Рыбакова О.Б.октябрь 2010

«Осенние встречи “НЕФРО-ЛИГИ”», Москва, 31 октября 2010г

Диффузия (преобладает при ГД)процесс самопроизвольного переноса вещества по градиенту концентрации между плазмой и диализирующим раствором. Скорость диффузии определяют: -градиент концентрации вещества-размер молекул вещества/размер пор мембраны-свойства мембраны: площадь, толщина, сопротивлениезаряд на мембране

Ультрафильтрация (конвекция)преобладает при ГДФ перенос растворенных веществ через

полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления при перемещении жидкой части плазмы

Отличия ГД и ГДФГД – преобладает диффузия, УФ ограничена

междиализным накопление жидкостиГДФ – преобладает ультрафильтрация

(конвективный перенос)ГД – низкопроницаемый диализатор (low-

flux), малый диаметр пор, низкий Коэффициент ультрафильтрации (КУФ)

ГДФ – высокопроницаемый диализатор (high-flux), большой диаметр пор, высокий КУФ

Требования безопасности при ГДФ

Вода для диализа, отвечающая стандартам ААМI (сверхчистая вода, бактериологически и химически безопасная)

Дополнительный ультрафильтр для замещающего раствора, замена его согласно рекомендациям фирмы-изготовителя.

Предпосылки успешного проведения ГДФВысокопроницаемый гемодиафильтрХороший сосудистый доступ, обеспечивающийВысокую скорость кровотока (Если поток

крови по фистуле меньше скорости кровотока, будет происходить рециркуляция крови в фистуле. Рециркулирующая кровь вновь попадает в диализатор, не “обогатившись” уремическими токсинами, поэтому скорость удаления токсинов снижается, и уменьшается общая эффективность диализа, что часто остается незамеченным.)

Желательно применение игл большего диаметра (№15; диаметр 1,8 мм)

Рекомендуемый размер игл в зависимости от скорости кровотока

Значение скорости кровотокаповышение скорости кровотока является

очень действенным способом улучшить эффективность диализа

При низкой скорости потока крови площадь диализатора используется не в полной мере.

Повышение скорости потока крови рекомендуется проводить постепенно, по 20–30 мл/мин.

объем крови, полностью очищаемый от вещества в единицу времени (измерение концентрации веществ на входе и на выходе из диализатора), мл/мин.величину клиренса определяют:-Скорость кровотока в диализаторе-Скорость диализирующего раствора-Площадь и сопротивление мембраны диализатора

Процент снижения концентрации молекул с малым молекулярным весом при ГДФ и ГД.

Вещества Молекулярный вес

ГДФ Снижение концентрации, % ± сред. откл.

ГД Снижение концентрации, % ± сред. откл.

р

Мочевина 60 70±6 69±6 p0,05

Креатинин 113 62±6 59±7 p0,05

Мочевая кислота

168 71±7 70±6 p0,05

Калий 39 30±9 29±9 p0,05

Натрий 23 0±7 1±4 p0,05

Фосфор 3 50±5 40±4 p0,05

Отдельно про фосфор - откуда проблемы?

Фосфаты на 90% находятся в костях возможность адекватного удаления

фосфатов ограничена его сложной многокамерной кинетикой – фосфор медленно выходит в кровоток

Поэтому для фосфора ( как при ГД, так и при ГДФ) огромное значение имеет время диализа!

Ограничения ГД в коррекции фосфатов

В ходе первой половины диализа уровень фосфатов часто снижается до субнормальных значений

После сеанса – быстрый рикошет(rebound) почти до исходного уровня

DeSoi CA, Umans JG. JASN 4: 1214-8, 1993

диализ после диализа

Время, минуты

фос

фат

ы, м

мол

ь/л

Sugisaki Trans. ASAIO 1982; 28:302

160

140

120

100

80

60

40

20

0

сеанс ГД

Ur

CrP

Ca

Скорость межсекторального перемещения:

β2 микрогобулина

– 82 мл/мин

фосфатов

– 30 мл/мин

Ward RA et al, Kidney Int. 2006; 69: 1431-1437

Данные из журнала «Диализ и трансплантация» Исследование из Англии, в рамках которого более 4000 пациентов получали ГД и более 800 - ГДФ.

Francisco Maduel Journal of Renal Nutrition, 2006

“ ГДФ ONLINE с постдилюцией обеспечивает более быстрое выведение фосфатов

и снижение содержания фосфатов в организме в сравнении с высокопоточным гемодиализом. Долгосрочное применение этой методики может способствовать более эффективному контролю уровня фосфатов сыворотки без дополнительного увеличения частоты или

продолжительности сеансов диализа.”

