The analysis of results of ultrasonography in 55 patientswith preoperative and postoperative complications of acuteappendicitis was collected in this work. Under ultrasonicvisual control 31 (57,4%) patients with liquid encapsulationsand infiltrates in the abdomen were executed to low�invasivepercutaneal interventions, which in the most of cases wereradical and facilitating an elective appendectomy. The algo�rithm of low�invasive percutaneal interventions assisted byultrasonography in patients with different complications ofacute appendicitis were offered.

* * *

ВведениеДиагностика осложнений острого аппендицита

до сих пор представляет значительные трудности.Это объяснятся многообразием вариантов распо�ложения кишки и червеобразного отростка, сро�ков заболевания, диагностическими возможнос�тями используемых методов лучевой диагностики.В настоящее время широкое внедрение ультра�звукового исследования (УЗИ) в клиническуюпрактику позволяет решить вопрос о распростра�ненности патологического процесса и значитель�но снизить выполнение необоснованных хирурги�ческих вмешательств [1].

Среди осложнений острого аппендицита сле�дует различать осложнения, обусловленные осо�бенностями течения воспалительного процесса, иосложнения, не имеющие специфических призна�

ков, свойственных этому заболеванию, возникшиев результате оперативных вмешательств [2]. Так,дооперационные осложнения острого аппендици�та связаны с воспалительным процессом. Они со�ставляют 64% всех осложнений [3]. Среди них на�иболее часто встречаются периаппендикулярныеинфильтраты, абсцессы, перитониты [4].

Внутрибрюшинные осложнения аппендэкто�мии являются причиной наибольшего числа рела�паротомий в абдоминальной хирургии. Послеопе�рационные осложнения обусловлены как самимпатологическим процессом, так и ошибкамихирургов организационного, тактического и техни�ческого плана [5]. Среди осложнений аппендэкто�мии выделяют ранние и поздние. Ранними после�операционными осложнениями после выполнен�ной аппендэктомии являются перитонит, абсцес�сы брюшной полости, кровотечения, нагноениераны. Острая кишечная непроходимость можетвозникнуть как в раннем послеоперационномпериоде, так и спустя несколько лет после опера�тивного вмешательства. Из поздних послеопера�ционных осложнений чаще всего хирургам прихо�дится сталкиваться с лигатурными свищами и по�слеоперационными грыжами.

УЗИ показано всем больным при подозрениина развитие какого�либо из указанных выше ос�ложнений. Правильная интерпретация эхографи�ческих находок существенно влияет на выбор так�тики лечения, в том числе малоинвазивного, под

56 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 4 2005

Для корреспонденции: Андреев Андрей Викторович – Тел.: (861)272�64�27.

Малоинвазивные чрескожные вмешательства под ультразвуковым визуальным контролем у больных с осложнениями острого аппендицитаА.В. Андреев1, А.Г. Приходько1, И.И. Щербина1, И.Н. Половинко2

1 Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом УЗД ФПК и ППС Кубанской государственной медицинскойакадемии, Краснодар2 Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

Low%invasive Percutaneal Interventions Assisted by Ultrasonography in Patients with Complications of an Acute AppendicitisA.V. Andreev, A.G. Prihodko, I.I. Shсherbina, and I.N. Polovinko

Брюшная полость

УЗ�контролем. Наиболее часто малоинвазивныечрескожные вмешательства под ультразвуковымвизуальным контролем выполняют по поводу ин�фицированных и асептических ограниченныхжидкостных скоплений брюшной полости и пе�редней брюшной стенки, сформировавшихся довыполнения хирургической операции и после нее.В первом случае – как подготовительный этапк плановой операции, во втором – как радикаль�ный способ лечения.

Целью данного исследования является оценкавозможностей УЗИ в диагностике осложнений ос�трого аппендицита и эффективности малоинва�зивных чрескожных вмешательств, выполняемыхпод ультразвуковым визуальным контролем.

Материалы и методыОбследовано 55 больных в возрасте от 18 до

69 лет, поступивших в Краснодарский городскойцентр скорой медицинской помощи с осложнен�ным течением острого аппендицита: аппендику�лярный абсцесс имели 9 пациентов, аппендику�лярный инфильтрат – 17, послеоперационныеабсцессы брюшной полости различной локализа�ции – 9, послеоперационные инфильтраты брюш�ной полости – 12, абсцессы послеоперационногорубца – 5, серомы послеоперационного рубца –3 больных.

