Проспективное клиническое Проспективное клиническое исследованиеисследование Дизайн исследования Дизайн исследования Цель: оценить факторы риска неблагоприятного течения гиперкинетических расстройств у детей

F90 315 детей в возрасте 3-15 лет,

обратившихся за помощьюв УЗ Городской детский клинический диспансер

за период с 01.2008г. по 01. 2011г.

3-5 лет 6-8 лет 9-11 лет 12-14 лет

Настоящее состояние• Vanderbilt Scale (long form)

• CBCL (Child Behavior checklist) 1,5-5 лет; 6-18 лет•интеллектуальное развитие по Векслеру

КонтрольСемейные факторынаследственность

условия воспитания

Перинатальные факторыпроблемы беременностикурение мамыасфиксия в родахнизкий вес при рождениикессарево сечение

•оппозиционное поведение•др. поведенческие проблемы

•тревожно-деперссивные симптомы•проблемы обучения

Распределение СДВГ по клиническим формамРаспределение СДВГ по клиническим формам

(3-78%)

(2-53%)

(19-98%)

Распределение СДВГ по степени тяжестиРаспределение СДВГ по степени тяжести

СДВГ: роль различных факторовСДВГ: роль различных факторовПроспективное клиническое исследованиеПроспективное клиническое исследование

В большинстве случаев СДВГ –«крайний вариант темперамента», наследственно обусловленныйРАБОТА с РОДИТЕЛЯМИ (психотерапия родителей)дает ШАНС ребенку с СДВГ быть успешным в жизни

Совместное распределение патогенетических Совместное распределение патогенетических факторов факторов и степени тяжести СДВГи степени тяжести СДВГ

Совместное распределение патогенетических Совместное распределение патогенетических факторов и степени тяжести СДВГфакторов и степени тяжести СДВГ

Chi-Square Tests

4,839a 4 ,304

5,261 4 ,262

1,670 1 ,196

146

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Linear-by-LinearAssociation

N of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)

1 cells (11,1%) have expected count less than 5. Theminimum expected count is 4,99.

a.

315

Symmetric Measures

,182 ,304

,129 ,304

146

Phi

Cramer's V

Nominal byNominal

N of Valid Cases

Value Approx. Sig.

Not assuming the null hypothesis.a.

Using the asymptotic standard error assuming the nullhypothesis.

b. С вероятностью 99% (p=0,01) связи между степенью тяжести расстройства и патогенетическими факторами СДВГ нет

315

Патогенетические механизмы Патогенетические механизмы различных клинических форм СДВГразличных клинических форм СДВГ

Проблемы обученияПроблемы обученияв зависимости от клинической формы СДВГв зависимости от клинической формы СДВГ

37,1%

21,4%

68,4%

Преимущественно дефицит внимания особенно требует изменения стандартов обучения и пункта психолого-педагогического сопровождения

Проблемы обученияПроблемы обученияв зависимости от клинической формы СДВГв зависимости от клинической формы СДВГ

Chi-Square Tests

8,510a 2 ,014

8,618 2 ,013

3,891 1 ,049

95

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Linear-by-LinearAssociation

N of Valid Cases

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)

0 cells (,0%) have expected count less than 5. Theminimum expected count is 5,75.

a.

Symmetric Measures

,299 ,014

,299 ,014

95

Phi

Cramer's V

Nominal byNominal

N of Valid Cases

Value Approx. Sig.

Not assuming the null hypothesis.a.

Using the asymptotic standard error assuming the nullhypothesis.

b.

С вероятностью 95% (p=0,05) между

проблемами в обучении и

клин. формами СДВГ присутствует

статистическая связь 190

190

Значение коэффициента Крамера (V) равное 0,3

свидетельствует о связи средней силы между этими переменными

(p=0,05).

