ДІАГНОСТИКА, КЛІНІКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА

ТУБЕРКУЛЬОЗУ У ДІТЕЙ

Підготувала завідувачка педіатричним відділенням ОТМПО, позаштатний спеціаліст дитячої фтизіатрії ГУОЗ

Кирилюк Людмила Йосипівна

Туберкульоз – актуальна медико-соціальна проблема в усьому світі

За даними світової статистики щороку від туберкульозу гине 2 млн людей.

За оцінками ВООЗ у період між 2000 і 2020 роками майже 1 млрд людей буде інфіковано, 200 млн захворіє і 35 млн загине від туберкульозу, якщо контроль за захворюванням не буде посилено.

В Україні з 1995р. зареєстровано епідемію туберкульозу (кількість хворих на туберкульоз перевищила 1% від кількості населення держави). У 2012 р. повідомлялося, що на Україні є близько 700 тис. хворих на туберкульоз. Щороку помирає від цієї недуги 10-11 тис. хворих, що становить більше 30 чол. в день.

В Україні зберігається напружена епідситуація щодо туберкульозу. Захворюваність і поширеність цієї недуги на високому рівні. У таких умовах неможливо очікувати зменшення інфікованості серед дитячого населення.

Діти інфікуються мікобактеріями туберкульозу досить часто. За орієнтовними даними періоду епідемії в Україні цей показник становить серед дітей:

до 7 років – 10-20 %;

7 років – 30-40%;

14 років – 50-60 %;

Дорослі – 70 %.

Ризик захворювання залежить від інтенсивності і тривалості тубконтакту із хворим на туберкульоз та від індивідуальних особливостей організму.

Немовлята і діти першого року життя дуже сприятливі до мікобактерій туберкульозу. Ймовірність переходу інфекції в активне захворювання найвища безпосередньо після зараження і з часом знижується. Імунізація новонароджених вакциною БЦЖ запобігає тяжким, небезпечним формам туберкульозу – туберкульозному менінгіту, міліарному туберкульозу.

Як і у дорослих, у дітей головними воротами туберкульозної інфекції є легені. При добрій імунній реакції організму утворюється достатня кількість клітин-захисників (Т-лімфоцитів), які обмежують поширення інфекції в організмі й перешкоджають мікобактеріям туберкульозу розмножуватися.

У такому випадку первинне інфікування проходить непомітно, безсимптомно і дитина залишається здоровою.

Якщо імунна система не встигає мобілізуватись, то виникає первинне інфікування. Первинний туберкульоз виникає в результаті первинного попадання туберкульозної палички в організм людини будь-якого віку. Первинне інфікування частіше наступає в дитячому і підлітковому віці.

Для первинного туберкульозу характерні наступні симптоми: висока чутливість до туберкуліну (гіперергічні реакції);

наявність збільшених лімфовузлів як периферичних, так і внутрішньо грудних лімфовузлів, які діагностуються при рентгенографічному, комп’ютерному обстеженнях;

схильність до поширення туберкульозної інфекції лімфогенним, гематогенним шляхами і розвиток туберкульозу в інших органах.

Велике значення для розвитку первинних форм туберкульозу має прямий і тривалий контакт з хворим на туберкульоз.

До первинних форм туберкульозу відносять:

ранній період первинної тубінфекції (віраж тубпроб);

тубінтоксикація;

первинний туберкульозний комплекс;

туберкульоз внутрішньо грудних лімфовузлів;

дисемінований (міліарний) туберкульоз;

туберкульозний плеврит.

Коли мікобактерії туберкульозу попадають в організм дитини настає інкубаційний передалергічний період – від моменту попадання до появи позитивної реакції Манту з 2 ТО (тривалість періоду 6-8 тижнів). Це залежить від масивності і вірулентності МБТ, віку дитини, індивідуальних особливостей організму дитини.

Через два місяці після контакту у дитини з’являється позитивна РМ з 2 ТО – віраж тубпроби. Коли віраж діагностований несвоєчасно, імунна система недостатня, то процес прогресує і через деякий час (3 – 6 місяців, інколи 12 місяців) можуть з’явитись патологічні зміни в легеневій тканині, внутрішньо грудних лімфовузлах і розвивається локальна форма туберкульозу.

Важливою умовою своєчасного виявлення віражу тубпроб є щорічна постановка реакції Манту з 2 ТО.

Згідно Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги № 1091 від 21 грудня 2012 року активне виявлення випадків ТБ та ЛТІ у дітей в умовах епідемії туберкульозу: щорічна туберкулінодіагностика (проба Манту з 2 ТО) проводиться практично здоровим дітям віком від 4 до 14 років, в першу чергу – у групах ризику захворювання на ТБ.

