Операции на органах шеи

Особенности топографической анатомии шеи:

1. Сложность строения2.Сложность иннервации, большое количество

рефлексогенных зон3.Значительное изменение синтопии даже при

незначительных поворотах головы4. Поверхностное расположение крупных

магистральных сосудов и их слабая защищенность5.Трехярусное расположение венозного оттока.6.Сращением стенок вен фасциями при прохождении

через фасциальные футляры. Из-за этой особенности неспособность вен к спадению при повреждении и как следствие, возможность воздушной эмболии (близко расположенные правые отделы сердца, высокая «присасывающая» способность сердца)

7. Большое количество фасций (5 фасций по В.Н.Шевкуненко) и клетчаточных пространств.

ОСОБЕННОСТИ РАН ШЕИ

1. Извилистый раневой канал. Вследствие большой смещаемости тканей он становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен.

2.Сочетанные и (или) одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи из-за особенностей синтопии и поверхностного их расположения.

3.Риск высокой инфицированности ран гортани, трахеи и пищевода. Инфицируемость возможна извне и содержимым. Распространение инфекции в органы средостения (чаще у детей из-за недостаточно развитых фасциальных перегородок).

4.Возможность аспирации крови в дыхательные пути с развитием асфиксии.

5. Венозные кровотечения с риском развития эмболии из-за близкого расположения правых отделов сердца, сращения вен с фасциальными футлярами и невозможности самостоятельно сомкнуться при ранении.

Особенности первичной хирургической обработки шейных

ран:1. Раневой канал раскрывают широко, направление разреза

выбирают в зависимости от локализации раны.2. Используют разрезы: в медиальном отделе - поперечные

разрезы; в области гр.-кл.-сосц. мышцы – продольные, по направлению ее волокон; в латеральном - поперечные или косопоперечные разрезы (по ходу ключицы или подключичных сосудов и плечевого сплетения). Мягкие ткани иссекают экономно, так как в результате рубцевания могут формироваться контрактуры.

3. Иссечение ткани в глубине раны должно быть крайне осторожным в виду опасности повреждения крупных сосудов и нервов

4. Все вскрытые кл. пр-ва тщательно обрабатывают, санируют, дренируют, обязательно оставляя дренажные трубки. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи - иссечении поврежд.тканей и обязательное наложение трахеостомы в связи с опасность отека этой области и развития асфиксии.

5. Раны глотки и пищевода ушивают двухрядным швом, после чего дренируют не только околопищеводную и окологлоточную клетчатки, но и заднее средостение.

Общие принципы оперативного лечения абсцессов и флегмон шеи

Абсцессы и флегмоны шеи являются чаще всего осложнениями гнойных лимфаденитов.

Глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут:

1. распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостение

2. вызвать сдавление трахеи или отек гортани с развитием асфиксии

3. вовлекать в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжелому кровотечению.

Лечение: только оперативное со вскрытием патологического очага и последующим его дренированием.

Особенности разрезов при гнойных заболеваниях шеи

1. Разрезы на шее должны быть послойными, одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечивать достаточный доступ к ее органам и патологическим очагам для дальнейшего дренирования.

2. Рассечение подкожной клетчатки производится осторожно из-за наличия в ней венозных стволов и возможности развития воздушной эмболии. Вены на шее пересекаются между двумя лигатурами или двумя кровоостанавливающими зажимами.

3. После рассечения мягких тканей следует применять тупые инструменты, чтобы не повредить измененные патологическим процессом кровеносные сосуды.

Классификация абсцессов и флегмон шеи

1. Подкожная флегмона.2. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства (замк.)3. Флегмона Бецольда (ложа гр.-ключ.-сосцевидной мышцы) (замкнутое)4. Флегмона Дюпюитрена (основного сосудисто-нервного пучка шеи).5. Флегмона наружного треугольника шеи (между 2 и 5 фасциями)6. Флегмона превисцерального пространства (между листками 4 фасц).7. Флегмона окологлоточного пространства.8. Флегмона ретровисцерального пространства ( 4 и 5 фасциями).9. Флегмона заглоточного пространства.10. Подтрапецевидная флегмона.11. Предпозвоночная флегмона.

Общие принципы обнажения и перевязки крупных сосудов шеи

Обнажение и перевязка общей сонной артерии

1. Разрез ведут в пределах сонного треугольника от верхнего края щитовидного хряща по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз до грудино-ключичного сочленения.

2. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию с m.platysma. 3. Вскрывают передний листок влагалища II фасции шеи и сдвигают

мышцу кнаружи.4. Вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка и со стороны

v.jugularis interna под a.carotis communis подводят двойную шелковую лигатуру и перевязывают общую сонную артерию.