Уровень интеллектуального развития и формы Уровень интеллектуального развития и формы СДВГСДВГ

преимущественно дифицитавнимания

гиперактивнаясмешанная

Форма расстройства

140,00

130,00

120,00

110,00

100,00

90,00

80,00

70,00Общ

ий п

оказатель и

нтеллектуального

развития, в

баллах

117

36

Р<0,05

Выраженность реакций протеста при СДВГ в зависимости от формы расстройства

ANOVA

Реакции протеста по Вандербильту, в баллах

1674,031 2 837,016 8,870 ,000

13305,129 141 94,363

14979,160 143

Between Groups

Within Groups

Total

Sum ofSquares df Mean Square F Sig.

315

• «лень»• когда тяжело• когда много• когда не понятно• хотят «все и сразу» Не «назло» !!!

Выраженность реакций протеста при СДВГ в Выраженность реакций протеста при СДВГ в зависимости от условий воспитаниязависимости от условий воспитания

полная, нонеблагополучная

неполнаяполная и благополучная

Статус семьи

80

60

40

20

0

Count

есть

нет

Оппозиционноеповедение

Bar Chart

Статистически значимых отличий нет: протестное поведение определяется когнитивными нарушениями при СДВГ !

Выраженность др. поведенческих проблем при Выраженность др. поведенческих проблем при СДВГ СДВГ в зависимости от условий воспитанияв зависимости от условий воспитанияконтролировать до 27 лет !!!

Статистически значимых отличий нет

полная, но неблагополучнаянеполнаяполная и благополучная

Статус семьи

3,2

3,1

3

2,9

2,8

2,7

2,6

2,5

Mean o

f v34

Descriptives

Поведенческие проблемы по Вандербильту, в баллах

91 2,51 2,183 ,229 2,05 2,96 0 10

31 3,16 2,296 ,412 2,32 4,00 1 10

22 3,09 2,408 ,513 2,02 4,16 1 9

144 2,74 2,247 ,187 2,37 3,11 0 10

полная и благополучная

неполная

полная, нонеблагополучная

Total

N Mean Std. Deviation Std. Error Lower Bound Upper Bound

95% Confidence Interval forMean

Minimum Maximum

Выраженность тревожно-депрессивной Выраженность тревожно-депрессивной симптоматики у детей в зависимости от симптоматики у детей в зависимости от клинической формы СДВГклинической формы СДВГ

* р=0,05

*

*

*

Взаимосвязь тревожно-депрессивной Взаимосвязь тревожно-депрессивной симптоматики у детей с СДВГ и поведенческих симптоматики у детей с СДВГ и поведенческих проблем проблем

Case Processing Summary

143 97,9% 3 2,1% 146 100,0%

Тревожно-депрессивнаясимптоматика, в баллах* Поведенческиепроблемы поВандербильту, в баллах

N Percent N Percent N Percent

Valid Missing Total

Cases

308

Symmetric Measures

,323 ,088 4,053 ,000c

,275 ,080 3,397 ,001c

143

Pearson's RInterval by Interval

Spearman CorrelationOrdinal by Ordinal

N of Valid Cases

ValueAsymp.

Std. Errora

Approx. Tb

Approx. Sig.

Not assuming the null hypothesis.a.

Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.b.

Based on normal approximation.c.

Коэффициент Пирсона (r) показывает, что между переменными существует положительная связь средней силы на уровне p=0,01. Это означает, что чем больше тревожно-депрессивной симптоматики, тем больше поведенческих проблем

315

308

Гипотеза Гипотеза многоуровневостимногоуровневостии преемственностии преемственностипомощипомощи

Неадекватное поведение детей с СДВГ

Когнитивные нарушения

Тревожно-депрессивная симптоматика

Семейный дисстресс

Школьный дисстресс Работе с родителями отводится

решающая роль

Актуальность:Актуальность:

Перестройка СИСТЕМЫ оказания помощи детям с СДВГ с учетом трансформации взглядов на природу расстройства

«семейное» расстройство – 73% случаев (Емельянцева Т.А., 2011г., n=556 детей с установленным

