Принципи ентералне исхране

Принципи ентералне Принципи ентералне исхранеисхране

Проф. др Владимир Љ. ЈаковљевићПроф. др Владимир Љ. ЈаковљевићЦентар за експерименталну и Центар за експерименталну и

клиничку фармакологијуклиничку фармакологијуКЦ КЦ ““КрагујевацКрагујевац””

Медициснки факултет Универзитета Медициснки факултет Универзитета у Крагујевцуу Крагујевцу

ТИПОВИ НУТРИТИВНЕ ПОТПОРЕТИПОВИ НУТРИТИВНЕ ПОТПОРЕ

ЕНТЕРАЛНА НУТРИТИВНА ПОТПОРАЕНТЕРАЛНА НУТРИТИВНА ПОТПОРА МИНИМАЛНА ЕНТЕРАЛНА НУТРИТИВНА МИНИМАЛНА ЕНТЕРАЛНА НУТРИТИВНА

ПОТПОРАПОТПОРА ПАРЕНТЕРАЛНА НУТРИТИВНА ПОТПОРАПАРЕНТЕРАЛНА НУТРИТИВНА ПОТПОРА

КРИТЕРИЈУМИ ЗА УВОЂЕЊЕ КРИТЕРИЈУМИ ЗА УВОЂЕЊЕ НУТРИТИВНЕ ПОТПОРЕНУТРИТИВНЕ ПОТПОРЕ

ТРАЈАЊЕ НЕАДЕКВАТНОГ ОРАЛНОГ ТРАЈАЊЕ НЕАДЕКВАТНОГ ОРАЛНОГ УНОСА ХРАНЕУНОСА ХРАНЕ

НУТРИТИВНИ СТАТУС ПАЦИЈЕНТАНУТРИТИВНИ СТАТУС ПАЦИЈЕНТА СТЕПЕН ХИПЕРКАТАБОЛИЗМАСТЕПЕН ХИПЕРКАТАБОЛИЗМА ДОДАТНИ ФАКТОРИДОДАТНИ ФАКТОРИ

КРИТЕРИЈУМИ ЗА УВОЂЕЊЕ КРИТЕРИЈУМИ ЗА УВОЂЕЊЕ НУТРИТИВНЕ ПОТПОРЕНУТРИТИВНЕ ПОТПОРЕ

ТРАЈАЊЕ НЕАДЕКВАТНОГ ОРАЛНОГ ТРАЈАЊЕ НЕАДЕКВАТНОГ ОРАЛНОГ УНОСА ХРАНЕУНОСА ХРАНЕ

1. 1. << 2 дана 2 дана

2. 2-5 дана2. 2-5 дана

3. 3. > > 5 дана5 дана

НУТРИТИВНИ СТАТУС ПАЦИЈЕНТАНУТРИТИВНИ СТАТУС ПАЦИЈЕНТА

BMIBMI Протеини Протеини ((g/l)g/l)

Албумини Албумини ((g/l) g/l)

Преалбумин Преалбумин ((g/l) g/l)

МалнутрицијаМалнутриција

>19>19 67-8367-83 >35>35 >160>160 Није Није присиутнаприсиутна

1717--1919 60-6660-66 30-3530-35 140-160140-160 ЛакаЛака

16-16-16.916.9

50-5950-59 25-2925-29 110-139110-139 Средње тешкаСредње тешка

< 16< 16 < 50< 50 < 25< 25 < 110< 110 ОзбиљнаОзбиљна

ПАРАМЕТРИ ХИПЕРКАТАБОЛИЗМАПАРАМЕТРИ ХИПЕРКАТАБОЛИЗМА

Губитак телесне Губитак телесне масе у последња масе у последња три месецатри месеца

Екскреција азота Екскреција азота

((g/24 h)g/24 h)ХиперкатаболизамХиперкатаболизам

< 2 %< 2 % 0 – 60 – 6 Није присутанНије присутан

2 – 5 %2 – 5 % > 6> 6 ЛакЛак

6 – 10 %6 – 10 % > 6 - 12> 6 - 12 Средње тежакСредње тежак

> 10 %> 10 % > 12> 12 озбиљанозбиљан

КАДА НУТРИТИВНА ПОТПОРА ТРЕБА КАДА НУТРИТИВНА ПОТПОРА ТРЕБА ДА ПОЧНЕ?ДА ПОЧНЕ?

