Способы и режимы вентиляции
DESCRIPTION
Способы и режимы вентиляции. Доцент В.А. Мазурок. Способы:. ВНУТРЕННИЙ ИЛИ ВНЕШНИЙ. Способы:. Внутренний Вентиляция методом вдувания газа «Проветривание» трахеи Внешний История Современность. Внутренний способ:. Инвазивная вентиляция Интубация трахеи - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
11
Способы Способы и режимы и режимы
вентиляциивентиляции
Доцент В.А. МазурокДоцент В.А. Мазурок
22
Способы:Способы:
ВНУТРЕННИЙ ВНУТРЕННИЙ
ИЛИ ИЛИ
ВНЕШНИЙВНЕШНИЙ
33
Способы:Способы:
•ВнутреннийВнутренний– Вентиляция методом вдувания газаВентиляция методом вдувания газа– «Проветривание» трахеи«Проветривание» трахеи
•Внешний Внешний – История История – СовременностьСовременность
44
Внутренний способ:Внутренний способ:
•Инвазивная вентиляцияИнвазивная вентиляция– Интубация трахеиИнтубация трахеи– Трахеостомия Трахеостомия
•Неинвазивная вентиляция Неинвазивная вентиляция ((NIV)NIV)– Лицевая маскаЛицевая маска– Носовая маска Носовая маска
55
NIVNIV
По: Bach J., Gonçalves M. Pulmonary rehabilitation in neuromuscular disorders and spinal cord injury, 2006
66
NIVNIV (продолжение)(продолжение)
По: Ratzka A. "The Swedish Personal Assistance Act of 1994», 2004
77
Внешний способ:Внешний способ:
•История История – Кирасный респираторКирасный респиратор– Железные легкиеЖелезные легкие– Качающаяся кроватьКачающаяся кровать– «Ручная» ИВЛ«Ручная» ИВЛ
•СовременностьСовременность– IAPVIAPV
По: Scharf T. «The Pneumobelt: Part of My Noninvasive Ventilation System», 2004
88
Способы:Способы:
ЭКЗОТИКАЭКЗОТИКА
99
ИВЛ ИВЛ или или
МРП? МРП?
1010
ЦельЦель определяет определяет
выборвыбор
1111
ИВЛ – Цели:ИВЛ – Цели:
•Временное протезированиеВременное протезирование – Без патологии легких (анестезия, шок, Без патологии легких (анестезия, шок,
кома)кома)– С патологией легкихС патологией легких (пневмония, РДСВ) (пневмония, РДСВ)
•Длительное протезированиеДлительное протезирование– Без патологии легких (неврологические Без патологии легких (неврологические
нарушения)нарушения)– С патологией легких (ХОБЛ)С патологией легких (ХОБЛ)
1212
МРП – Цели:МРП – Цели:
•Временная поддержкаВременная поддержка– Без патологии легких (отлучение от Без патологии легких (отлучение от
респиратора)респиратора)– С патологией легкихС патологией легких (гипоксемия) (гипоксемия)
•Длительная поддержкаДлительная поддержка– Без патологии легких (синдром Без патологии легких (синдром
сонного апноэ)сонного апноэ)– С патологией легких (ХОБЛ)С патологией легких (ХОБЛ)
1313
Современная Современная респираторная респираторная поддержка: поддержка:
требования требования целицелистратегиястратегия
1414
Цели:Цели:
Достижение и поддержание Достижение и поддержание адекватного газообменаадекватного газообмена
Снижение риска легочного Снижение риска легочного поврежденияповреждения
Снижение работы дыхания Снижение работы дыхания больногобольного
Оптимизация комфорта пациентаОптимизация комфорта пациента
1515
Новые ориентирыНовые ориентиры::
Избегать перерастяжения Избегать перерастяжения легкихлегких
Избегать недостаточного ДО Избегать недостаточного ДО Держать альвеолы открытымиДержать альвеолы открытыми
Снизить Снизить FFiiOO22 По: По: BransonBranson R. Toronto Critical Care Symposium, 2002R. Toronto Critical Care Symposium, 2002
1616
CMVCMV
IPPVIPPV
SIMV
SIMV
MMVMMV
BIPAPBIPAP
CPAPCPAP
SPONT
SPONT
PCVPCV
VCVVCV
APRVAPRV
PLVPLV
PSPS
ASBASB
ATC
PRVCPRVC
VAPSVAPS
PAVPAV
ККааккой рой режимежим????
