д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю
DESCRIPTION
Российский Кардиологический Научно-Производственный Комплекс МЗ РФ ОТДЕЛ СИСТЕМНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ. Успешное устранение длительных асистолий во сне у пациента с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна на фоне применения CPAP- терапии (клинический разбор). - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/1.jpg)
Успешное устранение длительных асистолий во сне у пациента с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна на фоне применения
CPAP-терапии(клинический разбор)
д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю.
Российский Кардиологический Научно-
Производственный Комплекс МЗ РФ
ОТДЕЛ СИСТЕМНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ
![Page 2: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/2.jpg)
Больной К. 58 лет
![Page 3: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/3.jpg)
Жалобы:
- ↑ АД до 200\120 мм рт ст, (чаще утром)
- головные боли
- остановки дыхания во сне
- громкий прерывистый храп
- увеличение массы тела
- одышку при ходьбе
- отеки ног
![Page 4: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/4.jpg)
Схема развития заболевания больного К.
40 лет 50 56 (2002 г) 58.5 (2004 г) 200(2004
Масса тела, кг Апноэ, Храп
Возраст
АД
Одышка Отеки ног
Асистолия
СРАР - терапия
+ ± - Индекс
апноэ\гипопноэ 96,2 6,2
+ -
3,8
Грипп,Отит, Неврит, ринорея
ОИМ ???
- -
200\120 мм рт ст
90 124 100
16.2 см вод ст
![Page 5: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/5.jpg)
Данные физикального осмотра больного К.
- Состояние больного удовлетворительное
- Масса тела 124 кг Рост 172 см
-Варикозные изменения вен ног, отеки ног
-В легких хрипов нет
- ЧСС 80 уд/мин
- АД 180/100 мм рт ст
![Page 6: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/6.jpg)
Данные исследования крови и мочи больного К.
- Эрит. 5.37 Нв 164 Тромб. 350 Лейк. 9.4 нейтр. 68% лимф. 21% СОЭ 14
- К+ 5.4 Глк 6.65 креатинин 100 мочевина 5.77
- АСТ 17 АЛТ 30 ЛДГ 315 ГГТ 50 Билирубин 14.4
-Хол. 6.58 Тригл. 1.68 Мочевая к-та 601.5
- Тиреоидные гормоны: ТТГ 0.827 св.Т4 16.24
- Мочи: уд. вес 1020, белка, сахара нет. Л. 2 -3 в п зр.
- Нечипоренко: Белка, цилиндров нет. Лейк. 300.
![Page 7: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/7.jpg)
ЭКГ больного К.
I
II
III
AVR
II
AVF
AVL
V1
V2
V3
V4
V5
V6
![Page 8: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/8.jpg)
Данные R- исследования легких больного К.
- Очаговых и инфильтративных изменений нет
- Диффузный пневмосклероз
- Корни частично перекрыты тенью средостения
- Диафрагма обычно расположена
- Сердце широко прилежит к диафрагме
- Аорта развернута, уплотнена
![Page 9: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/9.jpg)
Результаты ЭхоКГ обследования больного К.
• Аорта 3,7 см• Левое предсердие 4,1 см• Полость левого желудочка: КДР 5,3 см КСР 2,8 см• ТМЖП 1,2 см• ЗСЛЖ 1,2 см• Правый желудочек 2,0 см
• Зон с нарушенной сократимостью миокарда левого желудочка не выявлено
• Клапанный аппарат сердца интактный
• Признаков легочной гипертензии нет
• Доплер ЭхоКГ без особенностей
![Page 10: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/10.jpg)
Данные УЗИ, сцинтиграфии почек и ренографии больного К.
- УЗИ: почки N размеров, ЧЛС не расширена, дополнительных теней нет
-Ренография: временные параметры ренограмм в пределах N
-Сцинтиграфия: почки симметрично расположены, с четкими контурами, бобовидной формы.
