ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ

«ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ»

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Π. ΛΥΡΙΤΗΣ

EΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ «Θ.ΓΑΡΟΦΑΛΙΔΗΣ»

ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ : ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

ΙΣΜΗΝΗ Α. ΔΟΝΤΑ

ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

ΝΙΚΟΛΑΟΥ Γ. ΛΑΣΑΝΙΑΝΟΥ

Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΗΣ ΗΛΩΣΗΣ ΣΕ

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ.

ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ.

ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΠΑΠΑΪΩΑΝΝΟΥ

ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ

ΑΘΗΝΑ 2014

Πτυχιακή Εργασία Νικολάου Γ. Λασανιάνου - ΜΤΣ Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών

II

Πτυχιακή Εργασία Νικολάου Γ. Λασανιάνου - ΜΤΣ Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών

III

Βιογραφικό σημείωμα Νικολάου Λασανιάνου

Επάγγελμα: Ορθοπαιδικός Χειρουργός Τραυματολόγος

Ημ/νία γεννήσεως: 14 Ιανουαρίου 1975

Επιστημονική Εκπαίδευση

2009-2013 Διδακτορική Διατριβή – Ιατρική Σχολή Αθηνών

Επιβλέπων καθηγητής κ. Γ. Μπάμπης

2011-2013 Μεταπτυχιακός Τίτλος Σπουδών – Ιατρική Σχολή Αθηνών

Υπεύθυνος Καθηγητής κ. Γ. Λυρίτης

2011 ΑΟ Course – Advances in Operative Fracture Management

2010 ATLS Course

2009 AO Course – Basic Principles in Operative Fracture Management

2003 APLS Course

2000 Αποφοίτηση από την Ιατρική Σχολή Ιωαννίνων κατόπιν 6ετών σπουδών

Προϋπηρεσία

Φεβ.2012- Σήμερα Ιδιώτης Ιατρός – Συνεργάτης ιδιωτ. Νοσοκομείων «Ερρίκος Ντυνάν»,

«Όμιλος Ιατρικού Κέντρου Αθηνών». Δ/νση Ιατρείου: Μελ.Μερκούρη

20, Νέο Ηράκλειο, τηλ:2102828175, www.lasanianos.gr

Φεβ.2011-Φεβ.2012 Επιμελητής Β’ – Α’ Ορθοπαιδική κλινική – ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός»

(Διευθυντής κ. Ιωάννης Τριανταφύλλου)

Ιούν.2005-Δεκ.2010 Λήψη ειδικού μέρους Ορθοπαιδικής ειδικότητας – Α’ Ορθοπαιδική –

ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός» (Διευθυντής κ. Ιωάννης Τριανταφύλλου)

Ιουν.2009-Ιουν.2010 Rotation 1 έτους στην Ορθοπαιδική Παίδων – ΓΝΑ Παίδων «Π.&.Α

Κυριακού» (Διευθυντής κ. Ανδρέας Γκιόκας)

Σεπ.2008-Μαρτ.2009 Specialist Registrar – Leeds General Infirmary, University of Leeds-UK

(Proffesor Peter V. Giannoudis)

Σεπ.2006-Μαρτ.2007 Rotation 1 εξαμήνου στη Μικροχειρουργική – Κλινική Άκρας Χειρός –

ΓΝΑ «ΚΑΤ» (Διευθυντής κ. Νίκος Γεροσταθόπουλος)

Μαρτ.2004-Μαρτ.’05 Εκπαιδευόμενος στην Ορθοπαιδική – Θεραπευτήριο ΥΓΕΙΑ

(Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ κ. Νίκος Νικολόπουλος)

Μαρτ.2002-Ιαν.2003 Λήψη γενικού μέρους ειδικότητα (Γενική Χειρουργική) – ΓΝΑ Παίδων

«Π.&Α. Κυριακού» (Διευθυντής κ. Θεόδωρος Αιβάζογλου)

Φεβ.2003-Φεβ.2004 Ιατρός Μονάδος Στρατού Ξηράς στα πλαίσια έκτισης στρατιωτικής

θητείας

Σεπ.2000-Ιαν.2002 Υπηρεσία υπαίθρου – Χειρουργική κλινική Γενικού Νοσοκομείου Κύμης

(Διευθυντής κ. Χαράλαμπος Μιχαηλίδης)

Πτυχιακή Εργασία Νικολάου Γ. Λασανιάνου - ΜΤΣ Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών

IV

Επιστημονικό Έργο

Συγγραφή Βιβλίων: Editor in Chief του επιστημονικού βιβλίου: Trauma and

Orthopaedic Classifications: A Comprehensive Overview

© Springer-Verlag London 2015 N.G. Lasanianos et al. (eds.)

Διεθνείς δημοσιεύσεις: 28 Peer Reviewed διεθνείς δημοσιεύσεις (Pubmed, Scopus etc)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=lasanianos%20or%20lassanianos

Περιλήψεις διεθνών δημοσιεύσεων: 13 δημοσιεύσεις Supplements

Ελληνικές δημοσιεύσεις: 4 δημοσιεύσεις

Περιλήψεις ελληνικών δημοσιεύσεων: 9 δημοσιευμένες περιλήψεις

Citations διεθνών δημοσιεύσεων: 192 citations (Google Scholar - έως τον 8/2014)

http://scholar.google.gr/scholar?start=0&q=lasanianos+&hl=el&as_sdt=0

Μονογραφίες: 6 Μονογραφίες στα πλαίσια του ΜΤΣ «Μεταβολικά νοσήματα των οστών»

Ανακοινώσεις σε Ελληνικά συνέδρια: 99 ανακοινώσεις (προφορικές ή αναρτημένες)

Ανακοινώσεις σε Διεθνή συνέδρια: 41 ανακοινώσεις (προφορικές ή αναρτημένες)

Ερευνητικά Προγράμματα: - “UK Heel Trial” – ΟR06/8042 (University of Leeds – UK)

- “Improving the outcomes for patients after osteoporotic

femoral fracture” – ΟR06/S0501/80(University of Leeds – UK)

Reviewer 3 Medline indexed διεθνών επιστημονικών περιοδικών

Reviewer υποτροφιών της AO (ΑΟ Research Review Commission)

Εκπαιδευτικό Έργο

Ελληνικά Μετεκπαιδευτικά Σεμινάρια: Συμμετοχή σε 14

Διεθνή Μετεκπαιδευτικά Σεμινάρια: Συμμετοχή σε 13

Ελληνικά Συνέδρια: Συμμετοχή σε 16

Διεθνή Συνέδρια: Συμμετοχή σε 10

Μέλος Οργανωτικής Επιτροπής: Σε 3 Ελληνικά Μετεκπαιδευτικά Σεμινάρια και 1 Συνέδριο

Προεδρεία σε Συνέδρια: Προεδρείο σε 1 Ελληνικό Συνέδριο

Προσκεκλημένος ομιλητής: Σε 4 Ελληνικά Συνέδρια και Επιστημονικές Εταιρείες

Πτυχιακή Εργασία Νικολάου Γ. Λασανιάνου - ΜΤΣ Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών

V

Περίληψη

Η χειρουργική τεχνική της ενδομυελικής ήλωσης έχει καθιερωθεί εδώ και πολλές

δεκαετίες ως απόλυτα ενδεικνυόμενη μορφή οστεοσύνθεσης για την αντιμετώπιση

της συντριπτικής πλειοψηφίας των καταγμάτων διάφυσης των μακρών οστών. Τα

εμβιομηχανικά πλεονεκτήματα της μεθόδου, τα οποία είναι ιδιαίτερα επωφελή για

ασθενείς μεγάλων ηλικιών, αποτέλεσαν το έναυσμα για την ανάπτυξη μιας σειράς

τροποποιήσεων που θα καθιστούσαν την ενδομυελική ήλωση λειτουργική και

ασφαλή ακόμα και στο οστεοπορωτικό περιβάλλον που είναι πολύ συχνό στους

γηραιούς ασθενείς. Οι τροποποιήσεις αυτές και τα αποτελέσματα τους, όπως

αποτυπώνονται στις σχετικές μελέτες, παρουσιάζονται στο παρόν σύγγραμμα.

Ταυτόχρονα και πέρα από τις κλασσικές και καθιερωμένες τροποποιήσεις,

παρουσιάζονται και καταγράφονται για πρώτη φορά μία σειρά από πολύ πρόσφατες

τεχνικές οι οποίες αποτέλεσαν προϊόν της εξέλιξης της έρευνας σχετικά με την

εφαρμογή της ενδομυελικής ήλωσης στο οστεοπορωτικό οστό. Οι νεότερες αυτές

τεχνικές όχι μόνο κατέστησαν ακόμα πιο φιλική την ενδομυελική ήλωση για τους

οστεοπορωτικούς ασθενείς αλλά επεξέτειναν τις ενδείξεις της σε ένα πιο ευρύ πεδίο

σύνθετων καταγμάτων και ασθενών. Κατ΄ αυτό τον τρόπο τόσο οι οστεοπορωτικοί

ασθενείς όσο και ο γενικός πληθυσμός δύνανται πλέον να επωφεληθούν των

πλεονεκτημάτων της ήλωσης όχι μόνο για τα διαφυσιακά αλλά και για τα

μεταφυσιακά (εξωαρθρικά και ενδαρθρικά) κατάγματα των μακρών οστών.

Πτυχιακή Εργασία Νικολάου Γ. Λασανιάνου - ΜΤΣ Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών

VI

Περιεχόμενα

Βιογραφικό σημείωμα ________________________________________________ III

Περίληψη __________________________________________________________ V

Περιεχόμενα ________________________________________________________ VI

Πινάκας Εικόνων ____________________________________________________ IX

Εισαγωγή ___________________________________________________________ 1

1. Η οστική επούλωση στο οστεοπορωτικό οστό _________________________ 3

2. Τεχνικά θέματα χειρουργικής αντιμετώπισης οστεοπορωτικών καταγμάτων 4

3. H τεχνική της ενδομυελικής ήλωσης _________________________________ 5

4. Η ενδομυελική ήλωση στους ηλικιωμένους και στους

οστεοπορωτικούς ασθενείς _________________________________________ 9

5. Τεχνικές τροποποιήσεις ήλωσης σε οστεοπορωτικούς ασθενείς __________ 12

5-1 Αύξηση του αριθμού των βιδών για το κλείδωμα του ήλου ή τροποποίηση του

σχήματός τους _______________________________________________________ 12

5-2 Τοποθέτηση των βιδών του κλειδώματος σε διαφορετικές κατευθύνσεις και

επίπεδα _____________________________________________________________ 15

5-3 Τοποθέτηση των βιδών κατά τρόπο που να διαπερνούν τον απέναντι φλοιό του __

οστού και να μην περιορίζονται μόνο στο σπογγώδες οστούν ________________ 17

Πτυχιακή Εργασία Νικολάου Γ. Λασανιάνου - ΜΤΣ Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών

VII

5-4 Τροποποίηση του τρόπου κλειδώματος με αποφυγή χρήσης βιδών ___________ 19

5-5 Χρήση τσιμέντου ως επιπλέον σταθεροποιητή της οστεοσύνθεσης ___________ 21

6 Τεχνικές τροποποιήσεις σε εξέλιξη και μελλοντικός σχεδιασμός __________ 24

6-1 Βίδες πλοήγησης ήλων (Poller screws) ___________________________________ 24

6-2 Διαφοροποίηση της πύλης εισόδου σε κάταγματα της εγγύς κνημιαίας

μετάφυσης __________________________________________________________ 28

6-3 Διακονδύλιοι Κοχλίες (Condylar Bolts) ___________________________________ 32

Συμπεράσματα ή Συζήτηση ___________________________________________ 38

Βιβλιογραφία ______________________________________________________ 40

Πτυχιακή Εργασία Νικολάου Γ. Λασανιάνου - ΜΤΣ Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών

VIII

Πτυχιακή Εργασία Νικολάου Γ. Λασανιάνου - ΜΤΣ Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών

IX

Πινάκας Εικόνων

Εικόνα 1: Περιπτώσεις ενδομυελικής ήλωσης διαφυσιακών καταγμάτων

Εικόνα 2: Διεγχειρητικές εικόνες οστεοσύνθεσης βραχιονίου με πλάκα-βίδες ή ενδομυελικό ήλο που

απεικονίζουν τα πλεονεκτήματα της ήλωσης σχετικά με την κακοποίηση των μαλακών μορίων

Εικόνα 3: Άξονες διέλευσης φορτίων διαμέσου του οστού και του υλικού οστεοσύνθεσης

Εικόνα 4: Τυπικές περιπτώσεις αποτυχίας ενδομυελικής ήλωσης σε οστεοπορωτικούς και μη ασθενείς

Εικόνα 5: Η εξέλιξη του τρόπου κλειδώματος των ήλων

Εικόνα 6: Spiral Blade Plate

Εικόνα 7: Η εξέλιξη των ήλων με σκοπό τη χρήση βιδών κλειδώματος σε περισσότερες κατευθύνσεις

αύξησε την σχηματιζόμενη «ανισοτροπία» μεταξύ οστού και υλικού

Εικόνα 8: Περιπτώσεις κλειδώματος με ή χωρίς την συμμετοχή του απέναντι φλοιού

Εικόνα 9. Τεχνικά χαρακτηριστικά του Garnavos nail και άλλων bio nails του βραχιονίου

Εικόνα 10. Χρήση τσιμέντου για την σταθεροποίηση συστημάτων ενδομυελικής ήλωσης

Εικόνα 11α. Σχηματική απεικόνιση της χρήσης των βιδών πλοήγησης για σωστή ανάταξη και συγκράτηση

κατάγματος της εγγύς κνημιαίας μετάφυσης

Εικόνα 11β. Ακτινοσκοπική απεικόνιση της χρήσης των βιδών πλοήγησης για σωστή ανάταξη και

συγκράτηση του κατάγματος

Εικόνα 12. Εφαρμογή βίδας πλοήγησης κατά την ανάστροφη ήλωση Υπερκονδυλίου κατάγματος

Μηριαίου

Εικόνα 13. Τροποποίηση της πύλης εισόδου για επίτευξη ανάταξης σε μεταφυσιακά κατάγματα κνήμης

άνευ της χρήσεως βιδών Poller

Εικόνα 14. Διακονδύλιος Κοχλίας (Condylar Bolt)

Εικόνα 15. Η χρήση διακονδύλιων συσφιγκτικών κοχλιών εκτός του ήλου σε συνδυασμό με ενδομυελική

ήλωση για την αντιμετώπιση ενδαρθρικών καταγμάτων κνημιαίου πλατώ

Εικόνα 16. Η χρήση διακονδύλιων συσφιγκτικών κοχλιών εκτός του ήλου σε συνδυασμό με ενδομυελική

ήλωση για την αντιμετώπιση ενδαρθρικών υπερκονδύλιων καταγμάτων του μηριαίου

Πτυχιακή Εργασία Νικολάου Γ. Λασανιάνου - ΜΤΣ Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών

X

1

Εισαγωγή

Η απώλεια οστικής μάζας λόγω των διαφόρων μορφών οστεοπόρωσης

(γεροντική, μετεμμηνοπαυσιακή, δευτερογενής) συνιστά ιδιαίτερο πρόβλημα όσον

αφορά την επιτυχή αντιμετώπιση καταγμάτων στους οστεοπορωτικούς ασθενείς.