Auto ModeAuto Mode
AutoFlowAutoFlow
AASVSV
VSVS
1717
Вентиляция по объему Вентиляция по объему ((VVС)С)
•Постоянный поток Постоянный поток ( (Flow rateFlow rate))
•ГарантированныйГарантированный объем вдохаобъем вдоха ( (VtVt))
•Объем вдоха не Объем вдоха не зависит от зависит от CCLLии RRawaw
•ДавлениеДавление изменяетсяизменяется
Pressure
Flow
1818
Вентиляция по давлению Вентиляция по давлению ((PPС)С)
•Изменяемый Изменяемый поток поток
•Давление неДавление не изменяетсяизменяется
•Объем вдоха Объем вдоха зависит от зависит от CCLLии RRawaw
•Объем вдоха не Объем вдоха не гарантировангарантирован
Pressure
Flow
1919
VC VC или РСили РС
Compliance Compliance
Pressure VentilationPressure Ventilation :: Volume Volume VentilationVentilationVolume
PressurePressure
Volume
2020
Преимущества Преимущества Pressure VentilationPressure Ventilation
• Поток устанавливается в соответствие с Поток устанавливается в соответствие с потребностью больногопотребностью больного
• Снижает работу дыхательных мышцСнижает работу дыхательных мышц
• Ограничивает пиковое давление (Ограничивает пиковое давление (PIP)PIP)
• Можно установить время вдоха (Можно установить время вдоха (Ti)Ti)
• Быстрое раскрытие альвеолБыстрое раскрытие альвеол
• Улучшенное газораспределениеУлучшенное газораспределение, V/Q, V/Q соответствие и оксигенациясоответствие и оксигенация
2121
Недостатки Недостатки Pressure VentilationPressure Ventilation
• Дыхательный объем меняется в Дыхательный объем меняется в зависимости от проходимости зависимости от проходимости дыхательных путей и состояния дыхательных путей и состояния легочной паренхимылегочной паренхимы: :
–Airway resistance (Airway resistance (RRawaw))–Lung compliance (Lung compliance (CCLL))
2222
Взглянем на типы Взглянем на типы МРПМРП::
•Assist Control (Assist Control (полнаяполная))
•SIMV (SIMV (частичнаячастичная))
•CPAP (CPAP (самостоятельное)самостоятельное)
2323
Assist/ControlAssist/Control ( (AC)AC)
2424
Assist/Control VentilationAssist/Control Ventilation
• Респиратор и пациент запускают Респиратор и пациент запускают вдохвдох
• Респиратор обеспечивает Респиратор обеспечивает минутную вентиляцию с минутную вентиляцию с установленными параметрамиустановленными параметрами FF и и Vt Vt
• Пациент запускает вдох в Пациент запускает вдох в выставленными параметрамивыставленными параметрами Vt Vt
2525
ACAC показания: показания:
•Нормальный дыхательный драйв при Нормальный дыхательный драйв при слабости дыхательной мускулатурыслабости дыхательной мускулатуры ((в т.ч. после анестезиив т.ч. после анестезии))
•То же при увеличенной работе То же при увеличенной работе дыханиядыхания ( (низкий Снизкий Сompliance ompliance при при RDS)RDS)
•Когда желательно разрешить Когда желательно разрешить пациенту дышать с его собственной пациенту дышать с его собственной частотойчастотой
2626
IMV (Intermittent IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)Mandatory Ventilation)
2727
IMVIMV
P
V
Spontaneous Breaths
MechanicalBreaths
2828
SIMV (Synchronized IMV)SIMV (Synchronized IMV)• В течениеВ течение SIMV, SIMV, использование триггера позволяет использование триггера позволяет
синхронизировать доставку автоматических вдохов со синхронизировать доставку автоматических вдохов со спонтанным спонтанным дыханиемдыханием..
