Артериальная гипертензия

И.Е. Моисеевакафедра семейной медицины

СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Что такое артериальная гипертензия?

• состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД – 90 мм рт. ст. или выше

• синдром повышения АД при гипертонической болезни и симптоматических АГ

• фактор риска инсульта, ИБС, ХСН

Классификация АГКатегория АД Систолическое

АДДиастолическо

е АД

Оптимальное <120 и <80

Нормальное 120-129 и/или 80-84

Высокое нормальное

130-139 и/или 85-89

АГ 1 степени 140-159 и/или 90-99

АГ 2 степени 160-179 и/или 100-109

АГ 3 степени ≥180 и/или ≥110

Изолированная систолическая АГ*

≥140 и <90

* ИСАГ классифицируется на 1, 2 или 3 степень согласно уровню систолического АД

Диагностика АГ: задачи

• Определение стабильности повышения АД и степени тяжести АГ

• Исключение вторичной АГ или идентификация ее формы

• Оценка общего сердечно-сосудистого риска (выявление других ФР CCЗ, диагностика поражения органов-мишеней и АКС) – риск развития ССО и смерти от них в ближайшие 10 лет (по Фрамингемской модели)– Низкий – менее 15%– Средний – 15-20%– Высокий – 20-30%– Очень высокий – более 30%

Диагностика АГ: этапы

• Повторные измерения АД• Выяснение жалоб и сбор анамнеза• Физикальное обследование• Лабораторно-инструментальное

обследование

Способы измерения АД

• Клиническое измерение АД• Самоконтроль АД (СКАД)• Суточное мониторирование АД

(СМАД)

• При наличии АД выше 140/90 мм рт. ст. при клиническом измерении – показаны СМАД или СКАД

Правила измерения АД• Положение больного: сидя, рука на столе (на уровне

сердца), ноги не должны быть скрещены

• Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край – на 2 см выше локтевого сгиба

• Манжета должна иметь соответствующий размер (резиновая часть не менее 2/3 длины и не менее 3/4 окружности плеча)

• За 1 час до измерения исключить кофе, крепкий чай

• Не курить в течение 30 минут до измерения

• Исключить применение симпатомиметиков, в том числе

- глазных и назальных капель

• Измерение – в покое, после 5 минут отдыха

Правила измерения АД

• Не менее двух измерений АД на каждой руке с интервалом не менее 1 минуты

• Точность измерения – 2 мм рт.ст.

• За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух измерений

• При разнице АД на одной руке более 5 мм рт. ст. проводятся одно дополнительное измерение; за конечное АД принимается минимальное из трех измерений

• При разнице АД на разных руках дальнейшие измерения проводятся на той руке, на которой АД выше

Техника измерения АД• Накачать воздух в манжету до уровня,

превышающего САД на 20 мм рт. ст. (момент исчезновения пульса)

• Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт. ст. в секунду

• Уровень давления, при котором появляются тоны, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова)

• Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), соответствует диастолическому АД

• Измерение АД в положении стоя (через 2 минуты):– пациенты старше 65 лет– пациенты с сахарным диабетом СД– пациенты, получающие АГТ

Сбор анамнеза: общая характеристика

и диагностика вторичных форм

• Длительность существования АГ; уровни повышения АД; наличие кризов

• Диагностика вторичных форм АГ:– Семейный анамнез заболеваний почек– Наличие в анамнезе заболеваний почек– Употребление лекарств и т.п. (оральные

контрацептивы, назальные капли, стероиды, НПВС, кокаин, циклоспорин, эритропоэтин)

– Эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, сердцебиения, тревоги (феохромоцитома)

– Мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)

Сбор анамнеза: факторы риска

– Наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД

– Наличие в анамнезе ССЗ, ДЛП, СД– Курение– Нерациональное питание– Ожирение– Низкая физическая активность– Храп и указания на остановки дыхания

во время сна– Личностные особенности пациента

Сбор анамнеза: ПОМ и АКС

• Головной мозг и глаза: головная боль, головокружение, нарушения речи, нарушения зрения, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства

• Сердце: сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки

• Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки

• Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота

Сбор анамнеза: «внешние» факторы

• Предшествующая АГТ: препараты, эффективность, переносимость

• Оценка влияния факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки

Физикальное обследование: признаки вторичной АГ

• Симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга

• Нейрофиброматоз кожи (феохромоцитома?)• Увеличение размера почек (поликистоз?

