1

ΕΠΕΙΓΟΤΑ ΙΑΣΡΙΚΗ

Μάκθμα 5ο Προςταςία του εγκεφάλου

Πωσ κα διεξαχκεί το μάκθμα: Α) κα προθγθκοφν οι διαλζξεισ των κ. Π. Αγγουριδάκθ και Ν.

μπυράκθ και κα ακολουκιςουν οι παρουςιάςεισ 4 περιςτατικϊν (1 από κάκε ομάδα), με

βάςθ τισ ςθμειϊςεισ που επιςυνάπτονται και το βιβλίο “Εγχειρίδιο βαςικϊν Γνϊςεων ςτθν

Επείγουςα Ιατρικι” τθσ κακθγιτριασ Ε. Αςκθτοποφλου.

D: Disability (νευρολογικι κατάςταςθ)

Ο ςτόχοσ των ενεργειϊν μασ κατά τθν αντιμετϊπιςθ βαρζωσ παςχόντων αςκενϊν είναι θ

διατιρθςθ τθσ ηωισ και τθσ ακεραιότθτασ μζςω τθσ υποςτιριξθσ των ηωτικϊν λειτουργιϊν

και κατ’επζκταςθ τθσ προςταςίασ των ηωτικϊν οργάνων. Ο εγκζφαλοσ είναι το πλζον

«ευαίςκθτο» από τα ηωτικά όργανα. Η μθ-επαρκισ άρδευςι του με οξυγονωμζνο αίμα

οδθγεί ςε μθ-αντιςτρεπτζσ βλάβεσ μζςα ςε λίγα λεπτά. Επίςθσ, θ νευρολογικι κατάςταςθ

ενόσ βαρζωσ πάςχοντα αντανακλά (εφ’όςον δεν ςυνυπάρχει πρωτογενισ διαταραχι ςτον

εγκζφαλο) τθν επάρκεια τθσ λειτουργίασ του αναπνευςτικοφ και του κυκλοφορικοφ

ςυςτιματοσ (A,B,C) τθν ποιότθτα των παρεμβάςεϊν μασ, κακϊσ και τθν κλινικι πορεία του.

το τζλοσ του μακιματοσ αυτοφ κα πρζπει να γνωρίηετε:

1. Σουσ παράγοντεσ που επθρεάηουν τθν άρδευςθ του εγκεφάλου

2. Να αξιολογείτε τθ νευρολογικι κατάςταςθ ενόσ αςκενοφσ

3. Σισ ςυνθκζςτερεσ αιτίεσ διαταραχϊν του ΚΝ, κακϊσ και τισ ςθμαντικότερεσ

ενζργειζσ μασ ςε αςκενείσ με διαταραχζσ από το ΚΝ.

4. Σθ ςθμαςία προςταςίασ του εγκεφάλου από δευτερογενείσ βλάβεσ

τοιχειώδθσ ανατομία τθσ κεφαλισ

Περιβλιματα

• SCALP • Kρανίο • κλθρι μινιγγα • Αραχνοειδισ μινιγγα • Τπαραχνοειδισ χϊροσ – ΕΝΤ • Χοριοειδισ μινιγγα

Κοιλίεσ του εγκεφάλου

κθνίδιο τθσ παρεγκεφαλίδασ

Ινιακό τριμα

*SCALP: Skin, Connective tissue, Aponeurosis, Loose connective tissue, Pericranium

2

τοιχειώδθσ φυςιολογία Για τθν επαρκι αιμάτωςθ του εγκεφάλου, απαιτείται μία ελάχιςτθ εγκεφαλικι αιματικι ροι. Η φυςιολογικι εγκεφαλικι αιματικι ροι (Cerebral Blood Flow – CBF) είναι κατά μζςο όρο 55-60 ml / 100 g εγκεφαλικοφ ιςτοφ / λεπτό. Η ροι αυτι είναι επαρκισ για να ικανοποιοφνται οι μεταβολικζσ ανάγκεσ του εγκεφάλου. Η CBF δίνεται από τον τφπο:

CBF= CPP/CVR

όπου CPP είναι θ εγκεφαλικι πίεςθ άρδευςθσ (Cerebral Perfusion Pressure ι CPP) και CVR οι εγκεφαλικζσ αγγειακζσ αντιςτάςεισ (Cerebral Vascular Resistance ι CVR). H CVR επθρεάηεται από το pCO2, το pO2 και το pH του αρτθριακοφ αίματοσ (βλ. Εικόνα 2). Ο πιο ςθμαντικόσ παράγοντασ που κακορίηει τθν εγκεφαλικι αιματικι ροι ςε κάκε χρονικι ςτιγμι είναι θ εγκεφαλικι πίεςθ άρδευςθσ, θ οποία είναι θ διαφορά μεταξφ τθσ Μζςθσ Αρτθριακισ Πίεςθσ (Mean Arterial Pressure ι ΜΑP) και τθσ Ενδοκράνιασ Πίεςθσ (Intra Cranial Pressure ι ICP).

CPP = MAP – ICP

H MAP μπορεί να υπολογιςτεί αδρά από τον τφπο: MAP = [SBP + (2 x DBP)] / 3, όπου SBP και DBP είναι θ ςυςτολικι και θ διαςτολικι αρτθριακι πίεςθ αντίςτοιχα. Για τθν ICP βλ. παρακάτω. Εφκολα καταλαβαίνει κάποιοσ από τισ παραπάνω εξιςϊςεισ, ότι θ εγκεφαλικι αιματικι ροι εξαρτάται ςε πολφ μεγάλο βακμό από τθν αρτθριακι πίεςθ. Όπωσ φαίνεται ςτθν Εικόνα 1, ο εγκζφαλοσ διακζτει ζνα ςφςτθμα αυτορρφκμιςθσ, το οποίο του παρζχει ςτακερι CBF ςε ζνα αρκετά ευρφ φάςμα ΜΑΡ (50 – 160 mmHg). Όταν όμωσ θ MAP είναι εκτόσ αυτϊν των ορίων, τότε θ CBF αλλάηει δραματικά. Ζτςι, θ ςοβαρι υπόταςθ (όπωσ ςυμβαίνει ςτο shock) κα προκαλζςει υποάρδευςθ και ιςχαιμία, ενϊ θ ςοβαρι υπζρταςθ κα προκαλζςει ςυμφόρθςθ και εγκεφαλικό οίδθμα (όπωσ ςυμβαίνει ςτθν υπερταςικι εγκεφαλοπάκεια). Παράγοντεσ που επθρεάηουν τθν εγκεφαλικι αιματικι ροι

Εικόνα 1 Εικόνα 2

Σχζςθ ΜΑΠ – εγκεφαλικισ αιματικισ ροισ Σχζςθ pCO2 – εγκεφαλικισ αιματικισ ροισ

Η ςθμαςία τθσ ενδοκράνιασ πίεςθσ (ICP)

Η φυςιολογικι ενδοκράνια πίεςθ ςτουσ ενιλικεσ είναι 5 – 15 mmHg. Η μζτρθςι τθσ είναι

εφικτι μόνο με επεμβατικζσ μεκόδουσ.

3

Η ενδοκράνια κοιλότθτα είναι ζνασ ανζνδοτοσ κλειςτόσ χϊροσ που περιζχει φυςιολογικά

τον εγκζφαλο με τα περιβλιματά του, ΕΝΤ και αίμα. Η παρουςία μζςα ςε αυτι

οποιαςδιποτε χωροκατακτθτικισ εξεργαςίασ (όγκοσ, αιμάτωμα, απόςτθμα) ζχει ςαν

αποτζλεςμα τθν αφξθςθ τθσ ενδοκράνιασ πίεςθσ. Ο εγκζφαλοσ μπορεί να αντιρροπιςει

αυξιςεισ τθσ ICP οι οποίεσ οφείλονται ςε μικρζσ βλάβεσ (βλ. Εικόνα 3 – δόγμα Monro –

Kellie). Όταν ο όγκοσ τθσ βλάβθσ ξεπεράςει μία κρίςιμθ τιμι, θ ενδοκράνια πίεςθ αυξάνεται