2929
SIMVSIMV
3030
3131
SIMV+PSSIMV+PS
3232
A/C 5 bpmA/C 5 bpm
SIMV 5 bpmSIMV 5 bpm
12 sec
SIMV цикл
SIMV+PS SIMV+PS против против AA//CC
Р
Р
Time
PS
3333
SIMVSIMV показания: показания:• Нормальный респираторный драйв при
слабой дыхательной мускулатуре– в т.ч. недоношенные дети
• Нормальный респираторный драйв и повышенная работа дыхания– в т.ч. «жесткие» легкие (RDS)
• Поддержание самостоятельного драйва больного
• Отучение от респиратора
3434
Pressure SupportPressure Support ( (PS)PS)
• Дыхание запускает пациент Дыхание запускает пациент ( (Patient-triggeredPatient-triggered))
• Вдох ограничен по давлению Вдох ограничен по давлению ((Pressure-limitedPressure-limited))
• Вдох циклируется по потоку Вдох циклируется по потоку ((Flow-cycledFlow-cycled))
3535
PSPS
3636
CPAPCPAP• Самостоятельное дыхание при Самостоятельное дыхание при
постоянно повышенном давлениипостоянно повышенном давленииP
3737
CPAP + PSCPAP + PS
3838
ПДКВПДКВЦели:Цели:• ПовышениеПовышение среднего эффективного Рсреднего эффективного РААОО22;;• УвеличениеУвеличение ФОЕ, т.е. ликвидация ФОЕ, т.е. ликвидация
ателектазов.ателектазов.
Показания:Показания:• ЛюбаяЛюбая стойкая изолированная гипоксемия;стойкая изолированная гипоксемия;• ВсеВсе ситуации, связанные с повреждением ситуации, связанные с повреждением
сурфактанта;сурфактанта;• ИзбытокИзбыток внесосудистой воды в легких;внесосудистой воды в легких;• Экспираторная обструкция.Экспираторная обструкция.А именно:А именно:• Тяжелые пневмонии, ателектазы, отек Тяжелые пневмонии, ателектазы, отек
легких, РДСВ.легких, РДСВ.
3939
BiLevel BiLevel
Синхронизированные переходы
Спонтанные дыхания
P
T
Pressure SupportPL
PH
4040
BiLevel + PSBiLevel + PS
PEEPHigh Pressure Support
P
T
PEEPL
PEEPH
Pressure Support
4141
BiLevel + PSBiLevel + PS
4242
BiLevel / APRVBiLevel / APRV
Синхронизированные переходы
Спонтанные дыхания
P
T
4343
ДИНАМИКА ДАВЛЕНИЯ В ДИНАМИКА ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
4444
Графики МРПГрафики МРП
4545
Новые режимы Новые режимы респираторной респираторной
поддержкиподдержки
4646
Движение в направлении Движение в направлении вентиляции, управляемой вентиляции, управляемой
по по давлениюдавлению
ГлавнГлавнаяая особенностьособенность ––
управляемый управляемый высокий потоквысокий поток
(High Variable Flow)(High Variable Flow)
4747
Избыточная работа Избыточная работа дыхания при дыхания при VCVC
4848
НедостаткиНедостаткиPressure ControlPressure Control
• Зависимость ДО от изменений Зависимость ДО от изменений легочной механикилегочной механики
• Избыточный ДО вследствие Избыточный ДО вследствие улучшения растяжимостиулучшения растяжимости
• Трудно предсказуемый ДО в ответ Трудно предсказуемый ДО в ответ
на изменение PIP или PEEP.на изменение PIP или PEEP.
