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Vol. 8 No. 5 (통권 32호) 2006 ISSN 1229-5272

Cardiovascular Update심장과 혈관

주제 : 당뇨병과심혈관질환

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편집자문위원 (가나다순)

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배종화경희대학교의과대학

서정돈성균관대학교의과대학

최윤식서울대학교의과대학

홍순조가톨릭대학교의과대학

편집위원장

정남식연세대학교의과대학

편집위원 (가나다순)

고재기전북대학교의과대학

김재중울산대학교의과대학

김재형가톨릭대학교의과대학

노 무세종병원순환기내과

박승정울산대학교의과대학

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유규형건국대학교의과대학

윤호중가톨릭대학교의과대학

이재우고신대학교의과대학

임세중연세대학교의과대학

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JN-AZ-CV-06-05

“심장과 혈관”은 새로운 임상지식, 증례를 통한 해설, 새로운 치료지침, 그리고 독자들이 원하는 분

야의 임상적 주제를 다루어 개원의나 전공의의 교육에 도움을 주고자 발간되는 최신 의학정보지입

니다.

“심장과혈관”은매호주요심혈관질환을주제로그에따른세부토픽을국내전문의가직접집필하

고 13명의 심장 전문의로 구성된 편집위원회의 감수를 거쳐 발행됩니다. 따라서“심장과 혈관”은

최신 심혈관질환에 대한 지식의 정기적 전달로 지속적 의학교육(Continuing Medical Education)

과 정보교류에이바지하여심혈관질환의진료와처치에향상을기하고자합니다.

“심장과 혈관”은 아스트라제네카의 교육연구기금 후원으로 무료로 배포되고 있습니다. 본지와 관

련하여 기타 문의사항이나 건의사항이 있으시면 발행사인 씨엠피메디카 코리아(주)로 연락을 주시

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Cardiovascular Update심장과 혈관

매년전세계적으로 400만명의당뇨병환자가사망하고있습니다. 우리나라도예외가아니

어서성인4명중 1명이당뇨환자라는통계가나왔습니다. 특히당뇨병사망자가운데대부분

이심혈관계질환의합병증으로사망하는것으로알려져있으며. 심혈관질환은현재국내사

망원인2위로1위인암과의격차가점차줄어들고있습니다.

당뇨병은심혈관질환의위험요인으로잘알려져있으며역학연구에의하면당뇨병이없는

사람에비해당뇨병환자에서심혈관질환발생률이2-6배높은것을알수있습니다. 전체당

뇨병환자의90-95%는제 2형당뇨병이며, 생활습관의변화로인해그발생률이점차증가

될것으로추축됩니다. 관동맥질환은당뇨병의만성대혈관합병증으로당뇨병환자사망의

주요원인으로서관동맥죽상동맥경화에의해발생합니다. 이러한혈관변화의근본은죽상

동맥경화증이며, 여기에당뇨병에수반되는고지혈증이나고인슐린혈증등의여러가지이상

이복합적으로관여하여발생합니다.당뇨병환자에서흔히나타나는지질이상은중성지방의

상승과HDL 콜레스테롤의감소이며이것은죽상경화증의발생위험을증가시키지만혈당조

절이잘되면호전이될수있습니다.

이번호에서는당뇨병과심혈관질환이라는주제로당뇨병과관련된혈관생리, 경구용혈당

치료제, 고혈압, 관동맥질환, 심부전그리고이상지질혈증에대해다루었습니다.

위의질환들은처음에는몸에큰 향을주지않지만점차진행되어다른병과합병이되면

여러가지난치병을발생시킬수있기때문에현대의학에서의중요성은점점커지고있습니

다. 이번호를통해독자여러분들의진료및연구에도움이되시길바랍니다.

편집위원장 정남식

제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전·후 관리제 8호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과 말초혈관질환제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과 심장혈관질환제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제제12호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관 보호 약물제13호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의 진단제14호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군제15호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압제16호 VOL 5 NO 4 2003 대사증후군제17호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동

제18호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중제19호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증제20호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화제21호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사제22호 VOL 7 NO 1 2005 심부전제23호 VOL 7 NO 2 2005 성인 선천성 심장질환제24호 VOL 7 NO 3 2005 심혈관 생체표식인자제25호 VOL 7 NO 4 2005 심장판막질환의 진단과

치료에서 새로운 이해제26호 VOL 7 NO 5 2005 전신성 질환제27호 VOL 7 NO 6 2005 임신과 심혈관질환제28호 VOL 8 NO 1 2006 스트레스와 심혈관질환제29호 VOL 8 NO 2 2006 알코올과 심혈관질환제30호 VOL 8 NO 3 2006 운동과 심혈관질환제31호 VOL 8 NO 4 2006 흡연과 심혈관질환제제3322호호 VVOOLL 88 NNOO 55 22000066 당당뇨뇨병병과과 심심혈혈관관질질환환제33호 VOL 8 NO 6 2006 급성 심근경색증

심장과 혈관은 연 6회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명하여 심혈관질환에 대한 이해를 높이고 있습니다.

CONTENTS

Topics

1. 심혈관보호측면에서적절한경구혈당치료는? / 이문규 (성균관의대내분비대사내과) 16

2. 당뇨병과고혈압 / 박창규 (고려의대순환기내과) 22

3. 당뇨병과관동맥질환 / 김동수 (인제의대순환기내과) 29

4. 당뇨병과심부전 / 하종원 (연세의대심장내과) 36

5. 당뇨병과이상지질혈증 / 박경수 (서울의대내과) 43

Introduction

당뇨병과혈관생리 / 이상학 (한림의대순환기내과) 10

I n t r o d u c t i o n

10 Cardiovascular Update

당뇨병에서는 고혈당, 이상지질혈

증, 인슐린 저항성 등 대사 이상이

동반되며, 이 때문에 혈관의 정상

적인 기능이 손상되고 죽상동맥경

화에취약한상태가된다.

서론: 당뇨병과 죽상동맥경화의 진행

당뇨병은 심혈관질환의 위험 요인으로 잘 알려

져 있으며, 역학 연구에 의하면 당뇨병이 없는

사람에 비해 당뇨병 환자에서 심혈관질환 발생

률이 2-6배 높은 것을 알 수 있다. 전체 당뇨병

환자의 90-95%는 제 2형 당뇨병이며, 생활 습

관의변화로인해그발생률이점차증가될것으

로 추측된다. 당뇨병이 있으면 신경병증, 망막

증, 신증으로 대표되는 미세혈관합병증뿐 아니

라관동맥질환, 뇌졸중, 말초혈관질환등죽상동

맥경화에 의한 중-대혈관 합병증의 이환율이 높

다. 임상의사로서혈관질환이동반된당뇨병환

자를만나는것은흔한일이며, 따라서당뇨병에

서 죽상동맥경화의 병태생리와 임상적 의미에

대해이해하는것이중요하다고하겠다.

당뇨병에서는고혈당, 이상지질혈증, 인슐린저

항성 등 대사 이상이 동반되며, 이 때문에 혈관

의 정상적인 기능이 손상되고 죽상동맥경화에

취약한상태가된다. 지금까지당뇨병이죽상동

맥경화의 진행을 촉진하는 기전이 완전히 밝혀

지지는 않았으나, 혈관내피세포와 혈관 평활근

세포이상, 혈전형성경향이죽상동맥경화와그

합병증발생에중요한 향을미치는것으로보

인다.

내피세포는 혈관 기능에 중요하며, 건강한

내피세포에서 생산되는 산화질소가 이를

정상적으로 유지한다.

내피세포는혈관기능과구조를조절하는데중요

하다. 내피세포는다양한생물활성물질을합성

이상학한림의대순환기내과

당뇨병과혈관생리

그림 1. 정상인과 당뇨병 환자에서 동맥 내 methacholine chloride 주입에 대한(내피세포 매개 반응) 전완부 혈류 반응

당뇨병군에서 정상군에 비해 콜린성 혈관 확장이 약한 것이 관찰된다.

내피세포 유래 산화질소가 부족할

때는 염증을 촉진하는 전사 요소

인 NFκB(nuclear factor κB)가 활성화되고, 다양한 염증 촉진

분자가 늘어난다. 이를 통해 단핵

구와 혈관 평활근세포가 이동하

고, 포말 세포가 형성되는 등 죽

상동맥경화에 핵심적인 과정이 일

어날 수 있다.

하는데, 여기에는 산화질소 합성효소(nitric

oxide synthase, NOS)에의해만들어지는산화

질소(nitric oxide, NO), 반응 산소기(reactive

oxygen species), 프로스타 란딘(prosta-

glandin), endothelin, 안지오텐신 II(angio-

tensin II) 등이 있다. 정상적인 혈관 기능을 위

해서는 이용이 가능한 산화질소량이 중요하다.

이는산화질소가혈관확장을일으키고혈소판활

성화를 억제하며, 내피세포에 백혈구 부착과 유

입을줄여염증을줄일뿐아니라, 혈관평활근세

포의 증식을 방해하는 등 정상적인 내피세포 기

능유지에중요하기때문이다. 이런기능은죽상

동맥경화를 억제하는 효과를 보이기도 한다. 반

대로 내피세포 유래 산화질소가 부족할 때는 염

증을 촉진하는 전사 요소인 NFκB(nuclearfactor κB)가 활성화되고, 다양한 염증 촉진 분

자가늘어난다. 이를통해단핵구와혈관평활근

세포가이동하고, 포말세포가형성되는등죽상

동맥경화에핵심적인과정이일어날수있다.

산화질소의 가용량은 산화질소 합성효소에 의한

생산과 반응 산소기에 의한 분해의 균형 상태를

반 한다. 당뇨병에서는동맥경화반형성전에도

내피세포 매개(산화질소 매개) 혈관확장이 약화

되는것으로보고되어있는데(그림 1), 당뇨병에

서 보게 되는 고혈당, 유리 지방산 과다, 인슐린

저항성 등 대사이상이 산화질소 합성과 분해에

향을미쳐내피세포기능장애를일으키는것으

로생각된다(그림2).

당뇨병에서 내피세포 기능장애의 기전

1) 고혈당은 반응 산소기를 늘리고 산화질소

량을 줄여 내피세포 기능을 약화한다.

고혈당은 세포 내 여러 과정을 통해 과산화 이온

Cardiovascular Update 11

그림 2. 특징적인 당뇨병의 대사이상

고혈당, 유리지방산, 인슐린 저항성이 산화스트레스, 세포 내 신호전달, 최종 당화산물 수용체(RAGE) 활성화를 통해 혈관 기능과 구조를 바꾸게 된다. 결과적으로 이런 변화는 혈관 수축, 염증,혈전을 형성하는 경향으로 나타나게 된다.



인슐린 저항성은 산화질소 합성효

소 활성을 높여서 내피세포에서

산화질소 생산을 유도한다. 인슐

린 저항성이 있으면 내피세포에

의한 혈관확장 반응이 약화되는

데, 이는 세포 내 신호전달계의

변화에 따라 산화질소 생산이 줄

어들기 때문으로 설명된다.

(superoxide anion) 같은반응산소기를늘리고, 이

로인해산화질소가불활성화된다. 이과정은고혈

당이미토콘드리아전자전달계를통해과산화이온

을증가시킴으로써시작되며, 이에따라내피세포에

서반응산소기가만들어진다. 반응산소기는효소

매개(예, protein kinase C 혹은NADPH oxidase)

또는비효소매개인산화스트레스(예; 최종당화산

물)를 통해 생길 수 있다. 과산화 이온은 protein

kinase C(PKC)를활성화하며, 이에따라신호전

달을통한여러반응이일어난다. 미토콘드리아에서

생산된 과산화 이온은 세포 내에 최종 당화산물

(advanced glycation endproducts, AGEs)을 늘린

다. 이당화단백질은단백질기능에 향을주거나,

최종 당화산물 수용체(receptor for AGE, RAGE)

를 활성화하여 세포 기능을 바꾸게 된다. 또한

AGEs은반응산소기생산을늘리고, RAGE 활성

화로효소매개의과산화이온생산이많아진다. 한

편과산화이온은hexoamine 경로를활성화하는데,

이로써산화질소합성효소활성이줄어들게된다.

고혈당은 지질의 이차 신호 전달 물질인 diacyl-

glycerol(DAG) 생산을늘려PKC를활성화하며, 일

련의신호전달을거쳐산화질소합성효소를불활성

화한다. 이밖에고혈당은산화질소합성효소에대

한 경쟁적 길항제인 asymmetric dimethyl-

arginine(ADMA)을높이기도한다(그림3).

2) 유리 지방산 과다와 인슐린 저항성도 산화

질소량을 줄인다.

당뇨병에서 혈중 유리 지방산 농도가 올라가는

데 이는 지방 조직에서 유리가 많아지고, 골격

근에서 섭취가 줄기 때문이다. 유리 지방산은

반응 산소기 생산을 늘리고 PKC를 활성화하

며, 이상지질혈증을 악화하여 내피세포 기능을

떨어뜨린다. 앞에서말했듯이이런효과는세포

신호전달을거쳐산화질소합성효소활성을낮

추는결과를낳게된다.

인슐린 저항성은 산화질소 합성효소 활성을 높

여서 내피세포에서 산화질소 생산을 유도한다.

인슐린 저항성이 있으면 내피세포에 의한 혈관

확장 반응이 약화되는데, 이는 세포 내 신호전

달계의 변화에 따라 산화질소 생산이 줄어들기

때문으로설명된다.

그림 3. 고혈당에 의한 내피세포 기능장애

AGE; advanced glycation endproduct, DAG; 1, 2-diacylglycerol, PKC; protein kinase CRAGE; receptor for AGE, ADMA: asymmetric dimethyl-arginine

당뇨병이 동맥경화반 형성에 미치는 향:

포말 세포 형성 촉진, 혈관 평활근세포 기

능 이상, 혈관 수축 물질 증가

당뇨병에서 산화질소가 줄어들고 산화스트레스

가 증가하면서 활성화된 RAGE는 NFκB와AP1(activator protein 1)을 활성화한다. 이들

은내피세포표면의백혈구부착분자(leukocyte

adhesion molecule), 단핵세포화학유인물질단

백질(monocyte chemoattractant protein), IL-1

(interleukin-1)과 TNF(tumor necrosis

factor) 등 염증 촉진 분자를 생산하는 유전자를

조절하므로 이들을 통한 경화반 형성을 시작할

수있다.

