Острая почечная недостаточность у детей
DESCRIPTION
Острая почечная недостаточность у детей. Суханов Ю.В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ. Функции почек. Поддержание ОЦК и других жидкостных сред организма Поддержание постоянства осмолярности внутренней среды организма Регуляция pH крови - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Острая почечная недостаточность у детей
Суханов Ю.В.Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ
Функции почек
• Поддержание ОЦК и других жидкостных сред организма
• Поддержание постоянства осмолярности внутренней среды организма
• Регуляция pH крови• Экскреция конечных продуктов
обмена и чужеродных белков
Анатомо-физиологические особенности почек
• Более низкая скорость клубочкой фильтрации (СКФ) чем у взрослых:
• 3 мес - 25 мл\мин;• взрослый -120-130 мл\мин.• Высокая экскреция с мочой аминокислот,
фосфатов, бикарбонатов• Интенсивная реабсорбция Na у доношенных
новорожденных. Экскреция Na к 1 году увеличивается в 3 раза
Острая почечная недостаточность (ОПН) N17
Внезапное снижение функции почек, связанное с водно-
электролитным дисбалансом, приводящее к накоплению
метаболитов азота
Острая почечная недостаточность (ОПН)
Олигурия не обязательный признак ОПН
Интерстициальный нефрит, отравление нефротоксическими препаратами, неонатальная асфиксия обычно не сопровождаются олигурией
Степень олигурии зависит от гидратации и от сопутствующего использования диуретиков
Олигурия
• <1 мл/кг/час у грудных детей
• <0,5 мл/кг/час у старших детей
• <400 мл/сут у взрослых
Этиологическая структура ОПН
Период новорожденности:
• Гипоксия при асфиксии новорожденных
• Генерализованная интра- и постнатальная инфекция
• ВУИ (микоплазма)
• Тромбоз почечных сосудов
1 месяц - 3 года:
• ГУС – 76%
• Тяжелый сепсис, септический шок
• Гиповолемический шок различного генеза
• Тяжелые электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический алкалоз)
Этиологическая структура ОПН
Этиологическая структура ОПН
• 3 – 7 лет:
• Вирусные и бактериальные поражения почек
• Лекарственный интерстициальный нефрит
• Шок (гиповолемический, ожоговый, септический)
Этиологическая структура ОПН
• 7 – 17 лет:
• Системные васкулиты (СКВ)
• Гломерулонефрит
• Шок
Частота
Взрослые • 1% при поступлении• 2-5% в ходе госпитализации• 4-15% после ИКДети• 10% новорожденные ОРИТ• 2-3% в педиатрическом ОРИТ• 8% после ИК
Летальность
• При олигурической внебольничной ОПН 5%
• 80% среди пациентов с полиорганной недостаточностью
Причины смертельных исходов
• Сепсис
• ССН, легочные осложнения
Арне Сёренсен
Наполеон Бонапарт страдал сужением мочеточника, атрофией мочевого пузыря, почечной недостаточностью и непроходимостью мочевых путей, что в итоге привело к язве желудка и роковым осложнениям.
