КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

Кафедра госпітальної педіатрії 2 та неонатології,

ДЗ “Дніпропетровська медична академія МОЗ України”

Дані анамнезу

• Дитина від I вагітності

• Матері 22 роки, екстрагенітальна патологія не виявлена

• Вагітність протікала з токсикозом I пол.

• Пологи в терміні 40 тиж., в головному передлежанні (I період - 10 год 10 хв, II період - 30 хв, безводний проміжок 9 год)

• Наприкінці активної фази зареєстроване уповільнення серцебиття плода до 100 уд/хв з наступним відновленням ЧСС

• Туге обвиття пуповини навколо шиї

Дитині проведена повна реанімація

• ШВЛ мішком і маскою

• Непрямий масаж серця

• Інтубація трахеї

• Адреналін (ендотрахеально) - одноразово

• ЧСС (> 100 за хв) відновлено на 2-й хв

• Самостійне дихання - неадекватне

ОША

• на 1-й хвилині – 1 бал• на 5-й хвилині – 4 бали

• на 10-й хвилині – 5 балів• на 15-й хвилині – 6 балів• на 20-й хвилині – 6 балів

Вага дитини при народженні 3500 г, зріст 53 см, окружність голови 35 см, окружність грудей 34 см.

В зв’язку з наявністю неадекватного самостійного дихання дитину

переведено у палату інтенсивної терапії на ШВЛ мішком через

ендотрахеальну трубку

ПІТ пологового будинкуРеспіраторна підтримка

ШВЛ в режимі IMV

ЧВ – 40 за 1 хв

МТВ- PIP - 17 см водн. ст.

ПТНВ - РЕЕР - 4 см водн. ст.

Ті – 0,4 сек.Fi О2 25%.

ПІТ пологового будинкуРозпочато моніторинг

• температури тіла• частоти і характеру дихання • частоти серцевих скорочень • кольору шкіри і слизових оболонок• частоти сечовипускань, діурезу• активності дитини • SpO2• артеріального тиску• дослідження вмісту глюкози• загального аналізу крові

ПІТ пологового будинку

Забезпечено:

• тепловий захист для підтримання температури тіла 36,5 - 37,5 º

• судинний доступ через периферійну вену

• інфузію 10% розчину глюкози з розрахунку 60 мл/кг/добу, 10% розчину кальцію глюконату 1,5 мл/кг/добу.

Через дві години після народження

• ознаки летаргії, ознаки судомного синдрому (субтильні судоми)

• Необхідність вентиляційної підтримки

• Введено в/в діазепам - 0,3 мг/кг/дозу; повторне введення через 30 хвилин

• Викликана консультативна реанімаційна бригада

Через 3 години

Консультативна бригада прибула у відділення.

Стан дитини на момент прибуття бригади тяжкий за рахунок:

неврологічної симптоматики (судомний синдром - клонічні судоми, мязова гіпотонія, відсутність рефлекторної активності)

дихальних розладів

температура тіла 37,0º, ЧСС 140 за хв, АТ 66/43 (45) мм рт ст, SaО2 90% на тлі вентиляційної підтримкирівень глюкози – 3 ммоль/л

Попередній діагноз

Важка асфіксія при народженні

Транспортування

• Передтранспортна підготовка включала санацію верхніх дихальних шляхів, повторне введення діазепаму

• Час в дорозі 30 хвилин

• Під час транспортування: вентиляція мішком через ендотрахеальну

трубку (ЧД 40 за хв, Fi О2 25%)інфузія р-ну 10% глюкози 8 мл/год

На момент надходження у ВІТН (через 6 годин після народження)

• стан дитини стабільно тяжкий

• температура тіла 37,1 º, ЧСС 140 за хв, АТ 72/40 (45) мм рт ст, SaО2 92%, рН – 7,48, РО2 – 55 мм рт ст, РСО2 – 32 мм рт ст, ВЕ - -1,3

• неврологічна симптоматика (мультифокальні клонічні судоми, атипові судоми, летаргія)

