Департамент здравоохранения г. Москвы ГКБ №36

Департамент здравоохранения г. Москвы ГКБ №36

Ведение пациентов с гастродуоденальными язвенными

кровотечениями в ОРИТ в свете новых международных рекомендаций

д.м.н. Пасько В.Г. д.м.н. Пасько В.Г.

2011 г.2011 г.

Раскрытие информации о Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересовпотенциальном конфликте интересов

Пасько Владимир Григорьевич, доктор медицинских наук,

заведующий ОРИТ (хир.) ГКБ № 36 г.Москва

ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Научные гранты/клинические исследования:

<название компании>, <название компании>, нет

Лектор: <название компании>, <название компании>, нет

Член научного (консультативного) совета:

<название компании>, <название компании>, нет

Консультант: <название компании>, <название компании>, нет

Сотрудник (в том числе – частичная занятость):

Кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ММУ им. И.М.Сеченова

Представленные материалы содержат сведения только о зарегистрированных в России показаниях к применению препарата Нексиум.

Статистика, актуальностьСтатистика, актуальность

Ежегодно в США 160 госпитализаций в связи с острым ЖКК на Ежегодно в США 160 госпитализаций в связи с острым ЖКК на 100 тыс. жителей.100 тыс. жителей.

Большая часть (80–90%) эпизодов острого кровотечения из Большая часть (80–90%) эпизодов острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ вызвана язвами желудка и 12 п.к.верхних отделов ЖКТ вызвана язвами желудка и 12 п.к.

68% случаев составляют люди старше 60 лет, а 27% – в 68% случаев составляют люди старше 60 лет, а 27% – в возрасте более 80 лет. возрасте более 80 лет.

Смертность от ЯК продолжает оставаться высокой (от 5% до Смертность от ЯК продолжает оставаться высокой (от 5% до 10%).10%).

(I.M. Gralnek, A.N. Barkun, M. Bardou I.M. Gralnek, A.N. Barkun, M. Bardou «Management of acute bleeding from a peptic ulcer», New «Management of acute bleeding from a peptic ulcer», New England Journal of Medicine 2008; 359: 928–937.England Journal of Medicine 2008; 359: 928–937.))

Летальность в остром периоде при язвенных кровотечениях в хирургических клиниках г. Москвы составила в среднем 17,6%. (В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии,В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии, 2008). 2008).

Летальность при рецидивах кровотечений не менее 30-40%. 4.4. ((Сотников В. Н., Дубинская Т. К., Разживина А. А., 2000)Сотников В. Н., Дубинская Т. К., Разживина А. А., 2000)

Язвенная болезнь желудка и 12 ПКЯзвенная болезнь желудка и 12 ПК• Распространенность – 2-5% взрослого населенияРаспространенность – 2-5% взрослого населения• В России В России ≈≈6,63 млн. пациентов 6,63 млн. пациентов • 150 новых случаев ЯБ на 100.000 населения в год, 150 новых случаев ЯБ на 100.000 населения в год,

каждый 10-й оперируетсякаждый 10-й оперируется в связи с развитием в связи с развитием осложнений (кровотечений, реже перфораций и др.)осложнений (кровотечений, реже перфораций и др.)

НПВС-ассоциированные язвыНПВС-ассоциированные язвы

В России 3,5 млн. человек длительно принимают НПВС В России 3,5 млн. человек длительно принимают НПВС или непрямые антикоагулянты, каждый пятый – или непрямые антикоагулянты, каждый пятый – аспирин;аспирин;

- у 30% из них (1,0 – 1,5 млн. человек) развиваются - у 30% из них (1,0 – 1,5 млн. человек) развиваются эрозивно-язвенные поражения органов эрозивно-язвенные поражения органов пищеварительной системы;пищеварительной системы;

- - у 34,6% больных с острым желудочно-кишечным у 34,6% больных с острым желудочно-кишечным кровотечением обнаруживается связь с приемом НПВП.кровотечением обнаруживается связь с приемом НПВП.

(НИИ ревматологии РАМН, 2004) (НИИ ревматологии РАМН, 2004) Ревматология: национальное руководство.

Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. ГЭОТАР-Мед, 2008

Классификация язвенных Классификация язвенных кровотечений по Forrestкровотечений по Forrest

Тип F I – продолжающееся кровотечениеТип F I – продолжающееся кровотечение::I a – пульсирующее артериальное;I a – пульсирующее артериальное;I b – подтекание крови.I b – подтекание крови.Тип F II – состоявшееся кровотечениеТип F II – состоявшееся кровотечение::II а – тромбированный сосуд;II а – тромбированный сосуд;II b – тромб в язве;II b – тромб в язве;II с – язва, покрытая гематином.II с – язва, покрытая гематином.Тип F III – язва без признаков кровотеченияТип F III – язва без признаков кровотечения

Факторы риска ЖК-кровотечений у больных Факторы риска ЖК-кровотечений у больных в критическом состояниив критическом состоянии