опухоли?)• Аускультативные шумы над брюшным

отделом аорты, почечными артериями• Аускультативные изменения сердечных

тонов• Ослабленный пульс и сниженное АД на

бедренной артерии

Физикальное обследование: признаки ПОМ и АКС

• Двигательные и сенсорные расстройства

• Изменения сосудов сетчатки• Увеличение границ сердца, нарушения

ритма, признаки ХСН• Асимметрия/ослабление пульса на

периферических артериях, похолодание конечностей

• Систолический шум на сонных артериях

Физикальное обследование: признаки висцерального ожирения

• Увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см

• Повышение ИМТ: избыточная масса тела ИМТ от 25 кг/м2, ожирение ИМТ от 30 кг/м2

Лабораторно-инструментальные методы: обязательные

исследования

• Общий анализ крови и мочи• Глюкоза, холестерин общий, ХС

ЛПВП, ТГ, креатинин*• Клиренс креатинина (формула

Кокрофта-Голта) или СКФ (формула MDRD)*

• ЭКГ*

* обязательное исследование по NICE

Лабораторно-инструментальные методы: дополнительные

исследования• Мочевая кислота, калий• ЭХО-КГ• МАУ• Исследование глазного дна*• УЗИ почек и надпочечников• УЗИ брахицефальных и почечных артерий• Рентгенография органов грудной клетки• СМАД и СКАД• Определение лодыжечно-плечевого индекса• Определение скорости пульсовой волны• Тест на толерантность к глюкозе (при уровне глюкозы

выше 5,6 ммоль/л натощак)• Количественная оценка протеинурии (при

положительном результате на тест-полоске)** обязательное исследование по NICE

Лабораторно-инструментальные методы: углубленное

исследование• Осложненная АГ: оценка состояния

головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий

• Выявление вторичных форм АГ: концентрации альдостерона, кортикостероидов, активность ренина, катехоламины и их метаболиты в суточной моче и/или плазме крови, брюшная аортография, КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, магнитно-резонансная ангиография

Критерии стратификации риска• Факторы риска• Величина пульсового АД (у пожилых) • Возраст (мужчины >55 лет; женщины >65 лет)• Курение• Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС

ЛПНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ>1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

• Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–25 мг/дл)

• НТГ• Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у

женщин <65 лет)• АО (ОТ>102 см для мужчин и >88 см для женщин)

при отсутствии МС*

Критерии стратификации риска• Сахарный диабет• Глюкоза в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при

повторных измерениях• Глюкоза в плазме после еды или через 2 ч после приема 75 г

глюкозы >11,0 ммоль/л (198 мг/дл)• Метаболический синдром• Основной критерий – АО (ОТ>94 см для мужчин и >80 см для

женщин)• Дополнительные критерии: • АД≥130/85 мм рт. ст., • ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л для мужчин или

<1,2 ммоль/л для женщин, ТГ>1,7 ммоль/л, • гипергликемия натощак ≥6,1 ммоль/л,• НТГ – глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы

≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л • Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев

указывает на наличие МС

Критерии стратификации риска• Поражение органов мишеней• ГЛЖ• ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнельское произведение >2440

мм × мс• ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин• Сосуды• УЗ-признаки утолщения стенки артерии (ТИМ>0,9 мм) или

