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脳血管内治療ブラッシュアップセミナー2016

Brush-upSeminarofNeuroendovascularTherapy &

東アジア脳血管内治療カンファレンス EastAsianConferenceofNeurointervention2016

◆BSNET 2016. 6.30 (Thu) ~ 7.2 (Sat) ◆EACoN 2016.7.3（Sun）神戸国際展示場２号館 Kobe International Exhibition Hall 2

脳血管内治療技術と機器研究会事務局先端医療センター脳血管内治療科神戸市中央区港島南町 2-1-11 URL: http://www.bsnet.umin.jp/

1 Brush-up Seminar of NeuroEndovascular Therapy

脳血管内治療ブラッシュアップセミナー2016

コースディレクター坂井信幸（神戸市立医療センター中央市民病院、先端医療センター）宮地茂（大阪医科大学）江面正幸（仙台医療センター）ゲストコメンテーター（50 音順）斉藤延人（東京大学）冨永悌二（東北大学）永田泉（小倉記念病院）宮本享（京都大学）ファカルティ（50 音順）飯原弘二（九州大学）石井暁（京都大学）石橋敏寛（東京慈恵会医科大学）泉孝嗣（名古屋大学）伊藤靖（新潟大学）今村博敏（神戸市医療センター中央市民病院）榎本由貴子（岐阜大学）大石英則（順天堂大学）キティポン・スィーワッタナクン（東海大学）桑山直也（富山大学）小林英一（千葉大学）近藤竜史（北里大学）佐藤徹（国立循環器病研究センター）里見淳一郎（徳島大学）杉生憲志（岡山大学）滝和郎（三重大学）立嶋智（UCLA Medical Center）田中美千裕（亀田総合病院）津本智幸（九州医療センター）鶴田和太郎(筑波大学) 寺田友昭（昭和大学藤が丘病院）中原一郎（藤田保健衛生大学）新見康成（聖路加国際病院）根本繁（東京医科歯科大学）長谷川仁（新潟大学）早川幹人（国立循環器病研究センター）東登志夫（福岡大学）兵頭明夫（獨協医科大学越谷病院）広畑優（久留米大学）藤中俊之（大阪医療センター）松丸祐司（虎の門病院）松本康史（広南病院）村山雄一（東京慈恵会医科大学）山上宏（国立循環器病研究センター）吉村紳一（兵庫医科大学）コーススタッフ足立秀光、谷正一、坂井千秋、今村博敏、徳永聡、船津尭之、鈴木啓太、足立拓優、奥田智裕、松井雄一、吉田泰規、川端修平、秋山亮、堀内一史藤堂謙一、星拓、河野智之中原恵、丸山寛子、野口知子、平尾祐奈、津田幸子浅井克則、石川達也、石原秀行、今堀太一郎、梶川隆一郎、黒岩輝壮、酒井秀樹、佐藤慎祐嶋村則人、間中浩、澤田宏、岩本宏朗、平松圭右

2 共催、協賛企業：（順不同、2016.6.20 現在） Platinum コッドマン/J&J（株）（株）メディコスヒラタ日本ストライカー（株）日本メドトロニック（株）テルモ（株） Gold 大塚製薬（株）バイエル薬品（株）武田薬品工業（株）第一三共（株） Silver 朝日インテック（株）アステラス製薬（株）アストラゼネカ（株）エーザイ（株）富士システムズ（株）（株）JIMRO カーディナルヘルスジャパン合同会社（株）カネカメディックス（株）グッドマン小西医療器（株）メディキット（株） MSD（株）日本ベーリンガーインゲルハイム（株）サノフィ（株）シーマン（株）センチュリーメディカル（株）（株）東海メディカルプロダクツ（株）ホワイトムーン

3 ご挨拶

脳血管内治療ライブデモンストレーションについて

われわれは、実際の治療を供覧しながら脳血管内治療の安全な普及を図ることを目的として、2002 年に第 3回近畿脳神経血管内治療学会のサテライトライブセミナーを開催し、多くの医師・コメディカルスタッフ・医療関係者に脳血管内治療の実際を学ぶ機会を提供しました。安全で有効な脳血管内治療を行う上で、ライブセミナーは非常に有用な企画だという意見が多く寄せられ、その運営組織として 2003 年に脳血管内治療ライブカンファレンス(LCNET)を発足させ、以来、2003 年、2006 年には名古屋脳血管内治療セミナーと共催でのライブセミナー、2004 年、2005年は CCT-peripheral との共催で神戸にて脳血管内治療ライブセミナー2004, 2005 を開催してきました。ライブデモンストレーションに対しては、いろいろな意見があることを承知しておりますが、参加する医師や医療関係者にとって、治療医やエキスパートがどう判断し次にどうするのかその結果はどうなるのかを実際に流れる時間の中で共有することは、ライブでしか得ることができず、他に代え難い多くのことを学ぶ機会となります。ライブデモ中も普段と変わらない治療を行う環境を維持する治療チームとそれに協力する関係者が実施する限り、協力していただく患者さんにとっても、適応・手技が公開され、またエキスパートが治療中に適時術者に与えるコメントがより良い治療結果を得ることに繋がる可能性があるなどのメリットがあります。2010年からは、デバイスの習熟に重点を置いた脳血管内治療デバイス＆テクニックセミナー（大沼セミナー）、術者教育に重点を置いた名古屋脳血管内治療セミナー、LCNET が合流、2013 年からは、仙台セミナーも合流して、脳血管内治療ブラッシュアップセミナーを開催しています。一昨年は会場からメールで質問を受け付け、より一層深い理解が得られるような企画を用意し好評を博しました。今年は、聴講するだけではなく参加したいという声にお応えし「この１例から学んだこと」を披露して頂く企画を導入しました。基本から応用までを学ぶ恒例のセミナーのテーマは「硬膜動静脈瘻 update 2016」としました。脳血管内治療医が治療の主役を務める硬膜動静脈瘻にも画像診断や疾患の理解に新たな知見が見いだされ、Onyx 経動脈塞栓術が導入されるなど治療法も徐々に変わってきています。最新知見について集中的にディスカッションしたいと思います。また例年とおり頚動脈ステント留置術、脳動脈瘤コイル塞栓術、そして Flow Diverter留置術、Wingspan stent 留置術、硬膜動静脈瘻に対する Onyx 経動脈的塞栓術などを供覧する予定です。皆様のご来神を、スタッフ、ファカルティ一同お待ちしています。 2016 年 5 月脳血管内治療ブラッシュアップセミナー代表幹事坂井信幸

4 開催実績と予定

開催日併催学会会場中継供覧主題

1 脳血管内治療ライブセミナー2002

2002.9.10 金第 3回近畿脳神経血管内治療学会(9.11 土)

神戸ポートピアホテル

神戸市立中央市民病院

Anx1 CASx2


2003.10.10金第 3回名古屋脳血管内治療セミナー(10.11 土)