12 – 24 ЧАСА НАКОН ПОЧЕТКА 12 – 24 ЧАСА НАКОН ПОЧЕТКА БОЛЕСТИ АКО ЈЕ У ПИТАЊУ АКУТНИ БОЛЕСТИ АКО ЈЕ У ПИТАЊУ АКУТНИ ДОГАЂАЈДОГАЂАЈ

КОНТРАИНДИКАЦИЈЕКОНТРАИНДИКАЦИЈЕ

У акутној фази болестиУ акутној фази болести У било ком стадијуму шокаУ било ком стадијуму шока Уколико је концентрација серумских лактата Уколико је концентрација серумских лактата > 3 > 3 mmolmmol//ll Код хипоксичних пацијенатаКод хипоксичних пацијената - - pOpO2 < 50 2 < 50 mmmm

HgHg У тешкој ацидози – У тешкој ацидози – pHpH < 7.2; < 7.2; pCOpCO2 > 75 2 > 75 mmmm HgHg Из етичких разлогаИз етичких разлога

НУТРИТИВНИ СКРИНИНГНУТРИТИВНИ СКРИНИНГ

УПИТНИКУПИТНИК АНТРОПОМЕТРИЈААНТРОПОМЕТРИЈА БИОИМПЕДАНЦАБИОИМПЕДАНЦА ПЕРМАНЕНТАН БИОХЕМИЈСКИ МОНИТОРИНГПЕРМАНЕНТАН БИОХЕМИЈСКИ МОНИТОРИНГ

АЛГОРИТАМ НУТРИТИВНОГ СТАТУСААЛГОРИТАМ НУТРИТИВНОГ СТАТУСА

КОЈИ ТИП НУТРИТИВНЕ КОЈИ ТИП НУТРИТИВНЕ ПОТПОРЕ СЕ ДАЈЕ?ПОТПОРЕ СЕ ДАЈЕ?

ПРИОРИТЕТ – ПРИОРИТЕТ – ЕНТЕРАЛНА ИСХРАНА!!!ЕНТЕРАЛНА ИСХРАНА!!!

ПРЕДНОСТИ ЕНТЕРАЛНЕ ИСХРАНЕПРЕДНОСТИ ЕНТЕРАЛНЕ ИСХРАНЕ

Превенција атрофије гастронтестиналне Превенција атрофије гастронтестиналне мукозе и њена заштита од патогених клицамукозе и њена заштита од патогених клица

Подршка интестиналном имуном систему, Подршка интестиналном имуном систему, превенција сепсепревенција сепсе

Побољшање интестиналне перфузијеПобољшање интестиналне перфузије Стимулација перисталтикеСтимулација перисталтике Редукована колонизација патогеним Редукована колонизација патогеним

микроорганизмима и њиховим микроорганизмима и њиховим размножавањемразмножавањем

Профилакса стрес-улкусаПрофилакса стрес-улкуса Одржавање хепатопорталне осовинеОдржавање хепатопорталне осовине Стимулација гастроинтестиналних хормонаСтимулација гастроинтестиналних хормона Мањи трошкови од парентералне исхранеМањи трошкови од парентералне исхране

АПСОЛУТНЕ КОНТРАИНДИКАЦИЈЕАПСОЛУТНЕ КОНТРАИНДИКАЦИЈЕ

– Интестинална исхемијаИнтестинална исхемија– Акутни абдоменАкутни абдомен– Интестинална перфорацијаИнтестинална перфорација– Акутно гастроинтестинално Акутно гастроинтестинално

крвављењекрвављење– Интестинална обструкцијаИнтестинална обструкција

РЕЛАТИВНЕ КОНТРАИНДИКАЦИЈЕРЕЛАТИВНЕ КОНТРАИНДИКАЦИЈЕ

Паралитчни илеусПаралитчни илеус Висок желудачни резидуални садржајВисок желудачни резидуални садржај Неконтролисано повраћањеНеконтролисано повраћање Акутни панкреатитисАкутни панкреатитис Озбиљна дијарејаОзбиљна дијареја Ентерокутана фистула са високим Ентерокутана фистула са високим

