1

中医外科学多媒体课件 －－肛门直肠疾病

肛肠概论

河南中医学院第一临床医学院

2

目的与要求

1 、了解肛门直肠疾病的概念及范围。2、熟悉肛门直肠的局部解剖，检查方 法。3、掌握肛门直肠疾病常见的临床症 状、特点及治疗方法。

3

一 定义及范畴

1 、定义： 是指一切与肛门直肠有关的一系疾病。2 、范畴： 痔、肛隐窝炎、肛瘘、肛痈、肛裂、脱肛、息肉痔、锁肛痔、便秘、泄泻、肠癖等。 祖国医学统称痔瘘、痔疮。

4

二 应用解剖及临床意义

肛管齿线直肠肛门括约肌

肛门直肠周围间隙肛门直肠周围间隙肛门直肠的血液供应肛门直肠的血液供应肛门直肠的淋巴组织肛门直肠的淋巴组织肛门直肠的神经支配肛门直肠的神经支配

5

二 应用解剖及临床意义

11 、肛管、肛管⑴⑴ 形状：形状：

管腔 长轴 管腔 长轴

上界 外周上界 外周

后方后方

6

二 应用解剖及临床意义

解剖肛管解剖肛管（皮肤肛管）（皮肤肛管）

平均平均 2.1 2.1 ±+0.03cm +0.03cm

男男 2.2 2.2 ± 0.05cm 0.05cm

女女 2.0 2.0 ± 0.04cm 0.04cm

11 、肛管、肛管⑵⑵ 长度：长度：

7

外科肛管外科肛管（括约肌肛管）（括约肌肛管）

平均平均 4.2 4.2 ± +0.04cm +0.04cm

男男 4.4 4.4 ± 0.05cm 0.05cm

女女 4.0 4.0 ± 0.05cm 0.05cm

二 应用解剖及临床意义11 、肛管、肛管

8

二 应用解剖及临床意义22 、齿线、齿线

⑴齿线概念

即粘膜皮肤线，此

线与栉膜区形态象“梳

子”，故又 名梳状线，

距肛缘约 2cm 。

9

二 应用解剖及临床意义22 、齿线、齿线⑵齿线上、下区域的差异齿线上：

粘膜，多为腺癌。植物神经支配，无痛觉。肠系

膜下淋巴结→ 腰淋巴结。来自肠系膜下 A的直肠上 A。

10

皮肤，多为磷癌。脊神经支配（肛 门神经），

疼痛敏感。腹股沟淋巴结。来自阴部内 A的肛门 A

（痔下 A）。

二 应用解剖及临床意义22 、齿线、齿线⑵齿线上、下区域的差异齿线下：

11

二 应用解剖及临床意义33 、直肠、直肠⑴直肠的形态①① 位于盆腔内，长约位于盆腔内，长约 12-112-15cm5cm ，上端管径，上端管径 4cm,4cm, 中部中部扩大为直肠壶腹（扩大为直肠壶腹（ rectal rectal ampulla)ampulla) ，下部因肛管直，下部因肛管直肠环环绕而缩小，称肛管肠环环绕而缩小，称肛管直肠直肠 (anorectum)(anorectum) 。 。

12

二 应用解剖及临床意义33 、直肠、直肠⑴直肠的形态②② 直乙无明显界线，一般认为乙状结肠系膜消失处直乙无明显界线，一般认为乙状结肠系膜消失处即是直肠的开始处，其上端在第三骶椎平面与乙状即是直肠的开始处，其上端在第三骶椎平面与乙状结肠相接。结肠相接。

③③ 下行沿骶骨前面，穿过盆膈移行于肛管。下行沿骶骨前面，穿过盆膈移行于肛管。

④④ 直肠不同于乙状结肠，（直）肠管表面无系膜、直肠不同于乙状结肠，（直）肠管表面无系膜、结肠袋、肠脂垂、结肠带。结肠袋、肠脂垂、结肠带。

13

二 应用解剖及临床意义

⑵直肠壁的结构33 、直肠、直肠

粘膜层粘膜下层肌层（环肌、纵肌）外膜

14

二 应用解剖及临床意义33 、直肠、直肠⑶直肠瓣

上：在直肠起始部的左或右侧，距肛门约 13cm 。中：位于直肠壶腹的右前壁，大而恒定，常称第三肛门括约肌，距肛门约 9-11cm ，相当于腹膜返折。下：位于中部横形皱襞下方 2.5cm 直肠左侧壁，距肛门约 8cm 。