Cook DJ et al. N Engl J Med.1994: Vol 330; p.379-381

Фактор Отношение риска (RR)

ОДН 15,6

Коагулопатия 4,3

Гипотония 3,7

Сепсис 2,0

Печеночная недостаточность 1,6

Почечная недостаточность 1,6

Лечение глюкокортикоидами 1,5

Назогастральная интубация 1,0

Дополнительные факторы риска Дополнительные факторы риска повторных кровотеченийповторных кровотечений

Нестабильная гемодинамика, Нестабильная гемодинамика, тяжесть состояниятяжесть состояния

Большие размеры язвы (больше 2 см)Большие размеры язвы (больше 2 см) Сопутствующие заболеванияСопутствующие заболевания Пожилой возрастПожилой возраст

80% 80% повторных кровотечений возникает в повторных кровотечений возникает в первые 72 часа (3 суток) после остановки первые 72 часа (3 суток) после остановки

первичного кровотеченияпервичного кровотечения

Elmunzer et al.AJG 2008; 103:2025

рН желудкарН желудка ПрименениеПрименение антагонистов антагонистов

гистаминовых Нгистаминовых Н22–рецепторов –рецепторов

((НН22–блокаторов–блокаторов) у пациентов с ЯК ) у пациентов с ЯК не не приводит к приводит к достоверному достоверному улучшению улучшению результатов результатов лечения.лечения.

Мощные ингибиторы протонного насоса Мощные ингибиторы протонного насоса не вызывают развития тахифилаксии и не вызывают развития тахифилаксии и высокоэффективны клинически.высокоэффективны клинически.

Malfertheiner P et al. The Maastricht guidelines and other innovations. Current Opinion in Gastroenterology 1997;13(Suppl 1):1-7, Review.

Не доказана эффективностьНе доказана эффективность

Транексамовая кислотаТранексамовая кислота Соматостатин и его аналогиСоматостатин и его аналоги Ингибиторы серотонина могут Ингибиторы серотонина могут

провоцировать кровотечениепровоцировать кровотечение

Malfertheiner P et al. The Maastricht guidelines and other innovations. Current Opinion in Gastroenterology 1997;13(Suppl 1):1-7, Review.

Тройная терапия на основе ингибиторов протонной помпы (+ два антибиотика)

Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день. Амоксициллин по 1000 мг 2 р.в день +Кларитромицин по 500 мг 2 р. в день или +Кларитромицин по 500 мг 2 р. в день +

Метронидазол по 500 мг 3 р. в день или Амоксициллин по 1000 мг 2 р.в день+ Метронидазол по 500 мг 3 р. в день. Курс лечения – 7-14 дней.

«Маастрихтский консенсус III 2007 г»

Malfertheiner P et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772–781.

Выбор Выбор антибиотика антибиотика

базируется на базируется на данных о а/б данных о а/б

резистентности резистентности в популяциив популяции

Квадротерапия ЯБ (резервная терапия второй линии)

1. 1. Блокаторы протонной помпыБлокаторы протонной помпы 2. 2. Препараты висмутаПрепараты висмута: :

- коллоидный субцитрат висмута или- коллоидный субцитрат висмута или

- субсалицилат висмута или- субсалицилат висмута или

- галлат вимута по 120 мг 4 р.в день.- галлат вимута по 120 мг 4 р.в день. Антибактериальные препаратыАнтибактериальные препараты::

3. Тетрациклин по 500 мг 4 р.в день+3. Тетрациклин по 500 мг 4 р.в день+

4. Метронидазол по 250 мг 4 р. в день4. Метронидазол по 250 мг 4 р. в день

или Тинидазол по 250 мг 4 р. в день.или Тинидазол по 250 мг 4 р. в день.

Курс лечения 7 днейКурс лечения 7 дней. . Malfertheiner P et al. The Maastricht guidelines and other innovations.

Current Opinion in Gastroenterology 1997;13(Suppl 1):1-7, Review.

Исследования за Исследования за последние годыпоследние годы

Результаты применения тройной терапии Результаты применения тройной терапии (омепразол, амоксициллин, метронидазол)(омепразол, амоксициллин, метронидазол)

Эффективность эрадикации 30% Эффективность эрадикации 30% (доверительный интервал для 95% (доверительный интервал для 95% вероятности 17%-43%).вероятности 17%-43%).

Только в группе с метронидазол Только в группе с метронидазол чувствительными штаммами удается чувствительными штаммами удается преодолеть 80% рубеж эрадикации.преодолеть 80% рубеж эрадикации.

Среди жителей Москвы штаммы, Среди жителей Москвы штаммы, резистентные к метронидазолу составляют резистентные к метронидазолу составляют уже более 50%.уже более 50%.

(Ивашкин В.Т., Исаков В.А., Лапина Т.Л. «Стандарты по диагностике и лечению (Ивашкин В.Т., Исаков В.А., Лапина Т.Л. «Стандарты по диагностике и лечению гастроэнтерологических заболеваний»-2011 г.)гастроэнтерологических заболеваний»-2011 г.)