εκκετικά (βλ. Εικόνα 4). Η αφξθςθ αυτι μπορεί να επθρεάςει δραματικά τον εγκζφαλο με

δφο τρόπουσ: α) Μειϊνοντασ τθ CPP και κατ’επζκταςθ τθ CBF, οδθγϊντασ ζτςι ςε ιςχαιμία

και β) προκαλϊντασ εγκολεαςμό του εγκεφάλου μζςω του μοναδικοφ ανοίγματοσ τθσ

κρανιακισ κοιλότθτασ, δθλαδι του ινιακοφ τριματοσ. Σα ανϊτερα τμιματα του

εγκεφάλου κα εγκολεαςτοφν μζςω του ανοίγματοσ του ςκθνιδίου τθσ παρεγκεφαλίδασ ι

του δράπανου (βλ. Εικόνα 5).

Εικόνα 3: Δόγμα Monro – Kellie

------------------------

Εικόνα 4: Καμπφλθ όγκου – ενδοκράνιασ πίεςθσ

ΕΚΠ: ΕνδοΚράνια Πίεςθ

4

Εικόνα 5: Τφποι εγκολεαςμοφ

Αξιολόγθςθ τθσ νευρολογικισ κατάςταςθσ

Η ακριβισ εκτίμθςθ τθσ νευρολογικισ κατάςταςθσ ενόσ αςκενοφσ απαιτεί μία πλιρθ

νευρολογικι εξζταςθ, θ οποία εκτόσ από εξειδικευμζνεσ γνϊςεισ απαιτεί και αρκετό χρόνο.

Κατά τα αρχικά ςτάδια διαχείριςθσ βαρζωσ παςχόντων, λόγω τθσ μεγάλθσ ςθμαςίασ που

ζχει θ ταχφτθτα με τθν οποία πρζπει να γίνονται οι παρεμβάςεισ μασ, αρκεί μία αδρι

νευρολογικι εξζταςθ. ε αυτιν κα πρζπει πάντοτε να ελζγχονται τρεισ παράμετροι:

1. Σο επίπεδο ςυνείδθςθσ

2. Οι κόρεσ των ματιϊν

3. Η κινθτικότθτα και θ αιςκθτικότθτα

Επίπεδο ςυνείδθςθσ

Οριςμόσ: Είναι ο βακμόσ τθσ εγριγορςθσ και ενάργειασ ενόσ ατόμου όςον αφορά τον εαυτό

του και το περιβάλλον.

Οι πιό ευρζωσ διαδεδομζνεσ και κοινά αποδεκτζσ μζκοδοι εκτίμθςθσ του επιπζδου

ςυνείδθςθσ είναι θ κλίμακα AVPU και θ κλίμακα Γλαςκϊβθσ (GCS):

AVPU : Alert: αςκενισ ςε εγριγορςθ Vocal: αντιδρά ςε λεκτικά ερεκίςματα Pain: αντιδρά μόνο ςε επϊδυνα ερεκίςματα Unresponsive: δεν αντιδρά ςε οποιοδιποτε ερζκιςμα

5

Kλίμακα Γλαςκϊβθσ: Η κλίμακα Γλαςκϊβθσ είναι πιο ακριβισ και κατάλλθλθ για τθν παρακολοφκθςθ τθσ εξζλιξθσ του επιπζδου ςυνείδθςθσ.

Αςκενισ που είναι P κατά AVPU ι με GCS <9 δεν μπορεί να διατθριςει τα αντανακλαςτικά προςταςίασ του αεραγωγοφ του και χρειάηεται άμεςθ ενδοτραχειακι διαςωλινωςθ.

