КТ при раке лёгких

КТ при раку легенів

Захворюваність на рак легенів , Україна

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

жін

чол

Динаміка смертності до 1 року та лікування на рак, Львівська обл

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2001

2003

2005

2007

2009

лікування

смертність

Класифікація пухлин легенівI. Первинні, походять з тканин притаманних

легеням:1. Злоякісні пухлини:* епітеліальні (рак)* неепітеліальні (саркома)2. Доброякісні пухлини: * з слизової оболонки дихальних шляхів (аденоми, папіломи...)* з інших тканин легенів (ліпоми, ангіоми, хондроми...)

II. Вторинні (метастатичні), результат привнесення пухлинних клітин з інших тканин та органів

Клітинні типи раку легенів/на підставі мікроскопової картини/

• 1. Плоскоклітинна карцинома• 2. Аденокарцинома• 3. Дрібноклітинний рак• 4. Крупноклітинний рак

Класифікація ВООЗ, 1999р.

• Частіше росте з крупних бронхів

ПЛОСКОКЛІТИННА КАРЦИНОМА

• Повільно росте (розміри від кількох міліметрів до 8-10см)

• Пізно метастазує в лімфатичні вузли, печінку, наднирники, кістки


• Росте ендобронхіально, зумовлює ателектаз та обтураційний пневмоніт


• Схильна до розпаду


КТ-семіотика

• Ознаки бронхіальної непрохідності

• Консолідації легеневої паренхіми

• Ателектази

• Центральний некроз та кавітація


• Солітарний периферичний утвір круглої чи овальної форми з променистими, нерівними, іноді горбистими контурами

АДЕНОКАРЦИНОМА


Центральний некроз характерний, утворення порожнин не характернеУ випадку росту аденокарциноми з стінки центрального бронха відрізнити від ПР неможливо


Контури променисті, нерівні, горбистіПоєднується з фіброзом в паренхімі

Основні ознаки

• Локалізація в верхніх частках легенів

• Поєднання з фіброзними змінам паренхіми (десмопластичні реакції)

• Раннє метастазування


БРОНХІОЛОАЛЬВЕОЛЯРНИЙ РАК

• Це добре диференційований тип аденокарциноми периферичних відділів легенів

• Розвивається у вигляді тонкої полоси вздовж стінок бронхіол та альвеол

• Немуцинозний тип- Солітарний утвір з ділянками матового скла по периферії- Містять повітряні порожнини або

просвітлення у вигляді кистозних порожнин

• Муцинозний тип- Дифузні або багатофокусні ураження

легенів у вигляді консолідації або множинних нечітких утворень

БРОНХІОЛОАЛЬВЕОЛЯРНИЙ РАККТ-семіотика


•Немуцинозний тип


•Муцинозний тип

ДРІБНОКЛІТИННИЙ РАК• Зв’язаний з курінням• Виникає з нейроендокринних клітин• Зустрічається у 15-20% хворих раком легенів• Розвивається з головних та часткових бронхів• Поєднується з обширною перибронхіальною інвазією• Великі утвори в області коренів легенів• Зумовлюють звуження та обрив бронхів, як результат

ателектаз• Зумовлюють синдром верхньої порожнистої вени• Клінічно супроводжується вираженим паранеопластичним

синдромом• Супроводжується значним збільшенням лімфатичних вузлів

середостіння• Наявність відділених метастазів на момент постановки

діагнозу

ДРІБНОКЛІТИННИЙ РАК

• Частіше периферичний утвір

• Крупні розміри(4см)

• Схожий з аденокарциномою за радіологічними характеристиками

• Рано метастазує

КРУПНОКЛІТИННИЙ РАК

КТ-семіотика раку легенів

• Утвір в легені

• Порушення бронхіальної прохідності

• Збільшення лімфатичних вузлів кореня легені та середостіння

• Доброякісний чи злоякісний плевральний випіт

Ознака Плоско-клітинний рак

Адено-карцинома

Дрібно-клітинний рак

Крупно-клітинний рак

Вогнище або утвір в периферичному відділі легені

30% 75% 15% 65%

Ателектаз 40% 10% 20% 15%

Консолідація 20% 15% 20% 25%

Збільшення лімфатичних вузлів кореня легенів

40% 20% 80% 30%

Збільшення лімфатичних вузлів середостіння

<5% <5% 15% 10%

Плевральний випіт 5% 5% 5% 5%

Без змін 5% <5% 0% 0%

Множинні зміни 35% 30% 65% 45%

КТ-семіотика легені в залежності від клітинного типу пухлини

• Гістологічна класифікація має значення для вибору адекватного методу лікування, визначення прогнозу захворювання (включаючи оцінку поширеності та стадії захворювання)

• Гістологічна структура пухлини не може бути визначена при КТ обстеженні

• З позиції променевого (в тому числі КТ) обстеження найзручніша та корисна клініко-рентгенологічна класифікація, яка грунтується на співвідношенні пухлинного вузла до бронхіального дерева.

Рентгенологічна класифікація раку легенів

• За локалізацією:- центральний- периферичний

• За напрямком росту:1) ендобронхіальний2) екзобронхіальний3) перибронхіальний

• За ускладененнями:1) супроводжується порушенням вентиляції легені2) з розпадом3) той, що проростає в суміжні органи та тканини

• За характером метастазування:1) без метастазів2) з регіональними метастазами3) з віддаленими метастазами

(Шаров Б.К., 1973р.)

Центральний рак легенів

Пухлина крупних бронхів (1-3 порядку): сегментарних,

часткових та головних бронхів.


• Семіотика центрального раку визначається рентгенологічними симптомами:

1. Патологічними змінами коренів легенів

2. Ознаками порушення бронхіальної

прохідності


• Ендобронхіальний ріст

• Екзобронхіальний ріст

• Перибронхіальний ріст

Ендобронхіальний рак- Приводить до порушення бронхіальної

прохідності та ателектазу- Корінь легені зміщується разом з

ателектазованою тканиною легені в сторону середостіння

- Ендобронхіальна пухлина має форму поліпа на широкій основі, чіткі, гладкі контури, гомогенну структуру, м’ягкотканинну щільність

- При ателектазі (коли утвір займає весь просвіт бронха) пухлина втрачає своє диференційоване зображення, її дистальна частина зливається з ателектазованою часткою (сегментом)

Ендобронхіальний рак

- Проксимальна частина пухлини має випуклу, півовальну форму

- Кукса бронха має прямокутну форму- При болюсному контрастуванні

щільність пухлинного вузла підвищується (однак, це не дозволяє відрізнити його від ателектазованої тканини)

- Контрастування дає інформацію про наявність перибронхіального вузла та інвазію судин

Ендобронхіальний рак

Екзобронхіальний рак(перибронхіально-вузловий)

• Має форму вузла• Росте переважно назовні від стінки

бронха • Бронхіальна прохідність довгий час

зберігається в нормі• При КТ – однобічне розширення кореня

легені• Основний симптом – звуження бронха• Кукса бронха конічна • Контури пухлинного вузла нерівні,

поліциклічні, іноді нечіткі


• Збільшені лімфатичні вузли кореня легені зливаються в єдиний тканинний конгломерат з пухлиною

• Ателектаз наступає пізніше ніж при ендобронхіальних раках

• Пухлина окремо візуалізується тільки при умові контрастування

Перибронхіально-розгалуджений рак• Пухлина росте вздовж бронхів

“муфтоподібно” в напрямку від сегментарного до часткового бронха

• Тривалий час бронхоскопічно ознак пухлинного росту не виявляється

• Рентгенологічно – посилення, збагачення легеневого рисунка; часто розцінюють як хронічний неспецифічний запальний процес легенів

• В корені легені довший час не видно пухлинного вузла та побільшених лімфатичних вузлів

Перибронхіально-розгалуджений рак

Периферичний рак легені

Рентгенологічна класифікація периферичного раку легенів

• За локалізацією:1. Білякореневий2. Внутрішньочастковий3. Кортикоплевральний4. Верхівковий

(Шаров Б.К., 1973р.)

Периферичний рак- Виникає з епітелію субсегментарних бронхів- Росте в паренхімі у вигляді вузла- Клінічні симптоми тривалий час

неспецифічні (кашель, болі в грудній клітці,

кровохаркання)- Часто виявляють випадково при

профілактичній флюорографії чи

рентгенографії- Ймовірність периферичного раку прямо

пропорційна віку, інтенсивності куріння, з

професійними пилевими захворюваннями

Периферичний рак

Семіотика визначається:

• розмірами пухлини

• наявністю ускладнень

• стадією росту пухлинного процесу

– Солітарний вузол– Порожнинний утвір– Тонкостінна порожнина

КТ-семіотика• Контури утвору нечіткі, нерівні (поліциклічні,

горбисті, променисті...)• Нечіткість зумовлена лімфогенним поширенням

пухлинного процесу по міжчасточкових та міжацинарних переділках

• Є певний взаємозв’язок між променистістю та гістологічною структурою раку легенів:- ПР – тонкі, часті, дрібні “промені” по контуру вузла- Залозистий Cr – довгі, товсті тяжі до кореня легені та до вісцеральної плеври (результат десмопластичної реакції), симптом матового скла по периферії сегмента- низькодиференційовані, швидко ростучі пухлини – вузол з чіткими, рівними контурами

Контури пухлинного вузла• Променистість

ПР А А

КТ-семіотика Структура пухлинного вузла

• Частіше гомогенна• Щільність значення не має, однак, має значення

наростання ступеню послаблення після внутрівенного контрастування (підвищення щільності пухлин при динамічному обстеженні)

• Можуть бути звапніння в вузлах (аморфні, дрібноточкові, розміщені ексцентрично)

• Можливий некроз тканини пухлинного вузла (ексцентрично, при мультицентричному рості пухлини)

Структура пухлинного вузла

КТ-семіотикаНепрямі симптоми

• Зарубка Ріглера (заглиблення в місці входження в пухлину бронха та судини)

• Обрив судини чи бронха (характерний, однак, неспецифічний симптом периферичного раку)

• “Доріжка” до кореня легені (зумовлена лімфостазом в стінках судин, бронхів та інтерстиції)

• “Доріжка” до вісцеральної плеври: листки плеври можуть потовщуватися за рахунок десмопластичної реакції - поява трикутного випинання плеври вершиною направлене до пухлини

• При близькому розташуванні пухлини плевра може втягуватися в процес

• Зарубка Ріглера

• Реакція плеври

Периферичний рак

Симптом “обриву” бронха Доріжка до вісцеральної плевриСимптом матового скла

Пухлина верхньої борозни (Панкоста)

• Пухлина області верхівки або поблизу верхівки легені (син. карцинома входу в грудну клітку, апікальна карцинома)

• Термін “пухлина Панкоста”слід використовувати для пацієнтів з синдромом Панкоста:*Біль в плечі*Корінцева біль походу 8 шийного та 1-2 грудних нервів*Слабість дрібних мязів рук*Синдром Горнера: птоз, міоз, ангідроз однієї половини обличчя

• КТ семіотика*Апікальне утворення (60%)*Одностороннє або асиметричне потовщення плеври (>5мм)(40%)*Деструкція кістки(25%)

• Виникає з епітелію бронхіол и альвеолоцитів

• Поширюється в легеневій тканині шляхом поступового контактного заповнення альвеол та бронхіол

• Рентгенологічна картина різноманітна:

- вузлова форма

- пневмонієподібна

- дисемінована


Вузлова форма

• утвір овальної форми• довгі товсті тяжі до кореня легенів

та до плеври• сотова структура вузла• формування кистозних порожнин• в оточуючій тканині симптом

матового скла• видимі просвіти бронхів

Пневмонієподібна форма• сегментарне чи часткове ущільнення

паренхіми

• сотова структура ущільнення

• видно просвіти бронхів

• поліморфні вогнища в оточуючій тканині

• 1 варіант: множинні поліморфні вогнища з рівними чіткими контурами (клінічні ознаки мінімальні)

• 2 варіант: виражені інтерстиційні зміни, що нагадують альвеоліт чи лімфогенний канцероматоз (виражена задишка та симптоми пухлинної інтоксикації)

Дисемінована форма

Стадіювання раку легенів• КТ основний метод стадіювання раку легенів• Проводиться у відповідності до міжнародної

класифікації TNMкритерії:• поширення і морфологічна картина первинної

пухлини (Т);• наявність чи відсутність метастазів у

внутрішньогрудні лімфатичні вузли (N)• наявність чи відсутність відділених метастазів

у внутрішніх органах і скелеті (M)

Т(первинна пухлина)

• Т0 – первинна пухлина не візуалізується• Тis – карцинома in situ• Т1- пухлина:

А – 3см або менше в найбільшому виміріВ – оточена тканиною легені або вісцеральною плевроюС – без ознак втягнення часткових або більш крупних бронхів (розміщених проксимально)

• Т2 – пухлина:А – 3 см і більше в найбільшому вимірі

В – розміщується в головному бронху >2см дистальніше біфуркації трахеї

С – проростає вісцеральну плевру

D – приводить до розвитку ателектазу і обтураційного пневмоніту, які не охоплюють всю легеню

Пухлини резектабельні

• Т3 – пухлина любого розміру:

А – проростає в грудну стінку, діафрагму, медіастінальну плевру, перикард без втягнення серця

В – розміщується <2см від біфуркації трахеї, зумовлює ателектаз та обтураційний пневмоніт, що охоплює усю легеню

Пухлини важко резектабельні

• Т4 – пухлина любого розміру, проростає в серце, крупні судини, трахею, стравохід, тіла хребців

А – наявність метастатичного плевриту

Пухлини нерезектабельні

N (метастази у внутрішньогрудні лімфатичні вузли)

• N0 – метастази в регіональних лімфатичних вузлах не виявлено

• N1 - метастази в лімфатичні вузли іпсілатерального кореня легені, включаючи пряме проростання пухлини в корінь легені

• N2 - метастази в іпсілатеральні лімфатичні вузли середостіння або біфуркаційні лімфатичні вузли

• N3 - метастази в контрлатеральні лімфатичні вузли середостіння, корінь протилежної легені, надключичні лімфатичні вузли, з обох сторін

М (віддалені метастази)

• МХ – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

• М0 - метастазів немає

• М1 - віддалені метастази виявлені

Резектабельність первинної пухлини: КТ оцінка

КТ-семіотика інвазії пухлини в грудну стінку• 1. Тупі кути або потовщення плеври в точці

дотику пухлини з плеврою• 2. Контакт пухлини і плеври протяжністю >3 см• 3. Відношення діаметру пухлини до

протяжності контакту з поверхнею плеври перевищує 0,5

• 4. Зникнення жирових прошарків вздовж парієтальної плеври і між м’язами

• 5. Ознаки деструкції ребер• 6. Утворення в області грудної стінки

КТ-семіотика проростання пухлини в середостіння

• 1. Обширне заміщення жирової тканини середостіння м’ягкотканинним утворенням

• 2. Утворення, що оточує судини середостіння, трахею, стравохід

• 3. Інвазія пухлини в одну із структур середостіння• Додаткові КТ-ознаки:• А. Протяжність прилягання пухлини до середостіння

більш ніж 3см• Б. Пухлина дотикається більше ніж ¼ (900)до аорти чи

іншого органу середостіння• В. Облітерація жирових прошарків вздовж аорти чи

інших структур• Г. Компресія структур середостіння пухлиною• Д. Потовщення медіастінальної плеври

Beispiele BroCa

axial

LR

R

frontal

1818F-F-ФДГФДГ--ПЕПЕTT//КТКТ:: рак легені рак легені58-літній пацієнт з солітарним вузлом

в нижній частці лівої легені

M.Плоткин Кафедра радіоізотопної медицини Університетська клініка Шаріте г. Берлін, ФРН

До ПЕДо ПЕT/T/КТКТ Т2 N1 М0: рак легені, контакт рак легені, контакт зз плеврою плеврою, MTS , MTS в іпсілатеральний Лв іпсілатеральний Л//В В

1818F-F-ФДГФДГ--ПЕПЕT/T/КТКТ: : стадіястадія T2 N1 M1 ( T2 N1 M1 (контакт контакт зз плеврою плеврою, ,

MTS MTS в іпсілатеральний Лв іпсілатеральний Л//ВВ, , MTS MTS в легеневій тканині справав легеневій тканині справа))

неоперабельний рак легенінеоперабельний рак легені

Herder et al. 2005 Chest

1818F-F-ФДГФДГ--ПЕПЕTT//КТКТ:: оцінка солітарних вузлівоцінка солітарних вузлів

Планування променевої терапії

Питання

Світлоклітинна пухлина

КТ при раке лёгких

Documents