Азитромицин Азитромицин (макролид, (макролид, полусинтетический эритромицин)полусинтетический эритромицин)

Сумамед Сумамед 1000 мг 1 раз в день 1000 мг 1 раз в день 3 дня 3 дня + + амоксициллинамоксициллин 1 г 2 раза в день 1 г 2 раза в день 7 дней 7 дней и и омепразоломепразол 20 мг 2 р. в день 20 мг 2 р. в день 7 дней7 дней..

Эрадикация – 72% Эрадикация – 72% (доверительный (доверительный интервал для 95% вероятности 59-интервал для 95% вероятности 59-85%). 85%).

Данная схема более удобна и Данная схема более удобна и экономически более выгодна.экономически более выгодна.

(Ивашкин В.Т., Исаков В.А., Лапина Т.Л. «Стандарты по диагностике(Ивашкин В.Т., Исаков В.А., Лапина Т.Л. «Стандарты по диагностике

и лечению гастроэнтерологических заболеваний»-2011 г.)и лечению гастроэнтерологических заболеваний»-2011 г.)

(Отечественное мультицентровое рандомизированное исследование(Отечественное мультицентровое рандомизированное исследование

тройной схемы с азитромицином)тройной схемы с азитромицином)

Антипролиферативное действиеАнтипролиферативное действие Эрадикация Эрадикация H.pyloriH.pylori регрессирует регрессирует

воспаление воспаление в слизистой оболочке желудка. в слизистой оболочке желудка. В ней В ней уменьшается активность орнитин уменьшается активность орнитин декарбоксилазыдекарбоксилазы (ключевого фермента в (ключевого фермента в регуляции роста эпителиальных клеток) и регуляции роста эпителиальных клеток) и усиливается апоптозусиливается апоптоз. У ряда пациентов . У ряда пациентов наступает полная регрессия полипов.наступает полная регрессия полипов.

Т.о. эрадикация обладает выражнным Т.о. эрадикация обладает выражнным антипролиферативным потенциалом, что антипролиферативным потенциалом, что может обуславливать ее протективный может обуславливать ее протективный эффект в отношении рака желудка.эффект в отношении рака желудка.

(Ивашкин В.Т., Исаков В.А., Лапина Т.Л. «Стандарты по диагностике и лечению

гастроэнтерологических заболеваний»-2011 г.)

ЭритромицинЭритромицин Внутривенное введение эритромицина,

являющегося агонистом рецепторов мотилина, усиливает перистальтику желудка и значительно улучшает визуализацию его слизистой при первичной эндоскопии.

Однако повышение диагностической ценности эндоскопии или улучшение результатов лечения при введении эритромицина доказаны ы не былине были..

(Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Boelle PY, Becquemont L, Poupon R. Erythromycin infusion prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled,

double–blind trial. Am J Gastroenterol 2006;101:1211–5.)

Бальная система оценки риска ЖКК RockallЗначение 0 1 2 3

Возраст <60 лет 60-79 лет > 80 лет

Началь-ные крите-рии оценки

Шок «нет шока»

АДс> 100 mmHg. ЧСС<100 в мин

«тахикардия»

АДс> 100 mmHg. ЧСС > 100 в мин

«Гипотония»

АДс<100 mmHg.

Сопут.

заболев.

нет Серд.н-ть

ИБС и др.

Поч.н-ть

Печ.н-ть

Диссем.

опухоли

Диагнозы С-м Меллори- Вейса без КП

Др.сопутств. заболевания

Злокач. образов. ЖКТ

Доп. крите-рии полной оценки

Осн. признаки кровотеч.

Отсутствуют, пятна гематина

Кровь ВОЖКТ, сгустки, видимые вены

Rockall TA et al. Influencing the practice and outcome in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1997;41(5):606-11.

Риск смерти по шкале Rockall

Группа пациентов Степень риска 95% довер. интервал

Низкий риск 0-3 балла 0,35 0,00-1,04

Средний риск 4-6 баллов 0,56 0,34-0,78

Высокий риск > 7 баллов 0,70 0,49-0,91

Rockall TA et al. Influencing the practice and outcome in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1997;41(5):606-11.

ЛечениеЛечение

Ранняя эндоскопия Ранняя эндоскопия (выполненная в (выполненная в течение 24 ч после обращения пациента) течение 24 ч после обращения пациента) является краеугольным камнемявляется краеугольным камнем лечения лечения пациентов с острым кровотечением из пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ и может улучшать верхних отделов ЖКТ и может улучшать отдельные результаты лечения отдельные результаты лечения (количество перелитой крови и (количество перелитой крови и длительность госпитализации) среди длительность госпитализации) среди пациентов высокого риска. пациентов высокого риска.

Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

Методы местного гемостаза Существующие рекомендации считают

более предпочтительным комбинированное лечение (введение адреналина с целью достижения местной вазоконстрикции и облегчения визуализации кровоточащего сосуда с последующим термальным воздействием).

Эндоскопическая установка клипс считается весьма перспективной. .