диагнозом F90) В большинстве случаев СДВГ – «крайний вариант

темперамента» наследственно обусловленный,

РАБОТА с РОДИТЕЛЯМИ (психотерапия родителей) дает ШАНС ребенку с СДВГ быть успешным в жизни

Новые формы работы с родителями:

1. Гиперкинетические расстройства у детей: психообразовательная программа для родителей

Инструкция по применению МЗ РБ регистрационный № 126-1109 Емельянцева Т.А.,

2010г. Цель: сформировать у родителей понимание того, что у ребенка есть проблемы и адаптироваться к этому: ПРИНЯТЬ – ПОМОЧЬ…

1-й этап,наиболее эффективно в легких клинических случаях

Новые формы работы с родителями: 2. Метод ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ психотерапии

гиперкинетических расстройств у детей: тренинг для родителей Инструкция по применению МЗ РБ регистрационный № 024-0411 Емельянцева Т.А., Кирилюк В.С., Навицкая Е.В.,

2011г. Цель: научить взрослых быть последовательными, позитивными и более гибкими в преодолении ПРОТЕСТНОГО поведения ребенка с СДВГ и формирования у него АДЕКВАТНОЙ САМООЦЕНКИ

«Работает» в возрасте до 10-12 лет

Новые формы работы с родителями:

3. Родительский тренинг КОГНИТИВНОЙ терапии гиперкинетических расстройств у детей

Цель: улучшить адаптацию детей среднего и старшего школьного возраста в обществе

Задачи: научить детей и подростков обращаться за помощью для

получения целого ряда советов и идей по решению текущих проблем

научить детей и подростков ДУМАТЬ над решением проблемы

развить гибкость мышления и оперативную память развить языковые навыки (язык чувств) научить справляться с проблемами планирования и

самоорганизации научить контролировать свое поведение улучшить успеваемость в школе

«Работает» в возрасте после 10-12 лет

Какие навыки мышления недостаточно развиты при СДВГ

Навыки управленияОперативная память позволяет хранить данные, чтобы принимать решения и разрешать проблемы. Проблема «прошлого опыта» у детей с СДВГ

Навыки организации и планированияИграют решающую роль в сдерживании импульсов и осознании

текущего момента. «Нечеткость мышления» мешает детям с СДВГ отделить эмоции

гнева или разочарования от фактов и затрудняет увидеть более чем одно решение проблемы. УМЕНИЕ МЫСЛИТЬ ЧЕТКО и СПОКОЙНО

Какие навыки мышления недостаточно развиты при СДВГ (продолжение)

Гибкость мышленияПереключение и переход к другому виду деятельности м.б. проблемой для ребенка с СДВГ и вызвать конфликт.«Застывшая» система убеждений у детей с СДВГ: «учительница меня

ненавидит»…

Языковые навыки 1. Выражение эмоций: неспособность называть свои эмоции

заставляет детей с СДВГ выражать их одной реакцией – ВСПЫШКОЙ ГНЕВА

2. Выражение потребностей: ребенок с СДВГ не может ясно выражать свои запросы и потребности, испытывает стресс, легко раздражается и испытывает ГНЕВ

3. Поиск решения проблем: проблемы языковой памяти обуславливают проблемы использования прошлого опыта

ОБУЧЕНИЕ ЯЗЫКУ ЭМОЦИЙ

Навыки эмоциональной регуляции несовершенны у детей с СДВГ

Ребенок с СДВГ чаще и легко перевозбуждается, раздражается или капризничает

Накапливает и переносит эмоции из одной ситуации в другую

Эмоциональные вспышки возникают по малейшему поводу, м.б. связаны с невозможностью НЕМЕДЛЕННО получать желаемое или разрешить проблему, от обиды или разочарования

Чрезмерные эмоции нарушают четкость мышления и препятствуют эффективному решению проблем

Искажение ощущения времени у детей с СДВГ

ДА – «скучно», кажется, что время тянется ДА – возбуждение, кажется, что время летит Дети с СДВГ все делают быстрее (преимущественно гиперкинетическая форма и смешанная ?):

огромное преимущество у танцоров, спортсменов и др.

