Обострение ХОБЛ

0

1.0

2.0

3.0

< 1.25 1.25-1.54 >1.54 2.40 2.50

Част

ота

обос

трен

ий в

год

• Исследования ISOLDE, EUROSCOP, Copenhagen City Lung Study

Частота развития обострений ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания

0.5

1.5

2.5

ОФВ1, Л

Burge & Wedzicha. Eur Respir J Suppl 2003; 41: 46s-53s

Клиническое течение ХОБЛ:последствия обострений

Обострения

Увеличение смертности и госпитализаций,

связанных с обострениями

Рост стоимости медицинской помощи

и прямых затрат

Снижение качества жизни,

связанногосо здоровьем

Ускоренное снижение

ОФВ1

ХОБЛ

Согласно прогнозам, к 2020 году ХОБЛ окажется на третьем месте среди наиболее значимых

причин смерти

Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;349:1498–1504.

Ишемическая болезнь сердцаСердечно-сосудистые заболевания

Инфекции нижних дыхательных путей

Расстройства пищеваренияПеринатальная патология

ХОБЛТуберкулез

КорьДорожно-транспортные

происшествияРак легких

Ишемическая болезнь сердцаСердечно-сосудистые заболевания

ХОБЛИнфекции нижних дыхательных путейРак легкихДорожно-транспортные происшествияТуберкулезРак желудкаВИЧСуицид

1ое

2ое

3е

4е

5е

6е

7е

8е

9е10е

1990 2020

Госпитализируемые пациенты с обострением

ХОБЛ: Смертность – 10% ИВЛ – 40%

Обострение ХОБЛ(рабочая группа специалистов по болезням легких США и Европы)

Относительно длительное (не менее 24 час) ухудшение состояния пациента, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности клинических проявлений, характеризующееся острым началом и требующее изменения обычной схемы лечения.

Причины обострения ХОБЛ:

Инфекционные факторы: бактериальные и вирусные инфекции

50 – 60%

Неинфекционные факторы: атмосферные поллютанты; застой в малом круге кровообращения; ТЭЛА, бронхоспазм; ятрогенные причины.

Наиболее часто встречающиеся респираторные патогенные

микроорганизмы при обострении ХОБЛпатогены Частота (%)

Haemophilus influenzae 20 – 54%

Streptococcus pneumoniae 10 – 25%

Moraxella catarrhalis 10 – 30%

Enterobacteriaceae < 10%

Pseudomonas aeruginosa 4 – 15 %

Staphylococcus aureus < 5 %

Mycoplasma pneumoniae < 1%

Chlamydia pneumoniae < 1%

Klebsiella pneumoniae < 1 %

Вирусы 20 – 35 %

Классические признаки обострения ХОБЛ:Диспноэ

(усиление одышки)

Увеличение количества

мокроты

Увеличение степени

гнойности мокроты

Оценка больных с обострением ХОБЛ:

Газовый анализ артериальной крови: РСО2, РаСО2, рН и уровень бикарбонатов НСО

Рентгенография грудной клетки

Функциональные тесты: ФВД; оценка функции дыхательных мышц: MIP, MEP.

Лабораторные данные

Классификация тяжести обострения ХОБЛ

Тяжесть КритерииЛегкая Обострение требует лечения антибиотиками, но

не системными ГКС; если анализ газового состава крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН.

Средняя Обострение требует лечения системными ГКС и антибиотиками; если анализ газового состава крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН.

Тяжелая ОДН 1 типа, с гипоксемией, но без гиперкапнии: РаО2 <60 мм.рт.ст., РаСО2 <45 мм.рт.ст.

Крайне тяжелая

ОДН II типа, компенсированная, с гипоксемией и гиперкапнией, но без респираторного ацидоза: РаО2 <60 мм.рт.ст., РаСО2 > 45 мм.рт.ст., рН >7,35

Угрожающая жизни

ОДН II типа, декомпенсированная, с гипоксемией и гиперкапнией, с респираторным ацидозом: РаО2<60 мм.рт.ст., РаСО2> 45 мм.рт.ст., рН < 7,35.