Медикаментозное лечение – дополнение к эндоскопическому

Патогенетической основой лечения являются данные о том, что соляная кислота желудка препятствует формированию тромбов, способствует разделению тромбоцитов и фибринолизу.

рН желудочного содержимого 6 и выше с поддержанием этого уровня способствует стабильности тромбов, таким образом снижая вероятность повторного кровотечения.

((Barkun AN, Cockeram AW, Plourde V, Fedorak RN. Review article: acid suppression in non–Barkun AN, Cockeram AW, Plourde V, Fedorak RN. Review article: acid suppression in non–variceal acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1565–84.variceal acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1565–84.).).

Способ коррекции рН желудка Анализ 16 рандомизированных Анализ 16 рандомизированных

исследований, включавший более 3800 исследований, включавший более 3800 пациентов, показал, что пациентов, показал, что введение введение внутривенного болюса с последующей внутривенного болюса с последующей поддерживающей инфузией поддерживающей инфузией блокаторов протонной помпы является блокаторов протонной помпы является более эффективнымболее эффективным, чем только болюс, , чем только болюс, в отношении снижения вероятности в отношении снижения вероятности повторного кровотечения, повторного кровотечения, оперативного лечения и летальности. оперативного лечения и летальности.

(Morgan D. Intravenous proton pump inhibitors in the critical care setting.

Crit Care Med 2002;30:Suppl:S369–S372.)

ЛечениеЛечение Следует рассмотреть возможность

применения кислорода и переливания плазмы крови и эритроцитов при наличии тахикардии, гипотонии или снижения уровня гемоглобина ниже 100 г/л.

При наличии показаний следует также проводить коррекцию коагулопатии.

I.M. Gralnek, A.N. Barkun, M. Bardou «Management of acute bleeding from a peptic ulcer»,

New England Journal of Medicine 2008; 359: 928–937.

Восполнение ОЦКВосполнение ОЦК Первой задачей лечения является Первой задачей лечения является

восстановление потерь жидкости и восстановление потерь жидкости и гемодинамической стабильности. гемодинамической стабильности. Необходимо Необходимо начать введение начать введение кристаллоидных растворов кристаллоидных растворов через крупные через крупные венозные катетеры (например, два венозные катетеры (например, два периферических катетера 16–18–го периферических катетера 16–18–го размера или центральный катетер при размера или центральный катетер при невозможности установки невозможности установки периферических).периферических).


New England Journal of Medicine 2008; 359: 928–937

«Протокол диагностики и лечения пептических язв у взрослых»

Лабораторные тесты:Лабораторные тесты: Группа крови и резус-факторГруппа крови и резус-фактор Анализ кала, мочиАнализ кала, мочи Железо сыворотки кровиЖелезо сыворотки крови РетикулоцитыРетикулоциты Сахар кровиСахар крови Гистология и цитология материалаГистология и цитология материала Уреазный тест на Уреазный тест на HPHP

American International Health Alliance1212 New Yourk Avenue, NW, Suite 750

2011, www.aiha.com

«Протокол диагностики и лечения пептических язв у взрослых»

Инструментальная эндоскопияИнструментальная эндоскопия

Медикаментозное лечение:Медикаментозное лечение:- Омепразол (Лосек, Омез) 20 мг или Омепразол (Лосек, Омез) 20 мг или

лансопразол (Зотон) 30 мг лансопразол (Зотон) 30 мг - Кларитромицин 250 мг 1 разКларитромицин 250 мг 1 раз- Метронидазол 500 мг 1 раз.Метронидазол 500 мг 1 раз.

Эрадикация 87-91% Эрадикация 87-91% American International Health Alliance

1212 New Yourk Avenue, NW, Suite 7502011, www.aiha.com

Риск кровотеченийРиск кровотечений(Эндоскопическая оценка)(Эндоскопическая оценка)

К числу изменений высокого риска относят язвы с К числу изменений высокого риска относят язвы с видимым сильным (стадия IA) или слабым видимым сильным (стадия IA) или слабым кровотечением (стадия IB), видимым сосудом, кровотечением (стадия IB), видимым сосудом, описываемым как пигментированный выступ, без описываемым как пигментированный выступ, без кровотечения (стадия IIA) и закрепленным тромбом кровотечения (стадия IIA) и закрепленным тромбом (определяемым как красное или черное (определяемым как красное или черное образование аморфной консистенции, которое образование аморфной консистенции, которое невозможно сместить путем отсасывания или невозможно сместить путем отсасывания или полива водой под давлением) (стадия IIB).полива водой под давлением) (стадия IIB).

Частота повторных кровотечений из язв составляет Частота повторных кровотечений из язв составляет от 22 до 55%, если их не пытались лечить от 22 до 55%, если их не пытались лечить эндоскопически.эндоскопически.


New England Journal of Medicine 2008; 359: 928–937.

