Этические вопросы

Царенко С.В., Москва

Смерть мозга

ИНСТРУКЦИЯ ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА

(Приложение к Приказу МЗ РФ от 20 декабря 2001 г. № 460)

• Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции лёгких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Первое условие

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия:

интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Второе условие

• Ректальная температура должна быть стабильно выше 32оС, • систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком

уровне оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов)

Комплекс обязательных клинических критериев

• Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).• Атония всех мышц.• Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области

тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного от дела спинного мозга.

• Отсутствие реакций зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

• Отсутствие корнеальных рефлексов.• Отсутствие окулоцефалических рефлексов. • Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.• Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов• Отсутствие самостоятельного дыхания

Отсутствие самостоятельного дыхания

• Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и прежде всего на мозг и сердце.

• Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью теста апноэтической оксигенации

З этапа разъединительного теста1. для мониторинга РаО2 и РаСО2 должна быть канюлирована артерия ;

2. перед отсоединением необходимо в течение 10-15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (Ра СО2 – 35-45 мм. рт. ст.) и гипероксию (РаО2 не менее 200 мм. рт. ст.) Как правило, FiO2 = 1,0 и РЕЕР более 5

3. после этого аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную и трахеостомическую трубку подают увлажнённый 100% кислород со скоростью 6 л в мин.

В это время проводят контроль газов крови: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10-15 минут после начала ИВЛ

100% кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт. ст.

Если при этих и (или) более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

Дополнительные (подтверждающие) тесты

• ЭЭГ• Церебральная панангиография

Продолжительность наблюдения

• При первичном поражении мозга – 6 ч• При вторичном – 24 ч• При подозрении на интоксикацию – не менее 72 ч

Документация

• Диагноз устанавливается комиссией врачей ЛПУ, где находится больной, в составе реаниматолога -анестезиолога с опытом работы в ОРИТ не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности

• В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

Донорство

Интенсивная терапия потенциальных доноров является продолжением лечения пациентов, находившихся в

глубокой коме

Принципы ИТ -поддержание кровотока и оксигенации

• достаточное перфузионное давление (АДср - не менее 100 мм рт. ст.)

• оптимальная волемия (ЦВД – около 10 см вод. ст.)• достаточная оксигенация (рO2 арт – не менее 100 мм рт.

ст.).

Способы решения задачи• Инфузионная поддержка до 150-200 мл/кг/сут• Прессорные амины• ИВЛ в режиме нормовентиляции и умеренной

гипероксигенации (FiO2 не менее 0,4).• Антибактериальная терапия и мероприятия ухода.

Проблемы и противоречия

• Обильный диурез – вазопрессин?• Поддержание волемии – коллоиды или кристаллоиды?• Внутричерепная гипертензия – маннитол и

гипертонический натрий?• Низкое АДср - большие дозы симпатомиметиков и их

комбинация?

• Что важнее, перфузионное давление или доза и вид симпатомиметика?

• Когда вазоконстрикция перестает поддерживать кровоток и начинает его ограничивать?

• Одинаковы ли средства достижения перфузии мозга и внутренних органов (печени, почек?)

Проблемы с симпатомиметиками

• Прикроватный мониторинг функций мозга, печени и почек

• Гепатопротекторы • Методы регионарной перфузии и оксигенации (через

портальную систему)

Пути решения

Центральная гемодинамика

Проблема: полигормональная дисфункция • Недостаточность АДГ• Недостаточность тироксина• Недостаточность минералокортикоидов

Решение: диагностика и заместительная терапия

Апнойный тест - проблемы

Состояние больного перед началом теста должно строго соответствовать инструкции: рСО2 35-45 мм рт. ст. , рО2 – не менее 100 мм рт. ст.

Этому мешают:выраженные нарушения вентиляции и перфузии у больных в

атонической комеОграничения классической ИВЛ (при FiО2 1,0) - чем больше

оксигенация, тем выше вентиляция! (повышая рО2 , снижаем рСО2 )

Апнойный тест - решения

• Высокочастотная осцилляторная ИВЛ – раздельная регуляция оксигенации (поступления рО2) и выведения рСО2

HFOV (High Frequency Oscillation Ventilation) - принцип

Slutsky, NEJM 2002; 347:630

Турбулентные потокиПрямая вентиляция

ближайшей альвеолы

Скоростной профиль на вдохе

Асимметричные скоростные профили

Скоростной профиль на выдохе

Ламинарный поток и радиальное смешивание

Традиционный газообмен

Традиционный газообмен и диффузия

Диффузия

Коллатеральная вентиляция

Молекулярная диффузия

Турбулентный поток и радиальное смешивание

Пенделлюфт

Механизмы газообмена при HFOV

Апнойный тест - решения

• Ингаляция оксида азота (NO) – улучшение оксигенации без системных эффектов на центральную гемодинамику

Выраженные нарушения вентиляционно-

перфузионных отношений

Вентиляция – NПерфузия

Вентиляция Перфузия

Вентиляция Перфузия - N

рО2

рО2

рО2

рО2

рО2

рО2

рО2

Вентиляция – NПерфузия - N

Улучшение вентиляционно-перфузионных отношений

после ингаляции NO

Вентиляция – NПерфузия - N

Вентиляция Перфузия

Вентиляция Перфузия - N

рО2рО2

рО2

рО2

рО2рО2

рО2

Вентиляция – NПерфузия - N

Но не только в технологиях дело…

Проблема в людях, которые ….• Не понимают, что эти технологии нужны не

только потенциальным донорам• Не хотят преодолеть собственные

предубеждения и предрассудки общества• Боятся

Чаще всего – это …

Медицинское ханжество

Что делать?Воспитание

• Объяснять важность проблемы в личных беседах и в средствах массовой информации

• Воспитывать персонал в рамках законности и истинной морали

• Работать в рамках закона и думать не только о тех больных, которые перед глазами, но и о тех, которые «за кадром»

Когда не нужно говорить, но говорят – теряются слова. Когда нужно говорить, но не говорят – теряются люди.Умный человек не теряет ни слов, ни людей.

Китайская народная мудрость

Withdrawal & withholding of therapy

Позиция зависит от религиозной традиции

• Протестанты – «За»• Православные – «Против»• Остальные конфессии – в разных странах по-разному

Этика взаимоотношений врач-пациент

• 2 позиции:– Переживать чужую боль как свою– Отстраниться от чужой боли и рассматривать

пациента как объект профессиональных усилий• Обе опасны: и для врача, и для больного, в

первую очередь, с этических позиций, и, как следствие, физически!

Сопереживание

• Это тоже – Я! Все равны перед лицом Вселенной (Абсолюта, Всеобщего Разума, Бога, Аллаха)

• Тогда все решения не могут быть неэтичными

Вопросы?

Основные положения лекции

• Диагностика смерти мозга – строгое следование инструкции

• Проблемы ведения больных в атонической коме• Отмена бесполезного лечения