атеросклеротические бляшки магистральных сосудов• Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с• Лодыжечно-плечевой индекс <0,9• Почки• Небольшое повышение сывороточного креатинина:• 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или• 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин• Низкая СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула) или низкий клиренс

креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Голта)• МАУ 30–300 мг/сут• Отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для

мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

Критерии стратификации риска• Ассоциированные клинические состояния• ЦВБ

– ишемический МИ– геморрагический МИ– ТИА

• Заболевания сердца– ИМ– стенокардия– коронарная реваскуляризация– ХСН

• Заболевания почек– диабетическая нефропатия– почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133

мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин• Заболевания периферических артерий

– расслаивающая аневризма аорты– симптомное поражение периферических артерий

• Гипертоническая ретинопатия– кровоизлияния или экссудаты– отек соска зрительного нерва

Стратификация дополнительного риска

ФР, ПОМ и СЗ АД (мм рт. cт.)

Высокое нормальное

130‑139/85‑89

АГ 1 степени140‑159/

90‑99

АГ 2 степени160‑179/100‑109

АГ 3 степени>180/110

Нет ФР Незначительный риск

Низкий риск Средний риск Высокий риск

1-2 ФР Низкий риск Средний риск Средний риск Очень высокий

риск

≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД

Высокий риск Высокий риск Высокий риск Очень высокий

риск

АКС Очень высокий риск

Очень высокий

риск

Очень высокий

риск

Очень высокий

риск

Тактика ведения пациентов с АГ

• Основная цель терапии:– максимальное снижение риска сердечно-

сосудистых осложнений и смерти от них

• Направления терапии:– Снижение АД до целевого уровня– Коррекция ФР– Предупреждение/замедление/

уменьшение поражения органов-мишеней– Лечение ассоциированных и

сопутствующих заболеваний

Целевое АД

• Не выше 140/90 мм рт. ст.• При хорошей переносимости – не выше 130-139/80-89

мм рт.ст.• У пациентов с высоким риском – снижение до целевых

значений за 4 недели• Этапное снижение – на 10-15% от исходного уровня за

2-4 недели (с последующим перерывом для адаптации)

• Целевое АД по NICE:– для пациентов моложе 80 лет – не выше 140/90 мм рт. ст.

(135/85 мм рт. ст. по данным мониторирования)– для пациентов старше 80 лет – не выше 150/90 мм рт. ст.

(145/85 мм рт. ст. по данным мониторирования)

Тактика ведения пациентов с АГФР, ПОМ

и СЗАД (мм рт. cт.)

АГ 1 степени140 - 159/90 - 99

АГ 2 степени160 - 179/100 - 109

АГ 3 степени> 180/110

Нет ФР Изменения ОЖ несколько месяцев,

при неэффективности -

АГТ

Изменения ОЖ несколько недель,

при неэффективности -

АГТ

Изменения ОЖ + немедленное

начало АГТ

1-2 ФР Изменения ОЖ несколько недель,

при неэффективности -

АГТ

Изменения ОЖ несколько недель,

при неэффективности -

АГТ

Изменения ОЖ + немедленное

начало АГТ

≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД

Изменения ОЖ + немедленное начало АГТ

Изменения ОЖ + немедленное начало

АГТ

Изменения ОЖ + немедленное

начало АГТ

АКС Изменения ОЖ + немедленное начало АГТ

Изменения ОЖ + немедленное начало

АГТ

Изменения ОЖ + немедленное

начало АГТ

Немедикаментозные методы

• Отказ от курения• Нормализация массы тела• Потребление алкоголя менее 30 г/сут для

мужчин и менее 20 г/сут для женщин (по этанолу)

• Регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 мин. не менее 4 раз в неделю

• Потребление поваренной соли не более 5 г/сут• Рациональное питание (увеличение потребления

растительной пищи, кальция, калия, магния; уменьшение потребления животных жиров)