東海テレビテレピアホール(名古屋市)

神戸市立中央市民病院

CASx3


2004.10.20水 Embolic Protection 研究会 (10.20 水) CCT-peripheral (10.21 木)

神戸国際展示場先端医療センター Anx2 CASx4 SCASx2

安全に脳血管内治療を行うために


2005.9.30 金 CCT-peripheral (9.29 木) 神戸国際会議場先端医療センター Anx2 CASx5 ICSx1

標準的手技を支えるちょっとした工夫


2006.10.27金第 6回名古屋脳血管内治療セミナー(10.28 土)

ナディアパーク・デザインセンター(名古屋市)

神戸市立中央市民病院先端医療センター

Anx4 CASx2


2007.11.14水第 23 回日本脳神経血管内治療学会総会(11.15 木-17 土)

神戸国際展示場神戸市立中央市民病院先端医療センター

Anx4 ICSx1 VASx1 CASx3


2008.9.4 木第 8回近畿脳神経血管内治療学会(9.5 金-6 土)

神戸国際会議場神戸市立中央市民病院先端医療センター

Anx3 AVMx2 CASx2

もう一度基本から


2009.6. 12 金-13 土


Anx5 AVMx2 CASx2

脳血管内治療のブラッシュアップを目指して

9 脳血管内治療ブラッシュアップセミナー2010

2010.6. 11 金-13 日

East Asian Conference of Neurointervention (6.13 日)


CASx4 ANx7

最新の機器をどう生かすか


2011.7. 22 金-24 日


CASx2 ANx6 他

より良い結果を求めて、コンセンサスとコントロバーシー


2012.6. 13 水-15 金

Asia Australasia Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (6.14 木-16 土)

名古屋国際会議場神戸市立中央市民病院先端医療センター

CASx2 SCASx1 ANx5

より良い結果を求めて、もう一度基本から


2013.6. 6 木-9 日



CASx2 SCASx1 ANx5

もう一段上の治療を目指してー血管撮影装置を使いこなす


2014.7. 3 木-5 土


CASx2 SCASx1 ANx5

ライブデモに新しい試み、「ステント型血栓回収機器」の導入は何を変えるか？


2015.7. 2 木-4 土


CASx2 ICADx1 ANx8

治療困難な脳動脈瘤ーどう治療するか


2016.6.30木-7.3 日



CASx2 ICADx1 dAVFx1 ANx8

基礎から最新知見まで硬膜動静脈瘻 update 2016


2017.7. 6 木-8 土


5 参会者の皆さんへ l ライブデモンストレーションおよび発表スライド等の写真撮影やビデオ撮影(録画)、録音は

できませんのでご注意下さい。 l 術者・治療現場・モデレータ・コメンテータ・会場間の質疑応答は適時可能です。患者さん

およびご家族には、ライブデモンストレーションに関する説明を文書により行い、同意を得ておりますが、その内容に関しては、実際に治療を受けておられる局所麻酔下の患者さんであることに配慮して頂きますようお願い致します。

l 会場内での飲食は可能です。ドリンクコーナーに飲み物を用意していますので、適時ご利用ください。ランチョンセミナーの弁当の配布は会場後方で行います。

l 参会者へのメッセージは電話 078-303-4007 にて神戸国際展示場までお知らせ下さい。 l 術者・治療現場・モデレータ・コメンテータへの質問やコメントを [email protected]

にメールで送ってください。匿名化し、会場スクリーンに表示します。 l 日本脳神経外科学会専門医の方は会員 IC カードでの専門医クレジット登録が可能です。当

セミナーのクレジットは５点です。 l 日本血管撮影・インターベンション専門診療放射線技師認定機構認定講習会に登録されま

した。単位数は、講演（筆頭）5単位、出席（4時間以上の講習会）2単位です。認定試験および更新時には、交付する出席証明書とネームカードの写しは必要です。出席証明書をご希望の先生は、受付でお申し出ください。

会場 2015. 6.30 (木) ~ 7.3 (日) 神戸国際展示場 Kobe International Exhibition Hall 〒650-0046 神戸市中央区港島中町 6-11-1 TEL 078-302-1020 参会費医師・企業 25,000 円（事前登録 22,000 円）コメディカル 2,000 円

＊ 2（土）又は 3（日）のみの 1日参加は 10,000 円（コメディカル 1,000 円）です。＊現金のみ（脳神経外科学会カードでのクレジット決済には対応していません）

6 《BSNET 2016》 Time Table

2016.6.30 (木)

0900-1200 ライブ＆レクチャーライブ供覧１：ライブ供覧２：

1200-1300 ランチョンセミナー1、共催：大塚製薬（株）座長：松丸祐司（虎の門病院）演者：吉村紳一（兵庫医科大学）CASの新たなエビデンス ACT-1を理解しよう演者：山田和雄（名古屋市立大学）我が国の無症候性頚動脈狭窄症の現状と対応

1300-1500

ライブ＆レクチャーライブ供覧３：ライブ供覧４：

1500-1600 共催セミナー1（Codman）座長兵頭明夫演者長谷川仁ここまでわかった！ここまでできる！Codman Enterprise VRDの実力共催セミナー2（Terumo）座長杉生憲志演者飯星智史（札幌医科大学） HydroGel Coil（HydroFrame, HydroSoft）を用いた脳動脈瘤塞栓術の中長期成績小柳正臣（姫路医療センター） HydroGel CoilとLVISの治療戦略

1600-1830 ライブ＆レクチャーライブ供覧５：ライブ供覧６：

1830- 全員懇親会（神戸国際展示場 2号館）

6.30 と 7.1 に適時口演

ML１：リモデリング用バルーンレビュー、その応用テクニック榎本由貴子 ML2：Braided stent、展開留置のコツ大石英則 ML3：ステントアシストコイル塞栓術の応用テクニック長谷川仁 ML4：困った時にどう対処するか、脳動脈瘤塞栓術川西正彦 ML5：未破裂脳動脈瘤の疫学に基づいた治療戦略石橋敏寛 ML6：急性期血行再建術における種々のtechnical tips 津本智幸 ML7：急性期脳梗塞の再開通治療に伴う頭蓋内出血-その病態と予防・治療- 早川幹人 ML8：急性期脳梗塞に対する抗血栓療法 -up to date- 山上宏 ML9：ハイブリッド手術室における脳血管内治療飯原弘二 ML10：血管内治療医に役立つVasoCTを用いた穿通枝解剖小林英一

6.30と7.1に供覧

一般演題（別掲）「この１例から学んだこと」

7 Time Table 2016.7.1 (金)

0830-1200 ライブ＆レクチャーライブ供覧７：ライブ供覧８：ライブ供覧９：

1200-1300 ランチョンセミナー２、共催：バイエル薬品株式会社座長：永田泉（小倉記念病院）演者：矢坂正弘（九州医療センター）心房細動に伴う脳梗塞の再発予防Up to date ‒Made for Japan・リバーロキサバンへの期待-