Αυτό συμβαίνει όχι μόνο λόγω της προβληματικής σταθεροποίησης των συσκευών

οστεοσύνθεσης στο αραιωτικό οστό διεγχειρητικά αλλά και λόγω του

μετεγχειρητικά μειωμένου ρυθμού οστικής ανακατασκευής καθώς και της πιθανής

μελλοντικής οστικής απορρόφησης οστού στο σύμπλεγμα οστό-συσκευή

οστεοσύνθεσης που μπορεί να προκαλέσει χαλάρωση και αποτυχία.

Τα δεδομένα αυτά αποκτούν ιδιαίτερη βαρύτητα αν αναλογιστεί κανείς το

πληθυσμιακό εύρος στο οποίο αναφέρονται. Χαρακτηριστικά σημειώνεται πως

κάθε χρόνο, στις ΗΠΑ μόνο, περίπου 1,3 εκατομμύρια κατάγματα αποδίδονται σε

οστεοπορωτικά αίτια. Στα πλαίσια αυτά οι μισές Αμερικανίδες άνω των 50

αναμένεται να υποστούν κάποιο οστεοπορωτικό κάταγμα στη ζωή τους ενώ 1 στις

6 λευκές γυναίκες θα υποστούν κάταγμα ισχίου [1]. Οι καταγματικοί ρυθμοί

μάλιστα, διπλασιάζονται, τόσο για τους άνδρες όσο και για τις γυναίκες, μετά τα 65

έτη. Το γεγονός αυτό έχει μεγάλη βαρύτητα δεδομένου πως το 2010 στην Ευρώπη

ο πληθυσμός άνω των 60 ετών ξεπέρασε, για πρώτη φορά, σε απόλυτα νούμερα,

τον πληθυσμό κάτω των 20 ετών [1].

Από τα προαναφερόμενα καθίσταται προφανές το μέγεθος του προβλήματος που

έχει αρχίσει να αναφαίνεται και αναμένεται να διογκωθεί σε συνάρτηση με τον

αυξανόμενο μέσο όρο ζωής στον πλανήτη. Οι επιπτώσεις της μη επαρκούς

χειρουργικής αντιμετώπισης των οστεοπορωτικών καταγμάτων που χρήζουν

οστεοσύνθεσης, αφορούν τόσο την ποιότητα ζωής των εμπλεκόμενων ασθενών

και του κοινωνικού τους περίγυρου, όσο και την επιβάρυνση των οικονομικών της

υγείας των προηγμένων χωρών. Δεν είναι τυχαίο άλλωστε πως τα τελευταία

χρόνια υπάρχει μια τάση κατασκευής εξειδικευμένων υλικών, φιλικών προς το

αραιωτικό οστό, τα οποία εκμεταλλεύονται τα πλεονεκτήματα των βιολογικού

τύπου οστεοσυνθέσεων [1-3].

2

Το παρόν σύγγραμμα φιλοδοξεί να παρουσιάσει τις ιδιαιτερότητες μίας εκ των

πλέον δημοφιλών μορφών οστεοσύνθεσης των καταγμάτων των μακρών οστών,

της ενδομυελικής ήλωσης, ιδίως δε όσον αφορά τον τρόπο που αυτή εφαρμόζεται

σε ασθενείς με οστεοπόρωση. Ειδικότερα αναλύονται τα εμβιομηχανικά

χαρακτηριστικά της ήλωσης και η εξέλιξη των τεχνικών τροποποιήσεων που έχουν

επινοηθεί και συνεχίζουν να αναπτύσσονται στην κατεύθυνση της ολοένα και πιο

επιτυχούς και ασφαλούς οστεοσύνθεσης των καταγμάτων των μακρών οστών.

Κατ’ αυτόν τον τρόπο το πόνημα φιλοδοξεί να δώσει το μέτρο των σύγχρονων

δυνατοτήτων αποκατάστασης, σκιαγραφώντας ταυτόχρονα τις ερευνητικές

εξελίξεις και τα προσδοκώμενα οφέλη.

3

1. Η οστική επούλωση στο οστεοπορωτικό οστό

Η οστεοπόρωση χαρακτηρίζεται από αραίωση των οστικών κυτταρικών δοκίδων.

Η ενδοστική απορρόφηση και η διεύρυνση του μυελικού καναλιού των

διαφυσιακών οστών είναι κοινή σε άνδρες και γυναίκες. Οι αλλαγές στην εξωτερική

και εσωτερική διάμετρο του φλοιού επηρεάζουν την ικανότητα στρέψης και

λυγίσματος των οστών και προδιαθέτουν για τη δημιουργία καταγμάτων χαμηλής

ενέργειας. Σε ιστικό επίπεδο υπάρχει μείωση της ποσότητας των μεταλλικών

στοιχείων του σπογγώδους οστού με ταυτόχρονη μείωση της πυκνότητας και του

συμπαγούς οστού. Και τα δύο αυτά στοιχεία επηρεάζουν την συγκρατητική

ικανότητα των υλικών οστεοσύνθεσης [2].

Όπως έχει αποδειχθεί σε πειραματικά μοντέλα με ποντίκια, η αποκατάσταση ενός

κατάγματος σε οστεοπορωτικό οστό περνάει τα φυσιολογικά στάδια πώρωσης και

καταλήγει σε επούλωση αν και καθυστερημένα σε σχέση με το κανονικό οστό [3].

Επίσης το δυναμικό αποκατάστασης είναι μειωμένο όσον αφορά τη δυνατότητα

επιμετάλλωσης του νεοσχηματιζόμενου πώρου [4]. Η καθυστέρηση πώρωσης δεν

είναι πάντα εμφανής σε κλινικό επίπεδο και το μειωμένο δυναμικό πώρωσης

συνήθως εκφράζεται με αύξηση στο ποσοστό της αποτυχίας της οστεοσύνθεσης

(αποσύνδεση υλικού με οστό) [5]. Υπάρχουν διάφορες πιθανές εξηγήσεις για αυτό

το φαινόμενο: Πιθανώς να οφείλεται στην ύπαρξη λιγότερων μεσεγχυματικών

κυττάρων στους οστεοπορωτικούς [6] ή και στον σχετιζόμενο με την ηλικία χαμηλό

αριθμό οστεοβλαστών [7]. Πράγματι τα μεσεγχυματικά κύτταρα των

μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών διαφέρουν από εκείνα των προεμμηνοπαυσιακών

όσον αφορά το ρυθμό ανάπτυξης και διαφοροποίησης κατά τη διαδικασία της

οστεογένεσης [8] ενώ επίσης υπάρχουν ενδείξεις πως τα οστεοκύτταρα

οστεοπορωτικών ασθενών παρουσιάζουν καθυστερημένη αντίδραση σε μηχανικά

στρες [9].

4

2. Τεχνικά θέματα χειρουργικής αντιμετώπισης

οστεοπορωτικών καταγμάτων

Η επιτυχής χειρουργική αντιμετώπιση των καταγμάτων των μακρών οστών

καθορίζεται από τρεις παράγοντες: α) Την κατάσταση των μαλακών μορίων, β) το

σχήμα του κατάγματος, γ) την κατάσταση του ασθενούς. Στους ηλικιωμένους

οστεοπορωτικούς ασθενείς κάθε ένας από αυτούς τους παράγοντες μπορεί να

αποβεί προβληματικός. Το δέρμα και τα μαλακά μόρια μπορεί να είναι λεπτά και

ατροφικά προδιαθέτοντας σε απογαντισμό (degloving injuries) εξ’ αιτίας

διεγχειρητικών χειρισμών. Παράλληλα τυχόν αρτηριοπάθεια μπορεί να προκαλέσει

ισχαιμικές αλλοιώσεις και φτωχή επούλωση των μαλακών ιστών ενώ

συνυπάρχουσα φλεβική υπέρταση προδιαθέτει σε οίδημα ή έλκη. Τα κατάγματα

μπορεί να παρουσιάζουν συντριπτικότητα λόγω των επιβαρυμένων μηχανικών

ιδιοτήτων του αραιωτικού οστού ακόμα και αν οφείλονται σε χαμηλής ενέργειας

τραυματισμούς. Τέλος στους ηλικιωμένους ασθενείς συνυπάρχουν διάφορα

παθολογικά προβλήματα που δυσχεραίνουν τόσο τη διεγχειρητική αποκατάσταση

όσο και τη μετεγχειρητική αποθεραπεία [10].

Όσον αφορά το αμιγώς οστικό κομμάτι, το κύριο πρόβλημα που αντιμετωπίζουν οι

ορθοπαιδικοί χειρουργοί κατά την οστεοσύνθεση οστεοπορωτικών καταγμάτων

είναι η τεχνική δυσκολία ασφαλούς και σταθερής συγκράτησης των υλικών

δεδομένης της μειωμένης ποσότητας φλοιώδους και σπογγώδους οστού. Η

αντοχή συγκράτησης των υλικών (pull out strength) είναι σημαντικά μειωμένη σε

ευθεία αναλογία με την οστική πυκνότητα [11, 12]. Τα φορτία που διελαύνουν την

επιφάνεια επαφής υλικού-οστού ενδέχεται να υπερβούν τις αντοχές καταπόνησης

του οστεοπορωτικού οστού προκαλώντας εστιακά μικροκατάγματα, τοπική

απορρόφηση οστού και χαλάρωση του υλικού με συνεπακόλουθη αποτυχία της

οστεοσύνθεσης [13, 14]. Εξ’ αιτίας των προαναφερόμενων η χειρουργική

αποκατάσταση μεταφυσιακών καταγμάτων σε ηλικιωμένους σχετίζεται με έναν

σημαντικό αριθμό επιπλοκών όπως ψευδάρθρωση και αστοχία υλικών (2-10%),

πώρωση σε παρεκτοπισμένη θέση (4-40%) και αναγκαιότητα νέου χειρουργείου

(3-23%) [15, 16].

5

Το υψηλό ποσοστό επιπλοκών ενέπνευσε την έρευνα γύρω από την ανάπτυξη

υλικών ή τεχνικών που θα μπορούσαν να βελτιώσουν τις συνθήκες διασύνδεσης

υλικού-οστού προλαμβάνοντας τα υψηλά στρες και διαμοιράζοντας τα φορτία

(load sharing) σε αντίθεση με τις προϋπάρχουσες μορφές άκαμπτης (load bearing)

οστεοσύνθεσης. Η εξέλιξη της έρευνας καθιέρωσε τις γενικές αρχές

οστεοσύνθεσης οστεοπορωτικών καταγμάτων στην κατεύθυνση της εφαρμογής

τεχνικών σχετικής σταθερότητας (βιολογική οστεοσύνθεση). Χαρακτηριστικό

εκπρόσωπο των τεχνικών βιολογικής οστεοσύνθεσης αποτελεί η ενδομυελική

ήλωση η οποία χρησιμοποιείται στα κατάγματα των μακρών οστών και η οποία

επιτυγχάνει τη μείωση καταπόνησης της επιφάνειας υλικού-οστού δεδομένου πως

ο ήλος τοποθετείται πάντα επί του άξονα φόρτισης των οστών [12, 14].

Παράλληλα πρόκειται για τεχνική μικρής επεμβατικότητας προκαλώντας την

ελάχιστη δυνατή κακοποίηση τους μαλακούς ιστούς [17, 18].

3. Η τεχνική της ενδομυελικής ήλωσης

Η ενδομυελική ήλωση αποτελεί ορθοπαιδική τεχνική με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά η

οποία τα τελευταία χρόνια συνιστά θεραπεία εκλογής σχεδόν σε όλα τα

διαφυσιακά κατάγματα των μακρών οστών των κάτω άκρων (μηριαίο, κνήμη) ενώ

κερδίζει συνεχώς έδαφος και στην αντιμετώπιση των διαφυσιακών καταγμάτων

του βραχιονίου [19, 20]. Η εφαρμογή της δεν περιορίζεται μόνο σε

τραυματιολογικές περιπτώσεις καθώς έχει απόλυτη ένδειξη σε παθολογικά ή

επαπειλούμενα παθολογικά κατάγματα καθώς επίσης και στην αντιμετώπιση

ψευδαρθρώσεων με την τεχνική του exchange nail [21, 22]. Πέρα δε από τους

ενήλικους η χρήση της έχει επεκταθεί και στα κατάγματα των παίδων χάρη στη

δημιουργία ειδικών ελαστικών εύκαμπτων ήλων (Nancy nails) [23]. (Εικ.1)

6

Ενδομυελική ήλωση ενήλικα σε κάταγμα της διάφυσης του μηριαίου

Ενδομυελική ήλωση ενήλικα σε κάταγμα της διάφυσης της κνήμης

Ενδομυελική ήλωση ενήλικα σε κάταγμα της διάφυσης του βραχιονίου

Ενδομυελική ήλωση κατάγματος κνήμης σε παιδί με εύκαμπτους ήλους

Εικόνα 1: Περιπτώσεις ενδομυελικής ήλωσης διαφυσιακών καταγμάτων

Το σκεπτικό της τεχνικής στους ενήλικους αφορά την εισαγωγή εντός του μυελικού

αυλού ενός ήλου ο οποίος ανατάσσει και σταθεροποιεί το κάταγμα. Πρόκειται για

τεχνική ελάχιστης επεμβατικότητας στα μαλακά μόρια καθώς διενεργείται με μικρές

7

τομές υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο εξασφαλίζοντας μειωμένα ποσοστά

διεγχειρητικών αιμορραγιών και μετεγχειρητικών φλεγμονών καθώς δεν υπάρχει

μεγάλη έκθεση χειρουργικού τραύματος. (Εικ.2)

Για την οστεοσύνθεση κατάγματος βραχιονίου με πλάκα βίδες χρειάστηκε η εκτεταμένη τομή που απεικονίζεται στη δεξιά εικόνα.

Για την οστεοσύνθεσης κατάγματος βραχιονίου με ενδομυελικό ήλο απαιτήθηκε η δημιουργία πύλης εισόδου 2 εκατοστών.

Εικόνα 2: Διεγχειρητικές εικόνες οστεοσύνθεσης βραχιονίου με πλάκα-βίδες ή ενδομυελικό ήλο που απεικονίζουν τα πλεονεκτήματα της ήλωσης σχετικά με την κακοποίηση των μαλακών μορίων.