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АГ

Имеются показания к медикаментозной терапии АГ

Возраст до 55 лет Возраст старше 55 лет

ИАПФ или БРА

Ступень 3 ИАПФ или БРА + АКд + диуретик

Ступень 2 ИАПФ или БРА + АКд1

Ступень 4 - добавить: спиронолактон (при уровне калия в сыворотке ниже 4,5 ммоль/л) или увеличить

дозу тиазидного диуретика (при уровне калия выше 4,5 ммоль/л) или β-адреноблокатор или α-адреноблокатор

- консультация кардиолога

АКд1 Ступень 1

низкий/средний риск высокий/очень высокий риск

высокий/очень высокий риск

при неэффективности полнодозовой терапии

при неэффективности полнодозовой терапии

при неэффективности полнодозовой терапии

Медикаментозная терапия

• ИАПФ: уменьшают ГЛЖ, снижают выраженность МАУ и протеинурии, снижают риск ССО

• БРА: улучшают состояние органов-мишеней и снижают риск развития ССО

• Антагонисты кальция: оказывают органопротективное и антиангинальное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов, уменьшают риск развития инсульта, рекомендованы при ИСАГ

• Тиазидные диуретики: снижают сердечно-сосудистую смертность

• β-адреноблокаторы: снижают риск развития ССО

ИАПФ

• Показания:– ХСН– ИБС– Нефропатия (диабетическая и недиабетическая)– Протеинурия/МАУ– ГЛЖ– Мерцательная аритмия пароксизмальная– СД– МС– Дисфункция ЛЖ– Атеросклероз сонных артерий

• Абсолютные противопоказания:– Беременность– Гиперкалиемия– Двусторонний стеноз почечных артерий– Ангионевротический отек

БРА• Показания:

– ХСН– ИБС– Нефропатия (диабетическая и недиабетическая)– Протеинурия/МАУ– ГЛЖ– Мерцательная аритмия пароксизмальная– СД– МС– Дисфункция ЛЖ– Пожилой возраст– Кашель при приеме ИАПФ

• Абсолютные противопоказания:– Беременность– Гиперкалиемия– Двусторонний стеноз почечных артерий

• Показания:– ИБС– Перенесенный ИМ– ХСН– Тахиаритмии– Глаукома– Беременность

• Абсолютные противопоказания:– АВ-блокада 2-3 степени– Бронхиальная астма

• Относительные противопоказания– Заболевания периферических артерий– МС– НТГ– Спортсмены и физически активные пациенты– ХОБЛ

β-адреноблокаторы

Антагонисты кальция (дигидропиридиновые)

• Показания:– Пожилой возраст– ИСАГ– ИБС– ГЛЖ– Атеросклероз сонных и коронарных артерий– Беременность

• Относительные противопоказания– Тахиаритмии– ХСН

Антагонисты кальция (недигидропиридиновые)

