Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова...

49
Беременность, роды Беременность, роды и вскармливание при и вскармливание при ВИЧ ВИЧ Степанова Екатерина к.м.н., врач-инфекционист ГАУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения Республики Татарстан», консультант сайта ARVT.ru Минск, 8.06.2014г.

Upload: -

Post on 16-Jun-2015

278 views

Category:

Government & Nonprofit


3 download

DESCRIPTION

Степанова Екатерина к.м.н., врач-инфекционист ГАУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения Республики Татарстан», консультант сайта ARVT.ru Выступление на международной конференции женщин, затронутых эпидемией ВИЧ-инфекции. 6-7 июня 2014. Минск, Беларусь. Конференция организована фондом «ФОКУС-МЕДИА» в рамках проекта «Поддержка сетей ВИЧ+ женщин» ➡http://focus-media.ru/~tWXfz При координационной и информационной поддержке ITPCru, совместно с • женской сетью Е.В.А • БФ «Свеча»(Россия) • РОО "Белорусское сообщество ЛЖВ" • БОО «Позитивное движение» (Беларусь) • ВБО «Всеукраинская сеть ЛЖВ» • ВБО «Позитивные женщины» (Украина).

TRANSCRIPT

Page 1: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Беременность, роды Беременность, роды и вскармливание при и вскармливание при

ВИЧВИЧСтепанова Екатерина

к.м.н., врач-инфекционист ГАУЗ «Республиканский центр

по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

Министерства здравоохранения Республики Татарстан», консультант сайта ARVT.ru

Минск, 8.06.2014г.

Page 2: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Течение беременности и родыЗГМКормить грудью или не

кормить при ВИЧ

Page 3: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

БЕРЕМЕННОСТЬБЕРЕМЕННОСТЬМогу ли я иметь здоровых детей?

Page 4: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Околомедицинские Околомедицинские проблемыпроблемыУ 20% женщин, рожавших в период

с 2008 по 2013 год, ◦были случаи негативного отношения к

ним из-за диагноза ВИЧ-инфекция,◦рекомендации прерывать беременность,◦«чтение морали» ◦отказ в предоставлении помощи

У 15% были сложности с постановкой на учет по беременности из-за диагноза

Page 5: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Околомедицинские Околомедицинские проблемыпроблемы

У женщин с ВИЧ, решивших прервать беременность:◦в 15% случаев не было достаточно

информации о беременности и родах с ВИЧ-инфекцией, чтобы принять взвешенное решение

◦в 25% случаев прервать беременность предложили сами врачи из-за диагноза ВИЧ-инфекция

Page 6: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Зарождение жизниЗарождение жизни

Page 7: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Что такое плацента?Что такое плацента?Кровь плода и

матери никогда не смешивается

Пропускает кислород, воду, питательные вещества, алкоголь, лекарства, защитные антитела

Page 8: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Особенности иммунитета Особенности иммунитета во время беременностиво время беременности

Обычно иммунная система организма распознаёт и уничтожает всё чужеродное

Однако во время беременности плод и его клетки неразличимы для иммунной системы материнского организма

Это иммунологическая толерантность (совместимость)

Page 9: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Когда нужно планировать Когда нужно планировать беременность?беременность?

Острый периодОстрый период

Латентный период

Латентный период

Недели Недели Годы Годы

Вирусная Вирусная нагрузканагрузка

Вирусная Вирусная нагрузканагрузка

CD4 CD4 клеткиклеткиCD4 CD4 клеткиклетки

СимптомыСимптомы

ОИОИ

СПИДСПИД

Page 10: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Подготовка к Подготовка к беременностибеременности

Консультация гинеколога: анализы на инфекции, передающиеся половым

путём, УЗИ, состояние шейки матки

Флюорография Анализы крови на инфекции (гепатит

В, краснуха, ветряная оспа) при необходимости – вакцинация

Посещение стоматологаПриём витаминов

фолиевая кислота, калия йодид

Исключение тератогенных препаратов рибавирин, стокрин и др.

