The aim: to study effect percutaneous puncturedrainage in integrated therapy of pancreonecrosis.Navigation tecnologies controlled by ultrasound and roent�gen has been applied to 76 patients for drainage of accu�mulation of inflammation liquid. The latter has beenanalysed for amylase activity and bacteria.

As a rule multiple needle punctures (51 cases) havebeen used in one�two days. Sometimes ordinary drains havebeen practised (18 cases). At last in 7 cases both methodshave been combined.

Puncture method used to be effective for treatment ofencapsuled and diffuse fermentative peritonitis and of loca�lyzed abscessing pancreatitis. Drainage of encapsuled peri�tonitis in bursa omentalis in aseptic inflammation phase in12 cases has resulted in abortive process of pancreonecro�sis. Puncture treatment of localyzed abscessing pancreatitissituated in the head of pancreas and in the body of the pan�creas turned out to be effective in 14 cases in the phase ofpurulent complications. Treatment of these patients took 25to 62 days and there were no lethal outcome.

The cases accompanied by fermentative peritonitis anddamaged retroperitoneal fatty tissue have been character�ized by growing progressively worse and required operationson such the patients despite of puncture drainage. Howeverpuncture drainage of fermentative peritonitis reduced intoxi�cation of patients in aseptic phase. At the same time it wasineffective in the treatment of retroperitoneal phlegmon.Treatment of these cases took 48 to 97 days and there were9 patients died.

Navigation technologies are easy in use. We believe thatthese technologies must be used in all cases of pancre�onecrosis when accumulation of inflammation liquid takesplace and they play importent role in integrated treatment ofpancreonecrosis.

* * *ВведениеВ последние годы острый панкреатит занимает

1–3�е места в структуре острых хирургических за�

болеваний в различных регионах России. Несмот�ря на значительное внимание, уделяемое этомувопросу на страницах медицинской печати и хи�рургических форумах, проблема лечения далекаот разрешения, о чем свидетельствуют высокиецифры летальности (от 40 до 85,7%) при даннойпатологии [1, 6–8, 11, 12]. До настоящего временине существует единой тактики лечения панкреоне�кроза. Плюрализм мнений обусловлен многообра�зием вариантов локализации, распространения ихарактера патоморфологических изменений вподжелудочной железе и окружающих ее органахи тканях, а также продолжающимся поиском опти�мальной хирургической тактики при лечении этоготяжелого заболевания.

Деструктивный панкреатит характеризуетсяфазовым течением, в котором можно выделитьдва периода: период асептического воспаления ипериод гнойно�септического воспаления. В пер�вый период ферментная агрессия является основ�ным фактором тяжести панкреонекроза, вызываяэндотоксикоз как самими активированными фер�ментами, так и возникающими при этом продукта�ми аутолиза тканей. Открытые хирургические вме�шательства в фазу асептического воспаленияухудшают результаты лечения. Утяжеляется со�стояние больных, происходит вторичное инфици�рование. В то же время в период гнойно�септиче�ских осложнений показанность операции не вызы�вает сомнений [6, 8, 9].

В последние годы навигационные технологиинаходят все более широкое применение при лече�нии деструктивного панкреатита [1–6, 8, 10]. Ин�терес к малоинвазивным технологиям обусловлених малой травматичностью, минимальным рискомвторичного инфицирования, отсутствием допол�

59МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 1 2004

Для корреспонденции: Сахно Владимир Дмитриевич –350078 г. Краснодар, ул. Тургенева, 177–300.

Навигационные технологии в комплексном лечении панкреонекрозовВ.Д. Сахно, А.М. Мануйлов

Кафедра хирургии, урологии, травматологии и ортопедии ФПК и ППС Кубанской медицинской академии

Navigation Technologies in Integrated Therapy of PancreonecrosisV.D. Sakhno and A.M. Manuilov

Брюшная полость

^

нительной альтерации, что является существен�ным противовесом лапаротомии, особенно притяжелом течении панкреонекроза. Для определе�ния роли и места малоинвазивных вмешательств вкомплексном лечении панкреонекроза и былопроведено настоящее исследование.