Петр IУмер от прогрессирующей уремии (гломерулонефрита?, отравления
Преренальная ОПН Причины
• Чрезмерные потери– гастроэнтериты – кровотечение– ожоги– непроходимость кишечника– диабет
• Сниженный сердечный выброс– ВПС, шок (септический, анафилактический)
• Асфиксия• Гемолиз• Полицитемия• Нефротоксичные препараты
Патогенез преренальной ОПН
Снижение ОЦК
Активация барорецепторов симпатической нервной и ренин-ангиотензиновой системы
↑Норадреналин
Почечная вазоконстрикция
↑Ангиотензин 2 ↑АДГ
↓Гломерулярной фильтрации
Компенсаторные механизмы восстановления почечного кровотока
Снижениепочечной перфузии
Миогеннаяауторегуляция
↑ПГ вазодилатация
↑Ангиотензина2
Афферентнаявазодилатация
Эфферентнаявазоконстрикция
Поддержаниегломерулярной
фильтрации
• Усиление реабсорбции воды и солей (РАС и САС)
• Быстрое восстановление перфузии почек по нормализации ОЦК
• Длительная гипоперфузия приводит к декомпенсации (почечная вазоконстрикция, ишемия)
Ятрогенное повреждение
• Вазоконстрикторы (НПВС, циклоспорин, ингибиторы АСЕ, такролимус) могут приводить к редукции почечного кровотока с развитием олигурической ОПН
• Тиазидовые диуретики, антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды), антимикотики (амфотерицин В), декстраны, противоопухолевые препараты, блокаторы Н2 рецепторов,
Ренальная ОПН Причины• Сосудистые
– Гемолитико-уремический синдром (80-90г.)– тромбоз почечной вены– артериальная окклюзия– васкулиты
• Клубочковые– Острый гломерулонефрит
• Канальцевые– Острый тубулярный некроз (ишемия,
медикаменты, токсины)– острый интерстициальный нефрит– миоглобинурия– гемоглобинурия– кристалурическая нефропатия– Транзиторная почечная дисфункция
новорожденных
Наиболее частые причины ОПН
• ВПС, Острый тубулярный некроз, Сепсис, трансплантация костного мозга
Bunchman 226 пациентов
• Острый тубулярный некроз, отравление нефротоксическими препаратами
248 пациентов
Патогенез ренальной (врожденной) ОПННарушение
внутрипочечной гемодинамики
↑Эндотелина; ↓Оксида азота
Вазоконстрикция
TG обратная связьЗастой крови в мозговом веществе
Гипоксия мозгового вещества
↓Гломерулярной фильтрации
Повреждение канальцев
Метаболический,Воспалительный, клеточный ответ
ТубулярнаяОбструкция Утечка
Фильтрата в кровь
Острый тубулярный некроз
Острый тубулярный некроз
• Тиазидовые диуретики, антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды), антимикотики (амфотерицин В), декстраны, противоопухолевые препараты, НПВС (ПГ), блокаторы Н2 рецепторов
• Тяжелые металлы (ртуть, платина, машьяк, висмут, серебро, хром, уран)
Причины
Постренальная– Клапан задней уретры– Обструкция пиело-уретерального
соединения (гидронефроз)– Обструкция пузырномочеточникового
соединения (мегауретер)– Нефролитиаз– Нейрогенный мочевой пузырь
Клиника
• Ранняя диагностика и коррекция преренальной и постренальной ОПН позволит избежать более серьезных осложнений в виде поражения почечной паренхимы
Клинические симптомы
Симптомы обезвоживания
• Тахикардия
• Ортостатическая гипотензия
• Снижение тургора тканей
• Сухость слизистых
Клинические симптомы
Симптомы ОПН
• Отеки, анемия
• Застойная СН (гепатомегалия, ритм галопа, отек легких)
• Артериальная гипертензия (гиперволемия, тонус сосудов)
• Энцефалопатия
Клинические симптомы
• Сыпь в виде бабочки, отеки суставов – СКВ• Сыпь на ягодицах и разгибательных
поверхностях н/конечностей при б-ни Шенлейн-Геноха
• Гипертермия, артралгии, макулопаппулезная и уртикарная сыпь – интерстициальный нефрит
• Разнообразная сыпь• Олигурия, пальпация увеличенной почки -
гидронефроз
Клинические симптомы
Постренальная ОПН
• Слабый напор струи, мочеиспускание капельками, пальпация увеличенного мочевого пузыря
• Осмотр гениталий на предмет меатостеноза, травмы уретры
• Гематурия
Стадии ОПН
Стадии ОПН
Преданурическая• Клиника заболевания вызывающего
ОПН.• 1 тип – острейшее начало – шок
любой этиологии• 2 тип – продрома в виде инфекции,
олигурия возникает незаметно – ГУС• 3 тип – диурез снижается постепенно
на фоне основного заболевания