당뇨병에서는 혈관확장 물질과 혈관 수축 물질

에 의한 혈관의 반응이 모두 약화된다. 또한 당

뇨병에서 생기는 교감신경 기능장애가 이런 혈

관평활근세포기능조절이상을악화시킬수있

다. 당뇨병은 내피세포에서 PKC 활성, NFκB생산, 반응 산소기 생산을 늘릴뿐 아니라, 인접

한 평활근세포에서도 이런 효과를 나타낸다. 이

런 환자들에서는 혈관 평활근세포의 콜라겐 합

성이 줄어들고, matrix metalloproteinase 생

산이늘어나동맥경화반이불안정해질수있다.

당뇨병에서 내피세포에는 산화질소가 감소할

뿐 아니라, 혈관 수축성 prostanoid와 endo-

thelin 합성이 늘어난다. Endothelin은 당뇨병

에서 혈관질환의 병태 생리에 특히 중요한데,

이는 endothelin이 염증을 촉진하고 혈관 평활

근세포수축과성장을유도하기때문이다.

당뇨병이 혈전에 미치는 향: 혈전형성과

혈액 응고 경향의 강화

당뇨병에서는 혈소판 기능이 정상적이지 않다.

당단백 Ib와 IIb/IIIa이 늘어나, 혈소판-von

Willebrand factor(vWF), 혈소판-피브린 상

호작용이강화된다. 혈소판내혈당이올라가면

과산화 이온 형성이 늘고 PKC 활성이 올라가

며, 혈소판 유래 산화질소량을 줄인다. 게다가


당뇨병에서는 혈소판 기능이 정상

적이지 않다. 당단백 Ib와 IIb/IIIa

가 늘어나, 혈소판-von Wille-

brand factor(vWF), 혈소판-피

브린상호작용이강화된다.

그림 4. 당뇨병에서 혈소판 기능과 혈장응고 물질이 혈소판 응집과 혈전형성 경향을 띄도록 바뀐다. 당단백Ib와 IIb/IIIa가 늘어나서 혈소판-vWF, 혈소판-피브린간의 상호작용이 강화된다. 산화질소 가용량이줄어들며, 혈액 응고인자는 증가하고 응고 억제물질은 줄어든다.



제 2형 당뇨병에서 여러 위험 요인

에 대한 적극적인 중재를 통해 미세

혈관합병증뿐 아니라 심혈관계 사건

을절반가량예방할수있다.

고혈당은 칼슘 항상성을 약화시켜 혈소판 활성

화와응집기능에 향을주어혈소판기능이변

하게된다.

당뇨병에서는 혈장응고인자(factor VII,

thrombin)와 tissue factor가 늘어나고, 항응

고물질인 thrombomodulin과 C 단백이 줄어

든다. 또한피브린용해억제물질인 plasmino-

gen activator inhibitor-1(PAI-1)이 늘어난

다(그림 4).

내과적인 치료와 혈관 합병증의 예방

당뇨병에서 나타나는 죽상동맥경화는 그 특징

에 의거하여, 심혈관계 위험도를 줄이기 위해

적극적으로 치료할 필요가 있다. 이는 대사 이

상을교정하는동시에고혈압, 이상지질혈증같

은 위험 요인에 대한 병행 치료를 포함하는 것

이다(그림 5). 제 2형 당뇨병에서여러위험요

인에 대한 적극적인 중재를 통해 미세혈관합병

증뿐아니라심혈관계사건을절반가량예방할

수 있다. 하지만 불행히도 여러 가지 치료를 하

는당뇨병환자에서비당뇨병환자에비해심혈

관계 이환율과 사망률이 높은 것이 사실이며,

이것은상당수환자에서제 2형당뇨병진단당

시 이미 죽상동맥경화성 병변이 존재한다는 것

을 반 한다. 따라서 당뇨병 발생 이전에 고위

험군을 대상으로 치료를 시작하는 것을 고려할

수있다. 그렇지만, 최선의치료결과를얻기위

해 내당능장애 환자 혹은 대사증후군 환자에서

치료를 시작하는 것이 충분한 방법인지는 아직

확실치않다.

참참고고문문헌헌

1. Beckman JA, Creager MA, Libby P.Diabetes and atherosclerosis: epidemiology,pathophysiology, and management. JAMA2002; 287: 2570-81.

2. Beckman JA, Libby P, Creager MA.Diabetes mellitus, the metabolic syndrome,and atherosclerotic vascular disease. In:Zipes DP, Libby P, Bonow RO, BraunwaldE. Editors. Braunwald’s heart disease. 7th

그림 5. 당뇨병에서 죽상동맥경화에 대하여 각 대사 이상에 대한 치료가 필요하다. Statin과 fibrate 유도체로이상지질혈증을 교정하고 심근경색, 사망률 위험을 경감한다. 심혈관계 예후에 대한 thiazolidine-dione의 임상적인 이점은 아직 확실치 않다. 당뇨병 환자에서 고혈압 치료는 심근경색과 사망률을줄인다. 강화된 혈전 경향에 대한 치료로 aspirin과 clopidogrel을 사용할 수 있다. 고혈당에 대한 적극적인 치료가 심근경색과 사망률에 미치는 향은 유의하지 않으나, 미세혈관 합병증 경감을 위해 혈당 조절은 필수적이다.

ed. Philadelphia: Elsevier Saunders.p.1035-46, 2005.

3. Creager MA, Luscher TF, Cosentino F, etal. Diabetes and vascular disease:pathophysiology, clinical consequences, andmedical therapy: Part I. Circulation 2003;108: 1527-32.

4. Johnston MT, Creager SJ, Scales KM, et al.Impaired endothelium-dependent vasodilat-ion in patients with insulin-dependentdiabetes mellitus. Circulation 1993; 88:2510-16.

5. Luscher TF, Creager MA, Beckman JA, etal. Diabetes and vascular disease:pathophygiology, clinical consequences, andmedical therapy: part II. Circulation 2003;108: 1655-61.

6. Panzer C, Ido Y, Ruderman N. Diabetesmellitus as an atherogenic factor. In:Loscalzo J Editor. Molecular mechanisms ofatherosclerosis. Abingdon: Taylor & FrancisGroup. p.175-94, 2005.


S E C T I O N T O P I C 1


당뇨병 치료에 쓰이는 경구혈당강하

제들은 혈당을 떨어뜨린다는 측면에

서 모두 심혈관질환 발생에 좋은

향을 미친다고 할 수 있으나, 각각의

경구혈당강하제가 심혈관질환에 미

치는효과에는다소차이가있다.

당뇨병 환자에서 엄격한 혈당 조절이 필요한

이유는 만성 합병증을 예방하고 그 진행을 늦

추는 데 있다. 특히 심혈관질환은 당뇨병 환자

의 사망과 직결되며, 생활습관이 서구화됨에

따라 당뇨병 유병률 증가와 함께 급속도로 증

가 추세에 있어 그 의미가 더욱 크다고 하겠다.

최근 들어 인슐린 저항성을 바탕으로 하는 제

2형 당뇨병의 병인에 대하여 많은 사실이 밝혀

졌다. 또한 병태생리에 근거한 치료제들이 개

발되었으며, 기존의 약제에 대해서도 추가적인

기전이 보고된 바 있다. 당뇨병 치료에 쓰이는

경구혈당강하제들은혈당을떨어뜨린다는측면

에서 모두 심혈관질환 발생에 좋은 향을 미

친다고 할 수 있으나, 각각의 경구혈당강하제

가 심혈관질환에 미치는 효과에는 다소 차이가

있다.

알파- 루코시데이즈억제제 (Acarbose,

Voglibose)

알파- 루코시데이즈억제제(α-glucosidaseinhibitor)는 소장 원위부의 장세포막에 존재하

는 이당류 분해효소인 알파- 루코시데이즈를

가역적으로 억제하여 장내에서 포도당과 같은

단당류의흡수를지연시킨다. 그 결과식후혈당

의증가가지연되고혈장인슐린농도증가가둔

이문규성균관의대내분비대사내과

심혈관보호측면에서적절한경구혈당치료는?

그림 1. Acarbose의 심혈관질환 예방효과(STOP-NIDDM 연구)

화된다.

식후고혈당과 심혈관질환 발생과의 연관성은

Hoorn Study, Honolulu Heart Study,

Chicago Heart Study, DECODE Study 등의

역학연구와다른여러메타분석을통해잘알려

져 있다. 내당능장애 환자를 대상으로 acarbose

를 투여하여 제 2형 당뇨병의 예방 및 심혈관질

환의 발생에 대한 효과를 연구한 STOP-

NIDDM 연구에 의하면 acarbose 투여군에서

심혈관질환의 발생이 49% 감소되었으며, 특히

심혈관질환의 발생에서 가장 중요한 변화는 심

근경색위험의감소 다. 또한고혈압발생의위

험도 acarbose군에서 34% 감소하 다. 이런심

혈관질환과 고혈압 발생에 대한 이로운 효과는

다른 심혈관질환의 위험인자를 보정한 후에도

여전히 통계적으로 유의하 다. 또한 당뇨병 환

자를 대상으로 acarbose의 심혈관질환 위험에

대한 효과를 조사한 7개 연구의 메타분석을 통

해서도이와유사한결과를얻었다(그림1, 2).

이처럼 acarbose가 심혈관질환 발생에 있어 좋

은 효과를 보이는 것은 우선 식후고혈당을 조절

함으로써 혈관 손상을 줄이는 데 있다. 하지만

혈당조절이외에 acarbose가 다른 기전을통해

심혈관질환을 예방한다는 여러 증거들이 있다.

첫째, 혈압이 높은 제 2형 당뇨병 환자에서

acarbose 치료는 수축기 혈압을 5.2 mmHg 감

소시켰으며, 이는 고인슐린혈증에 의해 유발된

교감신경 항진을 감소시켰기 때문이다. 둘째,

acarbose는당뇨병성이상지질혈증환자에서혈

당조절과는독립적으로중성지방과LDL 콜레스

테롤을 낮추고 HDL 콜레스테롤을 증가시킨다.

셋째, acarbose는 내당능장애 또는 당뇨병 환자

에서 인슐린 저항성을 개선시킨다. 마지막으로

fibrinogen 등의 혈액응고 인자를 감소시킨다.

이와 같은 기전을 통해 acarbose는 내당능장애

또는 당뇨병 환자에서 심혈관질환의 발생, 특히

심근경색의 발생을 감소시키며 혈압 또한 낮춰

주는좋은효과를보인다.


Acarbose는 내당능장애 또는 당뇨

병 환자에서 심혈관질환의 발생, 특

히 심근경색의 발생을 감소시키며

혈압 또한 낮춰주는 좋은 효과를 보

인다.

그림 2. 심혈관질환 발생에 대한 acarbose의 효과(STOP-NIDDM 연구)



혈압 강하 효과는 인슐린 저항성의

개선을 통한 혈관 확장 작용에 의한

것으로 생각되며, 세포내 칼슘 이온

농도의 감소에 따른 심근 수축력의

감소, endothelin-1 발현의 감소도

관여할것으로생각된다.

티아졸리딘디온 (Rosiglitazone, Pioglitazone)

1) 인슐린 감수성 증강제

티아졸리딘디온(thiazolidinedione, TZD) 계

열의 약제는 핵내 수용체인 PPAR-γ에 강한 선

택성을갖는촉진제로인슐린의중요한작용조

직인 지방조직, 간 및 골격근에 작용하여 인슐

린 저항성을 감소시키고 인슐린 분비 촉진작용

없이 고혈당을 감소시킨다. TZD는 포도당수송

체-1 및 -4(GLUT-1, GLUT-4)의 유전자 발

현 증가, 렙틴 및 TNF-α발현 감소, 아디포넥

틴(adiponectin)의 증가를 가져온다. 또한,

라이코겐 생성과 해당작용을 증가시키고, 지방

조직에서 포도당 산화와 지질생성을 촉진하며,

간에서 포도당 신합성을 감소시킨다. 유리지방

산의생산이감소됨에따른이차적인슐린저항

성의감소가혈당강하기전에관련된것으로추

정되고있다.

2) 지질대사

LDL 콜레스테롤은 pioglitazone 사용 시에는

변화가 없었지만 rosiglitazone 사용 시에 약간

(8-16%) 증가하 다. 하지만 아포지단백 B는

거의변화가없어서결국 LDL 콜레스테롤은작

고 도가높은 LDL 콜레스테롤에서부피가크

고 도가낮은형태로바뀌어동맥경화를덜일

으키는형태로변화한다. 또한HDL 콜레스테롤

의 경우 두 가지 약제 모두에서 증가되는데, 이

러한효과는특히당뇨병환자와HDL 콜레스테

롤의농도가 35 mg/dL 미만으로낮았던사람에

서 현저하 다. TZD의 중성지방에 대한 결과는

다양한데 rosiglitazone에 비해 pioglitazone에

서중성지방의감소효과가더자주보고되었다.

3) 혈압

인슐린 저항성이 고혈압과 관련성이 있다는 사

실은잘알려져있으며, TZD의 혈압강하효과

는 이러한 인슐린 저항성 개선과 연관이 있을

것으로생각된다. 본태성고혈압환자를대상으

로 rosiglitazone을 사용할 경우 수축기 혈압의

감소를 관찰할 수 있으며, 이는 인슐린 저항성

의 개선 정도와 상관성이 있다. 또한 당뇨병 환

자를 대상으로 한 pioglitazone 연구에서도 이

와 유사한 결과를 보 다. 앞서 말한 바와 같이

혈압강하효과는인슐린저항성의개선을통한

혈관 확장 작용에 의한 것으로 생각되며, 세포

내 칼슘 이온 농도의 감소에 따른 심근 수축력

의 감소, endothelin-1 발현의 감소도 관여할

것으로생각된다.

4) 혈관내피세포, 혈관벽의 이상 (표 1)

최근연구에의하면제 2형당뇨병환자의내피

세포기능이상에인슐린저항성이매우중요한

역할을한다고보고되고있다. 이러한내피세포

기능 이상은 rosiglitazone에 의해 개선되며 이

는 nitric oxide의 생성, 여러 종류의 염증인자

의 변화, 혈관부착인자를 포함한 사이토카인의

조절과 연관된다고 알려져 있다. 경동맥

IMT(intima-media thickness)는 동맥경화증

의초기병변으로인슐린저항성과관계가있다

고 알려져 있다. IMT가 두꺼운 사람에서 시간

이 경과함에 따라 심혈관질환의 위험성이 증가

하는 것으로 알려져 있는데 최근에 pio-

glitazone이 당뇨병 환자에서 IMT를 감소시켰

다고 보고된 바 있다. 더욱이 관동맥질환으로

스텐트 시술을 받은 사람에서 pioglitazone을

사용한 경우 렙틴을 감소시켜 인슐린 저항성과

내피세포 기능을 호전시켰으며 또한 혈관내막

이 새로 증식하는 것을 억제하여 결국 관동맥

재협착을 감소시켰다. 5,000명 이상의 제 2형

당뇨병 환자를 대상으로 pioglitazone의 대혈

관 합병증의 이환율과 사망률에 미치는 향을

조사한 PROactive Study 결과에 의하면

pioglitazone을 투여한 군에서 대조군에 비해

전체 사망률, 비치명적 심근경색, 뇌졸중 발생

이유의하게감소하 다.

