首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

房颤导管消融质量控制--从病例选择到术后管理

器质性心脏病合并房颤导管消融心衰 - 荟萃分析

8 项研究， 1851 例 AF ， 483 例伴心衰，随访 6 ～ 27 月 多次消融后成功率接近心功能正常者

P=0.55

AJC 2010;106:1284

RR

P<0.001 P=0.2

器质性心脏病合并房颤导管消融瓣膜置换术后

瓣膜置换组 50 例（ 1:1 匹配），随访 12 月

P=0.9 P=0.1

Heart Rhythm 2011;8:975

瓣膜性心脏病房颤消融难度大

Heart Rhythm 2011;8:975

P<0.01 P<0.01 P<0.01

特殊人群房颤导管消融：高龄

P=0.65 P=0.4

≥80 岁， 103 例 ＜ 80 岁， 2651 例 两组手术时间、透视时

间、并发症无差异 随访 18±6 月

JCE 2012;Epub

年轻房颤消融成功率高、并发症低倾向于一线治疗？

P<0.001 P=0.01

Circ AE 2010;3;452

房颤导管消融术前抗栓策略 AF 持续≥ 48h 或不详，术前抗凝至少 3w ，

无法抗凝或抗凝不足时 TEE 排除心房内血栓 AF 持续 <48h 或窦律，术前可行 TEE

持续服用华法林者术前可不停用 左房内血栓为房颤导管消融禁忌症

2012 HRS/EHRA/ECAS 房颤导管消融专家共识

《共识》专家中 50% 术前常规 TEE 20%AF 持续时间≥ 48h 或不详时 TEE 30% 结合 AF 类型、 LA 大小、卒中危险分层、既

往抗凝决定是否 TEE

围术期应用华法林降低栓塞风险荟萃分析

P<0.001 P=0.3

P=0.002

9 项研究 27402 例 AF

6400 例未停华法林 华法林（ + ） / 华法林

（ - ） 卒中风险： 0.22 TIA 风险： 0.04

Circ AE 2012;5:302《共识》指出：术前不需停用 OAC

CT 筛检左房内血栓

左心耳 / 升主动脉 CT 值 >0.75 ，阴性预测值 100%

特异性 72.2%

《共识》不推荐卒中高危患者CT 替代 TEE

疑似血栓， TEE 阴性 Heart Rhythm 2008;5:253JCE 2008;19:247

导管消融术中抗凝与鞘 / 导管血栓

JCE 2005;16:474

《共识》建议：术中 ACT 维持在 300 ～ 400s

P<0.05 P<0.0001

房颤导管消融术后抗凝

2007 年共识 2012 年共识术后服用华法林至少 2 月 术后服用华法林、直接凝血酶抑制

剂或Ⅹ a 因子抑制剂至少 2 月

根据 CHADS2 积分决定术

后是否长期抗凝

根据 CHADS2 或 CHA2DS2VASc

积分决定术后是否长期抗凝

不建议 CHADS2 积分≥ 2

者术后停用 OAC

CHADS2 或 CHA2DS2VASc

积分≥ 2 者术后不建议停用OAC

围术期新型抗凝药应用资料有限 达比加群 VS. 华法林

JACC 2012;59:1168

P=0.019 P=0.35

P=0.25

※

※ 心心心心2012 心 HRS 心心心心心心心心心心心心心心心心心

食管温度实时监测预防食管损伤

7F 消融导管（头端温度敏感器）至食管

三维标测结合 ICE 定位导管 局部温度实时监测

Circ AE 2011;4:149

《共识》专家中 75%LA 后壁消融时降低功率 2/3 实时监测食管温度 1/4 用 ICE 、 10% 钡餐、 10% 三维标测定位食管

关于房颤消融策略和技术的建议 以 PV/PVA 为靶区域并实现 PVI( 至少 PV 传入阻滞 ) 避免 PV 内消融 , LA 后壁近食管处消融应降低功率 实现 PVI 后至少 20min 观察 PV 是否传导恢复 长程持续 AF 应采取线性 /CFEA 消融等的广泛消