4949
Эволюция режимовЭволюция режимов
Volume controlVolume control
Dual controlDual control
Pressure supportPressure support Pressure controlPressure control
5050
Режимы с Режимы с двойным двойным
контролемконтролем
5151
Объем вдоха
Ограничение давления
Объем вдоха и ограничение давления
Пиковое давление?
Объем вдоха?
5252
Режимы с двойным Режимы с двойным контролемконтролем
• Переключение во время одного Переключение во время одного дыхательного цикладыхательного цикла– – VAPSVAPS– – PAPA
• Переключение между вдохамиПереключение между вдохами – – Volume SupportVolume Support (VS) (VS) – – Pressure-Regulated VolumePressure-Regulated Volume ControlControl (PRVC)(PRVC) – … – …
5353
Двойной контроль в Двойной контроль в течение дыхательного течение дыхательного
цикла:цикла:
Переключение между PC и VCПереключение между PC и VC
•Volume-Assured Pressure SupportVolume-Assured Pressure Support
(VAPS)(VAPS)
•Pressure AugmentationPressure Augmentation (PA) (PA)
5454
VAPSVAPS• Bear 1000 (Pressure Augmentation)Bear 1000 (Pressure Augmentation)
– SIMV, AC, PS– SIMV, AC, PS
• Bird 8400STi Bird 8400STi
– – VAPSVAPS– SIMV– SIMV
– – ACAC
– – PSPS
5555
VAPSVAPS
Устанавливаемые параметры:Устанавливаемые параметры:• Ограничение давления (Ограничение давления (PPlimitlimit))• Целевой ДО (Minimum Целевой ДО (Minimum TVTV)) • Respiratory rateRespiratory rate• Peak flow rate (когда Peak flow rate (когда TVTV < Minimum) < Minimum)• PEEPPEEP• FFiiOO22
• Trigger sensitivityTrigger sensitivity
5656
VAPSVAPS
Снижение растяжимости
P
F
Pressure Support
5757
VAPS VAPS ограничения :ограничения :
• Если Pressure Если Pressure limit limit слишком слишком высокое высокое PSPS
• Если пиковый поток слишком Если пиковый поток слишком низкий низкий переключение с переключение с «давления» на «объем» «давления» на «объем» запаздывает увеличивается запаздывает увеличивается время вдохавремя вдоха
5858
Переключение между PS и PCПереключение между PS и PC
• Volume Support (Flow Volume Support (Flow CCycled)ycled)
• Pressure-Regulated Volume Control Pressure-Regulated Volume Control PRVC (Time PRVC (Time CCycled)ycled)
Двойной контроль между Двойной контроль между дыхательными циклами:дыхательными циклами:
5959
Двойной контроль между Двойной контроль между дыхательными циклами:дыхательными циклами:
• Минимальное пиковое давление, Минимальное пиковое давление, необходимое для постоянного ДОнеобходимое для постоянного ДО
• Относительно постоянный ДО при Относительно постоянный ДО при разных Сразных Сll и и RRawaw
• Автоматическое снижение давления Автоматическое снижение давления и скорости потока при постоянной и скорости потока при постоянной минутной вентиляцииминутной вентиляции
6060
• Siemens Siemens Servo-Servo-300300– – Volume Support (Volume Support (VS)VS)– – PRVCPRVC
• Hamilton Hamilton GalileoGalileo– – Adaptive Pressure VentilationAdaptive Pressure Ventilation
• Drager Evita 4Drager Evita 4– – AutoflowAutoflow
• Venturi Cardiopulmonary Corp.Venturi Cardiopulmonary Corp.– – Variable Pressure SupportVariable Pressure Support
Двойной контроль между Двойной контроль между дыхательными циклами:дыхательными циклами:
6161
VSVS
ServoventilatorServoventilator - 300A- 300A • Pressure-limitedPressure-limited• Flow cycledFlow cycled• Автоматическое Автоматическое
снижение давления снижение давления поддержки при поддержки при приближении ДО к приближении ДО к установленным установленным параметрампараметрам
6262
Что происходит если возрастает Что происходит если возрастает импеданс ( импеданс ( R R или С)?или С)?
