Хроничен хепатит С Честота и значение

Хроничен хепатит СЧестота и значение

Проф. Л. MaтеваКлиника по гастроентерология,УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ София

Какво трябва да знаем за

хроничния хепатит С?Хронична инфекция

Хронично прогресиращо чернодробно заболяване

Епидемиология на хроничния хепатит С

• Предполага се, че между 140 и 170 милиона души са заразени с вируса на хепатит С (HCV) в световен мащаб– 3-4 милиона нови пациенти се заразяват

всяка година

• Европа ~ 7.3-8.8 милиона души - от 22 изследвани държави– 86,000 смъртни случаи, свързани с HCV в

Европа през 2002

WHO. 2. NIH. NIH Consens State Sci Statements. 2002;19:1-46. 3. Mühlberger N, et al. BMC Public Health. 2009;9:34.

Честота на инфекцията с HCV в Европа

< 0.5%< 0.5–1%1.1–1.5%1.6–2.5%2.6–3.5%> 3.6%

Reproduced from: Esteban J, et al. J Hepatol 2008;48:148–62, with permission from Elsevier

Разпределение на генотиповете на HCV сред заразените пациенти в Европа

1a 1b

2 3a

4 5

other

Genotype

Adapted from Esteban J, et al. J Hepatol 2008;48:148–62, with permission from Elsevier.

Генотип 1-По-бърза еволюция-По-продължително и трудно лечение

Клиничен ход на инфекцията с вируса на хепатит С

ИзлекуванеИзлекуване ≈15%≈15%

ИзлекуванеИзлекуване ≈15%≈15%

Хроничен хепатит СХроничен хепатит С ≈85% ≈85%

Хроничен хепатит СХроничен хепатит С ≈85% ≈85%

ЛекЛекЛекЛек УмеренУмеренУмеренУмерен ТежъкТежъкТежъкТежък

10-10-20% 20% цироза зацироза за 10-10-20 20 годинигодини10-10-20% 20% цироза зацироза за 10-10-20 20 годинигодини

ХепатоцелуларенХепатоцелуларен карциномкарцином1–4% / 1–4% / годишногодишно

ХепатоцелуларенХепатоцелуларен карциномкарцином1–4% / 1–4% / годишногодишно

СмъртСмърт 5% 5%СмъртСмърт 5% 5%Adapted from: NIH Consensus Development Conference Statement. Gastroenterology 2002;123:2082−99; Serfaty L et al. Hepatology 1998;27:1435−40; EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. J Hepatol 1999;30:956−61; Fattovich G et al.

Gastroenterology 1997;112:463−72

Остър хепатит СОстър хепатит С

ДекомпенсацияДекомпенсация4%/ 4%/ годишногодишно

ДекомпенсацияДекомпенсация4%/ 4%/ годишногодишно

1-5% от пациентите с HCV-свързана цироза ще развият първичен рак на черния дроб (хепатоцелуларен карцином)

Последствия на хроничния хепатит С

• Хроничната инфекция с HCV е сред водещите чернодробни заболявания

• 25% от ~ 500,000 нови случаи с хепатоцелуларен карцином годишно се дължат на хроничен хепатит С

• Честотата на HCV-свързаните усложнения се очаква да се увеличи около 2 пъти през следващите 10 години

• Други заболявания/прояви, свързани с HCV инфекцията

– Васкулит, лимфопролиферативни заболявания, диабет, бъбречни заболявания, ревматоиден артрит – полиартрит, sicca синдром, депресия, нарушение на когнитивните функции

1. Lavanchy D. Clin Microbiol Infect. 2011;17:107-115. 2. Montalto G, et al. Ann N Y Acad Sci. 2002;963:13-20. 3. Milliman, Inc. Consequences of HCV: costs of a baby boomer epidemic, 2009. 4. Jacobson IM,

et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:1017-1029.

