Клиническая фармакология СЕГОДНЯ

А.И. ВоробьевА.М. Кременецкая

Интересы рынка и Интересы рынка и интересы больного…интересы больного…

Критериями Критериями нозологическойнозологической формы служат характерные формы служат характерные особенности:особенности: клинической картины, клинической картины, патогенеза, патогенеза, морфологии, морфологии, специфической программы специфической программы

лечения.лечения.

Определение конкретной нозологической Определение конкретной нозологической формы не статично, а меняется в связи с формы не статично, а меняется в связи с развитием молекулярной расшифровки развитием молекулярной расшифровки патогенеза, в связи с появлением новых патогенеза, в связи с появлением новых методов терапии.методов терапии.

Примеры: Примеры: дифференциация пневмоний на фоне дифференциация пневмоний на фоне

раскрытия этиологических факторов,раскрытия этиологических факторов, дифференциация острых лейкозов по дифференциация острых лейкозов по

хромосомным аберрациям. хромосомным аберрациям.

Но во всех этих случаях меняется программа Но во всех этих случаях меняется программа терапии.терапии.

С другой стороны, возможно слияние С другой стороны, возможно слияние нозологических форм: крупозная и очаговая нозологических форм: крупозная и очаговая пневмококковые пневмонии одинаково пневмококковые пневмонии одинаково ответили на пенициллин. ответили на пенициллин.

Жертвы Жертвы интересов рынкаинтересов рынка в в медицине – искусственное слияние медицине – искусственное слияние нозологических форм: нозологических форм:

пневмонии –пневмонии –

«госпитальная»,«госпитальная»,

«внегоспитальная»«внегоспитальная»

«острый коронарный синдром»,«острый коронарный синдром»,

«хроническая болезнь почек»,«хроническая болезнь почек»,

«неходжкинские лимфомы», «неходжкинские лимфомы»,

«злокачественные лимфомы»,«злокачественные лимфомы»,

«солидные опухоли».«солидные опухоли».

Опухоль - плохо Опухоль - плохо контролируемая организмом контролируемая организмом плюс-ткань, которая плюс-ткань, которая возникла из одной возникла из одной мутировавшей клетки и не мутировавшей клетки и не является следствием является следствием воспаления или накопления воспаления или накопления неметаболизированных неметаболизированных продуктовпродуктов.

Опухолевая прогрессия представляет Опухолевая прогрессия представляет собой качественные изменения в собой качественные изменения в поведении и морфологии опухолевых поведении и морфологии опухолевых клеток, возникающие в результате их клеток, возникающие в результате их повышенной мутабельности, ведущей повышенной мутабельности, ведущей к появлению и отбору наиболее к появлению и отбору наиболее

автономных субклонов.автономных субклонов.

ОпухольОпухольмутациямутация

нор

мал

ьны

е

нор

мал

ьны

е

кл

етки

кл

етки

злокачественнаязлокачественная

опухолевыопухолевые клеткие клетки

доброкачественнаядоброкачественная

Терапевтический

интервал

клонклон субклонысубклоны

Классификация ВОЗ 2001 г. Классификация ВОЗ 2001 г. Зрелоклеточные В-клеточные опухолиЗрелоклеточные В-клеточные опухоли

В-клеточные опухоли из предшественников

В-лимфобластный лейкоз из предшественников

В-лимфобластная лимфома из предшественников

Зрелоклеточные В-клеточные опухоли

Хронический лимфолейкоз

Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома

В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

Лимфоплазмоцитарная лимфома

Селезеночная лимфома маргинальной зоны

Волосатоклеточный лейкоз

Плазмоклеточная миелома

Моноклональная гаммапатия без детерминированных проявлений

Солитарная плазмоцитома кости

Внекостная плазмацитома

Первичный амилоидоз

Болезнь тяжелых цепей

в прогрессии трансформируются в картину острого лейкоза, лимфосаркомы

Все эти опухоли в Все эти опухоли в интересах рынка интересах рынка объединяются в понятие объединяются в понятие «злокачественные «злокачественные лимфомы» лимфомы»

- - в противовес интересам в противовес интересам

больногобольного. .

Цена дифференцированной диагностики:Цена дифференцированной диагностики:ЛГМ - безрецидивная выживаемость больных ЛГМ - безрецидивная выживаемость больных

с IV стадией с IV стадией

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 50 100 150время в мес.