Κόρεσ των ματιών -Είναι ίςεσ;

-Αντιδροφν ςτο φϊσ; Η ανιςοκορία υποδθλϊνει ςοβαρι δομικι βλάβθ ςτον εγκζφαλο (βλ. παρακάτω). Ο ςφιγκτιρασ τθσ κόρθσ ελζγχεται από το κοινό κινθτικό νεφρο (ΚΝ ΙΙΙ) το οποίο κατά τθν πορεία του περνάει από το χείλοσ του ςκθνιδίου τθσ παρεγκεφαλίδασ και ζτςι θ δυςλειτουργία του υποδθλϊνει αρχόμενο εγκολεαςμό. Επίςθσ, αρκετά φάρμακα και τοξικζσ ουςίεσ που μποροφν να προκαλζςουν διαταραχζσ από το ΚΝ επθρεάηουν τισ κόρεσ (πχ. τοξικότθτα από οπιοειδι → μφςθ, τοξικότθτα από τρικυκλικά αντικατακλιπτικά →

μυδρίαςθ). ε τζτοιεσ περιπτϊςεισ, το εφρθμα είναι αμφοτερόπλευρα.

Κινθτικότθτα / αιςκθτικότθτα -Τπάρχει ςυμμετρία;

Η καταγραφι των ευρθμάτων μασ είναι ηωτικισ ςθμαςίασ για τθν παρακολοφκθςθ τθσ εξζλιξθσ τθσ νευρολογικισ κατάςταςθσ του αςκενοφσ. Η ςτενι παρακολοφκθςθ και ςυχνι επανεκτίμθςθ αυτϊν των παραμζτρων είναι απαραίτθτθ για τθν ζγκαιρθ αναγνϊριςθ πικανισ επιδείνωςθσ και ανάγκθσ ειδικισ αντιμετϊπιςθσ. Επίςθσ, μιά πλιρθσ νευρολογικι εξζταςθ κα πρζπει να γίνεται μόλισ ο αςκενισ ζχει ςτακεροποιθκεί, δθλαδι ζχει ικανοποιθτικι οξυγόνωςθ και κυκλοφορία.

6

Αιτίεσ διαταραχών του ΚΝ

Οι διαταραχζσ του ΚΝ μπορεί να οφείλονται ςε τραφμα, ςε νόςουσ ι αυτόματεσ βλάβεσ του ΚΝ, ςε διαταραχζσ άλλων ςυςτθμάτων ι ςε μεταβολικζσ αιτίεσ. Γενικά, μποροφμε να ςυνοψίςουμε τισ διαταραχζσ αυτζσ ςε δφο μεγάλεσ κατθγορίεσ, οι οποίεσ ςυνικωσ ζχουν διαφορετικι κλινικι εικόνα και αντιμετϊπιςθ: α) Δομικζσ βλάβεσ του ΚΝ και β) Μεταβολικζσ βλάβεσ ι διαταραχζσ α) Δομικζσ βλάβεσ (τοπικι βλάβθ, με εςτιακι ςθμειολογία) -Εγκεφαλικά ζμφρακτα -Εγκεφαλικζσ αιμορραγίεσ (τραυματικζσ ι μθ) -Όγκοι / αποςτιματα β) Μεταβολικζσ βλάβεσ - διαταραχζσ (διάχυτθ βλάβθ χωρίσ εςτιακι ςθμειολογία) -Shock -Τπο / υπεργλυκαιμία -Τποξία / υπερκαπνία -Τπο / υπερκερμία -Τπο / υπερνατραιμία -Λοιμϊξεισ ΚΝ -Σοξικά αίτια (αλκοόλ / οπιοφχα / φάρμακα) -Ηπατικι / ουραιμικι εγκεφαλοπάκεια -Μετακριτικι περίοδοσ / Ψυχογενισ O όροσ «εςτιακι ςθμειολογία» υποδθλϊνει ότι θ βλάβθ είναι εντοπιςμζνθ ςε μία περιοχι του εγκεφάλου και ζτςι εκδθλϊνεται με ςυμπτϊματα και ςθμεία τα οποία κακορίηονται κάκε φορά από τθν περιοχι του εγκεφάλου όπου βρίςκεται θ βλάβθ (πχ.θμιπλθγία). ε μεταβολικζσ διαταραχζσ, πάςχει ολόκλθροσ ο εγκζφαλοσ και ζτςι οι κλινικζσ εκδθλϊςεισ είναι γενικευμζνεσ. υνικωσ επθρεάηεται αρχικά το επίπεδο ςυνείδθςθσ, ενϊ ςυχνά ςυνυπάρχουν και γενικευμζνοι τονικο-κλωνικοί ςπαςμοί.