![Page 11: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/11.jpg)
Данные суточной экскреции катехоламинов и КТ надпочечников, головного мозга
больного К.
- Суточная экскреция:
Адреналина = 6 мкг (N до 25\24 ч)
Норадреналина = 113 мкг (N до 70\24 ч),
Дофамина = 280 мкг (N до 500\24 ч)
- КТ надпочечников: органической патологии нет.
- КТ головного мозга: органической патологии нет.
![Page 12: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/12.jpg)
Данные суточного ЭКГ мониторирования больного К.
!!! Асистолии – «остановки» СУ до 8.6 с (во время сна)
• Основной ритм синусовый• ЧСС 36 (ночью) -74 (средняя) -128 (при
физ. нагрузке)• Желудочковая экстрасистолия – 6• Наджелудочковая экстрасистолия - 28
![Page 13: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/13.jpg)
Фрагмент суточного мониторирования ЭКГ больного К.
Асистолия = 8.6 с
Ан. V5
Ан. V1
1 с
![Page 14: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/14.jpg)
Результаты чреспищеводной электростимуляции больного К.
Фактическое значение
Нормальное значение
ВВФСУ 1360 мс До 1600
КВВФСУ 360мс до 600 мс
ВСАП 200 До 300
Точка Венкебаха АВ соединения
170 имп/мин 140-210 имп/мин
![Page 15: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/15.jpg)
Результаты «Вагусных» проб больного К.
Проба Вальсальвы – отрицательная.
Проба Мюллера – отрицательная.
Проба с массажем синокаротидных зон - отрицательная.
![Page 16: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/16.jpg)
Особенности течения асистолии у больного К.
- Исключительно во время ночного сна;- Нет обмороков, головокружений во время
бодрствования
- N колебания ЧСС во время бодрствования (до 128 уд\мин по данным ХМЭКГ);
- N показатели функции СУ и АВ проведения (по данным ЧПЭС)
![Page 17: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/17.jpg)
По совокупности клинических данных у больного К.
-«Остановки» дыхания во сне
- Громкий прерывистый храп
- Ожирение
- Артериальная гипертензия (особенно утром)
- «Остановки» сердца (исключительно ночью)
Заподозрен СОАС
![Page 18: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/18.jpg)
Полисомнография
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)Электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ) Электромиограмма (тонус подбородочных мышц) Носо-ротовой поток воздухаДыхательные движения грудной клетки и брюшной стенкиСтепень насыщения крови кислородом.ЭлектрокардиограммаДвижения нижних конечностейХрапПоложение тела
![Page 19: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/19.jpg)
Фрагмент полисомнографического иссл. больного К.
ЭКГ
Движения гр. клетки
Возд. поток
Р а O2
Пульс
Асистолия
Обстр. апноэ Обстр. апноэ
↓ Р а О2↓ Р а О2
10 с
![Page 20: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/20.jpg)
Данные ПСГ у больного К.
Показатель Результат
Количество эпизодов апноэ 47
Количество эпизодов гипопноэ 50
Индекс апноэ + гипопноэ (N < 5) 96.2
Минимальная сатурация (N > 90%) 70
Тяжелая степень СОАС !
![Page 21: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/21.jpg)
Результаты 3-х суточного мониторирования ЭКГ больного К.
Сутки мониторирования
Число пауз
> 2 c
Максимальная
Длит. Паузы (с)
1 22 8.6
2 17 5.3
3 19 8.2
![Page 22: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/22.jpg)
Диагноз больного К.
Синдром обструктивного аноэ во время сна тяжелой степени. Преходящие эпизоды «остановки» синусового узла с асистолиями до 8.6 с. Артериальная гипертензия. Ожирение. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперлипидемия. Гиперурикемия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
![Page 23: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/23.jpg)
Методы лечения больного К.
