浙江中医药大学附属第一医院浙江省中医院急诊医学科

2010CPR指南的改变-- 从经验到科学

原始蒙昧原始蒙昧

《灵枢 · 五色》：人不病而卒死，何以知之？黄帝日：大气入于脏，不病而卒死矣。

病小愈而卒死者，何以知之？黄帝日：赤色出两颧，大如拇指者，病虽小愈，必卒死。

《急救奇病方》：先徐徐抱解其绳，不得截断，上下要被卧之……一人以手按据胸上，数动之。一人摩将臂胫屈伸之……若已僵但渐渐强屈之……并用人对口以气灌之，其活更快。

问题：一直混淆的概念问题：一直混淆的概念

心脏骤停；常用词，但不准确心搏骤停：强调突然心脏停搏：强调疾病终末期而突然猝死：急性症状发生后 1h 内死亡心源性猝死：由心脏原因引起的猝死

有不突然停止的吗？

意在病因分析

！

问题：心搏骤停的心电图表现问题：心搏骤停的心电图表现

室颤

窦静止

无脉电活动（ PEA ）

临床表现：无脉、无意识、无呼吸

无脉室速

不断尝试改进不断尝试改进

50 年前由 Pter sagfar 等将口对口人工呼吸、胸外心脏按压、除颤三项技术结合起来，创建了现代 CPR

新理论： 1992 年 - 早期发现、早期 CPR 、早期除颤、早期高级生命支持

按压、通气比例： 15 ： 2 、 30 ： 2

除颤：单相波 - 双相波；能量减少； 3 次减为 1 次 药物：肾上腺素、碳酸氢钠、胺碘酮、复苏后高级生命支持 不以心跳维持数小时或数天，而是提高出院存活率、减少神

经损伤

目的目的

快速识别心脏骤停高质量 CPRALS心搏骤停后综合征的监护

快速识别心脏骤停

无脉搏无呼吸 ( 偶然的叹息 )

去除“看、听、感觉”

美国指南

高质量高质量 CPR——CPR—— 更深、更快更深、更快

按压深度＞ 5mm按压次数＞ 100 次 /min （婴儿和儿

童＞ =1/3 胸前后径）每次按压后胸部回弹按压中断 <10秒避免过度通气每 2 分钟换人

A-B-C A-B-C → C-A-B C-A-B

C-A-B 单人先做 30 次按压，不作 2 次通

气成人 /儿童 /婴儿≠新生儿 单项式人按压 /通气 =30 ： 2吹气 1 秒钟 /次（胸廓抬起） 人工气道建立后， 8-10 次 /mim

胸外心脏按压法操作要点胸外心脏按压法操作要点

（ 1 ）体位：即患者体位；患者应仰卧于硬板床或地上。 （ 2 ）部位：即按压部位，操作者位于病人一侧，以一手掌根部置于患者双乳头联线中点 ,手掌与胸骨纵轴平行以免按压肋骨，另一手掌压在该手背上。

（ 3 ）姿势：操作者肘关节伸直，借助双臂和躯体重量向脊柱方向垂直下压。不能采取过快的弹跳或冲击式的按压，开始的一、二次用力可略小，以探索病人胸部的弹性，忌用力过猛，以免发生肋骨骨折、血气胸和肝脾破裂的并发症。