5. Накладывают периферическую лигатуру на расстоянии 1-1,5 см книзу от бифуркации, но выше перекреста с m. omohyoideus.

Окольный путь после перевязки общей сонной артерии

Перевязка общей сонной артерии сопровождается расстройством кровообращения обусловленное недостаточно быстрым развитием коллатералей в системе артериального круга головного мозга

1 – a. thyroidea superior (dextra et sinistra);2 – a. thyroidea inferior (dextra et sinistra);3 – a. thyroidea ima.

Обнажение и перевязка наружной сонной артерии

1. Разрез ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до верхнего края щитовидного хряща.

2. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию с m.platysma. 3. Вскрывают передний листок влагалища II фасции шеи и сдвигают

мышцу кнаружи.4. Вскрывают переднюю стенку влагалища основного сосудисто-

нервного пучка и в ране становится видна v.jugularis interna с впадающими в нее венами, из которых самая крупная v.facialis.

5. Наружную сонную артерию отыскивают между v.facialis и n.hypoglossus. Ее перевязку необходимо проводить в промежутке между отходящими от нее a.thyroidea superior и a.lingualis.

Признаки верификации (отличия) наружной от внутренней сонной артерии

1. Внутренняя сонная артерия располагается кзади и латерально (кнаружи) от наружной сонной

2. Наружной сонная артерия отдает на шее ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает;

3. Временное пережатие наружной сонной артерии выше бифуркации приводит к исчезновению пульсации a. temporalis superficialis и a. facialis, что легко определяется при пальпации.

Показанием к перевязке наружной сонной артерии являются:

1.Кровотечение собственно из наружной сонной артерии2.Массивные кровотечения из мягких тканей лица, головы

(травмы, ранения)3.Сильные кровотечения ротовой полости, языка ( при

невозможности перевязки язычной артерии)

ОПЕРАЦИИ НА ГОРТАНИ И ТРАХЕЕ

Хирургическая анатомия гортани

Гортань лежит в regio infrahyoidea между подъязычной костью и трахеей, скелетотопически от V до VI шейного позвонка.Скелет гортани составляют непарные хрящи (щитовидный, перстневидный и надгортанник) и парные (черпаловидные, клиновидные и крючковидные)

Операция трахеостомия

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в ее просвет с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей. Первая операция была проведена итальянцем Антонио Брассаволой еще в 16 веке.

Выбор кожного разреза

Одни хирурги отмечают преимущества поперечного рассечения кожи, что объясняется возможностью меньшего соприкосновения выделения слизистой из канюли с линией шва. Другие дают предпочтение продольному разрезу на который затрачивается меньше времени.

Выбор способа разреза трахеи

Одни хирурги используют продольный способ пересечения колец трахеи, другие пользуются поперечным разрезом между кольцами.

Показания к трахеостомии:

1. Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии)

2. Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи

3. Острые стенозы гортани: а) при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа) б)стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.); в)острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп) г)стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями

4. Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи

5. Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.; аллергический стеноз (острый аллергический отек)

6. Необходимость подключения аппаратов искусственного дыхания, искусственной вентиляции легких, управляемого дыхания при тяжелой черепно—мозговой травме; при операциях на сердце, легких и органах брюшной полости; при отравлении барбитуратами; при ожоговой болезни и многих других, реже встречающихся, состояниях.

Виды трахеотомии в зависимости от уровня рассечения колец трахеи

1. Тиреотомия Вскрытие гортани путем рассечения

щитовидного хряща

2. КоникотомияВскрытие гортани путем рассечения

перстне-щитовидной связки

3. КрикотомияВскрытие гортани путем рассечения

перстневидного хряща

4. Верхняя трахеотомияВскрытие трахеи, путем рассечения колец трахеи выше перешейка щитовидной железы

6. Нижняя трахеотомияВскрытие трахеи, путем рассечения колец

трахеи ниже перешейка щитовидной железы

5. Средняя трахеотомияВскрытие трахеи, путем рассечения колец трахеи под перешейком щитовидной железы

Верхняя трахеостомия

1. Острый однозубый крючок.2. Расширитель трахеи.3. Трахеостомическая канюля.4. Внутренняя трубка канюли.

Верхняя трахеостомия – вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы. Проводится преимущественно у взрослых.

Показания: 1)механическая непроходимость верхних дыхательных путей 2) секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей 3) для проведения искусственной вентиляции легких.

Инструментарий для трахеостомии

Этапы верхней трахеостомии

1. Проводят продольный послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, I фасции и белой линии шеи от щитовидного хряща до рукоятки грудины.

2. Раздвигают m. sternohyoideus и m. sternothyreoideus в стороны и рассекают париетальный листок IV фасции. Перевязывают и пересекают расположенные в spatium pretracheale сосуды.

3. Поперечно рассекают перстне-перешеечную связку между перешейком щитовидной железы и нижним краем дуги перстневидного хряща.

4. Отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая верхние кольца трахеи.

5. Фиксируют гортань однозубыми крючками по бокам от места предполагаемого вскрытия и рассекают 3-е или 4-е кольцо трахеи, направляя скальпель от перешейка щитовидной железы к гортани. При этом хирург кладет указательный палец сбоку лезвия скальпеля, не доходя до кончика на 1 см.

Этапы верхней трахеостомии

6. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, с последующим переходом в резкий кашель, после чего в трахеостомическую рану вставляют расширитель и, раздвинув бранши поперек трахеи, вставляют трахеостомическую канюлю так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, и проводят ее в просвет трахеи.

7. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи.

8. Ушивание кожной раны до трахеостомической трубки.

Преимущества: большая доступность трахеи ввиду ее поверхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов.

Недостатки: близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

Нижняя трахеостомия

Нижняя трахеостомия – вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Проводится преимущественно у детей.

1. Проводят продольный послойный разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины, рассекая кожу, подкожной клетчатки, I фасцию и m.platysma, II фасцию и проникают в spatium interaponevroticum suprasternale.

2. Отодвигают книзу яремную венозную дугу, рассекают III фасцию, раздвигают m. sternohyoideus и m. sternothyreoideus в стороны и рассекают париетальный листок IV фасции. Перевязывают и пересекают расположенные в spatium pretracheale сосуды.

3. Поперечно рассекают висцеральный листок IV фасции, отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем кверху, обнажая нижние кольца трахеи.

4. Рассекают 4-е или 5-е кольцо трахеи, направляя его от грудины к перешейку.

5. Дальнейший ход операции такой же как и при верхней трахеостомии.

Преимущества: редкое развитие стеноза гортани и отсутствие травмы голосового аппарата

Недостатки: опасность повреждения truncus brachiocephalicus.

Трахеостомия по Бьерку

Для проведения длительной ИВЛ используют метод иссечения участка передней стенки трахеи с прямоугольным лоскутом по Бьерку, когда основание лоскута находится в каудальном направлении, а свободный край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли.

Недостаток: способ технически сложен

Коникотомия

1. Нащупывают перстне-щитовидную связку между верхним краем перстневидного хряща и нижним краем щитовидного хряща.

2. Вводят поперечно скальпель и поворачивают его на 90° лезвием вниз, обеспечивая доступ воздуху.

Преимущества: 1) операция безопасна, т.к между кожей и просветом гортани на этом уровне нет важных анатомических структур, которые можно повредить. 2) коникотомия выполняется быстрее чем трахеотомия и позволяет быстро обеспечить доступ воздуха к легким.

Крико-коникотомия

1. Одномоментным продольным разрезом по средней линии шеи, ниже щитовидного хряща рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию, m. platysma, дугу перстневидного хряща и перстне-щитовидную связку.

2. В рану вводят расширитель трахеи и разводят бранши.3. После исчезновения асфиксии крико-коникотомию заменяют

трахеостомией.

Осложнения: длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующим стенозом гортани

Крико-коникотомия – это вскрытие гортани путем рассечения дуги перстневидного хряща и перстне-щитовидной связки.

Показания: острая дыхательная недостаточность при травме гортани, обтурации ее просвета инородным телом и т.д., т.е. когда нет времени для проведения трахеостомии

Осложнения трахеостомии делят на:

1. возможные во время операции2. в ближайшем послеоперационном периоде3. отдаленном периоде

Во время операции:

• Кровотечение (плечеголовного ствола, общей сонной артерии, артерий щитовидной железы, безымянной артерии, поверхностных вен шеи, вен щитовидного сплетения, яремной венозной дуги при нижней трахеостомии) – работа тупым способом, своевременная лигирование.

• Воздушная эмболия – лигирование центрального отрезка.• Асфиксия – попадание канюли в подслизистое пространство

или рефлекторный спазм – переставить канюлю, мешок Амбу. • Эмфизема подкожная или средостенная (у детей) - длина

разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

• Ранение задней стенки пищевода – 1-1,5 см ограничение на скальпеле.

• Повреждение возвратных нервов (реже) – работа тупым способом технически верным.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде:

Осложнения в отделенные периоды связаны в основном:

1. С нарушением трофики колец трахеи и гортани2. хроническими инфекциями верхних дыхательных путей

Таким образом, операция трахеостомия является в большей степени срочной или плановой, а операция коникотомии экстренной.

1.Кровотечения из нелигированных во время операции сосудов

2.Аспирация слизью при недостаточном уходе за канюлей

3.Аспирационные пневмонии

4.Бронхиты, трахеобронхиты, трахеиты

5.Некроз колец трахеи при большой канюле и малом разрезе