- Медикаментозная гипотензивная терапия:
Ко-ренитек 20-12.5 мг\сут, Адалат осмо 30 мг\сут, + Аспирин
- Имплантация ЭКС - Асистолия до 8.6 с ! Но:
- Асистолии бессимптомные, исключительно ночью
- Нет обмороков и головокружений во время бодрствования
- N показатели функции СУ и АВ проведения (данные ЧПЭС)
- N ЧСС днем (74 уд\мин в среднем и до 128 уд\мин при ходьбе)
- Четкая сопряженность с апноэ
![Page 24: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/24.jpg)
Методы лечения больного К.
• СPAP (Continous Positive Airways Pressure) – терапия, т.е.
Вентиляция с постоянным положительным давлением в
дыхательных путях
![Page 25: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/25.jpg)
Лечение СPAP
![Page 26: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/26.jpg)
Данные полисомнографических исследований больного К. до и на фоне
СРАР - терапии
Показатель До СРАР На фоне СРАР
16.2 см вод ст.
Индекс апноэ\
Гипопноэ
(N < 5 эпизодов)
96.2 3.8
Минимальная
Сатурация
(N > 90%)
70 85
![Page 27: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/27.jpg)
Данные 3-х суточных ХМЭКГ больного К. до и на фоне СРАР - терапии
Сутки монитор. До СРАР
Число пауз > 2 c\
Макс. Пауза (с)
На фоне СРАР
Число пауз > 2 c\
Макс. Пауза (с)
1 22\ 8.6 0
2 17\5.3 0
3 19\8.2 0
![Page 28: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/28.jpg)
Лечение больного К. на амбулаторном этапе.
- СPAP – терапия – постоянное использование аппарата ночью.
- Медикаментозная гипотензивная терапия:
(Ко ренитек 20\12.5 мг\сут, Адалат осмо 30 мг\сут
+ Аспирин)
- Рекомендации – снижение избыточной массы тела
![Page 29: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/29.jpg)
Схема развития заболевания больного К.
40 лет 50 56 (2002 г) 58.5 (2004 г) 200(2004
Масса тела, кг Апноэ, Храп
Возраст
АД
Одышка Отеки ног
Асистолия
СРАР - терапия
+ ± - Индекс
апноэ\гипопноэ 96,2 6,2
+ -
3,8
Грипп,Отит, Неврит, ринорея
ОИМ ???
- -
200\120 мм рт ст
90 124 100
16.2 см вод ст
![Page 30: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/30.jpg)
Данные ПСГ и ХМЭКГ больного К. (в мае 2002 г. и феврале 2004 г.) на
фоне СРАР-терапии
Дата ПСГ
Индекс апноэ
\гипопноэ
ХМЭКГ
Число пауз
23 мая 2002 г 3.9 0
6 февраля 2004 г 4.6 0
![Page 31: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/31.jpg)
Схема развития заболевания больного К.
40 лет 50 56 (2002 г) 58.5 (2004 г) 200(2004
Масса тела, кг Апноэ, Храп
Возраст
АД
Одышка Отеки ног
Асистолия
СРАР - терапия
+ ± - Индекс
апноэ\гипопноэ 96,2 6,2
+ -
3,8
Грипп,Отит, Неврит, ринорея
ОИМ ???
- -
200\120 мм рт ст
90 124 100
16.2 см вод ст
![Page 32: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/32.jpg)
Результаты стрессЭХОКГ обследования больного К.
- Исходно: синусовый ритм с ЧСС 60 уд\мин.
- Проведена ЧПЭС 100, 130, 150 имп\мин
- Болей в грудной клетке,
- ишемической динамики ЭКГ и ЭХОКГ не отмечено.
- Заключение. Проба отрицательная.
![Page 33: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/33.jpg)
Данные 3- х суточного ЭКГ мониторирования больного К. (в октябре 2004 г.) без СРАР.
Сутки
Монитор.
ЧСС
Мин.
ЧСС
средняя
ЧСС
Макс.
