河南省人民医院高血压科 赵海鹰
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河南省人民医院高血压科 赵海鹰. 顽固性高血压的诊治 Resistant hypertension diagnostic and treatment recommendations. 特 点. 一 涉及面广 二 定义及诊治程序不规范 三 参考资料少 四 预后差. 七个流程. 理清思路. 第一步 ( Step one )定义是否准确. 第二步( Step Two ) 排除假性难治性高血压. 排除假性难治性高血压 Exclude Pseudoresistance. 依从性: 40% 中断治疗(新诊断的第 1 年) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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河南省人民医院高血压科赵海鹰
顽固性高血压的诊治
Resistant hypertension diagnostic
and treatment recommendations
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特 点• 一 涉及面广• 二 定义及诊治程序不规范• 三 参考资料少• 四 预后差
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七个流程
理清思路
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第一步 ( Step one )定义是否准确
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第二步( Step Two ) 排除假性难治性高血压
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排除假性难治性高血压Exclude Pseudoresistance
•依从性: 40%中断治疗(新诊断的第 1 年)• <40%继续治疗(以后 5-10年)• 16%•白大衣效应:在难治性高血压中更常见约20%--30%
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血压测量不准确
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第三步( Step Three ) 鉴别和逆转生活方式
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• Franminghanm
研究 60-70% 的高血压病人有肥胖,并随年龄增加。
• 在高血压肥胖病人中75% 不限盐饮食,当体重减轻 10kg
血压达正常。• 肥胖高血压病人减肥比限盐更重要
肥胖
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• obesity is a common feature of patients with resistant hypertension.
• Mechanisms of obesity-induced hypertension are complex and not fully
• elucidated but include impaired sodium excretion, increased sympathetic nervous system activity, and activation of the renin-angiotensin-aldosterone system.
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体力活动与血压
1983年美国哈佛大学男性校友随访 6-8年的结果表明,体力活动指数及是否参加剧烈运动项目(跑步、游泳、手球、网球、平地滑雪等)与高血压发病率呈副相关。每周参加运动项目的时数越多,发生高血压的危险就越低。
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Dietary Approaches Stop Hypertension
饮食控制终止高血压
U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute
NIH Publication No. 06-4082Originally Printed 1998Revised April 2006
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高盐高胆固醇高脂肪
低钾低钙低镁低膳食纤维低优质蛋白
高血压
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第四步( Step Four ) 终止或最小化升高血压的药物
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• 甘草长期服用可引起血压升高机制明确
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第五步 Step Five (筛查继发性高血压)
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OSAS 与高血压关系• 国外流行病学研究表明, OSAS 与高血
压具有很强的相关性• 至少 30% 的高血压患者合并 OSAS• 50% 以上的 OSAS 患者有高血压• OSAS 是独立于年龄、体重、饮食、遗
传等原因的高血压发病因素之一,是高血压发展的重要危险因素。
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原醛的筛查
• 一 筛查的必要性• 二 疑惑• 三 筛查步骤
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原醛患病率高
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原醛筛查必要性
• 患病率高•
• 临床症状不典型预后差( but also because PA patients have higher cardiovascular morbidity and mortality than age- and sex-matched patients with essential hypertension and the same degree of blood pressure elevation )
•
• 可治疗性或可治愈性疾病
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原醛的疑惑• 一 血压并不顽固• 二 血钾不低• 三 肾素不低• 四 醛固酮不高 五 影像学与临床不符 六 手术后血压仍然高
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• How frequent is hypokalemia in PA?• In recent studies, only a minority of patients with
PA (9–37%) had hypokalemia . Thus, normokalemic hypertension constitutes the most common presentation of the disease, with hypokalemia probably present in only the more severe cases. Half the patients with an APA and 17% of those with idiopathic hyperaldosteronism (IHA) had serum potassium concentrations less than 3.5 mmol/liter. Thus, the presence of hypokalemia has low sensitivity and specificity and a low positive predictive value for the diagnosis of PA.
Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary
Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
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醛固酮可以不升高• Of 555 patients• diagnosed with PAL at GHHU
between 1993 and 1999, 414• (75%) had upright plasma
aldosterone levels 30 ng/100 mL• and 143 (26%) had levels 15 ng/100
mL.The Endocrinologist 2004;14: 267–276The Aldosterone–Renin Ratio in Screening
for Primary Aldosteronism Michael Stowasser, FRACP, PhD*† and Richard D
. Gordon, FRACP, PhD, MD†
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影响肾素因素较多• 低盐饮食• 降压药物的影响• 血钾水平• 钠的摄入量• 年龄• 肾功能情况• 肾血管性高血压
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ARR 比值• 是筛查原发性醛固酮增多症的第一
步(严格控制药物及其他条件)
• 欧洲高血压指南 2003 版 ARR>50 建议继续筛查
• ( 肾素单位: ng/ml 小时 , ALD pg/ml )
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肾上腺囊肿
在筛查继发性高血压中
肾上腺功能比形态更重
要
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原发性醛固酮增多症
04年 CT
2011年 CT
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手术效果差与术前未确
定性质直接相关
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肾动脉狭窄• 在高血压科住院患者中继发性高血压病
因第一位
• 老年患者动脉粥样硬化为主• 青年病因大动脉炎为主• 儿童病因大动脉炎为主
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肾动脉狭窄临床诊断方法
超声检查 漏诊率高
磁共振 假阳性率高
放射性核素 假阳性率高、且不能清楚的显示狭窄的部位和程度
DSA 可清楚的显示狭窄的程度和部位,但费用高不能普及
血管三维成像技术阳性率高,与 DSA 符合率 98%以上(分支和肾内狭窄显示不清),费用适中。
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• The best screening test for pheochromocytoma is plasma free metanephrines (normetanephrine and metanephrine),
• which carries a 99% sensitivity and an 89% specificity.
Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K.
Phaeochromocytoma.Lancet. 2005;366:665– 675
嗜铬细胞瘤
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Right cerebellar cerebral hemorrhage
plasma MN:39.76(0 ~ 90 pg/ml ) plasma NMN:4415.84(0 ~ 200 pg/ml)•neck paraganglioma,
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骶骨嗜铬细胞瘤
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神经精神因素
• 焦虑与抑郁可导致血压不易控制
• 发作性高血压已经引起高血压学界的关注
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血压发作性升高
• 一 首先排除嗜铬细胞瘤( 2% ,虽然占发作性 比例并不高)
• 二 敏感性和特异性均高的方法是血浆 FMN、 FNMN 测定
• 三 一定做 ABPM
• 四 应建立发作性高血压概念• 五 应重视这一特殊类型高血压• 六 发病机制需要探讨
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继发性检查
肾上腺、肾动脉、肾脏薄层 CT扫描
血浆游离 3 甲氧基肾上腺素及 3 甲氧基去甲肾上腺素测定
血浆肾素活性、醛固酮浓度测定
血电解质(血钾、钠、氯、钙)血常规、尿常规
各种激素的检测各种激素的检测
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第六步( Step Six )药物疗法
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利尿剂的使用• investigators at Mayo Clinic found
that patients referred for resistant hypertension often had occult volume expansion underlying their treatment resistance
Resistant hypertension: comparing hemodynamic
management to specialist care. Hypertension. 2002;39:
982–988.
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• 增加利尿剂的剂量或据肾功能改变利尿剂的类型
• In patients with underlying CKD (creatinine clearance 30 mL/min), loop diuretics may be necessary for effective volume and blood pressure control.
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两种药物的联合• The combinations that
included a thiazide diuretic were consistently more effective than combinations that did not include the diuretic.
Results of combination anti-hypertensive
Therapy after failure of each of the components
J Hum Hypertens. 1995;9:791–796.
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三种药物的联合• must be tailored on an individual basis
taking into consideration
• prior benefit,
• history of adverse events,
• contributing factors,
• including concomitant disease processes such as CKD or diabetes,
• patient financial limitations.
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三种药物的联合• a triple drug regimen of
• an ACE inhibitor or ARB,
• calcium channel blocker,
• and a thiazide diuretic
• is effective and generally well tolerated.
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第七步 ( Step Seven )
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• 有回顾性研究资料显示:
• 顽固性高血压转至高血压专科随访一年血压下降 18/9mmHg, 血压控制率由 18%提高至 52%
Mansoor GA. Blood pressure control
in the hypertension clinic. Am J Hypertens.
2003;16:878–880.
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• In a separate retrospective analysis, hypertension specialists at the Rush University Hypertension Center were
• able to control blood pressure to 140/90 mm Hg in 53% of patients referred for resistant hypertension
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谢 谢