Οι κρανιοεγκεφαλικζσ κακϊςεισ - ΚΕΚ (τραφμα), ςυχνά προκαλοφν ενδοκρανιακζσ αιμορραγίεσ, οι οποίεσ οδθγοφν γριγορα ςτο ςχθματιςμό αιματωμάτων (ςυλλογϊν αίματοσ). Σα αιματϊματα αυτά αυξάνουν απότομα τθν ενδοκράνια πίεςθ και ςυνικωσ χρειάηονται επείγουςα παροχζτευςθ από νευροχειρουργό, διαφορετικά οι επιπτϊςεισ τουσ είναι τραγικζσ. Άλλο ςυχνό πρόβλθμα μετά από ΚΕΚ είναι θ ανάπτυξθ εγκεφαλικοφ οιδιματοσ το οποίο και αυτό μπορεί να αυξιςει ςθμαντικά τθν ενδοκράνια πίεςθ. Η υπογλυκαιμία είναι μία ςυχνι μεταβολικι αιτία διαταραχισ του ΚΝ και το επίπεδο γλυκόηθσ οροφ κα πρζπει πάντα να ελζγχεται. Εάν αυτό δεν είναι άμεςα εφικτό, ςυνιςτάται ενδοφλζβια χοριγθςθ γλυκόηθσ (50 ml διαλφματοσ γλυκόηθσ 35%).

Η τοξικότθτα από οπιοειδι (κυρίωσ θρωίνθ) είναι επίςθσ ςυχνι αιτία κϊματοσ ςτο ΣΕΠ. Σο ιςτορικό προθγοφμενθσ χριςθσ και θ ζντονθ αμφοτερόπλευρθ μφςθ ςτισ κόρεσ (κόρεσ δίκθν κεφαλισ καρφίτςασ) είναι ενδείξεισ για τθ χοριγθςθ του αντιδότου (ναλοξόνθ 0,4 – 1,2 mg iv).

Παρατθρείςτε ότι από τισ μεταβολικζσ αιτίεσ, αρκετζσ ςχετίηονται με τα ABC. Θυμθκείτε ότι πάντα θ προςζγγιςι μασ πρζπει να γίνεται δομθμζνα και ιεραρχθμζνα κατά το ABCDE. Επίςθσ ςε κάκε διαταραχι του ΚΝ, θ υποςτιριξθ των ABC είναι ηωτικισ ςθμαςίασ για τθν προςταςία του εγκεφάλου.

7

Ακολουκεί ζνασ αλγόρυκμοσ για τθ δομθμζνθ προςζγγιςθ αςκενϊν με διαταραχι του ΚΝ ςτο ΣΕΠ.

Προςζγγιςθ αςκενοφσ με οξεία διαταραχι του ΚΝ

Α= Ζλεγχοσ και εξαςφάλιςθ αεραγωγοφ Β= Ζλεγχοσ και υποςτιριξθ τθσ αναπνοισ (ςτόχοσ: SpO2 > 90%, νορμοκαπνία) C= Ζλεγχοσ και υποςτιριξθ τθσ κυκλοφορίασ (ςτόχοσ: SBP > 90 mmHg) D= Ζλεγχοσ νευρολογικισ κατάςταςθσ (επίπεδο ςυνείδθςθσ, κόρεσ ματιών, ςυμμετρία

κινθτικότθτασ και αιςκθτικότθτασ) Ε= Πλιρθσ κλινικι εξζταςθ Ζλεγχοσ γλυκόηθσ (ςτόχοσ: Glu > 90 mg/dL) Ιςτορικό

Παροτέτεσση

αιματώματος

(Ν/Χ) ?

?