Паузы
1 45 64 93 0
2 47 67 97 0
3 48 66 93 0
Прежняя гипотензивная терапия + атенолол 25 мг\сут
![Page 34: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/34.jpg)
Сравнительные данные ПСГ исследований больного К. в 2002 и
2004 г.г. (без СРАР)
Показатель 2002 г. 2004 г. 2004 г.
Контроль
Положения тела
Индекс апноэ
\гипопноэ
96.2 22.9 6.2
Минимальная сатурация
70 80 82
![Page 35: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/35.jpg)
Фрагмент полисомнографического исследования больного К.
ЭКГ
Движения гр. клетки
Возд. поток
Р а O2
Пульс
Асистолия
Обстр. апноэ Обстр. апноэ
↓ Р а О2↓ Р а О2
10 с
![Page 36: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/36.jpg)
Возможные механизмы связи апноэ и асистолии
Обструкция верхних дыхательных путей
Апноэ, усилия грудной клетки
↓ внутригрудного давления
Рефлекс с механорецепторов грудной клетки и органов средостения
Гипоксемия,Гиперкапния
Раздражение хеморецепторов с-к зоны, дыхательного центра
Активирующее влияние на ЦНС - пробуждение
↑ активности симпатической н.с.Тахикардия, гипервентиляция
Рефлекс Бецольда и Яриша
Брадикардия, Асистолия???
![Page 37: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/37.jpg)
Рекомендации по имплантации ЭКС АСС/АНА/NSPE 2002 г.
Показания для постоянной электрокардиостимуляции:
1. Для приобретенной АВ блокады у взрослых
2. Для хронической бифасцикулярной и трифасцикулярной блокады
3. Для АВ блокады при остром инфаркте миокарда
4. При синдроме слабости синусового узла
5. Предупреждение и прерывание тахиаритмий с помощью стимуляции
6. При гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных синкопе
7. У детей, подростков и больных с врожденными заболеваниями сердца
8. При гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии,
после пересадки сердца
![Page 38: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/38.jpg)
Рекомендации по имплантации ЭКС при синдроме слабости СУ (АСС/АНА/NSPE 2002 г.)
Класс показаний I:
- Дисфункция СУ с документированной симптоматической брадикардией
- Симптоматическая хронотропная недостаточность
Класс показаний II A:
- Дисфункция СУ с брадикардией < 40 уд\мин (симптоматической или
наличие брадикардии при симптомах не документировано)
- Синкопе неизвестной этиологии с выраженными изменениями
ЭФИ показателей (ВВФСУ, КВВФСУ).
Класс показаний II В:
Бессимптомная синусовая брадикардия < 40 уд\мин при бодрствовании
Класс показаний III:
- Дисфункция СУ не вызывает симптомов
![Page 39: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/39.jpg)
Особенности течения асистолии у больного К.
- Бессимптомная,
- Исключительно во время сна,
- Нет обмороков,
- N ЭФИ показатели проводящей системы сердца
-- Проявления СОАС
-- Устраняется при СРАР терапии
![Page 40: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/40.jpg)
Данные литературы по вопросу лечения брадиаритмий у больных СОАС.
- Описания отдельных клинических случаев (8 публикаций)
- 5 Работ, (макс. 29 больных)
Вывод: успешное устранение брадиаритмий у больных
СОАС с помощью СРАР терапии, хороший отдаленный
прогноз
- Контрол. исследований нет.
![Page 41: д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/5681377b550346895d9f13d0/html5/thumbnails/41.jpg)
Возможные ограничения при использовании СРАР терапии у больных СОАС в сочетании с брадиаритмиями.
- Необходимость использования СРАР терапии постоянно
- Плохая переносимость СРАР терапии (30 – 40% больных СОАС)
-- Недостаточная приверженность больных СРАР лечению: (использование аппарата не каждую ночь, или только несколько часов за ночь)
- Возможные сопутствующие проблемы (заболевания ЛОР органов)