Показания к госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ в

стационар: Значительное усиление клинических проявлений

(внезапное развитие одышки в покое); Обострение у пациента с ХОБЛ тяжелой степени (в

стабильном состоянии ОФВ1 <30%); Появление новых симптомов (цианоз, отеки); Отсутствие улучшения в ответ на начальное лечение; Тяжелые сопутствующие заболевания; Впервые возникшие аритмии; Диагностические трудности; Пожилой возраст; Недостаточные ресурсы для лечения в домашних

условиях.

Показания к госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ в

ПИТ: Тяжелая одышка, не поддающаяся

начальному экстренному лечению; Нарушение сознания (оглушение, кома); Персистирующая или прогрессирующая

гипоксемия ( РаО2 < 50 мм.рт.ст. и/или выраженная/нарастающая гиперкапния (РаСО2 > 70 мм.рт.ст.) и/или выраженный/нарастающий респираторный ацидоз (рН < 7,3) несмотря на кислородотерапию или и неинвазивную вентиляию легких.

Терапия обострения ХОБЛ• Бронходилататоры

- 2-агонисты- Антихолинергики- Теофиллины (?)

• Кортикостероиды• Антибиотики• Контролируемая О2-

терапия• Респираторная поддержка

GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555

Терапия обострения ХОБЛ• Бронходилататоры –

препараты первой линии лечения.

GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555

0-2-4-6

РаО2 мм Hg

Ипр2-аг

6

42

0-4-8-12

ЧСС мин-1

6

42

-16

р < 0.05

р= NS p < 0.01

Ипр2-аг

Обострение ХОБЛ: -агонисты или антихолинергики?

Karpel et al. Chest 1991; 98: 835-39

+5.8

-4

-14

р < 0.05

-6.2

1

время после ингаляции, часы

2 3 4 5 6Исходно

1.0

1.1

1.2

1.3

1.4

Braun SR et al. Am J Med 1989; 91: 285- 325

Ипратропиум Сальбутамол Плацебо

ОФВ 1

(L)

Бронхолитическая активность ипратропиума и сальбутамола у

больных ХОБЛ

MISTRAL: влияние Спиривы на число обострений у больных ХОБЛ

0

1

2

3

Все обострения Умеренные/тяжелые обострения

Числ

о об

остр

ений

на

паци

ента

в го

д

Тиотропий (n=497)Плацебо (n=506) 35% Снижение*

36% Снижение*

*p<0.001, †p<0.0001Dusseret al. 2006

+ «обычное» лечение

Dusser et al. Eur Respir J 2006; 27: 547

Бета – адреномиметики.

Сальбутамол 2,5 мг (или фенотерол 1,0 мг) через небулайзер или сальбутамол 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи ДАИ каждые 4-6 час в течение первых 24-48 час лечения или до стабилизации клинической картины.

Преимущества комбинированной терапии ипратропий/2-агонист

Беродуал

ипратропий фенотерол

ипратропий сальбутамол

Влияние препаратов на различные отделы бронхов

Различная продолжительность действия Аддитивное действие препаратов Меньшее число побочных эффектов

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1

*р=0.010**р=0.015

Евд

, л

Исходно 1 час 1 сутки 3 суток 7 суток

* **

Изменение показателя ЕВД у больных с обострением ХОБЛ при терапии

сальбутамолом и сальбутамолом/ипратропием

Терапия сальбутамолом (n=24) Терапия сальбутамолом/ипратропием (n=26)

Авдеев и кол. Пульмонология 2007; № 3: 56-65

• Выбор системы доставки зависит от дозы препаратов, способности больного пользоваться устройством, доступных ресурсов для наблюдения за проводимой терапией

• При тяжелом обострении ХОБЛ пациенты часто не могут правильно выполнять маневры, что делает необходимым использование небулайзеров

Системы доставки ингаляционной терапии при обострении ХОБЛ

Теофиллин при обострении ХОБЛ: Слабый бронхорасширяющий эффект Небольшая широта терапевтического действия Выраженные побочные эффекты Являются препаратами второй и третьей линии

Исследований, посвященных изучению теофиллинов мало.