Честота на HCV-свързаната смъртност в държавите от европейския регион на СЗО през

2002

Mühlberger N, et al. BMC Public Health 2009;9:34

≤6 6–9 9–12 >12Смъртни случаи (на 100,000):

Ниска честота на диагностициране на хроничния хепатит С

• Голяма част от пациентите с хронична НСV инфекция остават недиагностицирани– Педполага се, че поне 50% от инфектираните в САЩ

не знаят, че са HCV-позитивни

– Предполагаемият процент в Европа, варира в различните държави

– Франция: 44%

– Великобритания: 69%

– Северна Испания: 84%

– Германия: 90%

– Полша: 98%Gordon FD. Am J Med. 1999;107:36S-40S., Culver DH, et al. Transfusion. 2000;40:1176-1181.,

Eurasian Harm Reduction Network. Comparative analysis of HCV prevalence across selected countries of Europe and the Mediterranean area. October 2007.

• Жълтеница

• Отпадналост

• Субфебрилна температура

• Главоболие

• Болка в корема

• Загуба на апетит

• Гадене

• Повръщане

• Диария

• Острата инфекция с вируса на хепатит С често протича безсимптомно• Острата инфекция с вируса на хепатит С често протича безсимптомно

Симптоми на остър вирусен хепатит С

Как се изявявя клинично хроничния хепатит С?

Безсимптомно

Неспецифични с-ми•Умора•Недостатъчен сън•Тежест или тъпа болка в дясното подребрие, гадене, коремен дискомфорт

Увеличен черен дроб /слезка ±

Напреднало чернодробно заболяване – първа изява

Компенсирана чернодробна цироза

• протекла „глухо“ – без симптоми и белези

Декомпенсирана чернодробна цироза

• Жълтеница, вода в корема (“асцит“), обърканост („енцефалопатия“), кръвоизлив от стомашно-чревния тракт (разширени вени на хранопровода)

• Първичен чернодробен рак

Увеличени черен дроб и слезка

Кога подозираме хроничен хепатит С?

Лабораторни промени•Повишени „чернодробни“ ензими (АСТ/АЛТ, ГГТ/АФ)

– АЛТ

•Намален брой на тромбоцитите

•Промени в „чернодробните“ показатели

Ехография на коремни органи с оценка на кръвотока (Доплер)

•Увеличени черен дроб и слезка•Не може да разграничи нормален черен дроб от хепатит с или без напреднала фиброза (начална цироза) Открива•Огнищтни промени - тумор •Стеатоза•Напреднало заболяване – цироза /портална хипертония•Асцит

Как се поставя диагнозата хроничен хепатит С

• Клинични симптоми и белези

• Лабораторни отклонения - АЛТ

• Ехографски промени

Анти- НСVпърва стъпка – първа диагноза

Защо заболяването остава неразпознато?

недиагностицирани?• Повечето пациенти са без симптоми до появата на невъзвратимо заболяване

• Придобиват инфекцията в млада възраст– Най-често без симптоми на остър вирусен

хепатит

• “Чернодробните тестове” – нормални или леко отклонени– 35% от анти-HCV(+ ) имат нормален AЛТ – AЛТ може да бъде периодично нормален в голяма част

от инфектираните

• Ехографията - неспецифична

Как да диагностицираме рано хроничния хепатит С?

• Трябва да се диагностицира заболяването при липса на симптоми и промени

• Диагнозата зависи от активното провеждане на скрининг

Много от инфектираните лица не знаят рисковите фактори!

Рискови фактори /групи за инфекция с вируса на хепатит С

• Настоящи или бивши венозни наркомани, включително хора, които са инжектирали само веднъж преди много години; невенозни наркомани

• Получили концентрирани фактори на кръвосъсирването преди 1987 г.• Преживели кръвопреливане или транслпантация на цели органи

преди средата на1992 г. • Пациенти на хемодиализа

• Лица с пиърсинг или татуировки, при използване на нестерилни инструменти, вкл. за маникюр

• Лица с известна експозиция на вируса на хепатит С (убождане с игла от спринцовка), като например медицински персонал

• Лица с HIV инфекция• Деца, родени от майки, позитивни за вируса на хепатит С, инфекция в

семейството• Множество сексуални партньори Adapted from Centers for Disease Control and Prevention.