Материал и методыВ отделении гастроэнтерологической хирургии

КМЛДО с 1998 по 2003 г. находилось на лечении86 больных с панкреонекрозом, из них 51 мужчинаи 35 женщин в возрасте от 27 до 68 лет. 63 пациен�та поступили в первые 2 сут заболевания, 11 чело�век – в сроки от 10 до 24 дней от начала заболева�ния. Для верификации диагноза острого некроти�зирующего панкреатита использовался комплексдиагностических методов: лапароскопия, ультра�звуковое исследование (УЗИ), компьютерная то�мография (КТ). Использовались сонографыSonoline SL�400 фирмы Siemens (ФРГ) и SSD�4000фирмы Aloka (Япония) и компьютерный томографSomatom CR фирмы Siemens (ФРГ). Учитывалисьтакие косвенные признаки деструктивного пан�креатита как токсический гепатит или плевропнев�мония.

Характерными признаками панкреонекроза, поданным УЗИ и КТ, было увеличение размеров под�желудочной железы в сочетании с размытостьюнаружного контура, наличие жидкости в сальнико�вой сумке, брюшной полости, забрюшинном про�странстве, неоднородность внутренней структурыподжелудочной железы. Последний признак появ�лялся спустя 5–7 сут от начала заболевания, и чемболее крупноочаговой была неоднородность уча�стка железы, тем более вероятным было форми�рование в этой зоне секвестра или абсцесса в по�следующем. В эти же сроки у большинства боль�ных в эпигастрии в проекции поджелудочной же�лезы пальпаторно определялся инфильтрат.

Для всех больных, поступивших в ранние срокизаболевания, было характерно значительное по�вышение активности амилазы и липазы в крови.У больных, поступивших в поздние сроки заболе�вания, активность амилазы и липазы, как правило,отсутствовала либо была незначительно повыше�на. Следует отметить, что оментобурсит при пан�креонекрозе определялся в 91% случаев (от поло�ски жидкости толщиной в несколько миллиметровдо значительных скоплений жидкости толщиной внесколько сантиметров), наличие ферментатив�ного выпота в свободной брюшной полости – в11% случаев, распространение воспаления на за�брюшинную клетчатку – в 25%.

Навигационные технологии с лечебно�диагнос�тической целью применялись у 76 больных для

дренирования жидкостных образований: оменто�бурсита, панкреатогенных абсцессов, скопленийжидкости в забрюшинном пространстве, скопле�ний жидкости в малом тазу. Во всех случаях нави�гационный контроль осуществлялся методом УЗИ,дважды он дополнялся КТ�навигацией ввиду пло�хой визуализации. Все пункции сальниковой сум�ки проводились чрезгастрально, при этом каких�либо осложнений в виде перитонита или кровоте�чения не отмечено. Во всех случаях извлеченныйэкссудат исследовался на амилазную активность,бактериальный посев и чувствительность к анти�биотикам. Пункционное дренирование проводи�лось либо путем многократных пункций (51 слу�чай), либо установкой постоянных дренажей(18 случаев), в 7 наблюдениях использоваласькомбинация обоих методов. Результаты прове�денного комбинированного лечения с применени�ем пункционных методик оценивались по такимпоказателям, как эффективность дренирования,снижение уровня эндотоксикоза, частота ослож�нений, длительность лечения, летальность.

Результаты и обсуждениеЦелью пункционного дренирования на ранней

стадии панкреонекроза было уменьшение эндо�токсикоза и предотвращение дальнейшего рас�пространения экссудата по брюшной полости иклетчаточным пространствам, а в позднем перио�де – санация локализованных гнойников. Наличиеоментобурсита в 91% наблюдений панкреонекрозамы объясняем наличием “естественного” резерву�ара (сальниковой сумки) для токсичного экссудата,выход из которого быстро закрывается вследствиеотека и спаечного процесса в области винслова от�верстия. При пункции в ранние сроки заболевания(2–14�е сутки) экссудат из сальниковой сумкиимеет характерный коричнево�бурый цвет разнойстепени насыщенности, без запаха, а при биохи�мическом и микробиологическом исследовании вэтом экссудате определялась высокая амилазнаяактивность, отсутствие либо незначительный титрбактериальной обсемененности. Эти данные лиш�ний раз подтверждают асептичность воспалитель�ного процесса при панкреонекрозе в ранние сро�ки. В фазу гнойного воспаления экссудат имеетхарактерный мутный белесовато�серый цвет сбольшим количеством хлопьев фибрина и детри�та, иногда неприятный запах. Амилазная актив�ность его низкая либо полностью отсутствовала, в83% случаев из него выделена микрофлора. Мно�гократные пункции (от 2 до 8) проводились по меренакопления экссудата, как правило, каждый деньили через 1–2 дня. Количество однократно эвакуи�рованного экссудата колебалось от 10 до 450 мл.