8

Επιπρόσθετο πλεονέκτημα της ενδομυελικής ήλωσης αποτελεί η εμβιομηχανική

υπεροχή της σε σχέση με άλλες τεχνικές δεδομένου ότι η κεντρική τοποθέτηση της

συσκευής (ήλου) συμπίπτει με τον άξονα διέλευσης των φορτίων δια των οστών,

ελαχιστοποιώντας της πιθανότητες έκκεντρης φόρτισης με τις όποιες συνέπειες

(παρεκτόπιση κατάγματος, απώλεια ανάταξης, θραύσεις υλικών κα). Η δε

δυνατότητα ασφάλισης του ήλου τόσο κεντρικά όσο και περιφερικά, κάτι που

συνήθως επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση βιδών δια του ήλου στις περιοχές των

μεταφύσεων, επιτρέπει πρώιμη κινητοποίηση των αρθρώσεων, πρώιμη φόρτιση

του σκέλους και αποφυγή μακρών περιόδων κλινοστατισμού και ακινησίας [24,

25]. (Εικ.3)

Σε περιπτώσεις

ενδομυελικής ήλωσης ο μηχανικός άξονας του

μακρού οστού

(κίτρινο βέλος)

συνήθως συμπίπτει

επακριβώς με τον άξονα διέλευσης

των φορτίων διά του ήλου

Σε περιπτώσεις οστεοσύνθεσης με πλάκα και βίδες ο μηχανικός άξονας του μακρού οστού (κίτρινο βέλος) δεν συμπίπτει με τον άξονα διέλευσης των φορτίων διά της πλάκας, πολλές φορές δε μπορεί να μην υπάρχει ούτε παραλληλία

Εικόνα 3: Άξονες διέλευσης φορτίων διαμέσου του οστού και του υλικού

οστεοσύνθεσης

9

4. Η ενδομυελική ήλωση στους ηλικιωμένους και στους

οστεοπορωτικούς ασθενείς

Τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά της ενδομυελικής ήλωσης μπορεί να φανούν

ιδιαίτερα χρήσιμα σε ηλικιωμένους ασθενείς [26-28]. Πράγματι στους

ηλικιωμένους ασθενείς που συνήθως πάσχουν και από οστεοπόρωση ο

γενικότερος σκοπός της χειρουργικής θεραπείας των καταγμάτων των μακρών

οστών είναι η επίτευξη όσο το δυνατόν σταθερότερης οστεοσύνθεσης, ικανής να

επιτρέπει γρήγορη κινητοποίηση, σε συνδυασμό με το μικρότερο δυνατό

χειρουργικό τραύμα. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό διότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς εκ

των πραγμάτων διαθέτουν περιορισμένες αιμοδυναμικές εφεδρείες και χρήζουν

γρήγορης κινητοποίησης μετεγχειρητικά για την αποφυγή σειράς επιπλοκών που

σχετίζονται με παρατεταμένη ακινητοποίηση (κατακλίσεις, λοιμώξεις, μυϊκή

ατροφία κλπ). Επιπρόσθετα λόγω γενικευμένης αδυναμίας πολλοί ηλικιωμένοι

ασθενείς αδυνατούν να συμμορφωθούν με μετεγχειρητικά πρωτόκολλα

αποφόρτισης ή μερικής φόρτισης του χειρουργηθέντος σκέλους. Βάσει των

προαναφερθέντων η ιδανική αντιμετώπιση στους ηλικιωμένους –

οστεοπορωτικούς ασθενείς θα πρέπει να αφορά τεχνικές εσωτερικής

οστεοσύνθεσης ικανές να επιτρέψουν ει δυνατόν και πλήρη φόρτιση άμεσα

μετεγχειρητικά [17, 29, 30]. Το ίδιο βέβαια είναι επιθυμητό και για τους μη

ηλικιωμένους οστεοπορωτικούς ασθενείς.

Το κλειδί στην υπόθεση της ταχείας κινητοποίησης ενός χειρουργηθέντος μακρού

οστού φαίνεται να είναι ο διαμοιρασμός των φορτίων μεταξύ υλικού και οστού

(Load Shearing) ο οποίος εξυπηρετείται από δυναμικές τεχνικές οστεοσύνθεσης

που επιτρέπουν ελεγχόμενη επαφή μεταξύ των κατεαγότων οστών κατά τη

φόρτιση. Κατ’ αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται μια σταθερή αλλά όχι άκαμπτη (Load

Bearing) οστεοσύνθεση μ’ αποτέλεσμα να απομακρύνεται το ρίσκο της κόπωσης

και της συνεπακόλουθης θραύσης των υλικών [11, 31, 32]. Η ενδομυελική ήλωση

αποτελεί χαρακτηριστική περίπτωση Load Shearing τεχνικής οστεοσύνθεσης

μικρής επεμβατικότητας και κατά συνέπεια καθίσταται ιδιαιτέρως κατάλληλη για

ηλικιωμένους οστεοπορωτικούς ασθενείς [11, 20, 27, 33].

10

Παρ’ ότι όμως η ενδομυελική ήλωση μπορεί να αποτελέσει μια ασφαλή και επιτυχή

χειρουργική τεχνική για τα κατάγματα των μακρών οστών των ηλικιωμένων

ασθενών, η συνύπαρξη οστεοπόρωσης σε αυτούς θέτει ορισμένους περιορισμούς.

Κύριο πρόβλημα αποτελεί η μειωμένη ισχύς του οστού η οποία καθιστά δύσκολη

την επίτευξη σταθερής σύνδεσης μεταξύ υλικών και οστών [20, 28, 34]. Όπως

προαναφέρθηκε τμήμα της τεχνικής της ενδομυελικής ήλωσης αποτελεί το

κεντρικό και περιφερικό κλείδωμα του ήλου με βίδες το οποίο εξασφαλίζει την

σταθερότητα ανάταξης – συγκράτησης του κατάγματος. Η τοποθέτηση των βιδών

του κλειδώματος αφορά τις περιοχές των μεταφύσεων, το σπογγώδες οστό των

οποίων αποτελεί το πρωταρχικό σημείο στόχευσης της οστεοπόρωσης. Κατά

συνέπεια στους οστεοπορωτικούς ασθενείς μπορεί να δημιουργηθεί αντικειμενικό

πρόβλημα αποτυχίας της ήλωσης λόγω ελαχιστοποίησης της επαφής οστού –

υλικού στα σημεία σταθεροποίησης της ήλωσης. Σχετικές μελέτες έχουν δείξει

πως η οστική πυκνότητα σχετίζεται άμεσα με την συγκρατητική δύναμη των βιδών

του κεντρικού και περιφερικού κλειδώματος [12, 35]. Τα φορτία που διελαύνουν

την επιφάνεια επαφής οστού – υλικού μπορεί συχνά να ξεπερνούν το μειωμένο

όριο αντοχής του οστεοπορωτικού οστού προκαλώντας μικροκατάγματα, τοπική

οστική απορρόφηση, χαλάρωση του υλικού και συνεπακόλουθη αποτυχία της

οστεοσύνθεσης. Ως αναμενόμενο δε, ο πιο κοινός τύπος αποτυχίας σε αυτές τις

περιπτώσεις δεν αφορά θραύση των υλικών αλλά χαλάρωση ή οστική υποχώρηση

(Cut out) [34, 36-38]. (Εικ.4)

11

Αποτυχία τύπου cut-out ενδομυελικής ήλωσης

σε κάταγμα ισχίου οστεοπορωτικού

ασθενή. Ο κοχλίας της κεφαλής έχει μετακινηθεί κεφαλικά «τρώγοντας» το σπογγώδες της κεφαλής ενώ παράλληλα έχει μεταναστεύσει προς τα έσω εισερχόμενος στην κοτύλη.

Αποτυχία ενδομυελικής ήλωσης

σε κάταγμα κνήμης μη οστεοπορωτικού

ασθενή. Η δημιουργία

ψευδάρθρωσης δεν επέτρεψε

διαμοιρασμό (load shearing) φορτίων

μεταξύ ήλου-οστού μ’ αποτέλεσμα κόπωση και θραύση του ήλου.

Εικόνα 4: Τυπικές περιπτώσεις αποτυχίας ενδομυελικής ήλωσης σε οστεοπορωτικούς και μη ασθενείς

Εκτός όμως από τη δυσχέρεια που προκαλεί στο κεντρικό και περιφερικό

κλείδωμα των ενδομυελικών ήλων, η οστεοπόρωση επηρεάζει την ήλωση και

λόγω του αδυνατίσματος που προκαλεί στο εσωτερικό τοίχωμα του διαφυσιακού

φλοιού. Το πρόβλημα αυτό γίνεται ιδιαίτερα έντονο σε κατάγματα που

προσεγγίζουν τη μεταφυσιακή περιοχή (όπως λχ τα υπερκονδύλια κατάγματα του

μηριαίου που αντιμετωπίζονται με ανάστροφη ενδομυελική ήλωση) καθώς σε

αυτές τις περιπτώσεις το μυελικό κανάλι τείνει να γίνει πολύ ευρύ στα όρια

μετάφυσης – διάφυσης αδυνατώντας να στηρίξει ικανοποιητικά την εισαγωγή του

ήλου και διακινδυνεύοντας δευτερογενή παρεκτόπιση σε ραιβότητα ή βλαισότητα

[34].

12

5. Τεχνικές τροποποιήσεις ήλωσης σε οστεοπορωτικούς

ασθενείς

Τα τελευταία χρόνια στα πλαίσια της εξέλιξης της τεχνικής της ενδομυελικής

ήλωσης έχουν αναπτυχτεί και εξελιχθεί διάφορα μέτρα πρόληψης της αποτυχίας

της τεχνικής σε οστεοπορωτικούς ασθενείς. Τα μέτρα αυτά συνίστανται στα εξής:

5.1 Αύξηση του αριθμού των βιδών για το κλείδωμα του ήλου ή

τροποποίηση του σχήματός τους

Το σκεπτικό της ενδομυελικής ήλωσης, όταν η τεχνική πρωτοεμφανίστηκε

αφορούσε αποκλειστικά την εισαγωγή του ήλου στο μυελικό κανάλι

αδιαφορώντας για την σταθεροποίηση – κλείδωμα του ήλου επί του οστού που

θα εξασφάλιζε τη διατήρηση της ανάταξης. Λόγω διαφόρων αποτυχιών έγινε

κατανοητό πως ο ήλος θα έπρεπε με κάποιο τρόπο να «προσδένεται» στο

οστό, ώστε να ενισχύεται η σταθερότητα της οστεοσύνθεσης και να

αποφεύγονται γωνιώδεις ή στροφικές παραμορφώσεις. Στα περισσότερα

μοντέλα ήλων το κλείδωμα με μία μόνο βίδα θεωρήθηκε επαρκές και

επικράτησε. Ωστόσο στο οστεοπορωτικό αραιωτικό σπογγώδες οστό ήταν

πολύ μεγάλη η πιθανότητα αποσύνδεσης μεταξύ βίδας και οστού λόγω της

μικρής επιφάνειας επαφής. Έχει υπολογιστεί μάλιστα, πως όσον αφορά τα

κατάγματα του αυχένα του μηριαίου, μία ελάχιστη μέση πυκνότητα 250 mg/cm3

υδροξυαπατίτη (CaHAp) θεωρείται απαραίτητη για την εξασφάλιση επιτυχούς

οστεοσύνθεσης [39].

Η εξέλιξη στον σχεδιασμό των υλικών επέτρεψε τη δημιουργία ήλων με

υποδοχές για περισσότερες βίδες, αυξάνοντας έτσι την επαφή του υλικού με το

οστό και μειώνοντας τις πιθανότητες μηχανικής αστοχίας ή cut out του οστού

[10, 12, 39] (Εικ.5).

13

Οι πρώτοι ήλοι (Kuntcher nails)

δεν έφεραν υποδοχές για

βίδες κλειδώματος

και απλά εμβυθίζονταν στο

μυελικό κανάλι

Ήλος βραχιονίου πρώτης γενεάς με μία βίδα τόσο για κεντρικό, όσο και για περιφερικό κλείδωμα

Ήλος βραχιονίου μεταγενέστερης

γενεάς που επέτρεπε κλείδωμα με τρεις

βίδες για την επικίνδυνη περιοχή

της εγγύς μετάφυσης

Ήλος κνήμης πρώτης γενεάς

με μία βίδα για κεντρικό

κλείδωμα

Ήλος κνήμης δεύτερης γενεάς με 2

παράλληλες βίδες για κεντρικό κλείδωμα

Εικόνα 5: Η εξέλιξη του τρόπου κλειδώματος των ήλων

Ένας άλλος τρόπος για την αύξηση της επιφάνειας επαφής μεταξύ οστού και

υλικού είναι η χρήση τροποποιημένων βιδών εν είδη σφήνας, των λεγόμενων

spiral blade plates, οι οποίες εφαρμόζοντα σε συσκευές σταθερής γωνίας. To

υλικό αυτό έχει αυξημένη επιφάνεια σε σχέση με μια συμβατική βίδα και τέτοια

διαμόρφωση στο χώρο, ώστε να επιτρέπει πολύ καλή συγκράτηση του ήλου

στο οστό [34, 40, 41] (Εικ.6).

14

Εφαρμογή spiral blade plate σε οστεοπορωτική κεφαλή μηριαίου οστού

Εικόνα 6: Spiral Blade Plate

Σχετικές εμβιομηχανικές μελέτες απασχόλησαν τη βιβλιογραφία τις 2

προηγούμενες δεκαετίες, επιτρέποντας την εξαγωγή χρήσιμων

συμπερασμάτων σχετικά με τα χαρακτηριστικά και τον τρόπο τοποθέτησης των

βιδών. Οι Patel et al [35] διαπίστωσαν πως οι cancellous βίδες έχουν

μεγαλύτερη αντοχή συγκράτησης (pullout strength) απ’ ότι οι cortical τόσο στο

φυσιολογικό όσο και στο οστεοπορωτικό οστό. Οι Chapman et al. [12]

μελέτησαν την αντοχή συγκράτησης (pullout strength) 12 διαφορετικών τύπων

βιδών κλειδώματος (αυλοφόρες και μη) τοποθετημένων σε πολυμερές υλικό με

ιδιότητες παρόμοιες αυτών του σπογγώδους οστού. Εκτός από το προφανώς

καλύτερο αποτέλεσμα κατά τη χρήση περισσοτέρων βιδών απ’ ότι μίας, οι

συγγραφείς συμπέραναν επίσης ότι η αντοχή συγκράτησης των βιδών ήταν

ανάλογη της διαμέτρου των βιδών και του μήκους του σπειρώματος. Επίσης οι

αυλοφόρες βίδες επέδειξαν 17% μικρότερη αντοχή συγκράτησης εντός του

υλικού (σπογγώδους οστού) σε σχέση με τις μη αυλοφόρες, ενώ τυχόν

σφυρηλάτημα (taping) των βιδών μείωνε την αντοχή συγκράτησης κατά 8%.

15

Οι συσκευές σταθερής γωνίας που ενσωματώνουν spiral blade plates είναι

πολύ χρήσιμες καθώς ανθίστανται σε γωνιώδεις και στροφικές

παραμορφώσεις καταπόνησης λόγω της μεγάλης επιφάνειας επαφής του

υλικού [42]. Τα επιτυχημένα αποτελέσματα αυξημένης συγκράτησης των

συσκευών σταθερής γωνίας με blade plates οδήγησαν την έρευνα στην

ανάπτυξη βιδών και πλακών με σχέση σταθερής γωνίας. Έτσι προέκυψαν οι

κλειδούμενες πλάκες [43, 44] με ειδικές υποδοχές οπών που επιτρέπουν το

«κλείδωμα» της βίδας πάνω στην πλάκα και τη δημιουργία συνθηκών

αυξημένης μηχανικής σταθερότητας. Η σταθερότητα βρέθηκε πως μπορούσε

να βελτιωθεί περαιτέρω με την τοποθέτηση των βιδών σε διαφορετικές γωνίες

[45].