Дітям до 4-х років та дітям підліткового віку туберкулінодіагностика (проба Манту) проводиться за бажанням батьків, в групах ризику щодо захворювання на ТБ та за епідпоказниками (у вогнищах). В областях (містах) із високою захворюваністю на ТБ питання про доцільність проведення щорічної туберкулінодіагностика у вказаних вікових групах може вирішуватись індивідуально та закріплюватись відповідним наказом на місцевому рівні.

В організованих колективах туберкулінодіагностика (проба Манту) проводиться спеціально навченим медичним персоналом установи або бригадним методом, якому слід надавати перевагу. Дітям, які не відвідують навчальні заклади, пробу Манту з 2 ТО проводять у кабінетах щеплень лікувально-профілактичних закладів.

Відсоток проведення туберкулінодіагностики серед дитячого населення

у Волинській області 2006-2013 р.р.

Використання АТР тесту Вченими Західної Європи було розроблено новий препарат для проведення простого

шкірного тесту для скринінгової діагностики ТБ. Основною вимогою було отримання такого реагенту, який був би специфічним тільки по відношенню до МБТ, тобто дозволяв би відрізняти інфекційний імунітет, викликаний зараженням МБТ, від вакцинального, пов’язаного зі щепленням БЦЖ, що особливо важливо для країн, в яких масово застосовується БЦЖ-вакцинація.

Використання АТР у здорових людей, хворих на ТБ, хворих на нетуберкульозні захворювання органів дихання, клінічно підтвердило його високу чутливість і специфічність.

Доведена доцільність застосування тесту у дітей з різними проявами туберкульозної інфекції з метою диференційної діагностики інфекційної та поствакцинальної алергії та диференційної діагностики туберкульозу і неспецифічних захворювань органів дихання у дітей.

Застосування тесту з АТР передбачено Уніфікованим клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим на туберкульоз.

На теперішній час тест застосовується в багатьох лікувальних закладах.

Покази направлення на консультацію до дитячого фтизіатра:

діти, в яких встановлено контакт із хворою на ТБ людиною або твариною (як тісний сімейний або квартирний контакт, так і випадковий, незалежно від строків попереднього обстеження на ТБ);

діти зі встановленим фактом «віражу» за результатами проби Манту (ранній період первинної ТБ-інфекції);

діти із гіперергічними реакціями на пробу Манту з 2 ТО, незалежно від наявності факторів ризику щодо захворювання на ТБ;

діти із наростанням розмірів папули на пробу Манту з 2 ТО на 6 мм більше, незалежно від розміру реакції й від наявності факторів ризику щодо захворювання на ТБ;

діти із поступовим наростанням чутливості до туберкуліну протягом декількох років, незалежно від наявності факторів ризику щодо захворювання на ТБ;

діти з монотонною чутливістю до туберкуліну в поєднанні з двома й більше неспецифічними факторами ризику щодо захворювання на ТБ, які не були обстежені у фтизіатра;

Покази направлення на консультацію до дитячого фтизіатра:

діти, інфіковані МБТ із хронічними захворюваннями різних органів і систем при плановій щорічній диспансеризації з приводу основного процесу або при неефективності проведених традиційних методів лікування;

діти, інфіковані МБТ при тривалому прийомі (більше місяця) цитостатичних, глюкокортикоїдних препаратів, імунодепресантів;

діти з ВІЛ-інфекцією або з перинатальним контактом щодо ВІЛ-інфекції;

діти із симптомами, схожими на ТБ, - для проведення диференціальної діагностики ТБ й не туберкульозних захворювань (кашель, що триває понад 2 тижні, наявність інтоксикаційного симптомокомплексу неясного ґенезу, поліаденія периферичних лімфатичних вузлів (особливо у туберкулінопозитивних осіб), втрата маси тіла, підвищення температури тіла, спітніння вночі, кровохаркання, біль в грудній клітці;

діти, інфіковані МБТ, із соціальних груп ризику.

Діти з віражем тубпроби підлягають детальному клініко рентгенологічному обстеженню для включення локального туберкульозу легень. При відсутності локальних змін і функціональних порушень діти беруться на облік в категорію 5.4 групи А, Б, Г, Д. Їм проводять курси хіміопрофілактики три місяці двома антибактеріальними препаратами, шість місяців ізоніазидом.

У 10 % дітей, які не пройшли курс хіміопрофілактики при встановлені віражу туб проби розвиваються симптоми тубінтоксикації (зниження апетиту, втрата ваги, швидка втома, збільшення периферичних лімфовузлів). Такі діти лікуються двома антибактеріальними препаратами (ізоніазид + тамбутол або ізоніазид + піразинамід) протягом 3 місяців, одним (ізоніазид) – 6 місяців, бажано в умовах санаторію.