60 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 1 2004

После пункции оментобурсита у больных умень�шался или полностью исчезал болевой синдром,снижалась до субфебрильных цифр, а иногда нор�мализовывалась температура, уменьшались раз�меры инфильтрата, что прямо свидетельствовалоо связи эндотоксикоза с оментобурситом. Показа�нием для установки дренажей считаем вязкий ха�рактер экссудата с наличием детрита, с трудомэвакуируемый через пункционную иглу. Получениегнойного экссудата, сопровождающееся отрица�тельной динамикой клинического течения панкре�онекроза, служило показанием к срочной лапаро�томии. При наличии гнойного характера получен�ного экссудата и стабильной клинической картинемы дожидались результатов бактериологическогопосева. Несмотря на наличие патогенной флоры вэкссудате, считаем целесообразным продолжитьпункционное лечение при условии стабильной кли�нической картины и локализованности процесса вобласти головки и тела железы. При этом устанав�ливаем два дренажа для проведения проточно�ас�пирационного дренирования, каждое промываниезаканчивали введением 5–6 доз трипсина или хи�мотрипсина. Ферментные препараты способство�вали лизису детрита и секвестров, разжижали экс�судат, который после этого более успешно эвакуи�ровался через тонкие дренажи. Постановку дрена�жей через переднюю брюшную стенку диаметромболее 3,5 мм считаем нежелательной ввиду воз�можных осложнений. Удаление дренажей считаемвозможным не ранее чем через 7 дней (срок, необ�ходимый для развития отграничительного спаеч�ного процесса вокруг перфоративного отверстияполого органа, через который проведен дренаж),даже если выясняется его неадекватная дрениру�ющая способность. К этому выводу мы пришливследствие наблюдений во время лапаротомий,произведенных в разные сроки после дренирова�ния. Именно к 6–7�м суткам после дренирования вобласти прохождения дренажа через полый органопределялся выраженный инфильтративный и спа�ечный процесс, с вовлечением окружающих тка�ней, диаметром до 3–4 см. В некоторых случаяхдля лучшего доступа приходилось разделять этиинфильтраты, а в дальнейшем требовалось ушива�ние этих отверстий, что требовало расширенияобъема операции и сопровождалось техническимитрудностями. Следует признать эффективнымдренирование ферментативного перитонита в об�ласти его скопления в малом тазу. Экссудат приферментативном перитоните имеет хорошую теку�честь и адекватно дренируется через дренаж ма�лого диаметра. Данная методика использовалась в4 случаях, когда из�за тяжести состояния больных впервые 3 сут заболевания было решено отказаться

от лапароскопии. При этом в сутки эвакуировалосьот 500 до 900 мл ферментативного экссудата, чтопозволило значительно снизить уровень эндоток�сикоза. Мы имеем пять наблюдений пункционногодренирования скоплений жидкости в забрюшин�ном пространстве, при этом отмечена низкая эф�фективность этого мероприятия, к тому же припроводимом контрольном УЗ� и КТ�мониторингене отмечено положительной динамики в течениевоспалительного процесса забрюшинной локали�зации. Однако количества извлеченной жидкостихватало для бактериологического исследования.

Малоэффективным оказалось пункционноедренирование при поражении хвоста поджелудоч�ной железы, которое сопровождалось распростра�нением процесса на корень брыжейки тонкого итолстого кишечника и параколитическое простран�ство с формированием левостороннего поддиаф�рагмального абсцесса. Интересны три наблюде�ния в отношении поддиафрагмальных абсцессов,возникших в поздние сроки заболевания (28–41�есутки), которые длительно адекватно дренирова�лись, но не привели к выздоровлению. При дина�мических КТ� и УЗ�исследованиях регистрировалиположительную динамику течения панкреонекро�за, однако клинические проявления говорили опродолжающемся воспалительном процессе.Лишь выполнение компьютерной томографии свнутривенным контрастированием позволило вы�явить наличие секвестрированных тканей в облас�ти хвоста поджелудочной железы. Этим больнымвыполнена лапаротомия, удалены крупные секвес�тры в области хвоста железы, после чего наступи�ло выздоровление.

Все полученные результаты мы систематизи�ровали в две группы. Первую группу составилибольные с панкреонекрозом, у которых использо�вание навигационных методов явилось единст�венным хирургическим пособием в их комплекс�ном лечении.