15

二 应用解剖及临床意义

⑷直肠的紧邻—前方33 、直肠、直肠

男性：膀胱底部、精囊 腺、输精管、输尿管、 前列腺，以及落入直肠膀胱陷窝内的回肠、乙状结肠女性：子宫、阴道、以及落入直肠子宫陷窝内的回肠、乙状结肠

16

二 应用解剖及临床意义33 、直肠、直肠⑸直肠的紧邻—后方 直肠后方正中邻接最下三个骶椎和尾椎、骶正中血管、奇神经节和直肠上血管。 直肠后外侧邻接梨状肌、最下三对骶神经和尾神经前支、交感干、骶外侧血管、盆神经丛等。

17

二 应用解剖及临床意义33 、直肠、直肠⑹直肠与腹膜的关系 腹膜覆盖直肠上端的前面与两侧，前方的腹膜在男性与膀胱后壁相连，形成直肠膀胱陷窝，在女性与子宫后壁相连，形成直肠子宫陷窝。 在两侧：腹腔的最低点距肛门（男 7.5cm ，女 5.5cm ）

18

二 应用解剖及临床意义33 、直肠、直肠⑺直肠曲 ①直肠骶曲②直肠会阴曲（直肠角或肛直肠角 anorectal angle ） 排便前： 91.96°±1.52 排便时： 136.76°±1.51

肛直肠角的大小取决于耻骨直肠肌的功能

19

二 应用解剖及临床意义

4 、肛门括约肌⑴肛门外括约肌

⑵肛门内括约肌

⑶肛提肌（自学）

⑷耻骨直肠肌 (自学）

20

二 应用解剖及临床意义4 、肛门括约肌⑴肛门外括约肌—皮下部宽0.3-0.7cm，厚0.3-1.0cm肌束环绕肛门呈圆形，位于皮下因肌束横架于浅部两股肌束之下在后方形成‘V’形薄弱点切断皮下部会引起肛门失禁（女） （女性外括约肌皮下部在肛门前后方与浅部无连系，故在前方切断此层会发生肛门闭锁减弱）

21

二 应用解剖及临床意义4 、肛门括约肌⑵肛门外括约肌—浅部宽 0.8-1.5cm ，厚 0.5-1.5cm 。肌束呈梭状或‘ 8 ’字形环抱于肛管中部，位于皮下部外侧稍上方、深部下方。

是外括约肌中最大最长和收缩力最强的部分。

后部肌束附着于尾骨后外侧面，是肛尾韧带的重要构成部分。

22

宽 0.4-1.0cm ，厚 0.5-1.0cm 。肌束呈圆形，环绕内括约肌的直肠纵肌层的外面。

在前方游离，部分纤维交叉止于坐 骨结节，后部肌束的上缘与耻骨直 肠肌后部密切接触，不易分开。

⑶肛门外括约肌—深部

二 应用解剖及临床意义4 、肛门括约肌

23

二 应用解剖及临床意义

肛门括约肌

24

高度 2.32±0.65cm ，厚度一般为 0.54 ±0.38cm -1.0cm 。

直肠环肌层的延续，属平滑肌，是不随意肌，珠白色，椭圆形，包绕 2/3 肛管。

因没有肌内神经节，能量消耗极少，可维持长时间收缩不疲劳，部分切断也不影响肛门自制功能，治疗肛裂必须全部切开。

⑷肛门内括约肌

二 应用解剖及临床意义4 、肛门括约肌

25

二 应用解剖及临床意义4 、肛门括约肌⑷肛门内括约肌内括约肌有消化道肌层的特性，易于痉挛，一切有害刺激均可致内括约肌痉挛。

内括约肌参与随意性抑制性作用，而达到肛门自制的目的。故提出内括约肌重建是肛门失禁修复手术的一个重要步骤。

26

二 应用解剖及临床意义5 、肛门直肠周围间隙

⑴肛提肌上间隙

⑵肛提肌下间隙

27

二 应用解剖及临床意义肛门直肠周围间隙

肛提肌下间

隙肛提肌上间

隙

28

二 应用解剖及临床意义5 、肛门直肠周围间隙⑴肛提肌上间隙

骨盆直肠间隙（ 2个）

直肠后间隙（ 1个）

骨盆直肠间隙

坐骨直肠间

隙 直肠后间

隙

肛门直肠周围间隙

30

二 应用解剖及临床意义5 、肛门直肠周围间隙①① 骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙位于肛提肌上方，腹膜之下，直肠两侧，男性前方有前列腺、膀胱，女性有子宫和阔韧带。