8

CT: Αξονικι τομογραφία. Είναι θ μόνθ εξζταςθ θ οποία κα αναδείξει δομικζσ βλάβεσ ςτον εγκζφαλο και απαραίτθτθ για τθ λιψθ αποφάςεων ςχετικά με τθν ειδικι αντιμετϊπιςθ που πικανϊσ χρειάηεται ο αςκενισ. ΟΝΠ: ΟςφυοΝωτιαία Παρακζντθςθ Μαννιτόλθ: Ιςχυρό οςμωτικό διουρθτικό, χρθςιμοποιείται για τθ μείωςθ του εγκεφαλικοφ οιδιματοσ. Η χριςθ τθσ είναι αμφιλεγόμενθ και ςυνιςτάται θ χοριγθςι τθσ μόνο μετά από ςυνεννόθςθ με το κεράποντα νευροχειρουργό. PCO2: Η μερικι πίεςθ CO2 επθρεάηει ςθμαντικά τθν εγκεφαλικι αιματικι ροι και κατ’ επζκταςθ τθν ενδοκράνια πίεςθ. τόχοσ μασ είναι θ νορμοκαπνία (PCO2 35 – 45 mmHg) θ οποία επιτυγχάνεται με κατάλλθλο μθχανικό αεριςμό.

Πρωτογενισ και δευτερογενισ εγκεφαλικι βλάβθ

Πρωτογενισ εγκεφαλικι βλάβθ είναι θ βλάβθ θ οποία ζχει ιδθ ςυμβεί ςτο εγκεφαλικό

παρζγχυμα και για τθν οποία οι κεραπευτικζσ δυνατότθτεσ είναι πολφ περιοριςμζνεσ.

Όμωσ, ο εγκζφαλοσ είναι εξαιρετικά ευαίςκθτοσ ςε δευτερογενείσ προςβολζσ και οι

δυνατότθτζσ του να διατθριςει επαρκι αιματικι ροι και μεταβολικι ιςορροπία μετά από

μία βλάβθ είναι ιδιαίτερα περιοριςμζνεσ. Ζρευνα ςτο πεδίο των τραυματικϊν εγκεφαλικϊν

βλαβϊν ζχει αποδείξει ότι θ πρόλθψθ τθσ δευτερογενοφσ εγκεφαλικισ βλάβθσ (θ οποία

μπορεί να ςχετίηεται με τθν πρωτογενι αλλά μπορεί να οφείλεται και ςε ςοβαρζσ

διαταραχζσ άλλων ςυςτθμάτων ι και τα δφο) μπορεί να βελτιϊςει τθν πρόγνωςθ αυτϊν

των αςκενϊν. Η δευτερογενισ εγκεφαλικι βλάβθ, εξ’ οριςμοφ ςυμβαίνει αργότερα από τθν

πρωτογενι και για αυτό το λόγο με ςυγκεκριμζνεσ παρεμβάςεισ μποροφμε να τθν

προλάβουμε ι ζςτω να τθν περιορίςουμε.

Παραδείγματα δευτερογενοφσ εγκεφαλικισ βλάβθσ είναι:

Ενδοκράνια υπζρταςθ

Εγκεφαλικι ιςχαιμία

Εγκεφαλικό οίδθμα

Λοίμωξθ (π.χ. ςε ανοικτά κατάγματα κρανίου)

Μετά από τθν πρωτογενι εγκεφαλικι βλάβθ, πολλοί νευρϊνεσ ςυνικωσ δυςλειτουργοφν

παρ’ ότι μθχανικά δεν ζχουν καταςτραφεί. Αν ςτθ ςυνζχεια οι ενδοκρανιακζσ ςυνκικεσ

είναι ευνοϊκζσ, πολλοί από αυτοφσ μποροφν να αποκαταςτακοφν πλιρωσ. Η πρόλθψθ τθσ

δευτερογενοφσ αφξθςθσ τθσ ενδοκράνιασ πίεςθσ και θ «ςωτθρία» ζτςι όςο το δυνατόν

περιςςότερων νευρϊνων είναι πολφ ςθμαντικι. Η ανεξζλεγκτθ αφξθςθ τθσ ενδοκράνιασ

πίεςθσ και ο επακόλουκοσ εγκολεαςμόσ του ςτελζχουσ του εγκεφάλου είναι θ κφρια αιτία

κανάτου μετά από τραυματικι εγκεφαλικι βλάβθ ι εγκεφαλικι αιμορραγία. τισ

τραυματικζσ εγκεφαλικζσ βλάβεσ, οι κφριεσ αιτίεσ δευτερογενοφσ εγκεφαλικισ βλάβθσ είναι

θ χαμθλι αρτθριακι πίεςθ και θ υποξυγοναιμία, διαταρχζσ που ςυχνά εμφανίηουν οι

τραυματίεσ.