Вторую группу составили больные, которымнаряду с пункционными методами понадобилосьоткрытое хирургическое вмешательство. Анализи�руя все случаи успешного лечения, ограничивши�еся лишь пункционным дренированием, мы при�шли к выводу, что их объединяет локализован�ность воспалительного процесса пределами под�желудочной железы и сальниковой сумки. В фазуасептического воспаления дренирование оменто�бурсита у 12 больных привело к абортивному тече�нию панкреонекроза, без возникновения гнойныхосложнений.

Приводим наблюдение.Больной Р., 35 лет, поступил в хирургическое

отделение КМЛДО 20.10.2003 г. с жалобами на вы�

61МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 1 2004

раженные боли в эпигастральной области с ирра�диацией в поясничную область, многократнуюрвоту, слабость, сухость во рту. Считает себя боль�ным около двух суток. При осмотре выявлен взду�тый живот, болезненный и напряженный в эпигас�трии. При УЗИ и КТ выявлен панкреонекроз, харак�теризующийся выраженным увеличением подже�лудочной железы с выраженной неоднородностьюи размытым контуром, отек парапанкреатическойклетчатки и значительное скопление жидкости всальниковой сумке (рис. 1). Больному проводи�лось консервативное лечение, включая антифер�ментные препараты, октреатид, антибиотики, ин�фузионную терапию. Начиная с 20.10.2003 г. про�водилось пункционное дренирование сальнико�вой сумки под контролем УЗИ с исследованиемэкссудата на амилазную активность и бактериаль�ную обсемененность. После эвакуации экссудатав сальниковую сумку вводили 0,5% раствор диок�сидина. Амилазная активность при первой пунк�ции 17000 ед/л, содержимое всех пункций оказа�лось стерильным. Всего проведено 7 пункций с

интервалом 2–3 дня до полного исчезновенияоментобурсита. В результате лечения отмеченорегрессирование панкреонекроза (уменьшениеразмеров поджелудочной железы, отека парапан�креатической клетчатки, по данным УЗИ и КТ, ку�пирование болевого синдрома). Больной выписан19.12.2003 г. в удовлетворительном состоянии,осмотрен через месяц – отмечен дальнейший рег�ресс панкреонекроза.

В фазу гнойно�септических осложнений пунк�ционное лечение панкреатогенных абсцессов, ло�кализующихся в области головки и тела поджелу�дочной железы или в непосредственной от нихблизости, у 14 больных оказалось успешным. Дли�тельность лечения у этой категории больных со�ставила от 25 до 62 дней, однако, несмотря на кли�ническое выздоровление к моменту выписки, со�стояние поджелудочной железы, по данным УЗИ иКТ, отличилась от нормы. Всегда сохранялась еенеоднородность, в 11 случаях размеры железы ос�тавались увеличенными.

Случаи панкреонекроза, сопровождающиесяферментативным перитонитом и поражением за�брюшинной клетчатки, характеризовались тяже�лым прогрессирующим течением и потребовали,несмотря на пункционное дренирование жидко�стных скоплений, открытых оперативных вмеша�тельств, при этом навигационные технологии сы�грали значительную роль в контроле за течениемвоспалительного процесса. Применительно к тя�желым случаям острого некротизирующего пан�креатита следует признать незначительное илиполное отсутствие уменьшения эндотоксикоза отпункционно�дренажных методов, что лишний разсвидетельствовало о наличии мощного источни�ка интоксикации, значительно превышающегосанирующий эффект от навигационных техноло�гий. Отказ от малоинвазивных вмешательств былобусловлен невозможностью выполнения полно�ценного оперативного пособия щадящими спо�собами из�за формирования крупных секвестровв поджелудочной железе (рис. 2), развития гной�но�некротической забрюшинной флегмоны, при�соединения инфекции. Длительность лечения вэтих случаях составила от 48 до 97 дней. Средибольных первой группы летальных случаев не от�мечено, во второй группе умерло 9 пациентов,что составило 18%. До применения малоинвазив�ных пункционных методик летальность составля�ла 42%.

Выводы1. Пункционному дренированию при панкрео�

некрозе подлежат все скопления патологическойжидкости.

62 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 1 2004

Рис. 2. Панкреонекроз – формирование секвестра вхвосте поджелудочной железы.

Рис. 1. Эхограмма больного Р. Определяется оменто�бурсит над увеличенной, неоднородной поджелудочнойжелезой. Пунктиром показан ход иглы при пункции.

2. Пункционное дренирование жидкостныхскоплений в забрюшинном пространстве, особен�но в фазу асептического некроза, малоэффектив�но, однако имеет большое значение для диагнос�тики нагноения.