（ 4 ）深度：按压深度；每次按压，成人使胸骨下压 5cm 。按压后放松胸骨，便于心脏舒张，但手不能离开按压部位。待胸骨回复到原来位置后再次下压，如此反复进行。

（ 5 ）频率：按压频率为 100 次 /min 。

按压心脏有效的表现按压心脏有效的表现

（ 1 ）大动脉能触摸到搏动；（ 2 ）可测到血压，收缩压

≥ 8.0Kpa(60mmHg) ；（ 3 ）紫绀的口唇渐转为红润；（ 4) 神志 眼球活动，并出现睫毛反射和对光反射，少数病人开始出现手脚活动

(5) 出现自主呼吸

胸外心脏按压的并发症胸外心脏按压的并发症

由于按压时操作不当，可发生肋骨骨折，折断的肋骨骨折端可刺伤心、肺、气管以及腹腔脏器或直接造成脏器破裂，从而导致气胸、血胸，肝、脾、胃、膈肌破裂，脂肪栓塞等

口对口人工呼吸法口对口人工呼吸法 1 、将患者置仰卧位，头后抑，迅速松解衣和裤带以免障碍呼吸

动作，急救者一手按住额部，另一手抬起颈部。 2 、如病人牙关紧闭或下颌松弛，将抬颈之手来支持下颌并使口部微张，以便于吹气。

3 、急救者一手的拇指和食指捏住病人鼻孔，然后深吸一口气，以嘴唇密封住患者的口部，用力吹气，直至病人胸部隆起为止。

4 、当病人胸部隆起后即停止吹气，放开紧捏的鼻孔，同时将口唇移开，使病人被动呼气。

5 、当病人呼气结束即行第二次吹气，吹气时间约占呼吸周期的1/3 ，吹气频率为 14-16 次 /min 。若仅一个人实施复苏术，则每心脏按压 30 次后，迅速大力吹气两口，若两人实施复苏术，则每心脏按压 5 次吹气 1 次。

山东省青州市云门街道西十里村的马来亚患上了“神经运动元症”导致肌肉萎缩 ,不能自主呼吸 . 他的妻子陈青青和岳母在用呼吸机有危险的情况下 , 决定停用呼吸机 ,用她们的双手做成一台“人工呼吸机”两人轮流用双手 24小时不停的为他按压 .

在一年多的时间里 ,两人不停的按压 , 每天每人只睡几个小时 .不抛弃不放弃 .用她们的爱心演绎了一场人间大爱 .创造了生命的奇迹 .

生存链的内容

1. 立即识别心脏骤停并启动急救系统2. 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3. 快速除颤4. 有效的高级生命支持5. 心脏骤停后 ( 综合征 ) 的整合 (集束 )治疗

按压≥ 100 次 /min

按压≥ 5cm

有能力时，按 30 ： 2 按压和人工呼吸，除非可能发生窒息性骤停（如：溺水）

未经培训的施救者只做单纯胸外按压，未被培训者实际更容易行单纯胸外按压， EMS调度员可通过电话对施救者进行操作指导

成人 BLS- 非专业施救者 :C-A-B 而不是 A-B-C

成人 BLS- 医务人员

快速识别心脏骤停，启动 EMS 并找到 AED检查脉搏＜ 10秒 高质量 CPR 不建议在通气过程中用环状软骨加压C-A-B 而不是 A-B-C 缩短按压 - 电击时间和电击 - 按压时间加强团队心肺复苏

院内复苏特点院内复苏特点

许多病人可能是心脏停搏，疾病谱和 CA 的心电图不同 有医护配合，但不同科室和时间参与人员数不同非徒手，有药物、器械设备可建立确定有效的心肺支持重要却被忽略

院内心肺复苏的流程 (ACLS)

环境评估，检查患者，没有运动和反应，没有呼吸或呼吸异常

呼叫帮助和启动急诊反应预案

检查脉搏 , 在 10秒中内确认脉搏

1:开始 CPR （ 30 次高质量按压） 给氧（ 100% ）（多人可球囊面罩） 粘贴监护或除颤电极

每 5-6秒一次球囊面罩呼吸、心电监护

脉搏存在

没有脉搏

院内心肺复苏的流程 (ACLS)

检查心律看是否可以除颤

4. CPR 2分钟建立静脉通路

可 不可

2.VF/VT 9.PEA/窦静止

3. 电击 1 次

检查心律看是否可以除颤

可5. 电击 1次

6. CPR 2分钟肾上腺素 1mg, 每 3-5min高级气道， PETCO2

不可

检查心律看是否可以除颤

可

7. 电击 1次

8. CPR 2分钟胺碘酮治疗可逆病因

10. CPR 2分钟建立静脉通路肾上腺素 1mg, 每 3-5min高级气道， PETCO2

检查心律看是否可以除颤

可

不可

11. CPR 2分钟治疗可逆病因

检查心律看是否可以除颤

5 或 7

可

不可10 或 11 或ROSC不可

流程理解流程理解患者到达

医生或护士到达：判断环境、意识、呼吸

叫帮忙或医院应急预案

摆好患者体位和复苏板

医生开始按压，护士取除颤监护仪并摆好电极可除颤心律

医生开始除颤后继续 CPR （ 30 ：2 ），护士建立静脉通路

不可除颤心律

医生继续 CPR （ 30 ： 2 ），护士建立静脉通路，使用肾上腺素，高级气道建立（另外医生）

2 分钟 5 周期后再次检查心律

对可除颤心律，医生除颤后继续按压，护士使用球囊面罩通气（ 30 ： 2 ），两次除颤后护士使用肾上腺素，呼叫另外医生建立高级气道，三次除颤后使用胺碘酮并治疗可逆病因。