9

Αρχζσ προςταςίασ του εγκεφάλου

Με βάςθ τισ γνϊςεισ που ζχουμε για τθ φυςιολογία του εγκεφάλου και από μελζτεσ ςε

αςκενείσ με τραυματικι εγκεφαλικι βλάβθ, ςιμερα εφαρμόηονται διεκνϊσ κάποιεσ

βαςικζσ αρχζσ προςταςίασ του εγκεφάλου από δευτερογενι βλάβθ. Οι αρχζσ αυτζσ

εφαρμόηονται ςε κάκε αςκενι με εγκεφαλικι βλάβθ, ανεξαρτιτωσ αιτιολογίασ, π.χ. ςε

αςκενείσ με υπαραχνοειδι αιμορραγία, μθνιγγίτιδα ι αγγειακό εγκεφαλικό επειςόδιο.

Οι αρχζσ αυτζσ ςυνοψίηονται ςτον παρακάτω πίνακα, ο οποίοσ είναι δομθμζνοσ κατά

ABCDE.

Παρζμβαςθ

A Εξαςφάλιςθ αεραγωγοφ

B Αντιμετϊπιςθ υποξυγοναιμίασ

Διατιρθςθ φυςιολογικοφ PaCO2

C Αντιμετϊπιςθ υπόταςθσ

Διατιρθςθ MAP περίπου 90 mmHg

D Άμεςθ χειρουργικι παροχζτευςθ ενδοκράνιων αιματωμάτων

Μαννιτόλθ (?)

Αντιμετϊπιςθ υπερκερμίασ

Αποφυγι ανάρροπθσ κζςθσ κεφαλισ

Εξαςφάλιςθ επαρκοφσ καταςτολισ και αναλγθςίασ ςε διαςωλθνωμζνουσ αςκενείσ

E Πλιρθσ νευρολογικι εκτίμθςθ, παρακλινικζσ εξετάςεισ και ςχεδιαςμόσ κεραπείασ

Πίνακασ 1: Βαςικζσ αρχζσ πρόλθψθσ δευτερογενοφσ εγκεφαλικισ βλάβθσ

Οι ςτόχοι των μζτρων αυτϊν είναι θ πρόλθψθ:

Αφξθςθσ τθσ ενδοκράνιασ πίεςθσ

Εγκεφαλικισ ιςχαιμίασ

Εγκεφαλικοφ οιδιματοσ

Ο πυρετόσ (υπερκερμία) ζχει ενοχοποιθκεί ότι ςχετίηεται με χειρότερθ πρόγνωςθ ςε

αςκενείσ με εγκεφαλικι βλάβθ, πικανϊσ γιατί αυξάνει τισ μεταβολικζσ ανάγκεσ του

εγκεφάλου ςε Ο2 και αυτό επιδεινϊνει τθν τοπικι ιςχαιμία.

10

Περιςτατικά για ςυηιτθςθ

1. Άνδρασ 27 ετϊν προςκομίηεται ςτο ΣΕΠ με ιδιωτικό αυτοκίνθτο. Σον βρικε ο αδελφόσ

του ςτο δωμάτιό του αναίςκθτο. Κατά τθν άφιξι του δεν αντιδρά ςτα επϊδυνα

ερεκίςματα, ζχει κορυβϊδθ αναπνοι και οι κόρεσ του είναι ςε μφςθ. Σα ηωτικά του

ςθμεία είναι: SpO2 90%, Α 6/λεπτό, Κ 105/λεπτό, AΠ 100/60 mmHg. Ο αδελφόσ του

αναφζρει ότι ο αςκενισ είναι ςε πρόγραμμα απεξάρτθςθσ λόγω ιςτορικοφ χριςθσ

ενδοφλζβιασ θρωίνθσ.

1.1. Προςδιορίςτε το επίπεδο ςυνείδθςθσ του αςκενοφσ

1.2. Ποιά είναι θ αρχικι ςασ διάγνωςθ και γιατί?

