Νόσος των λεγιοναρίων Λεγιονέλλωση

Αναγνωρίσθηκε το 1976

Πώς μεταδίδεται

• Μικρόβιο που φιλοξενείται στο νερό

• Αερογενώς μεταδιδόμενο νόσημα με σταγονίδια ή εισρόφηση

Που οφείλεται

Αίτιο: Legionellae (48 είδη)

• Σύνηθες είδος: L. pneumofila (90%),

• To είδος L. anisa απομονώνεται συχνά στο νερό, αλλά θεωρείται παθογόνο μόνο για άτομα σε ανοσοκαταστολή

• Στην Αυστραλία L.longbeachae (αρκετά συχνό)

ΛΕΓΙΟΝΕΛΛΩΣΗ

Οξύ εμπύρετο νόσημα συνήθως πνευμονία, με υψηλό πυρετό, ρίγη, βήχα, κοιλιακά

άλγη και διάρροια

Επώαση 5-6 ημέρες

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 5-28%

Πυρετός PONTIAC

• Πυρετός

• Συμπτωματολογία ίωσης ανώτερου αναπνευστικού

• Βραχεία επώαση: 5-66 ώρες

• Ταχεία ανάρρωση

Μια νόσος που υποδηλώνεται

• Η λεγιονέλλωση δεν αναγνωρίζεται διότι αντιμετωπίζεται ως κοινή πνευμονία και δεν αναζητείται τίτλος αντισωμάτων

• Στο CDC δηλώνονται 1000 περιστατικά το χρόνο, αλλά υπολογίζονται 25.000 σε όλες τις ΗΠΑ, που προκαλούν 4000 θανάτους.

• Αυτό αντιστοιχεί στο 0.6-12% των πνευμονιών Στην Ελλάδα υπολογίζεται 1% του συνόλου των πνευμονιών

Διαγνωστική προσπέλαση Καλλιέργεια: Δυσχερής η συγκέντρωση πτυέλων, και η καλλιέργεια

χρονοβόρος (3-5 ημέρες) Ευαισθησία 42-48% και Ειδικότητα 100%

ΕΙΑ Ενζυμικός ανοσοπροσδιορισμός ούρων (ΒΙΝΑΧ) Ευαισθησία 66% -90% (για τον υπότυπο 1) (μετά 5-10 ημέρες)

Δίνει γρήγορα αποτέλεσμα (1 ώρα),

IFA Έμμεσος Ανοσοφθορισμός (ορός) 10-15 ημέρες (ΙgG<1:128 IgM.< 256) Ευαισθησία 92%. Ειδικότητα 95% (Ένδειξη για υπότυπο 1 της L pneumophila)

Δίνει γρήγορα αποτέλεσμα (1 ώρα), Ο τίτλος αντισωμάτων παρακολουθείται συγκριτικά προκειμένου να

βεβαιωθεί ότι είναι πρόσφατη λοίμωξη, διότι τα αντισώματα μένουν θετικά για 3-6 μήνες το λιγότερο

Διαγνωστική προσπέλαση

DFA Αμεσος ανοσοφθορισμός αντισωμάτων ορού αποτελέσματα σε 2-10 ημέρες, αλλά χαμηλή Ευαισθησία (20%) και υψηλή ειδικότητα (100%)

PCR 55 RΝΑ Ευαισθησία 80%(6-10 ημέρες) αλλά σε συνδυασμό με ΕΙΑ, η ειδικότητα και η ευαισθησία φθάνουν 100%.

Διαγνωστικά κριτήρια

Winthrop- University Hospital Criteria

Ευαισθησία 78% Ειδικότητα 65%

• Κλινικά (κεφαλαλγία, κοιλιακά άλγη ή και διάρροια, σύγχυση, πηκτά πτύελα)

• Μη ανταπόκριση στις β- λακτάμες

• Νεφρική δυσλειτουργία

• Υποφωσφαταιμία, υπονατριαιμία, αύξηση τρανσαμινασών, μικροσκοπική αιματουρία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• Ευαισθησία σε μακρολίδες (ερυθρομυκίνη).