1300-1500 ライブ＆レクチャーライブ供覧10：ライブ供覧11：

1500-1550 共催セミナー3（Stryker）座長江面正幸演者吉村紳一 Tervo XP ProVue retriever 6mmが切り拓く、血栓回収療法のNext Stage 共催セミナー4（Medtronic）座長立嶋智演者大島共貴（刈谷豊田総合病院）、奥村浩隆（昭和大学） Solitaire2になって何が変わったのか？ - Simple, Fast, Promised Result -

1550-1630 特別企画「臨床医のニーズを製品に」モデレーター伊藤靖演者ものづくりコモンズの紹介谷下一夫（日本医工ものづくりコモンズ常任理事早稲田大学ナノ・ライフ創新研究機構教授）日本での取り組み松本康史（広南病院）米国での取り組み立嶋智（UCLA Medical Center）行政の立場から坂井千秋（医薬品医療機器総合機構）

1630-1800 ライブ＆レクチャーライブ供覧：12 レクチャーセミナー「硬膜動静脈瘻 update2016」の前に発生学から見た硬膜動静脈瘻田中美千裕

8 Time Table 2016.7.2 (土) セミナー「硬膜動静脈瘻 update 2016」 0830- 血管内治療を行う前に知っておくべき知識

1-1 硬膜動静脈瘻の治療に必要な画像診断野口京（富山大学放射線科） 1-2 放射線治療の役割長谷川俊典（小牧市民病院脳神経外科） 1-3 外科治療の役割冨永悌二(東北大学脳神経外科) ラウンドテーブルディスカッション

部位別の治療戦略と血管内治療 2-1 海綿静脈洞：流入動脈からみたシャントポイントの診断鶴田和太郎 2-2 海綿静脈洞：静脈解剖と IPS アプローチキティポン・スイーワッタナクン 2-3 横・S上静脈洞近藤竜史 2-4 上矢状静脈洞泉孝嗣 2-5 テント切痕松本康史

部位別の治療戦略と血管内治療 2-6 前頭蓋底吉村紳一 2-7 anterior condylar confluence 桑山直也 2-8 cranio-cervical junction 杉生憲志 2-9 脊髄 dAVF 松丸祐司ラウンドテーブルディスカッション

液体塞栓物質を使いこなす 3-1 NBCA を用いる TAE 東登志夫 3-2 ONYX を用いる TAE 今村博敏 3-3 ONYX を用いる TVE 立嶋智ラウンドテーブルディスカッション

症例呈示とエキスパートのディベートから学ぶモデレーター江面正幸、桑山直也、坂井信幸、宮地茂症例呈示佐藤徹、里見淳一郎、津本智幸パネリスト石井暁、キティポン・スイーワッタナクン、立嶋智、寺田友昭、松丸祐司

1200- ランチョンセミナー3（武田薬品工業）座長坂井信幸演者松本康史多剤抗血栓療法時の新たな消化管傷害対策ー日本発新規分泌抑制薬’タケキャブ錠’への期待演者古田貴久抗血小板療法時の上部消化管粘膜傷害とその対策ー胃酸分泌抑制の重要性

9 2016.7.2 (土)

共催セミナー共催座長演者 1300- Codman 吉村紳一津本智幸

榎本由貴子 ReVive SE を有効・安全に使用するための手技上の工夫

1345- Medtronic 坂井信幸石井暁立嶋智

脳動脈瘤コイル塞栓術の更なる治療成績向上を目指して～新製品 PRIME コイルへの期待～

1430- Terumo 松丸祐司立嶋智 Huizhang Shi

LVIS Jr の使用経験 - なぜ FD でなく LVIS Jr を試用したのか - 100 例を超える LVIS の使用経験 - Braided Stent の可能性 -

1515- Medico’s Hirata

松本康史坂井信幸堀江信貴

革新的な technology を用いた New Concept コイル -SMART コイルに関して Penumbra システムと STENT リトリーバーで回収された血栓に違いはあるのか

1600- Medtronic 伊藤靖坂井信幸改めて考える CAS のデバイス選択で重要なこととは？ - Results from the historial data -

1625- Kaneka 里見淳一郎森本将史 ED コイルを使用した脳動脈瘤治療の基本戦略 1650- Stryker 大石英則泉孝嗣

東登志夫コイル塞栓術のスタンダード - target family Update -

1735- 閉会挨拶

10 BSNET2016 一般演題「この１例から学んだこと」 01 増大する硬膜外血腫に対し、中硬膜動脈塞栓術を行った一例孫宰賢、岩上貴幸、藤井教雄豊見城中央病院脳神経外科目的：増大する急性硬膜外血腫の一例を報告する。症例：18 歳の男性。交通事故で左前頭部を打撲し救急搬入となった。搬入時の頭部 CTにて左前頭部に線状骨折と直下に硬膜外血腫を認めた。血腫は少量で神経学的異常所見認めなかったため経過をみたが、3 時間後の CT で血腫増大を認めた。脳血管撮影を行うと、左中硬膜動脈前枝から持続的な出血を認めた。続けて同血管を塞栓し、止血を行った。その後、臨床経過は良好で、血腫は増大せず徐々に退縮した。結論：少量の急性硬膜外血腫に対する中硬膜動脈塞栓術は検討すべき治療法の一つであると考えられた。 02 難治性慢性硬膜下血腫に認めた硬膜動静脈瘻に対して経動脈的塞栓術を併用して治療に成功した一例山本太樹、大島共貴、佐藤雅基、後藤峻作、石川晃司郎刈谷豊田総合病院脳神経外科慢性硬膜下血腫の中に、burr-hole drainage だけでは再発を繰り返し、治療が困難である症例を経験することがある。今回われわれは、burr-hole drainage で短期間に再発を繰り返したが、経動脈的塞栓術を併用し完治し得た症例を経験したので報告する。症例は 82 歳、女性。右片麻痺を主訴に受診し、頭部 CTにて左慢性硬膜下血腫を認めた。burr-hole drainage にて改善したが、短期間で 2度の再発を繰り返した。原因検索のため脳血管撮影を行うと、左中硬膜動脈（MMA）から多数の feeder が burr-hole 直下硬膜-血腫外膜で shunt する硬膜動静脈瘻（dAVF）を認めた。マイクロカテーテルを MMA の遠位まで選択し、NBCA で塞栓したところシャントは完全に消失した。その後 burr-hole drainage を施行し、術後 3 ヵ月経過しているが再発なく経過している。本症例は、手術の侵襲とその治癒過程において、医原性のdAVF が生じ、血腫外膜に多くの血流が供給され、短期間での再発を繰り返したと考えられた。血腫外膜の濃染像や、本症例のように dAVF を形成している場合、選択的MMA塞栓術の併用が効果的であると考えられた。 03 機械的血栓回収術後に生じうる遅発性の中大脳動脈狭窄症金相年 JA 北海道厚生連帯広厚生病院脳神経外科【目的】機械的血栓回収術後 3 ヶ月の経過で，症候性中大脳動脈狭窄症を呈し，経皮的脳血管形成術を行った症例を報告する．【症例】73 歳男性．直腸がん術後 3 日目に心原性脳塞栓症を発症し，左中大脳動脈閉塞に対する機械的血栓回収療法を施行し，回復が得られたものの，内科的治療に抵抗する進行性の左中大脳動脈狭窄を呈し，やがて軽度の右上肢巧緻動作障害と認知機能低下を引き起こした．機械的血栓回収から 108 日目に経皮的脳血管形成術を施行した．【結論】機械的血栓回収術後に，画像および症状の定期的で厳重な経過観察を必要とする症例が存在する． 04 ONYX を静脈側に penetration させて根治を得た on the wall type dural AVF の１例秋岡直樹、桑山直也、柏崎大奈、黒田敏富山大学脳神経外科症例は62歳男性。左側頭葉脳内出血による感覚性失語症を発症し、精査にて硬膜動静脈瘻(dAVF)と診断した。血管撮影所見は、右 S状静脈洞の on-the-wall type dAVF (Borden Type III)であり、main feeder は右後頭動脈で、その他は右後耳介動脈、中硬膜動脈、浅側頭動脈、テント動脈もシャントに関与していた。シャント血流は拡張したラベ静脈を逆流して、SSS や basal vein of Rosenthal へ還流していた。右大脳半球の静脈うっ滞所見も伴っていた。本症例に対して、ONYX を用いた経動脈的塞栓術を行った。右後頭動脈末梢に Scepter C を進め、バルーン拡張下にONYX-18 を注入した。最初は plug and push technique にて ONYX の方向付けをし、ONYXがシャントポイントを超えてラベ静脈に到達したところで、ONYX を注入し続けた。ONYX はラ