секреторним капацитетомсекреторним капацитетом Мултипла органска дисфункција са Мултипла органска дисфункција са

интестиналном инсуфицијенцијоминтестиналном инсуфицијенцијом Интраабдоминална хипертензија > 15 Интраабдоминална хипертензија > 15

mmmm HgHg

МАКРОНУТРИЦИЈЕНТИМАКРОНУТРИЦИЈЕНТИ

ПРОТЕИНИ (У облику протеина, полипептида, ПРОТЕИНИ (У облику протеина, полипептида, олигопептида, ретко аминокиселина) олигопептида, ретко аминокиселина)

1-1.5 1-1.5 g/kg BM/d (15-20 %)g/kg BM/d (15-20 %) УГЉЕНИ ХИДРАТИ (У облику полисахарида, УГЉЕНИ ХИДРАТИ (У облику полисахарида,

дисахарида, моносахарида)дисахарида, моносахарида)

3-5 3-5 g/kg BM/d (g/kg BM/d (335-5-660 %)0 %) ЛИПИДИ (У облику триглицерида и рибљег ЛИПИДИ (У облику триглицерида и рибљег

уља)уља)

0.8-1.5 0.8-1.5 g/kg BM/d (g/kg BM/d (3030--550 %)0 %)

ВОДА И ЕЛЕКТРОЛИТИВОДА И ЕЛЕКТРОЛИТИ

ТечностТечност 2020 – 40 – 40 mlml//kgkg BMBM//dd НатријумНатријум 0.5 0.5 – 1.5 – 1.5 mmolmmol//kgkg BMBM//dd КалијумКалијум 0.30.3 – 1.0 – 1.0 mmolmmol//kgkg BMBM//dd ФосфатФосфат 0.70.7 – 1.0 – 1.0 mmolmmol//kgkg BMBM//dd МагнезијумМагнезијум 0.10.1 – 0.3 – 0.3 mmolmmol//kgkg BMBM//dd КалицијумКалицијум 0.30.3 – 0.5 – 0.5 mmolmmol//kgkg BMBM//dd

НУТРИТИВНЕ ПОТРЕБЕ?НУТРИТИВНЕ ПОТРЕБЕ?

АРТЕФИЦИЈАЛНА ИСХРАНА СЛУЖИ АРТЕФИЦИЈАЛНА ИСХРАНА СЛУЖИ САМО ЗА ЗАДОВОЉАВАЊЕ САМО ЗА ЗАДОВОЉАВАЊЕ БАЗАЛНИХ НУТРИТИВНИХ БАЗАЛНИХ НУТРИТИВНИХ

ПОТРЕБА!!!!ПОТРЕБА!!!!

НУТРИТИВНЕ ПОТРЕБЕ?НУТРИТИВНЕ ПОТРЕБЕ?

Просечне енергетске потребе износе Просечне енергетске потребе износе 20 20 kcalkcal//kgkg BWBW//dd, изузимајући особе са , изузимајући особе са BMIBMI<25<25 и и мање од 60 годинамање од 60 година, где оне износе , где оне износе 25 25 kcalkcal//kgkg BWBW//dd..

Калкулација базалнКалкулација базалнooг метаболичког промета г метаболичког промета (у (у kcalkcal) према ) према HarrisHarris BenedictBenedict-овој једначини -овој једначини износи:износи:

МушкарциМушкарци::664.7 + (13.75 664.7 + (13.75 xx BWBW) + (5 ) + (5 xx висина) висина) – (6.76 – (6.76 xx године старости)године старости)

ЖенеЖене:: 655.1 + ( 9.56 655.1 + ( 9.56 xx BWBW) + (1.85 ) + (1.85 xx висина) висина) – (4.67 – (4.67 xx

године старости)године старости)

ЛАБОРАТОРИЈСКИ МОНИТОРИНГЛАБОРАТОРИЈСКИ МОНИТОРИНГ

ГлукозаГлукоза 4.4-6 4.4-6 mmolmmol//ll, , максимално 7.1 максимално 7.1 mmolmmol//ll (У том случају додати инсулин 4 (У том случају додати инсулин 4 IUIU//hh, , до максимално 10-до максимално 10-20 20 IUIU//hh током акутне фазе или редуковати унос током акутне фазе или редуковати унос глукозе)глукозе)

