Παλινδρόμηση - Διαφραγματοκήλη

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗΣ ΚΑΙ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗΣ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗΣ

ΓΑΣΤΡΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ

Γεώργιος Χ.Σάμπαλης ‐ Γενικός Χειρουργός, Λαπαροσκόπος

GERD (γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση)

Montreal consensus:

Kατάσταση που αναπτύσσεται όταν η παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου προκαλεί ενοχλητικά συμπτώματα ή / και επιπλοκές .

Από χειρουργική άποψη, ΓΟΠ είναι η αποτυχία του αντιπαλινδρομικού μηχανισμού, επιτρέποντας παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο .

Είναι μία μηχανική διαταραχή, η οποία προκαλείται από ένα ελαττωματικό κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα ( LES ) , μια διαταραχή γαστρικής κένωσης ή πλημμελούς οισοφαγικής περίσταλσης.!



Αυτές οι ανωμαλίες οδηγούν σε ένα φάσμα παθήσεων, που κυμαίνονται από συμπτώματα μόνο όπως:

« καούρα » ‐οπισθοστερνικός καύσος, άλγος κλπ..

Έως και βλάβη του ιστού του οισοφάγου με ή χωρίς απώτερες επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της κακοήθειας ή νόσου των αεραγωγών .



Αν και η ακριβής φύση του ανατομικού αντιπαλινδρομικού συστήματος δεν είναι πλήρως κατανοητή..

Η τρέχουσα άποψη είναι ότι :

Ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας ( LES) ,

τα διαφραγματικά σκέλη (crura) , και

ο φρενοοισοφαγικός σύνδεσμος αποτελούν τις βασικές δομές!


GERD διαγνωστική επιβεβαίωση της ΓΟΠ

Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία, η διάγνωση της ΓΟΠ μπορεί να επιβεβαιωθεί εάν ισχύει τουλάχιστον μία από τις ακόλουθες συνθήκες:

Βλεννογονική βλάβη κατά την ενδοσκόπηση σε ασθενή με τυπικά συμπτώματα ,

Οισοφάγος Barrett τεκμηρωμένος με βιοψία ,

Πεπτική στένωση με επιβεβαιωμένη απουσία κακοήθειας , ή

Σε απουσία ενδοσκοπικής επιβεβαίωσης: Θετική pH – μετρία.


Διαφραγματοκήλη και ΓΟΠ

Διαφραγματοκήλη είναι μια κοινή διαταραχή.

Χαρακτηρίζεται από την δίοδο ενδοκοιλιακού σπλάχνου , εκτός από τον οισοφάγο , εντός της θωρακικής κοιλότητας, λόγω της διεύρυνσης οισοφαγικού τρήματος.

Υπάρχουν 4 τύποι διαφραγματοκήλης , αλλά ο συνηθέστερος (>95%) είναι ο Τύπος Ι, η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη.

Η ύπαρξη της διαφραγματοκήλης ΔΕΝ σηματοδοτεί την παλινδρομική νόσο!


Διαφραγματοκήλη και ΓΟΠ

Η χειρουργική αποκατάσταση μίας Τύπου Ι διαφραγματοκήλης χωρίς την παρουσία ΓΟΠ, ΔΕΝ είναι απαραίτητη!

Σε ασθενείς με αποδεδειγμένη ΓΟΠ, με ή χωρίς ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη , η χειρουργική επέμβαση της παλινδρόμησης είναι μια επιλογή για τη διαχείριση του προβλήματος του πάσχοντος!

Η ένδειξη για την επιδιόρθωση μίας (τύπου Ι) διαφραγματοκήλη είναι η ΓΟΠ . Η κήλη δεν είναι η ένδειξη για τη επέμβαση , αλλά πρέπει να επιδιορθωθεί.

Η διαφραγματοκήλη επί απουσίας ΓΟΠ πρέπει να χειρουργηθεί επί επιπλοκών όπως: έλκος, συστροφή, δυσφαγία!