对不可除颤心律，医生继续CPR （ 30 ： 2 ），尽快建立高级气道，护士继续使用肾上腺素，治疗可逆病因

院内复苏观念重大改变：多人合作 CPR （复苏团队）

2010 年新增

简简化化的的成成人人BBLLSS流流程程图图

成人成人 ALS-ALS- 提高提高 CPRCPR 质量质量

ROSC PetCO2≥40mmHg IBP 波动， IDBP＜ 20mmHg静注 / 骨内注射 气管插管（ EtCO2 监测位置） 吸氧， 8-10 次 / 分、人工呼吸 不再强调装置、药物和其它操作 不推荐气管内给药

复苏团队：各有分工复苏团队：各有分工

胸外按压—医生 1

心电监护并除颤—护士 1 准备

仪器，粘电极，医生 2 除颤

球囊面罩通气—护士 1

高级气道并正压通气—医生 3

静脉通路并给药—护士 2

五个内容谁轻谁重？

五个内容谁先谁后？

五个内容谁来执行？

五个内容有何要求？

思考

要是有五个人就好了！！ 还有人再增加： PETCO2 、有创动脉压、 SCVO2 测定

复苏团队：强调合作复苏团队：强调合作

医护均可以是召集人

医生是团队的指挥者

五人是标准团队

团队配合，需要指挥者

谁应是团队召集人

谁应是指挥者

如何抢救、善后、记录

院内复苏观念重大改变：高质量院内复苏观念重大改变：高质量 CPRCPR

按压≥ 100/min ，幅度≥ 5cm ，胸廓完全回弹—如何达到？

间断确保最短 --- 如何保证？

避免过度通气 --- 如何避免？

每 2 分钟换人 --- 如何操作？

没高级气道，按压通气比 30 ： 2 --什么是高级气道？

高质量高质量 CPRCPR ：如何保证间断最短：如何保证间断最短

间断：手离开胸壁的时间间隔

具体方案：

复苏第一反应—胸外按压

除颤前 --- 准备好，在离开的指令下才离开胸壁

除颤后 ---立即心外按压

换人 ---5秒完成

复苏器械？

高质量高质量 CPR:CPR: 如何监测如何监测

按股动脉看是否有搏动：看心电监护上按压时心电图图形：没有研究

SpO2 ：在 CPR 时不可靠，对监测 ROSC可能有用，在 ROSC 后确定用于氧合情况的监测

血气分析：在 CPR 时不能可靠反应组织缺氧、高碳酸血症或组织代酸，常规在 CPR 时监测血气的价值不确定

心超：经胸或经食道心超对诊断心脏停搏的原因和指导治疗有用

AHA 指南推荐： PETCO2 、有创动脉压、 ScvO2

高质量高质量 CPR:CPR: 何时调整何时调整

PETCO2<10mmHg ，需提高 CPR 质量

放松时（舒张期）有创动脉压 <20mmHg ，需提高 CPR 质量

ScvO2 < 30%,需提高 CPR 质量

强调生理学监测（ PETCO2 、 ScvO2 ）来优化CPR 质量和发现 ROSC.

高质量高质量 CPR:CPR: 特殊情况下处理特殊情况下处理

院内有人工气道的病人（如气管插管、喉罩或食管气管联合式导管）并不能置仰卧位者（如脊柱外科手术中），医务人员可以在俯卧位进行 CPR

孕妇复苏

院内复苏改变院内复苏改变

阿托品：在 PEA 和窦静止患者不再推荐使用阿托品

对有症状和不稳定的心动过缓，变时性药物 (chronotropic action改变心搏频率的作用 ) 可作为替代药物推荐

腺苷：对稳定规则单型的宽QRS 波心动过速，腺苷可作为安全有效的治疗

院内复苏不变和明确：其他药物院内复苏不变和明确：其他药物

对可除颤心律，两次除颤后护士使用肾上腺素，三次除颤后使用胺碘酮并治疗可逆病因。时间： CPR 期间，检查心律后，除颤前后，即 CPR–RHYTHM CHECK–CPR