Международные согласованные Международные согласованные рекомендации по ведению больных рекомендации по ведению больных с неварикозными кровотечениями с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ (КВОЖКТ)из верхних отделов ЖКТ (КВОЖКТ)

Alan N. Barkun и др. от лица Международного Консенсуса по кровотечениям из верхних отделов пищеварительного тракта


ОписаниеОписание Настоящая скорректированная и расширенная

версия рекомендаций 2003 года по ведению больных с острыми неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ (КВОЖКТ) была создана многопрофильной группой в составе 34-х экспертов из 15 стран.

Примечание:

* Оставленная без изменений рекомендация из клинического руководства 2003 года.

† Пересмотренная рекомендация из клинического руководства 2003 года.


А. Реанимация, оценка риска и ведение пациента перед эндоскопией

А1. Незамедлительно провести оценку состояния пациента и начать соответствующую интенсивную терапию*.

А2. Для ранней стратификации пациентов по категориям низкого и высокого риска повторного кровотечения и летальности рекомендуется использовать прогностические шкалы. †

А3. У отдельных пациентов может быть целесообразно назогастральное зондирование ввиду возможной прогностической ценности полученных данных*.


А4. Пациентам с уровнем гемоглобина ≤ 70 г/л показано проведение гемотрансфузии.

А5. У пациентов, получающих антикоагулянты, рекомендована коррекция коагулопатии, однако это не должно задерживать проведение эндоскопии.

А6. Стимуляторы перистальтики не следует применять в рутинном порядке перед проведением эндоскопии для повышения ее диагностической ценности.


А7. Отдельные пациенты с острым язвенным кровотечением, характеризующиеся низким риском повторного кровотечения, что определяется на основе клинических и эндоскопических критериев, могут быть выписаны вскоре после проведения эндоскопии. †А8. Перед проведением эндоскопии может быть рассмотрена целесообразность терапии ингибитором протонной помпы (ИПП) с целью уменьшить размер эндоскопически выявляемого поражения и снизить необходимость эндоскопического вмешательства, однако эта терапия не должна задерживать выполнение эндоскопии. †


В. Эндоскопическое лечение

В1. Разработать протоколы многопрофильного ведения пациента, учитывающие специфику конкретного медицинского учреждения.* Предусмотреть доступ к эндоскописту, прошедшему подготовку по выполнению эндоскопического гемостаза.

В2. Обеспечить возможность экстренного привлечения вспомогательного персонала, обученного ассистировать при проведении эндоскопии*.


В3. Ранняя эндоскопия (в пределах 24 часов после поступления) рекомендована большинству пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ. †

В4. Эндоскопическая гемостатическая терапия не показана пациентам с признаками низкой степени риска (такими как чистое дно язвы или невыступающее окрашенное пятно на дне язвы).


В5. При обнаружении тромба в дне язвы рекомендуется попытаться удалить его посредством прицельного орошения гемостатическим препаратом с соответствующей обработкой исходного повреждения.

В6. Роль эндоскопической терапии язв с фиксированными тромбами является спорной. Целесообразность эндоскопической терапии может быть рассмотрена, хотя может быть достаточно проведения интенсивной монотерапии ИПП. †


В7. Пациентам с признаками высокой степени риска (активным кровотечением или видимым сосудом в дне язвы) показан эндоскопический гемостаз.*

В8. Инъекционное введение эпинефрина в качестве монотерапии характеризуется недостаточно оптимальной эффективностью и должно использоваться в сочетании с другим методом. †

В9. Ни один из методов эндоскопической термокоагуляции не превосходит остальные.*


В10. Клипирование, терморегуляцию или введение склерозирующего препарата рекомендуется применять как в качестве монотерапии, так и в комбинации с инъекционным введением эпинефрина у пациентов с повреждениями высокой степени риска. †

В11. Рутинное выполнение повторного эндоскопического вмешательства не рекомендовано. †

В12. В случае рецидива кровотечения обычно рекомендована повторная попытка эндоскопического гемостаза.*


С. Фармакологическое лечение

С1. С1. Блокаторы НБлокаторы Н22-рецепторов -рецепторов гистамина гистамина не не рекомендованы рекомендованы пациентам с острыми пациентам с острыми язвенными кровотечениями.*язвенными кровотечениями.*

С2. С2. Соматостатин и октреотид не Соматостатин и октреотид не рекомендовано применять рекомендовано применять в рутинном в рутинном порядке у пациентов с острыми порядке у пациентов с острыми язвенными кровотечениями.*язвенными кровотечениями.*


С3. Для уменьшения частоты повторных кровотечений и летальности у перенесших успешную эндоскопическую терапию пациентов с повреждениями высокой степени риска следует применять ИПП в виде внутривенного болюса с последующим непрерывным капельным введением. †

С4. При выписке из стационара пациентам следует назначать ИПП для перорального приема раз в сутки в течение периода, определяемого исходной этиологией кровотечения.


D. Неэндоскопическое и нефармакологическое лечение в

стационареD1. После проведения эндоскопического

гемостаза пациенты с низкой степенью риска могут принимать пищу через 24 часа после вмешательства.*

D2. Большинство пациентов, у которых был проведен эндоскопический гемостаз в связи с наличием признаков высокого риска, должны оставаться в стационаре в течение не менее 72 часов после вмешательства.