5.2 Τοποθέτηση των βιδών του κλειδώματος σε διαφορετικές

κατευθύνσεις και επίπεδα

Η τοποθέτηση των βιδών σε διαφορετικές γωνίες βελτιώνει την σταθερότητα

όχι μόνο στις κλειδούμενες πλάκες, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, αλλά

και στα συστήματα ενδομυελικής ήλωσης. Όσον αφορά τους ενδομυελικούς

ήλους λοιπόν, η αύξηση του αριθμού των βιδών κλειδώματος του ήλου

βελτίωσε σημαντικά την συγκράτηση του ήλου πάνω στο οστεοπορωτικό οστό.

Παρατηρήθηκαν ωστόσο περιστατικά ολίσθησης του ήλου επί των παράλληλα

τοποθετημένων βιδών που δημιουργούσαν παρεκτόπιση του κατάγματος. Τα

κλινικά αυτά αποτελέσματα σε συνδυασμό με εμβιομηχανικές μελέτες

επαναπροσδιόρισαν τα αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά των ήλων δίνοντας

έμφαση στην ανάπτυξη τρόπων κλειδώματος του ήλου όχι μόνο με

παράλληλες βίδες αλλά και με βίδες τοποθετημένες σε διαφορετικές

κατευθύνσεις. Κατ’ αυτόν τον τρόπο όχι μόνο εξασφαλίζονταν η αύξηση των

επιφανειών επαφής μεταξύ υλικού και οστού αλλά ταυτόχρονα δημιουργείτο

μια πιο σύνθετη διαπλοκή μεταξύ βιδών και σπογγώδους οστού που επέτρεπε

την καλύτερη συγκράτηση των υλικών [12, 17, 27, 46]. (Εικ.7)

16

Παρεκτόπιση κατάγματος σε ήλο 2ης γενεάς με 2 παράλληλες βίδες για

εγγύς κλείδωμα

Ήλος κνήμης 3ης γενεάς (Expert Tibia Nail) με πολλαπλές υποδοχές για τις βίδες του εγγύς

και του περιφερικού κλειδώματος κλειδώματος σε πολλαπλές κατευθύνσεις

Ακτινολογική απεικόνιση εγγύς

κλειδώματος σε ήλο κνήμης 3ης γενεάς με 3

βίδες σε διάφορες κατευθύνσεις

Εικόνα 7: Η εξέλιξη των ήλων με σκοπό τη χρήση βιδών κλειδώματος σε περισσότερες κατευθύνσεις αύξησε την σχηματιζόμενη «ανισοτροπία» μεταξύ

οστού και υλικού

Οι νεώτερης γενεάς ήλοι λοιπόν εξασφαλίζουν πολυαξονική και πολυεπίπεδη

τοποθέτηση βιδών τόσο για το εγγύς όσο και για το περιφερειακό κλείδωμα.

Κατ’ αυτό τον τρόπο ενισχύεται σημαντικά η συγκράτηση των κατεαγότων

τεμαχίων [47]. Το σχέδιο των νέων ήλων τους καθιστά ιδιαίτερα κατάλληλους

για τα κατάγματα των, αδυνατισμένων λόγω οστεοπόρωσης, μεταφύσεων των

μακρών οστών. Λόγω μάλιστα της τοποθέτησης των οπών υποδοχής στα άκρα

του ήλου μπορούν να χρησιμοποιηθούν και σε πολύ οριακά κατάγματα [48-50].

Μια πρόσφατη εμβιομηχανική μελέτη [51] απέδειξε πως η προσθήκη δύο λοξά

τοποθετημένα βιδών αυξάνει σημαντικά τη γραμμική και στροφική σταθερότητα

της ενδομυελικής ήλωσης σε σχέση με τη χρήση 2 παράλληλα τοποθετημένων

βιδών ενώ ταυτόχρονα αποτρέπει γωνιώδεις παραμορφώσεις ή παρεκτοπίσεις.

Τα προσδοκώμενα οφέλη μεγιστοποιούνται αν σκεφτεί κανείς πως τα

17

περισσότερα νέα μοντέλα ήλων φέρουν υποδοχές για 4 λοξά τοποθετημένες

βίδες και όχι μόνο δύο όπως στο πείραμα που προαναφέρθηκε.

5.3 Τοποθέτηση των βιδών κατά τρόπο που να διαπερνούν τον

απέναντι φλοιό του οστού και να μην περιορίζονται μόνο στο

σπογγώδες οστούν

Η εφαρμογή των βιδών του εγγύς κλειδώματος του ήλου συνήθως γίνεται με

τέτοιο τρόπο ώστε η βίδα να μην διαπερνά τον απέναντι φλοιό του οστού σε

μια προσπάθεια αποφυγής τραυματισμού των μαλακών μορίων της περιοχής.

Κατ’ αυτόν τον τρόπο η βίδα έχει στην ουσία 2 σημεία σταθερής στήριξης: τον

εγγύς φλοιό του οστού και την οπή του ήλου απ’ την οποία διέρχεται ενώ η

πορεία της τερματίζεται εντός του σπογγώδους της μετάφυσης. Ωστόσο σε

οστεοπορωτικούς ασθενείς των οποίων το σπογγώδες οστό είναι πολύ

αραιωτικό είναι σημαντικό να μπορέσουμε να αυξήσουμε τα σημεία στήριξης

των βιδών. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση βιδών οι οποίες να

διαπερνούν και τον απέναντι φλοιό του οστού παρέχοντας έτσι ένα 3ο σημείο

στήριξης στη βίδα και αυξάνοντας την σταθερότητα της οστεοσύνθεσης. Η

συγκεκριμένη τροποποίηση βρίσκει κυρίως εφαρμογή στο κλείδωμα της εγγύς

μετάφυσης των καταγμάτων της κνήμης καθώς και στο κλείδωμα της

περιφερικής μετάφυσης των υπερκονδυλίων καταγμάτων του μηριαίου που

οστεοσυντίθενται με ανάστροφη ήλωση. Η αναγκαιότητα κλειδώματος και του

απέναντι φλοιού αυξάνεται για τα ασταθέστερα, σε σχέση με αυτά της

διάφυσης, κατάγματα των μεταφυσιακών περιοχών σε σχέση με αυτά της

διάφυσης. Αυτό συμβαίνει διότι το σφήνωμα του ήλου στο στενότερο σημείο

της διάφυσης (ισθμός) στα μεν διαφυσιακά κατάγματα λειτουργεί ως επιπλέον

σημείο στήριξης, στα δε μεταφυσιακά μπορεί να λειτουργήσει ως παράγοντας

παρεκτόπισης. Πρέπει να επισημανθεί βέβαια πως η συγκεκριμένη

τροποποίηση αντενδείκνυται πλήρως κατά την τοποθέτηση βιδών κλειδώματος

εντός της κεφαλής του βραχιόνιου ή μηριαίου οστού διότι σε αυτή την

περίπτωση η βίδα κινδυνεύει να εισέλθει εντός της άρθρωσης τραυματίζοντας

το χόνδρο και προκαλώντας δευτερογενή οστεοαρθρίτιδα [19, 37, 38]. (Εικ.8)

18

Κεντρικό κλείδωμα ήλου κνήμης με βίδες που δε

διαπερνούν τον απέναντι φλοιό

Κεντρικό κλείδωμα ήλου κνήμης με βίδες που διαπερνούν τον απέναντι φλοιό

Περιφερικό κλείδωμα υπερκονδύλιου ήλου μηριαίου με βίδες που δε διαπερνούν

τον απέναντι φλοιό

Περιφερικό κλείδωμα

υπερκονδύλιου ήλου μηριαίου με βίδες που

διαπερνούν τον απέναντι φλοιό

Κεντρικό κλείδωμα ήλου βραχιονίου κατά

το oποίο είναι απαραίτητο όλες οι

βίδες να μένουν εντός του σπογγώδους για

να μην τραυματιστεί η άρθρωση

Εικόνα 8: Περιπτώσεις κλειδώματος με ή χωρίς την συμμετοχή του απέναντι

φλοιού

19

5.4 Τροποποίηση του τρόπου κλειδώματος με αποφυγή χρήσης

βιδών

Παρ’ ότι η χρήση περισσότερων βιδών κλειδώματος είναι παράγοντας

σταθεροποίησης σε οστεοπορωτικούς ασθενείς, η έρευνα έχει στραφεί και

προς την αντίθετη κατεύθυνση στην αναζήτηση λύσεων. Τα τελευταία χρόνια

έχουν αναπτυχθεί διάφορα μοντέλα ήλων τα οποία δεν απαιτούν τη χρήση

βιδών κλειδώματος ώστε να επιτύχουν ισχυρή σύνδεση με το οστό. Αυτός ο

τρόπος ήλωσης έχει καθιερωθεί να ονομάζεται bio nailing σε αντίθεση μα τους

κλασσικούς fix nailing ήλους που χρησιμοποιούν βίδες [52]. Πρέπει να

σημειωθεί ωστόσο πως οι τεχνικές τροποποιήσης αυτού του είδους

περιορίζονται στους ήλους του βραχιονίου καθ’ ότι πρόκειται για το μόνο μη

φορτιζόμενο μακρό οστό που επιδέχεται ήλωσης στους ενήλικες. Το μηριαίο

και η κνήμη είναι οστά προοριζόμενα για φόρτιση άμεσα μετεγχειρητικά και δεν

έχουν αναπτυχθεί ακόμα ασφαλείς τεχνικές που να επιτρέπουν την

παράκαμψη του Gold standard του κλειδώματος με βίδες (fix nailing) το οποίο

παρουσιάζει αυξημένη αντοχή στα φορτία. Οι τρόποι με τους οποίους οι ήλοι

του βραχιονίου δύνανται να ενσωματώνονται επιτυχώς στο οστό άνευ της

χρήσεως βιδών ποικίλουν. Συνηθέστερα οφείλουν την σταθερή τους σύνδεση

χάρη σε τροποποιήσεις του σχήματος των τοιχωμάτων του ήλου που

επιτρέπουν ενσφήνωση αυτού εντός του μυελικού καναλιού [53]. Άλλες φορές

η σταθερή σύνδεση επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση ειδικής τάπας επί της

βάσης ήλου που διογκώνεται τεχνητά και ενσφηνώνεται εντός του σπογγώδους

της μετάφυσης [53, 54]. Τέλος πολύ συνηθισμένοι είναι και οι expandable ήλοι

του βραχιονίου που συνδέονται σταθερά με το οστό χάρη στην διαμόρφωση

του σχήματός τους εν είδη βεντάλιας ή χάριν διόγκωσης των τοιχωμάτων τους

με την εισαγωγή υγρών (φυσιολογικού ορού ) εντός του ήλου [11, 18, 53-57].

(Εικ.9)

20

1.

3.

4.

5.

6

2.

1. Διαμόρφωση του σώματος του ήλου Garnavos nail με κοίλες πλευρές και οξείες αιχμές ώστε να

ενσφηνώνεται εύκολα στο τοίχωμα του μυελικού αυλού

2. Τάπα που τοποθετείται στη βάση του Garnavos nail. Η βίδα που βιδώνεται επί της υποδοχής

προκαλεί διάνοιξη των πτερυγίων αυτής και αγκυρώνει τον ήλο εντός του σπογγώδους

3. Ακτινολογική απεικόνιση του Garnavos nail

4. True Flex nail βραχιονίου. Χρησιμοποιεί παρόμοια τεχνική αγκύρωσης με το Garnavos nail

5. Ανάστροφο Marchetti nail. Μέτα την τοποθέτηση του ήλου εκπτύσσονται οι ακτίνες που το

σταθεροποιούν εντός του οστού

6. Fixion Humeral Nail. Μετά την εισαγωγή του ήλου εγχέεται φυσιολογικό ορός εντός του αυλού

του μ’ αποτέλεσμα τη διόγκωση του ήλου και την σταθεροποίηση του κατάγματος

Εικόνα 9. Τεχνικά χαρακτηριστικά του Garnavos nail και άλλων bio nails

του βραχιονίου.

Οι βασικές αρχές πίσω από την ανάπτυξη των τεχνικών bionailing του

βραχιονίου αφορούν:

α) Την αναγκαιότητα αποφυγής χρήσης βιδών κλειδώματος στο βραχιόνιο

λόγω του αυξημένου κινδύνου τραυματισμού ευγενών μαλακών μορίων

21

(κερκιδικό νεύρο, μασχαλιαία αγγεία-νεύρα) καθώς επίσης και λόγω της

πιθανότητας διάτρησης της άρθρωσης του ώμου [58-60].

β) Το γεγονός πως τα κατάγματα του βραχιονίου δεν προϋποθέτουν απόλυτη

σταθερότητα για πώρωση (θεωρία έντονα υποστηριζόμενη από τη δημοφιλία

της επιτυχημένης χρήσης λειτουργικών κηδεμόνων) [61, 62].

γ) Την ανάπτυξη εναλλακτικών μορφών κλειδώματος σε οστεοπορωτικούς

ασθενείς ώστε να αποφεύγεται η τοποθέτηση υλικών στην οστεοαραιωτική

περιοχή των μεταφύσεων.

Οι τεχνικές bionailing του βραχιονίου έχουν παρουσιάσει πολύ ενθαρρυντικά

αποτελέσματα. Οι Γαρνάβος και συν. [53] κάνοντας χρήση ενός τέτοιας

φιλοσοφίας ήλου (Garnavos nail), υπέβαλαν σε επιτυχή bio ήλωση 62

ασθενείς με τραυματικά ή παθολογικά κατάγματα αντιμετωπίζοντας επιπλοκές

σε μόλις 3 ασθενείς και επιτυγχάνοντας λειτουργική αποκατάσταση του

καταγματικού βραχιονίου στο υψηλό ποσοστό 94,79% σε σχέση με το υγιές

άνω άκρο. Τα χαρακτηριστικά του ήλου (που περιγράφονται στην εικόνα 9) όχι

μόνο τον καθιστούν ιδιαίτερο κατάλληλο για χρήση σε οστεοπορωτικούς

ασθενείς αλλά ταυτόχρονα επέτρεψαν τη μείωση του χειρουργικού χρόνου (σε

σχέση με συμβατικούς ήλους) και την ελαχιστοποίηση νευραγγειακών

επιπλοκών [53, 63].