间隙较大，积脓较多，可穿入直肠、膀胱、阴道甚至进入坐骨直肠窝。

31

二 应用解剖及临床意义5 、肛门直肠周围间隙②② 直肠后间隙直肠后间隙又称骶前间隙，位于直肠后方，骶骨及骶前筋膜的前面。上界于骶岬处直接与腹膜后间隙相通，下方伸至盆膈上筋膜。

直肠后间隙脓肿易于向前溃入直肠内，或向下穿破肛提肌，很少向外蔓延到其它间隙。

直肠后间隙内有骶神经丛、交感干神经节以及骶 中和痔中血管，手术损伤将引起盆腔脏器的功能失调。

32

二 应用解剖及临床意义5 、肛门直肠周围间隙⑵肛提肌下间隙

坐骨直肠间隙（ 2个）肛管后浅间隙（ 1个）肛管后深间隙（ 1个）

33

二 应用解剖及临床意义5 、肛门直肠周围间隙①坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙位于肛门直肠两侧，为成对楔状腔隙，其容积约 60-90ml ，是肛提肌以下最大最重要的间隙。

间障前后径平均为 6-8cm ，宽 2-4cm ，深 6-8cm 。在临床上，极易发生脓肿，借肛管后深间隙相交通，形成“哑铃形”脓肿。

34

二 应用解剖及临床意义5 、肛门直肠周围间隙

②肛管后浅间隙位于肛尾韧带的浅面，此处感染只限于皮下组织，不影响到肛管、坐骨直肠间隙及肛管后深。

此间隙是肛裂引起皮下脓肿的所在地。

间隙内有骶神经后支的扣环状神经未梢，故肛裂时特别疼痛。

35

二 应用解剖及临床意义5 、肛门直肠周围间隙③肛管后深浅间隙位于肛尾韧带的深面，与两侧坐骨直肠间隙相通。

此间隙发生感染，脓肿较重时，可形成后马蹄形脓肿（瘘）。

36

二 应用解剖及临床意义6、肛管直肠的血液供应

直肠上动脉（痔上动脉）直肠下动脉（痔中动脉）肛门 动 脉（痔下动脉）骶中 动 脉

⑴动脉：

37

二 应用解剖及临床意义6、肛管直肠的血液供应⑵⑵静脉：静脉：

粘膜下粘膜下静脉丛静脉丛

外膜下外膜下静脉丛静脉丛

38

二 应用解剖及临床意义

39

二 应用解剖及临床意义⑴动脉①直肠上动脉

发自肠系膜下动脉最下的乙状结肠动脉，或肠系膜下动脉跨越左髂总动脉以下的部分改称为直肠上动脉（痔上动脉）。

起点平面相当于平第 1骶椎（ 53.3％ ), 约至第 2骶椎高度（相当于 Douglus窝）在直肠后分为二支，沿直肠两侧下行，右支又分为前后二支，与外侧支一起分布于痔区。