对不可除颤心律，开始 CPR 后即使用肾上腺素，治疗可逆病因

肾上腺素 1mg, 每 3-5min ，高剂量： β 阻滞剂、钙通道阻滞剂过量或有血流动力学监测

加压素 40u可代替第 1 或 2 次的肾上腺素

胺碘酮：首剂 300mg 快速推注，二剂 150mg

利多卡因：无胺碘酮时用，首剂 1-1.5mg/kg ， iv, 若 VF/VT 持续，

0.5-0.75mg/kg 每 5-10Min iv,至总量 3mg/kg

硫酸镁：尖端扭转性室速时用， 1-2g 用 5%GS稀释 iv

碳酸氢钠：不推荐常规使用，仅在 CA 前就有代酸、高钾血症、三环类抗抑郁药中毒时应用，首剂 1mEq/kg

不推荐使用钙剂

不常规应用溶栓治疗，只有在病因是肺栓塞并引起 CA 时考虑

不推荐起搏治疗

院内复苏改变：球囊面罩通气

◆同样要求吹气 1秒以上并有足够潮气量产生明显的胸廓上抬。◆单人使用气囊面罩通气时应注意开放气道，面罩压紧不漏气。两人施救者使用气囊面罩通气是最有效的通气方式◆用 1L 气囊所需容量为 1/2 或 2/3 ， 2L 气囊时为 1/3

◆如果有条件，应使用氧气（流量为 10-12L/min ），理想的气囊应是带纯氧储袋气囊。

◆可引起胃扩张和相应并发症

注意：通气时是按 30 ： 2

◆不推荐常规环状软骨压迫

◆在昏迷无咳嗽患者可使用口咽通气管以帮助球囊面罩通气

◆鼻咽通气管可用于张口困难患者而气道阻塞患者，以帮助球囊面罩通气

院内复苏改变：球囊 -面罩通气的辅助装置和方法

院内复苏改变：高级气道院内复苏改变：高级气道

声门上高级气道和气管插管，声门上气道（包括喉罩、食道气道导

管、喉管）是气管插管很好的替代方法

持续二氧化碳定量波形描记来确定并监测气管内插管的位置

按压持续通气频率为 8-10 次 / 分

确定气管插管的位置

1.误插和插入后移位发生率 6 － 14％

2.搬动后移位、阻塞的风险增加

3. 手术室也会误插

如何确定？如何确定？

全面评价，胸外按压不中断

体检：看胸廓起伏、听上腹部、腋中线、腋前线、胸左右侧

辅助装置：呼末 CO2 监测

（ 2010 指南推荐最可靠）

辅助检查：胸片 \食管探查器

推荐使用持续二氧化碳定量波形描记来确定并监测气管内插管的位置

单向波： 360 J

单峰双相波： 150-200 J

直线双相波： 120J

成人非同步除颤能量

早期除颤：院内 3min 内完成

停搏的心脏被分为停搏的心脏被分为 33 个时相个时相

第一时相： 4 分钟，多为室颤，对早期除颤有高敏感性

第二时相：循环期，约为 4-10分钟此其高质量的 CPR最为有效，即在除颤前做 CPR可改善心脑的血液供应及氧合

第三时相：代谢期，通常为心搏停搏 10 分钟后， CPR 效果差，每延长 1 分钟则生存率下降 8-10%

成人成人 ALSALS

3 次电击无效，再次胸外按压加压素 40IU替代首剂或第二剂肾上腺素胺碘酮（首次电击后）首剂 300mgIV ，

第二剂 150mg （静注 / 骨内注射）PEA≠阿托品

强调强调

按压除颤 - 按压第 3 次除颤约在 6 分钟除颤 - 按压 - 除颤

ACLS 环形流程图 - AHA 2010

高质量高质量 CPRCPR 与高生命质量与高生命质量

初始目标： ROSC 后优化心肺功能和脏器灌注、 ICU 内多学科综合治疗、治疗 ACS 和其它可逆病因

长期目标：提高预后（ EEG/低温）

恢复循环后，监测动脉血氧饱和度。

如果有适当的装置，应该逐步将吸氧浓度 (FIO2) 调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 ≥ 94%