Page 11: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

ЗачатиеЗачатиеИскусственным путем

◦В домашних условиях◦В специализированных учреждениях

Естественным путём (при незащищённых половых актах):◦При согласии партнёра◦На фоне приёма ВИЧ+ АРВТ◦В дни овуляции◦После лечения всех воспалений в

половых органах◦На фоне ПКП ВИЧ-

Page 12: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Профилактика передачи Профилактика передачи ВИЧВИЧ

Page 13: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Риск заражения ВИЧРиск заражения ВИЧ

Путь передачи / форма контакта

Вероят-ность, %

Переливание инфицированной ВИЧ крови 92,5Вертикальная передача от матери к ребенку (без профилактики)

15-30

Укол контаминированной ВИЧ иглой 0,3Контакт материалов содержащих ВИЧ со слизистой оболочкой

0,1

Незащищенный* вагинальный половой контакт (женщины)

0,15-1,01

Незащищенный* анальный половой контакт (активный партнер)

0,065

Незащищенный* вагинальный половой контакт (мужчины)

0,001-0,15

Незащищенный* оральный половой контакт (пассивный партнер)

0,01

Незащищенный* оральный половой контакт (активный партнер)

0,005

Page 14: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Старт? АРВТ и Старт? АРВТ и беременностьбеременность

Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. ФГБУ «РКИБ» МЗ РФ, ФНМЦ СПИД. 2013

Page 15: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Рекомендации Рекомендации DHHS-DHHS-20122012АРВТ назначается всем людям,

живущим с ВИЧ◦По мере снижения уровня CD4

возрастает лишь сила рекомендацийСила рекомендаций является

высокой вне зависимости от уровня CD4 для:◦Беременных◦Пациентов со СПИД-

ассоциированными заболеваниями◦Пациентов с хроническим вирусным

гепатитом ВGuidelines for the Use of Antiretroviral Agentsin HIV-1-Infected Adults and Adolescents.

Department of Health and Human Services. 2012; pg.E1.http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf

Page 16: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Преимущества более Преимущества более раннего начала леченияраннего начала лечения

Сохранение иммунной системы◦Пациенты, начавшие лечение при более

высоком уровне CD4, имеют большие шансы достичь уровня CD4 > 800 кл/мкл

Снижение риска возникновения ряда заболеваний: ◦ТБ, злокачественные новообразования,

болезни сердца и сосудов, почекСнижение риска передачи ВИЧ-

инфекции Если рискованное поведение продолжается

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agentsin HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. November 3, 2008; 1-139. http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf

Page 17: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Реальная ситуацияРеальная ситуация

Lesko CR, Cole SR, Zinski A, Poole C, Mugavero MJ. «A Systematic Review and Meta-regression of Temporal Trends in Adult CD4+ Cell Count at Presentation to HIV Care, 1992-2011» Clin Infect Dis. 2013 Aug 6. 

Рост на 1,5 кл в год

Page 18: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Что принимать?Что принимать?Чего мы хотим от АРВ

препаратов:◦Эффективности в снижении

вирусной нагрузки◦Безопасности для малыша

Page 19: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Классификации тератогенности FDA

Page 20: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

АРВ препараты АРВ препараты по классификации по классификации FDAFDA

Класс А – нетКласс В – Эмтрицитабин,

Тенофовир, Диданозин, Невирапин, Этравирин, Атазанавир, Рилпивирин и др.

Класс С – Зидовудин, Ламивудин, Лопинавир/ритоновир, Ралтегравир

Класс D – ЭфавирензКласс Х - нет

Page 21: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Рекомендации ФНМЦ Рекомендации ФНМЦ 20132013

Предпочтительная схема:◦Зидовудин+ламивудин и

лопинавир/ритонавир Одобрены у беременных:

◦Атазанавир/ритоновир◦Абакавир+ламивудин

Допускается применение:◦Дарунавир/ритонавир

Не рекомендуется:◦Эфавиренз (Стокрин)

Протоколы ФНМЦ, 2013 г.

Page 22: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Рекомендации DHHS по АРВТ

во время беременности (июль 2012)Предпочтительная схема:Зидовудин+ламивудин и Лопинавир/ритонавир или Невирапин

Применение возможно только в особых случаях◦↑ риски возникновения лактатацидоза, в комбинации с диданозином необходимо использовать с особой осторожностью◦↑ риски врожденных дефектов при применении в первом триместре беременности

Page 23: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Эфавиренз для беременных

374 женщиныЖенщины, получавшие EFV, чаще

достигали ВН менее 400 коп/мл к моменту родов (р<0,001), чем получавшие LPV/r:

98% и 86% соответственноВертикальная передача – в группе LPV/r

0.5%Нет разницы в частоте преждевременных

родов, выкидышей, случаев мертворождений или неонатальной смертности

Page 24: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Ралтегравир для Ралтегравир для беременныхбеременныхВысокая скорость подавления

ВНБезопасность для матери и

плода

V.Jeantils, H.Messaouden, L.Carbillon «Pregnancy and a Regimen Containing Raltegravir: a Pilot Study on the Materno Foetal Safety» 53rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). H-1463.

Page 25: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Монотерапия Монотерапия беременныхбеременныхТолько КалетраНеопределяемая ВН была

достигнута лишь в 78,3% случаев в группе моноторепии, а в группе стандартной АРВТ – 97,2% (p=0,01)

Page 26: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Факторы, влияющие на Факторы, влияющие на передачу ВИЧ от матери передачу ВИЧ от матери плодуплоду

Page 27: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

РОДЫРОДЫ

Page 28: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Какие бывают роды?Какие бывают роды?Естественные роды:

◦Период раскрытия◦Период изгнания◦Последовый период

Кесарево сечение

Page 29: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Выбор пути Выбор пути родоразрешенияродоразрешения

Кесарево сечение показано (приказ 572):◦при уровне РНК ВИЧ выше 1000 коп/мл◦при неизвестной ВН◦если профилактика не проводилась,

проводилась одним препаратом, начата позже 34 недели

◦если в родах невозможно провести химиопрофилактику

Во всех остальных случаях показания не отличаются от женщин без ВИЧ-инфекции

Page 30: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

АРВ профилактика в АРВ профилактика в родахродах

В/в капельно Зидовудина 2 мг/кг

в течение 1-го часа родовой деятельности, далее 1 мг/кг/час до пересечения пуповины

При плановом кесаревом сечении инфузию начинают за 3 часа до операции

Page 31: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Иная профилактика в Иная профилактика в родахродах

При естественных родах – избегать манипуляций, которые могут привести к нарушению целостности кожных покровов

Желательная продолжительность безводного периода – не более 4-6 часов

Page 32: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Мероприятия после Мероприятия после родовродовПосле рождения ребёнку

промыть глаза водой и искупать в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 л воды) или воде с мылом

Page 33: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Прекращение АРВ после Прекращение АРВ после родовродовНежелательно

Page 34: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

АРВ АРВ ПРОФИЛАКТИКА ПРОФИЛАКТИКА НОВОРОЖДЕННОМУНОВОРОЖДЕННОМУ

Page 35: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Профилактический приём Профилактический приём препаратов ребёнкомпрепаратов ребёнком

Page 36: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Детские дозы Детские дозы AZTAZT на 6 на 6 недельнедель

Page 37: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

При отсутствии ретровира При отсутствии ретровира в сиропе и растворев сиропе и растворе

Всем, независимо от ВН матери:

Невирапин трёхкратно:◦сразу после рождения ◦через 48 часов от 1-й дозы (3 сутки жизни)◦через 96 часов после 2-й дозы (7 сутки

жизни)

Ламивудин в растворе 1 месяц каждые 12 часов

Page 38: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

ДозировкиДозировкиЛамивудин разовая – 2 мг/кг Невирапин разовая – 2 мг/кг

В растворе/сиропе содержится 10 мг вещества в 1 мл

Значит надо 0,2 мл на 1 кг веса

Page 39: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

ГРУДНОЕ ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕВСКАРМЛИВАНИЕ

Page 40: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Грудное вскармливаниеГрудное вскармливаниеАктуальная рекомендация -

исключение грудного вскармливания является

Риск передачи инфекции от матери к ребенку при грудном вскармливании наиболее высок в первые 4-6 недель жизни малыша:◦0,7-1% в неделю

Committee on pediatric AIDS «Infant Feeding and Transmission of Human Immunodeficiency Virus in the United States» опубликовано онлайн January 28, Pediatrics, 2013: 131: 391

Page 41: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Как преодолеть сложности Как преодолеть сложности отказа от грудного отказа от грудного вскармливания?вскармливания?

Остановка лактации◦посоветуйтесь с гинекологом о безопасных

гормональных препаратахЧто сказать родным?

◦Групповая несовместимость, приём антибиотиков

в роддоме – нельзя кормить первое время◦Молоко «не пришло» или «перегорело»

Как «имитировать» грудное вскармливание?◦Кормить ребёнка из бутылочки, взяв его на руки◦Обеспечить достаточный контакт «кожа к коже»

Page 42: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Классификация ЗГМКлассификация ЗГМ

вскармливание неадаптированными молочными смесями «экологическая катастрофа» для ребёнка

Page 43: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Правильная смесьПравильная смесьСнижение общего содержания белкаОбогащение сывороточными альбуминами Изменение состава жировПовышение уровня углеводовКоррекция минерального составаОбогащение комплексом минеральных солей,

витаминов и микроэлементов;Обогащение таурином, нуклеотидами,

карнитином, инозитом и другими биологически активными соединениями

Обогащение бифидогенными и защитными факторами

Page 44: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Заменители грудного Заменители грудного молокамолока

1. Высокоадаптированные"Нутрилон", "Нан", "Альфаре","Альпрем", "Прехипп" и "Хипп-1","Энфамил-1", "Сэмпер Бэби", "Хайнц", «Хумана»Для детей с рождения

2. Менее адаптированные смесис наличием белка коровьего молока – казеина"Симилак", "Энфамил-2", "Нутрилон-2" 

для детей с 5—6-месячного возраста

3. Частично адаптированные смесине содержат биоактивных добавок"Малютка", "Малыш", "Детолакт", "Солнышко",

"Виталакт-ДМ", "Милумил", "Милазан"

Page 45: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Если принято решение Если принято решение кормить грудью…кормить грудью…

Мать продолжает приём АРВ препаратов

Ребёнок не должен получать другие виды питания (исключительно грудное вскармливание)

Page 46: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

СНЯТИЕ РЕБЁНКА СНЯТИЕ РЕБЁНКА С УЧЁТА ПО С УЧЁТА ПО R-75R-75

В РФ

Page 47: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Когда ребёнка снимают с Когда ребёнка снимают с учёта?учёта?

В 6 мес и старше при одновременном наличии следующих условий:

получены 2 и более отрицательных результата ПЦР ДНК и/или РНК ВИЧ, одно из которых выполнено в 1 мес. и старше и одно — в 4 мес. и старше;

получены 2 и больше отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;

отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции;

ребенка не прикладывали к груди;отсутствует выраженная

гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ

Page 48: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Если не было ПЦР, то – в 18 мес. и старше при одновременном наличии следующих условий:

получен отрицательный результат исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;

отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ;

отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции;

ребенка не прикладывали к груди в течение последних 12 мес.

Когда ребёнка снимают с Когда ребёнка снимают с учёта?учёта?

Page 49: Беременность, роды и вскармливание при ВИЧ // Степанова Екатерина

Ваши вопросы?Ваши вопросы?