5.5 Χρήση τσιμέντου ως επιπλέον σταθεροποιητή της

οστεοσύνθεσης

Το βιολογικό τσιμέντο (polymethylmethacrylate – PMMA) που χρησιμοποιείται

στις ολικές αρθροπλαστικές ως σταθεροποιητής των προθέσεων έχει

χρησιμοποιηθεί με επιτυχία και ως σταθεροποιητής των βιδών κλειδώματος

κατά την ενδομυελική ήλωση οστεοπορωτικών ασθενών με υπερβολικά

αραιωτικό οστό [64-66]. Η χρήση του γίνεται με 2 βασικούς τρόπους: α) Κατόπιν

του τρυπανισμού του οστού και προ της εισαγωγής της βίδας εγχέεται τσιμέντο

εντός του οστού το οποίο γεμίζει τις κενές περιοχές του σπογγώδους και το

οποίο αφήνεται να πήξει. Κατόπιν και μόλις η σύνδεση τσιμέντου οστού έχει

22

οριστικοποιηθεί γίνεται νέος τρυπανισμός επί του τσιμέντου και δημιουργείται

κατάλληλη οπή εντός της οποίας τοποθετείται στέρεα η βίδα. β) Κατόπιν

τρυπανισμού του οστού γίνεται τυπική τοποθέτηση ειδικά διαμορφωμένης βίδας

με κενό το εσωτερικό της (cannulated screw). Αμέσως μετά την εισαγωγή της

βίδας εγχέεται το τσιμέντο μέσα από την κοιλότητα της βίδας. Το τσιμέντο

εξέρχεται από το άκρο της βίδας και μόλις πήξει αυξάνει σημαντικά την

σταθερότητα της σχέσης οστού-υλικού [67]. Οι Reynders και συν. [67]

χρησιμοποιώντας τη δεύτερη τεχνική κατάφεραν να επιτύχουν πολύ υψηλή

αντοχή συγκράτησης των βιδών εντός των μηριαίων κονδύλων

οστεοπορωτικών ασθενών. Οι McKoy και συν. [68] κάνανε χρήση παρόμοιων

αυλοφόρων βιδών εντός σωμάτων οσφυϊκών σπονδύλων οστεοπορωτικών

ασθενών. Παρατήρησαν πως η έγχυση τσιμέντου PMMA εντός των αυλοφόρων

βιδών κατόπιν της τοποθέτησης τους εξασφάλισε 278% μεγαλύτερη

συγκράτηση απ’ ότι σε περιπτώσεις που το τσιμέντο είχε τοποθετηθεί προ της

εισαγωγής της βίδας. Οι Kramer και συν. [69] ακολούθησαν παρόμοια τεχνική

και είχαν παρόμοια αποτελέσματα κατά την κοχλίωση μηριαίων κεφαλών σε

κατάγματα ισχίου.

Τα τελευταία χρόνια έχει περιγραφεί και μια τεχνική κατά την οποία το τσιμέντο

αντί να εγχέεται εντός του αυλού της βίδας εγχέεται εντός και γύρω από τον

αυλό του ήλου [70]. Η τεχνική αυτή επινοήθηκε ως επέμβαση διάσωσης για τα

περιπροθετικά υπερκονδύλια κατάγματα του μηριαίου σε ασθενείς

προχωρημένης ηλικίας και απέδωσε πολύ καλά αποτελέσματα. Πρέπει ωστόσο

να σημειωθεί ότι η χρήση τσιμέντου απαιτεί υψηλό βαθμό επαγρύπνησης του

χειρουργού κατά την έγχυσή του, διότι υπάρχει ο κίνδυνος μη αντιστρέψιμης

λανθασμένης τοποθέτησης του που μπορεί να προκαλέσει σοβαρές βλάβες στα

μαλακά μόρια [64, 65, 70]. (Εικ.10)

Η σταθεροποίηση του ήλου γίνεται απευθείας με την έγχυση τσιμέντου εντός και

πέριξ του ήλου. Στην σχετική μελέτη οι Bobak και συν. [70] παρουσίασαν τα

αποτελέσματα της πιλοτικής εφαρμογής της μεθόδου σε 5 υπέργηρους

ασθενείς η οργανική κατάσταση των οποίων ήταν αποθαρρυντική για τη

διενέργεια πολύωρων επεμβάσεων (λχ αναθεώρηση ολικής αρθροπλαστικής

γόνατος). Ο χειρουργικός χρόνος ήταν ελάχιστος σε σχέση με τις συμβατικές

εναλλακτικές ενώ το πλήρες εύρος κίνησης των ασθενών αποκαταστάθηκε στα

23

προτραυματικά επίπεδα, άμεσα μετεγχειρητικά. Αποδείχθηκε πως η προσεκτική

εφαρμογή της τεχνικής, η οποία βαφτίστηκε “nailed cementoplasty”, επέτρεψε

την πλήρη και ανεπίπλεκτη αποθεραπεία των ασθενών εντός 4μήνου.

Cannulated Βίδα με

υποδοχή για σύριγγα τσιμέντου

Εφαρμογή ανάστροφης ενδομυελική ήλωσης σε πολύ περιφερικό περιπροθετικό

υπερκονδύλιο κάταγμα μηριαίου σε υπέργηρο ασθενή.

Εικόνα 10. Χρήση τσιμέντου για την σταθεροποίηση συστημάτων ενδομυελικής

ήλωσης

24

6. Τεχνικές τροποποίησης σε εξέλιξη και μελλοντικός

σχεδιασμός

Μέχρι στιγμής αναφερθήκαμε σε τεχνικές τροποποιήσεις η χρήση των οποίων είχε

ως κύριο σκοπό τη διευκόλυνση της εφαρμογής της ήλωσης σε οστεοπορωτικούς

ασθενείς. Πέρα ωστόσο απ’ ότι ήδη αναφέρθηκε, υπάρχουν και τεχνικές

τροποποιήσεις που εξελίχθηκαν και εξελίσσονται με αφορμή την οστεοπόρωση και

των οποίων η εφαρμογή έχει επεκταθεί και έχει αποδειχτεί ευεργετική και στο

γενικό πληθυσμό. Πολλές από τις τεχνικές αυτές όχι μόνο εφαρμόστηκαν επιτυχώς

σε οστεοπορωτικούς και μη ασθενείς αλλά ανέπτυξαν τέτοια δυναμική ώστε να

συντείνον στην επέκταση των ενδείξεων της ενδομυελικής ήλωσης ακόμα και σε

κατάγματα που προηγουμένως θεωρούνταν πλήρως αντενδεικνυόμενα για ήλωση.

Οι τεχνικές αυτές παρατίθενται ευθύς αμέσως με βάση τη χρονολογική σειρά

εμφάνισής τους και στη διεθνή βιλβιογραφία.

6.1 Βίδες πλοήγησης ήλων (Poller screws)

Η χρήση των «Poller Screws” ή “Blocking Screws” ή επί το ελληνικότερο «Βιδών

Πλοήγησης» αναπτύχθηκε στην προσπάθεια των ερευνητών χειρουργών να

βελτιώσουν τα αποτελέσματα της ενδομυελικής ήλωσης σε κατάγματα του εγγύς ή

άπω τριτημορίου της κνήμης. Οι ερευνητές δηλαδή επικεντρώθηκαν σε κατάγματα

με κυρίως μεταφυσιακή συμμετοχή (όπως πολύ συχνά συμβαίνει στους

οστεοπορωτικούς ασθενείς). Η φιλοσοφία της τεχνικής αποσκοπεί στην εισαγωγή

ελεύθερων βιδών, εκτός του ήλου, τόσο σε μετωπιαίο όσο και σε οβελιαίο

επίπεδο. Οι βίδες αυτές επιτυγχάνουν το στένεμα του μεταφυσιακού τμήματος του

καναλιού, βοηθώντας τον ήλο να τοποθετηθεί με τρόπο που δεν προκαλεί

απώλεια της ανάταξης [71, 72] λόγω της απώλειας στήριξης του ήλου από το

αραιό σπογγώδες οστούν της μετάφυσης [24, 72, 73] (Εικ.11 α&β)). Η χρήση τους

έδωσε λύση σε ένα πρόβλημα που αφορά όχι μόνο τους οστεοπορωτικούς

ασθενείς (που παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά μεταφυσιακών καταγμάτων)

αλλά και ασθενείς κάθε ηλικίας και οστικής ποιότητας. Πράγματι είχε συχνά

25

παρατηρηθεί η αδυναμία της ενδομυελικής ήλωσης να επιτύχει σωστή και σταθερή

ανάταξη σε κατάγματα που πλησίαζαν κοντά στις αρθρικές επιφάνειες [46, 74].

Αυτό οφείλεται αφ’ ενός στο δυνητικά αραιό σπογγώδες, έχει όμως να κάνει και με

τις τάσεις που αναπτύσσονται στα κατεαγώτα τεμάχια από τους ισχυρούς

συνδέσμους και τένοντες των παρακείμενων αρθρώσεων.

Τοποθέτηση της βίδας πλοήγησης σε οβελιαίο επίπεδο για εγγύς

μεταφυσιακό κάταγμα της κνήμης

Τοποθέτηση της βίδας πλοήγησης σε μετωπιαίο επίπεδο για εγγύς

μεταφυσιακό κάταγμα της κνήμης

Εικόνα 11α. Σχηματική απεικόνιση της χρήσης των βιδών πλοήγησης για σωστή

ανάταξη και συγκράτηση κατάγματος της εγγύς κνημιαίας μετάφυσης.

26

Απώλεια ανάταξης μετά από ήλωση

μεταφυσιο-διαφυσιακού

κατάγματος κνήμης χωρίς χρήση βίδας

πλοήγησης

Κατά την αναθεώρηση της ήλωσης τοποθετήθηκε μια

προσθιοπίσθια βίδα πλοήγησης του ήλου

(Poller screw)

H Poller screw περιόρισε το εύρος της αραιωτικής μετάφυσης και καθοδήγησε τον ήλο προσφέροντας τέλεια ανάταξη του κατάγματος

Εικόνα 11β. Ακτινοσκοπική απεικόνιση της χρήσης των βιδών πλοήγησης για

σωστή ανάταξη και συγκράτηση του κατάγματος

Η χρήση των βιδών πλοήγησης επιλύει αυτά τα προβλήματα αρκεί βέβαια να

τοποθετηθούν σωστά. Όσον αφορά τα κατάγματα της εγγύς κνημιαίας μετάφυσης,

η τοποθέτηση της βίδας γίνεται προ της εισαγωγής του ήλου και πάντα στο εγγύς

κατεαγώς και από την πλευρά που τα κάταγμα πλησιάζει περισσότερο την

μηροκνημιαία άρθρωση. Έτσι το εύρος της μετάφυσης μειώνεται και δημιουργείται

ο απαραίτητος μοχλός που θα επιτρέψει στον ήλο να ανατάξει σωστά το κάταγμα.

Αντίστοιχα σε κατάγματα της άπω κνημιαίας μετάφυσης η τοποθέτηση της βίδας

θα πρέπει να γίνεται στο άπω κατεαγώς πάλι από την πλευρά που το κάταγμα

πλησιάζει εγγύτερα προς την ποδοκνημική άρθρωση. Θα πρέπει βέβαια να

προσθέσουμε πως η χρήση των βιδών πλοήγησης έχει επιτυχημένα εισαχθεί και

στην ανάστροφη ήλωση υπερκονδύλιων καταγμάτων του μηριαίου (Εικ.12).

27

Υπερκονδύλιο κάταγμα Μηριαίου σε

Οστεοπορωτικό ασθενή

Μετεγχειρητική εικόνα πωρωθέντος κατάγματος ένα χρόνο μετεγχειρητικά

Διακρίνεται στην profil λήψη η τοποθέτηση βίδας

πλοήγησης έμπροσθεν του ήλου η οποία επέτρεψε την

σωστή ανάταξη του κατάγματος

Εικόνα 12. Εφαρμογή βίδας πλοήγησης κατά την ανάστροφη ήλωση

Υπερκονδυλίου κατάγματος Μηριαίου

Ο C.Krettek από το πανεπιστήμιο του Αννόβερο ήταν ο πρωτοπόρος στη χρήση

αυτής της μεθόδου [71, 72]. Στην πιλοτική μελέτη εφαρμογής της εν λόγω τεχνικής

οι Krettek & συν. μελέτησαν 21 μεταφυσιακά κνημιαία κατάγματα τα οποία

αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά με ενδομυελική ήλωση για ένα μέσο follow-up 18,5

μηνών.. Δέκα κατάγματα αφορούσαν την εγγύς κνημιαία μετάφυση ενώ 11

αφορούσαν την άπω κνημιαία μετάφυση. Σε όλες τις περιπτώσεις τα κατάγματα

πωρώθηκαν σε ένα μέσο διάστημα 5,5 μηνών. Η μετεγχειρητική απώλεια της

ανάταξης ήταν ελάχιστη αφορώντας 0,5° στο μετωπιαίο (πλαγιο-πλαγιο) επίπεδο

και 0,4° στο οβελιαίο (προσθιο-οπίσθιο) επίπεδο. Τα λειτουργικά αποτελέσματα

κρίθηκαν ικανοποιητικά ενώ δεν κατεγράφη καμία επιπλοκή που να αφορούσε τη

χρήση των βιδών πλοήγησης. Αντίστοιχα καλά αποτελέσματα επέδειξαν και οι

μεταγενέστερες μελέτες από σειρά ερευνητών [75-79]. Μελετώντας κανείς τις

προαναφερόμενες δημοσιεύσεις συμπερασματικά διαπιστώνει πως μία τεχνική

28

που αναπτύχθηκε με ερέθισμα την προσπάθεια συγκράτησης του ήλου εντός του

ευρύ και συχνά αραιωτικού μεταφυσιακού ενδομυελικού αυλού πρακτικά οδήγησε

στην επέκταση των ενδείξεων της ενδομυελικής ήλωσης. Σταδιακά η τεχνική της

ενδομυελική ήλωσης, που αρχικά είχε ως ένδειξη μόνο τα αμιγώς διαφυσιακά

κατάγματα, γίνεται εφαρμόσιμη με ασφάλεια ακόμα και σε μεταφυσιακά

κατάγματα. Κατ’ αυτόν τον τρόπο τα πλεονεκτήματα της ήλωσης ως τεχνικής

(μικρή αιμορραγία, μικρότερη κακοποίηση μαλακών ιστών, γρηγορότερη

κινητοποίηση μετεγχειρητικά. Καλύτερη εμβιομηχανική κατανομή φορτίων)

επεκτείνονται σε μια νέα κατηγορία καταγμάτων (εγγύς και άπω μεταφυσιακά

κατάγματα κνήμης), κάτι αδιανόητο πριν από την έμπνευση χρήσης των βιδών

πλοήγησης.

6.2 Διαφοροποίηση της πύλης εισόδου σε κάταγματα της εγγύς

κνημιαίας μετάφυσης

Η χρήση των βιδών πλοήγησης αποτέλεσε μια πολύ σημαντική καινοτομία που

επέτρεψε την καλύτερη ανάταξη και σταθεροποίηση, μέσω ήλωσης, των

καταγμάτων της εγγύς ή της άπω κνημιαίας μετάφυσης. Ωστόσο διάφορες

καταστάσεις μπορεί να διακινδυνεύσουν την επιτυχή εφαρμογή της τεχνικής. Κατ’

αρχάς η χρήση βιδών πλοήγησης απαιτεί ιδιαίτερη χειρουργική εμπειρία όσον

αφορά την ενδομυελική ήλωση. Πολλές φορές οι αποτυχημένες

επαναλαμβανόμενες απόπειρες εισαγωγής βιδών Poller έχουν σαν αποτέλεσμα

είτε τη δημιουργία νέων διεγχειρητικων καταγμάτων, είτε την αποδυνάμωση του

οστικού φλοιού, είτε την κακοποίηση των μαλακών ιστών με αυξημένο κίνδυνο

αιμοραγιών, νευραγγειακών επιπλοκών ή και φλεγμονής. Άλλες φορές δε, η

τοποθέτηση τους είναι απλά αδύνατη λόγω οστικού ελλείμματος στον απέναντι

φλοιό. Μέσω της αποκτούμενης αυξανόμενης χειρουργικής εμπειρίας των

ορθοπαιδικών χειρουργών έγινε σταδιακά κατανοητό πως, όσον τουλάχιστον

αφορά τα κατάγματα της εγγύς κνημιαίας μετάφυσης, η επιθυμητή ανάταξη και

συγκράτηση θα μπορούσε να επιτευχθεί μέσω της τροποποίησης της πύλης

εισόδου του ήλου.