长度：男 4.7±2.83cm, 女 4.5±1.14cm 管径 : 0.37±0.08cm

40

二 应用解剖及临床意义⑴动脉②直肠下动脉

又名痔中动脉，是髂内动脉的分支。70% 起自阴部内动脉，在腹膜下向前内行，经直肠侧韧带达直肠下段前壁。

直肠下动脉与上动脉、肛门动脉之间有着广泛吻合。

实践证明，结扎直肠上动脉后，腹膜返折上 8-10cm 的残留直肠段仍有较好血液供应。切断直肠下动脉，腹膜返折以下的直肠段也有较好血液供应。

管径一般很小，约 0.1-0.25cm ，断裂后不致引起严重出血。

41

二 应用解剖及临床意义⑴动脉③肛门动脉又名痔下动脉，起自阴部内动脉，经坐骨直肠窝外侧壁上的 Alcock 氏管至肛管。

肛门动脉分三支，第一支向后上→肛提肌。第二支瘘动脉→肛门后方、肛尾韧带、外括约肌后部。第三支最粗大→外括约肌中部。

因肛门动脉细小，手术时切断该分支，一般不会引起大出血。

85.4％的人两侧肛门动脉在肛后连合处无吻合，形成乏血管区，是肛裂好发位置的因素之一。

42

二 应用解剖及临床意义⑴动脉④骶中动脉

自腹主动脉分歧部上方约 1cm处的动脉后壁，沿第 4、 5腰椎和骶尾骨前面下降，行于腹主动脉、左髂总静脉、骶前静脉、痔上血管和直肠的前面，某些终未分支达肛管。

切断直肠时将直肠由骶骨前面下拉，切断此动脉有时会引起止血困难。

43

二 应用解剖及临床意义⑵静脉①粘膜下静脉丛

位于整个直肠的粘膜下层，静脉丛呈横行环状排列，其旁支穿经直肠肌层，在外膜下形成大量的斜行静脉，即外膜下静脉丛。

齿线以上的粘膜下丛，又名内痔丛，在直肠柱内呈囊状膨大。

齿线以下肛管的静脉丛，又名外痔丛，位于直肠肌层表面和肛门皮下，由肛管壁内静脉、肛周静脉、直肠壁外静脉汇集而成。

44

二 应用解剖及临床意义⑵静脉②外膜下静脉丛

位于直肠肌层的外面，较粘膜下静脉粗大，由稀疏不规则的斜行静脉相互交织而成。

内痔丛的旁支在此汇成直肠上静脉→肠系膜下静脉→门静脉。

外痔丛分别汇入直肠上静脉、直肠下静脉、肛门静脉。

直肠上静脉不成对，向上→肠系膜下静脉，无瓣膜。

直肠下静脉成对，有瓣膜，→髂内静脉。

肛门静脉成对，有瓣膜，→阴部内静脉。

45

二 应用解剖及临床意义7、肛管直肠的淋巴

肛管的淋巴 齿线上组 齿线下组直肠的淋巴

46

二 应用解剖及临床意义7、肛管直肠的淋巴⑴肛管的下组淋巴

下组包括肛周、肛管皮肤部的淋巴网。

淋巴 注入腹股沟浅淋巴管结。实验证明：齿线上、下两组的淋巴管是交通的。

临床证实：直肠癌侵至齿线上方1.1cm处，有时可见腹股沟浅淋巴结的转移，且越靠近齿线转移率越高。

47

二 应用解剖及临床意义

⑵肛管的上组淋巴7、肛管直肠的淋巴

上组包括肛管粘膜部与内外括约肌之间的淋巴网。

淋巴管走向有三： ★上行，汇入直肠上动脉起始部的淋巴结。

★向外上方走行入髂内淋巴结。 ★外行，沿肛门动脉经坐骨直肠窝入阴部内动脉周围的淋巴结。

48

二 应用解剖及临床意义

⑶⑶直肠的淋巴直肠的淋巴7、肛管直肠的淋巴

始于直肠粘膜下及肛管皮下始于直肠粘膜下及肛管皮下毛细淋巴管丛，再从肠管内至入毛细淋巴管丛，再从肠管内至入肠管外，汇入直肠旁淋巴结，而肠管外，汇入直肠旁淋巴结，而流向流向上、中、下上、中、下三个方向。三个方向。上组上组 腹主动脉旁淋巴结；腹主动脉旁淋巴结；中组中组 髂内淋巴结；髂内淋巴结；下组下组 腹股沟淋巴结。腹股沟淋巴结。

49

二 应用解剖及临床意义7、肛管直肠的淋巴

50

二 应用解剖及临床意义8、肛门直肠的神经支配

⑴直肠即齿线上，由植物神经

支配，无痛觉。

⑵肛门即齿线下，由脊神经支

配（肛门神经），疼痛敏感。

51

三 检查体位及方法11 、体位 、体位 ⑴侧卧位

⑵⑵膝胸位膝胸位

52

三 检查体位及方法11 、体位 、体位 ⑶截石位

⑷⑷蹲位蹲位

53

三 检查体位及方法22 、标记、标记

钟表标记法钟表标记法 12

9 + 3 6

33 、方法、方法⑴肛门视诊 侧卧位→臀部分开→牵引肛缘→肛门自然张开→有无内痔、肛裂。

54

三 检查体位及方法

⑵直肠指诊 侧卧位→放松→指套涂以润滑剂→轻插入直肠。 直肠肛周脓肿 :波动感。 直肠息肉：柔软、光滑、活动带蒂的弹性包块。 直肠癌：凹凸不平的结节，质硬底宽，与下层组织 粘连，推之不移，指套黏附有褐色血液。 肛裂：肛门剧烈疼痛。注意病理涂片。

33 、方法、方法

55

三 检查体位及方法

⑶⑶肛门镜检查肛门镜检查 侧卧位→腹侧→尾骶方向→退芯→灯光照射→溃侧卧位→腹侧→尾骶方向→退芯→灯光照射→溃疡、息肉→退至齿线→内痔、肛瘘内口、肛乳头肥大、疡、息肉→退至齿线→内痔、肛瘘内口、肛乳头肥大、肛隐窝炎肛隐窝炎