• ДО снижается давление повышается ДО снижается давление повышается до уровня, который обеспечивает ДО с до уровня, который обеспечивает ДО с установленными параметрамиустановленными параметрами
Volume SupportVolume Support
6363
• Pressure-Pressure-LLimitedimited• Time Time CCycledycled – – Adaptive Pressure Ventilation (Galileo)Adaptive Pressure Ventilation (Galileo) – – Autoflow (Drager Evita 4)Autoflow (Drager Evita 4)• Автоматически подстраивает уровень Автоматически подстраивает уровень
давления поддержкидавления поддержки для получения для получения постоянного ДО с установленными постоянного ДО с установленными параметрамипараметрами
PRVCPRVC
6464
Реакция Реакция VSVS и и PRVС PRVС на на снижение снижение
растяжимостирастяжимости
P
6565
ServoventilatorServoventilator - 300A- 300A• Объединяет VS и PRVC в один режим Объединяет VS и PRVC в один режим
вентиляциивентиляции• Переключение между Переключение между PPressure ressure
SSupport и upport и PPressure Control в ressure Control в зависимости от самостоятельного зависимости от самостоятельного дыхательного драйва пациентадыхательного драйва пациента
AutomodeAutomode
6666
Adaptive Support VentilationAdaptive Support Ventilation
Hamilton Hamilton GalileoGalileo
• Двойной контроль между вдохами. Двойной контроль между вдохами. Постоянная подстройка давления Постоянная подстройка давления спонтанных и управляемых циклов.спонтанных и управляемых циклов.
• Основная идея – параметры Основная идея – параметры ДОДО и потокаи потока должны должны минимизировать эластическую и минимизировать эластическую и резистивную нагрузкурезистивную нагрузку
6767
Устанавливаемые параметры:Устанавливаемые параметры: • Идеальная масса тела пациентаИдеальная масса тела пациента• % % VVolume Control (20%olume Control (20% – – 200%)200%) • PEEP, FiOPEEP, FiO22,, HHigh igh PPressure alarmressure alarm• Flow cycleFlow cycle, Flow acceleration, Flow acceleration• Аппарат доставляет:Аппарат доставляет:
100 ml/kg/min 100 ml/kg/min –– для взрослых для взрослых 200 ml/kg/min для детей 200 ml/kg/min для детей как физиологическую потребность (100%)как физиологическую потребность (100%)
Adaptive Support VentilationAdaptive Support Ventilation
6868
ASVASV
•PPlimitlimit
•PEEPPEEP•FiO2FiO2
% % MVMV
Масса тела
ASVASV
ВрачВрач
6969
• Очень Очень многогранный многогранный режим режим вентиляциивентиляции
• Не только Не только метод отучения метод отучения от ИВЛот ИВЛ
Adaptive SupportAdaptive SupportVentilationVentilation
7070
Automatic TubeAutomatic TubeCompensation (Compensation (ATC)ATC)
Drager Evita 4Drager Evita 4
• Преодолевает Преодолевает работу дыхания, работу дыхания, обусловленную обусловленную ЭТТЭТТ
7171
Сопротивление Сопротивление эндотрахеальной трубкиэндотрахеальной трубки
Изменяется с:– радиусом– длиной– скоростью потока– давлением
P
6 ETT
7 ETT
F
7272
Automatic TubeAutomatic TubeCompensationCompensation
• Давление подстраивается Давление подстраивается пропорционально известному пропорционально известному статическому сопротивлению статическому сопротивлению эндотрахеальной трубкиэндотрахеальной трубки
PPтр.тр. == PPпрокс. прокс. -- ККэттэтт ** flowflow22
см Hсм H22O см HO см H22O/л/сек л/минO/л/сек л/мин
7373
ATС – ATС – электронное отучение?электронное отучение?