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Про

порц

ия б

ольн

ых

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Дни в стационаре

Плацебо

Аминофиллин

Duffy et al. Thorax 2005; 60: 713N=80

влияние на время госпитализации

Метилксантины при обострении ХОБЛ: эффективность

ВЫВОДЫ: Бронхолитическая терапия при обострении ХОБЛ

Короткодействующие ингаляционные бета-агонисты (уровень доказательности А).

При отсутствии эффекта + антихолинергические препараты.

Метилксантины (в/в) – препараты второго ряда, при неадекватном или недостаточном ответе короткодействующих бронхолитиков (уровень доказательности В).

Системные глюкокортикостероиды являются эффективными препаратами при обострении ХОБЛ. Они сокращают время восстановления и более быстро восстанавливают показатели ФВД

(Уровень A)

GOLD Workshop ReportЛечение обострения

ХОБЛ

GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555

Davies, Lancet 1999

100

75

50

25

0

-25

Исходно

Д 1 Д 2 Д3 Д4 Д 5

Время

% и

змен

ения

ОФ

В 1 п

осле

бро

нхол

итик

а

ГКСПлацебо

Д 0Д 1Д 2Д 3

Недел

я 2

Недел

я 8

Недел

я 26

ОФВ 1

(л)

Плацебо

ГКС

10195

92 86

82

77

103

67120

127

130137

140

145

1.2

1.1

1.0

0.9

0.8

0.7

Niewohner, NEJM 1999

Системные ГКС при обострении ХОБЛ

Глюкоза крови у больных с обострением ХОБЛ на фоне терапии преднизолоном,

будесонидом и плацебо

N=141

Gunen et al. Eur Respir J 2007; 30: 399-400

Нет ГКСПреднизолон 40 мг/с в/вБудесонид 6 мг/с неб

глюк

оза

(мг/

дл)

исходно 24 часа 72 часа 7 дней 10 днейВремя во время госпитализации

ВЫВОДЫ: ГКС Как добавление к бронхолитической терапии, в/в или

per os (уровень доказательности А). per os 30 – 40 в течение 7 – 10 дней (уровень

доказательности А).

• Гнойная мокрота (+ одышки/объема мокроты)• Тяжелое обострение (ОДН, показания к НВЛ/ИВЛ)• Повышение уровня биомаркеров (анализ крови, СРБ).

Когда назначать антибиотики?

Стратификация по группам пациентов с обострением ХОБЛ, нуждающихся в

лечении антибиотиками (АБ)Группа определение Возбудители

Группа А Легкое обострение, нет факторов риска неблагоприятного исхода

•H. infuenzae•S.pneumoniae•M.catarrhalis•Chlamydya pneumoniae•Вирусы

Группа Б Умеренно обострение с факторами риска неблагоприятного исхода

•Группа А + наличие резистентных микроорганизмов (вырабатывающих беталактамазу), энтеробактерии

Группа В Тяжелое обострение с факторами риска инфекции P. aeroginosa

Группа Б + P. aeroginosa

Факторы риска неблагоприятного исхода:

Наличие сопутствующих заболеваний Тяжелая форма ХОБЛ Частые обострения – более 3 раз в год Применение антибактериальных препаратов в

последние 3 месяца

Лечение антибиотиками (АБ) при обострениях ХОБЛ

Группа Пероральная терапия (эмпирическая)

Альтернативная пероральная терапия (эмпирическая)

Внутривенная терапия (эмпирическая)

Группа А Пациентам с единственным главным симптомом не назначают АБПри показаниях:•Бета-лактам (пенициллин, ампициллин/амоксициллин)•Тетрациклин•Триметоприм/сульфаметоксозол