D3. В отношении пациентов с неудачным исходом эндоскопической гемостатической терапии рекомендовано обращаться за консультацией хирурга.*

D4. В качестве альтернативы хирургическому вмешательству у пациентов с неудачным исходом эндоскопической гемостатической терапии может быть рассмотрена целесообразность проведения чрескожной эмболизации (при наличии соответствующих возможностей).


D5. Пациенты с кровоточащей пептической язвой должны обследоваться на присутствие H. pylori и при положительном результате анализа получать эрадикационную терапию с подтверждением эрадикации. †

D6. При полученном в остром периоде отрицательном результате диагностического исследования на присутствие H. pylori данное исследование следует повторить после купирования острого кровотечения.


Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53470 – 2009

Кровь донорская и ее компоненты

РУКОВОДСТВО ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ

КРОВИ

Стандарт ГОСТ Р 53470-2009http://www.standards.ru/document/4570366.aspx

Неотложная хирургия(ключевые положения)

1-йэтап: оценить состояние и реанимировать, соблюдая определенную последовательность:

А. Контроль дыхательных путей Б. Дыхание (О2, ИВЛ) В. Контроль системы кровообращения и

остановки кровотечения: - гемостаз

-оценить состояние пациента -внутривенный доступ и пробы

-восстановление жидкости - трансфузия, если есть показания.

- Г. Нарушения со стороны ЦНС


Д. Действия:

-полностью раздеть пациента-ввести катетер в мочевой пузырь и зонд в желудок через нос.2-й этап:А. Оценить ответную реакцию на реанимацию:- пульс, давление крови, время повторного

наполнения капилляров (норма – более 2 с);- выделение мочи;- изменение ЦВД;- КОС


Сравнение методов определения кровопотери

Метод Здоро-вые

Клиническое состояние средней тяжести

Тяжелое клиническое состояние

Допустимая потеря объема крови

30% 20% <10%

Самый низкий допустимый Hb, Ht

90 г/л

Ht 27%

100 г/л

Ht 30%

110 г/л

Ht 33%


Потребность в замещающих объемаху взрослых

Тип потери Объем Тип жидкости

До допустимого объема

Кровь

3 х потерянный V Кристаллоиды

Или 1 х потерянный V

Коллоиды

При превышении допустимого объема

1 х потерянный V Кровь


Классификация гиповолемии у взрослых

Клинич. ситуация

Класс I

Легкая

Класс II

Прогрессир.

Класс III

Тяжелая

Класс IV Конечная

V КП,% < 15 15-30 30-40 > 40

V КП, мл < 750 750-1500 1500-2000 >2000Ч. пульса N > 100 >120 >140Пульс.давл. N Снижено Сильно сниж. Отсутствует

АДсис. N NНаполнение капилляров

N Удлинено Сильно удлинено

Отсутствует

ЧД N 20-30 30-40 >45Псих. сост. Активное Беспокойное Спут.сознание Кома

Диурез, мл/ч > 30 20-30 5-20 <5


Доступ к венам

Вставить 2 канюли в вены локтевой ямки. При невозможности - канюлировать наружную яремную или бедренную вены.

Доступ к центральным венам может быть полезен.

Взять пробы крови для гематологических, биохимических исследований и определения совместимости.


Кристаллоиды

Противопоказания: применять с осторожностью у больных с ОПН.

Побочные эффекты: отек тканей может развиться при использовании больших объемов.

Дозировка: по крайней мере, троекратный объем по отношению к потерянной крови


Коллоиды Желатины – транзиторное повышение времени

кровотечения. Противопоказания – ОПН. Дозовый предел не установлен.

ГЭК – могут наблюдаться нарушения коагуляции, чрезмерное увеличение объема крови. Задерживается в РЭС.

Дозировка: не превышать 20 мл/кг/сут. Декстран 60 и Декстран 70 – могут наблюдаться

нарушения коагуляции, угнетается агрегация тромбоцитов.Доза 50 мл/кг/сут (Декстран 60) и

25 мл/кг/сут (Декстран 70). Стандарт ГОСТ Р 53470-2009

http://www.standards.ru/document/4570366.aspx

Рандомизированное исследование: «Внутривенное введение эзомепразола

(Нексиума)для предотвращения рецидива

кровотечения из пептической язвы»

- 91 больница экстренной помощи в 16 91 больница экстренной помощи в 16 странахстранах

- в группу назначенного лечения вошли в группу назначенного лечения вошли - 764 пациента (375 в группе эзомепразола, 764 пациента (375 в группе эзомепразола,

389 в группе плацебо) 389 в группе плацебо)

Sung JJY et al. Intravenous Esomeprazole for Prevention of Recurrent Peptic Ulcer Bleeding. Ann Intern Med. 2009;150:455-464.

Для уменьшения частоты повторных кровотечений и летальности у перенесших успешную эндоскопическую терапию пациентов с повреждениями высокой степени риска следует применять ИПП в виде внутривенного болюса с последующим непрерывным капельным введением.