融 线性消融应通过起搏 /激动标测保证消融线完整 消融术中出现的 PV外触发灶 术前术中典型 AFL 应行 CTI 消融

2012 HRS/EHRA/ECAS 房颤导管消融专家共识

阵发性房颤 CPVA/PVI 消融策略已为各中心所接受

持续性房颤导管消融策略还存在较大争议

Heart Rhythm 2010;7:835

成功率

（%

）

CFAE 消融尚存争议2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识

CFAE 的机制尚未完全阐明

CFAE 为消融目标的策略心房消融面积大

参与 2012 专家共识编写的专家

50% 把 CFAE作为持续 AF 首次消融的一部分

其中一半以 AF终止为终点

Heart Rhythm 2012, 9:632

In the editorial ， Dr. Chugh and Oral says:…………stepwise ablation represents a major advance in the treatment of patients with persistent AF, the timely contribution by Jiang et al. reminds us that there may be unintended consequences of extensive ablation…………

警惕激进消融的危害

PACE 2010; 33:652

多次消融术后“ III AVB ”

CMJ 2011;124:1586

多次消融术后“ III AVB ”

RA-AVN block

CMJ 2011;124:1586

Ablations: PVIs 、 Roof 、 MI 、 CTI

安贞慢性房颤消融策略 2C3L

随访 12 月，单次消融成功率 66%Heart rhythm 2010; 7(5): S332

AF 导管消融全球调查 成功率逐年提高，并发症逐年下降

Circulation 2005;111:1100Circ AE 2010;3:32

2009 年全球调查 24个国家， 521个中

心 16309 例房颤患者 平均消融 1.3 次 平均随访 18 月

房颤导管消融并发症第 1 次全球调查

第 2 次全球调查

消融总例次 11762 20825

TIA 或卒中（ % ）

0.6 0.7

心脏压塞（ % ） 0.9 1.0

PV狭窄（ % ） 0.4 0.23

左房食管瘘（ % ）

0 0.03

围术期死亡（ % ）

0.05 0.12

严重并发症（ % ）

4.5 3.6Circulation 2005:1100 Circ AE 2010:32

《共识》定义严重并发症：永久性损伤、危及生命、需要手术 / 介入处理或明显延长住院时间超过 48小时

肺静脉狭窄

PV 直径减小（ CT 或 MRI ）

轻度狭窄：＜ 50%

中度狭窄： 50 ～ 70%

重度狭窄：≥ 70%

严重并发症：心脏压塞

严重并发症：心脏压塞

猪尾无法引流出心包积血，外科？

心房食道瘘-

-

后壁消融宜谨

慎

Circulation 2012;125:966

SVC隔离：前侧游离壁消融宜谨慎

Chen G/Ma CS, PACE 2011; 34:163

窦房结损伤发生率： 4.5% 与前侧游离壁消融位置偏低有关

房颤复发后早期复律减少远期复发 384 例 AF

93 例复发 74 例持续 AF

19 例持续 AFL

复律后随访 15 月＜ 31d 46 例， 23 例复发≥31d 47 例， 45 例复发

JCE 2009;20:1321

《共识》指出：复发 1 月内复律可减少远期复发

术后 AAD 不能预防 PAF复发

P=0.84

110 例 PAF ，年龄 55岁

随机分组 53 例术后 AAD 57 例术后无 AAD

终点： 6 月复发

Circ AE 2011;4:11

《共识》指出：术后短期服用 AAD 不能减少远期复发

根据症状判断术后房颤复发不可靠

129 例 AF ，术后植入持续心电记录仪，随访 12 月 JCE 2011;22:369

窦律 39%

早搏 19%

窦速 4%窦缓 4%

症状发生时记录到的 ECG

房颤负荷与卒中风险