5) 심혈관계와 관련된 부작용

TZD 사용 중 부종과 혈장량 증가를 경험하게

되는 경우가 있는데 이는 주로 약제 투여 4-12

주에 발생하며 그 이후에는 큰 변화가 없다. 이

는 종종심부전환자의증상을악화시키기때문

에 NYHA class III & IV의 환자에서는 TZD

약물의사용이금기이다. 또한 체액저류와체지

방증가로인한체중의증가가있을수있다. 하

지만 모든 연구에서 전체 체지방과 피하지방량

은증가하지만, 심혈관질환과연관성이더깊은

내장지방은 차이가 없다고 일관되게 보고하고

있다.

설폰요소제 (Glimepiride)

1969년 tolbutamide가 심혈관질환 발생의 위험

을증가시켜사망률을높일수있다는 University

Group Diabetes Program(UGDP) 연구결과가

보고된 이후, 설폰요소제의 심장질환 발생의 위험

성에 대한 논란이 이어졌다. 비록 UGDP 연구는

여러 문제점이 있어 결과의 신빙성에 대해 많은

의문이 제기되었지만 설폰요소제의 안전성에 대

한 논란을 일으키기에는 충분하 다. 이는 심근의

KATP 통로가심근보호와경색크기억제에중요한

허혈성 전처치(ischemic preconditioning)를 조

절하기 때문으로 설명하고 있다. 최근 연구에서도

설폰요소제가 혈관성형술로 심근경색을 치료한

환자의 병원 사망률 증가와 연관이 있음이 보고되

었다. 하지만 이러한 UGDP 연구 이후, 많은 연

구에서 장기간의 설폰요소제 사용이 심혈관 사망


TZD 사용 중 부종과 혈장량 증가를

경험하게 되는 경우가 있는데 이는

주로 약제 투여 4-12주에 발생하며

그 이후에는 큰 변화가 없다. 이는

종종 심부전 환자의 증상을 악화시

키기 때문에 NYHA class III & IV

의 환자에서는 TZD 약물의 사용이

금기이다.

표 1. 티아졸리딘디온의 심혈관 위험 인자에 대한 작용

염증반응, 지질이상

응고/섬유소 분해

미세단백뇨

혈관에 대한 작용

비만

TNF-α의 작용 감소

NF-κB 억제

ICAM/VCAM 발현 감소

크기가 작고 도가 높은 LDL 감소

HDL 증가

중성지방 감소

PAI-1 감소

fibrinogen 감소

미세단백뇨 감소

경동맥 IMT, 염증 반응 감소

혈압 감소

세포 내 칼슘 농도 감소로 인한 관동맥 확장

동맥경화반에서 단핵세포, 대식세포 작용 조절

혈관 평활근 세포 이동 억제

칼슘 유입 감소를 통한 혈관 수축 억제

신동맥, 메산지움 세포 증식 감소

내장지방 감소

아디포넥틴 감소

CRP 감소

위험 인자 작용



리나이드는 알파- 루코시데이즈

억제제와 마찬가지로 주로 식후고혈

당을 조절하는 역할을 한다는 관점

에서 보면 심혈관질환의 발생을 줄

일수있을것으로기대된다.

률과 직접적인 관계가 없다고 보고되었으며,

UKPDS 연구에서도 1,573명의 새로 진단받은

제 2형 당뇨병 환자에서 11년 동안 설폰요소제를

사용했을 경우 전통적 치료나 인슐린 치료군에 비

해 심혈관질환 발생에 차이가 없었다. 설폰요소제

와 심혈관질환과의 연관성을 보고한 대부분의 연

구에서는 glyburide를 사용했으며, 이는

glyburide가 베타세포에서와 마찬가지로 심근이

나혈관평활근세포에도비교적높은KATP 통로친

화성을 가지고 있기 때문으로 생각된다. 그러나

다른 설폰요소제인 glimepiride는 KATP 통로 친화

도가 낮고 일반적인 치료용량으로는 심근이나 혈

관 평활근세포에 향을 미치지 않으며, 따라서

허혈전처치 등에서 생기는 KATP 통로개방과 같은

허혈에 유리한 효과를 감소시키지는 않는 것으로

알려졌다.

리나이드 (Repaglinide, Nateglinide)

리나이드(glinide) 계열의 약물이 심혈관질환

에 미치는 향에 대한 연구는 많지 않으며, 심

혈관질환과 관련된 이환율, 사망률에 대한 연구

는 아직 없다. 하지만 이 약물이 알파- 루코시

데이즈억제제와 마찬가지로 주로 식후 고혈당

을조절하는역할을한다는관점에서보면심혈

관질환의 발생을 줄일 수 있을 것으로 기대된

다. 심혈관질환의위험인자에대한 repaglinide

와 glimepiride의 효과를비교한연구를살펴보

면 repaglinide에서 식후 고혈당 조절에 있어

glimepiride보다 좋은효과를보일뿐만아니라

PAI-1의 감소도 더욱 현저하 다. 또한

repaglinide는 공복인슐린농도에무관하게유

리지방산과 fibrinogen을의미있게감소시켰다.

바이구아나이드 (Metformin)

바이구아나이드(biguanide) 계열의 약물인

metformin은 1960년대 이후 지속적으로 사용

된 일종의 인슐린 감수성 증강제로, 주된 작용

은 간에서 포도당신합성을 억제한다. 하지만 그

이외에도 식욕을 억제하고 근육과 지방조직에

서 세포막 포도당수송체의 발현을 증가시켜 포

도당의 조직 내 섭취를 증가시킨다. 또한 유리

지방산의 산화를 감소시키고 장점막에서 포도

당 흡수를 감소시킴으로 혈당을 낮추는 작용을

한다. UKPDS에 의하면 제 2형 당뇨병 환자를

대상으로 metformin을 투여한 경우 심근경색

과 당뇨병에 관련된 사망률을 각각 39%, 42%

낮추었다. 하지만 설폰요소제 치료에 실패한 사

람에서 metformin을 추가한 경우 오히려 심혈

관질환 사망률이 증가함이 관찰되었다. 그러나

이는 metformin을 일차치료 약제로 사용하지

않았고, metformin 추가에 의한사망률증가라

기보다는위약군의사망률이설명할수없을정

표 2. Metformin의 심혈관질환 예방의 기전

고혈당 감소

심장 이완기능 호전

총콜레스테롤, 초저 도 콜레스테롤 감소, 고 도 콜레스테롤 증가

산화 스트레스 감소

혈관 이완기능 호전

PAI-1 감소, t-PA 증가, vWF 감소

혈소판 응집 및 혈관 부착 감소

도로 낮았기 때문이었다. 또한 UKPDS 연구자

들의 추후 분석에 의하면 설폰요소제에

metformin을 추가한 경우에도 치명적인 심근

경색증은예측치보다감소하 다(표 2).

결론

인슐린 저항성을 중요한 병인으로 하는 제 2형

당뇨병 환자에서 심혈관질환의 예방 및 치료는

매우중요하다. 이를 위해서는무엇보다도약제

의종류를막론하고철저한혈당조절이선행되

어야 할 것으로 생각된다, 인슐린 저항성의 측

면에서는 인슐린 감수성 증강제인 티아졸리딘

디온이나 바이구아나이드가 적절할 것으로 생

각되고심혈관합병증과깊은관련이있는식후

고혈당 조절 측면에서는 알파- 루코시데이즈

억제제나 리나이드 계열의 약물이 기전상 적

합하다고 할 수 있다. 향후 이러한 다양한 약제

들이 심혈관질환 발생에 어떠한 역할을 하는지

에대한대규모의임상연구들이필요하다.


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인슐린 저항성의 측면에서는 인슐린

감수성 증강제인 티아졸리딘디온이

나 바이구아나이드가 적절할 것으로

생각되고 심혈관 합병증과 깊은 관

련이 있는 식후고혈당 조절 측면에

서는 알파- 루코시데이즈 억제제나

리나이드 계열의 약물이 기전상

적합하다고할수있다.


수명 증가와 식생활의 서구화에 의한 양공급

과다에 의하여 비만의 유병률은 점점 증가하고

있으며, 미국 성인의 60% 이상, 청소년 30%

이상이 비만과 과체중으로 조사되고 있다. 국

내에서도 성인을 대상으로 한 국민건강 양조

사 결과에 따르면 2001년에 비해 2005년도에

서 비만이 32.7%에서 34.9%, 당뇨병은 8%

에서 8.2%로증가한것으로나타났다.

이런 비만이 원인으로 작용하고 있고 대사증후

군의 같은 표현현상으로 나타나는 고혈압과 당

뇨병은 성인병의 대표적인 질환이며, 지구상의

가장 많은 사람들이 고통 받고 있는 질병이기

도 하다. 고혈압과 당뇨병은 많은 공통점을 가

지고 있다. 첫째, 한 번 걸리면 대개는 평생 치

료해야 하는 만성병이다. 둘째, 합병증으로 전

신혈관으로 동맥경화에 의한 이상을 초래하고

심장과 신장을 망가뜨려 궁극적으로 협심증,

심근경색증과 같은 심혈관질환이나 신부전을

일으켜 조기사망을 초래한다. 셋째, 고혈압 환

자에서 고혈압과 당뇨병을 같이 갖고 있는 경

우가 정상인에 비해 3배나 많은 것으로 조사되

어 있다. 제 2형 당뇨병 환자에서 관동맥질환

발생률이 비당뇨병군에 비해 2-4배 높은 것으

로 알려져 있으며, 제 2형 당뇨병 환자의 약

80%가 심혈관질환으로사망한다. Verdecchia

등은 고혈압 치료를 받지 않은 795명을 6년간

추적관찰했을 때 NOD(new-onset diabetes)

가 발생한 환자는 당뇨병이 발생하지 않은 환

자에 비해 심혈관질환 발생률이 거의 3배 으

며, 기존에 당뇨병이 있던 환자군과 생존율에

차이가 없다고 발표하여 고혈압 환자에서

NOD를 예방하는 것이 매우 중요함을 제시하


박창규고려의대순환기내과

당뇨병과고혈압

그림 1. 새롭게 당뇨병이 발생하거나 기존에 당뇨병이 있던 환자들은 당뇨병이 없는 환자에 비해심혈관질환 발생률이 3배 정도에 이른다.

고혈압과 당뇨병은 많은 공통점을

가지고 있다. 첫째, 한 번 걸리면 대

개는 평생 치료해야 하는 만성병이

다. 둘째, 합병증으로 전신혈관으로

동맥경화에 의한 이상을 초래하고

심장과 신장을 망가뜨려 궁극적으로

협심증, 심근경색증과 같은 심혈관

질환이나 신부전을 일으켜 조기사망

을 초래한다. 셋째, 고혈압 환자에서

고혈압과 당뇨병을 같이 갖고 있는

경우가 정상인에 비해 3배나 많은

것으로조사되어있다.


당뇨병의 90%를 차지하고 있는 제

2형 당뇨병의 경우에는 첫 진단 시

이미 고혈압을 가지고 있는 경우가

많아서 당뇨병 환자의 70% 정도에

서고혈압이있다.

다(그림 1).

현재까지 고혈압 환자에서 고혈압 약물치료에

따라 당뇨병 발생에 대한 몇몇 대규모 연구가

진행되었으며, 기존의 이뇨제와 베타차단제는

최근에 개발된 칼슘길항제, ACE 억제제와 안

지오텐신수용체차단제(angiotensin receptor-

blocker)보다 당뇨병 발생률이 높았다. 특히

레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(renin-

angiotensin-aldosterone system, RAAS)을

차단시키는 약제인 ACE 억제제, 안지오텐신

수용체 차단제는 인슐린 감수성을 호전시켜

NOD 발생 억제에 효과적이었고, 기존 당뇨병

의 진행을 지연시켜 주는 좋은 효과를 나타냈

다.

유병률

제 1형 당뇨병과 제 2형 당뇨병에서 고혈압의

발생과자연경과는상당히다르다. 인슐린의존

성제 1형당뇨병환자의소변에미량의알부민

이 검출되기 시작하면 당뇨병에 의해 신질환이

생기기 시작한 것을 의미하며, 수축기 혈압과

이완기혈압이모두상승한다. 고혈압의빈도는

연간 3%씩 증가하여 고혈압은 40%에서 합병

되며, 30년 이상 경과한 제 1형 당뇨병 환자는

50% 정도에서 고혈압이 생기며, 이들의 대부

분은당뇨병성신증을가지고있다.

당뇨병의 90%를 차지하고 있는 제 2형 당뇨병

의 경우에는 첫 진단 시 이미 고혈압을 가지고

있는 경우가 많아서 당뇨병 환자의 70% 정도

에서 고혈압이 있다. 단백뇨가 동반될 시에는

90% 이상에서 고혈압을 동반하며, 당뇨병으로

인한 만성 신부전이 발생한 경우에는 100%에

서 고혈압이 동반하는 것으로 보고되고 있다.

제 2형 당뇨병환자에서고혈압이있는경우비

만, 운동부족인 경우가 많은데, 비만인 경우(대

략 50%) 고혈압 발생률은 비만하지 않는 경우

보다 2배나 되며, 특히 복부비만일 경우 이 비

율은더욱증가한다.

특히제 2형 당뇨병과고혈압이같이있는경우

복부형 비만, 인슐린 저항성 증가, 고중성지방

혈증등이잘동반되는데이를소위대사증후군

그림 2. 고인슐린혈증에 의한 심혈관질환의 발생 기전

이라부르며, 심혈관질환발생률이상당히높은

것으로 알려져 있다. 남녀의 비를 비교하면 당

뇨병을 가진 환자 가운데 50세 이하에서는 남

자에서고혈압의빈도가높으나그이후에는여

자에서고혈압의빈도가높다.