• дихальні розлади (необхідність респіраторної підтримки – ШВЛ в режимі IMV з початковими параметрами ЧВ – 13 на хв, МТВ- PIP - 17 см в.ст., ПТНВ - РЕЕР - 6 см в.ст., Ті – 0,4 сек, Fi О2 25%)

ВІТН• дихальні розлади центрального

ґенезу: – ШВЛ в режимі IMV з FiО2 21% з 2-ї

доби, залежність від частоти вентиляції зберігалась до 5-ї доби

– екстубація на 6-ту добу

– СРАР через назофаренгіальний катетер до 7-ї доби

– показники КЛС протягом спостереження в межах нормальних величин;

• ознаки олігурії на 2-гу добу життя, потреба у введенні лазиксу на 2-3-тю добу, з 3-ї доби – діурез більше 1 мл/кг/час

ВІТН

• ознаки порушення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту (приміс жовчі в шлунковому аспіраті до 3-ї доби життя);

• ентеральне харчування розпочате з 5-ї доби життя

• проводилась інфузійна терапія в режимі ЧПХ, обсяг ІТ до 3-ї доби 60 мл/кг (при цьому щоденна втрата ваги 1 %), в-подальшому нарощування обсягів на 20 мл/кг щоденно

ВІТН

• поодинокі епізоди клонічних, атипових судом (новонароджений отримував діазепам в/в по 0,1-0,3 мг/кг/дозу до 4-х введень на добу, з моменту початку ентерального годування – фенобарбітал ентерально в дозі навантаження 20 мг/кг/добу);

• ознаки летаргії (відновлення рефлекторної активності з 5-ї доби)

НСГ – 1-ша доба (6-8 годин)• Дифузне підвищення

ехогенності мозкової тканини, нечіткість візуалізації борізд і звивин.

• ІР ПМА – 0,67, ІР БА – 0,67.

• V ВГ 4 см/сек.

НСГ – 2-га доба (40-48 годин)

• Дифузне підвищення ехогенності мозкової тканини, нечіткість візуалізації борізд і звивин.

• ІР ПМА – 0,46, ІР БА – 0,5.

• V ВГ 12 см/сек.

НСГ – 3-тя доба (65-72 год.)

• Дифузне підвищення ехогенності мозкової тканини

• ІР ПМА – 0,43, ІР БА – 0,5.

• V ВГ 11,8 см/сек

НСГ – 4-та доба (90-96 год.)

• Підвищення ехогенності мозкової тканини, нечіткість візуалізації борізд і звивин.

• Помірне підвищення ехогенності таламусів.

• ІР ПМА – 0,61, ІР БА – 0,65.

• V ВГ 8,0 см/сек

НСГ – 5-та доба

• Підвищення ехогенності мозкової тканини, нечіткість візуалізації борізд і звивин. Підвищення ехогенності таламусів.

• ІР ПМА – 0,78, ІР БА – 0,77.

• V ВГ 8,0 см/сек

Відділення патології новонароджених

(8-ма доба життя) Тяжкість стану

обумовлена наявністю неврологічної симптоматики:

- мязова гіпотонія, - гіпорефлексія, - епізоди атипових

судом

НСГ – 10-та доба

• Виражене підвищення ехогенності таламусів.

• Лікворні простори не розширені.

• ІР ПМА – 0,8, ІР БА – 0,8.

• V ВГ 7,8 см/сек.

НСГ – 21-ша доба• Виражене підвищення

ехогенності таламусів.

• Розширення зовнішніх лікворних просторів.

• Вентрикуломегалія

• ІР ПМА – 0,78, БА – 0,8.

• V ВГ 7,0 см/сек

Питання

• Як чином можна сформулювати клінічний діагноз з урахуванням даних нейросонографічного обстеження (НСГ)?

• З якого віку виявлялись ознаки деструктивного ушкодження мозкової тканини?

• За умови проведення терапевтичної гіпотермії (з 6-ти годин життя) оцініть дані гемодинамічних показників на 1-шу та 3-тю добу життя.