房颤负荷： AF 时间占记录整体时间的百分数 《共识》定义部分成功：术后房颤负荷减少 75%以上

AJC 2012;Epub

术后房颤负荷预测远期复发

Heart Rhythm 2012;Epub

不同监测手段的敏感性

568 例因慢快综合征置入起搏器后随访 1 年

JCE 2009;20:241

阵发 AF 持续性 / 长程持续 AF术后 3 月内随访 1 次，以后每半年 1 次，至少 2 年

术后 3 月内随访 1 次，以后每半年 1 次，至少 2 年

每次随访 12 导 ECG 每次随访 12 导 ECG

定期或症状时事件记录仪检查 症状时事件记录仪检查随访结束行 24h 心电图检查 每 6个月 24h 动态心电图检查

导管消融术后随访最低要求

2012 HRS/EHRA/ECAS 房颤导管消融专家共识

培训内容（ 2012 共识）

培训要求（ ACC/AHA 2008电生理介入培训指导）

选择合适的患者 ≥150 例电生理检查

熟悉心房及其邻近结构的解剖 ≥75 例 PSVT 、 AFL 、 AT消融

掌握房颤消融策略的基本概念 ≥10 例房间隔穿刺技术能力的训练 30–50 例房颤消融（指导下）预防、及时识别和处理并发症合理的随访和院外长期管理

房颤导管消融术者的培训

Heart Rhythm 2012;9:632JACC 2008;51:374

穿间隔模拟器

JACC 2011;58:359

国际首创

房颤导管消融模拟器房颤导管消融模拟器

房颤消融成功率显著提高

39马长生《心房颤动导管消融》教学光盘，人民军医出版社， 2011

1,500 in 2020

心心 2020 心心心心心心心 =100,000/yr

AF 心心心心

50 in 2010

房颤导管消融：心心心心心心心心心心心心

目前关于房颤消融的研究无一例外的出自经验丰富的术者和领先的电生理中心

房颤导管消融即将进入室上速时代！

导管消融适应证放宽

2007H/E/E

2012H/E/E

2011A/A/H

2010ESC

推荐

证据

推荐证据

推荐证据

推荐证据

症状明显、药物无效的阵发 AF

IIa C I A I A IIa A

有症状的持续 AF 无建议 IIa B IIa A IIa B

有症状的长程持续AF

无建议 IIb B IIa A IIb C

症状明显的阵发 AF在 AAD 治疗之前消融

无建议 IIa B 无建议 IIb B

P=0.06

p ＜ 0.0001

导管消融成功后是否继续长期抗凝治疗？

JACC 2010; 55:735

3,355 pts Off-OAT 组 : 2,692

(60% CHADS>2) On-OAT 组 : 663 (24%

CHADS>2)

F-U 28 ± 16 月 缺血性卒中

Off-OAT : 2 (0.07%) On-OAT : 3 (0.45%)

大出血 Off-OAT: 1 (0.04%) On-OAT : 13 (2%)

缺血缺血 出血缺血 出血

ESC 房颤治疗指南 :术后不停用华法林（ IIa ）

导管消融改善心房颤动预后 ?

AF 消融AF 消融

AF 未消融AF 未消融

无 AF无 AF

AF 消融AF 消融

无 AF无 AF

AF 未消融AF 未消融

无脑血管事件生存率（%）

无脑血管事件生存率（%）

生存率

（%

)

生存率

（%

)

AF 消融 4212 例； AF 未消融 16848 例； 无AF16848 例

AF 消融 4212 例； AF 未消融 16848 例； 无AF16848 例

JCE 2011; 22: 839JCE 2011; 22: 839

律率之争，波澜再起？

26130 例房颤住院患者随访 3.1 年两组死亡率• 节律（ 6402 例） 48.3%

• 室率（ 19728 例） 50.1%

前 4死亡率相仿第 5 年和 8 年时，节律控制略优于室率控制

Arch Intern Med, online June 4, 2012

预计 3000例，随访 3.5-6年，主要终点：全因死亡

截止 2012-6-11，全球 131个中心，共入选 741例

http:// clinicaltrials.gov/ct2/show/related/NCT00578617

CABANA

NOAC还是导管消融？