ТриглицеридиТриглицериди максимално 4.2 максимално 4.2 mmolmmol//ll

(У том случају редуковати унос липида)(У том случају редуковати унос липида) Пораст урееПораст урее >10 >10 mmolmmol//ll

(У том случају редуковати унос аминокиселина)(У том случају редуковати унос аминокиселина)

КЛИНИЧКИ МОНИТОРИНГКЛИНИЧКИ МОНИТОРИНГ

Дневно водити евиденцију клиничког статуса:Дневно водити евиденцију клиничког статуса: мерењем телесне масемерењем телесне масе присуствомприсуством//одсуством едемаодсуством едема стањем свестистањем свести палпабилним налазом у абдоменупалпабилним налазом у абдомену присуствомприсуством//одсуством повраћањаодсуством повраћања присуствомприсуством//одсуством желудачног резидуума одсуством желудачног резидуума

код пацијената са гастричним тубусомкод пацијената са гастричним тубусом столицама – учесталошћу и конзистенцијомстолицама – учесталошћу и конзистенцијом

ТИПОВИ ЕНТЕРАЛНЕ ИСХРАНЕТИПОВИ ЕНТЕРАЛНЕ ИСХРАНЕ

Минимална ентерална исхранаМинимална ентерална исхрана БолусБолус:: 6 6 xx 50 50 mlml/24/24hh (→ 300 (→ 300 mlml/24/24hh) – ) – гастрична сонда гастрична сонда

(Након апликације болуса клемовање сонде 1-(Након апликације болуса клемовање сонде 1-2 2 hh, након тога њено отварање и дренажа , након тога њено отварање и дренажа гастричног резидуума)гастричног резидуума)

КонтинуиранаКонтинуирана:: 10-15 10-15 mlml//hh (→ 240-350 (→ 240-350 mlml/24/24hh) – ) – гастрична или гастрична или

јејунална сонда (пожељно)јејунална сонда (пожељно)


Полимерна формула (Полимерна формула (HighHigh molecularmolecular formulasformulas – – HMFHMF))

Састав треба да буде балансиран тако да садрже:Састав треба да буде балансиран тако да садрже: 15-22 % протеина15-22 % протеина 25-35 % липида25-35 % липида 45-65 % угљених хидрата45-65 % угљених хидрата Енергетска вредност треба да буде 1 Енергетска вредност треба да буде 1 kcalkcal//mlml до 1.5 до 1.5

kcalkcal//mlml (Сем у случајевима бубрежне (Сем у случајевима бубрежне инсуфицијенције, када треба да износи 2 инсуфицијенције, када треба да износи 2 kcalkcal//mlml))

Дневни унос витамина, олгоелемената и Дневни унос витамина, олгоелемената и електролита је покривен са балансираним електролита је покривен са балансираним енергетским уносом од 1500 енергетским уносом од 1500 mlml

Осмолалност треба да буде до 400 Осмолалност треба да буде до 400 mosmmosm//ll


Модификације према специфичним стањима:Модификације према специфичним стањима:

У јединици интензивне неге потребан је виши У јединици интензивне неге потребан је виши састав протеина, као и калоријски састав, уз састав протеина, као и калоријски састав, уз додатак адитива: глутамина, аргинина, додатак адитива: глутамина, аргинина, нуклеотида, омега-3-масних киселина, селена нуклеотида, омега-3-масних киселина, селена (имунонутриција)(имунонутриција)

Код пацијената са обољењима плућа проценат Код пацијената са обољењима плућа проценат липида мора бити већи и ићи до 55 % због липида мора бити већи и ићи до 55 % због смањења продукције смањења продукције COCO2 (Са високим 2 (Са високим процентом омега-6-масних киселина), уз процентом омега-6-масних киселина), уз додатак γ-линоленске киселине, рибљег уља и додатак γ-линоленске киселине, рибљег уља и антиоксиданаса за третман АРДС или плућних антиоксиданаса за третман АРДС или плућних инфламаторних процесаинфламаторних процеса