Внутреннее ощущение времени у обычных детей формируется к 7-ми годам, без наличия внутреннего ощущения времени понимание концепции ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ и концепции ПОРЯДКА невозможно

Проблемы дислексии у детей с СДВГ:в узком смысле – проблемы обученияв широком смысле – «ДАР божий»

Дети с СДВГ имеют проблемы дислексии в 40-60%

Имеют «пространственное» мышление мыслят преимущественно ОБРАЗАМИ, а не

словами

Мыслят быстро (невербальная мысль быстрее в 1000 раз…)

нестандартно многомерно (мысли реальны)

, иногда непоследовательно внутренняя речь развита слабо (мысленно не проговаривает слова, звуковые методы обучения хуже, чем с листа)

Развита интуиция (1-2 вербальные мысли в сек., 32 невербальные мысли в сек.,

которые просто не доходят до сознания)

Предаются грезам (состояние дезориентации, когда мозг не видит того, на что смотрят глаза)

Трансформация взглядов на природу ДИСЛЕКСИИ Следствие церебральных нарушений… Теория «перекрестной латерализации мозга» Сэмюэль Тори Ортон (20-е годы 20-го века) :

левое полушарие делает то, что обычно должно было бы делать правое полушарие

Теория «смешанной доминантности полушарий»: иногда правое полушарие мозга делает то, что должно делать левое полушарие

и наоборот

• Современные теории не пытаются объяснить происхождение дислекии, а пытаются объяснить, почему дислексию можно корректировать

Современные теории дислексии исходят от обратного: они разработаны в результате применения эффективных коррекционных методик по принципу «заднего ума».

Теория Рональда Дейвиса (Бурлингейм, штат Калифорния, 1995): дислекия – продукт мышления и особый способ реагированияна ощущение спутанности сознания (состояние дезориентации)

Трансформация взглядов на природу ДИСЛЕКСИИ

Причиной возникновения дислексии являются особенности восприятия

Дислексия – вид дезориентации, вызванной естественными мыслительными способностями

Трудности в чтении, письме, речи, возникают вследствие дезориентации, вызванной состоянием спутанности сознания относительно символов

Тренинг управления дезориентацией и методика освоения

символов Рональда Дейвиса (Бурлингейм, штат Калифорния, 1995)

Тренинг совместного решения проблем

1. Эмпатия и поддержкаСлушание с отражением: родитель повторяет и переформулирует высказывания ребенка с позиций его

чувств: «Я не буду играть с сестрой!» «Кажется, ты расстроен, сестра обидела тебя?...»

2. Определение проблемы научить ребенка рассказывать о том, что его

беспокоит P.S. Ребенок с СДВГ часто сразу принимает решение: «Я не буду ходить в школу!» Важно помочь ему определить трудности: «Что для тебя

тяжело?» Можно составить список обычных трудностей: «Младший брат мешает делать уроки..»

Тренинг совместного решения проблем

3.3. Поиск наилучшего решения проблемы для начала подбодрить: «Давай думать вместе, как найти

решение» или «Давай обсудим все варианты»

Важно создать ощущение равенства и совместного решения его проблемы

Все варианты записываются на листе бумаги в КОНКРЕТНОЙ формулировке.

4. Выбор и осуществление наилучшего решения Важно оценить все варианты решений по списку и

подумать о возможных результатах и последствиях каждого из них

Поскольку дети (подростки) затрудняются в оценке долгосрочных перспектив, родители должны взять на себя здесь ведущую роль, но в конце обязательно сказать:

«Какое решение выбираешь ты?»