Available at: http://www.cdc.gov/hepatitis/C/cFAQ.htm#cFAQ13Last accessed 14 July 2011

30%

25%

5%

37%

3%

19

Рискови фактори за заразяване сред пациентите, диагностицирани с хроничен

хепатит С

Reproduced from: Esteban J, et al. J Hepatol 2008;48:148–62, with permission from Elsevier

23%

12%

54%

9%

38%

27%

10%

25%

26%

39%

9%

21%

5%

Употреба на венозни наркотици

Кръвопреливане Вътреболнично

Неизвестно Други

Франция, N=17692000–2001

Германия, N=7472000–2001

Белгия, N=17261992–2002

Гърция, N=12291987–2002

При анти –НСV положителен резултат

• Количествено измерване на HCV RNA • Определяне на генотипа на НСV

• Оценка на чернодробната болест и нейната тежест

• Изключване на други причини за чернодробно увреждане, коинфекция с HIV и/или HBV, други сериозни, ограничаващи лечението заболявания

Чернодробна биопсия - задължителна при пациенти, подлежащи на

антивирусно лечение

Най-точният метод за оценка на тежеста и активността на заболяването Хистологичният резултат подпомага лечението

Цели на лечението на хроничния хепатит С

• Траен вирусологичен отговор

• Благоприятен ефект върху:– Смъртност– Усложнения на чернодробното заболяване – Степен на активност и стадий на фиброза– Качество на живот

1.Strader et al. Hepatology. 2004;39:1147–712. Dienstag JL, McHutchison JG. Gastroenterology 2006;130:231–64

Трайният вирусологичен отговор

• Трайният вирусологичен отговор се използва като краен показател за успешно лечение на хроничния хепатит С– Определя се като недоловими серумни HCV РНК нива 24

седмици след края на лечението

• Постигането на траен вирусологичен отговор води до значимо намаление на честотата на HCV-свързаните усложнения и смъртност1,2

1. Morgan TR, et al. Hepatology. 2010;52:833-844. 2. Backus L, et al. 2010 AASLD. Abstract 213.

В полза на ТВО В полза на пац. без ТВО

Генотип 1

Генотип 2

Генотип 3

P < .0001

P = .004

P < .0001

Смъртност (95% CI)

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0

Защо започва нова ера в лечението на хроничния хепатит

С?• Протеазни инхибитори към

стандартната терапия• Повишава ефективността на лечението

и изчистване на вируса– Неблагоприятни фактори– Рецидив– Частичен или нулев отговор– Чернодробна цироза

Какво знаем захроничния хепатит С в

България?

Честота?Възможности?

Значение?

Носителство на Носителство на anti-HCV(+)CV(+)

• Кръводарители– 1,4 % (Н. Наумов и сътр. 1999)

– Кръводарители в София (n=92) - 1,1% (В. Йорданова и сътр. 2007)

• Медицински персонал в хемодиализните центрове– 1.2 % (n=114, П. Драганов и сътр. 1994)

• Скрининг на 10 000 българи - 1.4%(П. Teoхаров и сътр.)

• Гнездови скрининг - 1,5 % (Д. Желев и сътр. 2011)

Национално сдружение за борба с хепатита “Хепасист”

Град Население Брой изследвани

Брой анти-НСV положителни

София 1 200 000 463 25 (5.39%)

Варна 312 000 166 9 (5.42%)

Пловдив 344 000 100 0 (0%)

Русе 158 000 104 0 (0%)

Девня 8 200 292 0 (0%)

Общо 2 022 200 1 125 34 (3,02%)

Скрининг за вирусни хепатити в БългарияД-р Станимир Хасърджиев, 2007

Териториални различия4 различни групи от 4 региона на страната

• 92 кръводарители в София

• 171 лица от Разград насочени за скрининг за НВV и НСV от личния си лекар или районен ГЕ

• 98 лица болничен персонал от Смолян

• 678 жители на Абланица – Гоце Делчевско

(Д. Желев и сътр. 2011)

Изследвания на различни популации от различни региони на страната

София

2,2 % HBsAg (+)

1.1 % HCV (+)

Разград

2,4 % HBsAg (+)

2,4 % HCV (+)

с. Абланица

7,5 % HBsAg (+)

0% HCV (+)

Смолян

4,0 % HBsAg(+)

1.1 % HCV (+)

Средно

1,5% anti-HCV (+)

Средно

1,5% anti-HCV (+)

(Д. Желев и сътр. 2011)

Висока честота на анти-HCV при специфични групи с висок риск

Bulgaria• Пациенти с хемофилия– 75%75% (1991)

• Пациенти на хемодиализа– 42%42% (n=231, 1994)

• Пациенти с porphyria cutanea tarda– 52% 52% (n=(n=77, 1996)– фамилна– 20%, нефамилна- 63%