11 ベ静脈内を進み、静脈側から多数の feeder に逆行性に penetration していった。この１ヶ所からのONYX 注入により、最終的にシャントは完全に閉塞した。 05 上腕アプローチでの頚動脈ステント留置術におけるプロテクション法の工夫大島共貴、山本太樹、後藤俊作刈谷豊田総合病院脳神経外科【目的】頚動脈ステント留置術において、8Fr 以上のバルーン付きガイディングカテーテルが誘導できなくても行える低侵襲かつ安全な protection 法を編み出した。【症例】67 歳男性。腹部大動脈瘤の手術待機中に脳梗塞を発症した左内頚動脈起始部高度狭窄の症例。右上腕動脈より6Fr アクセルガイドシモンズ型を左総頚動脈へ誘導した。同軸に 6Fr Optimo 100cm を誘導、外頚動脈へ Guardwire 300cm を誘導した。flow reversal 下に、別の Guardwire 300cm で狭窄病変を通過させた。内頚動脈側の Guardwire も inflation して、distal double balloon protection の状態から、6Fr Optimo のみを抜去した。以降は通常の手順でステント留置を行った。【結論】これまで直達手術や保存的治療を選択していたようなアプローチ困難、かつ不安定プラークが予想される症例においても、本法を用いればステント留置術が安全に行える。 06 上矢状静脈洞直接穿刺により経静脈的塞栓術を行った横-S 状静脈洞部硬膜動静脈瘻の一例松崎丞，河野健一，梅嵜有砂，樫村洋次郎，久保美奈子，中山禎理，河面倫有，山家弘雄，和田晃，松本浩明，寺田友昭昭和大学藤が丘病院脳神経外科罹患静脈洞への到達に工夫を要した横-S 状静脈洞部硬膜動静脈瘻（TS-dAVF）の症例を報告する．症例は，71 歳，女性，左拍動性耳鳴りで発症し，進行性の認知症を呈してきたため，当院に紹介された．血流動態としては，左外頸動脈系，左テント動脈，左後硬膜動脈からの feeder が，左横-S 状静脈洞へびまん性に shunt を形成していた．左内頚静脈、右横静脈洞は閉塞しており，シャント血流は，左 vein of Labbe，上矢状静脈洞（SSS），両側皮質静脈へ逆流し，右横-S 状静脈洞を順行性に流れて，右内頚静脈に灌流していた．以上より，Cognard type Ⅱa+b の左TS-dAVF と診断した．根治を目指すためには，罹患静脈洞を全域にわたって塞栓する必要があったことから，アプローチルートの工夫が必要であった．我々は，手術室で ICG を用いて SSS を同定し、直接穿刺によって罹患静脈洞にシースを挿入した後，血管撮影室でコイル塞栓術を行い，根治できた． 07 経上腕動脈アプローチによる緊急血行再建術徳永聡、今村博敏、吉田泰規、谷正一、足立秀光、船津尭之、別府幹也、鈴木啓太、足立拓優、奥田智裕、松井雄一、川端修平、三神和幸、秋山亮、堀内一史、坂井信幸神戸市立医療センター中央市民病院脳神経外科【はじめに】脳主幹動脈閉塞による緊急血行再建術において、状況判断の遅れが再開通の遅れに繋がった反省を要する症例を経験した。文献的考察を加え報告する。【症例提示】79 歳女性。発症後 116 分で来院。NIHSS:17 点。CT-ASPECTS:8 点、CTA にて右MCA M1 distal 閉塞を認めた。tPA 静注を行いながら緊急血行再建術を施行。Door-to-1st puncture:37 分。腹部大動脈の蛇行が強く、type 3 aortic arch であった。ガイディングカテーテル（GC）の変更（9F OPTIMO、8F NeuroEBU）や 4F Simmons を用いた exchange 法への変更、術者の変更等を試みたが、経大腿動脈アプローチでは GC誘導が困難であった。1st puncture-to-2nd puncture:118分で経上腕動脈アプローチに切り替えた。容易に GC留置可能で、Solitaire 4*15mm 1pass でTICI:2b の再開通を得た。2nd puncture-to-recanalization:32 分であり、NIHSS:15 点、mRS:4で転院となった。【LESSON】GC 誘導困難時は、一つの方法に固執することなく、短時間で別の方法に切り替えることが肝要である。大動脈弓部の解剖学的状況によっては、早期に経大腿動脈アプローチを諦め、経上腕動脈アプローチ、頚動脈 direct puncture 等へ切り替える必要がある。 08 Pressure cooker technique 変法によりカテーテル断裂をきたした一例山口泉 1 里見淳一郎 1 兼松康久 1 木内智也 1 吉岡正太郎 1 山本伸昭 2 山本雄貴 2 永廣信治 1 徳島大学脳神経外科 1 神経内科 2