Степень рекомендательности: высокая, 1a, «следует делать»)


Методика После успешного эндоскопического

гемостаза проводили внутривенное болюсное введение эзомепразола в дозе 80 мг, с последующей инфузией со скоростью 8 мг/час в течение 72 часов или аналогичное введение соответствующего плацебо.

После инфузии все участники исследования получали эзомепразол перорально в дозе 40 мг в сутки 27 дней.


Нексиум достоверно снижает риск рецидива кровотечения из пептической язвы при в/в

введении в первые 72 часа Пациентов с повторным кровотечениемПациентов с повторным кровотечением ( (в течение 72 часов)в течение 72 часов)(%(%))

5.95.9

10.310.3

00

33

66

99

1212

1515

**

n=375n=375 n=389n=389

Эзомепразол вЭзомепразол в//в в 80 mg 80 mg + 8 mg/+ 8 mg/часчас

72 часа72 часа

ПлацебоПлацебо

* p=0.026* p=0.026

В 2 раза!


Нексиум в/в 3 дня с последующим приемом в таблетках достоверно снижает риск рецидива

кровотечения в первые 7 и 30 дней

За 7 днейЗа 7 дней заза 30 30 днейдней

7.27.27.77.7

12.912.913.613.6

********

n=375n=375

n=389n=389

Пациенты с повторным кровотечениемПациенты с повторным кровотечением(%(%))

** p<0.01** p<0.01

Эзомепразол вЭзомепразол в//в в 80 mg + 8 mg/80 mg + 8 mg/часчас

3 дня3 дня затем затем Эзомепразол таблеткиЭзомепразол таблетки,,

40 mg 40 mg однократно в однократно в сутки 27 днейсутки 27 дней

Плацебо вПлацебо в//в 3 дня,в 3 дня,Затем Эзомепразол 40 Затем Эзомепразол 40

мг 1 раз в деньмг 1 раз в деньОднократно в суткиОднократно в сутки

27 дней27 дней

00

33

66

99

1212

1515 Почти в 2 раза!

Sung JJY et al. Ann Intern Med. 2009;150:455-464.

Нексиум вНексиум в//в 3 дня с последующим приемом в в 3 дня с последующим приемом в таблетках достоверно снижает необходимость таблетках достоверно снижает необходимость

повторных гемотрансфузийповторных гемотрансфузий ((за 30 днейза 30 дней))

589

935

*

0

200

400

600

800

1000

Общее количество единиц крови (за 30 дней)

* достоверность различия p=0.034 (p<0.05)

Плацебо в/в 3 дня,Затем Эзомепразол 40 мг 1 раз в деньОднократно в сутки27 дней

Эзомепразол в/в 80 mg + 8 mg/час3 дня затем Эзомепразол таблетки,40 mg однократно в сутки 27 дней

Adapted from Sung JJ, et al. Ann Intern Med 2009;150:455–464

Нексиум ведет к снижению числа хирургических Нексиум ведет к снижению числа хирургических вмешательств и общей смертности вмешательств и общей смертности ((за 30 днейза 30 дней))

30-30-дневнаядневная частота хирургических операцийчастота хирургических операций

на эзомепразоле на эзомепразоле вв//в 3 дня+эзомепразол таб. 40 в 3 дня+эзомепразол таб. 40 мг 1 раз в день мг 1 раз в день 2.7%2.7%

по сравнению по сравнению с плацебо с плацебо вв//в 3 дня+ эзомепразол в 3 дня+ эзомепразол 40 мг 1 раз в день 40 мг 1 раз в день 5.4%5.4% p=0.059 p=0.059 (не достоверно)

30-30-дневнаядневная общая смертностьобщая смертность

на эзомепразоле на эзомепразоле вв//в 3 дня+эзомепразол таб. 40 в 3 дня+эзомепразол таб. 40 мг 1 раз в день мг 1 раз в день 0.8% 0.8%

по сравнению по сравнению с плацебо с плацебо вв//в 3 дня+ эзомепразол в 3 дня+ эзомепразол 40 мг 1 раз в день 40 мг 1 раз в день 2.1%2.1% p=0.22 p=0.22 ((не достоверноне достоверно))


Преимущество данной методики Обладает существенным защитным Обладает существенным защитным

эффектом от повторного кровотечения в эффектом от повторного кровотечения в течение 30 днейтечение 30 дней.

Снижает частоту повторных Снижает частоту повторных эндоскопических вмешательств, эндоскопических вмешательств, переливаний крови и уменьшает переливаний крови и уменьшает продолжительность стационарного продолжительность стационарного лечения.лечения.