• Εναλλακτικά φθοριοκινολόνες

• Σπάνια αντοχή σε ερυθρομυκίνη

Που βρίσκεται και πως μολύνει;

Η Λεγιονέλλα ευρίσκεται στο φυσικό νερό σε λίμνες και ποτάμια

Μεταφέρεται με το πόσιμο νερό, αλλά μολύνει μόνο όταν εισπνέεται

Για την πρόκληση νόσου χρειάζεται εισπνοή σημαντικής δόσης μικροοργανισμών

Ασθενείς δεν μολύνουν άλλους

Δεν υπάρχει ανθρωπογενής μετάδοση

Λεγιονέλλα και θερμοκρασίες

• 70 - 80 °C : Απολύμανση• Σε 66 °C : Θάνατος σε 2’ • Σε 60 °C : Θάνατος σε 32’ • Σε 55 °C : Θάνατος εντός 5 -6 ωρών• > 50 °C : Αναστολή πολλαπλασιασμού• 35 -46 °C : Ιδανικές συνθήκες ανάπτυξης • 20 -50 °C : Συνθήκες ανάπτυξης• < 20 °C : Επιβίωση εν υπνώσει

Πύργοι ψύξεις: Μια απειλή

Ψυκτικό σύστημα που χρησιμοποιεί την εξάτμιση του νερού για την αποβολή θερμότητας

Συστήματα που χρησιμοποιούν ανακυκλωμένο νερό, ή δημιουργούν στάσιμες υγροποιήσεις

Δεν εντοπίζεται στα συμπυκνώματα αερόψυκτων πύργων

Οι πύργοι ψύξης: Μια όχι πάντα κοντινή πηγή

Το 40- 60% των πύργων ψύξης περιέχουν λεγιονέλλα

Στην Αθήνα 57% των συστημάτων κεντρικών γραφείων και 21% νοσοκομείων (1995)

Μπορεί να επιβιώσει σε αιωρούμενα σταγονίδια αέρος και να μεταφερθεί μέχρι 6 Km!!

Άλλες πηγές: Όπου υπάρχει νερό

• Πιθανό το πόσιμο νερό (δεξαμενισμός)• Συστήματα οικιακής θέρμανσης που

λειτουργούν κάτω από 60 °C • Θερμοσίφωνες που λειτουργούν κάτω από

60 °C • Πισίνες, spas και σιντριβάνια που δεν

χλωριώνονται• Πυροσβεστικές εγκαταστάσεις με στάσιμο

νερό

Είναι πρόβλημα τα ντους

• Απομονώνεται στο νερό και στα βιοφίλμς των σωληνώσεων

• Αρχικά (1981) θεωρήθηκε ως απειλητικός τρόπος μετάδοσης. Με σειρά cases-controls μελετών θεωρείται ως ελάχιστα σημαντική απειλή. Σήμερα δεν προτείνεται απολύμανση των ντους ούτε σε κέντρα νοσηλείας ανοσοκατασταλμένων

Πηγές σε υπηρεσίες υγείας

Ευρίσκεται στα υδρευτικά συστήματα ως 70%.

• Νερό οδοντιατρικών συσκευών

• Υγροποιητές παιδιατρικών και πνευμονολογικών τμημάτων

• Ρινογαστρικοί καθετήρες και αναπνευστήρες

• Φυσικοθεραπεία με χρήση λουτρών

Λεγιονέλλα και υπηρεσίες υγείας

• Υπάρχει κίνδυνος νοσοκομειακής λοίμωξης

• Ο κίνδυνος είναι υψηλός για ασθενείς ανοσοκατασταλμένους ή με ΧΑΠ

• Όλα τα νοσοκομεία που στο σύστημα ύδρευσης εντοπίζεται λεγιονέλλα οφείλουν να κάνουν ορολογικό έλεγχο ούρων σε κάθε νοσοκομειακή πνευμονία