12 【症例】64 歳男性。脳ドックにて右横-S 状静脈洞部硬膜動静脈瘻が疑われ当院紹介となる。神経学的脱落所見、頭痛、耳鳴りは認めず。脳血管撮影所見では左右後頭動脈のmastoid branch、右上行咽頭動脈、左椎骨動脈硬膜枝が流入動脈となっていた。右横静脈洞は isolated sinus となっており、皮質静脈逆流、Pseudophlebitic pattern も伴っていた。シャンティングポイントはconfluence 近傍と考えられた（Borden type III、Lalwani grade 4）。経静脈的アプローチが困難であり、治療はONYX を用いた TAE を行った。マイクロカテーテル(Marathon)を右後頭動脈mastoid branch に留置し、手前をコイルと 33% NBCA にて plug 形成し、Onyx18 を注入した（pressure cooker technique 変法）。塞栓は予定どおり進み、右総頚動脈撮影でシャント血流は消失した。しかしMarathon が抜去困難となり、先端部が離断された状態での回収となってしまった。先端離脱可能なカテーテルを使用しない場合、Pressure cooker technique 変法はカテーテル離断の可能性があり注意が必要である。 09 ADAPT technique による血栓回収後に脳動脈瘤の合併が明らかになった中大脳動脈閉塞症の１例浅井克則 1, 中村元 1,坂口学 2, 西田武生 1,木谷知樹 1,角野喜則１，村上知義 1, 吉峰俊樹 1 1 大阪大学大学院医学系研究科脳神経外科学 2 大阪大学大学院医学系研究科神経内科・脳卒中科 3 大阪大学国際医工情報センター【はじめに】未破裂脳動脈瘤の有病率は 2-5％とされているが、tPA 静注療法の適応となる脳梗塞患者においては約 10%の未破裂脳動脈瘤の合併が報告されている。今回、我々は閉塞血管に未破裂脳動脈瘤を合併していた中大脳動脈閉塞症に対して再開通療法を行った１例を経験したため報告する。【症例】慢性心不全、心房細動、腸管動脈塞栓症の既往のある 86 歳女性。他科の手術目的に当院に入院中に右麻痺・失語を呈しているところを発見された。左中大脳動脈閉塞症と診断され、Penumbra ACE による ADAPT technique による血栓回収で再開通を得た（TICI 3）ところ、M1-2 分岐部に 7mm大の脳動脈瘤を認めた。術後、頭部 CTでは出血性変化を認めず、翌日には症状の改善を認めた。【考察・結語】閉塞血管に存在する脳動脈瘤を再開通療法術前に診断するのは時に困難である。 10 VA fenestration に発生した動脈瘤の１症例折戸公彦１）、坂本六大１）、中村普彦２）、竹内靖治３）、広畑優１）、森岡基浩１）１）久留米大学脳神経外科学講座２）済生会福岡総合病院３）公立八女総合病院症例：74 歳女性。外出中に突然の頭痛が出現、嘔吐を認め、近医へ搬入。くも膜下出血(H&H GⅣ,Fisher group3)の診断となった。搬入 9時間後に水頭症の悪化を認め、意識レベルの低下を認めたため、加療目的に当院へ、全身麻酔導入後に紹介搬送となった。既往歴なし。脳血管撮影にて Rt. VA に fenestration が認められ、fenestration 部より PICA が分岐しており、分岐と反対側に neck を持つ neck4.4mm,depth 4.2mm の動脈瘤が認められた。Neck が PICA 分岐部ではなかったため、解離性動脈瘤の可能性も考えられた。動脈瘤に対し LVIS Jr. 2.5 x 17 mm にてステント併用下コイル塞栓術を施行し、術後経過良好にて退院となった。結語：稀である VA fenestration に合併した破裂動脈瘤の１例を経験したので報告する 11 Palpebral AVMの 1治療例厚生中央病院脳神経外科、1)藤枝市立総合病院脳神経外科、2)放射線科渡辺大介、1)堤将輝、2)鹿子祐介、星野孝省、檮木治 62 歳女性. 既往歴に特記事項なし. 2 年前から左眼瞼浮腫を自覚していたが放置していた. 半年前から徐々に悪化してきたので眼科を受診した. MRI で眼瞼/眼窩内に異常を指摘され脳神経外科を紹介受診となった. 頭部 MRA では左中硬膜動脈が怒張し左眼窩内及び眼瞼に異常血管を認めた. 精査・加療目的に入院となった. 脳血管撮影で Palpebral AVM と診断した. Main Feeding Artery は左中硬膜動脈から涙腺動脈を介して眼瞼にある nidus へ流入し, Drainage Vein は上眼静脈で海綿静脈洞へ還流した. 経動脈的塞栓術を施行した. 外頸動脈へガイディングカテーテルを誘導し, 反回中硬膜動脈へマイクロカテーテルを誘導した. 同部位にコイルを用いて塞栓し、マ