Стадии ОПН
Олигурическая
• Нарастающая азотемия на фоне снижения диуреза
• Нарушение основных параметров гомеостаза: гипергидратация, метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гипонатриемия
Стадии ОПН
Полиурическая• Восстановление выделительной
функции, низкая концентрационная способность
• Астенический с-м (вялость, мышечная гипотония, снижение веса)
• Возможность развития дегидратации и дисэлектролитемии (гипокалиемия)
• Присоединение инфекции
Биохимические показатели при почечной недостаточности
Преренальная Ренальная
Осмоляльность мочи (мОсмоль/л)
> 500 < 350
Натрий мочи (ммоль/л)
< 20 > 40
Креатинин мочи/плазмы
> 40 < 20
Мочевина мочи/плазмы
> 15 < 5
ЭФрNa+ = UrNa x Plcr x 100
Ulcr x PlNa
< 1% > 2%
Осмолярность мочи/плазмы
>1,5 <1,1
ОПН - Исследования
• Анализ мочи (микроскопия + посев)
• Электролиты мочи
• Клинический анализ крови
• Натрий (чаще гипонатриемия)
• Калий
• Бикарбонаты и/или кислотно-основное состояние
Калий
• Гиперкалиемия (снижение выделения, повышенная продукция)
• Снижение рН на 0,1 сопровождается повышением уровня К на 0,3 ммоль/л
• Миолиз, гемолиз, некроз опухоли
• Угроза нарушения ритма
• Вялость, тошнота, мышечная слабость
• ЭКГ заостренный Т, расширение QRS
Гиперкалиемия ЭКГ
• Расширение QRS пи плазменном уровне К˃7,8 ммоль/л
Гиперкалиемия
• Высокий зубец Т
Кальций, Фосфор
• Гиперфосфатемия вторично в результате снижения экскреции, что может приводить к гипокальциемии
• Фосфат кальция откладывается в разных тканях
• Недостаточное усвоение кальция из кишечника (↓вит. Д)
• Ацидоз увеличивает Ca++
• Избыток соды снижает Ca++
• Судороги, спазмы, нарушение ритма сердца
КЩС
• Недостаточная экскреция кислот, снижение канальцевой реабсорбции приводит к метаболическому ацидозу
• Компенсация метаболического ацидоза осуществляется за счет дыхания.
• рН 7,25; рСО225; ВЕ - 12
ОАК
• Анемия: гемодилюция, снижение эритропоэза, гемолиз
• Тромбоцитопения (ГУС, СКВ)
• Эозинофилия (интерстициальный нефрит)
Серологические тесты
• Снижение комплемента (С3, С4) – гломерулонефрит, СКВ
• АСЛО
• Антинуклеарные антитела – СКВ
• Антинейтрофильные цитоплазматические антитела - васкулит
ОПН - Исследования
• Ультразвуковое исследование почек с оценкой кровотока
• Рентгенография грудной клетки – отек легких
• Эхо-КГ – оценка ФВ и степени застойной СН
• ЭКГ – высокий Т
Лечение
• Устранить причины, приведшие к ОПН
• Предупреждение вторичного повреждения
• Коррекция имеющихся нарушений
• Заместительная терапия
Терапия
• Жидкостная терапия
• Коррекция гиперкалиемии
• Коррекция нарушений ВЭБ и КЩС
• Коррекция артериальной гипертензии
• Эфферентная терапия
• Хирургическое вмешательство
• Диета
Жидкостная терапия
• Цель – поддержание нормоволемии• При гиповолемии - экстренное
возмещение раствором Рингера-Лактата 20 мл/кг за 30 минут
• Контроль массы тела (±0,5-1%/сутки)• Предупреждение перегрузки жидкостью• Стабильность уровня натрия• Использование фуросемида при
олигурии с гиперволемией
Инфузионная терапия
• 1/3 ФП или 1,5-1-0,5 мл/кг/сут
• Избегать использования бессолевых растворов (5% глюкоза)
• Как можно меньше лекарственных препаратов
• Контроль веса через 12 часов (±1%)
Стимуляция диуреза
• Дофамин 1-5 мкг/кг/мин
• Фуросемид 2 мг/кг (до 10 мг/кг)
• Манитол (0,2 г/кг)
Коррекция гиперкалиемии
• Коррекция требуется при уровне К выше 5,5-6,5 ммоль/л
• Экстренная коррекция при К+>6,5 ммоль/л или наличия высокого зубца Т
ОПН - Гиперкалиемия• Катионо-обменные смолы полистирен сульфонат
(Kayexalate) Calcium resonium 1г/кг орально или ректально). Запоры, ↑Na+
• 10% глюконат кальция 0.5мл/кг за 5-10 мин; предотвращает эффект гиперкалиемии на миокард
• 8.4% натрия бикарбонат 1-2ммоль/кг уменьшает гиперкалиемию,имеющуюся в ацидозе
• Глюкоза 0.5г/кг/час с инсулином 0.1ед/кг/час), понижая калий, но вытесняется сальбутамолом
• Сальбутамол (стимулятор β-2 адренорецепторов) внутривенно (4мкг/кг в 10мл физ. раствора за 10 мин) небулайзер (2.5мг < 25кг или 5мг > 25кг). Тахикардия!