Всем больным выполняли ультразвуковое ис�следование до оперативного вмешательстваи в послеоперационном периоде. Чрескожные ма�лоинвазивные вмешательства под ультразвуко�вым визуальным контролем проведены 31 (57,4%)пациентам. Интраоперационный визуальныйконтроль основных этапов чрескожного вмеша�тельства осуществляли ультразвуковым сканеромс датчиками частотой 3,5–7,5 МГц. Чрескожноедренирование выполняли “стилет�катетером” илипо Сельдингеру, применяли катетеры с внутрен�ним диаметром от 2 до 7 мм. Крупнокалиберноедренирование выполняли сменными катетерамии устройствами для замены катетеров, разрабо�танными Ившиным В.Г.

После проведенного чрескожного вмешатель�ства проводили контрольные фистулографии с це�лью уточнения размеров и конфигурации гнойнойполости.

Результаты исследованияи обсуждениеУ 26 (47,3%) пациентов диагностированы до�

операционные осложнения острого аппендицита –аппендикулярный инфильтрат у 17 и аппендику�лярный абсцесс у 9 больных. Давность заболева�ния этой категории больных превышала 10 суток.

Так, у 17 (30,9%) больных эхографически ап�пендикулярный инфильтрат был представлен не�подвижным гиперэхогенным образованием неод�нородной эхоструктуры с четкими неровными кон�турами, при дозированной компрессии датчикомне отмечалось смещения тканей относительнодруг друга. Данные признаки указывали на нали�чие плотного инфильтрата [1], который отчетливопальпировался в правой подвздошной области(рис. 1). В 3 случаях, при подозрении на абсцеди�рование инфильтрата и наличие зоны пониженнойэхогенности была выполнена диагностическаяпункция. При выполнении пункции требовалисьопределенные усилия, связанные с прохождениемиглы через плотные ткани инфильтрата. Во всехслучаях содержимого не было получено и малоин�вазивное вмешательство позволило исключитьабсцедирование инфильтрата и продолжить кон�сервативную терапию.

Аппендикулярный абсцесс выявлен у 9 (16,4%)больных. При проведении УЗИ он визуализиро�вался в виде гипоэхогенного образования с эф�фектом дистального усиления и неровными нечет�кими контурами, его стенками являлись передняябрюшная стенка, сальник, петли тонкой и толстойкишок. Внутренняя структура абсцесса была неод�нородной, за счет гиперэхогенных структур (фиб�рин, пузырьки газа, фрагменты червеобразногоотростка). Форма и размеры гнойной полости бы�ли различными. Наиболее часто наблюдаласьовальная форма, максимальный размер достигал80 мм в диаметре. Следует отметить, что в боль�шинстве случаев аппендикулярный абсцесс рас�полагался в правой подвздошной ямке, доступк которой был практически невозможен сзади из�

57МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 4 2005

Рис. 1. Эхограмма больного К., 45 лет, с аппендикуляр�ным инфильтратом без абсцедирования. Давность за�болевания – 6 сут. В центре инфильтрата визуализиру�ется фрагмент червеобразного отростка.

за гребня подвздошной кости, а спереди он чащеограничен петлями тонкой и толстой кишки. Наи�более оптимальным был переднебоковой доступ,при котором предполагаемая траектория пункциине проходила через полые органы и крупные сосу�ды. У 7 пациентов аппендикулярные абсцессывизуализировались в правой подвздошной ямке,еще у 2 – в малом тазу. 8 больным было выполне�но дренирование полости гнойника под ультразву�ковым визуальным контролем: 5 пациентам уста�новлено по два дренажных катетера, один из кото�рых крупного калибра; 3 больным установлено поодному катетеру (рис. 2, 3). Критериями выборадиаметра дренажа и количества дренирующих ка�тетеров являлись объем гнойной полости, харак�тер содержимого и абсолютная безопасность тра�ектории пункции. Одному пациенту с небольшимобъемом абсцесса выполнена лечебная пункцияс аспирацией гнойного содержимого и одномо�

ментной санацией полости гнойника, что привелок купированию гнойного процесса на фоне анти�бактериальной терапии.

В дальнейшем у данной категории больныхс дооперационными осложнениями острого аппен�дицита в “холодном” периоде выполнялиаппендэктомию. Следует отметить, что выполне�ние плановой аппендэктомии пациентам, которымприменяли наружное дренирование аппендику�лярного абсцесса под ультразвуковым визуальнымконтролем, было менее затруднительным, чемудаление червеобразного отростка после раннеешироко использовавшегося “открытого” способалечения аппендикулярного абсцесса. Это объясня�лось менее выраженным развитием спаечногопроцесса после чрескожного метода лечения.