Код пацијената са обољењима бубрега Код пацијената са обољењима бубрега потребна је виша енергетска вредност, да би потребна је виша енергетска вредност, да би се смањило оптерећење течношћу. Код се смањило оптерећење течношћу. Код пацијената са оштећењем бубрега који нису пацијената са оштећењем бубрега који нису на дијализи потребно је смањити унос на дијализи потребно је смањити унос протеина, електролита, уз додатак хистидина протеина, електролита, уз додатак хистидина и карнитина. Код пацијената на програму и карнитина. Код пацијената на програму дијализе треба умерено повећати унос дијализе треба умерено повећати унос протеина, редуковати унос електролита, уз протеина, редуковати унос електролита, уз додатак хистидина, карнитина, тауринадодатак хистидина, карнитина, таурина

Код пацијената са обољењима јетре треба Код пацијената са обољењима јетре треба додати аминокиселине са рачвастим ланцима додати аминокиселине са рачвастим ланцима (валин, леуцин, изолеуцин)(валин, леуцин, изолеуцин)



Код дијабетичара треба уносити алтернативне Код дијабетичара треба уносити алтернативне угљене хидрате (Нпр фруктозу), смањити унос угљене хидрате (Нпр фруктозу), смањити унос угљених хидрата, повећати унос липида, са угљених хидрата, повећати унос липида, са великим процентом мононезасићених масних великим процентом мононезасићених масних киселина, уз додатак дијететских влакана.киселина, уз додатак дијететских влакана.


Посебни облици ентералне исхране:Посебни облици ентералне исхране:

Имунонутриција и фармаконутриција садрже Имунонутриција и фармаконутриција садрже бар један имуномодулаторни нутрицијент бар један имуномодулаторни нутрицијент (аргинин, глутамин, глицин, рибонуклеотиди, (аргинин, глутамин, глицин, рибонуклеотиди, омега-3-масне киселине, селен) у већој дози омега-3-масне киселине, селен) у већој дози од уобичајене. од уобичајене.

ИндикацијеИндикације: елективна хирургија ГИ тракта, : елективна хирургија ГИ тракта, траума, опекотине, средње тешки пацијенти у траума, опекотине, средње тешки пацијенти у јединицама интензивне негејединицама интензивне неге

НАЧИН АПЛИКАЦИЈЕ ЕНТЕРАЛНЕ НАЧИН АПЛИКАЦИЈЕ ЕНТЕРАЛНЕ ИСХРАНЕИСХРАНЕ

БолусБолус– само путем гастричних тубасамо путем гастричних туба– максимално 300 максимално 300 mlml по болусу по болусу– путем инфузионе пумпе (максимално 20 путем инфузионе пумпе (максимално 20 mlml//minmin))

Континуиране инфузијеКонтинуиране инфузије– може се употребити за интрагастричну апликацијуможе се употребити за интрагастричну апликацију– мора се употребити за јејуналну апликацијумора се употребити за јејуналну апликацију– путем инфузионе пумпе (максимално 120 путем инфузионе пумпе (максимално 120 mlml//hh))

Интермитентне (цикличне) инфузијеИнтермитентне (цикличне) инфузије– наизменично 16 часова инфузије са 8 часова паузенаизменично 16 часова инфузије са 8 часова паузе

РИТАМ АПЛИКАЦИЈЕРИТАМ АПЛИКАЦИЈЕ Базиран на прорачуну 1 Базиран на прорачуну 1 kcalkcal//mlml

– Код болус апликације почети са 6 Код болус апликације почети са 6 xx 50-75 50-75 mlml првог дана, другог повећати на првог дана, другог повећати на 6 6 xx 100- 100-150 150 mlml, трећег на 6 , трећег на 6 xx 200 200 mlml, четвртог на 6 , четвртог на 6 xx 300 300 mlml и наставити даље тим ритмом и наставити даље тим ритмом

– Код континуиране апликације почети са Код континуиране апликације почети са 20-25 20-25 mlml//hh, повећавати 10 , повећавати 10 mlml//hh сваких 12 сваких 12 hh до максимално 80-90 до максимално 80-90 mlml//hh

Принципи ентералне исхране

Documents