А.В. Рудакова,Военно-медицинская академия,

Санкт-Петербург

Моделирующие Моделирующие фармакоэкономические фармакоэкономические

исследования в организации исследования в организации лекарственного обеспечениялекарственного обеспечения

(на примере медицинской службы Вооруженных Сил России)

«Аптека обозовая или служивая, собранная вкратце с разных книг на пользу служивого чина»

Даниил Гурчин, 1708 г.

Анализ лекарственной терапии

Оценка клинической эффективности и переносимости

Оценка структуры потребления (АВС- и частотный анализ), выбор объекта

Фармакоэкономический анализ (минимизация затрат, затраты/эффективность)

Включение препаратов в формуляр, разработка рекомендаций по лечению

Моделирование клинической ситуации (древо решения, марковские модели) на основе

качественных клинических испытаний

Доказательная медицина - добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного

Категории надежности доказательств

Мета-анализ РКИ или несколько РКИ

Согласованное мнение экспертов

Доля АГ препаратов, не обладающих доказанным эффектом, в структуре

централизованных закупок ГВМУ , % DDD

43,7

15,1

5,7 0

0

10

20

30

40

50

%

1998 2000 2002 2004

Структура потребления гипотензивных ЛС в программе ДЛО (СПб, 2 кв. 2006 г.) и медслужбе МО РФ (2005 г.)

ГруппаДоля затрат, % Доля DDD, %

ДЛО, СПб МО ДЛО, СПб МО

Диуретики 7,41 5,18 14,11 15,29Бета-адреноблокаторы 18,28 11,82 15,74 28,99Антагонисты кальция 20,27 44,06 23,84 26,64Ингибиторы АПФ 39,44 20,38 41,02 28,17Блокаторы рецепторов АТ1 13,17 18,56 4,61 0,91Агонисты I1-имидазолиновых

рецепторов 1,43 0 0,68 0

Итого 100 100 100 100

Средняя стоимость 1 DDD, руб. 6,16 1,74

Пути снижения стоимости лечения

Генерическая замена с учетом терапевтической эквивалентности, снижение доли оригинальных препаратов

Переход на ограничение лекарственного обеспечения генерическими препаратами (Калифорния, Medicare, 2002)

[Christian-Herman J. et al., 2004]

Среднее кол-во назначений в месяц на 1 пац-та

Только генерики

Контроль

Достоверность различий

Всего 1,76 1,87 P<0,001Оригинальные пр-ты 0,56 0,79 P<0,001Генерические пр-ты 1,19 1,08 P<0,001Кол-во госпитализаций на 1000 пац-тов

22,25 19,98 P<0,001

Оценка эффективности дополнительных затрат на дорогостоящие ЛС и отказ от их использования при выявлении неприемлемого соотношения «затраты/эффективность» в тех или иных субпопуляциях пациентов

Пути снижения стоимости лечения

Эффективность дополнительных затрат при сравнении традиционно используемой и новой стратегии лечения

Улучшение клинических последствий

Сни

жен

ие

стои

мос

ти л

ечен

ия

Ухудшение клинических последствий

Увеличение

стоимости лечения

Фармакоэкономические исследования

Частота назначения АРА США, АГ (US National Ambulatory Care

Survays) [Ma et al., 2006] 1995 год – 1% пац-тов 2004 год – 23% пац-тов

США, ретроспективное исследование, пац-ты после ИМ, средний возраст 80 лет [Winkelmayer et al., 2006]

1995 год – АРА - 2% от суммы (ИАПФ+АРА) 2004 год – АРА – 25% от суммы (ИАПФ+АРА)

Артериальная гипертония

LIFE (лозартан vs атенолол) VALUE (валсартан vs амлодипин) MOSES (эпросартан vs нитрендипин) SCOPE (кандесартан vs плацебо)

Выводы: АРА обеспечивают достоверное снижение числа сердечно-сосудистых событий

SCOPE (Study on COgnition and Prognosis in the Elderly) [Zanchetti A. et al., 2006]

527 центров в 15 странах, 4937 пац-тов Средний возраст пациентов – 76 лет, возраст

21% пациентов – 80 лет и старше. Исходный уровень АД – 166/90,3 мм рт.ст. в группе кандесартана и 166,5/90,4 мм рт.ст. в группе плацебо

Примерно у 30% пациентов – ИСАГ Кандесартан обеспечивает достоверное

снижение общей и сердечно-сосудистой смертности у пожилых пациентов (70-89 лет);

кандесартан на 19% снижает вероятность возникновения диабета;

кандесартан улучшает когнитивную функцию и повышает качество жизни пациентов

АРА у пожилых пациентов с АГ (по результатам SCOPE)

В настоящее время в системе медслужбы МО РФ доля АРА – около 1% от общего числа DDD АГ препаратов

Эффективность затрат на АРА у пациентов с АГ, млн. руб./1 доп. год жизни

(по результатам SCOPE)

3,789

0,092

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

Все пациенты Пациенты послеинсульта

ХСН (Euro Heart Survey II) [Nieminen et al., 2006]