29

Η πρώτη αναφορά σχετικά με το κατά πόσο η μετάθεση της πύλης εισόδου (επί τα

εντός ή εκτός του επιγονατιδικού τένοντα) επηρεάζει την ευθυγράμμιση της

ανάταξης των καταγμάτων της εγγύς κνημιαίας μετάφυσης έγινε σε μία

εμβιομηχανική μελέτη του 2001 από του Lembke & συν. [74]. Αυτοί

αναπαρέστησαν ένα εξωαρθρικό κάταγμα του εγγύς τριτημορίου της κνήμης σε 22

προπλάσματα και προχώρησαν σε ήλωση του κατάγματος επιλέγοντας στις μισές

περιπτώσεις πύλη εισόδου επί τα εντός και στις άλλες μισές επί τα εκτός του

επιγονατιδικού τένοντα. Παρατήρησαν πως όλες οι «έσω» πύλες δημιουργούσαν

βλαισοποίηση στην περιοχή του κατάγματος, ενώ αντίστροφα όλες οι έξω πύλες

προκαλούσαν παραμόρφωση ραιβοποίησης. Η παρατήρηση αυτή δεν έτυχε

κάποιας κλινικής αξιοποίησης και πέρασαν περίπου 9 χρόνια έως ότου υπάρξει

μία νέα μελέτη που θα ασχολείτο με το θέμα. Το 2010 οι Weninger και συν. [80]

διεξήγαγαν μία νέα εμβιομηχανική μελέτη χρησιμοποιώντας αυτή τη φορά

πτωματικά κάτω άκρα. Οι ερευνητές αυτοί παρατήρησαν πως οι επί τα εκτός των

κνημιαίων κονδύλων πύλες εισόδου, παρά τη διαδεδομένη γνώση πως

αποτρέπουν παρεκτοπίσεις βλαισοποίησης, ευθύνονται συχνότερα για

ενδαρθρικές βλάβες (συντριβή έξω πλατώ, τραυματισμό των μηνίσκων) σε σχέση

με τις επί τα έσω των κνημιαίων κονδύλων πύλες εισόδου. Μελέτησαν λοιπόν 32

πτωματικά παρασκευάσματα δημιουργώντας οστεοτομίες (τεχνητά κατάγματα) σε

4 διαφορετικά επίπεδα (σε απόσταση από 2 έως και 8 εκατοστά περιφερικότερα

του κνημιαίου κυρτώματος) και πραγματοποιώντας ήλωση των καταγμάτων με

έσω πύλες εισόδου και μη γλυφανιζόμενους ήλους. Διαπίστωσαν πως για τα

κατάγματα εκείνα που εκτείνονταν 8 ή περισσότερα εκατοστά από το κνημιαίο

κύρτωμα οι έσω πύλες εισόδου δε προκαλούσαν παρεκτοπίσεις ή απώλειες

ευθυγράμμισης.

Οι 2 προαναφερόμενες μελέτες από τους Lembke [74] και Weninger [80]

αποτέλεσαν δειλά βήματα ανατρεπτικής μελέτης όσον αφορά την ήλωση των

καταγμάτων των εγγύς μεταφυσιακών καταγμάτων για 2 λόγους: Αφ’ ενός διότι

πρότειναν κάτι διαφορετικό από την έως τότε καθιερωμένη γνώση πώς οι πύλες

εισόδου των κνημιαίων ήλων δε μπορεί να είναι παρά μόνο επί τα έξω της μέση

γραμμής της κνήμης και αφ’ ετέρου διότι ασχολούνταν με ένα καταγματικό πεδίο

(εγγύς τριτημόριο κνήμης) το οποίο εθεωρείτο εξόχως προβληματικό για

30

διενέργεια επιτυχούς ήλωσης [46, 74, 81, 82]. Η συνεισφορά τους στη μελέτη του

θέματος που ερευνά το συγκεκριμένο πόνημα (ενδομυελική ήλωση σε

οστεοπορωτικούς ασθενείς) ίσως είναι δυσδιάκριτη, παραμένει ωστόσο σημαντική

διότι αποτέλεσε τον προάγγελο της πρώτης κλινικής μελέτης που ασχολήθηκε

ουσιαστικά με το θέμα. Το 2011 οι Garnavos & Lasanianos [49] παρουσίασαν μία

πιλοτική μελέτη που περιελάμβανε 15 ασθενείς με κατάγματα της εγγύς κνημιαίας

μετάφυσης. Τα κατάγματα αυτά δεν ήταν απαραίτητα οστεοπορωτικής αιτιολογίας

και αφορούσαν μεγάλο εύρος ηλικιών (20-74 ετών). Ωστόσο αφορούσαν μία

μεταφυσιακή περιοχή που αποτελεί συχνά πεδίο οστεοπορωτικών καταγματικών

επιπλοκών ενώ η χειρουργική τεχνική που περιγραφόταν εφαρμόστηκε εξίσου

επιτυχώς τόσο στους νέους ασθενείς όσο και στους πλέον ηλικιωμένους. Οι

συγκεκριμένοι ερευνητές πρότειναν την εναλλαγή της πύλης εισόδου του ήλου (επί

τα έσω ή επί τα έξω) ανάλογα με τη διαμόρφωση του κατάγματος και πιο

συγκεκριμένα ανάλογα με τον αν το εγγύτερο σημείο του κατάγματος, στο

μετωπιαίο επίπεδο, προσέγγιζε τον έσω ή τον έξω κνημιαίο κόνδυλο (Εικόνα 13).

Η χρήση της προσθιοπίσθιας Poller βίδας μπορεί να αποφευχθεί με την κατάλληλη επιλογή της θέσης της

πύλης εισόδου του ήλου.

Η πύλη εισόδου του ήλου ανοίγεται στον (εξω ή έσω) κνημιαίο κόνδυλο, που ευρίσκεται πλησιέστερα στο κάταγμα, όπως απεικονίζεται στην προσθιοπίσθια

ακτινογραφία. Κατ’ αυτό τον τρόπο παρέχεται καλύτερη ανάταξη στα κατάγματα του εγγύς

τριτημορίου της κνήμης.

31

Στο παράδειγμα αυτό η πύλη εισόδου γίνεται στον έξω κνημιαίο κόνδυλο καθώς το κάταγμα «πλησιάζει» την άρθρωση από την έξω πλευρά. Η ανάταξη είναι πολύ καλή χωρίς τη χρήση βοηθητικών μέσων

Στο παράδειγμα αυτό η πύλη εισόδου γίνεται στον έσω κνημιαίο κόνδυλο καθώς το κάταγμα «πλησιάζει» την άρθρωση από την έσω πλευρά. Η ανάταξη είναι πολύ καλή χωρίς τη χρήση βοηθητικών μέσων

Εικόνα 13. Τροποποίηση της πύλης εισόδου για επίτευξη ανάταξης σε

μεταφυσιακά κατάγματα κνήμης άνευ της χρήσεως βιδών Poller

Τα κλινικά αποτελέσματα κρίθηκαν ιδιαιτέρως ικανοποιητικά. Τα κατάγματα

πωρώθηκαν σε ένα μέσο διάστημα 17 εβδομάδων ενώ όλοι οι ασθενείς ανέκτησαν

σχεδόν πλήρες εύρος κάμψης-έκτασης. Υπήρξαν βέβαια 2 περιπτώσεις (από τις

15 συνολικά) όπου παρατηρήθηκε παρεκτόπιση βλαισοποίησης 8 & 10 μοιρών.

Αυτό συνέβη σε 2 από τα αρχικά περιστατικά της σειράς στα οποία η παρεκτόπιση

υποεκτιμήθηκε διεγχειρητικά ενώ οι ασθενείς δεν επιθυμούσαν επαναληπτικό

χειρουργείο διόρθωσης. Παρ’ όλα αυτά και σε αυτές τις περιπτώσει η πώρωση

επετεύχθη χωρίς ιδιαίτερη τροποποίηση του πρωτοκόλλου κινητοποίησης. Σε

όλους τους υπόλοιπους ασθενείς οι τυχόν παρεκτοπίσεις ή μικροαπώλειες

32

ευθυγράμμισης διατηρήθηκαν σε αμελητέα επίπεδα. Αξίζει να σημειωθεί πως τα

αποτελέσματα ήταν πολύ ικανοποιητικά, εκτός από τους νέους, και για όλους τους

ηλικιωμένους ασθενείς. Η μελέτη αυτή βρίσκεται σε φάση εξέλιξης και επέκτασης

και συνεχίζει να εμπλουτίζεται από περιστατικά τα οποία πλέον υποταξινομούνται

σε οστεοπορωτικά ή μη.

Είναι ενδιαφέρον το γεγονός πως εκκινώντας από την αναγκαιότητα

αντιμετώπισης των δυσκολιών ήλωσης των καταγμάτων ασθενών με

οστεοπορωτικό ή γενικότερα οστεοαραιωτικό οστό, η έρευνα εξελίχθηκε και

εξελίσσεται με τρόπο που όχι μόνο επιτρέπει την ορθότερη και ασφαλέστερη

εφαρμογή της ήλωσης στο ειδικότερο πεδίο της οστεοπόρωσης, αλλά αφήνει

πολλές διεξόδους για την επέκταση των ενδείξεων της τεχνικής της ενδομυελικής

ήλωσης και στο γενικό πληθυσμό. Έτσι οι νεότερες τεχνικές (λχ βίδες πλοήγησης,

εναλλαγή πύλης εισόδου) όχι μόνο καθιστούν την ήλωση και τα πλεονεκτήματά

της εφαρμόσιμα σε ασθενείς με αραιό οστό αλλά ταυτόχρονα την μετατρέπουν,

στη συνείδηση του μέσου χειρουργού τραύματος, από τεχνική κατάλληλη για τα

αμιγώς διαφυσιακά κατάγματα των μακρών οστών, σε τεχνική εφαρμόσιμη και στα

μεταφυσιακά κατάγματα. Έχει φτάσει όμως η έρευνα για την ήλωση στα όρια της ή

όχι ακόμα…

6.3 Διακονδύλιοι Κοχλίες (Condylar Bolts)

Μέχρι στιγμής είδαμε πως η εξέλιξη της έρευνας σχετικά με την εφαρμογή της

ενδομυελικής ήλωσης σε οστεοπορωτικούς ασθενείς όχι μόνο βελτίωσε ή και

τελειοποίησε την τεχνική σε επιμέρους θέματα αλλά επεξέτεινε και τις ενδείξεις της

ήλωσης. Έτσι ενώ η ενδομυελική ήλωση μέχρις πρότινος εθεωρείτο κατάλληλη

μόνο για τα διαφυσιακά κατάγματα των μακρών οστών [83-88], τώρα πλέον έχει

αποκτήσει ευρείες ενδείξεις και στα μεταφυσιακά κατάγματα αυτών [46, 73, 89,

90], γεγονός το οποίο εθεωρείτο αδιανόητο πριν από ορισμένα χρόνια. Η εξέλιξη

της έρευνας όμως δεν σταματάει σε αυτό το σημείο καθώς φαίνεται πως ο

συνδυασμός ήλωσης και οστεοπόρωσης αποτελεί εφαλτήριο έμπνευσης για τους

33

ερευνητές. Στα πλαίσια αυτά έχει υπάρξει τα τελευταία 3 χρόνια μια ενδελεχής

διερεύνηση των δυνατοτήτων επέκτασης της ενδομυελικής ήλωσης ακόμα και σε

ενδαρθρικά κατάγματα, σκέψη απαγορευτική μέχρι πρόσφατα.

Λαμβάνοντας όλα τα προαναφερόμενα υπ’ όψιν τους οι Garnavos & Lasanianos

παρουσίασαν το 2011 μία πρωτότυπη μελέτη [50] η οποία παρουσίαζε τα

αποτελέσματα ενδομυελικής ήλωσης, κατάλληλα τροποποιημένης ώστε να μπορεί

να εφαρμοστεί σε ηλικιωμένους ασθενείς με ενδαρθρικά, αλλά μη εμβυθισμένα,

κατάγματα της εγγύς κνημιαίας μετάφυσης. Η βασική τροποποίηση αφορούσε τη

χρήση ενός ειδικού διακονδύλιου κοχλία (που συμπεριλαμβανόταν έως τότε στα

σετ εργαλείων των ανάστροφων μηριαίων ήλων) ο οποίος εφαρμοζόμενος και

στους δυο φλοιούς σε πλαγιο-πλαγια κατεύθυνση μπορούσε να συσφίξει την

αρθρική επιφάνεια μετατρέποντας στην ουσία το ενδαρθρικό κάταγμα σε

εξωαρθρικό (Εικόνα 14).

Ο κοχλίας αυτός αποτελείται από 2 τμήματα τα οποία θηλυκώνουν το ένα μέσα

στο άλλο. Η εφαρμογή του είναι σχετικά απλή και γίνεται ύπερθεν οδηγού βελόνας

που τοποθετείται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Με τη χρήση 2 κατσαβιδιών τα 2

τμήματα βιδώνονται μεταξύ τους και προκαλούν την επιθυμητή σύσφιξη

σταθεροποιώντας την αρθρική επιφάνεια. Στην ουσία άμα της σωστής εφαρμογής

του διακονδύλιου κοχλία το ενδαρθρικά μεταφυσιακά κάταγματα μετατρέπονται σε

εξωαρθρικά, τα οποία όπως αναφέρθηκε στο προηγούμενο κεφάλαιο δύνανται να

αντιμετωπιστούν επιτυχώς διά της ενδομυελικής ήλωσης. Παρόμοια με τους

διακονδύλιους κοχλίες θα μπορούσε κάποιος να προτείνει τη χρήση απλών lag

screws. Η χρήση τους ωστόσο απορρίφθηκε διότι η τοποθέτησή τους εντός του

αραιωτικού σπογγώδους κρίθηκε επισφαλής στο κλινικό τουλάχιστον πεδίο.

34

1.

Οι διακονδύλιοι κοχλίες, λόγω της κατασκευής τους που περιλαμβάνει ροδέλες και στα 2 άκρα τους και λόγω της εφαρμογής τους επάνω στο ισχυρό φλοιώδες οστό, μπορούν να προκαλέσουν σύσφιξη της αρθρικής επιφάνειας, εξαφανίζοντας στην ουσία οποιοδήποτε ενδαρθρικό κάταγμα και δημιουργώντας ένα σταθερό υπόστρωμα αρθρικής επιφάνειας που μπορεί να υποδεχθεί στην συνέχεια την πίεση της εφαρμογής ενδομυελικής ήλωσης.

2.

3.

Εικόνα 14. Διακονδύλιος Κοχλίας (Condylar Bolt)

Στη μελέτη τους λοιπόν οι Garnavos & Lasanianos [50] εφάρμοσαν την

συνδυασμένη τεχνική εφαρμογής διακονδύλιων κοχλιών και ενδομυελικής ήλωσης

σε ασθενείς μέσης ηλικίας 67,5 ετών. Τα αποτελέσματα της σειράς κρίθηκαν

ιδιαιτέρως ικανοποιητικά δεδομένου πως όλα τα κατάγματα πωρώθηκαν,

επιτρέποντας πλήρη φόρτιση, σε ένα μέσο χρόνο 15,5 εβδομάδων χωρίς την

ανάπτυξη μετεγχειρητικών επιπλοκών και χωρίς απώλειες ανάταξης των

κατεαγότων οστών. Το λειτουργικό αποτέλεσμα ήταν επίσης πολύ ικανοποιητικό

δεδομένου πως οι ασθενείς ανέκτησαν το προκαταγματικό εύρος έκτασης της

άρθρωσης του γόνατος χωρίς να υποστούν μυϊκές ατροφίες που θα δυσχέραιναν

την κινητοποίησή τους (Εικόνα 15).

35

Ενδαρθρικό μη εμβυθισμένο κάταγμα κνημιαίου πλατώ (Schatzker VI) σε

οστεοπορωτικό ασθενή

Ο διακονδύλιος κοχλίας σταθεροποιείται πάνω στο ισχυρό φλοιώδες οστούν.

Η συμπιεστική δύναμη του κοχλία μετατρέπει το ενδαρθρικό κάταγμα σε εξωαρθρικό επιτρέποντας στην συνέχεια την ασφαλή διενέργεια

ενδομυελικής ήλωσης

Εικόνα 15. Η χρήση διακονδύλιων συσφιγκτικών κοχλιών εκτός του ήλου σε

συνδυασμό με ενδομυελική ήλωση για την αντιμετώπιση ενδαρθρικών καταγμάτων κνημιαίου πλατώ

36

Οι ίδιοι ερευνητές, ένα χρόνο αργότερα, παρουσίασαν τα αποτελέσματα μιας

παρόμοιας μελέτης [29] που αφορούσε τα ενδαρθρικά δια- και υπερ-κονδύλια

κατάγματα του μηριαίου. Η φιλοσοφία της τεχνικής παραλλαγής παρέμενε ίδια

όπως και στα ενδαρθρικά κατάγματα της εγγύς κνημιαίας μετάφυσης. Η χρήση

ενός ή και περισσοτέρων διακονδύλιων συσφικτικών κοχλιών ανέτασσε και

σταθεροποιούσε το ενδαρθρικό κάταγμα μετατρέποντας το σε εξωαρθρικό και

επιτρέποντας εν συνεχεία την εφαρμογή ανάστροφη ενδομυελικής ήλωσης. Στην

εν λόγω μελέτη [29] όλα τα κατάγματα των 17 ασθενών που συμμετείχαν

πωρώθηκαν σε ένα μέσο διάστημα 14,78 εβδομάδων χωρίς κανένα περιστατικό

καθυστερημένης πώρωσης, ψευδάρθρωσης ή απώλειας ανάταξης. Η

συγκεκριμένη τεχνική ήλωσης επέτρεψε την εφαρμογή πρωτοκόλλων πρώιμης

κινητοποίησης επιτυγχάνοντας, σχεδόν άμεσα μετεγχειρητικά, έναρξη ασκήσεων

εύρους κίνησης για να ακολουθήσει έναρξη μερικής φόρτισης στις 6 εβδομάδες και

πλήρη φόρτιση στις 14,6 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Η μικρής επεμβατικότητας

τεχνική απέτρεψε τη δημιουργία μεγάλων τομών και ουλών και επέτρεψε την

επίτευξη πλήρους έκτασης και μέσης κάμψης 117 μοιρών για την άρθρωση του

γόνατος (Εικόνα 16).

37

Συντριπτικό ενδαρθρικό δια-

υπερκονδύλιο κάταγμα μηριαίου οστού

Αντιμετώπιση με ενδομυελική ήλωση κατόπιν της τοποθέτησης διακονδύλιου συμπιεστικού κοχλία που μετέτρεψε το

ενδαρθρικό κάταγμα σε εξωαρθρικό

Εικόνα 16. Η χρήση διακονδύλιων συσφιγκτικών κοχλιών εκτός του ήλου σε συνδυασμό με ενδομυελική ήλωση για την αντιμετώπιση ενδαρθρικών

υπερκονδύλιων καταγμάτων του μηριαίου

38

Συμπεράσματα

Σταχυολογώντας τα σημαντικότερα σημεία όλων όσων προαναφέρθηκαν θα ήταν

λογικό να συμπεράνουμε πως η ενδομυελική ήλωση είναι μία τεχνική με

συγκεκριμένα χαρακτηριστικά και πλεονεκτήματα τα οποία την καθιστούν

ιδιαιτέρως κατάλληλη για τα κατάγματα των μακρών οστών των οστεοπορωτικών

ασθενών. Η ασήμαντη κακοποίηση των μαλακών ιστών όχι μόνο εξασφαλίζει

ελάχιστη διεγχειρητική αιμορραγία και χαμηλά μετεγχειρητικά ποσοστά φλεγμονών

σε ασθενείς μεγάλων ηλικιών με πολλά παθολογικά ή καρδιολογικά νοσήματα,

αλλά ταυτόχρονα αποτρέπει τη δημιουργία μεγάλων ουλών που μπορεί να

περιορίσουν σημαντικά το εύρος κίνησης των παρακείμενων αρθρώσεων. Οι

εμβιομηχανικές ιδιότητες της ήλωσης ως μορφή ελαστικής οστεοσύνθεσης (load

bearing) επιτρέπουν τη γρηγορότερη κινητοποίηση των ηλικιωμένων ασθενών,

γεγονός ιδιαιτέρως σημαντικό διότι ελαχιστοποιεί τις πιθανότητες των εκ

κλινοστατισμού επιπλοκών (εμβολές, θρομβώσεις, κατακλίσεις, λοιμώξεις κ.α.).

Τα σημαντικά αυτά πλεονεκτήματα της ήλωσης καθοδήγησαν την έρευνα τις

προηγούμενες δεκαετίες προς την επινόηση τέτοιων τροποποιήσεων ώστε η

τεχνική να γίνει όσο το δυνατό πιο συμβατή και κατάλληλη για ασθενείς με

οστεοπορωτικής ποιότητας οστό. Η κατασκευή ήλων νεότερης γενιάς με

δυνατότητα τοποθέτησης περισσότερων βιδών κλειδώματος, συχνά

τροποποιημένου σχήματος, σε διαφορετικά επίπεδα και κατευθύνσεις αποτέλεσαν

τέτοιου είδους επινοήσεις. Η χρήση τσιμέντου ως σταθεροποιητή ή ακόμα και η

κατασκευή ήλων που δε κάνουν χρήση βιδών κλειδώματος αποτέλεσαν ακόμα πιο

εξελιγμένες επινοήσεις των επόμενων ετών που επέτρεψαν την εφαρμογή της

ήλωσης ακόμα και σε ασθενείς με βαριάς μορφής οστεοπόρωση.

Αυτό ωστόσο που είναι ιδιαιτέρως εντυπωσιακό με την εξέλιξη της έρευνας στο

συγκεκριμένο πεδίο είναι το ότι με αφορμή την διαδικασία εξέλιξης της ήλωσης

στο πλαίσιο της οστεοπόρωσης αναπτύχθηκαν τροποποιήσεις τέτοιας δυναμικής

που να επιτρέψουν ακόμα και την επέκταση των κλασσικών ενδείξεων της

ενδομυελικής ήλωσης όχι μόνο για τους οστεοπορωτικούς αλλά για όλους τους

ασθενείς. Οι βίδες πλοήγησης, οι εναλλαγές των πυλών εισόδου του ήλου

39

ανάλογα με τη μορφολογία των καταγμάτων καθώς και οι διακονδύλιοι συσφικτικοί

κοχλίες εμπλούτισαν τις δυνατότητες της ήλωσης με τρόπο τέτοιο ώστε όχι μόνο

να την καταστήσουν πιο ασφαλή για τους οστεοπορωτικούς ασθενείς αλλά να

επεκτείνουν τις ενδείξεις τις σε πεδία απαγορευτικά μόλις κάποια χρόνια πριν. Κατ’

αυτό τον τρόπο η ενδομυελική ήλωση από τεχνική που αφορούσε αποκλειστικά τα

διαφυσιακά κατάγματα των μακρών οστών, καθίσταται σταδιακά, στα χέρια

έμπειρων χειρουργών, και τεχνική κατάλληλη και εφαρμόσιμη όχι μόνο στα

μεταφυσιακά αλλά και σε επιλεγμένα ενδαρθρικά κατάγματα.

Βάσει των παραπάνω τα γνωστά οφέλη της ήλωσης, όσον αφορά κυριώς τη μικρή

επεμβατικότητα και τη γρήγορη μετεγχειρητική κινητοποίηση, είναι πλέον προσιτά

σε πολύ μεγαλύτερα ποσοστά ασθενών απ’ ότι στο παρελθόν. Πέραν τούτου και

δεδομένου πως η έρευνα δεν σταματά, νέες τροποποιήσεις ερευνώνται και

εφαρμόζονται ήδη πειραματικά σε πιλοτικές σειρές μη δημοσιευμένες ακόμα. Η

χρήση των retropatellar τεχνικών ηλώσεων της κνήμης για παράδειγμα ανοίγει ένα

νέο πεδίο εφαρμογών για οστεοπορωτικούς και μη ασθενείς [91-93] ενώ ορισμένοι

φιλόδοξοι χειρουργοί έχουν αρχίσει να μελετούν και να εφαρμόζουν ήδη

τροποποιημένες τεχνικές ήλωσης ακόμα και για εμβυθισμένα κατάγματα του

κνημιαίου πλατώ. Είναι πολύ νωρίς για να εξαχθούν συμπεράσματα όσον αφορά

όχι μόνο την επιτυχία αλλά και την υιοθέτηση των νέων τεχνικών από την

παγκόσμια ορθοπαιδική κοινότητα, ωστόσο το διογκούμενο ενδιαφέρον της

έρευνας για το συγκεκριμένο πεδίο είναι αξιοπρόσεχτο.

Ολοκληρώνοντας και βάσει των προαναφερθέντων συνάγεται η χρησιμότητα της

ενδομυελικής ήλωσης και των τροποποιήσεων της στα μεταφυσιακά και

διαφυσιακά κατάγματα των μακρών οστών ασθενών με οστεοπόρωση. Η εξέλιξη

της ήλωσης, προσαρμοζόμενη στα ιδιαίτερα εμβιομηχανικά χαρακτηριστικά του

οστεοπορωτικού οστού, όχι μόνο επέτρεψε την έως τώρα εφαρμογή των

πλεονεκτημάτων της στους οστεοπορωτικούς ασθενείς αλλά αποτέλεσε και

εφαλτήριο καινοτόμων τεχνικών που επεξέτειναν τις ενδείξεις της τόσο στο γενικό

πληθυσμό όσο και σε πιο σύνθετης μορφής κατάγματα.

40

Βιβλιογραφία

1. Weinstein SL, (2000),2000-2010: the bone and joint decade. J Bone Joint

Surg Am. 82(1): p. 1-3.

2. Seebeck J, Goldhahn J, Morlock MM, Schneider E, (2005),Mechanical

behavior of screws in normal and osteoporotic bone. Osteoporos Int. 16

Suppl 2: p. S107-11.

3. Augat P, Simon U, Liedert A, Claes L, (2005),Mechanics and mechano-

biology of fracture healing in normal and osteoporotic bone. Osteoporos Int.

16 Suppl 2: p. S36-43.

4. Namkung-Matthai H, Appleyard R, Jansen J, Hao Lin J, Maastricht S,

Swain M, et al., (2001),Osteoporosis influences the early period of fracture

healing in a rat osteoporotic model. Bone. 28(1): p. 80-6.

5. Barrios C, Brostrom LA, Stark A, Walheim G, (1993),Healing complications

after internal fixation of trochanteric hip fractures: the prognostic value of

osteoporosis. J Orthop Trauma. 7(5): p. 438-42.

6. Bergman RJ, Gazit D, Kahn AJ, Gruber H, McDougall S, Hahn TJ,

(1996),Age-related changes in osteogenic stem cells in mice. J Bone Miner

Res. 11(5): p. 568-77.

7. D'Ippolito G, Schiller PC, Ricordi C, Roos BA, Howard GA, (1999),Age-

related osteogenic potential of mesenchymal stromal stem cells from

human vertebral bone marrow. J Bone Miner Res. 14(7): p. 1115-22.

8. Rodriguez JP, Garat S, Gajardo H, Pino AM, Seitz G, (1999),Abnormal

osteogenesis in osteoporotic patients is reflected by altered mesenchymal

stem cells dynamics. J Cell Biochem. 75(3): p. 414-23.

9. Sterck JG, Klein-Nulend J, Lips P, Burger EH, (1998),Response of normal

and osteoporotic human bone cells to mechanical stress in vitro. Am J

Physiol. 274(6 Pt 1): p. E1113-20.

10. Giannoudis PVSchneider E, (2006),Principles of fixation of osteoporotic

fractures. J Bone Joint Surg Br. 88(10): p. 1272-8.

11. Perren SM, Perren T, Schneider E, (2003),[Are the terms "biology" and

"osteosynthesis" contradictory?]. Ther Umsch. 60(12): p. 713-21.

41

12. Chapman JR, Harrington RM, Lee KM, Anderson PA, Tencer AF, Kowalski

D, (1996),Factors affecting the pullout strength of cancellous bone screws.

J Biomech Eng. 118(3): p. 391-8.

13. Koval KJ, Meek R, Schemitsch E, Liporace F, Strauss E, Zuckerman JD,

(2003),An AOA critical issue. Geriatric trauma: young ideas. J Bone Joint

Surg Am. 85-A(7): p. 1380-8.

14. Liu JGXu XX, (1994),[Stress shielding and fracture healing]. Zhonghua Yi

Xue Za Zhi. 74(8): p. 483-5, 519.

15. Syed AA, Agarwal M, Giannoudis PV, Matthews SJ, Smith RM,

(2004),Distal femoral fractures: long-term outcome following stabilisation

with the LISS. Injury. 35(6): p. 599-607.

16. Bolhofner BR, Carmen B, Clifford P, (1996),The results of open reduction

and Internal fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect)

reduction technique. J Orthop Trauma. 10(6): p. 372-7.

17. Garnavos CLasanianos NG),The management of complex fractures of the

proximal tibia with minimal intra-articular impaction in fragility patients using

intramedullary nailing and compression bolts. Injury. 42(10): p. 1066-72.

18. Garnavos CLasanianos N),Intramedullary nailing of combined/extended

fractures of the humeral head and shaft. J Orthop Trauma. 24(4): p. 199-

206.

19. Perren SM, (2002),Evolution of the internal fixation of long bone fractures.

The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance

between stability and biology. J Bone Joint Surg Br. 84(8): p. 1093-110.