1.3. Πϊσ αντιμετωπίηεται αυτι θ κατάςταςθ?

2. Άνδρασ 25 ετϊν προςκομίηεται με το ΕΚΑΒ με κολλάρο προςταςίασ ΑΜ. Εργαηόταν ςε

οικοδομι όταν ζνα βαρφ αντικείμενο τον χτφπθςε ςτο κεφάλι και ζχαςε τισ αιςκιςεισ

του. Κατά τθν αρχικι εκτίμθςθ, ο αεραγωγόσ είναι ανοικτόσ, θ αναπνοι του είναι

φυςιολογικι και τα ηωτικά του ςθμεία είναι: SpO2 100% (με μάςκα μθ-επανειςπνοισ),

Α 18/λεπτό, Κ 90/λεπτό, ΑΠ 140/70 mmHg. τθν αρχικι νευρολογικι εκτίμθςθ ζχει

ίςεσ κόρεσ και θ μόνθ αντίδραςι του ςτον πόνο είναι ότι τον εντοπίηει

χρθςιμοποιϊντασ μόνο το δεξί χζρι. Επίςθσ ζχει ζνα μεγάλο υποδόριο αιμάτωμα δεξιά

βρεγματικά.

2.1. Προςδιορίςτε το επίπεδο ςυνείδθςθσ του αςκενοφσ

2.2. Ποιά κα πρζπει να είναι θ πρϊτθ μασ ενζργεια?

2.3. Ποιά είναι θ αρχικι ςασ διάγνωςθ και πωσ κα τθν τεκμθριϊςετε?

3. Άνδρασ 70 ετϊν προςκομίηεται ςτο ΣΕΠ με το ΕΚΑΒ. Ενϊ ζπαιρνε το πρωινό του με τθ

ςφηυγό του, ζχαςε τισ αιςκιςεισ του. Κατά τθν άφιξι του, ανοίγει τα μάτια του ςτα

λεκτικά ερεκίςματα, δεν μιλά και εκτελεί εντολζσ μόνο με τα αριςτερά άνω και κάτω

άκρα. τα δεξιά άκρα διαπιςτϊνεται χαλαρι παράλυςθ. Σα ηωτικά του ςθμεία είναι:

SpO2 99% με μάςκα Hudson ςτα 10 L/λεπτό, Α 20/λεπτό, Κ 90/λεπτό , ΑΠ 200/100

mmHg.

3.1. Προςδιορίςτε το επίπεδο ςυνείδθςθσ του αςκενοφσ

3.2. Ο αςκενισ αυτόσ ζχει δομικι ι μεταβολικι βλάβθ και γιατί?

3.3. Ποιά είναι θ αρχικι ςασ διάγνωςθ και πϊσ κα τθν τεκμθριϊςετε?

11

4. Αςκενισ 65 ετϊν με ιςτορικό ςακχαρϊδουσ διαβιτθ προςκομίηεται ςτο ΣΕΠ με το ΕΚΑΒ

λόγω απϊλειασ ςυνείδθςθσ. Η ςφηυγόσ του αναφζρει ότι από 24ϊρου δεν ζχει φάει

ικανοποιθτικά ενϊ παίρνει τα φάρμακά του κανονικά, ςτα οποία ςυμπεριλαμβάνεται

και ινςουλίνθ. Σα ηωτικά του ςθμεία είναι: SpO2 100% με μάςκα μθ-επανειςπνοισ, Α

20/λεπτό, Κ 105/λεπτό, AΠ 160/90 mmHg. τθν αρχικι νευρολογικι εκτίμθςθ ζχει ίςεσ

κόρεσ, ενϊ ςτα επϊδυνα ερεκίςματα ανοίγει τα μάτια του, βγάηει ακατάλθπτουσ ιχουσ

και εντοπίηει τον πόνο.

4.1. Προςδιορίςτε το επίπεδο ςυνείδθςθσ του αςκενοφσ

4.2. Ποιά είναι θ αρχικι ςασ διάγνωςθ?

4.3. Ποιζσ οι αρχικζσ ςασ ενζργειεσ?