Захворюваність серед дитячого і підліткового населення

Захворюваність дітей на органний туберкульоз в Україні складала в останні роки 7,8 – 8,0 на 100 тис. (у 2011 р. – 8 на 100 тис.). Завдяки системі ранньої діагностики і профілактики туберкульозу у дітей відсоток вперше діагностованих хворих дітей серед загальної кількості вперше діагностованих хворих у країні складає 1,6-1,8%, що значно нижче, ніж у більшості країн (за даними ВООЗ цей відсоток коливається від 3 % до 25 % і вище). Захворюваність на туберкульоз у дітей підліткового віку в 3 рази вища ніж у дітей до 14 років і складала в останні роки 28-30 на 100 тис. (у 2011 р. – 27,7 на 100 тис.).

Захворюваність туберкульозом серед дітей у Волинські області у 2013 році становить 8,1 на 100 тис. дитячого населення (в абсолютних числах 16 випадків), у 2012 році – 4,63 на 100 тис. дитячого населення (в абсолютних числах 9 випадків). Динаміка показника + 75%.

Захворюваність туберкульозом серед підлітків становить 21,2 на 100 тис. підліткового населення (в абсолютних числах – 8). В 2012 році 15,3 на 100 тис. підліткового населення (в абсолютних числах – 6). Динаміка показника + 38,5 % .

Динаміка захворюваності дитячого населення на туберкульоз у 2006-2013 рр.

Захворюваність у Волинській області

Захворюваність по Україні

Динаміка захворюваності підліткового населення на туберкульоз

у 2006-2013 р.р.

Захворюваність по Волинській області

Захворюваність по Україні

ФАКТОРИ ТА ГРУПИ РИЗИКУ ЩОДО ЗАХВОРЮВАННЯ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ У ДІТЕЙ

Фактори ризику, що сприяють розвитку туберкульозного процесу у дітей:

Епідеміологічні (специфічні):

контакт із хворою на ТБ людиною (тісний сімейний, квартирний, випадковий);

контакт із хворою на ТБ твариною; вживання продуктів від хворих на ТБ тварин;

гостропрогресуючий перебіг ТБ у джерела інфекції;

наявність у джерела інфекції стійкості МБТ до ПТП.

Медико-біологічні (специфічні):

ранній період інфікування МБТ ;

відсутність вакцинації проти ТБ;

спадковість щодо ТБ (випадки ТБ у кровних родичів).

Медико-біологічні (неспецифічні):

супутня патологія - хронічні та рецидивуючі захворювання органів дихання, бронхіальна астма, алергічні дерматити, хронічний гепатит, цукровий діабет, анемії, психоневрологічна патологія, виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки, колагенози, інфекції сечовивідних шляхів та ін.);

часті ГРВІ в анамнезі, так звана група часто хворіючих дітей;

ВІЛ- інфекція;

імунодефіцитні стани (первинні та вторинні), прийом препаратів з імунодепресивною дією.

Віково-статеві (неспецифічні):

молодший вік (від 0 до 3 років);

препубертатний і підлітковий вік (від 13 до 17 років);

Соціальні (неспецифічні):

алкоголізм батьків, наркоманія у батьків; шкідливі звички у дітей;

перебування батьків у місцях позбавлення волі, безробіття батьків;

безпритульність дітей та підлітків, перебування дітей у дитячих притулках, дитячих будинках, соціальних центрах тощо, позбавлення батьків батьківських прав;

багатодітність; низький рівень матеріального забезпечення родини;

мігранти, біженці.

Групи ризику щодо захворювання на туберкульоз у дітей:

Діти і підлітки у ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції (віраж туберкулінових реакцій),

незалежно від вираженості реакції на пробу Манту з 2 ТО та від наявності факторів ризику щодо захворювання на ТБ.

Діти і підлітки, інфіковані МБТ: з наростанням туберкулінової чутливості (збільшення розмірів реакції за результатами проби Манту з 2 ТО на 6 мм і більше протягом року, незалежно від її розміру й від наявності факторів ризику щодо захворювання на ТБ.

Діти і підлітки, інфіковані МБТ: з гіперергічною реакцією на туберкулін, незалежно від наявності факторів ризику щодо захворювання на ТБ.

Діти і підлітки з монотонною чутливістю до туберкуліну (монотонно- позитивні проби Манту) в поєднанні з іншими факторами ризику щодо захворювання на ТБ, які раніше не обстежувались у фтизіатра.

Діти і підлітки з поступовим наростанням чутливості до туберкуліну протягом декількох років, незалежно від наявності факторів ризику щодо захворювання на ТБ.

Діти, які мають позитивну або сумнівну реакцію проби з АТР

Діти, які не були щеплені БЦЖ у період новонародженості.

