ЧЕБОКСАРЫ 2 ноября 2012 года

В мире существует 2 системы: СТАРТ система (мотивация на состояние +

превалирование эмпиричного назанчения) – такие стандарты как

- базовая стационарная антибиотикотерапия цефалоспоринами 3-го поколения

- Де-эскалационная терапия в реанимации – карбопонемотерапия

- периоперациооная антибиотикотерапия

А где она ?

Только на данных баклабораторий строится антибиотикотерапия любого ЛПУ и региона

Другие Другие 4,3%

Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae 32,0%

P. aeruginosa P. aeruginosa 27,3%

Staphylococcus spp.Staphylococcus spp. 18,8%

Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii 10,4%

Enterococcus spp. Enterococcus spp. 5,7%

Stenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophilia 1,5%

1996 год1996 год P. aeruginosaP. aeruginosa E.E. colicoli KlebsiellaKlebsiella P. mirabilis EnterobacterEnterobacter AcinetobacterAcinetobacter

baumannii

2006 год2006 год P. aeruginosaP. aeruginosa Acinetobacter Acinetobacter KlebsiellaKlebsiella E.E. colicoli EnterobacterEnterobacter Stenotrophomonas

maltophilia Burkholderia

cepacia

Грамм (+) Грамм (-)

Снижение проницаемости внешних Снижение проницаемости внешних структур микроорганизмаструктур микроорганизма

Активное выведениеАктивное выведение

Ферментативная инактивацияФерментативная инактивация

Модификация мишени действияМодификация мишени действия

Цеф I Цеф II Цеф III Цеф IV Карб

Класс А + + + - - Широкий спектр + - - - - Расширенный спектр + + + + - NmcA, Sme, Imi - - - - +

Класс С

Класс B + + + + -

Класс D + + + + +

плазмидные (цитоплазматические)

пенициллиназа и цефолоспориназа

БЛРC

карбопенемазы

хромосомальные

металлобеталактамазы

природные хромосоиальные

НОРМАЛЬНЫЙНОРМАЛЬНЫЙБИОЦЕНОЗБИОЦЕНОЗДЫХАТЕЛЬНЫХДЫХАТЕЛЬНЫХОРГАНОВОРГАНОВ

Амписид

Колонизация 85%Колонизация 85%

инфекции 25,6%инфекции 25,6%

пневмония 46,9%пневмония 46,9% МВПМВП 17,6% 17,6% кровотока 12%кровотока 12% ранран 6,9% 6,9% ЛОР 5,1%ЛОР 5,1% КиМТ 4,8%КиМТ 4,8% ЖКТЖКТ 4,5% 4,5%

Бактериемия: CNS, S. aureus,

Enterococcus spp Пневмония: P. aerug.,

S. aureus, Enterobacter spp., K. pneum.

Хир.инфекция: Enterococcus spp., CNS, S. aureus, P. aerug.

Инф. МВП: E. coli, C. albicans, Enterococcus spp, P. aerug.

Стафилококки S.aureus-MRSA , MR-CNS (S.epidermidis и пр.)

Энтерококки Enterococcus fecalis, E.faecium

MRS

VRE

Результаты многоцентрового исследования антибиотикочувствительности энтерококковСидоренко С.В., Резван С.П., Грудинина С.А., Кротова Л.А., Стерхова Г.В.Государственный научный центр по антибиотикам, Москва

Авторы также показывают, что МПК ампициллин/сульбактама в отношении штаммов E.faecium ниже, чем у ампициллина. Высказывается предположение о наличии у сульбактама некоторой собственной активности в отношении энтерококков [11].

среднегеометрическая МПК ампициллин/сульбактама была существенно ниже, чем у ампициллина. Имеется сообщение об успешном лечении энтерококковой бактериемии комбинацией ампициллин/сульбактама с гентамицином после неудачного применения комбинации ампициллин + гентамицин.

Успешное лечение стойких бактериемии в связи с ванкомицин-устойчивые, ампициллин - устойчивые faecium Enterococcus.

Департамент медицины, Северо-Западный больницы "Мемориал", Чикаго, штат Иллинойс, США.

Появление устойчивых к ванкомицину энтерококков стало растущей проблемой для многих медицинских центров. сообщаем о данных использования у больного с пересаженной печенью с бпктеремией ванкомицин-устойчивыми Enterococcus faecium высоких доз непрерывной инфузии ампициллин / сульбактам, плюс гентамицин . 83% изолятов E. faecium из 1994 года были ингибированы ампициллин / сульбактам ом по сравнению с 66% ампициллином МПК <или = 64 мкг / мл. Ни один из этих штаммов не вырабатывал , бета-лактамазы, предлагаяется , что сульбактам может иметь необъяснимым положительный эффект в отношении некоторых энтерококков.