• Диализ
Коррекция ВЭБ
• Предупреждение гипоNa+емии. Отек головного мозга! Не менее 120 ммоль/л
• Гиперфосфатемия – карбонат, ацетат кальция
• Гипокальциемия – кальция глюконат• Метаболический ацидоз – оральный
прием бикарбоната или цитрата натрия. При рН<7,2 внутривенно сода, THAM (трометамин)
Гипертензия• Легкая – ограничение жидкости и соли• Средняя - блокаторы кальциевых каналов
(напр. нифедипином), β-блокаторами (напр. пропранололом) или гидралазин
• Тяжелая - внутривенные инфузии лабетолол 1-3 мг/кг/час или Нитропруссид 0.5-0.8 мкг/кг/мин
• Ингибиторы АПФ ?
Артериальная гипертензия
• Ширина манжеты для измерения АД должна составлять 40% от длины плеча
• Уровень АД, требующий экстренного вмешательства, определяется выше 95‰ интервала
Антибактериальная терапия
• Исключение нефротоксичных препаратов
• Уменьшение суточной дозы до ½-2/3
• Уменьшение кратности введения препаратов
Диета
• Стол 7
• Ограничение белка до 1—2 г/кг/сут• Нейтральный азотистый баланс• Рутинное ограничение калия, фосфатов
и натрия• Среднецепочечные триглицериды
Эфферентная терапия
Цель диализа – удаление эндогенных и экзогенных токсинов и поддержание жидкостного, электролитного и кислотно-щелочного баланса до восстановления функции почек
•Гемодиализ•Перитонеальный диализ•Продленный вено-венозный диализ
Эфферентная терапия
Эфферентная терапияОбщие показания к диализу
• Перегрузка жидкостью с увеличением массы 5-7%/сутки
• Отсутствие ответа на диуретики
• Стойкие нарушения ВЭБ и КЩС
• Гиперкалиемия
• Стойкая артериальная гипертензия
• Уремия с неврологическими осложнениями, перикардитом, плевритом
Лабораторные показания к ГД
• Мочевина более 24 ммоль/л• Креатинин выше 500 мкмоль/л• Прирост мочевины более 21,4-28,5
ммоль/л/сут• Прирост креатинина более 180-440
мкмоль/л/сут• Гиперкалиемия выше 7,5 ммоль/л• Ацидоз с рН≤7,2 и ВЕ˃-12• Анурия более суток
Продленный вено-венозный гемодиализ
• Возможно использование у нестабильных пациентов
• Удаление большого количества жидкости у пациента с гипотензией
• PRISMA
Перитонеальный диализ
Исследования
• Предсердный натрий-уретический пептид – улучшал почечную функцию на модели ишемической ОПН у животных за счет афферентной дилатации артериол
• В исследованиях у взрослых уменьшает потребность в диализе, улучшает выживаемость после олигурической ОПН
Исследования
• Изучение роли фактора роста;
• Ингибиторов оксида азота;
• Антагонистов эндотелиновых рецепторов при ОПН у людей
Хирургические вмешательства
• Установка катетера Нелатона в мочевой пузырь
• Цистоскопия с удалением конкрементов
• Цистостомия
• Нефростомия
Хорош тот лист назначений, из которого более нечего исключить!