Είναι επαγγελματικό νόσημα;

• Δεν αναγνωρίζεται στον πίνακα επαγγελματικών νόσων,

αλλά

• Το 9% των εργαζομένων σε μονάδες (ξενοδοχεία ή γραφεία) που εμφανίσθηκε κρούσμα λεγιονέλλωσης είχαν ορολογικό έλεγχο θετικό για προηγούμενη άγνωστη τους λοίμωξη

Μικροβιολογικός έλεγχος νερού

European Working Group on Legionella

1986 (DIP slides)

Καλλιέργεια, σε 30 °C με 48 ώρες επώασης.

Τα ευρήματα αποτυπώνουν στιγμιαία κατάσταση

Η καλλιέργεια αφορά σε σύνολο μικροβίων.

Μικροβιολογικός έλεγχος νερού

• To σύνολο των μικροοργανισμών, δεν τεκμηριώνει ύπαρξη Λεγιονέλλας, αλλά μίανση του νερού.

• Γενικά όμως αρκετοί μικροοργανισμοί δημιουργούν συμβιωτικό περιβάλλον που ενθαρρύνει τη Λεγιονέλλα

Ειδικός Τρόπος προσδιορισμού Λεγιονέλλας στο νερό

Η καλλιέργεια μόνο Λεγιονέλλας είναι ειδική και θέλει 7-10 ημέρες.

Μικροβιολογικός έλεγχος

Αερόβια Λεγιονέλλα Προτεινόμενη ενέργεια

<10.000 αποικίες CFU/ml

Υγραντήρες: <1 CFU/ml Νερό θέρμανσης <10

Πύργοι <100

Κατάσταση υπό έλεγχο

10.000-100.000 Υγραντήρες <10

Νερό θέρμανσης <100

Πύργοι <1000

Απολύμανση, επανέλεγχος και επί επιβεβαίωσης εκτίμηση επικινδυνότητας και λήψη μέτρων

>100.000 Υγραντήρες 10+

Νερό θέρμανσης 100+

Πύργοι 1000+

Εκτίμηση επικινδυνότητας αναζήτηση αιτίας ενέργειες αποκατάστασης και επανέλεγχος

Συχνότητα μικροβιολογικών ελέγχων στους πύργους ψύξης

• Ποικίλει σε διάφορες χώρες: 1-4 φορές το ετησίως και συχνότερα αν βρεθούν θετικές καλλιέργειες

• Σε περιπτώσεις μίανσης έλεγχοι κάθε εβδομάδα για ένα μήνα, κάθε 15 μέρες για 2 μήνες και μετά κάθε μήνα για 6 μήνες, οπότε διακόπτονται αν σταθερά < 10CFU/ml (OSHA)

Διαφορετικά όρια νοσοκομείων

Προκειμένου για ασθενείς με ανοσοκαταστολή, υπάρχει «μηδενική ανοχή», δηλαδή ο στόχος είναι 0 cfu/ml

Η χρήση χλωρίου απαιτεί πολύ χρόνο για να περιορίσει το μικροβιακό φορτίο λόγω των βιοφίλμς

Ο στόχος αυτός είναι μάλλον αυστηρός

Μικροβιοκτόνα

• Χλωρίνη (υποχλωριώδες Νάτριο)

• Προϊόντα σταθεροποιημένου Βρωμίου (υδαντοϊνη)

• Μη οξειδωτικά όπως Ισοθειαζολίνη, γλουταραλδεϋδη, DBNPA

• Σύστημα ιονισμού χαλκού –αργύρου

• Το όζον έχει τοπική δράση καθόλου υπολειπόμενη,

Για νερό θέρμανσης

Θερμοκρασία λέβητα 60 °C και διάθεσης (βρύση) 50 °C

ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ η ΔΗΛΩΣΗ

• ΔΗΛΩΣΗ

• ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

• ΛΗΨΗ ΜΕΤΡΩΝ