РАНИ, КЛАСИФІКАЦІЯ. РАНИ, КЛАСИФІКАЦІЯ. РАНЕВИЙ ПРОЦЕС. РАНЕВИЙ ПРОЦЕС.

ГНІЙНІ РАНИ.ГНІЙНІ РАНИ.

ас. І.Р. Копитчак

кафедра загальної хірургії

РАНАРАНА – будь яке механічне пошкодження організму, яке супроводжується порушенням цілосності покривних тканин – шкіри або слизових оболонок.ОСНОВНІ ОЗНАКИ РАНИОСНОВНІ ОЗНАКИ РАНИБІЛЬ – залежить від локалізації рани, пошкодження нервових структур, характеру травмуючого чинника, нервово-психічного стану постраждалого.КРОВОТЕЧА – залежить від виду судин та характеру їх травмування, локалізації рани, стану місцевої та загальної гемодинаміки, стану згортальної системи крові.ЗІЯННЯ – визначається спрямуванням рани відносно ліній лангера.

КЛАСИФІКАЦІЯ РАН ЗА ХАРАКТЕРОМ ПОРАНЕННЯКЛАСИФІКАЦІЯ РАН ЗА ХАРАКТЕРОМ ПОРАНЕННЯ

-Різані - vulnus incisum-Різані - vulnus incisum

-Колоті - vulnus punctum-Колоті - vulnus punctum

-Рубані - vulnus caesum-Рубані - vulnus caesum

-Забійні - vulnus contusum-Забійні - vulnus contusum

-Розчавлені - vulnus con-Розчавлені - vulnus conguaguassssaatumtum

-Вогнепальні - vulnus sclopetarium-Вогнепальні - vulnus sclopetarium

-Укушені - vulnus morsum-Укушені - vulnus morsum

-Рвані - vulnus lacerum-Рвані - vulnus lacerum

-Змішані - vulnus mixtum-Змішані - vulnus mixtum

-Скальповані -Скальповані - vulnus - vulnus

-Отруйні - vulnus venenatum-Отруйні - vulnus venenatum

-Осаднені -Осаднені - vulnus - vulnus

КЛАСИФІКАЦІЯ РАНЗа ступенем інфікування:За ступенем інфікування:

- асептичні, свіжоінфіковані, гнійні.- асептичні, свіжоінфіковані, гнійні.

По ходу раневого каналу:По ходу раневого каналу:

- сліпі, наскрізні, дотичні.- сліпі, наскрізні, дотичні.

По відношенню до порожнин тіла:По відношенню до порожнин тіла:

- проникаючі, непроникаючі.- проникаючі, непроникаючі.

По складності:По складності:

- прості, складні.- прості, складні.

По ділянці пошкодження По ділянці пошкодження

– – анатомічна ділянка тіла.анатомічна ділянка тіла.

За глибиною:За глибиною:

-поверхневі, глибокі; -поверхневі, глибокі;

Комбіновані поранення.Комбіновані поранення.

ОСОБЛИВОСТІ ВОГНЕПАЛЬНИХ РАНОСОБЛИВОСТІ ВОГНЕПАЛЬНИХ РАН

1. Наявність 3-х зон пошкодження: -зона раневого каналу; -зона прямого (первинного) травматичного некрозу; -зона молекулярного струсу (вторинного травматичного

некрозу).2. Складний анатомічний характер пошкоджень.3. Висока ступінь інфікування.

4-та доба після травми

ФАЗИ ЗАЖИВЛЕННЯ РАНФАЗИ ЗАЖИВЛЕННЯ РАН

І – фаза запалення (І – фаза запалення (1-5 діб1-5 діб)) - період судинних змін- період судинних змін

- період очищення рани- період очищення рани

ІІ – фаза регенерації (ІІ – фаза регенерації (6-14 діб))

ІІІ – фаза утворення та реорганізації рубця ІІІ – фаза утворення та реорганізації рубця

((з 15 доби від моменту травми до 6 міс.з 15 доби від моменту травми до 6 міс.). ).

Фактори що впливають на загоєння ранФактори що впливають на загоєння ран::- характер рани- характер рани

- вік постраждалого- вік постраждалого;;

- стан живлення та маса тіла- стан живлення та маса тіла;;

- наявність вторинного інфікування рани- наявність вторинного інфікування рани;;

- імунний статус постраждалого- імунний статус постраждалого;;

- стан кровообігу в зоні ураження і організмі в цілому- стан кровообігу в зоні ураження і організмі в цілому;;

- хронічні супутні захворювання.- хронічні супутні захворювання.