Алгоритм ведение больных с ЖКК в ОРИТАлгоритм ведение больных с ЖКК в ОРИТ Оценка состояния, О2Оценка состояния, О2 Катетеризация центральной веныКатетеризация центральной вены Взятие анализов кровиВзятие анализов крови Инфузионная терапия, болюс ИППИнфузионная терапия, болюс ИПП Зондирование желудка, промываниеЗондирование желудка, промывание Эндоскопия + местный гемостазЭндоскопия + местный гемостаз Переливание эритромассы и СЗП, Переливание эритромассы и СЗП,

дальнейшее восполнение ОЦКдальнейшее восполнение ОЦК Продолжение противоязвенной терапии Продолжение противоязвенной терапии Освобождение кишечника от крови Освобождение кишечника от крови

Степени тяжести кровопотери

Признаки Легкая Средняя ТяжелаяОбъем КП (мл) 750-1250 1250-1750 1750-2500

ЧСС 100-110 120-130 140-160

АДс N или повышено

N или снижено Ниже АДд или не определ.

Сознание ясное беспокойство

Кома

Цвет кожи обычный бледный акроцианоз

ЧД 18-21 24-30 Глубокое, шумное

Нв норма <100 80-60

Ht норма 35-30 < 25

Гематокритный метод определения КП (FF..DD. . MooreMoore))

КП = ОЦКд х (Htд – Htб): Htд - ОЦКд – должный ОЦК (7% м.т.)- Htд - должный гематокрит (35-40%)- Htб – гематокрит больного

Потеря 30% плазмы и 65% эритроцитов непереносимы

Волемические коэффициенты инфузионных сред

Кристаллоиды - 0,2 5% глюкоза - 0,2 Желатины - 0,8 Полиглюкин - 1,4 Реополиглюкин - 1,6 Реоглюман - 3-4 Крахмалы 6% - 1,0 Крахмалы 10% - 1,5

Эритромасса - 1,2 Плазма - 0,8 Альбумин 5% - 1,0 Альбумин 10% - 2,0 Альбумин 20% - 4,0

Зонд ЗондЗонд для контроля за рецидивом для контроля за рецидивом

кровотечения и через 12 часов – кровотечения и через 12 часов – электролитно-мономерный электролитно-мономерный раствор до контрольной раствор до контрольной гастроскопии. В зависимости от гастроскопии. В зависимости от степени опасности рецидива степени опасности рецидива кровотечения или голод или кровотечения или голод или энтеральное питание.энтеральное питание.

Внутрь: Внутрь: альмагель + де-нолальмагель + де-нол

Другие методы ИТДругие методы ИТ ПерфторанПерфторан – по 200 мл при выраженной – по 200 мл при выраженной

анемии для временного поддержания анемии для временного поддержания доставки Одоставки О22 тканям тканям

ИВЛИВЛ при тяжелой и длительной анемии при тяжелой и длительной анемии АнтиоксидантыАнтиоксиданты: реамберин 1,5%-400,0 2 : реамберин 1,5%-400,0 2

раза, мексидол 5%-4,0 х 4 р. в суткираза, мексидол 5%-4,0 х 4 р. в сутки ПитаниеПитание парентеральное, после парентеральное, после

стабилизации гемодинамики, выведения из стабилизации гемодинамики, выведения из шока. шока.

После контрольной гастроскопии – После контрольной гастроскопии – энтеральное питание.энтеральное питание.

Дополнительные средства гемостазаДополнительные средства гемостаза Серотонина адипинат Серотонина адипинат 1% раствор в ампулах по 1% раствор в ампулах по

1 мл. Методика: шприцевым дозатором в 50 мл 1 мл. Методика: шприцевым дозатором в 50 мл натрия хлорида осуществляли постоянное натрия хлорида осуществляли постоянное введение по 1-2 мг в часвведение по 1-2 мг в час

Этамзилат натрия Этамзилат натрия по 250 мг 4 р. в суткипо 250 мг 4 р. в сутки Транексамовая кислота Транексамовая кислота 5%-5,0 5%-5,0

по 1,5 г 3 раза в суткипо 1,5 г 3 раза в сутки

Вспомогательные средстваВспомогательные средства Ингибиторы протеазИнгибиторы протеаз Аминокапроновая кислота Аминокапроновая кислота 5%-100,05%-100,0 Ново-севанНово-севан Зонд БлэкмораЗонд Блэкмора..

Критерии перевода больных из ОРИТКритерии перевода больных из ОРИТ

Стабильность гемостазаСтабильность гемостаза Стабильность гемодинамикиСтабильность гемодинамики Уровень Нв Уровень Нв >> 80 г/л 80 г/л Восстановление функции ЖКТ, Восстановление функции ЖКТ,

кишечник очищен от крови.кишечник очищен от крови.

Распределение больных с кровотечениями в ОРИТ

Нозология Больных Из них умерлиn % n %

ВРВП и желудка 38 25 9 23,7- Язвенная болезнь

желудка30 19,7 2 6,7

- Язвенная болезнь 12 п.к.

31 20,4 1 3,2

С-м Меллори-Вейса 15 9,9 1 6,7Острые эрозии и язвы

желудка38 25 6 15,8

Всего 152 100 19 12,5% от всех б-ых в ОРИТ 17,7 2,2

Департамент здравоохранения г. Москвы ГКБ №36

Documents