N Naumov at all, L. Mateva, T. LIssichkov, 1991, P. Draganov et all.,1994, K. Antonov et all.,1996

HCV генотип 1 – най-чест сред българските пациенти

• HCV генотип 1 – 7979% -88%% -88%– Основно 1b

• HCV генотип 3– 22-12%-12%

• Смесена инфекция (1 + 2 или 3) – 44-12%-12%

88

0 10 2

82

2 12 40

20

40

60

80

100

1 2 3 MIX

Serotyp

LIPA

Serotyp

LIPA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2 3 Смесен

% болни

Н. Наумов, 1999, И. Иванова и сътр., 2005. K. Aнтонов и сътр., 2010

7%12%

2%

0%

77%

2%

1a 1b 2 3 Смесена Друга/неизвестна

IL28B полиморфизъм (rs12979860) при българските пациенти с хроничен хепатит С

(HCV генотип 1 инфекция)

TT genotypeCT genotypeCC genotype

Честота на IL28B генен полиморфизъм

16,4%

65,6%

18%

Ivanova A et al. 2010

IL28B генен полиморфизъм и траен вирусологичен отговор при български

пациенти инфектирани с HCV генотип 1

0

10

20

30

40

50

60

България

ТТCTCC

57%

32%

13%

ТВ

О%

Ivanova A et al. 2010

Национална програма за антивирусно лечение на

хроничните вирусни хепатити(от 2002)

БДГЕ: Стандартизирани препоръки (консенсус) за диагноза, лечение и проследяване на болни с хронични

вирусни хепатити (версия 2001,2002, 2005.., и 2012 г.)

Кои болни лекуваме?

HCV RNA + Активност и/или значима

(напреднала) фиброза

• Повишени чернодробни ензими (AЛT)

• Чернодробна биопсия- Оценка чрез стандартизирани

скали (METAVIR)- Степен на активност (A>0) - Стадий (фиброза) F =/> 2

(независимо от стойностите на АЛТ)

- Липса на противопоказания

• Нелекувани

• Повторно лечение– След неуспех от

предхождащото лечение

– Рецидив

• Чернодробна цироза

Лечение и проследяване

Период на лечение * Проследяване***

Изследвания - 6м. изх 2 с. 1 м. 2 м. 3 м. 4 м. 5 м. 6 м. 7 м. 8 м. 9 м. 12 м.* + 3 м. + 6 м

ХЕМАТОЛОГИЧНИ хемоглобин ерит. Левкоцити тромб. БИОХИМИЧНИ ASAT ALAT GGTP AP общ белтък Албумин Билирубин Креатинин кръвна захар пикочна киселина TSH ВИРУСОЛОГИЧНИ anti HCV HCV РНК (качествено) *

HCV РНК (количествено) **

HCV генотип HbsAg anti-HIV

Териториално разпределение на лекуваните болни

• Пациенти от цялата страна

• предимно от София, Пловдив, Варна

• 11 Центъра – Клиники по гастроентерология(7 - София + 4 – Варна, Пловдив, Плевен, Стара Загора)

Лекувани болни

Г. Кондева, Н. Таринска,Българска хепатогастроентерология, 2005

Национална програма за антивирусно лечение на хроничните вирусни хепатити

40%

60%мъже жени

58.5

38.7

2.8

0

10

20

30

40

50

60

70%

18- 40 г 41-60 г > 61 г

Разпределение по пол и възраст – повече мъже

Повече от половината от лекуваните - между 18- 40 г.

– най-активната част от населението

„Бялата книга“ - епидемиология, прогноза и разходи за НСV

• BULGARIA, Draft, September 2009

Z. G Ökem, PhD , Seval Akgün, MD, PhD, Prof. of Public Health and Medicine,

Baskent University

• Проучване - част от по-голям проект за Централна и Източна Европа, проведено от Центъра за Европейски проспективни проучвания (Centre for European Policy Studies, CEPS), на базата на данните от СЗО, официални документи и статистики, литература

• Целта на проекта - оценка на епидемиологията и разходите за НСV инфекцията в тези региони и прогноза за периода 2008-2015 г.