발병기전 (그림 2)

고혈압과 당뇨병이 높은 비율로 병발하게 되는

데, 그 원인은 고인슐린혈증이다. 인슐린은 췌

장에서 분비되는 호르몬으로 당대사에 관여하

는데, 일반적으로인슐린의분비장애나체내인

슐린의 이용장애가 당뇨병의 원인으로 알려져

있다. 따라서췌장에서인슐린이정상적으로분

비되더라도 체내 인슐린수용체가 인슐린에 대

한 감수성이 떨어지게 되면 인슐린 저항상태가

된다. 그러므로당대사를원활하게하기위해서

는 더 많은 양의 인슐린을 필요로 하게 되므로

과량의 인슐린 분비를 초래하게 된다. 인슐린

의존성 제 1형 당뇨병 환자는 체내에서 부족한

인슐린을공급하기위해인슐린주사를맞게되

는데 그 결과 인체 내에는 정상수치보다 더 높

은인슐린혈증이된다. 제 2형 당뇨병에서는주

로 비만으로 인한 인슐린 저항성 증가 때문에

더 많은 인슐린의 분비가 이루어져 결과적으로

고인슐린혈증이초래된다.

고인슐린혈증은 교감신경을 자극하여 혈관수축

을 초래하고, 신장에 작용하여 식염과 수분의

재흡수를촉진할뿐만아니라, 세포막에서정상

적으로 항상 이루어지는 세포내 나트륨을 세포

밖으로 운반하는 것을 방해함으로써 세포내 나

트륨을증가시키며그결과혈압이상승하게된

다. 또한 고인슐린혈증은 혈관 평활근 세포의

비후및증식을초래하여혈관벽이두꺼워지며,

혈액내 중성지방 농도를 증가시킨다. 혈압상승

과 동반된 이러한 혈관비후, 지질이상, 대사장

애 등은 동맥경화를 촉진하여 심혈관질환을 초

래한다. 특히 제 2형 당뇨병에서고혈압은체내

부피와 혈관저항을 증가시키는 특징이 있어 동

맥경화를가속화시키는경향이있다. 이와 더불

어 고혈당이 장기간 지속되면 혈관내피를 손상

시켜 혈관이완물질의 생산이 억제되어 혈관확

장을 방해하고, 혈관평활근세포 증식에 관여하

는 유전자 전사를 활성화시켜 세포증식에 의한

동맥경화를 초래하고 기타 승압물질을 분비한

다. 이러한 모든 것이 각각 또는 유기적 연관관

계에의해모두혈압을상승시키는결과를초래

한다.

합병증

고혈압과 당뇨병은 공통적인 병인에 의해 발생

할뿐만아니라합병되었을때서로가추가적인

위험요인이되어심한심장, 신장혈관합병증을

일으키게 된다. 당뇨병에서 발생하는 합병증의

30-75%는 고혈압에 의한 것으로 생각되고 있

다. 미국 플래밍검 지역에서 16년 이상 추적관

찰한결과당뇨병환자는당뇨병이없는사람에

비해 뇌졸중과 관동맥질환의 발생률이 2배, 심

부전과 말초동맥질환의 발생률은 3배나 많았

다. 당뇨병환자에게고혈압이병발하면이러한

질병의발생률은훨씬증가하며, 미세혈관의합

병증도 증가하여 당뇨병성 망막증에 고혈압성

망막증이 겹쳐서 시력저하나 실명의 위험도 훨

씬증가하는것으로나타났다.

당뇨병이 있는 고혈압 환자의 사망원인으로 첫

번째는협심증, 심근경색등의관동맥질환이며,

두 번째가 당뇨병성 신증으로 인한 신부전인데

뇨검사상 미량의 알부민이 검출되기 시작하면

신부전의 위험도는 급격히 증가하므로 고혈압

과당뇨병치료에만전을기해야한다.



당뇨병이 있는 고혈압 환자의 사망

원인으로 첫 번째는 협심증, 심근경

색 등의 관동맥질환이며, 두 번째가

당뇨병성 신증으로 인한 신부전인데

뇨검사상 미량의 알부민이 검출되기

시작하면 신부전의 위험도는 급격히

증가하므로 고혈압과 당뇨병 치료에

만전을기해야한다.


고혈압과 당뇨병은 치료면에서도 공

통점이 많아서 치료의 기본원칙이

동일하며. 생활습관의 개선이 치료

의 기본이다. 당뇨병은 식사요법, 운

동요법, 체중조절의 3가지 요법이

근간을 이루게 되는데 고혈압에 있

어서도 생활습관의 개선은 당뇨병

치료와거의동일하다.

치료

당뇨병을 동반한 고혈압 환자에서의 치료 목적

은 고혈압에 의한 심혈관계 합병증을 줄일 수

있는정도로혈압을낮추고당뇨병에의한신합

병증과 망막합병증 등의 합병증의 진행을 억제

하고최소화하는것이다. 당뇨병은고혈압치료

에 여러 측면에서 나쁜 향을 미치는데, 당뇨

병 환자들은 정상에서 보는 야간 혈압 하강이

없기 때문에 그만큼 인체가 항상 높은 혈압에

노출되어 더 많은 손상을 받게 되고, 동맥경화

증의 진행도 빠르고, 신장 사구체의 섬유화가

동반되기 때문에 고혈압에 의한 혈관손상을 받

을 가능성이 더 크다. 그러므로 당뇨병이 없는

고혈압 환자들에서 보다 당뇨병이 있는 환자들

에서는 더 일찍, 더 적극적으로 고혈압 치료를

시작하여야한다.

고혈압과 당뇨병은 치료면에서도 공통점이 많

아서 치료의 기본원칙이 동일하며. 생활습관의

개선이 치료의 기본이다. 당뇨병은 식사요법,

운동요법, 체중조절의 3가지 요법이 근간을 이

루게 되는데 고혈압에 있어서도 생활습관의 개

선은 당뇨병 치료와 거의 동일하다. 일반적인

고혈압의 치료목표가 혈압을 140/90 mmHg

이하로 낮추는 것에 비해 일단 당뇨병이 있는

고혈압의 치료목표는 이보다 더 낮은 130/80

mmHg 이하로 낮출 것을 권장하고 있다. 더구

나 당뇨병성 신증에 의해 하루 1g 이상의 단백

뇨가나올때는이보다혈압을더낮춰 120/75

mmHg까지 낮춰야신부전의급격한진행을막

을 수 있다. 따라서 고혈압 환자가 당뇨병이 있

는 경우는 생활습관의 개선과 더불어 주저하지

말고 바로 강압제를 사용하는 것이 필요하며,

당뇨병 환자에서 혈압을 낮추면 심혈관질환과

신부전발생이줄어드는것으로나타났다.

당뇨병을동반한고혈압환자에서가장먼저해

야 할 것은 과도한 칼로리의 섭취를 줄이고, 육

체적인 활동을 늘리는 것이다. 비만이 있는 경

우에 체중을 줄이면 내장지방이 줄고 인슐린저

항을줄이며, 고지혈증을개선하여고혈압과당

뇨병을 개선시킬 수 있다. 흡연은 당뇨병에서

신장의 손상을 유발하는 독립적인 인자로도 작

용하므로금연을하게하며, 혈압을강하시키는

염분제한, 절주 등을비약물요법에포함시켜시

행한다.

당뇨병 환자에서는 자율신경계의 기능장애로

인해앉았다가일어설때적절히혈압을유지하

는기능이저하되어설혹고혈압환자라도일어

나면혈압이정상이하로급격히감소하는기립

성 저혈압이 잘 생기기 때문에 이의 유무를 확

인하기 위해 앙와위, 좌위, 기립위 모두에서 혈

압을측정하여야한다.

기립성 저혈압은 당뇨병 환자의 12%에서 볼

수 있다. 당뇨병을 가진 고혈압 환자에서 기립

성 저혈압의 증상이 있으면, 침대를 10도 이상

약간 올리고, 일어설 때 천천히 일어서며, 일어

설 때는 양다리를 엇갈려 8자로 꼬면서 일어나

면 다리의 정맥피가 심장으로 순환이 잘 되어

상대적으로혈압하강이적게일어난다. 이와 같

은 맥락으로 다리에 잘 맞는 탄력 스타킹을 신

는 것도 도움이 된다. 강압제로 이뇨제를 사용

했다면체내수분의부족을초래할수있으므로

타약제로변경한다.

1) 약물치료

약물을 사용할 때는 당뇨병에서 생길 수 있는

고혈압약제에의한부작용을염두에두고약제

를 선택하여야 한다. 모든 고혈압 약물은 당뇨

병 환자에서 장단점을 가진다. 최근 수년 간에

걸쳐이뇨제와베타차단제의사용은 ACE 억제

제, 칼슘길항제, 알파차단제로 대치되고 있는

데, 이는 ACE 억제제, 알파차단제, 칼슘길항제

가 당대사, 혈중 콜레스테롤 및 신기능에 미치

는 부작용이 적기 때문이다. 그러나 최근 연구

결과들은 당뇨가 동반된 고혈압 환자에게 필수

적으로 어떤 고혈압 약제를 사용해야 하는가에

대한 해답을 주고 있다. LIFE, HOPE,

ALLHAT 과 같은 대규모 임상연구들은 RA-

AS의 차단이 NOD의 발생을줄이는것으로나

타났다. 특히 VALUE 연구에서 valsartan이

대사적으로 인슐린 저항성에 별로 향을 주지

않는 amlodipine과 비교해서 NOD 발생률이

23%나 낮은 것을 보고하 고, 이러한

valsartan의 효과는 인슐린 감수성을호전시키

는것에의한것으로연구된바있다.

이와같이 perindopril, ramipril, lisinopril 등

과 같은 ACE 억제제와 losartan, irbesartan,

valsartan 등과 같은 안지오텐신 수용체 차단

제는 신부전의 진행을 더디게 하고, 단백뇨의

발생을 줄이는 것으로 나타났다. 특히 최근 연

구에서 ramipril은 이미 당뇨병이 병발된 고혈

압에서이러한효과와더불어심혈관및심부전

의 발생을 줄이고, 이로 인한 사망위험을 20-

34% 낮춘 것으로 나타났으며, 고혈압 환자에

서 새로 당뇨병이 발생하는 비율도 34% 낮아

지는 것으로 나타났다. 일반적으로 7년 이상

ACE 억제제를 사용한경우단백뇨와당뇨병성

신증의 발생률은 42% 감소한 것으로 나타났

다. 이러한 효과는 ACE 억제제가 알부민이 세

포막을 투과하여 빠져나가는 것을 억제하고 사

구체내 간질세포의 증식을 감소시켜 신장 사구

체내압력을줄여신장을보호하는작용을하기

때문인 것으로 알려져 있다. 다만 ACE 억제제

는사용중에기침의부작용이상당수에서나타

나므로 기침발생 유무를 꼭 체크해야 한다. 기

침 등의 부작용으로 인해 더 이상 ACE 억제제

의 사용이 불가능한 경우는 최근에 개발된

losartan, irbesartan, valsartan, cande-

sartan, telmisartan, olmesartan 등과 같은

안지오텐신 수용체 차단제로 대치하면 기침의

부작용 없이 ACE 억제제와 거의 비슷한 강압

효과와심장과신장보호작용을얻을수있는것

으로생각된다.

그 밖의 강압제로는 25 mg 이하의 저용량

thiazide 계열 이뇨제가 심혈관질환과 신장질

환의 진행을 감소시킬 수 있는 것으로 나타났

다. 특히 당뇨병 환자는 대체적으로 식염에 예

민하고 체액 부피가 증가되어 있는 상태이므로

이뇨제를 ACE 억제제에 추가하면상당히좋은

효과를 볼 수 있다. 또한 당뇨병 환자에서

atenolol, betaxolol, bisoprolol 등의 베타차단

제를 사용하면 저혈당으로 인한 가슴 두근거림

등의증상이잘노출되지않는까닭에저혈당의

위험을증가시킬수있어당뇨병환자의고혈압

치료제로 금기 시 되어 왔다. 그러나 협심증이

나 급성 심근경색 후에는 베타차단제의 사용에

인한 심혈관보호작용의 이득이 저혈당 증상 인

식을지연시키는위험보다훨씬크므로, 협심증

이나급성심근경색이있을때에한하여베타차

단제를 사용할 수 있다. 이러한 이뇨제와 베타

차단제는 장기간 사용시 인슐린 감수성을 저하

시켜 새로운 당뇨병 발생빈도가 칼슘차단제나

특히 ACE 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제

에 비해 훨씬 높은 것으로 보고되고 있다. 이뇨

제가 당뇨병 발생을 증가시키는 이유는 저칼륨

혈증으로 인해 세포의 인슐린 이용도가 감소하

기 때문이다. 따라서 장기적인 관점에서 볼 때

따라서 당뇨병 환자에서 일차적으로 추천되는

가장 적절한 약제는 레닌-안지오텐신계를 차단

시키는약제가가장효과적인것으로간주된다.

Doxazosin, terazosin 같은 알파차단제는 인

슐린저항성을 호전시켜 혈중 지질과 내당성을

좋게한다고하여사용이권장되기도했지만단

백뇨를 줄이지 못하며, 혈압강하에도 불구하고



장기적인 관점에서 볼 때 당뇨병 환

자에서 일차적으로 추천되는 가장

적절한 약제는 레닌-안지오텐신계를

차단시키는 약제가 가장 효과적인

것으로간주된다.


효과가 우수한 병용약제의 조합은

ACE 억제제, 또는 안지오텐신II 수

용체 차단제와 이뇨제 병용이나, 칼

슘길항제와 ACE 억제제 또는 안지

오텐신II 수용체 차단제 병용이 효과

적이며, 목표혈압이 조절되지 않으

면 베타차단제나 알파차단제를 추가

하도록한다.

실제 신장에 보호작용을 하지는 못하는 것으로

나타났다. 특히 자율신경병증이있는경우에알

파차단제사용은대개금지되고있다.

칼슘차단제 중 verapamil과 diltiazem은 단백

뇨를 감소시키고 신장보호작용이 있는 것으로

나타나 ACE 억제제와 병용 시 좋은 효과를 볼

수 있는 것으로 나타났다. 반면, 그 외의 다른

칼슘차단제들은 혈압강하 외에 신장보호작용을

관찰할수없어서당뇨병이동반된고혈압환자

의강압제로는별로추천되고있지않는실정이

다.

결 론

고혈압은 당뇨병 환자의 대다수에서 동반되며,

고혈압에서 당뇨병이 동반되는 경우도 흔하다.