Мы наблюдали 29 (52,7%) больных с осложне�ниями после аппендэктомии. В большинстве слу�чаев при УЗИ брюшной полости выявляли рыхлыйинфильтрат. Так, у 12 (21,8 %) пациентов в правойподвздошной области визуализировали инфильт�рат с нечеткими (размытыми) контурами неодно�родной эхоструктуры с преобладанием зон пони�женной эхогенности. При компрессии датчикомотмечали изменение формы инфильтрата и рез�кую локальную болезненность. Среди элементовинфильтрата выявляли петли тонкой кишки,слепую и восходящий отделы ободочной кишки.Отмечено утолщение стенки тонкой и толстойкишки, сглаживание слоистости стенки, ослабле�ние перистальтики, расширение диаметра приле�жащих к инфильтрату петель тонкой кишки и нали�чие внутреннего неоднородного содержимого.У данной группы больных УЗИ выполняли для оцен�ки динамики процесса на фоне проводимой кон�сервативной терапии. У 2 пациентов в процессе на�блюдений была произведена диагностическаяпункция под ультразвуковым визуальным контро�лем для исключения абсцедирования инфильтрата.

В 9 (16,4%) наблюдениях обнаружены после�операционные абсцессы брюшной полости. Эхо�графические признаки абсцесса после аппендэк�томии существенно не отличались от эхографичес�ких маркеров абсцессов брюшной полости другихлокализаций. Абсцессы визуализировались в видегипоэхогенных образований неоднородной эхост�руктуры с неровными контурами и эффектом дис�тального псевдоусиления эхосигнала. У 4 пациен�тов абсцессы локализовались в правой подвздош�ной ямке. По одному случаю локализации выявилив малом тазу, в подпеченочном пространстве и за�брюшинном пространстве. Всем больным выпол�нены малоинвазивные вмешательства: 5 боль�ным – дренирование абсцесса, 2 пациентам – ле�чебная пункция и санация полости гнойника.

58 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 4 2005

Рис. 2. Эхограммы больной М., 52 лет, с аппендикуляр�ным абсцессом (объем до 30 мл), давность заболева�ния – 10 сут.

Рис. 3. Эхограммы больной М., 52 лет, после наружно�го дренирования аппендикулярного абсцесса, 8 сут по�сле малоинвазивного вмешательства под ультразвуко�вым визуальным контролем. Визуализируется остаточ�ная полость с неоднородным содержимым.

У 2 больных был выявлен абсцесс культи черве�образного отростка (размеры не превышали15 мм в диаметре) с локализацией в просвете сле�пой кишки, им проводили УЗИ в динамике (рис. 4).Эхографически отметили исчезновение гнойногоочага и улучшение клинических показателей, чтобыло расценено как самопроизвольное вскрытиеабсцесса культи червеобразного отростка в про�свет слепой кишки.

У 8 (14,5%) пациентов при проведении УЗИвыявили наличие ограниченных жидкостных скоп�лений в проекции послеоперационного рубца.В том числе у 5 больных были абсцессы послеопе�рационного рубца, у 3 пациентов – серомы (рис. 5).Эхографически серома отличалась от абсцесса од�нородным внутренним содержимым, ровными чет�кими контурами и отсутствием зоны повышеннойэхогенности (инфильтрации) по периферии. Аб�сцессы послеоперационного рубца лечили “откры�тым” способом. При наличии серомы послеопера�ционного рубца выполняли однократную лечебнуюпункцию с эвакуацией содержимого под ультразву�ковым визуальным контролем.

Осложнений, связанных с выполнением мало�инвазивных вмешательств, мы не наблюдали.

Анализ результатов лечения осложнений ост�рого аппендицита позволяет предложить следую�щий алгоритм диагностических и лечебных меро�приятий.

При выявлении эхографических признаков ап�пендикулярного инфильтрата (чаще плотного) не�обходимо проведение УЗИ в динамике с цельюоценки эффекта консервативной терапии и исклю�чения абсцедирования инфильтрата. При подозре�нии на абсцедирование (появление зон понижен�ной эхогенности, увеличение их размеров в дина�

мике) показана диагностическая пункция с заборомматериала на бактериологическое исследование.