3. Пункционное дренирование оментобурситапри локализованной форме панкреонекроза спо�собствует его абортивному течению.

4. К установке дренажей следует прибегатьлишь в случаях четко локализованного процесса ввиде панкреатогенного абсцесса головки или телаподжелудочной железы и при наличии вязкогогнойного экссудата с наличием детрита.

5. Дренирование малого таза при фермента�тивном перитоните может служить альтернативойлапароскопическому дренированию в случаях тя�желого состояния больного.

6. При тяжелом течении панкреонекроза нави�гационные технологии помогают контролироватьтечение воспалительного процесса и иногда сни�жать уровень эндотоксикоза, при этом тонко�игольные пункции предпочтительнее. Установкадренажа создает дополнительные трудности припоследующей операции.

7. Отсутствие положительной динамики в тече�нии панкреонекроза после санационной пункциижидкостного образования свидетельствует о на�личии значительно более мощного недренируемо�го источника эндотоксикоза (секвестры поджелу�дочной железы, некротическая флегмона забрю�шинной клетчатки) и является дополнительнымаргументом к более активной хирургической так�тике.

8. При длительном существовании адекватнодренированного левостороннего поддиафраг�мального абсцесса наиболее вероятным его ис�точником являются крупные секвестры в хвостеподжелудочной железы.

Список литературы1. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Рухляда Н.В. и др. Мало�

инвазивные технологии в лечении тяжелых форм ост�

рого панкреатита в различные периоды заболевания //Вестник хирургии. 2002. Т. 161. № 6. С. 30–34.

2. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Мандриков В.В.и др. Малоинвазивные технологии в лечении исходовпанкреонекроза // Анналы хирургической гепатоло�гии. 2002. Т. 7. № 1. С.185–186.

3. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. Современ�ный подход к использованию новых технологий прилечении больных острым панкреатитом // Материалымеждународного конгресса хирургов. Петрозаводск,2002. С. 45–46.

4. Ваккасов М.Х., Азатьян Т.А., Мамадумаров Т.С. и др.Пункционное дренирование под контролем УЗС лока�лизованных осложнений деструктивного панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7. № 1.С.188–189.

5. Иванов С.В., Охотников О.И., Бондарев Т.А. и др. Изме�нение хирургической тактики при панкреонекрозе в ус�ловиях использования миниинвазивных технологий //Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7. № 1.С. 204–205.

6. Мануйлов А.М., Щербина И.И., Котов В.В. Лечениеострого некротизирующего панкреатита // Материа�лы юбил. конф., посвящ. 35�летию Краснодарского го�родского центра скорой медицинской помощи. Крас�нодар, 1999. С. 63–66.

7. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С.В.Гнойно�некротические осложнения острого панкреа�тита. М.: ВУНЦ МЗ РФ, 1998. С. 7.

8. Рововой А.А., Беденко В.Е., Сахно В.Д. и др. Этапноекомбинированное хирургическое лечение панкреоне�кроза // Материалы международного конгресса хи�рургов. Петрозаводск, 2002. С.179–181.

9. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Во�просы классификации и хирургического лечения припанкреонекрозе // Анналы хирургии. 1999. № 4.С. 34–38.

10. Федорук А.М., Третьяк С.И., Баранов Е.В. и др. Пан�креотическое скопление жидкости: интервенционнаясонография в диагностике и лечении // Анналы хирур�гической гепатологии. 2002. Т. 7. № 1. С. 233–234.

11. Becker J.M., Pemberton J.H., DiMagno E.P. et al.Prognostic factors in pancreatic abscesses // Surgery.1984. V. 96. № 3. P. 455–461.

12. Ranson J.H.C., Spencer F.C. Prevention, diagnosis andtreatment of pancreatic abscess // Surgery. 1977. V. 82.№ 1. P. 99–106.

63МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 1 2004

“Желчнокаменная болезнь”, авторы С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков.С современных позиций изложены вопросы этиологии и патогенеза холелитиаза, особенности кли�нических проявлений при разных формах заболевания. Рассмотрены возможности методов диа�гностики желчнокаменной болезни и ее осложнений. Приведены алгоритмизированные подходы квыбору методов лечения, обсуждены возможности передовых лечебно�диагностических техноло�гий в различных клинических ситуациях.Книга предназначена для хирургов общего профиля, врачей других специальностей, слушателей фа�культетов послевузовского профессионального образования и студентов медицинских вузов. 144 с.

Книги Издательского дома Видар&М