Отсутсвие данных о ванкомицин

резистентности связано с тем, что это данные 2004

года и при отсутствие ротации резистентность

автоматически возникает

Чувствительные к пенициллинамЧувствительные к пенициллинамПрепараты выбора:ампициллин 0,25-0,5 г р.о. каждые 6 часовампициллин/сульбактам 1,5-3 г в/в

каждые 6 часов Устойчивые к пенициллинамУстойчивые к пенициллинамПрепараты выбора:Ванкомицин 15 мг/кг в/в кап. каждые 12

часовЛинезолид 600 мг х 2 р.д. в/в кап.

Sanford Guid, 2010

Линия:Линия:

1. АМПИЦИЛЛИНАМПИЦИЛЛИН

2. ВАНКОМИЦИН3. ЛИНЕЗОЛИД

Энтерококки:Энтерококки:

E. FE. Fаеаеcalis =100%calis =100%

E. FaE. Faееcium =90%cium =90%

0 %0 %

30 30

%%

В госпитальных условиях энтерококки представляют:

95%95% E.E. FFаеаеcaliscalis

5%5% E. FaE. Faееciumcium

РОДИЛЬНЫЕ ДОМА – до 35 %РОДИЛЬНЫЕ ДОМА – до 35 %

ОТДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ - до 30%ОТДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ - до 30%

ОТДЕЛЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОЙ ОТДЕЛЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ - 23%ХИРУРГИИ - 23%

ОТДЕЛЕНИЕ КАРДИОХИРУРГИИ ОТДЕЛЕНИЕ КАРДИОХИРУРГИИ (эндокардит(эндокардит) - ) - 20%20%

Де-эскалация + Антистафилококковый протокол

По энтерококку + Ампициллин до 6г в сутки

множественные механизмы резистентности

MDR , PDR БЛРС, МБЛ, карбапенемазы

11.. стадия стадия резистетные резистетные - - в в ЛПУ ЛПУ KlebsiellaKlebsiella

2. 2. ccтадия тадия MDRMDR Синегнойная Синегнойная палочкапалочка

зз..стадия стадия PDR PDR АцинетобактерииАцинетобактерии

44. . стадии стадии ждите ждите

ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

ЛЕТАЛЬНОСТЬ – В ОРИТ – ДО 50%

P.aeruginosa Acinetobacter spp.

Летальность – до 70%

P.aeruginosa A.baumanii K.pneumoniae E.coli

Цефтазидим 28 93 62 36

Цефепим 33 91 62 35

Пип/таз 3 90 41 7

Имипенем 58 81 21 2

Меропенем 43 82 50 0

Н.В.Дмитриева, РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН

Н.В.Дмитриева, РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН

68/151 (45,0%)

81%

151/1558 (9,7%)

199\2512 (7%)

2007

2009 год

21/64 (32,8%)64/1457 (4,4%)2006

7/21 (24,1%) 29/1144 (2,5%)2005

PDR A.baumaniiВсего штамов

A.baumanii

Годы

Сульбактам ампициллин/сульбактам- до 24г/сут)

(цефоперазон/сульбактам- 8г в сутКомбинации:

Ципрофлоксацин 500 мг х 3 раза/сут +

Тиенам 4 г/сут +Амикацин 15 мг/кг/сут +Сульперазон 8г/сут или

ампицил/сульб.Колистин 6 млн/сут- нет

ДЕ-ЭСКАЛАЦИЯ + Антисинегнойный протокол

ДЕ-ЭСКАЛАЦИЯ + АМПИСИД 6,0 – 12,0 г

АМПИСИД 1,5 – 3,0 г x 3-4 раза в день

МИКРОБЫ

ПРОТОКОЛЫ эмпиричная

антибиотикотерапияПРОФИЛАКТИКА По Этиологиилечебная (профилактика суперинфекции)

1 ВЫБОР АЛЬТЕРНАТИВА РЕЗЕРВ

Г(-)

Moraxella catarrhalis ЦФ III, АмписидЦипрофлоксацин Амикацин

КАРБОПЕНЕМЫ

Neisseria meningitidis ЦФ III, Амписид Haemophilus influenzae ЦФ III, Амписид Escherichia coli ЦФ III, Амписид Pseudomonas auregenosa Цефтазидим + Сулб

(Амписид) Цефаперазон + Сулб

Ципрофлоксацин + Амикацин или Тобрамицин

Пиперациллин ТикарциллинKlebsiella pneumoniae

Proteus mirabilis ЦФ III, Амписид Proteus vulgaris ЦФ III, Амписид

Acinetobacter spp. Сульбактам (Амписид)

Ципрофлоксацин + Амикацин или Тобрамицин

Сульбактам (Амписид) Колистин

Г(+)

Enterococcus faecalis Ампициллин (Амписид)