Тренинг совместного решения проблем

Активный подход к совместному решению проблемы

Выбранное решение может оказаться трудным для ребенка, тогда его нужно пересмотреть

Пример: решение проблемы переключения1. Эмпатия и поддержка

2. Определение проблемы3. Поиск наилучшего решения проблемы4. Выбор и осуществление наилучшего решения

1. «Я вижу, тебе трудно сразу успокоиться после игры на улице. Ты можешь придумать что-нибудь, чтобы тебе стало легче?»

2. «Я знаю, ты любишь играть на улице» «Я ненавижу делать домашние задания» «Ты хочешь играть на улице и не любишь делать задания?» «Ты не можешь играть весь день. Ты должен сделать домашнее задание.»

3. «Давай подумаем вместе. Ты можешь предложить, как сделать это легче для тебя?»

«Я могу подольше погулять на улице и смогу посмотреть телевизор до ужина» «Ты играешь после школы час на улице. Я разрешу тебе поиграть на улице

еще полчаса. Потом ты должен сделать уроки. Когда ты закончишь, ты можешь посмотреть телевизор до ужина»

4. «Могу я считать, что мы оба согласны? Чтобы тебе было легче, я буду предупреждать тебя за 15 минут о том, чтобы ты шел домой.

Я горжусь тем, что ты принял решение и стал таким большим и ответственным. Я расскажу об этом папе, когда он вернется домой. Он будет гордиться тобой»

Тренинг интеллектаРазовый тренинг ничего не дает, занятия д.б. интенсивными (ежедневными, по 20-45 мин. С обязательным позитивным

подкреплением)

Упражнения для развития памяти: в соответствии с областями интересов ребенка

(номера игроков любимой команды или списки игроков на чемпионатах)

Упражнения на улучшение визуальной памяти: писать буквы по алфавиту (греческого, персидского языка); переписывать китайские иероглифы

Упражнения на развитие слуховой памяти: заучивание стихов, песен, загадок

Обучение второму и третьему языку

Стратегические компьютерные игры

Игра в шахматы, кубик Рубика

Одновременное рисование двумя руками геометрических фигур, разных размеров, различных геометрических фигур

(полезны коллиграфия и развитие памяти)

Новые формы работы с педагогами и врачами-педиатрами, населением в целом1. Синдром дефицита внимания и гиперактивности у

детей: информационная поддержка родителей

Инструкция по применению МЗ РБ регистрационный № 127-1109

Емельянцева Т.А., 2010г. Цель: грамотная мотивация родителей к обращению за помощью к специалистам

2. Психообразование социальных педагогов ДДУ и СШ

3. 2 передачи «Здравствуйте, доктор»4. Сайт и форум «Наши невнимательные гиперактивные дети»: http://adhd-kids.narod.ru

Концепция системыКонцепция системыоказания помощи детям с оказания помощи детям с СДВГ:СДВГ:основные идеиосновные идеи гуманизма:

принцип «достоинства и самореализации личности»принцип «достоинства и самореализации личности» ПОНЯТЬ – ПРИНЯТЬ – ПОМОЧЬ…ПОНЯТЬ – ПРИНЯТЬ – ПОМОЧЬ…

интеграции в общество

многоуровневости: семейный, школьный, семейный, школьный, межличностныймежличностный

непрерывности

междисциплинарности, преемственности вариативности:вариативности: с учетом различных клинических форм с учетом различных клинических форм и степени тяжести СДВГи степени тяжести СДВГ

адекватности:адекватности: с учетом условий оказания помощи в РБ с учетом условий оказания помощи в РБ

Двигательная активность как защитно-компенсаторная возможность

«Чрезмерная» активность«Чрезмерная» активность Раскачивание на стулеРаскачивание на стуле Постукивание ногойПостукивание ногой Грызение ногтейГрызение ногтей Кусание губКусание губ ТикиТики И др. И др. компульсивные (привычные) действиякомпульсивные (привычные) действия

Формируютпатологические связи в ЦНС

Когда ребенок устал,решает когнитивную задачуиспытывает тревогу