Ενδείξεις Χειρουργικής Επέμβασης

• Όταν η διάγνωση της ΓΟΠ έχει αντικειμενικά επιβεβαιωθεί , η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να εξετάζεται σε άτομα που :

1. Εχει αποτύχει η συντηρητική αγωγή (ανεπαρκής έλεγχος των συμπτωμάτων , βαρεία παλινδρόμηση που δεν ελέγχεται με Η2 αναστολείς , ή ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων.)

2. Θέλουν να επιλέξουν χειρουργική επέμβαση , παρά την επιτυχή συντηρητικήαγωγή( λόγω ποιότητας ζωής , δια βίου ανάγκη λήψης φαρμακευτικής

αγωγής , κόστος των φαρμάκων κλπ)!

3. Εχουν επιπλοκές της ΓΟΠ (π.χ. ,οισοφάγος Barrett, οισοφαγική στένωση) κλπ.

4. Εχουν extra ‐οισοφαγικές εκδηλώσεις ( άσθμα , βράγχος φωνής , βήχας , πόνος στο στήθος , εισρόφήσεις) κλπ


Προεγχειρητικός Ελεγχος

1. Ενδοσκόπηση οισοφάγου‐στομάχου: Πρέπει να προηγείτει σε Ολους τους ασθενείς!: Επιβεβειώνει την ΓΟΠ, ελέγχει τυχόν βλεννογονικές ανωμαλίες και επιτρέπει την λήψη βιοψιών.

2. 24ωρος pHμετρία: Σημαντική για ασθενείς , όπου η διάγνωση της ΓΟΠ δεν μπορεί να επιβεβαιωθεί ενδοσκοπικά ή υπάρχει διαγνωστική αβεβαιότητα . Μια κανονική 24 ‐ωρη μελέτη pH μετά από διακοπή φαρμάκων για σημαντικό διάστημα, υποδεικνύει διαφορετική διάγνωση και οδηγεί σε πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις .


Προεγχειρητικός Ελεγχος

3. Μανομετρία οισοφάγου :• Συχνά πραγματοποιείται πριν από τη

χειρουργική επέμβαση.• Εντοπίζει συνθήκες αντένδειξης για

θολοπλαστική ( όπως αχαλασία ) ή τροποποίησης του τύπου θολοπλαστικής (nissen‐toupet)

• Παρ 'όλα αυτά , δεν υπάρχει υποστήριξη στη βιβλιογραφία για την υποχρεωτική προεγχειρητική μανομετρία.

4. Βαριούχο γεύμα : Συχνά εκτελείται για την καλύτερη οριοθέτηση της ανατομίας . Μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε ασθενείς με μεγάλη διαφραγματοκήλη και βραχύ οισοφάγο .


Χειρουργική Επέμβαση. (SAGES)

H Χειρουργική θεραπεία για την ΓΟΠ είναι αποτελεσματική εναλλακτική λύση σε σχέση με την συντηρητική αγωγή, και θα πρέπει να επιχειρείται σε επιλεγμένους ασθενείς από κατάλληλα ειδικευμένους χειρουργούς.Η Χειρουργική θεραπεία αντιμετωπίζει αποτελεσματικά τα μηχανικά αίτια που σχετίζονται με την ασθένεια και οδηγεί σε μακροχρόνια ποσοστά ικανοποίηση του ασθενούς (>97%).Η λαπαροσκοπική θολοπλαστική θα πρέπει να προτιμάται σε σχέση με την «ανοικτή» επέμβαση, διότι συνδέεται με καλύτερα αποτελέσματα πρώιμα όπως μικρότερη νοσηλεία, λιγότερες επιπλοκές και ταχεία επάνοδος στις δραστηριότητες, ενώ δεν έχει σημαντικές διαφορές στα απώτερα αποτελέσματα.


Χειρουργική Επέμβαση. Η λαπαροσκοπική Αντι‐Παλινδρομική χειρουργική (κοινώς αναφερόμενη ως Λαπαροσκοπική Θολοπλαστική κατά Nissen) περιλαμβάνει ενδυνάμωση της «βαλβίδος» μεταξύ του οισοφάγου και του στομάχου τυλίγοντας το ανώτερο τμήμα του στομάχου με το κατώτατο τμήμα του οισοφάγου.

H τεχνική συνίσταται στα εξής στάδια:

Λεπτομερής ανατομική παρασκευή του οισοφάγου υπό άμεση όραση σε μεγέθυνση high definition.

Διατήρηση των πνευμονογαστρικών νεύρων.

Συρραφή και σύγκλειση των σκελών του διαφράγματος, με στόχο την ανάταξη της διαφραγματοκήλης και ασφαλή επανατοποθέτηση του θόλου του στομάχου ενδοκοιλιακά, κάτωθεν του διαφράγματος.

Δημιουργία "βαλβίδος" απο τον θόλο του στομάχου, ο οποίος περιτυλίσσεται γύρω απο τον οισοφάγο, με στόχο την δημιουργία νέας ζώνης πίεσης στην περιοχή του "αδρανούς" κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ), με αποτέλεσμα την διακοπή της παλινδρόμησης.

Η θολοπλαστική γίνεται είτε 360 μοίρες (η πλέον συνήθης) και καλείται Nissen θολοπλαστική, και απαιτεί καλή λειτουργική κινητικότητα του οισοφαγικού σωλήνα.Είτε γίνεται 270 μοίρες και καλείται θολοπλαστική κατά Toupet, και επιτελείται σε μειωμένη κινητικότητα του οισοφάγου.


Επιπλοκές της επέμβασης

Η λαπαροσκοπική αντιπαλινδρομική επέμβαση αποτελεί εξειδικευμένη λαπαροσκοπική διαδικασία και πρέπει να επιτελείται απο άριστα εκπαιδευμένους χειρουργούς, με γνώσεις ανατομίας της περιοχής και εμεπιρία στην λαπαροσκοπική ενδοσυρραφή.

Οι διεγχειρητικές επιπλοκές έχουν απόλυτη σχέση με την εμπειρία της χειρουργικής λαπαροσκοπικής ομάδος.Εχουν παρατηρηθεί: Αιμορραγία απο τραυματισμό σπληνός και διαφράγματος.

Τρώση οισοφάγου, πνευμονογαστρικών νεύρων, θόλου στομάχου.

Πνευμοθώρακας.

Απώτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές σχετίζονται σχεδόν πάντα με την θολοπλαστική και είναι η δυσφαγία, γεγονός όμως που εκμηδενίζεται με την σωστή προεγχειρητική μελέτη ειδικά σε ασθενείς με χαμηλή οισοφάγειο περίσταλση, και με την διενέργεια της λεγομένης «χαλαρής» θολοπλαστικής. (floppy nissen)!


Αποτελέσματα της επέμβασης(sages guidelines)

Laparoscopic antireflux surgery is effective at restoring the mechanical barrier to reflux with significant improvements in the LES pressure and acid reflux exposure, can be performed safely with minimal perioperativemorbidity and mortality, and leads to high patient satisfaction rates and improved quality of life (Grade A).

Laparoscopic antireflux surgery is an effective treatment strategy for typical symptoms of GERD with significant improvements in rates of dysphagia, heartburn, and regurgitation and should be considered in appropriately selected patients and be performed by appropriately trained surgeons (Grade A).

Η λαπαροσκοπική αντιπαλινδρομική χειρουργική είναι αποτελεσματική στην αποκατάσταση του «μηχανικού φραγμού» στην παλινδρόμηση με σημαντική βελτίωση στις πιέσεις του ΚΟΣ και την έκθεση στα οξέα, μπορεί να εφαρμοσθεί με ασφάλεια με ελάχιστη περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα, και οδηγεί σε υψηλά ποσοστά ικανοποίησης ασθενούς και σαφή βελτίωση ποιότητας ζωής.Η λαπαροσκοπική αντιπαλινδρομική χειρουργική είναι αποτελεσματική θεραπευτική στρατηγική στα τυπικά συμπτώματα της ΓΟΠ με σημαντική βλτίωση της δυσφαγίας, καύσου και αναγωγής και πρεπει να συνιστάται σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς και να επιτελείται απο κατάλληλα εκπαιδευμένους χειρουργούς.


Αντιπαλινδρομική επέμβαση και Barrett.

Ανίχνευση του οισοφάγου Barrett με αδενοκαρκίνωμα με διήθηση υποβλεννογόνια ή βαθύτερα αποκλείει τον ασθενή από τη αντιπαλινδρομική επέμβαση αντιρροής και απαιτεί ολοκληρωμένη ειδική θεραπεία (οισοφαγεκτομή, χημειοθεραπεία και / ή ακτινοθεραπεία).

Ηigh‐grade intraepithelial neoplasia (HGIN), και intramucosal carcinoma (IMC)μπορoύν να αντιμετωπιστoύν αποτελεσματικά με ενδοσκοπική θεραπεία που περιλαμβάνει Endoscopic mucosal resection (EMR), Radiofrequency ablation (RFA) Photodynamic therapy (PDT), μόνες ή σε συνδυασμό . (Αντιπαλινδρομική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά την επίτευξη πλήρους ιστολογικής εξάλειψης της βλάβης με ενδοσκοπική θεραπεία)

Χειρουργική αντιπαλινδρομική επέμβαση, μπορεί να πραγματοποιηθεί σε έναν ασθενή με: non‐neoplastic IM, indefinite for neoplasia (IND), low‐grade intraepithelial neoplasia (LGIN)με ή χωρίς θεραπεία ενδοσκοπική για την εξάλειψη των ιστών του Barrett.

H Χειρουργική αντιπαλινδρομική επέμβαση, δεν μεταβάλλει την ανάγκη για συνεχή ενδοσκοπική επιτήρηση σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ενδοσκοπική αφαιρετική θεραπεία και χειρουργική επέμβαση κατά της παλινδρόμησης θα πρέπει να συνεχίσουν την ενδοσκόπηση επιτήρησης σύμφωνα με την αρχική σταδιοποίηση του Barrett.

Τα διαθέσιμα στοιχεία είναι ασαφή σχετικά με την αποδρομή ή τη βελτίωση του Barrett μετά από χειρουργική επέμβαση κατά της παλινδρόμησης.


Εγκυμοσύνη και ..παλινδρόμηση!

Τα συμπτώματα της παλινδρόμησης ταλαιπωρεί τις μέλλουσες μητέρες , επειδή οι ορμόνες της εγκυμοσύνης (πχ προγεστερόνη , η ορμόνη που χαλαρώνει τους μυς κατά την εγκυμοσύνη), χαλαρώνουν επίσης και τον ΚΟΣ.Επιπλέον, η αύξηση της μήτρας επιτελεί αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και μηχανικά στρέφει το περιεχόμενο τους στομάχου προς τον οισοφάγο.!


Εγκυμοσύνη και ..παλινδρόμηση! Οδηγίες!

1. Μικρά και συχνά γεύματα (5‐6 αντί για 3).

2. Μετά το γεύμα ήπια χαλαρή δραστηριότητα και ΟΧΙ άμεση κατάκλιση!

3. Η κατάκλιση πρέπει να ακολουθείται μετά 3ωρο απο το γεύμα!

4. Τοποθέτηση του κρεββατιού σε ανάκλιση 15‐20 εκατοστά .(Blocks κάτω απο τα άνω πόδια του κρεββατιού).

5. Αποφυγή ερεθιστικών ουσιών που δημιουργούν παλινδρόμηση (πχ καφές, σοκολάτα κλπ). Εξατοκιμευμένα!

6. «Χαλαρά» ρούχα!

7. Αντιόξινα!! (κυρίως αυτά που περιέχουν ασβέστιο ή μαγνήσιο). Αποφυγή αυτών που περιέχουν αλουμίνο (προκαλούν δυσκοιλιότητα) και sodium bicarbonate (σόδα) διότι προκαλεί οίδημα απο κατακράτηση υγρών.

8. Συζήτηση με τον θεράποντα για χορήγηση αναστολέων Η2. Συζήτηση για ppi με τον θεράποντα.

9. Εννοείται ΟΧΙ κάπνισμα!


Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!!


Παλινδρόμηση - Διαφραγματοκήλη

Health & Medicine