• AATCTC отвечает (?) на вопрос … отвечает (?) на вопрос … … … если ЭТТесли ЭТТ внезапно исчезнет, как выглядело внезапно исчезнет, как выглядело бы самостоятельное дыхание пациента?бы самостоятельное дыхание пациента?
• Тест на отучение?Тест на отучение?
7474
ATC сомнения:ATC сомнения:
• Схожесть с Схожесть с PSPS• Как изменяется ДОКак изменяется ДО при изменении при изменении
сопротивления ЭТТ или общего сопротивления ЭТТ или общего импеданса?импеданса?
• Режим двойного контроля?Режим двойного контроля?• Опасность внутреннего ПДКВ Опасность внутреннего ПДКВ • Не предсказывает возможность Не предсказывает возможность
самостоятельного дыхания после самостоятельного дыхания после экстубацииэкстубации
7575
ATC/ARC
7676
Без ATСБез ATСATСATС
Самостоятельное дыхание
dCPAPinsp -10.4 mbar dCPAPexp + 8.8 mbar
dCPAPinsp -2.0 mbar (!) dCPAPexp +1.2 mbar (!)
Ben Fabry *, Josef Guttmann, Luc Eberhard, Gunther Wolff Ben Fabry *, Josef Guttmann, Luc Eberhard, Gunther Wolff
По: Fabry B. et al, 1994
7777
Proportional Assist Proportional Assist Ventilation Ventilation (FDA )(FDA )
Drager Evita 4 Drager Evita 4 – – Proportional Pressure SupportProportional Pressure Support• Высвобождаемые поток и объем Высвобождаемые поток и объем
пропорциональны импедансу и пропорциональны импедансу и потребностям пациентапотребностям пациента
Выставляемые параметры:Выставляемые параметры:• PEEP,FiOPEEP,FiO22,,• VVolume Assistolume Assist и и Flow AssistFlow Assist..
7878
Proportional AssistProportional AssistVentilationVentilation
Теоретическое обоснование:Теоретическое обоснование:Работа дыхания = Работа дыхания =
= (С= (СNorm Norm x V) + (x V) + (RRawaw x F)x F)
+ + дополнительная нагрузкадополнительная нагрузка
• Респиратор компенсирует Респиратор компенсирует дополнительную нагрузкудополнительную нагрузку
7979
The Goldilocks PrincipleThe Goldilocks Principle
Dr. Dr. MacIntyre N.,MacIntyre N.,(Critical Care Medicine 4/2000) (Critical Care Medicine 4/2000)
Уровень Уровень PS PS должен бытьдолжен быть ““not too low, not too high, but just right”not too low, not too high, but just right”
8080
Proportional Assist Proportional Assist VentilationVentilation
• Цель – сохранять постоянной Цель – сохранять постоянной часть работы дыхания, часть работы дыхания, выполняемую респираторомвыполняемую респиратором
Пример:Пример:
VVolume и olume и FFlow assist 80%low assist 80% – –
– – вентилятор сохранит пропорцию вентилятор сохранит пропорцию при разных паттернах дыхания при разных паттернах дыхания пациентапациента
8181
ЗаключениеЗаключение
• Современные респираторы Современные респираторы осуществляют полезные режимы МРПосуществляют полезные режимы МРП
• Выбор режима определяется Выбор режима определяется клинической задачейклинической задачей
• Предпочтительны режимы, Предпочтительны режимы, управляемые по давлениюуправляемые по давлению
• Совершенствование техники вносит Совершенствование техники вносит коррективы в респираторную терапию коррективы в респираторную терапию