Ципрофлоксацин Амикацин

Ампициллин (Амписид) Ванкомицин

Enterococcus faecium Ванкомицин

Ванкомицин линезалидStaphylococcus aureus (MSSA) ВанкомицинStaphylococcus epidermidis (MSSE) ВанкомицинStreptococcus pyogenes ЦФ III, Амписид Streptococcus pneumoniae(ПЧП) ЦФ III, Амписид Streptococcus viridans ЦФ III, Амписид

анаэробы

Bacteroides fragilis Метронидазол, АмписидМетронидазол АМПИСИД

Fusobacterium spp. Метронидазол, Амписид

Peptostreptococcus spp. Метронидазол, Амписид

Инфекционный эндокардит На естественных и

искусственных клапанах Катетер-ассоциированная

инфекция Хронические раны

Синдром диабетической стопы, хроническая венозная недостаточность

Инфекции эндопротезов, костно-суставной системы

Инфекции глаз

Hall-Stoodley L et al. Nat Rev Microbiol 2004;2:95–108

Catheter contamination

Implant contamination

Gum disease

Иллюстрация Keith Kasnot, Scientific American 2001

3 дня1 день1 мин 3 часа 12 часов

ИнтегроныИнтегроны – новый механизм – новый механизм распространения лекарственной распространения лекарственной устойчивости полирезистентых устойчивости полирезистентых микроорганизмов в стационарахмикроорганизмов в стационарах

ИнтегроныИнтегроны представляют собой представляют собой природные системы переноса генов, природные системы переноса генов, обладающие способностью к обладающие способностью к захвату захвату фрагментов чужеродной ДНКфрагментов чужеродной ДНК. .

Rowe-Magnus, 2002 , Nemergut, 2004

Ванкомицин-резистентный Ванкомицин-резистентный энтерококкэнтерококк Карбопенем-резистентный золотистый Карбопенем-резистентный золотистый

стафилококкстафилококк Неферментирующие Неферментирующие

грамотрицательные бактерии грамотрицательные бактерии ((Acinetobacter baumaniiAcinetobacter baumanii, , Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa))

Мультирезистентные штаммы Мультирезистентные штаммы klebsiellaklebsiella

Этиотропный Протокольность Стандарт 1 Стандарт 2 Стандарт 3…

Бак. Лаборатория○ Посев 2-3 дня○ Чувствительность 5-7

дней○ Экспресс-диагностика○ Микроскопия○ Эпиднадзор

Клинико-анамнестический

Лечебные (базовые)

Профилактические

Корригирующие

Резервные

Расширенный спектр

ЦефазолинСнижают MRSA, Ps. aureginosa

Новые ФХКарбапенемыГликопептиды

Цефалоспорины III - IV

Аминопенициллины/Ингибиторы β-лактамаз

1. Цефепим

2. Цефтриаксон

3. Ампициллин/сульбактам

4.Амоксициллин/клавуланат

1 вариант

2 вариант

Коррекция (+)

1.1. БЛРСБЛРС

2.2. ААmpC – mpC – тип Стип С

3.3. МеталлобеталактамаМеталлобеталактамазызы

Дорогостоящие

Летальность

сни

жае

тся

сни

жае

тся

сни

жаю

тся

сни

жаю

тся

сни

жае

тся

сни

жае

тся

MRSA-образование – амикацин, фторхинолоны

Энтерококки Клебсиеллы – Амписид Ацинетобактер

сни

жае

тся

сни

жае

тся

80% 18-19% 1-2%

Лечебные (базовые)

Корригирующие Резервные

Расширенный спектр

Снижают MRSA, Ps. aureginosa

Новые ФХКарбапенемыГликопептиды

Общая закупаемость снижается до 15-25%Общая закупаемость снижается до 15-25%

Аминопенициллины – основные ЦФIII + карбапенемы

(тромбоцитопении)

1. Некротический энтероколит2. ДВС3. Кровотечения

SIRS SIRS СИНДРОМСИНДРОМСтафилококкиСтафилококки 32-32-

38%38%17-18%17-18%

Синегнойная Синегнойная палочкапалочка

22-22-24%24%

16-18%16-18%

Энтеробактерии Энтеробактерии 8-12%8-12% 32-34%32-34%

АцинетобактерииАцинетобактерии 8-11%8-11% 16-18%16-18%

ЭнтерококкиЭнтерококки 1-4%1-4% 12-18%12-18%

ДОМИНАНТНЫЕ ДОМИНАНТНЫЕ МИКРОБЫМИКРОБЫ

СетицемияСетицемия(мономикроб)(мономикроб)

БиорезервуарБиорезервуары человекаы человека

СептикопиемСептикопиемияия

(полимикробный (полимикробный «букет»)«букет»)

СептическиСептический й

шокшок(«ножниц(«ножницы»)ы»)