13 イクロカテーテルを涙腺動脈へ誘導し可能な限り shunt point へ近づけた. 中硬膜動脈前枝にバルーンカテーテルを誘導して Flow Control を行い、低濃度 NBCA で注入した. NBCA の一部はnidusへ到達し, ゆっくりと涙腺動脈を充填した. 眼窩上動脈と鼻背動脈からわずかにnidusへ流入するが, 明らかに血流量は低下した. 上記にて手技を終了として, 摘出術を計画した. 文献的考察を含め, 報告する. 12 急性期血行再建時に多発閉塞血管を見逃さないために宮原牧子、井上雅人、岡本幸一郎、原徹男国立国際医療研究センター病院脳神経外科【背景】急性期血行再建は時間との勝負であり、当院では脳卒中が疑われる患者に頭部 CT 撮像後すぐ CTA を撮像し、主幹動脈閉塞を認めた場合速やかに治療を行っている。今回中大脳動脈（MCA）閉塞治療後、脳底動脈（BA）閉塞に気付かれた症例を経験したため報告する。【症例】70 歳女性、NIHSS34/42 で右上下肢麻痺と意識障害で来院した。来院時発症 54 分で既往に AfありWarfarin 内服中（INR2.8）で tPA 適応外であった。来院 41 分で穿刺し左内頚動脈（ICA）撮影し左MCA（M1）閉塞を確認した。Penumbra ACE+Marksman を M1 遠位からM2 まで挿入し Solitaire6×30mm2Pass で血栓除去し、更に central artery に一部閉塞あり Penumbra 3Max を使用し TICI3 となった（穿刺 67 分）。翌日の CTで左小脳梗塞、両側 PCA領域の梗塞を認めた。後方視的に来院時 CTA にて BA 先端部に一部造影欠損を認め、第 3 病日後頭下減圧開頭を余儀なくされた。第 98 病日療養転院した。mRS5。【考察・結語】本例では左MCA閉塞を来院時 CTA で発見し治療に臨んだが、意識障害も強く、脳底動脈閉塞などの多発病変を当初から考慮すべきであった。また急性期血行再建の現場で時間に迫られている場合、まず主病変を治療した場合も、その後その他の血管撮影を行うことで多発病変の見逃しを防ぐことができると思われる。 13 BA occlusion に対するステントリトリーバーを用いた血栓回収術の注意すべき合併症井上雅人、宮原牧子、岡本幸一郎、原徹男国立国際医療研究センター病院脳神経外科【背景】血栓回収術は比較的安全な手技だが、時に合併症をもたらす。BA occlusion に対するSolitaire を用いた血栓回収術時に脳底動脈の解離を経験したため報告する。【症例】72歳男性で、意識障害にて救急搬送。来院時 NIHSS40、頭部 CT、CTA で脳底動脈閉塞と診断し血栓回収術を行った。Solitaire 6mm×30mm にて 1pass するも再開通しなかった。再度 PCA から BA に展開し Solitaire を引くと、抵抗があった。すぐに Marksman を一部リシースし Solitaire を回収。血栓が回収され閉塞は解除されたが、脳底動脈の解離を認めた。術後 CT,MRI で脳幹梗塞は完成しており、意識障害は改善しなかった。1 か月後の CTA にて解離は改善。解離部位に一致してfenestration を認めた。【考察・結語】解離の原因は断定できないが、fenestration の部位と一致しており、血栓回収時に Solitaire が fenestration に引っかかり解離を起こした可能性は考えられる。回収時に抵抗があるときには決して無理せずリシースして回収することが重要である。 14 Solitaire FR による血栓回収療法により破綻した粥腫が回収されたアテローム血栓性中大脳動脈閉塞の一例船津奈保子 1，日野天佑 1，早川幹人 1，山上宏 2，古賀政利 1，佐藤徹 3，髙橋淳 3，長束一行 2，植田初江 5，豊田一則 1 1国立循環器病研究センター脳血管内科， 2国立循環器病研究センター脳神経内科， 3国立循環器病研究センター脳神経外科， 4国立循環器病研究センター心臓血管内科 5国立循環器病研究センター病理部【症例】82 歳男性．6カ月前に心筋梗塞・左心室瘤切迫破裂に対し開心術を受けた．某日，持続性心室頻拍にて当院入院，電気的除細動を施行された翌朝に左片麻痺，右への眼球共同偏倚，左半側空間失認を生じた．MRI DWI で右中大脳動脈領域に高信号域，MRAで右M1遠位部閉塞を認め，血管内治療を行った．脳血管撮影では，右中大脳動脈 inferior trunk の起始部閉塞，superior trunk 起始部の高度狭窄を認めた． Superior trunk 起始部の狭窄は残存血栓と考え，血栓回収療法を行った． TICI 2b の再開通を得，直後より眼球共同偏倚と左片麻痺は改善した．当初は心原性脳塞栓症と判断していたが，回収された検体は破綻した粥腫，付着血栓および血管中膜より成り，アテローム血栓性脳梗塞と判明した．【Lesson】頭蓋内動脈硬化性閉塞に対するステントリ

14 トリーバーの使用は，血管傷害の懸念があり，注意が必要である． 15 解離性椎骨動脈瘤のトラッピング後に対側に新生の解離性椎骨動脈瘤を生じた 1例木谷尚哉、杉生憲志、菱川朋人、平松匡文、春間純、高杉祐二、新治有径、西廣真吾、高橋悠、伊達勲岡山大学大学院医歯薬学総合研究科脳神経外科 PICA involved type の解離性椎骨動脈瘤(vertebral artery dissecting aneurysm; VADA)に対しトラッピングを行った後に、対側椎骨動脈に de novo の VADA を生じた一例を報告する。55歳女性が左VADAの破裂によるクモ膜下出血で搬送された。動脈瘤はPICA起始部を含んでおり、PICA を温存するため、PICA から、遠位 VAにかけて LVIS Jr.ステントを留置した後、近位 VAの解離部位をコイルでトラッピングした。患者は後遺症なく退院した。3 ヶ月後の脳血管造影検査では、左 VAの閉塞及び左 PICA の良好な開存が確認されたが、右 VAに新たな VADAの出現を認めた。こちらに対し、解離部に LVIS Jr.ステントを留置した後、瘤のコイル塞栓を行った。血行力学的ストレスの変化が新たな動脈解離の発生に寄与する可能性があり、VADAのトラッピング後には慎重なフォローアップが必要である。 16 前半ダブルカテーテル法、後半バルーンアシストで塞栓した破裂脳動脈瘤の一例桑山一行、亘雄也、谷口秀和、夫敬憲、中川義信四国こどもとおとなの医療センター脳神経外科【目的】前半ダブルカテーテル法、後半バルーンアシストで塞栓した破裂脳動脈瘤の一例を報告する。【症例】73 歳男性、透析患者。家で動けなくなっており救急来院。来院時 E3V4M5、頭部CT でくも膜下出血と脳室拡大あり（Fisher4,WFNSⅣ）。頭部 MRA で左内頚動脈瘤を認め、全身状態不良の重症例でありコイル塞栓術を選択。左内頚動脈瘤は neck6.5mm, dome9.8mm, height7.8mm。XT-17 str.と SL10 preshape J を用いダブルカテーテル法施行。SL10 よりTarget XL 360 soft 7x20 を用い、neck 付近の 1ループを支えに framing。Framing コイルは離脱せず、XT-17 より塞栓。4本目のコイルを留置時に瘤外へでた XT-17 を抜去し、Transform C 4mm を neck 部に留置。SL10 よりコイルを追加すると、framing コイルが母血管に出たが、balloon assist で瘤内に塞栓できた。術後、新たな神経症状なし。水頭症、脳血管攣縮は認めず、リハビリ病院へ転院。【結語】ステントアシストが行えない破裂脳動脈瘤の塞栓において本方法は選択肢の一つとなりうる。 17 MRI で解離腔と壁在血栓の経時的変化を認め、high resolution cone beam CT でも解離腔内血栓と外膜が確認された解離性椎骨動脈瘤の 1例島田健司、門岡慶介、田中美千裕亀田総合病院脳神経外科症例は 37 歳男性。子供と遊んでいる際に、突然右後頚部痛を認め、翌日になっても改善しないため、当院受診した。CT にてくも膜下出血は認めず、MRI にて右椎骨解離性動脈瘤を認め、経過観察のため入院となった。高血圧の既往があり、血圧コントロールによる保存的加療にて後頚部痛は改善した。しかしフォローアップMRI 中、経時的に壁在血栓の増大を認めたため、コイル塞栓術を予定した。術当日の high resolution cone beam CT では偽腔周囲の血栓化および、血管外壁への造影効果が描出されたため、活動的な血栓化の進行を疑い、ステント併用コイル塞栓術ではなく、根治的な母血管閉塞術を施行した。術後経過良好で独歩退院となった。解離性脳動脈瘤の偽腔を含む経時的変化をみるには通常の DSA よりも MRI が有用であるが、high resolution cone beam CT もその解像度と空間分解能から治療戦略決定にとって極めて有用なモダリティーであると思われた。 18 椎骨動脈に生じた解離性動脈瘤をどう治療するか？北澤圭子 1)、伊藤靖 1), 2) 信楽園病院脳神経外科、2)新潟大学脳研究所脳神経外科【はじめに】SAH 発症の椎骨動脈解離性動脈瘤(VADA)は、解離部の trapping が治療の基本だが、対側 VAが無形成の場合には trapping ができない。今回、我々は対側 VAが無形成の VADA症例の血管内治療とその後の経過について報告する。【症例】64 歳、男性。 SAH grade 2。Angio上、左椎骨動脈 (lt.VA)から脳底動脈(BA)の解離があり、2 カ所で解離性動脈瘤(DA)を形成して