• Показания:– ИБС– Атеросклероз сонных артерий– Суправентрикулярные тахиаритмии

• Абсолютные противопоказания– АВ-блокада 2-3 степени– ХСН

• Показания:– Пожилой возраст– ИСАГ– ХСН

• Абсолютные противопоказания:– Подагра

• Относительные противопоказания– МС– НТГ– ДЛП– Беременность

Тиазидные диуретики

• Показания:– ХСН– Перенесенный ИМ

• Абсолютные противопоказания:– Гиперкалиемия– ХПН

Диуретики – антагонисты альдостерона

Выбор АГТПоражение органов-мишеней

ГЛЖ БРА/ИАПФ/АКд

Бессимптомный атеросклероз АК/ИАПФ

МАУ, поражение почек ИАПФ/БРА

Ассоциированные клинические состояния

Предшествующий МИ Любые АГП

Предшествующий ИМ β-АБ/ИАПФ/БРА

ИБС β-АБ/АК/ИАПФ/БРА

ХСН ТД/β-АБ/АК/ИАПФ/БРА/ДАА

Мерцательная аритмия пароксизмальная ИАПФ/БРА

Мерцательная аритмия постоянная β-АБ/АКн

Почечная недостаточность / протеинурия ИАПФ/БРА/петлевые диуретики

Заболевания периферических артерий АК

Особые клинические ситуации

Пожилые БРА/АКд/ТД

ИСАГ АКд/ТД

МС БРА/ИАПФ/АК

СД БРА/ИАПФ

Беременность АКд/метилдопа/β-АБ

ИАПФ

ТД

АКндгпАКдгп

β-АБ БРА

ИАПФ БРА ТД β-АБ АКд АКндИАПФ Н В Р В Р РБРА В Н Р В Р РТД Р Р Н Р Р Рβ-АБ В В Р Н Р НАКд Р Р Р Р Н ВАКнд Р Р Р Н В Н

Рациональные комбинации

Выбор АГТ по NICE

• Препарат первого выбора у пациентов до 55 лет – ИАПФ или БРА (не рекомендуется сочетать их)

• Препарат первого выбора у пациентов старше 55 лет – АКд или ТД

• β-АБ рекомендованы молодым пациентам:– при непереносимости ИАПФ/БРА– женщинам детородного возраста– при повышенной симпатической активности

• Сочетать β-АБ лучше не с ТД, а с АК

Выбор АГТ по NICE: комбинированная терапия

• АК + ИАПФ или БРА• При невозможности применения АК – ТД

+ ИАПФ или БРА• При неэффективности – тройная терапия:

ИАПФ или БРА + АК + ТД• β-АБ рекомендованы молодым пациентам:

– при непереносимости ИАПФ/БРА– женщинам детородного возраста– при повышенной симпатической активности

• Сочетать β-АБ лучше не с ТД, а с АК

Динамическое наблюдение пациентов с АГ

• При назначении терапии – каждые 3-4 недели• При адекватном контроле у пациентов с

низким и средним риском – каждые 6 мес.• У пациентов с высоким и очень высоким

риском; у пациентов, получающих только немедикаментозное лечение; у пациентов с низкой приверженностью к лечению – не реже 1 раза в 3 мес.

• Контрольное обследование для выявления ПОМ/АКС – 1 раз в год

Гипертонический криз

• Осложненный– Гипертоническая энцефалопатия– МИ– ОКС– Острая левожелудочковая недостаточность– Расслаивающая аневризма аорты– ГК при феохромоцитоме– Преэклампсия беременных– Тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным

кровоизлиянием или травмой головного мозга– АГ у послеоперационных больных и при угрозе

кровотечения– ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и т.п.

• Неосложненный (без клинически значимого нарушения функций органов-мишеней)

Гипертонический криз• Осложненный: снижение АД на 25% за 1-2 часа (при

аневризме аорты и острой ЛЖ-недостаточности – на 25% за 5-10 мин.)– Парентеральные препараты:– Эналаприлат (при острой ЛЖ-недостаточности)– Нитроглицерин (при ОКС и острой ЛЖ-недостаточности)– Нитропруссид натрия– β-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол – при ОКС и аневризме аорты)– Антиадренергические препараты (фентоламин при феохромоцитоме)– Диуретики (фуросемид при острой ЛЖ-недостаточности)– Нейролептики (дроперидол)– Ганглиоблокаторы (пентамин)

• Неосложненный (без клинически значимого нарушения функций органов-мишеней):– Нифедипин– Каптоприл– Клонидин– Пропранолол– Празозин

Показания к госпитализации

• Плановая госпитализация:• Неясность диагноза и необходимость

обследования• Трудности в подборе терапии (частые ГК,

рефрактерная АГ)• Экстренная госпитализация:• ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе• ГК с гипертонической энцефалопатией• Осложнения ГК: ОКС, отек легких, МИ,

субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения и пр.

• Злокачественная АГ

Ссылки

• Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр)

• Hypertension.The clinical management of primary hypertension in adults. Clinical Guideline 127

• Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации