πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας...
TRANSCRIPT
![Page 1: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/1.jpg)
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ
ΟΞΕΙΑΣ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑΣ
Ελληνικές Ομοφωνίες 2011 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΑΙΔΟΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
Επιμέλεια: Ελισάβετ Γιαννούση παιδίατρος, επιμ.Α’ Γεν.Νοσ.Ρεθύμνου
![Page 2: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/2.jpg)
Ορισμός της Οξείας Βρογχιολίτιδας
Η οξεία βρογχιολίτιδα των βρεφών είναι κλινικό σύνδρομο ιογενούς λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού, που στην τυπική του μορφή χαρακτηρίζεται από:
• Πρόδρομα συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό (ρινική καταρροή).
• Αναπνευστική δυσχέρεια. • Διάχυτους λεπτούς τρίζοντες και/ή συρίττοντες
ακροαστικούς ήχους. • Υποξαιμία. • Συνοδά ευρήματα, όπως ανησυχία, μειωμένη σίτιση και
πυρετό. Ο όρος χρησιμοποιείται για να περιγράψει το 1ο επεισόδιο
του συνδρόμου σε βρέφη < 12 μηνών.
![Page 3: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/3.jpg)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
• Βασίζεται αποκλειστικά στην κλινική εικόνα (πορεία νόσου και κλινική εξέταση)
• Απαραίτητη είναι η εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου (πιν. 1)
• Η μέτρηση του SpO2 με παλμική οξυμετρία είναι η μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση της οξυγόνωσης.
• Απαραίτητη είναι η εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου για εκδήλωση σοβαρής νόσου (πιν.2)
• Όταν η κλινική εικόνα είναι τυπική και ήπιας ως μέτριας βαρύτητας δε συστήνεται εργαστηριακή διερεύνηση (εξετάσεις αίματος, ούρων, ΕΝΥ) και ακτινογραφία θώρακος σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο (ιατρείο-ΤΕΠ).
• Δεν είναι απαραίτητη η ειδική αιτιολογική διάγνωση και σπάνια επηρεάζει τις κλινικές αποφάσεις.
![Page 4: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/4.jpg)
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
• Ιογενής συριγμός • Πρώτη εκδήλωση άσθματος • Πνευμονία (ιογενής, μικροβιακή, Chlamydia Trachomatis, Pneumocystis
jirovecci, συγγενής από CMV) • Απόφραξη ανώτερου αναπνευστικού ή κεντρικών αεραγωγών • Εισρόφηση (ΓΟΠ, συρίγγιο, ασυνέργεια μυών κατάποσης) • Κυστική ίνωση • Τραχειομαλάκυνση/ βρογχομαλάκυνση (συρίγγιο, αγγειακός δακτύλιος) • Συγγενής πνευμονοπάθεια (συγγ.λοβώδες εμφύσημα, κύστη πνεύμονα) • Συγγενής καρδιοπάθεια (μεσοκοιλιακή επικοινωνία, απόφραξη φλεβικής
επιστροφής πνευμονικών φλεβών) • Ιογενής μυοκαρδίτιδα • Πρώτη εκδήλωση ανοσοανεπάρκειας • Σηψαιμία • Σοβαρή μεταβολική οξέωση
![Page 5: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/5.jpg)
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ (Πίν.1) ΗΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΟΒΑΡΗ
Αναπνευστική συχνότητα
Φυσιολογική Αυξημένη (>60-70/λ)
Ιδιαίτερα αυξημένη (>70/λ)
Αναπνευστική δυσχέρεια
Όχι Ήπια χρήση επικουρικών μυών
Έντονη χρήση επικ. μυών. Αναπέταση ρινικών πτερυγίων Γογγυσμός
Εξουθενωμένο βρέφος Άπνοια
Ακροαστικά ευρήματα
+/_ Τρίζοντες ή/+ συρίττοντες Τρίζοντες ή/+ συρίττοντες
Κακή είσοδος αέρα Σιγή
Καρδιακή συχνότητα
Φυσιολογική Αυξημένη Ιδιαίτερα αυξημένη
Γενική κατάσταση Καλή Επηρεασμένη Εφίδρωση Ευερεθιστότητα
Κυάνωση Τοξική εικόνα
Λήψη υγρών Καλή 50-75% ημερήσιας Αδυναμία λήψης υγρών (50%) Αφυδάτωση
SpO2 >94% 92-94% <92%
Όταν η βαρύτητα των επιμέρους χαρακτηριστικών ποικίλλει, το κλινικό στάδιο καθορίζεται από τη σοβαρότερη κλινική εκδήλωση.
![Page 6: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/6.jpg)
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΝΟΣΟ (Πίν.2)
• Ηλικία <2 μηνών • Προωρότητα (ηλικία κύησης <35 εβδ) • Συγγενής καρδιοπάθεια, ιδιαίτερα με πνευμονική υπέρταση • Χρόνια πνευμονοπάθεια της προωρότητας • Άλλες παθολογικές καταστάσεις: κυστική ίνωση,
ανοσοανεπάρκεια, συγγενείς ανωμαλίες του αναπνευστικού, χρωμοσωμικές ανωμαλίες, νευρολογική ή μεταβολική νόσος, κακή θρέψη)
Σημ: Η έκθεση σε καπνό τσιγάρου, η παρακολούθηση από το
βρέφος ή από μεγαλύτερα αδέλφια βρεφονηπιακού σταθμού, το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο έχουν συνδυαστεί με υψηλή επίπτωση της νόσου.
Ο μητρικός θηλασμός δρα προστατευτικά.
![Page 7: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/7.jpg)
ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ • Βρέφη με θερμοκρασία μασχάλης >39οC
χρειάζονται διερεύνηση πιθανής μικροβιακής λοίμωξης.
• Η ακτινογραφία θώρακος είναι απαραίτητη σε: – Σοβαρή ή εξαιρετικά σοβαρή νόσο – Σε ήπια ή μέτρια νόσο με ιστορικό
συγγ.καρδιοπάθειας, χρ.πνευμονοπάθειας, ανοσοανεπάρκειας ή σε υποψία μυοκαρδίτιδας
– Σε ήπια ή μέτρια, αλλά άτυπη νόσο (πχ. πυρετός >39-40οC, απουσία πρόδρομων από το ανώτερο αναπνευστικό, συχνές υποτροπές)
– σε αδικαιολόγητη επιμονή των συμπτωμάτων, απρόβλεπτη επιδείνωση ή πιθανή εισαγωγή σε ΜΕΘ
![Page 8: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/8.jpg)
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ
• Βρέφη με σοβαρή ή εξαιρετικά σοβαρή νόσο ασχέτως παραγόντων κινδύνου. Σε περίπτωση εξαιρετικά σοβαρής νόσου προτείνεται εξαρχής η εκτίμηση από ιατρό ΜΕΘ.
• Βρέφη με μέτρια νόσο και τουλάχιστον ένα παράγοντα κινδύνου.
• Βρέφη με μέτρια νόσο, χωρίς παράγοντες κινδύνου, αλλά δεν είναι δυνατή η κατ΄οίκον αντιμετώπιση για κοινωνικοοικονομικούς λόγους.
![Page 9: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/9.jpg)
ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
• Κλινική διάγνωση τυπικού επεισοδίου • Εκτίμηση της βαρύτητας και των παραγόντων κινδύνου • ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ τουλάχιστον ανά 48 ώρες
(γενική κατάσταση, επίπεδο συνείδησης, θερμοκρασία, έργο αναπνοής, επεισόδια άπνοιας, ικανότητα σίτισης, ενυδάτωση)
• Εκτίμηση οξυγόνωσης με παλμική οξυμετρία: <92% εισαγωγή στο νοσοκομείο, 92-94% εξατομίκευση. • Καμία φαρμακευτική αγωγή. • Ενημέρωση των γονέων για την φυσική πορεία της νόσου,
τις τεχνικές ρινικής αποσυμφόρησης, τις ενδείξεις επείγουσας επανεκτίμησης (σημεία σοβαρής νόσου) και τις μεθόδους πρόληψης μετάδοσης του ιού.
![Page 10: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/10.jpg)
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ
![Page 11: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/11.jpg)
Παρακολούθηση
• Η τακτική κλινική παρακολούθηση είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της αντιμετώπισης.
• Εκτιμώνται όλες οι παράμετροι που εκτιμούν τη βαρύτητα της νόσου (πίν.)
• Συστήνεται η διαλείπουσα παλμική οξυμετρία για εκτίμηση της οξυγόνωσης. Συνεχές καρδιοαναπνευστικό monitoring συστήνεται σε ΜΕΘ.
• Η παλμική οξυμετρία δεν πρέπει να αντικαθιστά την κλινική παρακολούθηση.
![Page 12: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/12.jpg)
Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση
• Χορήγηση οξυγόνου – Χορηγείται εφυγραμένο οξυγόνο (FiO2 30-40%) για
διατήρηση SpO2 >92-94%. Δεν υπάρχει τεκμηρίωση για το ποια είναι τα αποδεκτά επίπεδα κορεσμού εκτός οξυγόνου και ποια είναι η τιμή στόχος της χορήγησης.
– Χρησιμοποιούμε καλύπτρα κεφαλής (hood), ρινικούς σωληνίσκους, προσωπίδα ή ρινοφαρυγγικό καθετήρα.
– Συστήνεται η τεχνική χορήγησης με την οποία είναι εξοικειωμένο το προσωπικό κάθε κέντρου.
![Page 13: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/13.jpg)
• Χορήγηση υγρών – Σε ήπια ή μέτρια νόσο δεν διακόπτεται η από του
στόματος σίτιση, εφόσον δεν κουράζει το βρέφος.
– Συστήνονται μικρά και συχνά γεύματα.
– Ενθαρρύνεται ο μητρικός θηλασμός.
– Σε αδυναμία σίτισης χορηγούνται γεύματα με ρινογαστρικό καθετήρα ή υγρά παρεντερικώς, ανάλογα με την πρακτική του κέντρου.
– Τα ελλείμματα διορθώνονται προσεκτικά με ισότονα διαλύματα, ώστε να μην υπερβαίνονται τα υγρά συντήρησης. Ορισμένοι συστήνουν τη χορήγηση των 2/3 έως 3/4 των αναγκών για το ενδεχόμενο SIADH, σε σοβαρή ιδίως νόσο.
![Page 14: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/14.jpg)
• Χειρισμοί- φυσικοθεραπεία
– Οι χειρισμοί πρέπει να είναι ελάχιστοι και ήπιοι.
– Συστήνεται ρινική αποσυμφόρηση με έγχυση σταγόνων φυσιολογικού ορού και ήπια αναρρόφηση.
– Συστήνεται πριν τη σίτιση και πριν την κλινική εκτίμηση.
– Η αποτελεσματικότητα εκτιμάται με παλμική οξυμετρία.
– Δε συστήνεται η αναπνευστική φυσικοθεραπεία.
![Page 15: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/15.jpg)
• Αναπνευστική υποστήριξη- Εντατική Θεραπεία – Η σωστή παρακολούθηση και υποστήριξη μειώνει τον
αριθμό των βρεφών που χρειάζονται εντατική νοσηλεία.
– Συστήνεται η έγκαιρη εμπλοκή των ιατρών ΜΕΘ σε σοβαρή προς εξαιρετικά σοβαρή νόσο.
– Δοκιμάζεται επιλεκτικά η CPAP
– Διασωλήνωση σε υποτροπιάζοντα επεισόδια άπνοιας, αναπνευστική ανεπάρκεια με επίμονη οξέωση (PaCO2> 55-60 mmHg) και υποξαιμία παρά τη χρήση υψηλής FiO2
– Δοκιμάζεται η χορήγηση μείγματος ηλίου με οξυγόνο (Heliox) και μονοξειδίου του αζώτου (NO)
![Page 16: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/16.jpg)
Φαρμακευτική αγωγή
• β2- διεγέρτες: – δε συστήνεται η συστηματική χορήγηση (σε
εισπνοή ή pos) σε τυπική νόσο στο 1ο επεισόδιο
– Μπορεί να γίνει 1 δοκιμαστική χορήγηση στο ΤΕΠ σε μεγάλα βρέφη με ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό ατοπίας με παρακολούθηση της ανταπόκρισης
– Επί μη ανταπόκρισης δεν επαναχορηγούνται
– Η δόση είναι 2,5mg σαλβουταμόλης με νεφελοποίηση
![Page 17: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/17.jpg)
• Νεφελοποιημένη αδρεναλίνη:
– Δε συστήνεται ως θεραπεία ρουτίνας
– Μπορεί να δοκιμαστεί αρχικά στο ΤΕΠ (δόση 3mg) για αποφυγή εισαγωγής
• Βρωμιούχο ιπρατρόπιο:
– Δε συστήνεται
• Μεθυλξανθίνες:
– Δε συστήνονται
– Η αποτελεσματικότητά τους στην άπνοια της βρογχιολίτιδας δεν έχει επιβεβαιωθεί
![Page 18: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/18.jpg)
• Υπερτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου
– Η δράση του δεν έχει τεκμηριωθεί
– Δε συστήνεται ως θεραπεία ρουτίνας
– Χορηγείται επιλεκτικά κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού
– Ο όγκος και η τονικότητα του προτεινόμενου διαλύματος δεν έχουν καθοριστεί
• Συστηματικά και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή
– Δε συστήνονται, ανεξαρτήτως επιπέδου φροντίδας
![Page 19: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/19.jpg)
• Ριμπαβιρίνη και ειδική ανοσοσφαιρίνη (RSV-IVIG):
– Η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει τεκμηριωθεί
– Η χρήση τους περιορίζεται σε επιλεγμένα περιστατικά με ανοσοκαταστολή
• Αντιβιοτικά:
– Δε συστήνονται
– Χορηγούνται μόνο σε επιβεβαιωμένη συνυπάρχουσα βακτηριακή λοίμωξη
• Αποσυμφορητικά- αντιβηχικά:
– Δε συστήνονται
![Page 20: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/20.jpg)
ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ
Η έξοδος από το νοσοκομείο είναι δυνατή όταν:
• Έχει βελτιωθεί η αναπνευστική δυσχέρεια
• To βρέφος διατηρεί SpO2 >94% σε ατμοσφαιρικό αέρα για τουλάχιστον 8-12 ώρες
• Το βρέφος λαμβάνει από το στόμα τουλάχιστον το 75% των ημερήσιων αναγκών σε υγρά
• Οι γονείς έχουν εκπαιδευτεί στη φροντίδα του βρέφους που αναρρώνει
![Page 21: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/21.jpg)
ΠΡΟΛΗΨΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ
• Η μετάδοση του ιού περιορίζεται με σχολαστικό πλύσιμο των χεριών και απομόνωση των νοσηλευομένων βρεφών ή ομαδοποίησή τους.
• Απαγόρευση του επισκεπτηρίου σε άτομα με λοίμωξη του αναπνευστικού
• Τονίζεται η συμβολή του μητρικού θηλασμού στην προστασία των βρεφών από σοβαρή νόσο
![Page 22: πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042716/55b9baf3bb61eba31a8b4749/html5/thumbnails/22.jpg)
ΝΕΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ 2014
• Ως οξεία βρογχιολίτιδα ορίζεται επεισόδιο αναπνευστικής δυσχέρειας σε βρέφη/παιδιά <2 ετών με κύριο ακροαστικό εύρημα το συριγμό.
• Δε συστήνεται η δοκιμαστική χορήγηση β2-διεγερτών σε βρέφη με ιστορικό ατοπίας
• Δε συστήνεται η χορήγηση αδρεναλίνης. Μπορεί να έχει κάποιο βραχυπρόθεσμο αποτέλεσμα ως μέτρο «διάσωσης» σε σοβαρή νόσο
• Μπορούν να χορηγηθούν εισπνοές υπέρτονου χλωριούχου νατρίου 3% για τουλάχιστον 24 ώρες σε νοσηλευόμενα βρέφη με συχνότητα ανάλογα της κρίσης του θεράποντος
• Μπορεί να μην χορηγηθεί οξυγόνο σε βρέφος χωρίς σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια, εάν διατηρεί SpO2 > 90%
• Συζητείται η χορήγηση οξυγόνου στο σπίτι υπό προϋποθέσεις • Δοκιμάζεται η χρήση ρινικών σωληνίσκων υψηλής ροής (heated
humidified high-flow nasal cannula therapy, HFNC) εναλλακτικά της CPAP για αποφυγή διασωλήνωσης.