КлиникаB2M амилоидоза

Артралгии (обычно начинаются с болей в плече)Плече-лопаточный периартрит (боли усиливаются

в положении на спине; пациенты с большим трудом самостоятельно одеваются)

Синдром карпального канала Тендосиновиты сгибателей и разгибателей

пальцев, атрофия мышц, контрактуры (симптом гитарной струны)

Артропатии, уменьшение подвижности суставов, скованность, холодный периартикулярный отек

Костные кисты, патологические переломы

Артралгии (обычно начинаются с болей в плече)Плече-лопаточный периартрит (боли усиливаются

в положении на спине; пациенты с большим трудом самостоятельно одеваются)

Синдром карпального канала Тендосиновиты сгибателей и разгибателей

пальцев, атрофия мышц, контрактуры (симптом гитарной струны)

Артропатии, уменьшение подвижности суставов, скованность, холодный периартикулярный отек

Костные кисты, патологические переломы

Данные J. Schaffer, Hannover, Germany

AA BB

Методы диагностики 2 мгА

Сканирование скелета с 111 In-

меченым 2МГ

35 лет на домашнем ГД

Изменение концентраций средних и крупных молекул при ГД и ГДФ on line

В-ва Молекулярный вес

ГД Изменение концентрации

после процедуры, % ± сред. откл.

ГДФ Изменение концентрации

после процедуры, % ± сред.

откл.

р

2-М 11600

 

+ 30±54%, - 62 16%

p0,05

ПТГ 9500 - 4721% - 7513%

p0,05

Bernard Canaud Kidney International, 2006

“

Благоприятное воздействие этой методикина результаты лечения не связано с дозойдиализа для малых молекул (Kt/V мочевины),но может быть связано со специфическимиособенностями ГДФ, сочетающейповышенное выведение веществ большоймолекулярной массы и улучшеннуюбиосовместимость системы.”

ГДФ в режиме постдилюции

ГДФ в режиме постдилюцииЗамещающий раствор вводится после

диализатора с целью восполнения объема удаленного фильтрата (напр., в непосредственной близости от венозной лoвyшки).

Постдилюционная ГДФ является более эффективной, чем предилюционная обеспечивая максимальный клиренс как больших, так и малых молекул, растворенных в неразведенной крови, особенно при больших объемах обмена.

Выбор скорости замещенияСкорость подачи замещающего раствора

должна составлять около 1/3 от скорости кровотока (30-35%)

Это позволяет избежать чрезмерного сгущения крови и обеспечить высокий объем замещения ( 20 и более л за сеанс)

Соответственно, чем выше скорость кровотока, тем больше объем замещения и тем более высокоэффективной становится ГДФ

ГДФ в режиме предилюции

Предилюционная ГДФ предпочтительна в ситуациях

когда высокой скорости кровотока достичь невозможно, а показатели Hct (гематокрит) и Общего белка высокие.

Использование предилюционной ГДФ позволяет избежать возникновения таких осложнений, как повышение ТМД (трансмембр. давление) и тромбообразование в фильтре.

Однако, чем выше степень предилюции, тем ниже клиренс малых молекул.

Выбор скорости замещенияСкорость потока замещающего раствора

равна приблизительно 2/3 скорости эффективного кровотока. Допускается

ручное увеличение соотношения до 1:1 (скорость кровотока = скорости потока замещающего раствора).

October 2008

Canaud et al.: Mortality risk for patients receiving hemodialfiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS, Kid Int (2006) 69, 2087-2093

-35%

Смертность

Высокоэффек-

тивная ГДФ

(15-25 литров)

Риск смерти у пациентов, получающих Риск смерти у пациентов, получающих гемодиафильтрацию по сравнению с гемодиафильтрацию по сравнению с гемодиализом: Европейские данные гемодиализом: Европейские данные DOPPSDOPPS

Пациенты, которым показана ГДФПациенты с интрадиализной

гемодинамической нестабильностью.Пациенты с синдромом нарушения питания,

воспаления и атеросклероза (MIA)Пациенты с анемией и ослабленной реакцией

на эритропоэтинПациенты с плохо контролируемой

гиперфосфатемиейПациенты с риском развития ß2-

микроглобулинового амилоидозаПациенты с полинейропатией (синдром

беспокойных ног)

В условиях невозможности обеспечить ГДФ всех, кто из пациентов должен иметь приоритет

ДиабетикиПожилые больныеБольные с системными заболеваниями

(васкулит, волчанка, ревматоидный артрит)Диализные долгожители

В идеальной ситуацииГДФ показана и может проводиться всем,

при условии индивидуального подбора параметров в соответствии с клинической ситуацией, поскольку этот метод положительно влияет на качество жизни и показатели смертности диализных больных

Спасибо за внимание