第四章 麻醉期间病人监测与输液

魏继承

泸州医学院麻醉系、附院麻醉科

主要内容

第一节 麻醉期间病人监测(intraoperative monitoring)

第二节 麻醉期间输液 (fluid infusion and blood transfusion)

结 语(summary)

监测的目的和意义 *

目的：连续、动态监测麻醉手术中病人主要生理机能指标，以便及时发现生理机能的异常变化。

意义：根据监测结果，及时指导麻醉的实施、管理和对生理机能的调控，确保麻醉质量和病人安全。

主要监测项目（ * 基本监测项目）

一、循环监测

二、呼吸监测

三、其他监测

主要循环监测项目

1 、脉搏（ pulse ）

2 、间接动脉压（ NIBP ）电子血压计：Doppler 超声血压计：

3 、直接动脉压（ IBP或MAP ）

4 、中心静脉压（ CVP ）

5 、肺毛细血管嵌入压（ PCWP ）6、 ECG

通过触摸表浅或大动脉，了解动脉脉搏的强弱、频率、节律。

* 属间接测压，具有无创、简便的优点，最为常用，为基本检测项目。但影响因素较多，结果不连续且不太准确。包括：

1 电子血压计：最为常用。

2 Doppler 超声测压仪：用于小儿。

IBP 为直接动脉内压力。穿刺并置管入周围动脉（如桡动脉） * ，连接水银压力计或换能器，直接测定动脉内压力。结果连续而准确。但有创。主要用于需精确、连续、可靠测压的情况如开心手术等。

* CVP指腔静脉与右心房间的血压。穿刺外周静脉并置入导管达上述位置。反映右心前负荷，与血容量、静脉张力、右心功能。有创。常用于需严密监测和调控血容量和心功能的情况如休克病人等。

PCWP指肺小动脉内压力。穿刺外周静脉、置入漂浮导管，经右心、肺动脉，嵌入肺动脉分枝。反映左心前负荷和左心功能状态。有创、需特殊设备，且价格昂贵。主要用于需严密监测心功能和心排量的情况如心衰等特殊情况。

* ECG是对心电活动进行监测，以便及时发现心肌电活动异常如心律失常、心肌缺血和心跳骤停。不能直接反映心机械功能。为基本监测项目。常使用标准Ⅱ导联。

主要呼吸监测项目

1 、通气量监测（如Tidal volume)

2 、 *呼末CO2监测（PETCO2）

3 、 *脉搏氧饱和度监测（SpO2）

4 、血气分析（Blood Gas Analysis）

使用呼吸监测仪（麻醉机的组成部分）可连续测定潮气量(TV) 和分钟通气量 (MV) 。在人工呼吸或自主呼吸时可用以判断通气及呼吸功能是否合适或良好。无创。有些还具有吸气氧浓度(FiO2) 及各种麻醉气体浓度监测功能。