В залежності від цього виділяють 3 основні типи загоєння ранВ залежності від цього виділяють 3 основні типи загоєння ран::

-первинним натягом-первинним натягом

-вторинним натягом-вторинним натягом

-під струпом.-під струпом.

Умови загоєння ран первинним натягомУмови загоєння ран первинним натягом

• Відсутність в рані іфекції

• Щільне співставлення країв рани

• Відсутність в рані гематом, чужорідних тіл та некротичних тканин

• Задовільний загальний стан хворого.

Умови загоєння ран вторинним натягомУмови загоєння ран вторинним натягом• Значне мікробне забруднення рани

• Значний дефект шкірного лоскуту

• Наявність в рані чужорідних тіл, гематом та некротичних тканин

• Несприятливий загальний стан хворого

Наявність грануляцій в рані – загоєння рани відбувається вторинним натягомНаявність грануляцій в рані – загоєння рани відбувається вторинним натягом

Будова грануляційної ткани:Будова грануляційної ткани:

1.1.Поверхневий лейкоцитарно-некротичний шарПоверхневий лейкоцитарно-некротичний шар

2.2.Шар судинних петельШар судинних петель

3.3.Шар вертикальних судинШар вертикальних судин

4.4.Дозріваючий шарДозріваючий шар

5.5.Шар горизонтальних фібробластівШар горизонтальних фібробластів

6.6.Фіброзний шарФіброзний шар

Функції грануляційної тканиниФункції грануляційної тканини

1. Заміщення раневого дефекту1. Заміщення раневого дефекту

2. Захист ран від проникнення мікроорганізмів та сторонніх тіл2. Захист ран від проникнення мікроорганізмів та сторонніх тіл

3. Секвестрація та відторгнення некротичних тканин3. Секвестрація та відторгнення некротичних тканин

Ускладнення заживлення ран• Розвиток інфекції

• Кровотеча

• Розходження країв рани

Рубці та їх ускладненняРубці та їх ускладнення• Злежність від характеру загоєння (первинним, вторинним натягом)

• Гіпертрофічний рубець

• Келоїд – рубець

Ускладнення:

- рубцеві контрактури

- ерозивно змінені рубці

- папіломатоз рубця

- малігнізація (пухлинне переродження рубцевої тканини)

КЕЛОЇД - РУБЕЦЬКЕЛОЇД - РУБЕЦЬ

КонтрактуриКонтрактури

ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ЗАГОЄННЯННЯ РАНИ ПЕРВИННИМ ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ЗАГОЄННЯННЯ РАНИ ПЕРВИННИМ НАТЯГОМ ПРИ НЕУСКЛАДНЕНОМУ ПЕРЕБІГУ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ ТА ПРИ НАТЯГОМ ПРИ НЕУСКЛАДНЕНОМУ ПЕРЕБІГУ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ ТА ПРИ

НАГНОЄННІ РАНИ.НАГНОЄННІ РАНИ.

Критерії оцінки Неускладнений перебіг Перебіг, ускладнений нагноєнням

І. ЗАГАЛЬНІ ОЗНАКИІ. ЗАГАЛЬНІ ОЗНАКИ1.Загальний стан

2.Біль

3.Температура тіла

4.Заг.аналіз крові

Незначно погіршений після поранення, нормалізується на 2-3 добу. Сон не порушений.

Помірний, на 2-3 добу зникає

Піднімається після операції до 37,5-380 С, нормалізується на 2-3 добу

Прискорення ШОЄ до 15-20 мм/год, незначний зсув вліво, при повній нормалізації на 6-7 добу

Покращення не відбувається, болі продовжуються, що порушує сон.

Інтенсивний, часто пульсуючий

Підвищення до 38-390С, або стійкий субфібрілітет (37,2-37,60С)

Всі зміни наростають, або відсутність позитивної динаміки.

Критерії оцінки Неускладнений перебіг Перебіг, ускладнений нагноєнням

ІІ. МІСЦЕВІ ОЗНАКИІІ. МІСЦЕВІ ОЗНАКИ

1. Лімфангіт лімфаденіт

2. Гіперемія

3. Набряк

4.Інфільтрація тканин

5.Виділення.