20. Ito K, Hungerbuhler R, Wahl D, Grass R, (2001),Improved intramedullary

nail interlocking in osteoporotic bone. J Orthop Trauma. 15(3): p. 192-6.

21. Park J, Kim SG, Yoon HK, Yang KH),The treatment of nonisthmal femoral

shaft nonunions with im nail exchange versus augmentation plating. J

Orthop Trauma. 24(2): p. 89-94.

22. Alan RK, Baig R, Voss FR, (2007),Exchange femoral nailing: a new

technique for removal of a broken nail. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 36(9):

p. 500-2.

23. Lascombes P, Haumont T, Journeau P, (2006),Use and abuse of flexible

intramedullary nailing in children and adolescents. J Pediatr Orthop. 26(6):

p. 827-34.

42

24. Garnavos CLasanianos N),Proximal tibia fractures and intramedullary

nailing: The impact of nail trajectory to varus/valgus deformity. Injury.

42(12): p. 1499-505.

25. Rudloff MISmith WR, (2009),Intramedullary nailing of the femur: current

concepts concerning reaming. J Orthop Trauma. 23(5 Suppl): p. S12-7.

26. Palczewski DDawidowski W, (2000),[Economic aspect of osteoporotic

fracture treatment]. Przegl Lek. 57(2): p. 117-21.

27. Hagino H, Shimizu M, Yamamoto A, (2001),[Osteoporotic limb fractures].

Clin Calcium. 11(12): p. 1601-4.

28. Lauritzen JB, (2001),[The importance of osteoporosis in the treatment of

fractures and orthopedic-surgical possibilities]. Ugeskr Laeger. 163(40): p.

5496-502.

29. Garnavos C, Lygdas P, Lasanianos NG),Retrograde nailing and

compression bolts in the treatment of type C distal femoral fractures. Injury.

43(7): p. 1170-5.

30. Larsson S, (2002),Treatment of osteoporotic fractures. Scand J Surg. 91(2):

p. 140-6.

31. Gollwitzer H, Karampour K, Hauschild M, Diehl P, Busch R, Mittelmeier W,

(2004),Biomechanical investigation of the primary stability of intramedullary

compression nails in the proximal tibia: experimental study using

interlocking screws in cryopreserved human tibias. J Orthop Sci. 9(1): p. 22-

8.

32. Sha M, Guo Z, Fu J, Li J, Yuan CF, Shi L, et al., (2009),The effects of nail

rigidity on fracture healing in rats with osteoporosis. Acta Orthop. 80(1): p.

135-8.

33. Cornell CN, (2003),Internal fracture fixation in patients with osteoporosis. J

Am Acad Orthop Surg. 11(2): p. 109-19.

34. Wahnert D, Hoffmeier KL, von Oldenburg G, Frober R, Hofmann GO,

Muckley T),Internal fixation of type-C distal femoral fractures in osteoporotic

bone. J Bone Joint Surg Am. 92(6): p. 1442-52.

35. Patel PS, Shepherd DE, Hukins DW),The effect of screw insertion angle

and thread type on the pullout strength of bone screws in normal and

osteoporotic cancellous bone models. Med Eng Phys. 32(8): p. 822-8.

43

36. Lobo-Escolar A, Joven E, Iglesias D, Herrera A,Predictive factors for

cutting-out in femoral intramedullary nailing. Injury. 41(12): p. 1312-6.

37. Vecsei V, Seitz H, Greitbauer M, Heinz T, (1996),[Borderline indications for

locked intramedullary nailing of femur and tibia]. Orthopade. 25(3): p. 234-

46.

38. Widjaja WHartung C, (2001),[Biomechanical studies and finite element

analysis of a bone-implant interface]. Biomed Tech (Berl). 46(12): p. 351-4.

39. Bonnaire F, Zenker H, Lill C, Weber AT, Linke B, (2005),Treatment

strategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients. Osteoporos

Int. 16 Suppl 2: p. S93-S102.

40. Fuchtmeier B, May R, Fierlbeck J, Hammer J, Nerlich M, (2006),A

comparative biomechanical analysis of implants for the stabilization of

proximal humerus fractures. Technol Health Care. 14(4-5): p. 261-70.

41. Scully SPClifford PE, (1997),Spiral blade plate fixation for pathologic

subtrochanteric femur fractures. J Surg Oncol. 64(4): p. 352.

42. Instrum K, Fennell C, Shrive N, Damson E, Sonnabend D, Hollinshead R,

(1998),Semitubular blade plate fixation in proximal humeral fractures: a

biomechanical study in a cadaveric model. J Shoulder Elbow Surg. 7(5): p.

462-6.

43. Kolodziej P, Lee FS, Patel A, Kassab SS, Shen KL, Yang KH, et al.,

(1998),Biomechanical evaluation of the schuhli nut. Clin Orthop Relat Res.

(347): p. 79-85.

44. Simon JA, Dennis MG, Kummer FJ, Koval KJ, (1999),Schuhli augmentation

of plate and screw fixation for humeral shaft fractures: a laboratory study. J

Orthop Trauma. 13(3): p. 196-9.

45. Schutz MSudkamp NP, (2003),Revolution in plate osteosynthesis: new

internal fixator systems. J Orthop Sci. 8(2): p. 252-8.

46. Nork SE, Barei DP, Schildhauer TA, Agel J, Holt SK, Schrick JL, et al.,

(2006),Intramedullary nailing of proximal quarter tibial fractures. J Orthop

Trauma. 20(8): p. 523-8.

47. Ibrahimi AE SM, Daoudi A, et al, (2009),Intramedullary nailing in the

management of distal tibial fractures. Current Orthopaedic Practice. 20(3):

p. 300–3.

44

48. Garnavos C, Lygdas P, Lasanianos NG, (2012),Retrograde nailing and

compression bolts in the treatment of type C distal femoral fractures. Injury.

43(7): p. 1170-5.

49. Garnavos CLasanianos N, (2011),Proximal tibia fractures and

intramedullary nailing: The impact of nail trajectory to varus/valgus

deformity. Injury. 42(12): p. 1499-505.

50. Garnavos CLasanianos NG, (2011),The management of complex fractures

of the proximal tibia with minimal intra-articular impaction in fragility patients

using intramedullary nailing and compression bolts. Injury. 42(10): p. 1066-

72.

51. Gueorguiev B, Ockert B, Schwieger K, Wahnert D, Lawson-Smith M,

Windolf M, et al., (2011),Angular stability potentially permits fewer locking

screws compared with conventional locking in intramedullary nailed distal

tibia fractures: a biomechanical study. J Orthop Trauma. 25(6): p. 340-6.

52. Garnavos C),Diaphyseal humeral fractures and intramedullary nailing: Can

we improve outcomes? Indian J Orthop. 45(3): p. 208-15.

53. Garnavos C, Lasanianos N, Kanakaris NK, Arnaoutoglou C,

Papathanasopoulou V, Xenakis T, (2009),A new modular nail for the

diaphyseal fractures of the humerus. Injury. 40(6): p. 604-10.

54. Garnavos C, Seaton J, Lunn PG, (1998),The treatment of selected fractures

of the humeral shaft with the True-Flex nail. Injury. 29(4): p. 269-75.

55. Kralinger F, Gschwentner M, Wambacher M, Smekal V, Haid C,

(2008),Proximal humeral fractures: what is semi-rigid? Biomechanical

properties of semi-rigid implants, a biomechanical cadaver based

evaluation. Arch Orthop Trauma Surg. 128(2): p. 205-10.

56. Garnavos CLunn PG, (1994),Preliminary clinical experience with a new

fluted humeral nail. Injury. 25(4): p. 241-5.

57. Martinez AA, Malillos M, Cuenca J, Herrera A, (2004),Marchetti nailing of

closed fresh humeral shaft fractures. Chir Main. 23(5): p. 237-42.

58. Blum JRommens PM, (2002),[Proximal interlocking of humeral

intramedullary nails and risk of axillary nerve injury]. Unfallchirurg. 105(1):

p. 9-13.

45

59. Bono CM, Grossman MG, Hochwald N, Tornetta P, 3rd, (2000),Radial and

axillary nerves. Anatomic considerations for humeral fixation. Clin Orthop

Relat Res. (373): p. 259-64.

60. Farragos AF, Schemitsch EH, McKee MD, (1999),Complications of

intramedullary nailing for fractures of the humeral shaft: a review. J Orthop

Trauma. 13(4): p. 258-67.

61. Sarmiento A, Burkhalter WE, Latta LL, (2003),Functional bracing in the

treatment of delayed union and nonunion of the tibia. Int Orthop. 27(1): p.

26-9.

62. Sarmiento A, Zagorski JB, Zych GA, Latta LL, Capps CA, (2000),Functional

bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J Bone Joint

Surg Am. 82(4): p. 478-86.

63. Garnavos CLasanianos N, (2010),Intramedullary nailing of

combined/extended fractures of the humeral head and shaft. J Orthop

Trauma. 24(4): p. 199-206.

64. Matsuda M, Kiyoshige Y, Takagi M, Hamasaki M, (1999),Intramedullary

bone-cement fixation for proximal humeral fracture in elderly patients. A

report of 5 cases. Acta Orthop Scand. 70(3): p. 283-5.

65. Augat P, Rapp S, Claes L, (2002),A modified hip screw incorporating

injected cement for the fixation of osteoporotic trochanteric fractures. J

Orthop Trauma. 16(5): p. 311-6.

66. Muhr G, Tscherne H, Thomas R, (1979),Comminuted trochanteric femoral

fractures in geriatric patients: the results of 231 cases treated with internal

fixation and acrylic cement. Clin Orthop Relat Res. (138): p. 41-4.

67. Reynders PA LL, A cement screw for fixation in osteoporotic metaphyseal

bone, in Internal fixation in osteoporotic bone, A. YH, Editor. 2002, Thieme

Inc: New York. p. 248-55.

68. McKoy BEAn YH, (2000),An injectable cementing screw for fixation in

osteoporotic bone. J Biomed Mater Res. 53(3): p. 216-20.

69. Kramer A, Angst M, Gasser B, Ganz R, (2000),[Increasing bone screw

anchoring in the femur head by cement administration via the implant--a

biomechanical study]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 138(5): p. 464-9.

46

70. Bobak P, Polyzois I, Graham S, Gamie Z, Tsiridis E),Nailed cementoplasty:

a salvage technique for rorabeck type II periprosthetic fractures in

octogenarians. J Arthroplasty. 25(6): p. 939-44.

71. Krettek C, Stephan C, Schandelmaier P, Richter M, Pape HC, Miclau T,

(1999),The use of Poller screws as blocking screws in stabilising tibial

fractures treated with small diameter intramedullary nails. J Bone Joint Surg

Br. 81(6): p. 963-8.

72. Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P, Stephan C, Mohlmann U, Tscherne

H, (1999),The mechanical effect of blocking screws ("Poller screws") in

stabilizing tibia fractures with short proximal or distal fragments after

insertion of small-diameter intramedullary nails. J Orthop Trauma. 13(8): p.

550-3.

73. Ricci WM, O'Boyle M, Borrelli J, Bellabarba C, Sanders R, (2001),Fractures

of the proximal third of the tibial shaft treated with intramedullary nails and

blocking screws. J Orthop Trauma. 15(4): p. 264-70.

74. Lembcke O, Ruter A, Beck A, (2001),The nail-insertion point in unreamed

tibial nailing and its influence on the axial malalignment in proximal tibial

fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 121(4): p. 197-200.

75. Hannah A, Aboelmagd T, Yip G, Hull P),A novel technique for accurate

Poller (blocking) screw placement. Injury. 45(6): p. 1011-4.

76. Oytun IMarangoz S),Intramedullary nailing supplemented with Poller screws

for proximal tibial fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 21(1): p. 134.

77. Kulkarni SG, Varshneya A, Kulkarni S, Kulkarni GS, Kulkarni MG, Kulkarni

VS, et al.),Intramedullary nailing supplemented with Poller screws for

proximal tibial fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 20(3): p. 307-11.

78. Leung F),Commentary: Intramedullary nailing supplemented with Poller

screws for proximal tibial fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 20(3): p.

286.

79. Shahulhameed A, Roberts CS, Ojike NI),Technique for precise placement

of poller screws with intramedullary nailing of metaphyseal fractures of the

femur and the tibia. Injury. 42(2): p. 136-9.

80. Weninger P, Tschabitscher M, Traxler H, Pfafl V, Hertz H, (2010),Influence

of medial parapatellar nail insertion on alignment in proximal tibia fractures--

special consideration of the fracture level. J Trauma. 68(4): p. 975-9.

47

81. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ, (1997),A technique for

intramedullary nailing of proximal third tibia fractures. J Orthop Trauma.

11(3): p. 218-23.

82. Tornetta P, 3rdCollins E, (1996),Semiextended position of intramedullary

nailing of the proximal tibia. Clin Orthop Relat Res. (328): p. 185-9.

83. Schmidt AH, Finkemeier CG, Tornetta P, 3rd, (2003),Treatment of closed

tibial fractures. Instr Course Lect. 52: p. 607-22.

84. Wenda KRunkel M, (1996),[Systemic complications in intramedullary

nailing]. Orthopade. 25(3): p. 292-9.

85. Burc H, Dursun M, Orhun H, Gurkan V, Bayhan I, (2009),[Treatment of

adult tibial diaphysis fractures with reamed and locked intramedullary

nailing]. Acta Orthop Traumatol Turc. 43(1): p. 7-13.

86. Whittle AP, Russell TA, Taylor JC, Lavelle DG, (1992),Treatment of open

fractures of the tibial shaft with the use of interlocking nailing without

reaming. J Bone Joint Surg Am. 74(8): p. 1162-71.

87. Collins DN, Pearce CE, McAndrew MP, (1990),Successful use of reaming

and intramedullary nailing of the tibia. J Orthop Trauma. 4(3): p. 315-22.

88. Bone LBJohnson KD, (1986),Treatment of tibial fractures by reaming and

intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Am. 68(6): p. 877-87.

89. Singh VK, Singh Y, Singh PK, Goyal RK, Chandra H, (2009),Unreamed

intramedullary nailing with oblique proximal and biplanar distal interlocking

screws for proximal third tibial fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 17(1):

p. 23-7.

90. Lindvall E, Sanders R, Dipasquale T, Herscovici D, Haidukewych G, Sagi

C, (2009),Intramedullary nailing versus percutaneous locked plating of

extra-articular proximal tibial fractures: comparison of 56 cases. J Orthop

Trauma. 23(7): p. 485-92.

91. Garnavos C),Retropatellar nailing and condylar bolts for complex fractures

of the tibial plateau: Technique, pilot study and rationale. Injury. 45(7): p.

1099-104.

92. Jones M, Parry M, Whitehouse M, Mitchell S),Radiologic outcome and

patient-reported function after intramedullary nailing: a comparison of the

retropatellar and infrapatellar approach. J Orthop Trauma. 28(5): p. 256-62.

48

93. Eastman J, Tseng S, Lo E, Li CS, Yoo B, Lee M),Retropatellar technique

for intramedullary nailing of proximal tibia fractures: a cadaveric

assessment. J Orthop Trauma. 24(11): p. 672-6.