고혈압에서 당뇨병이 동반되면, 심혈관질환 발

생위험도는 2배 이상증가한다. 당뇨병이동반

된 고혈압의 치료는 철저한 혈압조절(<130/80

mmHg)뿐 아니라 혈중지질 조절(LDL<100

mg/dL) 및 아스피린 복용이 필요하고, 금연과

식생활 개선을 해야 한다. 약물치료는 이뇨제,

베타차단제, 칼슘길항제, ACE 억제제, 안지오

텐신 II 수용체 차단제 및 알파차단제 모두 사

용할 수 있지만, 우선적으로 인슐린 감수성에

효과적인 안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오

텐신 II 수용체 차단제가 먼저 추천된다. 그러

나당뇨병이있는고혈압환자에서단일약제에

의한목표강압효과를달성하는경우는매우드

물며, 대부분 2-3가지이상의고혈압약제의병

용이 필요하다. 따라서 처음부터 다른 종류의

혈압약을같이복용하는경우가많은데이때는

서로 작용이 다른 약을 소량씩(1/2-1정) 추가

하면 부작용을 줄일 수 있다. 효과가 우수한 병

용약제의 조합은 ACE 억제제, 또는 안지오텐

신 II 수용체 차단제와 이뇨제 병용이나, 칼슘

길항제와 ACE 억제제 또는 안지오텐신 II 수

용체차단제병용이효과적이며, 목표혈압이조

절되지 않으면 베타차단제나 알파차단제를 추

가하도록한다(그림 3).

그림 3. 당뇨병 환자에서 목표혈압 조절 관리


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관동맥질환은 당뇨병의 만성 대혈관 합병증으

로 당뇨병 환자 사망의 주요 원인으로서 관동

맥 죽상동맥경화(coronary atherosclerosis)

에 의해 발생한다. 이러한 혈관 변화의 근본은

죽상동맥경화증(atherosclerosis)이며, 여기에

당뇨병에수반되는고지혈증이나고인슐린혈증

등의 여러 가지 대사 이상이 복합적으로 관여

하여발생하게된다.

관동맥질환에 의한 사망률은 정상 혈당치를 보

이는 환자와 비교해볼 때 내당능장애

(impaired glucose tolerance, IGT)와 제 2형

당뇨병 환자에서 각각 2배와 3배 이상의 높은

빈도를보이고(그림 1), 특히 여성당뇨병환자

에서는 5-8배로 훨씬 더 높은 것으로 알려져

있다. Herlitz 등은 비당뇨병 환자에서 급성 심

근경색증이 발생한 후 5년 사망률은 30%인데

비해 당뇨병 환자에서는 55% 고, 재발률도

당뇨병 환자에서 60% 더 높았다고 보고하

다. Haffner 등은 심근경색증의 병력이 없는

제 2형 당뇨병 환자를 대상으로 7년간 추적조

사한 결과, 심혈관질환의 사망률은 심근경색증

의 병력이 있는 비당뇨병 환자와 비슷하 다고

하 다. 이런 이유로 당뇨병환자는 관동맥 질

환과 동등한 정도로 위험요인을 관리하여야 한

다고 ATP III에서강조하고있다.

당뇨병 환자의 관동맥질환 위험원인

당뇨병은 NCEP(National Cholesterol

Education Program) Adult Treatment

Panel(ATP) III에서 향후 10년 이내에관동맥

질환이 발병되거나 재발될 확률이 20%를 초과

김동수인제의대순환기내과

당뇨병과관동맥질환

그림 1. 당내성의 정도에 따른 관동맥질환의 사망률

관동맥질환에 의한 사망률은 내당능 장애(IGT)와 제 2형 당뇨병을 가진 환자에서 정상 혈당치를 보이는 환자에 비해 각각 2배와 3배 이상 높은 빈도를 보인다.IGT; impaired glucose tolerance, DM; diabetes mellitus

관동맥질환은 당뇨병의 만성 대혈관

합병증으로 당뇨병 환자 사망의 주

요 원인으로서 관동맥 죽상동맥경화

(coronary atherosclerosis)에 의

해발생한다.

하는 "관동맥질환의 위험에 상응하는(CHD

risk equivalent) 질환"으로 강조되고 있다. 또

한 관동맥질환의 위험도는 부적절한 당 조절이

나 혈압 증가, 신질환, 미량알부민뇨증(micro-

albuminuria)이 있을 때에, HDL 콜레스테롤

감소와중성지방의증가를보이는지질이상, 미

세혈관질환의 증거인 망막질환, 혈중 fibri-

nogen과 PAI-1(plasminogen activator

inhibitor-1)의 증가 등이 있을 때 더욱 증가하

게된다.

죽상동맥경화증의 증가

당뇨병에서 동맥경화증의 발생기전으로 고혈당

외에 최근 고인슐린혈증 또는 인슐린 저항성의

역할에관심이집중되고있다. 인슐린저항성은

기본적으로 여러 유전적, 환경적 요인에 의해

발생한다. 인슐린저항성과관련된유전자가규

명되어 있지는 않으나 당뇨병, 심혈관질환, 이

상지질혈증및중심성비만등의가족력이있는

경우에 유전적 소인이 있는 것으로 생각된다.

그리고운동부족, 과식등의생활양식, 약물, 저

체중 출생, 정신적 스트레스 등은 환경적 요소

로알려져있다.

인슐린의 작용을 살펴보면 다음과 같다. 첫째,

동맥벽에서 콜레스테롤 합성증가, LDL 결합증

가, 평활근세포의 증식과 이동에 의한 벽 비후

(hypertrophy)로 혈관이좁아진다. 둘째, 교감

신경활동증가, 카테콜라민 분비증가, 신장소듐

저류증가, 그리고 평활근세포 내 Na+-K+

pump 활성증가로 인한 세포 내 Na+ 증가와

Na+-Ca++ 교환으로 인한 세포 내 Ca++ 증가로

혈관이 수축하여 고혈압이 발생한다. 셋째, 간

내 VLDL 합성증가로 중성지방의 증가, HDL

콜레스테롤 감소, 크기가 작고 도가 높은

atherogenic LDL 입자의 증가 등의 지질대사

에 향을 준다. 넷째, 간, 혈관내막의 PAI-1

합성증가로 섬유소 용해를 감소시켜 동맥경화

를촉진시킨다.

그러므로 인슐린 저항성 상태에서는 당대사의

장애로 공복혈당 및 내당능장애를 초래하고 결

국에는 당뇨병이 발생하게 된다. 또한 중성지방


당뇨병에서 동맥경화증의 발생기전

으로 고혈당 외에 최근 고인슐린혈

증 또는 인슐린 저항성에 대한 역할

에관심이집중되고있다.

그림 2. 인슐린 저항성과 관동맥질환



혈액학적 변화로서 혈중 fibrino-

gen과 PAI-1의 증가에 의해 혈소판

의 응집을 일으키며, 섬유소 용해에

이상을 가져와 혈전의 형성을 증가

시킨다.

그림 3. 제 2형 당뇨병에서 관동맥질환의 발생과정

고혈당이 나타나기 전에 인슐린저항성에 의해 이미 CAD가 발생하 고, 당뇨병으로 진단될 때 동맥경화의 진행을 촉진시키면서 CAD의 위험도는 증가하게 된다.CAD; coronary artery disease

그림 4. 제 1형 당뇨병에서 관동맥질환의 발생과정

당뇨병이 초기에 발생하여도 당뇨병성 신증이 발생되는 40세 후반이나 55세에 CAD의 위험도는급속히 증가하게 된다.

의 증가와 HDL 콜레스테롤 감소, 작고 도가

높은 LDL의 증가를 보이는 이상지질혈증을 초

래할 뿐만 아니라, 고인슐린혈증의 결과로 교감

신경계를 자극하고 신장소듐의 저류 및 혈관의

내막증식을 가져와 고혈압을 유발한다. 이외에

도혈액학적변화로서혈중 fibrinogen과 PAI-1

의 증가에 의해 혈소판의 응집을 일으키며, 섬

유소 용해에이상을가져와혈전의형성을증가

시킨다. 결국 이러한 현상들에 의해 동맥경화가

촉진되어관동맥질환이발생하게된다(그림 2).

당뇨병 환자의 관동맥질환 발생

제 2형 당뇨병에서는 고혈당이 나타나기 15-

25년 전부터 인슐린 저항성에 의해 동맥경화증

이진행하여이미관동맥질환이발생하 고, 당

뇨병으로진단될때쯤에는고혈당에의해이미

형성된 동맥경화의 진행을 촉진시키면서 관동

맥질환의 위험도는 증가하게 된다(그림 3). 따

라서 제 2형 당뇨병에서는 관동맥질환 등의 만

성 대혈관 합병증의 정도나 중증도와 당뇨병의

이환기간이나 중증도 사이에는 명확한 관련성

이없는것으로보고되었다.

제 1형 당뇨병은 당뇨병이 초기에 발생하여도

관동맥질환은 30대 후반이나 40대에 임상적으

로 발현되고, 미세알부민뇨, 혈압 상승, GFR

감소에 의한 당뇨병성 신증이 발생되는 40세

후반이나 55세에는 관동맥질환의 위험도가 급

속히증가하게된다(그림 4). 따라서 제 1형 당

뇨병에서 관동맥질환은 보통 당뇨병성 신증의

발생후에이차적으로증가하게되며, 당뇨병성

신증의 발생은 혈당조절이나 당뇨병 이환기간

뿐만아니라유전적소인에의해서도 향을받

게된다.

당뇨병 환자의 관동맥질환 침범 정도

당뇨병 환자에서 관동맥질환이 발생한 경우 관

동맥조 술을 통해 관동맥협착의 중증도 및 침

범정도를 보면 단일혈관질환은 비당뇨병 환자

에서 높지만 두 혈관질환 또는 세 혈관질환의

빈도는당뇨병환자에서높다(그림 5). 또한 그

병변이미만성이면서동시에더많은혈관을침

범하고 좌심실 기능의 저하가 현저하고 심근경

색증의 빈도가 높다고 하 다. 따라서 당뇨병

환자에서의 관동맥 죽상동맥경화증의 특징은

그 병변이 미만성이면서 혈관의 협착정도도 훨

씬심한경우가많다(그림 6).

당뇨병 환자의 심장질환 발생

급성 심근경색증은 당뇨병 환자에서 중요한 사

망의 원인으로, 입원 중 사망률이 비당뇨병 환



급성 심근경색증은 당뇨병 환자에서

중요한 사망의 원인으로, 입원 중 사

망률이 비당뇨병 환자보다 1.5-2배

높고, 장기간 추적 시에도 후기 사망

률이높은것으로알려져있다.

그림 5. 당뇨병에서 관동맥질환의 협착 정도

당뇨병 환자에서 CAD발생시에 관동맥조 술에서 단일 혈관질환은 비당뇨병 환자에서 높지만, 두 혈관질환 또는 세 혈관질환의 빈도는 당뇨병 환자에서 높다.


자보다 1.5-2배 높고, 장기간추적시에도후기

사망률이 높은 것으로 알려져 있다. 당뇨병 환

자가 비당뇨병 환자에 비해 입원 중 사망률이

증가하는 것은 심부전과 심인성 쇼크(cardio-

genic shock)의 발생과 관계가 있고, 후기 사

망률의 증가는 재경색, 경색확장, 재발성 심근

허혈과 주로 관련이 있다. 이러한 심근경색증

후에생존과재발성심혈관사고는경색후의심

실기능 이상의 정도, 다혈관 질환, 당뇨병성 혈

액학적 이상과 당뇨병성 자율신경증(diabetic

autonomic neuropathy)과 접한 관계가 있

다(그림 7).

당뇨병으로 인한 자율신경증은 허혈심근사고의

발생과 관련이 있다. 초기에는 부교감신경섬유

를침범하여안정시교감신경의상대적증가로

빈맥과관동맥혈관수축(coronary vasoconstric-

tion)을 가져오고, 당뇨병성자율신경증이진행

되는 후기에는 교감신경계의 이상으로 체위성

저혈압(postural hypotension)이 발생한다.

이러한 당뇨병성 자율신경증은 무증상 심근허

혈(silent myocardial ischemia)이나 QT 간

그림 7. 당뇨병 환자에서 발생할 수 있는 심장질환

당뇨병 환자에서 심근경색증에 의한 병원 내 사망과 장기 추적시의 후기 사망의 원인

심근경색증 후에 생존과 재발성 심

혈관사고는 경색 후의 심실기능 이

상의 정도, 다혈관 질환, 당뇨병성

혈액학적 이상과 당뇨병성 자율신경

증(diabetic autonomic neuro-

pathy)과 접한관계가있다.

그림 6. 당뇨병환자에서 관동맥조 술 소견으로 좌전하행지와 좌회선지의 혈관이 작고병변이 미만성으로 좁아져 있어 협착의정도가 심하다.

격 연장과 교감신경계의 항진으로 인해 이차적

으로 심실성 부정맥이 발생하여 돌연사 발생률

이증가한다. 당뇨병환자는심근허혈성통증의

감작이 떨어짐으로써 무증상 심근허혈의 발현

율이 높아 무증상 심근경색이 비당뇨병 환자에

비해당뇨병환자에서 2배정도더흔한것으로

보고되고 있다. 그리고 미세혈관성 관동맥질환

(microvascular disease)은 당뇨병 환자에서

흔한데, 발생기전으로는 당뇨병성 심근병증

(diabetic cardiomyopathy)으로 인해 심근의

미세혈관에변화가생겼고, 또한 당뇨병환자에

서 카테콜라민에 대한 민감도가 증가되어 미세

관동맥의 국소적인 혈관수축에 의해 심근허혈

이유발되었기때문으로생각된다.

당뇨병과 관동맥질환의 가능한 치료

당뇨병 환자에서 관동맥질환의 위험도를 감소

시키기 위한 치료법으로는 생활양식의 개선(금

연, 과체중과비만시체중조절, 운동및식사요

법 등), 혈당조절(FBS: 80-120 mg/dL, 당화

혈색소 <7%)과 함께 고혈압동반시혈압을조

절한다. 목표혈압은 <130/80 mmHg으로 하

고, 항고혈압약제로는 ACE억제제/ARBs를 우

선 선택하고 그 외 칼슘차단제, 저용량의 이뇨

제, 베타차단제, 알파차단제의순으로 2가지이

상 약제의 병용요법을 권하고 있다. 그리고 지

질저하제로서 LDL 콜레스테롤 <100 mg/dL,

HDL 콜레스테롤 >40 mg/dL, 중성지방 <200

mg/dL으로 조절하고, 그 외 아스피린과 항산

화제, 경구용 혈당강하제가 사용된다. 경구용

혈당강하제로서 인슐린 감수성을 개선시키는

약제로는바이구아나이드계의metformin과 티

아졸리딘디온계 약물인 rosiglitazone과 pio-

glitazone 등의약물이있다.

혈관재형성 치료법

경피적 관동맥 중재술(percutaneous coronary

intervention, PCI)의 조기 성공률은 당뇨병 환

자와 비당뇨병 환자 간에 차이가 없다. 하지만 당

뇨병 환자에서 나타나는 관동맥 죽상동맥경화증

의 특징은 그 병변이 미만성이면서 혈관의 협착정

도도 훨씬 심한 경우가 많아 재협착률, 사망률은

비당뇨병 환자에 비해 2배 정도나 더 높았다. 스

텐트 삽입술의 도입으로 당뇨병 환자에서 PCI 후

재협착이 감소하여 예후가 개선되는 것으로 나타

났으나, 스텐트 삽입술 후 사망, 심근경색, 혈관재

형성(revascularization) 등의 발생이 비당뇨병 환

자보다 빈도가 높고, 재협착 발생가능성 역시 당

뇨병 환자에서 높아 실제로 다혈관질환을 가진 관

동맥질환 환자에서 이러한 시술의 효용성에는 제

한이 있다. 관동맥 우회로술(coronary artery

bypass graft, CABG)의 성적 역시 수술 후 사

망, 재수술률 모두 비당뇨병 환자에 비해 당뇨병

환자에서 높은 것으로 알려졌으나, 실제로 다혈관

질환을 가진 당뇨병 환자내에서 PCI와 CABG를

비교한 BARI 연구에서 사망률이 CABG가 19%,

PCI가 34%로서 CABG가더나은치료법으로소

개되고있다.

그러나 최근 당뇨병 환자에서 PCI의 결과를 개선

시키기 위한 여러 방법들이 시도되고 있다. 특히

스텐트 삽입술 후 재협착을 줄일 수 있는 방법으

로 혈소판 당단백 IIb/IIIa 길항제, 혈관 내 방사

선근접치료 등이 시행되다가 최근 개발된 약물용

출용 스텐트(drug-eluting stent, DES)의 광범

위한사용으로당뇨병환자에서 PCI 시술후의결

과가 현저하게 좋아지고 있다. 더욱이 statin,

ACE 억제제, clopidogrel 등의 적극적인 약물치

료도 향후 당뇨병 환자에서의 PCI성적을 괄목하

게향상시킬것으로생각한다.



당뇨병 환자에서 관동맥질환의 위험

도를 감소시키기 위한 치료법으로는

생활양식의 개선(금연, 과체중과 비

만 시 체중조절, 운동 및 식사요법

등), 혈당조절(FBS: 80-120

mg/dL, 당화혈색소 <7%)과 함께

고혈압동반시혈압을조절한다.

결 론

당뇨병, 즉 고혈당증자체가동맥경화증의형성

과 진행에 독립적인 인자이기 때문에 관동맥질

환의 예방 및 치료를 위해 일차적으로 혈당의

조절이중요하다. 또한 당뇨병환자에서의관동

맥 죽상동맥경화증의 발생기전에 인슐린 저항

성으로인한고농도인슐린이나혈중내지질대

사의 변화가 관여하기 때문에, 당뇨병 치료시

혈당조절뿐만아니라생활양식의개선, 혈중 인

슐린농도, 혈압 그리고고지혈증의조절에도관

심을가져야한다.


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당뇨병, 즉 고혈당증 자체가 동맥경

화증의 형성과 진행에 독립적인 인

자이기 때문에 관동맥질환의 예방

및 치료를 위해 일차적으로 혈당의

조절이중요하다.



당뇨병은심부전의중요한독립적위

험인자로알려져있으며, 역학조사에

의하면 약 100-200만 명의 환자들

이두가지병을함께가지고있다.

심부전은 비교적 흔한 질환으로서 미국에는 약

500만 명의 심부전 환자가 존재하고, 매년 30

만 명이 심부전과 관련하여 사망한다. 치료방

법과 약제의 발전에도 불구하고 심부전 환자의

사망과 입원은 계속 늘어나고 있는 실정이다.

특히 당뇨병은 심부전의 중요한 독립적 위험인

자로 알려져 있으며, 역학조사에 의하면 약

100-200만 명의 환자들이 두 가지 병을 함께

가지고 있다. 당뇨병 환자의 80%가 심혈관질

환으로 사망하고, 그 중 대부분이 관동맥질환

과관련이있다. 그러나 최근“당뇨병성심근병

증”에의한심기능이상에대한개념이점차호

응을 얻고 있다. 당뇨병성 심질환의 개념은

1972년에 Rubler 등이 관동맥질환, 판막질환,

선천성 심질환, 고혈압이나 알코올의 병력 없

이 심부전으로 내원한 4명의 당뇨병 환자를 보

고하면서 등장하 다. 당뇨병성 심근병증은 당

뇨병 환자에서 발생하는 심부전의 흔한 원인이

나 발생 기전은 아직 명확하게 밝혀져 있지 않

다. 최근 여러 연구 결과에서 밝혀지고 있는 중

요한 사실로는 다음과 같다. 첫째, 심부전 환자

중 당뇨병이 동반된 경우가 점차 증가하고 있

다, 둘째, 심부전 환자에서 당뇨병이 동반된 경

우 불량한 예후를 보이며 셋째, 심부전 환자의

예후를 호전시키기 위해서는 당뇨병의 발생을

예방하거나, 당뇨병이 이미 발생한 경우 더욱

적극적인 치료가 필요하다. 넷째, 심부전 환자

에서 당뇨병이 동반된 경우 협심증 증상의 유

무와 상관 없이 초기 진단 시 관동맥 조 술을

적극적으로권유해야한다는것등이있다.

하종원연세의대심장내과

당뇨병과심부전

그림 1. 심부전 진단후 생존율

AM J Med 2006;119:591-9.

당뇨병과 심부전

당뇨병은 심부전의 독립적인 위험인자이다. 고

혈압이나 허혈성 심질환과는 무관하게, 당뇨병

자체만으로도 남자에서 2.4배, 여자에서는 5.1

배 정도의 심부전 발생 위험이 높아진다는 것

이 Framingham 연구에서 밝혀진 바 있다. 심

부전 환자 중 당뇨병 환자의 비율은 약 20%이

나, 그 비율은 급격하게 증가하고 있는 실정이

며, 특히 75세 이상 고령 환자에서 더 높다. 이

러한 이유 중의 하나로 당뇨병 환자의 생존율

증가가제시되고있다.

당뇨병 환자들은 비당뇨병군에 비해 평균 연령

은 낮으나, 체질량지수(body mass index,

BMI)는 크며, 심장의 수축기능은 낮다는 특징

을 가지고 있다. 심부전 환자에서 당뇨병 환자

의 예후는 비당뇨병 환자 보다 좋지 않으며(5

년생존율37% 대 46%, 그림1), 특히SOLVD

(Studies of Left Ventricular Dysfunction),

BEST(Beta-Blocker Evaluation of Sur-

vival Trial) 등의 대규모 임상연구 결과를 보

면 관동맥질환이 동반되었을 때는 예후가 더욱

불량한 것으로 밝혀졌다. 그러나 당뇨병 환자

에서는 임상 증상이 비특이적으로 나타날 수

있고, 임상적으로는 무증상인 환자도 발견되지

않은 관동맥질환으로 인해 예후가 나쁠 수 있

다. Olmsted County 역학조사에 의하면, 임

상적으로 관동맥질환이 없던 당뇨병 환자의 무

려 75%에서 심각한 관동맥 협착이 존재하는

것이 사후 부검에서 밝혀졌다. 따라서 최근

ACC(American College of Cardiology)지침

에서는 당뇨병과 심부전을 동반한 환자에게 관

동맥 조 술을 시행할 것을 추천하고 있다

(Class II).

당뇨병성 심근병증의 기전

당뇨병성 심근병증의 발생 기전은 명확하지 않

으나 최근 제시되는 기전 중 중요한 4가지를

소개하면다음과같다(그림 2).

1) 대사이상

당뇨병에서는 포도당과 피루빈산(pyruvate)의

사용이 감소되고 포도당 수송체(glucose

transporter 4) 발현이 감소되며, 유리 지방산

의 산화가 증가되고 나트륨-칼륨, 나트륨-칼슘

ATPase 감소가관찰된다. 이 모든변화는심근

의형태학적변화와심근효율에이상을초래하


최근 ACC(American College of

Cardiology)지침에서는 당뇨병과

심부전을 동반한 환자에게 관동맥

조 술을 시행할 것을 추천하고 있

다(Class II).

그림 2. 당뇨병성 심근병증의 원인.



당뇨병성 심근의 특징은 세포외기질

단백질, 특히 콜라겐의 축적으로 특

징 지어진다. 단백질의 생성은 과도

해지는 반면 분해는 감소하고, 포도

당과의 반응을 통한 화학적 변화가

발생하게된다.

여심장의수축및이완기능장애를일으킨다.

당뇨병은 또한 심근의 에너지 대사와 칼슘의 항

상성을 조절하는 유전자 발현에 변화를 일으킨

다. 심부전 환자에서 SERCA2a(sarcoplasmic

reticulum calcium adenosine triphophatse)

가감소되어있음이밝혀졌고, 당뇨병은이유전

자의 감소를 더욱 심화시키는 것으로 알려져 있

다. 또한 심부전 환자에서 MHC(myosin

heavy chain)-α발현이감소되어있고, 당뇨병

환자에서 sarcoendoplasmic calcium uptake

에 이상이 있음이 알려져 있다. SERCA2a와

MHC-α유전체의 발현 감소는 심기능 이상과

관련있는것으로생각되며, 당조절이호전되었

을때는이러한에너지대사이상이호전된다.

2) 심근의 구조적 변화

당뇨병성심근의특징은세포외기질단백질, 특

히 콜라겐의 축적으로 특징지어진다. 단백질의

생성은과도해지는반면분해는감소하고, 포도

당과의반응을통한화학적변화가발생하게된

다. 단백질이 포도당과 비효소적인 반응

(Maillard나 browning 반응)을 통해 결합하여

매우 안정된 화합물인 AGEs(advanced

glycosylation end-products)를 생성할 수 있

다(그림 3). AGEs는 수용체와 결합하여 세포

신호전달(signaling)에 중요한 역할을 하여

protein kinase C를 활성화시키고, 이것은 세

포접착 분자(adhesion molecule), 전염증사이

토카인(proinflammatory cytokines), 성장인

자(growth factor) 등을 활성화시켜 동맥경화

를 일으킨다. 또한 기저막(basement mem-

brane)의 투과성을 증가시켜서 세포외기질에

변화를일으키며, 신생혈관생성을유발한다. 이

러한 과정에 의해서 섬유화가 촉진되며, 이로

인해 당뇨병성 신증 및 심장 이완 기능장애를

초래한다.

3) 미세혈관 장애

당뇨병 환자의 심근과 신사구체를 살펴보면 기

저막의 두께 증가, 모세혈관의 감소 및 세포외

기질의 증가로 인한 투과성 증가 등의 소견이

관찰된다. 이로 인하여 세포막에서부터 미토콘

드리아에 산소가 확산되기까지의 거리가 증가

해서, 심근세포의괴사와섬유화가가속화된다.

또한 산화질소와 protein kinase C 활성의 감

소로 인하여 미세혈관에 기능적인 변화도 초래

한다. 그러나관류이상과심근기능간의직접적

인 연관성은 아직 명확하지 않으며 더 많은 연

구가필요하다고생각된다.

그림 3. AGEs의 생성과정.

4) 심장의 신경장애

심장의신경장애는심근혈류와심근기능모두

와 연관이 있다. 신경장애로 인하여 호흡,

Valsalva maneuver, 자세 변화, 운동시에 맥

박수와 혈압에 이상변화가 나타날 수 있다. 당

뇨병 환자에서 동반되는 자율신경 장애가 심부

전증 발생에 관여할 것으로 추측할 수 있는데,

당뇨병 환자의 심근에서 카테콜라민의 감소가

좌심실의수축및이완기기능의장애를설명할

수 있는 근거가 된다고 생각된다. 대부분 교감

신경 부전에 선행하여 부교감신경 이상이 일어

나기 때문에 이로 인한 상대적 빈맥으로 심근

산소요구량의증가가일어나고이완기충만시

간의 감소로 인한 심근 내 혈류 감소가 일어날

수 있다. 또한 이러한 자율신경 장애로 인해 당

뇨병환자에서는허혈성통증을느끼지못할수

있으며, 임상적증상이나징후없이심부전으로

발현될수있다.

당뇨병과 심부전에서 신경호르몬계 활성의

역할

교감신경계와 레닌-안지오텐신-알도스테론 시

스템(renin-angiotensin-aldosterone system)

의 활성이당뇨병과심부전에있어서중요한병

태생리학적인 역할을 한다고 알려져 있다. 신경

호르몬계 활성은 인슐린 저항성을 유도하고, 인

슐린 저항성은 다시 신경호르몬계 활성을 증가

시킨다. 고혈압이나 인슐린 저항성, 당뇨병, 심

근경색등의결과로심장과혈관계에손상이발

생하면안지오텐신(angiotensin II)이 증가하게

되고, 이로 인해심근의후부하증가, 혈관경련,

좌심실의 리모델링, 부정맥, 산화 과정 증가와

염증작용 증가를 야기시켜 심장과 혈관계에 심

각한 손상을 입히게 된다. 또한 혈관의 평활근

세포에 작용하여 혈관 비후를 일으키며, 신장에

서는 원심성(efferent) 소동맥의 저항을 증가시

키고나트륨의재흡수를증대시키며부신피질에

서 알도스테론 분비도 증가시킨다. 분비된 알도

스테론 또한 심장과 혈관의 섬유화와 좌심실의

확장, 혈관 염증반응, 교감신경계의 활성화, 나

트륨의 축적 등을 유발한다. 교감신경계의 과도

한 활성은 심장비후와 리모델링 그리고 치명적

인부정맥을일으킬수있으며혈소판의활성을

증가시켜 혈전 발생을 증가시킨다. 이러한 모든

것들이당뇨병과심부전환자에서심혈관질환의

진행을유발시킬수있다.

당뇨병성 심부전에서 심장 줄기세포(cardiac

stem cell)의 역할

당뇨병은 고혈압, 노화와 함께 심실의 비후와

경직도의 증가를 일으킨다. 이와 같은 심실 기

능 장애에 공통적으로 관여하는 과정으로

oxidative stress와 ROS(reactive oxygen

species)의 형성을 들 수 있다. 이와 관련하여

ShcA 유전자에 의해 발현되는 단백질인

p66Shc가 ROS에 표적임이알려져있다. 최근

한연구결과에따르면스트렙토조토신(strepto

zotocin)으로 당뇨병을 유발한 쥐에서 p66Shc

유전자를 없앤 경우 oxidative stress로 인한

심장의 병태생리학적 변화를 예방할 수 있었다

고 하 다. 더욱 흥미로운 결과는 wild type

당뇨병쥐에서 추출한 심장 줄기세포에 고농도

의 포도당을 투여한 결과 ROS의 생성이 촉진

되고 괴사(apopotosis)가 일어나는 것이 관찰

된 반면, p66Shc 유전자를 제거한 쥐에서는

이와 같은 결과가 관찰되지 않았다. 이와 같은

결과로 당뇨병성 심근병증이“줄기 세포 질환

(stem cell disease)”이라는 가능성이 제기되

고있다.


교감신경계의 과도한 활성은 심장비

후와 리모델링 그리고 치명적인 부

정맥을 일으킬 수 있으며, 혈소판의

활성을 높여 혈전 발생을 증가시킨

다. 이러한 모든 것들이 당뇨병과 심

부전 환자에서 심혈관질환의 진행을

유발시킬수있다.



HOT(Hypertension Optimal

Treatment) 연구에서는 당뇨병 환

자에서 이완기 목표혈압을 90

mmHg 미만으로 유지할 때보다

80 mmHg 미만으로 유지하 을

때 주요 심혈관질환의 위험이 51%

감소되는 것으로 나타나 당뇨병 환

자에서 혈압 조절이 매우 중요함을

강조한바있다.

당뇨병 환자에서 심부전 예방

1) 혈당조절

적절한혈당조절이당뇨병환자에서예후를향

상시킬 수 있다는 증거는 DIGAMI(Diabetes

and insulin - Glucose Infusion in Acute

Myocardial Infarction) 연구를통해증명되었

다. 즉, 심근경색을 경험한 당뇨병 환자에서 인

슐린-포도당 주입에 이어 장기간 인슐린 피하

주사를 시행함으로써 심부전으로 인한 사망률

을 현저히 감소시킬 수 있었다(1년 상대적 위

험도 감소: 29%). UKPDS(United Kingdom

Prospective Diabetes Study)에서는 혈당조

절이 잘 되지 않는 것이 심부전과 관련있다고

보고하 고, 미국 건강유지기구(US health

maintenance organization)에서는 HbA1c가

1% 오를수록 심부전의 확률이 15% 증가한다

고보고하 다. 이러한결과들은당뇨병환자에

서인슐린이나경구혈당강하제투여로엄격하

게 혈당 조절을 하는 것이 심부전으로 이행 방

지에중요하다는것을의미한다.

2) 혈압조절

고혈압은 죽상경화증을 촉진시키고 특히 당뇨

병 환자에서는 심부전증을 더욱 촉발시키는 요

인으로작용한다. 따라서증상이없는고혈압이

라고 해서 간과해서는 안 된다. UKPDS 연구

에 의하면 당뇨병 환자에서 수축기 혈압을 10

mmHg 낮출 때마다 사망률이 15% 감소하며,

1998년 발표된 HOT(Hypertension Optimal

Treatment) 연구에서는당뇨병환자에서이완

기 목표혈압을 90 mmHg 미만으로 유지할 때

보다 80 mmHg 미만으로 유지하 을 때 주요

심혈관질환의 위험이 51% 감소되는 것으로 나

타나당뇨병환자에서혈압조절이매우중요함

을강조한바있다.

당뇨병 환자에서 심부전 치료

1) ACE 억제제(angiotensin converting

enzyme inhibitor)

HOPE(Heart Outcomes Prevention Eva-

luation) 연구에서는 심부전이 없는 당뇨병 환

자 9,297명을 대상으로 ramipril을 투여한 결

과, 심혈관질환인심근경색, 중풍, 심장마비, 심

부전이유의하게감소하 음을보여주었다. 특

히 심부전의 경우 발생이 23% 감소하 으며,

증상이 있는 심부전 환자에서도 사망률이 23%

감소하 다.

2) 알도스테론 억제제

알도스테론은 심근 및 혈관의 섬유화를 촉진하

고 심부전 발생에 중요한 역할을 한다. 그러나

알도스테론생성은 ACE 억제제에 의해완전하

게 차단되지 못하기 때문에 알도스테론 억제제

의 추가가 도움이 될 수 있다. RALES(Ran-

domized Aldosterone Evaluation Study) 연

구에서는 좌심실 구혈률(ejection fraction)

35% 미만의 심한 심부전 환자에서 ACE 억제

제에 알도스테론 억제제 추가했을 때 사망률이

30% 감소했음이 밝혀졌다. 또한 고칼륨혈증의

심각한 부작용도 없었다. RALES 연구는 당뇨

병이있는심부전환자를따로분석하지는않았

지만, 최근 EPHESUS(Eplerenone Post-

Acute Myocardial Infarction Heart Failure

Efficacy and Survival Study)에서 전체적으

로 사망률이 15% 감소했고, 당뇨병 환자에서

도 eplerenone으로 사망률이 감소하 음이 관

찰되었다.

3) 베타차단제

UKPDS 연구에서는 베타차단제가 당뇨병 환

자에서심부전을예방할수있다고보고하 다.

즉, 베타차단제나 ACE 억제제로 혈압이 잘 조

절된 환자에서는 심부전이 56% 감소하 다.

베타차단제는 심부전 환자들에서 사망률을 감

소시킨다는 것이 여러 연구들에서 밝혀졌고,

COPERNICUS(Carvedilol Prospective

Randomized Cumulative Survival Study)

는 심부전을 동반한 당뇨병 환자에서 사망률의

상대적 위험도를 35% 감소시켰다고 보고하

고, 이런 결과는 US Carvedilol Heart

Failure Study 에서도유사하게나타났다.

4) Cross link breaker

AGEs로 인해 혈관에 구조적인 변화가 일어나

기 때문에, 이러한 cross link를 분해하는 약제

인 aminoguanidine이나 3-phenacyl-4,5-

dimethylthiazolium chloride(ALT-711,

alagebrium chloride)등의 투여로 좌심실의

경직도가 감소되고 수축기능이 호전된다는 것

이 동물 실험에서 밝혀진 바 있다. 이러한 약제

들은 콜라겐의 용해도를 높이고 BNP(brain

natriuretic peptide)를 낮추며, 콜라겐과

TGF(transforming growth factor)의 유전자

발현을 정상화시킨다. DIAMOND(Distensi-

bility Improvement and Remodeling in

Diastolic Heart Failure) 연구에서는 16주간

의 alagebrium 투여로, 좌심실의 용적이 감소

되고, 이완 기능과 삶의 질이 향상됨이 관찰되

었다.

5) 티아졸리딘디온

티아졸리딘디온(thiazolidinediones, TZD)은

인슐린수치를낮추고, 내피세포의기능을향상

시키며, 혈관의염증반응을억제하여당뇨병환

자에게 이득이 된다. 특히 심부전을 가진 환자

들에서 이런 효과들은 더욱 증대될 수 있다. 그

러나체중증가와말초부종을초래하여드물게

는 심부전의 증상을 악화시킬 수 있기 때문에

증상이 경미한 심부전 당뇨병 환자에게 권유되

고있다.

결 론

최근 심부전 환자 중 당뇨병을 동반한 경우가

점차 증가하고 있으며, 특히 이경우 예후가 불

량하다고 알려져 있어, 심부전에서 당뇨병의

중요성이 강조되고 있다. 심부전 환자의 예후

를 호전시키기 위해서는 궁극적으로 당뇨병의

발생을 예방하거나 당뇨병이 이미 발생한 경우

더욱 적극적인 치료가 필요하다. 앞으로 새로

운 연구 결과를 토대로 당뇨병성 심근병증의

보다 정확한 기전을 밝히고 이를 바탕으로 한

새로운 치료가 기대된다, 이를 통해 당뇨병성

심근병증과 심부전 환자의 치료에 새로운 전기

가올것으로기대한다.


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되고 있다. 심부전 환자의 예후를 호

전시키기 위해서는 궁극적으로 당뇨

병의 발생을 예방하거나 당뇨병이

이미 발생한 경우 더욱 적극적인 치

료가필요하다.



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서 론

당뇨병환자에서주된사망원인은죽상경화증이

다. 당뇨병환자에서심혈관질환발생위험은당

뇨병이 없는 사람의 2-5배로 높아져 있으며, 관

동맥질환이 없는 당뇨병 환자가 급성 심근경색

이 발생할 위험도는 이전에 심근경색을 경험한

비당뇨병 환자의 위험도와 동등하다고 알려져

있어 적극적인 관리가 필요하다. 당뇨병 환자에

서 가장 흔히 나타나는 지질이상은 중성지방의

상승과 HDL 콜레스테롤의 감소이다. LDL 콜

레스테롤은 대개 정상이거나 약간 증가되어 있

으나크기가작고 도가높은 LDL은증가되어

있다. 당뇨병성 이상지질혈증은 죽상경화증의

발생 위험을 증가시킨다. 일반적으로 혈당조절

이 안되면 이상지질혈증은 악화되며, 반대로 혈

당조절이 잘 되면 호전된다. 제 1형 당뇨병에서

는 혈당을 철저히 조절하면 중성지방은 감소하

나HDL 콜레스테롤은증가하지않는다. 제 2형

당뇨병환자에서는혈당조절이지질농도에미치

는 향은 치료방법에 따라 차이가 있어 일률적

으로 말하기 어렵다. 치료를 받지 않던 제 2형

당뇨병 환자가 처음 혈당조절을 위한 치료를 시

작하면 이상지질혈증은 확실히 호전되나, 이미

치료를 받던 환자에서 새로운 약제를 추가한 경

우이상지질혈증의개선은그리크지않다.

당뇨병에서의 이상지질혈증의 기전

당뇨병에서 이상지질혈증의 발생기전은 복잡하

지만 한마디로 요약하면 인슐린 신호전달이 적

절히이루어지지않기때문이다. 치료받지않은

제 1형당뇨병환자의경우는인슐린결핍때문

에, 제 2형 당뇨병 환자의 경우는 상대적인 인

슐린결핍과인슐린저항성때문에발생한다.

1) 제 1형 당뇨병

치료받지않은제 1형당뇨병의경우인슐린결

핍 때문에 지방세포에서 HSL(hormone

sensitive lipase)이 억제되지 않아 지방산 유

리가 증가되며, LPL(lipoprotein lipase) 활성

이감소되어중성지방이증가하게된다.

2) 제 2형 당뇨병

제2형 당뇨병에서는 인슐린 저항성으로 인해

HSL이 억제되지 않아 간으로 유리지방산 유입

이증가되고이에따라간에서중성지방합성이

증가되며, 중성지방이 풍부한 VLDL1의 합성

과 분비가 증가된다. LPL 활성은 보통 정상이

나 LPL은 혈중 중성지방이 150-250 mg/dL

사이에서 포화되기 때문에 결국 혈중에 VLDL

이 오랫동안 높은 상태로 있게 되며, 다른 지단

백과의 상호작용이 증가되게 된다. Chole-

steryl ester transfer protein(CETP)에 의해

VLDL의 중성지방과 HDL의 콜레스테롤 에스

터가교환됨으로써HDL이중성지방을많이얻

게 된다. 중성지방이 많은 HDL은 간의 지방분

해효소에 의해 가수분해되어 입자의 크기는 작

아지고 결국 분해되어 HDL 농도는 낮아지게

된다. 크기가 작고 도가 높은 LDL이 증가하


당뇨병 환자에서 심혈관질환 발생

위험은 당뇨병이 없는 사람의 2-5배

로 높아져 있으며, 관동맥질환이 없

는 당뇨병 환자가 급성 심근경색이

발생할 위험도는 이전에 심근경색을

경험한 비당뇨병 환자의 위험도와

동등하다고 알려져 있어 적극적인

관리가필요하다.


박경수서울의대내과

당뇨병과이상지질혈증



당뇨병성 이상지질혈증의 또 하나의

특징은 식후 고중성지방혈증이다.

당뇨병 환자에서는 비당뇨병 대조군

에 비해 표준양의 지방부하 후 혈중

중성지방의 상승이 현저한 것으로

알려져있다.

는 것 역시 CETP에 의해 LDL이 콜레스테롤

에스터를 VLDL에 전달하고 중성지방을 많이

받아들인 후 간의 지방분해효소에 의해 가수분

해되면서 입자의 크기는 작아지고, 단백질 대

지질의 비율이 높아지게 된다(그림 1). 크기가

작고 도가 높은 LDL은 정상적인 LDL수용

체에 의해 쉽게 제거되지 않아 혈액 내에 오래

머물게 되며, 혈관벽을 잘 투과하고 쉽게 산화

되어 대식구가 포말세포로 전환하는데 관여하

여 죽상경화증의 발생에 기여하는 것으로 생각

되고있다. 당뇨병환자의이상지질혈증의경우

총 콜레스테롤이나 LDL농도는 변화가 없지만

실제로 크기가 작고 도가 높은 LDL은 증가

된다. 지금까지의 여러 연구들을 종합하면

LDL의 크기와 숫자 모두가 죽상경화증의 위험

인자로생각된다.

당뇨병성 이상지질혈증의 또 하나의 특징은 식

후 고중성지방혈증이다. 당뇨병 환자에서는 비

당뇨병대조군에비해표준양의지방부하후혈

중중성지방의상승이현저한것으로알려져있

다(그림 2). 혈중 중성지방은 지방부하 후

4~6시간 후에 최대치에 도달한다. 이는 포도

당 부하 후 포도당 농도가 3~4시간 만에 다시

정상농도로돌아오는것과는사뭇다른양상이

다. 하루 중 혈중 중성지방농도의 변화패턴을

보면 공복 시 중성지방 농도가 가장 낮고, 아침

식사 후 점차 증가되어 저녁식사와 자기 전 사

이에 최대치에 이른다. 따라서 당뇨병 환자는

거의 하루 종일 높은 혈중 중성지방 농도에 노

출되어 있는 셈이다. 이미 언급한 대로 중성지

방이 풍부한 지단백 증가가 LDL과 HDL의 조

성과대사에 향을미치는점을고려하면하루

그림 1. 제 2형 당뇨병에서의 이상지질혈증의 기전

인슐린 저항성으로 인해 지방세포에서 유리지방산이 많이 나와 간으로 유입이 증가되고 이에 따라간에서 중성지방 및 VLDL합성이 증가된다. VLDL이 증가되어 있으면 Cholesteryl ester transferprotein (CETP)에 의해 VLDL의 중성지방과 HDL의 콜레스테롤 에스터가 교환됨으로써 HDL이 중성지방을 많이 얻게 되고, 중성지방이 많은 HDL은 간의 지방분해효소에 의해 가수분해되어 입자의 크기는 작아지고 결국 분해되어 HDL농도는 낮아지게 된다. Small dense LDL이 증가하는 것 역시CETP에 의해 LDL이 콜레스테롤 에스터를 VLDL에 전달하고 중성지방을 많이 받아들인 후 간의 지방분해효소에 의해 가수분해되면서 입자의 크기는 작아지고, 단백질 대 지질의 비율이 높아지게 된다.

종일 지속적으로 고중성지방농도에 노출되는

것이 LDL과 HDL 입자크기결정에중요한역

할을 한다는 것을 시사한다. 식후 중성지방 상

승은복합적인원인에의해발생할것으로생각

되며그중중성지방이풍부한지단백들의제거

가 늦어지는 것이 주된 요인으로 생각되고 있

다. 식후 중성지방상승은산화스트레스를증가

시키고, 혈관내피세포의 기능을 저하시켜 죽상

경화증에기여할것으로여겨지고있다.

당뇨병에서 지질농도 목표

미국당뇨병학회의 권고안을 보면 1)~3)을 목

표로하도록권고하고있다.

1) LDL 콜레스테롤 < 100 mg/dL

2) 중성지방 < 150 mg/dL

3) HDL 남성 > 40 mg/dL, 여성 > 50 mg/dL

중성지방의 조절목표는 이전에 200 mg/dL에

서 150 mg/dL로 조정되었는데, 이는 중성지

방이 150 mg/dL 이상일 때부터 LDL의 조성

변화가나타날수있기때문이다. LDL 콜레스

테롤목표는최근여러임상연구의결과를토대

로조정되어왔으며, 특히 심혈관질환이동반된

당뇨병 환자에서는 70 mg/dL 미만으로 조절

할것을권고하고있다.

당뇨병성 이상지질혈증의 치료

당뇨병 환자에서 지질 관리는 중성지방이 매우

상승되어 있는 경우(500 mg/dL 이상)를 제외

하고는 LDL을 목표수치 이하로 낮추는 것이

우선되어야한다.

1) 생활습관 교정

포화지방산과 콜레스테롤, 트랜스 지방산 섭취

제한, 과체중이나 비만의 경우 체중 감량 그리

고 운동 등의 생활습관 개선이 당뇨병 환자의

지질 이상을 개선시킬 수 있다는 것은 잘 알려

져 있다. 이미 언급한 것처럼 혈당조절도 혈중

지질 개선에 도움이 된다. 특히 혈당조절이 불

량하면서 혈중 중성지방이 매우 높은 경우에는

중성지방을 낮추기 위해 혈당을 떨어뜨리는 것


포화지방산과 콜레스테롤, 트랜스

지방산 섭취 제한, 과체중이나 비만

의 경우 체중 감량 그리고 운동 등의

생활습관 개선이 당뇨병 환자의 지

질 이상을 개선시킬 수 있다는 것은

잘알려져있다.

그림 2. 표준 지방부하 후 혈중 중성지방 반응과 LDL 및 HDL 입자크기와의 상관관계



피브린산 유도체의 작용 기전은 복

잡하고 완전히 밝혀지지 않았으나

일부는 주로 간에서 단백질 유전자

의 전사과정을 조절하는 PPARα의

활성화를통해작용한다.

을우선적으로고려해야할필요가있다.

2) 약물요법

당뇨병 환자에서 LDL 콜레스테롤의 목표는

100 mg/dL 미만이다. 그렇지만 미국당뇨병학

회에서는 HPS(Heart Protection Study)와

CARDS(Coronary Artery Diabetes Study)

등 최근 연구결과를 바탕으로 40세 이상이면서

총 콜레스테롤이 >135 mg/dL인 당뇨병 환자

의 경우 기저 LDL 수치에 관계없이 LDL을

30-40% 낮추고 심혈관질환이 동반된 당뇨병

환자에서는 70 mg/dL 미만으로 조절할 것을

추가적으로 권고하고 있다. 당뇨병 환자에서

statin 사용이 심혈관질환의 발생 위험을 유의

하게 낮춘다는 것은 의문의 여지가 없지만, 이

들 연구에서도 제 2형 당뇨병 환자에서는

statin이 낮은 HDL에 따른위험을상쇄하지는

못하 다, HPS에서는 위약을 투여받은 정상

HDL 당뇨병군에비해 statin을 투여받은낮은

HDL 당뇨병군에서관동맥질환발생위험이더

높았다. 또한 CARDS에서도 위약을 투여받은

비당뇨병 대조군보다 statin을 투여 받은 당뇨

병 환자에서 주요 심장 관련 사건(major coro-

nary event)의 위험은 더 높았다. 또한 statin

은 낮은 HDL은 물론 고중성지방혈증, 크기가

작고 도가 높은 LDL 등을 효과적으로 조절

하지 못한다. 중성지방을 감소시키고 HDL을

증가시키는 약제로는 피브린산 유도체와 니코

틴산유도체가있다.

피브린산 유도체

피브린산 유도체의 작용 기전은 복잡하고 완전

히밝혀지지않았으나일부는주로간에서단백

질 유전자의 전사과정을 조절하는 PPARα의활성화를 통해 작용한다. 피브린산 유도체는

LPL을 증가시키고 지방분해를 억제하는 아포

지단백 CIII을 감소시켜 중성지방을 많이 가지

고있는지단백의지방분해를증가시킨다. 또한

지방산 수송 단백 및 acyl-CoA synthetase 유

전자발현과활성을유도하여간의지방산섭취

및 산화를 촉진하여 결과적으로 중성지방 생합

성에 이용되는 지방산을 줄임으로써 간에서

VLDL의 생산을 억제한다. 피브린산 유도체는

이상의두기전을통해혈중중성지방의농도를

감소시킨다. 또한 아포지단백 AI과 AII의 생산

을 증가시켜 혈중 HDL 콜레스테롤 농도를 증

가시키며, 크기가 작고 도가 높은 LDL을 크

고 도가 낮은 LDL로 변환시켜 LDL 수용체

에 대한 결합 친화력을 높임으로써 LDL의 이

표 1. 당뇨병 환자에서 피브린산 유도체의 임상시험 결과 요약

일차예방

HHS* (Gemfibrozil)

FIELD (Fenofibrate)

이차예방

BIP* (Bezafibrate)

VA-HIT* (Gemfibrozil)

FIELD (Fenofibrate)

292

7,664

1,470

769

2,131

13.0

10.8

18.4

29.4

25.1

3.9

8.9

14.1

21.2

25.5

71

81

25

32

102

<0.005

<0.001

0.03

0.004

0.85

임상시험 n RRR(%) p-ValueMajor CVD event rate(%)

Control drug

*post-hoc analysis

화를 촉진시켜 혈중 LDL 농도를 감소시킨다.

중성지방을 약 20-50% 낮추며, HDL 콜레스

테롤을 10-15% 정도 증가시킨다. 제 2형 당뇨

병 환자에서 피브린산 유도체의 효과에 대해

HHS(Helsinki Heart Study)와 VA-HIT

(Veterans Affairs HDL Intervention Trial)

에서는 gemfibrozil이 각각일차및이차예방에

효과가 있었다고 보고되었으며, BIP

(Bezafibrate Infarction Prevention) 연구에

서는 bezafibrate가 이차예방에 효과가 있다고

보고되었다(표 1). 한편 DAIS(Diabetes

Atherosclerosis Intervention Study)에서는

fenofibrate에 의해 당뇨병 환자의 혈관 협착이

현저하게 줄었다고 보고되었다. 최근 50-75세

의 제 2형 당뇨병 9,795명을 대상으로 feno-

fibrate를 무작위 투여하여 5년간 추적조사한

FIELD(Fenofibrate Intervention and

Event Lowering in Diabetes) 연구 결과가

발표되었는데 비치명적인 심근경색증의 위험은

24%로 유의하게 줄었다. 하지만 관동맥질환에

의한사망은유의한차이가없어일차평가지표

인 총 관동맥질환 발생을 유의하게 감소시키지

못하여당초기대에못미치는결과를보 다.

FIELD 연구가 시작된 이후로 대상환자들이

statin을 새로 많이 복용하게 된 점, 그리고 대

상환자들의 관동맥질환 발생률이 다른 연구들

에 비해 낮다는 점 등이 fenofibrate의 효과를

감쇄시켰을 것이라고 여겨진다. 이를 뒷받침하

는 결과로 추가분석에서 statin 사용을 보정하

여관동맥질환발생위험을유의하게줄었으며,

또한 fenofibrate가 일차예방에는 유의한 효과

가있었던반면에이미심혈관질환을가진환자

의 이차예방에는 유의한 차이를 보이지 못하

다는 점을 들 수 있다. 흥미로운 점은 feno-

fibrate를 사용한 군에서 당뇨병성 미세혈관합

병증이유의하게감소하 다는점이다.

피브린산 유도체의 가장 흔한 부작용은 소화장

애이며, 이외에콜레스테롤담석의발생이증가

할 수 있다. 그리고 근육병증이 발생할 수 있는

데, 특히 신기능이 감소되어 있는 경우 혈중 약

물 농도가 증가하여 위험이 높아지며, statin과

같이 투여하는 경우 근육병증의 위험이 증가할

수 있다. 이것은 알부민과 결합하므로

warfarin의 농도를 증가시키므로 출혈 경향이


FIELD 연구가 시작된 이후로 대상

환자들이statin을새로많이복용하

게된점, 그리고대상환자들의관동

맥질환발생률이다른연구들에비해

낮다는 점 등이 fenofibrate의 효과

를감쇄시켰을것이라고여겨진다.

그림 3. 니코틴산 유도체의 작용기전



식사와 운동요법, 과체중, 비만 시

체중감량과 혈당조절이 불량한 경우

혈당조절이 이상지질혈증을 개선하

는데 도움이 되며, 피브린산 유도체

와 니코틴산 유도체가 중성지방을

낮추고 HDL을 올리는 주된 약제들

이다.

증가하며, 경구혈당강하제의 효과를 증가시킬

수있다.

니코틴산 유도체

니코틴산 유도체는 지방조직에서 지방의 분해

를억제하여혈중지방산농도를감소시켜간에

서 VLDL의 생산을 억제함으로써 혈중 중성지

방농도를감소시킨다. 따라서 VLDL에서변환

되는 LDL 콜레스테롤 농도도 감소된다(그림

3). 콜레스테롤이 HDL에서 VLDL로 이동하

는 것을 억제하여 혈중 아포지단백 AI과 HDL

콜레스테롤농도를증가시킨다. 또한 크기가작

고 도가 높은 LDL을 크고 도가 낮은 LDL

로변환시킨다. HDL 콜레스테롤을증가시키는

효과가 다른 약제에 비해 뛰어나며(15-35%),

중성지방을 20-35% 감소시킨다. 고용량에서

는 LDL 콜레스테롤을 5-25% 감소시킨다. 가

장 흔한 부작용은 피부홍조인데 장기적으로 사

용하면감소하며, 식사와같이복용하거나아스

피린 투여로 줄일 수 있다. 소화장애도 흔히 관

찰된다. 당뇨병환자에서는고용량의 niacin 사

용 시 혈당을 악화시킬 가능성에 대한 우려가

있으나 하루 750-2,000 mg 투여 시에는 혈당

을 크게 악화시키지 않으면서 중성지방과 LDL

을감소시키고HDL을증가시킬수있다.

병합요법

당뇨병환자에게서 LDL, 중성지방, HDL의 이

상을 모두 교정하기 위해서는 statin과

fibrate, 혹은 statin과 niacin의 병합요법이

효과적일 수 있다. 그러나 이러한 조합은 간수

치상승, 근염, 혹은횡문근융해등의위험을증

가시킬 수 있다. 특히 고용량의 statin과 같이

사용시에는 위험이 증가한다. Statin과

gemfibrozil을 같이 쓸 때보다, statin과

fenofibrate를 같이 쓸 때가 횡문근 융해의 위

험이 적다. 그러나 fenofibrate 사용시 혈장 크

레아티닌이상승할수있으며, 통계적으로유의

하지 않지만 FIELD 연구의 fenofibrate 사용

군에서 관동맥질환에 의한 사망이 약간 증가한

것은유의해서추적연구를할필요가있는부분

이다. 이들 병합요법이 statin 단독 사용에 비

해 심혈관질환 발생의 위험을 추가적으로 감소

시킬수있는지에현재진행중인연구결과들을

지켜보아야할것이다.

요 약

당뇨병성 이상지질혈증의 특징은 중성지방의

상승, HDL의 감소, 크기가 작고 도가 높은

LDL의 증가 및 식후 고중성지방혈증이며, 이

들은 모두 심혈관질환 발생의 위험을 증가시킨

다. 당뇨병성이상지질혈증은인슐린부족혹은

인슐린저항성에 의해 지방조직에서 지방산 유

리가 증가되고 간에서 중성지방이 풍부한

VLDL1 생성이 증가하는 것이 일차적인 이상

증세이고, 이의 결과로 크기가 작고 도가 높

은 LDL 증가와 HDL 감소가동반된다. 당뇨병

환자에서도 LDL을 목표수치 이하로 낮추는 것

이 우선되어야 한다. 하지만 LDL을 낮추어도

여전히 비당뇨병 환자에 비해 심혈관질환 발생

의 위험이 높은 점을 고려할 때 낮은 HDL과

높은중성지방농도를교정하여야한다. 식사와

운동요법, 과체중, 비만 시 체중감량과 혈당조

절이 불량한 경우 혈당조절이 이상지질혈증을

개선하는데도움이되며, 피브린산유도체와니

코틴산유도체가중성지방을낮추고HDL을증

가시키는주된약제들이다.


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