Не спостерігається

Незначна, швидко зникає

Незначний, швидко зникає

Незначна, швидко зникає

Практично немає

Спостерігається частіше при ураженні кінцівок

Помірна, або виражена, без позитивної динаміки

Помірний, часто прогресуючий

Помірна, часто наростає, визначаються гнійні інфільтрати

Серозний ексудат, швидко переходить в гнійний

ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ЗАГОЄННЯННЯ РАНИ ПЕРВИННИМ ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ЗАГОЄННЯННЯ РАНИ ПЕРВИННИМ НАТЯГОМ ПРИ НЕУСКЛАДНЕНОМУ ПЕРЕБІГУ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ ТА ПРИ НАТЯГОМ ПРИ НЕУСКЛАДНЕНОМУ ПЕРЕБІГУ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ ТА ПРИ

НАГНОЄННІ РАНИ.НАГНОЄННІ РАНИ.

ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ЗАГОЄННЯННЯ РАНИ ПЕРВИННИМ ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ЗАГОЄННЯННЯ РАНИ ПЕРВИННИМ НАТЯГОМ ПРИ НЕУСКЛАДНЕНОМУ ПЕРЕБІГУ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ ТА ПРИ НАТЯГОМ ПРИ НЕУСКЛАДНЕНОМУ ПЕРЕБІГУ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ ТА ПРИ

НАГНОЄННІ РАНИ.НАГНОЄННІ РАНИ.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Радикальна хірургічна обробка рани Радикальна хірургічна обробка рани передбачає абсолютно повне передбачає абсолютно повне висічення всіх змінених або уражених гнійно-запальним процесом тканин – висічення всіх змінених або уражених гнійно-запальним процесом тканин – „запливів” та „кишень”, з ретельним гемостазом, обробкою антисептиками та „запливів” та „кишень”, з ретельним гемостазом, обробкою антисептиками та закриттям ранового дефекту, швами, або одним з методів пластичної хірургії.закриттям ранового дефекту, швами, або одним з методів пластичної хірургії.

Часткова хірургічна обробкаЧасткова хірургічна обробка виконується у випадках, коли анатомічні виконується у випадках, коли анатомічні умови (розташування життєво важливих судинних та нервових стовбурів, умови (розташування життєво важливих судинних та нервових стовбурів, локалізація самої рани) або загальний стан хворого (шок, ендотоксикоз, локалізація самої рани) або загальний стан хворого (шок, ендотоксикоз, декомпенсація діабету) не дозволяють провести радикальне оперативне декомпенсація діабету) не дозволяють провести радикальне оперативне втручання. Останнє повинно виконуватись досвідченою бригадою хірургів, під втручання. Останнє повинно виконуватись досвідченою бригадою хірургів, під загальним знеболенням в умовах операційної, ні в якому разі не в палатах чи загальним знеболенням в умовах операційної, ні в якому разі не в палатах чи перев”язувальній.перев”язувальній.

ВИДИ ХІРУРГІЧНОЇ ОБРОБКИ РАНИ: ВИДИ ХІРУРГІЧНОЇ ОБРОБКИ РАНИ:

• Первинна хірургічна обробка рани (ПХО):Первинна хірургічна обробка рани (ПХО):

- рання до 24 год;- рання до 24 год;

- відстрочена проводиться в термін 24-48 год;- відстрочена проводиться в термін 24-48 год;

- пізня проводиться в термін 48-72 год.- пізня проводиться в термін 48-72 год.

• Вторинна хірургічна обробка рани (ВХО).Вторинна хірургічна обробка рани (ВХО).

ПРИНЦИПИ ВИКОНАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ПРИНЦИПИ ВИКОНАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ

ОБРОБКИ РАНИОБРОБКИ РАНИ- Розсічення рани;Розсічення рани;

- ревізія раневого каналу;ревізія раневого каналу;

- висічення нежиттєздатних країв рани, її стінок та дна висічення нежиттєздатних країв рани, її стінок та дна (некректомія);(некректомія);

- гемостаз;гемостаз;

- відновлення цілісності пошкоджених органів та структур (за відновлення цілісності пошкоджених органів та структур (за показаннями);показаннями);

- накладання швів на рану з можливим дренуванням: пасивним, накладання швів на рану з можливим дренуванням: пасивним, активним, проточно-промивним (за показаннями).активним, проточно-промивним (за показаннями).