一般情况下， * 呼气末CO2压力或浓度 (EtCO2) 可反映动脉血中 CO2 压力或浓度。为基本监测项目。用途很多，但设备昂贵。无创。

*SpO2在 PaO2<99mmHg时能准确反映 PaO2 变化。结果连续，使用简便，无创。为基本监测项目。但影响因素较多。

使用血气分析仪可直接测定动脉或静脉血 PO2和 PCO2 ，以判断呼吸功能状态。结果准确，但设备较昂贵。标本采集质量可影响结果。

其他监测项目

1、 Urine Output尿量监测（ ）

2、 *体温监测（Body Temperature）

3、 TOF肌松监测（ ）

4、血糖、麻醉深度监测仪 (Bis) 、血 生化、凝血机能、 TEE 等

经导尿管定时观测尿量，了解肾灌注及其功能，间接了解内脏器官灌注情况。常用于大手术、危重病人及长时间手术。

* 为基本监测项目。常用于体温显著改变的手术和病人如控制性降温、小儿、危重病人等。麻醉手术中常监测中心温度（如食道、直肠、膀胱、血温、鼓膜）。

使用肌松药时，可使用肌松监测仪监测肌肉阻滞状态或程度。指导肌松药的合理使用及对肌松作用恢复的判断。常用刺激方式为 TOF (train of four) 。

一、常用输液剂晶体液

胶体液

二、术前病人体液改变与输液

三、麻醉手术期间体液改变与输液

四、麻醉手术期间输血

1 、乳酸林格氏液 (lactated ringer’s solution) ：电解质成分接近血浆，常用于补充细胞外液。最为常用。

2 、生理盐水（ NS ）：仅含钠、氯离子，可用于补充钠、氯离子。

3 、葡萄糖液（ GS ）：仅含葡萄糖，可用于需补充葡萄糖的情况。

1 、血浆 (FFP) ：含血浆蛋白和凝血因子，常用于提高胶体渗透压及补充这些物质。

2 、白蛋白 (albumin) ：主要用于提高胶体渗透压和扩容。

3 、右旋糖苷：用于扩容、降低血粘度、改善微循环。 <1L/次。

4 、羟乙基淀粉 (HAES) ：用途同 3 。不干扰凝血功能，无毒。

5 、明胶 (gelatins) ：如菲克血浓。同 4 。

术前致体液改变（不足）的常见因素：1 、生理性丢失与禁食、禁饮：尤其是小儿；

2 、病理性丢失：如呕吐、腹泻、高热、胃肠引流等。

术前输液的目的： 纠正上述因素导致的体液、电解质失常，以及低蛋白血症等紊乱。

麻醉、手术中体液改变与输液

1 、生理性水电解质代谢改变

2 、麻醉引起的体液改变

3 、手术引起的体液改变

麻醉手术中肾排尿及隐性失水（呼吸、皮肤蒸发）正常或略增加。失水速度约为 2-3ml/kg/h 。

麻醉主要通过以下因素改变体液：

1 、深麻醉扩张血管，组织液回流↑，血浆↑；

2 、浅麻醉兴奋交感，血浆↓；

3 、目前使用的麻醉药物对体液的直接或间接影响均不显著；

4 、机械通气时，短时 IPPV使 ADH↓ ，排尿↑； PEEP使 ADH↑ ，排尿↓。

术中失血→血容量（含血浆量）及ECFV↓；如出血停止，可较快恢复。

经气管插管行机械通气，如无湿化装置，过度通气使呼吸道失水增加。

组织完整性遭破坏后，创面均有组织液、淋巴液渗出。其流出量因手术部位而异。

体温升高，皮肤蒸发水分增多，如有发汗，失水更多。

手术引起的体液改变

1 、手术创伤：

2 、创面水分蒸发：

3 、创面渗出：

4 、过度通气：

5 、发热：

6 、失血：

开放的创面均有水分的蒸发。蒸发量与创面面积成正比。腹腔脏器表面积可达 2m2 ，蒸发量可达 0.8-1.2 ml/kg/h 。

手术创伤→血管通透性↑、间质胶原亲水性↑→组织间水肿（水潴留），这部分被隔离的体液称为非功能性细胞外液（第三间隙液）。腹腔内手术局部隔离液可达500-2000ml（ 1500ml) 。其结果是功能性细胞外液、血浆减少。

麻醉手术期间输液 (fluid infusion)

1 、一般麻醉中输液：

2 、手术中的输液：

3 、出血时的补液：

因麻醉后血管扩张，血容量相对不足。因此，在开始的 1h 内输液 20-30ml/kg/h；循环平稳后以 3-4ml/kg/h维持。一般输乳酸林格氏液。

失血 10-15ml /kg ，可以 20-30ml/kg的晶体液补充（ 1比 2-3 ）；失血 >15 ml/kg ，应输血浆代用品或血液。

手术创伤所致功能性细胞外液减少，以乳酸林格氏液补充。颅脑： 0-2；手足： 2-5；面、颈、胸、腹、上臂、大腿： 5-10；上腹： 10-15 ml/kg

麻醉手术期间输血 (blood transfusion)

术中失血不多，可补充晶体液或 / 和胶体液以恢复血容量。如有以下情况时应输血（成分）。

1 、原有较严重贫血：

2 、术中失血量较大： > 血容量的30%或 1500ml 。

结语

手术中监测与输液（输血）是麻醉管理的重要内容，是确保麻醉质量与安全的重要环节。监测设备固然重要，但更重要的是使用这些设备的人—麻醉医生的责任感、头脑（知识）及感官敏锐性。

BIS

-

清醒

BIS

-

麻醉

后

置入S

wan

-Gan

z

漂浮导

管

SvO2:混合静脉血氧饱和度CCO: 连续心输出量EDV:舒张末容积

桡动脉穿刺

桡动脉穿刺、置管、测压

颈内静脉穿刺、置管、测压

EC

GN

IBP

Sp

O2

BT

PE

TCO

2

机械通气设置与监测

通气量监测仪

尿量观察

菲克血浓

HAES

LRS

勃脉力

液体治疗