15 いた。対側 VA が無形成であったため、発症 12 日目にステント併用コイル塞栓術を行った。BAから lt. VA に Enterprise(EP)を留置し、DA2 カ所のうち、大きい方の DAにコイルを jailing で入れ、さらに EP を 2枚重ねる予定とした。しかし、first coil を巻いた時に瘤の穿孔を生じ、coilを追加し止血が確認された時点で治療を終了した。発症 44 日目に EP を 2 枚追加し治療を完遂した。経過は良好で自宅退院。コイルを入れなかった DA が残存していたが、EP が計 3 枚入っており、DAPT を行った。退院後、3・6 ヶ月、1 年で Angio を行い、残存した DA に変化がないため、DAの消失を期待して SAPT にした。SAPT 後 3 ヶ月目にめまいがあり、MRI で小さな小脳梗塞を認めた。Angio で lt. VA から BAには異常なかったが、残存した DAも閉塞していなかった。DAPT に戻し外来に通院中である。【Lesson】VADA に対する multilayer stenting の有用性が言われているが、本例のごとく不十分な結果に終わることもある。抗血小板剤の使用方法を含め未だ確立された方法ではない。 19 ステント併用コイル塞栓術適応の未破裂前交通動脈瘤の術中破裂とその対処長谷部朗子，中原一郎，小田淳平，鈴木健也，渡邉定克，定藤章代†，早川基治†，安達一英†，大場茂生†，我那覇司†，廣瀬雄一† 藤田保健衛生大学脳卒中科，脳神経外科† 【はじめに】前交通動脈瘤は母血管径が小さく，バルーンアシスト（BAC）やステント併用コイル塞栓術（SAC）の対象となりくにいことが多い，近年，細小血管に留置可能なステントやバルーンが使用可能となり治療可能域が拡がっているが未だ治療手技は容易とは言い難い．術中破裂を来した合併症例を呈示し，治療戦略や破裂時の選択肢について検討する．【症例】57 歳男性，脳ドックで判明した長径 7.13mm，左 A1/2 の Acom 瘤．左 A1 経由で SAC を企画，局麻下に8/6Fのguiding systemにて左 ICA高位に6F Fubukiを留置し，Headway 17を左A2に誘導．次いで Excelsior XT-17 を瘤内に誘導したところカテ先端位置が瘤外へ逸脱していた．神経症状，バイタルに変化なく元来 BACが容易でないことから，予定通り LIVS Jr 2.5 mmｘ23mmを留置した後，瘤穿孔した XT-17 はそのまま留置しておき，Headway17 を瘤内へ誘導してコイル塞栓を行い完全閉塞が得られた．術後 CTで右前頭葉内に径 5cm 大の脳内血腫を認めたが明らかな deficit はなかったものの，翌朝意識レベル低下を認めステント内血栓症が判明．急性期血行再建を行い再開通が得られたが，左前大脳動脈領域に脳梗塞を生じ高次脳機能障害が残存した．【まとめ】SAC 不可避の難治瘤の術中穿孔による出血に際しては臨機応変な手技選択，迅速な止血，瘤の根治とともに周術期のステント血栓症への対処や抗血栓療法のマネージメントが重要となる．本例における対応の妥当性や他の選択肢の可能性を検討する． 20 脳底動脈先端部動脈瘤に対する stent coiling の際に Enterprise 2 が変形した 1例中山禎理昭和大学藤が丘病院脳神経外科左右PCAが domeから分岐する7mm弱のbroad neck BA tip ANの症例。右PCAへの balloon assist にて fraiming を行った後に、Prowler select plus を通して Enterprise 2 (E2)を展開した(balloon と coil 挿入用にmicrocatheter2 本を jail)。stent 内腔を確保するため guide wire 先行で Prowler を stent 内にすすめたところ、flare の一部が引っ掛かり折れ返ってしまった。血流は保たれており、瘤 neck 部 stent 拡張は得られていたため coil を順次挿入し coiling は終了。本症例のように折れ返った flare が固定されるのは外側に折れた状態であると考えられた。実験的検討を加え報告する。 21 マイクロカテーテルの誘導が極めて困難であった左内頚動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤破裂によるくも膜下出血の一例岩上貴幸、藤井教雄、孫宰賢豊見城中央病院症例：77 歳女性。左内頚動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤破裂によるくも膜下出血。動脈瘤は内頚動脈の外側から後下方向きに突出。既往として、右内頚動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤破裂によるくも膜下出血に対しコイル塞栓術を 2 年前に施行している。今回も破裂瘤に対しコイル塞栓術を行ったが、マイクロカテーテル誘導が極めて困難であった。カテーテルの選択及び先端形状のshaping を繰り返し、何とか瘤内への誘導を達成し、完全閉塞を得た。考察・結論：本症例においてマイクロカテーテル誘導が困難であった要因として、①C4～2の屈曲が強くカテーテル操作が困難、②C2 の軸と動脈瘤の軸が大きくずれており、瘤内へのマイクロ