• След определяне на насоките и последствията свързани с НСV инфекцията, центърът препоръчва съответна стратегия

Епидемиология 2000 – 2015 г.Година HCV –брой

случаина 100,000

Брой HCV инфектирани

(1.5%)

Остръ HCV инфекция(13%)

Хронична HCV инфекция(87%)

2000 218 2.7 120,135 16,018 104,1172001 256 3.2 119,316 15,909 103,4072002 333 4.2 118,497 15,800 102,6972003 350 4.5 117,678 15,690 101,9882004 367 4.7 116,859 15,581 101,2782005 268 3.5 116,040 15,472 100,5682006 326 4.2 115,317 15,376 99,9412007 226 3.0 114,594 15,279 99,3152008 227 3.0 113,871 15,183 98,6882009 228 3.0 113,148 15,086 98,0622010 229 3.1 112,425 14,990 97,4352011 231 3.1 111,738 14,898 96,8402012 232 3.1 111,051 14,807 96,2442013 233 3.2 110,364 14,715 95,6492014 234 3.2 109,677 14,624 95,0532015 236 3.2 108,990 14,532 94,458

• Нови случаи 0.003% или 3.0-3.2 /100000200 – 300 случая годишно

13% остър хепатит С

87% хроничен хепатит С

0

100

200

300

400

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

Години

Бро

й сл

учаи

0.000%0.001%0.002%0.003%0.004%0.005%

Чес

тота

(%

)

Хроничен Остър Честота

Епидемиология 2000 – 2015 г.

• Честота • Средно 1.5%

– 100 000 и 120 000 случая годишно

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

Години

Бро

й сл

учаи

0.0%

0.2%

0.4%

0.6%

0.8%

1.0%

1.2%

1.4%

1.6%

Чес

тота

(%

)

Хроничен Остър Честота

Честота на HCV в България, 2000-2015

Характеристика на НСV инфекцията

• Генотип– 90% - HCV генотип 1b.

• Около 92% от HCV инфектираните – в активна възраст (15-59 г.)

• 53% - мъже

• 55% - леко заболяване• 45% - умерено тежко и тежко

Рискови фактори

• Кръв и кръвни продукти, интравенозно приложение на лекарства, диализа и бъбречна трансплантация, други

• Неразрешени лекарства– Поне веднъж в живота - около 5.2% от населението на

възраст 18-60 г. • = 315,000 − 330,000 лица

• 0.05-0.15% от населението – наркомани – (CHEERN, 2007)

НСV свързана смъртност

• Смъртност (2002)– Свързана с хепатит С: 0.01%– НСV свързан хепатоцелуларен карцином:

0.10%• 8.05 / 100,000

• 1,494 – по причина цироза (34 / 100,000)• 802 – рак на черния дроб 1.5 / 100,000).

НСV лечение

Подходящи ТВО Обхванати Поносимост Рецидив

за лечение

Подходящи ТВО Обхванати Поносимост Рецидив

за лечение

Висок процент на подходящи за лечение пациенти - 91.7%Висака ефективност на антивирусното лечението - 67%

Рецидив – 26.3%

Годишни разходи за НСV в България

79.585.289

12.306

320.572.377

0 50.000.000 100.000.000 150.000.000 200.000.000 250.000.000 300.000.000 350.000.000

Treating progression of HCV in2008

Treating all chronic HCV patientsin 2008

Treatment per patient in 2008

• На болен (2008) - €12,306 • Годишни разходи за НСV пациентите - €79.5 милиона• Напреднало заболяване и усложнения - €320 милиона

Прогнозни разходи 2008-2015

• Ако пациентите с HCV инфекция в България се диагностицират рано по време на ефективна скринингова програма и проведат максимално ефективно лечение, обществото ще спести над 1.1 билиона € - цената за лечение на напреднало заболяване и усложнения

1.143

564

1.706

2.270

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500

Savings from avertedcomplications of HCV (B-A)

Cost of Drug Treatment ofChronic HCV (A)

Cost of untreated HCV (B)

Total Cost of HCV treatment (A+B)

• Значението на HCV инфекцията в България и разходите свързани с нея не трябва да се пренебрегват

Заключение

• Ранната диагноза = скрининг (анти-НСV)• Ранно и ефективно лечение

• Полза за отделната личност, семейството и обществото– вкл. намаляване на разпространението

на инфекцията

Хроничен хепатит С Честота и значение

Documents