Діти, які мають контакт із хворою на ТБ людиною або твариною (як тісний сімейний або квартирний контакт, так і випадковий).

Інфіковані МБТ із хронічними захворюваннями різних органів і систем при плановій щорічній диспансеризації з приводу основного процесу або при неефективності проведених традиційних методів лікування.

10. Інфіковані МБТ з первинним та вторинним імунодефіцитом, при тривалому прийомі (більше місяця) цитостатичних, глюкокортикоїдних препаратів, імунодепресантів.

ВІЛ-інфіковані та діти з перинатальним контактом щодо ВІЛ-інфекції.

Діти, інфіковані МБТ, із соціальними факторами ризику.

Групи ризику щодо захворювання на туберкульоз у дітей:

Ведення новонароджених із вогнищ туберкульозної інфекції

Велике значення має запобігання інфікуванню МБТ дітей раннього віку, оскільки ТБ у них має тенденцію до прогресуючого перебігу, генералізації інфекції з розвитком менінгіту, міліарного ТБ.

Якщо майбутня мати хворіє на ТБ, то вона ще до пологів повинна продовжити лікування, щоб не тільки запобігти загостренню процесу у себе, але й запобігти вродженому ТБ у дитини. Пологи у таких жінок проходять у спеціалізованих відділеннях, де забезпечується ізоляція хворої від здорових жінок і від всіх новонароджених.

Дитина після народження ізолюється від хворої на ТБ матері, після чого, при відсутності протипоказань, немовляті проводиться щеплення БЦЖ.

Після щеплення необхідно ізолювати дитину від хворої матері не менш, ніж на 2 міс. (період формування специфічного імунітету після щеплення БЦЖ), для чого новонародженого переводять у спеціалізоване відділення або виписують додому до родичів. Перед випискою проводять обстеження майбутнього оточення дитини із дезінфекцію всіх приміщень. Матір госпіталізують для лікування (або лікування проводиться в амбулаторних умовах).

Ведення новонароджених із вогнищ туберкульозної інфекції

Якщо новонароджена дитина була в тісному контакті з хворою матір’ю до введення вакцини БЦЖ (наприклад, народження дитини поза пологовим будинком та ін.), вакцинація проти ТБ не проводиться. Дитині призначається ХП на 2 міс., після чого, при негативній реакції на туберкулінову пробу Манту з 2 ТО ППД-Л, її щеплять вакциною БЦЖ-М. Дитина обстежується за призначенням фтизіатра.

Якщо ТБ у матері новонародженого встановлений після введення вакцини БЦЖ, профілактичне лікування дитині проводиться незалежно від терміну щеплення. Такі діти перебувають під ретельним спостереженням протитуберкульозного диспансеру як найбільш уразлива група ризику захворювання на ТБ.

У випадку захворювання ТБ батька або іншого родича, який мешкає в одній квартирі з новонародженим, хворий повинен бути госпіталізований або роз’єднаний з дитиною до виліковування. Якщо до моменту виписки дитини з пологового будинку хворий родич вже госпіталізований у протитуберкульозний заклад (ізольований), у квартирі проводиться заключна дезінфекція і ХП новонародженій дитині не призначається.

При неможливості ізоляції дитини ХП починають одразу з моменту контакту та роз’яснюють батькам правила запобігання інфікування дитини МБТ.

Специфічна профілактика ТБ у дітей

Найдієвішим методом специфічної профілактики ТБ у дітей є вакцинація і ревакцинація вакциною БЦЖ.

Вперше вакцинація БЦЖ проводиться дітям у віці 3-5 днів в пологовому будинку.

Ревакцинація проводиться у 7-річному віці при умові негативного результату проби Манту.

Відсоток проведення вакцинації у Волинській області 2006-2013 р. р.

Заклад ПМД

(сімейний лікар) І

ЦРЛ – тубкабінет

(лікар-фтизіатр) ІІ

ВОІЛ

Проба Манту з 2ТО

Рентгенографія ОГП

Лабор.обстеження:

мокротиння, кров, сеча

Проба Манту з 2ТО

Рентгенографія ОГП

Лабор. обстеження:

мокротиння, кров, сеча

ОТМПО- педіатричне відділення

ІІІ

ВОДТМО

Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського

КТ ОГП, томограми, фібро

бронхоскопія, тороскопія

Культуральні та молекулярно-

генетичні дослідження мокротиння,

гістологічне дослідження

Курси ХТ

Спеціалізовані санаторії

МАРШРУТ РУХУ ДІТЕЙ З ПІДОЗРОЮ ЗАХВОРЮВАННЯ

НА ТУБЕРКУЛЬОЗ І ЛТІ

Захистимо майбутнє від туберкульозу

Дякую за увагу!