Відмінності первинної та вторинної хірургічної Відмінності первинної та вторинної хірургічної обробки ранобробки ран

ОзнакиОзнаки ПХОПХО ВХОВХО

Термін виконання В перші 48-72 год > 72 год

Основна мета хірургічної обробки

Попередження нагноєння Лікування гнійної рани

Стан рани Немає грануляцій та нагноєння

Гранулює, наявний гній

Стан тканин, які підлягають висіканню

З ознаками запалення та некрозу

З явними ознаками некрозу

Причина кровотечі Власне поранення та розсічення тканин при операції

Ерозія судин в умовах гнійного процесу і пошкодження при розсіченні тканин

Характер шва Закриття первинним швом В процесі можливе накладання вторинних швів

Дренування При потребі Обов’язкове

МЕТОДИ УДОСКОНАЛЕНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ МЕТОДИ УДОСКОНАЛЕНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ОБРОБКИ РАНОБРОБКИ РАН

• Обробка рани пульсуючим струменем антисептиків.Обробка рани пульсуючим струменем антисептиків.

• Вакуумна обробка гнійної рани.Вакуумна обробка гнійної рани.

• Обробка гнійної рани променем лазера.Обробка гнійної рани променем лазера.

• Обробка гнійної рани ультразвуком.Обробка гнійної рани ультразвуком.

• Кріохірургія гнійної рани.Кріохірургія гнійної рани.

ВИДИ ШВІВВИДИ ШВІВ

• Первинні шви Первинні шви ((накладають до початку розвитку грануляцій):

- провізорні шви;

- первинно відстрочені шви.

• Вторинні шви (накладають на гранулюючі рани):

- вторинні ранні шви (6-20 доба) - до початку утворення по кутах рани

рубцевої тканини;

- вторинні пізні шви (після 21 доби) - по кутах рани наявна рубцева

тканина, яку необхідно висікти

(освіжити рану).

Терміни заживлення ран в залежності від локалізаціїТерміни заживлення ран в залежності від локалізації

Основні вимоги для місцевого лікування в І фазі раневого процесуОсновні вимоги для місцевого лікування в І фазі раневого процесу

•Засоби з широким спектром антибактеріальної дії, що обумовлено:Засоби з широким спектром антибактеріальної дії, що обумовлено:

- поліморфністю мікроорганізмів в осередках ураження;- поліморфністю мікроорганізмів в осередках ураження;

- наявність шпитальних штамів бактерій;- наявність шпитальних штамів бактерій;

- полірезистентністю до багатьох антибіотиків;- полірезистентністю до багатьох антибіотиків;

- відносно тривалими термінами ідентифікації збудників гнійно-запальних - відносно тривалими термінами ідентифікації збудників гнійно-запальних

процесів та встановлення їх чутливості до хіміопрепаратів;процесів та встановлення їх чутливості до хіміопрепаратів;

•Місцевоанестезуюча та протизапальна дія.

•Гідрофільна гіперосмолярна основа, яка спроможна поглинати рановий ексудат на протязі 20 - 24 год.

•Препарати не повинні викликати осмотичного шоку в здорових клітин

•Відсутність місцевоподразнювальної та алергізуючої дії.

•Відновлення мікроциркуляції в рані, стабілізація клітинних мембран

•Добре розтікання по рановій поверхні, змочування її та проникнення в ранові порожнини

•Інгібіція протеолітичних ферментів та попередження вторинних некрозів

З ЦІЄЮ МЕТОЮ В І ФАЗІ (ЗАПАЛЕННЯ) РАНЕВОГО ПРОЦЕСУ З ЦІЄЮ МЕТОЮ В І ФАЗІ (ЗАПАЛЕННЯ) РАНЕВОГО ПРОЦЕСУ ЗАСТОСОВУЮТЬЗАСТОСОВУЮТЬ

-період судинних змін -період судинних змін водорозчинніводорозчинні антисептики: антисептики: - 1% розчин діоксидину;- 1% розчин діоксидину;

- 1% розчин йодолірону; - 1% розчин йодолірону;

- 0,02% розчин хлоргексидину та інш. - 0,02% розчин хлоргексидину та інш.

При збільшенні ексудації препаратами вибору є багатокомпонентні мазі на При збільшенні ексудації препаратами вибору є багатокомпонентні мазі на водорозчинній основі: водорозчинній основі:

- Левосин- Левосин

- Левомеколь- Левомеколь

- Діоксизоль - Діоксизоль

- Офлокаїн- Офлокаїн

- Нітацид та інш. - Нітацид та інш.