Stafh. Stafh. aureusaureus

Европа8-11%

Россия30-35%

РоссияРоссия80-85%80-85%

Европа17-18%

Нормобиоциноз

человека

СтафилококкиСтафилококки 32-32-38%38%

17-18%17-18%

Синегнойная Синегнойная палочкапалочка

22-22-24%24%

16-18%16-18%

Энтеробактерии Энтеробактерии 8-12%8-12% 32-34%32-34%

АцинетобактерииАцинетобактерии 8-11%8-11% 16-18%16-18%

ЭнтерококкиЭнтерококки 1-4%1-4% 12-18%12-18%

ДОМИНАНТНЫЕ ДОМИНАНТНЫЕ МИКРОБЫМИКРОБЫ

ВнебольничныйВнебольничный НозокоминальныйНозокоминальный

Корегирующиеантибиотики

ЗащищенныеЗащищенные

аминопенициллиаминопенициллиныны

РезервныРезервныее

антибиотиантибиотикики

Неправильный подход:

ЗАМЕНАЗАМЕНА

БЕЗБЕЗ ДОБАВЛЕНИЯДОБАВЛЕНИЯ

Отсутствие корегирующих антибиотиков Отсутствие корегирующих антибиотиков приводит к приводит к

« СУПЕРИНФЕКЦИИ» доминантными микробами« СУПЕРИНФЕКЦИИ» доминантными микробами

Стафилококки; синегнойная Стафилококки; синегнойная палочкапалочка

СЕПСИССЕПСИС

« Можно ли душу из сердца украсть? НИКОГДА…»

КОРРЕКЦИЯ обязательна для любого ЛПУКОРРЕКЦИЯ обязательна для любого ЛПУ

1 год жизни микроба = 10000 лет жизни человека

3 года жизни микроба = 30000 лет жизни Homosapiens

3 года жизни микроба = MICROBIOSAPIENS (появляется новый штамм)

Общие мировые стандарты коррекцииОбщие мировые стандарты коррекции: : 12- 36 12- 36 месяцевмесяцев

Оптимальная замена - Оптимальная замена - 24 месяцев24 месяцев, когда , когда

привыкание привыкание = = 20-30%-плазмиды20-30%-плазмиды

Антибиотики:

ПрофилактическийПрофилактический Лечебный Лечебный ОтдыхОтдых

12мес 12 мес

12 мес

Это принципиальные сроки для замены, Это принципиальные сроки для замены,

когда чувствительность не падает ниже когда чувствительность не падает ниже 70%70%

СУБЪЕДИНИЦЕЙ для КОРРЕКЦИИ является

ОТДЕЛЕНИЕОТДЕЛЕНИЕ в ЛПУ, а не само ЛПУ

500 коек 10000 в 500 коек 10000 в кварталквартал

50% -50% -цефалоспорицефалоспори

ны третье ны третье поколениепоколение

50% -50% -защищенные защищенные аминопенициллиаминопеницилли

ныны

5000 упаковок 5000 упаковок

Тяжесть заболевания

Легкая степень Средняя тяжесть

Тяжелая степень

Титр микробов Титр микробов Титр микробов

10 10 33 101044 101055 101066

Тяжесть заболеванияЛегкая степень Средняя

тяжестьТяжелая степень

Титр микробов Титр микробов Титр микробов

10 10 33 101044 101055 101066

Нестандартные препаратыСтандартные препараты(обязательное лечение)

70% 30%

Летальность : 30-35 % снижается до 8-11%8-11%Септический шок: 80-85 % снижется до 17-18%17-18%

ПериоперационнаяПериоперационная антибиотикопрофилактикаантибиотикопрофилактика

КОЖА КИШЕЧНИКОКРУЖАЮЩАЯ

СРЕДААППАРАТЫ

Стафиллокок

Цефазолин

Цефуроксим

Амо / клав

Кишечнаяпалочка

Кишечнаяпалочка

АцинетобактерииЭнтеро-

коккиАнаэробы

АМПИЦИЛЛИН /СУЛЬБАКТАМ

Амписид

ОБЯЗАТЕЛЬНО!

ВВЕДЕНИЕ повторной дозы в/в на столе - правило обязательной дозы

ПРАВИЛО «одного» дня – 3 ИНЪЕКЦИИ

+ через 12 часов 1 доза ++ через 24 часа 1 доза

1. ВВЕСТИ МОНИТОРИНГ – хотя 1. ВВЕСТИ МОНИТОРИНГ – хотя бы регионалныйбы регионалный

2. УСИЛИТЬ баклаборатории 2. УСИЛИТЬ баклаборатории 3.ВВЕСТИ СТАНДАРТЫ3.ВВЕСТИ СТАНДАРТЫ 4.СОЗДАТЬ ПРОБЛЕМНУЮ 4.СОЗДАТЬ ПРОБЛЕМНУЮ

КОМИССИЮКОМИССИЮ