Класс препаратов Доля пац-тов, получающих пр-ты, %Диуретики 90,1Спиронолактон 47,5Ингибиторы АПФ 71,1Антагонисты рецепторов АТ1 10,4Бета-адреноблокаторы 61,4Нитраты 32,9Кальциевые антагонисты 14,6Другие вазодилататоры 4,5Дигиталис 31Антиаритмические пр-ты 17,6Аспирин 49,4Клопидогрел 13,4Гиполипидемические пр-ты 41,8П/о противодиабетические пр-ты 17,3

CHARM-Alternative (непереносимость ингибиторов АПФ)

Выявлено снижение риска сердечно-сосудистой смерти при назначении АРА на 15%, а частоты госпитализации по причине декомпенсации ХСН – на 32% по сравнению с плацебо

CHARM-Added (ингибитор АПФ + АРА)Выявлены достоверные различия как в

плане снижения сердечно-сосудистой смертности на 9% (P = 0,021), так и в плане снижения числа госпитализаций на 12%(Р = 0,018) при использовании комбинированной терапии

АРА при ХСН (программа CHARM)Эффективность затрат, тыс. руб/ 1 доп. год жизни

187,98211,51

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

Непереносимость ИАПФ АРА + ИАПФ

Эффективность затрат зависит от тяжести состояния пациента

Коэффициент эффективности затрат на бета-адреноблокаторы у пациентов с СН,

тыс. руб./1 доп. год жизни

55,727,4

242,8

89,6

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

Метопрололасукцинат

Карведилол

СН II-IV ФК СН с ФВЛЖ < 25%

Хронический гепатит СХронический

гепатит Ф0

Смерть

Хронический гепатит С

Ф2

Компенсированный цирроз

Декомпенсированный цирроз

Спонтаннаяремиссия

Гепатоцеллюлярная карцинома

Хронический гепатит С

Ф1

Хронический гепатит С

Ф3

Эффективность дополнительных затрат на ПегИФ по сравнению с ИФ при ХГС

Эффективность дополнительных затрат на ПегИФ по сравнению с ИФ при ХГС

Эффективность затрат на статины (тыс. руб/1 доп. год жизни)

(вторичная профилактика, по LIPID, ХС ЛПНПисх – 131-170 мг/дл, -25%)

7782 80 87

118 118128 119

160 156161

149

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

M 40 лет Ж 40 лет M 60 лет Ж 60 лет M 70 лет Ж 70 лет

Статины пожизненно Статины отменены через 6 лет

Эффективность затрат

Клопидогрел + аспирин vs аспирин у пациентов с ОКС без подъема ST (CURE)

Продолжительность терапии – 1 год Анализ на период дожития 64-летнего

пациента Дополнительные затраты – 30865 руб. Дополнительная продолжительность

жизни – 0,484 мес (9,346 года vs 9,306 года) Эффективность дополнительных затрат –

765248 руб./1 доп. год жизни

Исследование STELLAR (ХС ЛПНП исх. 160-250 мг/дл)

Розува_10+0,82

Розува_20+0,39

Розува_20-#

Розува_20-#

Розува_10

Аторва_10+0,69

Аторва_20+0,19

Аторва_40+0,36

Аторва_40-#

Аторва_40-#

Аторва_20-#

Аторва_10

Симва_10+0,51

Симва_20+0,24

Симва_40+0,08

Симва_80+0,47

Симва_80-#

Симва_80-#

Симва_40-#

Симва_20-#

Симва_10

Исследование STELLARПоказатель Розува

(Крестор) 10-20 мг

Аторва(Липримар)

10-40 мгСимва (Зокор) 10-80 мг

Средняя суточная доза, мг 11,8 18,1 36,1Доля пац-тов, которым не потребовалось титрование дозы, %

82 69 51

Доля пац-тов с достигнутым целевым уровнем ХС ЛПНП, %

89 84 82

Ст-сть поддерживающей дозы, руб/мес 1093 1230 1273Стоимость поддерживающей дозы в расчете на 1 пац-та с достигнутым целевым уровнем ХС ЛПНП, руб/мес

1228 1464 1552

Исследование STELLARПоказатель Розува

(Крестор) 10-20 мг

Аторва(Аторис) 10-40 мг

Симва (Вазилип) 10-80 мг

Средняя суточная доза, мг 11,8 18,1 36,1Доля пац-тов, которым не потребовалось титрование дозы, %

82 69 51

Доля пац-тов с достигнутым целевым уровнем ХС ЛПНП, %

89 84 82

Ст-сть поддерживающей дозы, руб/мес 1093 817 1131Стоимость поддерживающей дозы в расчете на 1 пац-та с достигнутым целевым уровнем ХС ЛПНП, руб/мес

1228 973 1379

Как должна функционировать формулярная система ?

Формуляр должен базироваться на протоколах лечения с четким указанием групп пациентов и клинических состояний

Формуляр – основа образовательной деятельности в плане внедрения клинически и экономически эффективных медицинских технологий

Не может быть единого формулярного списка при разных

объемах финансирования!

«Высказать добрые пожелания легко, а вот сделать ответственный выбор совсем не так просто»

Демосфен (ок. 384-322 до н.э.)Олинфская 3-я речь (Речи, III, 18)