⑷⑷乙状、结肠镜检查乙状、结肠镜检查 直肠和乙状结肠肿瘤，原因不明的便血，黏液直肠和乙状结肠肿瘤，原因不明的便血，黏液便，脓血便等。便，脓血便等。 方法：肠道准备，步骤结束后，若有出血，用方法：肠道准备，步骤结束后，若有出血，用棉球蘸上止血散或棉球蘸上止血散或 5%5%酚甘油压迫止血。酚甘油压迫止血。

33 、方法、方法

56

三 检查体位及方法33 、方法、方法⑸⑸探针检查探针检查⑹⑹碘化油造影碘化油造影⑺⑺其它：其它：美兰染色、钡灌美兰染色、钡灌 肠、排粪造影等肠、排粪造影等

57

四 常见症状 1 、便血： 内痔：血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴 而下，或一线如箭，血多而无疼痛。 肛裂：便血少而肛门疼痛。 直肠息肉：儿童便血，大便次数和性质无明显改变。 直肠癌：血与黏液相混，其色晦暗，肛门有重坠感。 风热肠燥：便血鲜红，血出如箭，伴口渴，便秘，尿 赤，舌红，脉数。 血虚肠燥：便血色淡，伴面色无华，心悸，神疲乏力 ，舌淡，脉沉细。

58

2 、肿痛： 多见于肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水肿、血栓性外痔等。

湿热阻滞：肿胀高突，疼痛剧烈，伴胸闷腹胀，体倦身重，食欲不振，发热，苔黄腻，脉濡数。

四 常见症状

3 、脱垂： Ⅱ、Ⅲ期内痔，直肠息肉，直肠脱垂。

59

四 常见症状

4 、流脓：肛旁脓肿、肛瘘 实证：脓出黄稠带粪臭，伴发热，口苦，身重体倦溲赤，苔黄腻，脉眩数。 虚证：脓稀薄，不臭或微臭，淋漓不尽，创口有空腔，且不易敛合，伴低热盗汗，面色萎黄，神疲纳呆，舌淡红，脉濡细。

60

5 、便秘： 痔，肛裂，肛旁脓肿，肛管直肠癌。 肠胃实热：腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴口臭，心烦，身热溲赤，舌红，苔黄燥，脉数。 血虚肠燥：腹满作胀，喜按而便不润，伴有面色光白。 脾虚不运：头晕心悸，神疲乏力，舌淡，脉细无力等。

四 常见症状

6、分泌物： 内痔脱出，直肠脱垂，肛瘘。

61

五 常见病因

常见的发病因素有：风、湿、热、燥、气虚、血虚等 。

可单独致病，或同时致病；有的为实，有的为虚，有的虚实夹杂。

62

六 治疗外科手术为主，内科调理为辅。

1 、内治：清热凉血：风热肠燥便血，血栓外痔初起。方用：凉血地黄汤或 槐角丸加减。清热利湿：肛周脓肿实证：萆 渗湿汤或龙胆泻肝汤。清热解毒：肛周脓肿实证，黄连解毒汤或仙方活命饮。养血补血：气血不足或病久气血虚弱者，四磨汤后八珍汤加减。

63

六 治疗1 、内治：清热通腑：热结肠燥，便秘，大承气汤或脾 麻仁丸。生津润肠：血虚津亏，便秘，润肠汤或脾 麻仁丸加减。补中益气：小儿，年老体弱，经产妇，气虚下陷，补中益气汤。

64

六 治疗2 、外治适应症： 内痔脱出，嵌顿，术后水肿，炎性外痔，血栓外痔初期，脱肛等。熏洗法： 先熏后洗，或用毛巾热敷，常用有五倍子汤《疡科选粹》：五倍子，朴硝，桑寄生，莲房，荆芥各 3克。苦参汤《疡科心得集》：苦参，蛇床子，白芷，金银花，菊花，黄柏，地肤子，大菖蒲。

65

六 治疗2 、外治塞肛法： 常用有痔疮宁栓，九华栓，太宁栓等。敷药法： 常用有：九华膏，五倍子散，黄连膏，消痔膏，金黄膏，九一丹，生肌散，白玉膏。3 、其它 主要以手术疗法为主，详见各章节。

66

齿状线在临床上有什么重要意义 ?肛门直肠有几个间隙 ?肛门直肠血液供应有哪些 ?肛门指诊的重要性 ?

思考题