кол

ичест

во б

ол

ьн

ых,

%

ABVD

MOPP-ABVDBEACOPP I

с учетом морфологиис учетом морфологии

без учета морфологиибез учета морфологии

BEACOPP II

При диффузной В-крупноклеточной При диффузной В-крупноклеточной

лимфосаркоме лимфосаркоме (ДБККЛ)(ДБККЛ) - основным - основным

показателем для выбора терапии и показателем для выбора терапии и

для прогноза является не для прогноза является не

морфология, не цитогенетика, а морфология, не цитогенетика, а

топика поражения.топика поражения.

Цена дифференцированной диагностики:Выживаемость больных ДБККЛ с Выживаемость больных ДБККЛ с генерализованным поражением (генерализованным поражением (III-IVIII-IV ст.) без ст.) без вовлечения к/мвовлечения к/м

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60 70

Блоки Блоки NHL-BFM-90NHL-BFM-90

«Золотой стандарт» «Золотой стандарт» CHOPCHOP

месяцы

%

Результаты лечения лимфомы Беркитта

лечение по общепринятым программам

Программа mNHL-BFM-90 (R)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

кол

ичест

во б

ол

ьн

ых,

%

25 50

n=20

месяцы

Лимфосаркома желудка общая выживаемость

0102030405060708090

100

0 5 10 15

годы

% Блоки NHL-BFM-90 (R) A-B-A-B (n=14)

CHOP (R) (n=20)

«Двойной слепой»

Место рандомизированных исследований?Интересы рынка, но не больного.

Если улучшение результата лечения одной болезни достигается большим числом наблюдений, значит речь идет об объединении разных болезней.

Сопоставление стоимостей:

Лечение и профилактика тромботических осложнений: Лечение и профилактика тромботических осложнений: Тромбо-асс – 40 р Плавикс – 1290 р Тиклид – 2500 рТромбо-асс – 40 р Плавикс – 1290 р Тиклид – 2500 р Гепарин (1 сут) – 8 р Фраксипарин (1 сутГепарин (1 сут) – 8 р Фраксипарин (1 сут) – 300 ) – 300 рр

CHOP – (1 CHOP – (1 курс) – 2 300 р курс) – 2 300 р (R)-CHOP(R)-CHOP (+(+мабтера) 62 300 – 82 300 рмабтера) 62 300 – 82 300 р

ГКСФ 8 000 – 16 000 р (РФ) 17 100 – 34 200 р ГКСФ 8 000 – 16 000 р (РФ) 17 100 – 34 200 р (зарубежный)(зарубежный)

Иммуноглобулин 30 000 р (РФ) 60 000 р (Австрия) Иммуноглобулин 30 000 р (РФ) 60 000 р (Австрия)

Лихорадка – эволюционно Лихорадка – эволюционно выработанная реакция организма, выработанная реакция организма, при которой повышение при которой повышение температуры тела создает температуры тела создает препятствие к размножению препятствие к размножению бактерий и ускорению продукции бактерий и ускорению продукции антител («кризис» болезни).антител («кризис» болезни).

Защитная роль гипертермии

Защитная роль гипертермии

Защитная роль гипертермии

Анальгин

Новое – хорошо забытое старое физические методы снижения температурыфизические методы снижения температуры (такие (такие

как обтирание тела слабым раствором уксуса, как обтирание тела слабым раствором уксуса, прикладывания холода на область крупных артерий, прикладывания холода на область крупных артерий, влажное обертывание, теплая (не холодная!) ванна, влажное обертывание, теплая (не холодная!) ванна, клизма с водой комнатной температуры). клизма с водой комнатной температуры). Рекомендуются не только в отечественной, но и в Рекомендуются не только в отечественной, но и в зарубежной литературе, могут быть достаточно зарубежной литературе, могут быть достаточно эффективными и не имеют побочных эффектов. эффективными и не имеют побочных эффектов. Необходимо помнить о таких правилах ухода за Необходимо помнить о таких правилах ухода за больными с лихорадкой, как питьевая нагрузка, больными с лихорадкой, как питьевая нагрузка, обязательное проветривание помещения, запрещение обязательное проветривание помещения, запрещение «укутывать» больного. «укутывать» больного.

Информация для врачей и Информация для врачей и пациентов:пациентов:

«Формулярный комитет «Формулярный комитет заявляет» «Московский доктор» заявляет» «Московский доктор»

«Хроника вокруг жизненно «Хроника вокруг жизненно важных лекарств»важных лекарств»

«Экспертная служба «Экспертная служба Формулярного комитета» Формулярного комитета»