При обнаружении аппендикулярного абсцессав зависимости от его размеров следует выполнятьследующие манипуляции:

– до 30 мм в диаметре – пункцию и санациюгнойной полости;

– 30–60 мм в диаметре – пункцию и одномо�ментное дренирование одним дренажным катете�ром;

– до 60–100 мм в диаметре – пункцию и дрени�рование двумя дренажными катетерами;

– более 100 мм в диаметре, получение густогогнойного содержимого – выполнение крупнокали�берного дренирования

При выполнении малоинвазивного вмешатель�ства достижение безопасности манипуляциидостигалось выбором оптимальной пункционнойтрассы под ультразвуковым визуальным контро�лем, минуя полые органы. После выполнения ма�лоинвазивного вмешательства выполняли еже�дневную санацию гнойной полости растворамиантисептиков до 3–4 раз в сутки, фистулографию(рис. 6) и УЗИ в динамике. Критериями для удале�ния дренажей являлись – нормализация темпера�туры тела на фоне отсутствия антибактериальнойтерапии, отсутствие гнойного отделяемого, оста�точная полость не более 2 см в диаметре по дан�ным УЗИ и фистулографии.

При визуализации инфильтрата брюшной по�лости после аппендэктомии необходимо выпол�нять УЗИ в динамике.

При выявлении послеоперационного абсцессав брюшной полости показана чрескожная лечеб�ная пункция или дренирование под ультразвуко�вым визуальным контролем в зависимости от раз�

59МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 4 2005

Рис. 4. Эхограммы больного С., 39 лет, с абсцессомкульти червеобразного отростка в просвете слепойкишки (отмечен стрелкой), 9 сут после аппендэктомиипо поводу острого флегмонозного аппендицита.

Рис. 5. Эхограмма больной П., 60 лет. Серома после�операционного рубца (объем 20 мл).

меров гнойника и его расположения. При абсцес�се культи червеобразного отростка с локализаци�ей в просвете слепой кишки целесообразно дина�мическое наблюдение.

ЗаключениеУльтразвуковое исследование является основ�

ным методом диагностики дооперационных и по�слеоперационных осложнений острого аппенди�цита. Диагностическая пункция под ультразвуко�вым визуальным контролем повышает точностьэхографического диагноза. Малоинвазивныелечебные чрескожные вмешательства под ультра�звуковым визуальным контролем являютсяэффективным методом лечения гнойных осложне�ний острого аппендицита, позволяющим избежатьоткрытого хирургического вмешательства.

Список литературы1. Ермолов А.С., Трофимова Е.Ю. Неотложный ультразвук.

Острый аппендицит. М.: Фирма СТРОМ, 2003. 48 с.2. Частная хирургия. Т. 2: Учебник для медицинских ву�

зов / Под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб: Специальная Ли�тература, 1998. 478 с.

3. Калитеевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка.М.: Медицина, 1970. 204 с.

4. Митьков В.В., Трофимова Е.Ю. Трудности и ошибки,возникающие при ультразвуковом исследованиибольных острым аппендицитом (лекция) // Ультразву�ковая и функциональная диагностика. 2002. № 3.С. 99–104.

5. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперацион�ные осложнения в хирургии органов брюшной полости.Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2000. 688 с.

60 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 4 2005

Рис. 6. Фистулограмма аппендикулярного абсцессапосле наружного крупнокалиберного дренированияпод ультразвуковым визуальным контролем у боль�ной Н., 48 лет, давность заболевания – 17 сут (объемабсцесса 300 мл).

Спиральная компьютерная томография: болюсное контрастное усиление

Кармазановский Г.Г.

В монографии освещены вопросы выбора контрастного вещества для болюсного контрастного усиле�

ния, подробно представлены сведения о физико�химических свойствах рентгеноконтрастных веществ и

их фармакокинетике, влиянии на функцию почек и других органов. Приведены данные о протоколах ис�

следований различных органов, описаны меры профилактики при экстравазации контрастного вещест�

ва и при возникновении ранних и отсроченных побочных реакций на контрастные вещества, а также схе�

мы их лечения. Представлены данные об использовании контрастных исследований в детской рентгено�

логии.

Монография рассчитана на лучевых диагностов, в первую очередь на специалистов по компьютерной то�

мографии, детских рентгенологов, студентов старших курсов высших медицинских учебных заведений,

а также широкий круг врачей, заинтересованных в получении современной дифференциально�диагнос�

тической информации.

Выход в свет – 4%й квартал 2005 г. Цена подписки 242 руб.

Объявляется подписка на книгу Издательского дома Видар%М