目的：避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。

Consensus / Recommendations 2010 ：复苏后的处理

低血容量缺氧氢离子（酸中毒）低钾血症 /高钾血症低温张力性气胸心脏填塞毒素肺动脉血栓形成冠状动脉血栓形成

可逆病因

CPR-ECC 指南推荐 2000 年 2005 年 2010 年

CPR顺序 A-B-C顺序 A-B-C顺序 C-A-B顺序

无人工气道，按压 / 通气比 15:2 30:2 30:2

人工气道通气频率 10-12 次 /min 8-10 次 /min 8-10 次 /min

除颤间隔 CPR 持续时间 1 min 2 min 2 min

电除颤要求 3 次能量递增除颤 1 次除颤 , 双相波 200J 1 次除颤 , 双相波 200J

单纯 CPR 做传统 CPR ，不愿做者可做单纯胸外按压

未明确未经培训者只做单纯胸外按压 强调未经培训者只做单纯胸外按压

按压频率 大约 100 次 /min 大约 100 次 /min 至少 100 次 /min

CPR 质量 未作强调 减少按压中断按压深度 4-5cm胸廓充分恢复避免过度通气

减少按压中断按压深度至少 5cm胸廓充分恢复避免过度通气

除颤后检查心律 是 否。除颤后即做 CPR 否。除颤后即做 CPR

评估呼吸 通过“看、听、感受” 通过“看、听、感受” 不再“看、听、感受”

人工气道方式 喉面罩气道不能气管插管时建议用面罩球囊

喉面罩气道面罩球囊与插管效果类似或用食道 - 气管双插管

喉面罩气道面罩球囊与插管效果类似或用食道 - 气管双插管

加压素应用 3 次除颤无效可给 1 个剂量的加压素 1 次除颤不成功 , 无灌注心律，用后CPR 2 min

1 次除颤不成功 , 无灌注律，用后CPR 2 min

抗心律失常 未详述 CPR 2 min ，除颤后 VF仍存在，胺碘酮 300mg

CPR 2 min ，除颤后 VF仍存在，胺碘酮 300mg

阿托品应用 被推荐 常规用于缓慢心律 不推荐常规使用

心脏骤停纤溶治疗 未提及 因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心脏骤停，复苏未奏效者，考虑纤溶治疗

因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心脏骤停，复苏未奏效者，考虑纤溶治疗

稳定性心动过速治疗 复杂的治疗流程 腺苷限用于院前稳定的窄QRS 波过速治疗，及稳定的宽 QRS 波过速预防治疗

腺苷限用于院前稳定的窄QRS 波过速治疗，及稳定的宽QRS 波过速预防治疗

心脏骤停后救治 未提及 对无意识成年人采取低温 32-34°C 维持12-24 hr (推荐用于院前心脏骤停复苏后或院内心脏骤停患者 )

对无意识成年人采取低温 32-34°C 维持 12-24 hr

2000-2010 年 CPR-ECC 指南的主要更新内容变化

终止复苏终止复苏 -- 院外骤停院外骤停

无急救医务人员或第一目击者CPR*3 和 AED 后无 ROSC未予 AED

终止高级生命支持终止高级生命支持

无目击者无旁观者 CPR

现场 ALS未恢复自主循环未予除颤

复苏终止复苏终止30min 无效无效指什么： ROSC 的概念 和患者家属的交流心电图的记录（前、后、后 +10min)

病程记录—一致是关键

小结小结

快速识别心脏骤停提高警惕 CPR 的质量ROSC 后昏迷者应尽快施行治疗性低温

2010 指南后的进展

柳叶刀、复苏、循环等多份杂志CPR 方法装置药物低温

只作胸外按压 VS常规 CPR

目击者作常规 CPR ：一个月生存率和神经功能改善显著优于仅作胸外按压者

仅作胸外按压，按压质量随时间推移而下降

胸外按压深度

05 年指南：＞ 38mm10 年指南：＞ 50mm1029 例：＜ 50mm 占 91.6% ＞ 38mm 占 52.8%按压深度增加，出院存活率有所提高

装置

主动按压、减压 /阻力装置，有益于复苏

能增加静脉回流和心输出量但不能提高神经改善

药物

肾上腺素 /生理盐水出院生存率无显著差异（ 4%/1.9% ）院前 :ROSC显著高于对照组

低温

谢谢！谢谢！