•Бета-лактам/ингибитор бета-лактомаз : ко-амоксиклав•Макролиды :азитромицин, кларитромицин,рокситромицин•Цефалоспорины 2-3 поколения•Кетолиды (телитромицин)

Группа Б •Бета-лактам/ингибитор бета-лактомаз : ко-амоксиклав

•Фторхинолоны:левофлоксацин, моксифлоксацин

•Бета-лактам/ингибитор бета-лактомаз : ко-амоксиклав, ампициллин/сульбактам•Цефалоспорины 2-3 поколения•Фторхинолоны:левофлоксацин, моксифлоксацин

Группа В Пациентам с риском инфекции Pseudomonas:•Фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин – высокие дозы

•Фторхинолоны: ципрофлоксацин. Левофлоксацин – высокие дозы•Бета-лактам с активностью против P.aeruginosa

• Цель: снижение смертности и уменьшение симптомов болезни.

1. Неинвазивная интермиттирующая вентиляция (НИВ)

2. ИВЛ

Вентиляционное пособие у больных с обстрением ХОБЛ

• SaO2 < 90% или• РаО2

< 60 мм рт.ст.

Показания к О2-терапии у больных ХОБЛ

Респираторная поддержка без использования искусственных дыхательных путей (ИТ/ ТС)

Неинвазивная вентиляция легких

Показания в НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН(как минимум, наличие 2 критериев)

Тяжелая одышка, использование вспомогательных мышц, абдоминальный парадоксЧД > 25 дыханий/минУмеренный/выраженный ацидоз (pH < 7.35) и гиперкапния (PaСO2 > 45 mmHg)Тяжелая гипоксемия (PaO2/FiO2 < 200 mmHg)

Mehta & Hill. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-577

Lightowler et al. BMJ 2003; 326:185

Эффективность НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН

НВЛ – является единственно доказанным методом

терапии, способным снизить летальность у больных с

ХОБЛ.(уровень доказательности А).

Вывод:

Показания в ИВЛ у больных ХОБЛ• Непереносимость НИВ.• Тяжелая одышка, использование вспомогательных мышц,

абдоминальный парадокс• ЧД > 35 дыханий/мин• Жизнеугрожающая гипоксемия

Тяжелый ацидоз (pH < 7.25) и гиперкапния (PaСO2 > 45 mmHg)Остановка дыханияСердечно-сосудистые осложения Другие осложнения (сепсис, пневмония, ТЭЛА, массивный плевральный выпот)

Респираторная поддержка при ОДН у больных ХОБЛ

По мере возможностей необходимо избегать ИВЛ.Aлгоритм респираторной поддержки:

Носовая маска Лицевая маска НВЛ

Инвазивная ИВЛ

НВЛ Спонтанное дыхание

Отлучение

Алгоритм лечения обострения ХОБЛ:

Начать или усилить бронхолитическую терапию. Рассмотреть возможность применения антибиотиков

Повторная оценка состояния через несколько часов.

Прекращение обострения или улучшение клинических признаков и симптомов.

Продолжить лечение. Уменьшить терапию, когда будет возможно.

Пересмотреть долгосрочный план

лечения.

Обострение сохраняется, улучшения нет.

Добавить системные (таблетированные ГКС)

Повторная оценка состояния через несколько часов

Ухудшение клинических признаков

и симптомов

Госпитализация

Лечение ХОБЛ в отделении: Оценить тяжесть симптомов, газы крови,

рентгенограмму грудной клетки. Назначить управляемую кислородотерапию и

повторить измерение газов артериальной крови через 30-60 мин.

Бронхолитики:1. Увеличить дозу и/или частоту приема2. Комбинация 3. Спейсеры или небулайзеры4. Рассмотреть возможность в/в использования

аминофиллина, если необходимо. Добавить ГКС per os или в/в. Антибиотики per os или в/в. Рассмотреть возможность ИВЛ.