- період очищення рани:- період очищення рани: сорбентів сорбентів (Аеросіл, Телевін, Дебрізан, Регенкур) (Аеросіл, Телевін, Дебрізан, Регенкур)

та протеолітичних ферментів та протеолітичних ферментів (Трипсин, Хімопсин, Террілітін).(Трипсин, Хімопсин, Террілітін).

ОСНОВНІ ВИМОГИ ДЛЯ МІСЦЕВОГО ЛІКУВАННЯ В ІІ ОСНОВНІ ВИМОГИ ДЛЯ МІСЦЕВОГО ЛІКУВАННЯ В ІІ ФАЗІ РАНЕВОГО ПРОЦЕСУФАЗІ РАНЕВОГО ПРОЦЕСУ

• Надійний захист грануляційної тканини від механічного Надійний захист грануляційної тканини від механічного ушкодження та дії інших негативних чинників.ушкодження та дії інших негативних чинників.

• Профілактика вторинного інфікування рани.Профілактика вторинного інфікування рани.

• Помірна підсушувальна дія.Помірна підсушувальна дія.

• Нормалізація обмінних процесів завдяки відновленню Нормалізація обмінних процесів завдяки відновленню мікроциркуляції.мікроциркуляції.

• Направлена циркуляція репаративних процесів в раніНаправлена циркуляція репаративних процесів в рані

Цим вимогам відповідають лініменти та емульсії: Цим вимогам відповідають лініменти та емульсії: -Сінтоміцинова мазьСінтоміцинова мазь

-Тетрациклінова мазьТетрациклінова мазь

-Гентаміцинова мазьГентаміцинова мазь

Препарати які стимулюють регенерацію: Препарати які стимулюють регенерацію: -5%-10% метилурацилова мазь5%-10% метилурацилова мазь

-СолкосерилСолкосерил

-Актовегін та інш.Актовегін та інш.

Аерозолі з протизапальною та стимулюючою дією:Аерозолі з протизапальною та стимулюючою дією:-ОксициклозольОксициклозоль

-ЛевовінізольЛевовінізоль

-ОлазольОлазоль

-Пантенол.Пантенол.

ОСНОВНІ ВИМОГИ ДЛЯ МІСЦЕВОГО ЛІКУВАННЯ В ІІІ ФАЗІ ОСНОВНІ ВИМОГИ ДЛЯ МІСЦЕВОГО ЛІКУВАННЯ В ІІІ ФАЗІ РАНЕВОГО ПРОЦЕСУРАНЕВОГО ПРОЦЕСУ

• Профілактика аномальної проліферації та диференціювання Профілактика аномальної проліферації та диференціювання фібробластів з формуванням гіпертрофічних та келоїдних фібробластів з формуванням гіпертрофічних та келоїдних рубців.рубців.

• Прискорення швидкості епітелізації та зниження Прискорення швидкості епітелізації та зниження інтенсивності контракції рани.інтенсивності контракції рани.

• Спрямована стимуляція та регуляція репаративних процесів в Спрямована стимуляція та регуляція репаративних процесів в рані із забезпеченням оптимальних умов для реорганізації рані із забезпеченням оптимальних умов для реорганізації рубцярубця

Цим вимогам відповідають:Цим вимогам відповідають:

• Препарати на основі декспантенолу.

Декспантенол швидко абсорбується шкірою, забезпечує оптимізацію регенераторних процесів ділянки ураження з формуванням повноцінного регенерату (з упорядкованим розташуванням колагенових волокон та формуванням епітеліального шару із чітким диференціюванням його шарів).

•Фізіотерапія:

- УВЧ

- УФО – ерітемні дози

- Електро – и фонофорез

- Дія пульсуючого магнітного поля

•Гіпербарична оксигенація

ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ РАНЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ РАН

• Антибактеріальна терапіяАнтибактеріальна терапія

• Детоксикаційна терапіяДетоксикаційна терапія - Інфузія кристалоїдів- Інфузія кристалоїдів

- Метод форсованого діурезу.- Метод форсованого діурезу.

- Застосування дезінтоксикаційних препаратів. - Застосування дезінтоксикаційних препаратів.

- Екстракорпоральні засоби детоксикації.- Екстракорпоральні засоби детоксикації.

• Імунокорегуюча терапія (специфічна, неспецифічна).Імунокорегуюча терапія (специфічна, неспецифічна).

• Протизапальна терапіяПротизапальна терапія

• Симптоматична терапіяСимптоматична терапія

2