16 カテーテル留置が困難で不安定、③瘤の径が小さい、④瘤は細長い形状で先端に bleb があるため、先端部分の塞栓が必要であった、という点が考えられた。治療困難例を術前に予測し、マイクロカテーテルの形状選択や shaping を入念に行うことが重要であると考えられた。 22 Tortuous で距離の長い feeder での NBCA 塞栓術におけるmicro catheter 抜去時の工夫藤井教雄友愛会豊見城中央病院【はじめに】Onyx や NBCA を用いた塞栓術において、マイクロカテーテル抜去時に動脈解離を起こすことが稀にあるが、tortuous な feeder に対しては特に注意が必要である。今回われわれは tortuous で距離の長い feeder での塞栓術において、カテーテル抜去直後に脳出血を呈したAVM症例を経験したので、合併症回避のための工夫について考察した。【症例】62 歳男性。クモ膜下出血治療中に偶然発見された AVM患者。開頭術に先立って NBCA を用いた塞栓術を行った。左M2から左側頭葉後方のnidusへ延びる、屈曲が強く距離の長いfeederに対してMarathonを nidus 近傍まで誘導した。25%NBCA を注入後、陰圧をかけながらカテーテルを抜去した直後に feeder からの extravasation を認めたため、すぐにヘパリンリバースを行った。左側頭葉内側に血腫形成を認めたが、幸いにも明らかな神経脱落所見はなく血腫増大も認めなかったため、翌日 AVM摘出術を実施した。【考察・結語】Tortuous かつ距離の長い feeder で塞栓を実施する際は、塞栓前にカテーテルのたるみをできるだけ取っておくことや、予めヘパリンリバースしておくことが肝要であると思われた。 23 Transvenous reverse pressure cooker technique を用いて根治できた isolated transverse sigmoid dAVF の１例昭和大学藤が丘病院脳神経外科久保美奈子、山家弘雄、樫村洋二郎、松崎丞、梅嵜有砂、中山禎理、河野健一、河面倫有、松本浩明、寺田友昭【症例】耳鳴りで発症した左 transverse-sigmoid sinus dAVF の 80 歳女性。経動脈的塞栓術後の経過中に静脈洞の流出路閉塞、皮質静脈逆流が出現したため経静脈的塞栓術を行った。経大腿静脈アプローチで左 transverse sinus に到達、0.035”ガイドワイヤーで閉塞部を貫通させ、マイクロカテーテルを isolated sinus に挿入、sinus 内でカテーテルをＵターンさせ transvese sinus からコイル塞栓を行った。Sinus パッキング後、Labbe への逆流残存を認めたが、Labbeへのルートはコイルで閉塞され、マイクロカテーテルではアクセスできないため、静脈洞内のマイクロカテーテルからONYX18 を注入、Labbe 閉塞を試みた。ONYX18 を静脈洞内に注入してゆくと、静脈洞全体にONYX が入って行き、その後流入動脈への逆流が認められ注入を休止、さらに注入すると、Labbe に ONYX が入り出した。さらに Labbe の末梢まで ONYX を充填させた時点で血管撮影を行うと dAVF は完全に消失した。重要な皮質静脈逆流を残してしまった場合にはONYXによる reverse pressure cooker technique による静脈洞からの塞栓は有効である。 24 Acquired pial dural arteriovenous fistula の 1 例山家弘雄昭和大学藤が丘病院脳神経外科静脈洞閉塞後の静脈梗塞部に新たに発生した pial dural arteriovenous fistula の１例を経験したので報告する。症例は 31 歳、男性。1年前に左横静脈洞閉塞に伴った静脈性梗塞を発症し失語症をきたしたが、保存的治療にて完治していた。今回、痙攣発作にて救急搬送され、MRI で脳内に拡張蛇行した血管陰影をみとめたため、当科に紹介された。脳血管撮影にて、中硬膜動脈（MMA）、角回動脈、後側頭動脈の分枝から superficial sylvian vein（閉塞した Labbe 静脈との合流部）へのシャントが認められた。TAE を選択し、MMA から ONYX を注入して治療した。合併症はなく、術後経過は良好であった。本疾患の発生機序として、静脈梗塞周辺での angiogenic factorによる新生血管の誘導と静脈洞閉塞に伴う静脈性高血圧の 2 つの機序が関与し、このようなシャントが形成されたと考えた。 25 総頚動脈近位部病変からの A to A embolism を繰り返した１例新美淳船橋市立医療センター脳神経外科

17 症例は、83 歳、男性。某年 8月・12 月と 2度の左散在性脳梗塞にて入院加療。心房細動は認めず、脳血管造影では左頚部頚動脈分岐部の軽度狭窄を認めるのみであり、DAPT 内服加療となった。しかし翌年 3 月に、再度左脳梗塞発症。血小板凝集能検査（吸光度法）では、明らかな不応症は認めなかった。頚部MRAにて左総頚動脈近位部に壁不正、頚動脈エコーにて同部位にmobile plaque を認め、塞栓源と考えられた。以前の脳血管造影を見返すと、側面像では撮影範囲外であったが、正面像で同部位に解離も疑わせる壁不正を認めていた。後日左総頚動脈ステント留置術を施行し、以降は脳梗塞再発なく経過している。本症例は、総頚動脈近位部からの A to A embolism を 3 回繰り返したと考えられた。2回目の脳梗塞後の脳血管造影検査では頚動脈分岐部病変ばかりに注目しており、その近位の総頚動脈病変を認識していなかった。基本的な事ではあるが、撮影血管全てをしっかりと確認する事の重要性を再認識させられた１例であった。 26 Protein S 欠乏症を原因とした急性期脳梗塞に対し機械的血栓除去術を施行した一例重畠裕也 1)，矢澤由加子 1)，佐藤健一 2)，松本康史 2)，森下英理子 3)，板橋亮 1) 広南病院脳血管内科 1)，広南病院血管内脳神経外科 2) 金沢大学付属病院血液内科 3) 【症例】46 歳，男性．一カ月程前より呼吸苦が出現し近医受診したが経過観察となっていた．今回突然の右上下肢脱力と呂律の回りにくさを主訴に脳梗塞発症し搬送．発症から 75 分で rt-PA静注療法施行．頭部MRI では左中大脳動脈皮質枝領域に散在する新規脳梗塞巣(DWI-ASPECT：5/11)を認め，頭部 MRA では左頚部内頚動脈閉塞を認めた．急性血行再建術の適応と判断し，Solitaire FR を用いた機械的血栓除去術を施行し，TICI grade 2b の再開通を得た．発症形式・梗塞巣からは塞栓性機序の可能性が高いと判断したが，心房細動は認めなかった．搬入時のD-dimer：60 以上であり，呼吸苦の既往があったことから胸部造影 CTを施行したところ肺塞栓症を認めた．下肢静脈エコーでは深部静脈血栓症を認め，心エコー・経食道心エコーでは心房中隔欠損症(ASD)を認めた．採血上 Protein S 活性の低下(38%)を認め，プロテイン S 遺伝子に g→a の変異を認めた．ワルファリンによる 2 次予防を行い，回復期リハビリテーション病院へ転院．その後 ASD に対して Amplatzer septal occluder による閉鎖術施行． 27 3D venography と 3D Roadmap が有用であった cavernous sinus dural arteriovenous fistula(CS dAVF)の一例青木吏絵、キッティポンスィーワッタナクン重松秀明長田貴洋反町隆俊松前光紀東海大学脳神経外科 Introduction CSdAVF の標準的治療は inferior petrosal sinus(IPS)からの transvenous embolization(TVE)である。しかし、IPS が描出されない症例では、元々IPS の起始部には複数variation がありこれを盲目的に探る事になるため、IPS へのカテーテルの誘導が困難な場合がある。今回 3D venography を用いる事で IPS の起始部を明瞭にし、効率的に IPS から TVE を行う方法を紹介する。 Methods IPS が描出されない症例で、カテーテルを internal jugular vein に挿入し軽度頸部を圧迫し venography を撮影すると IPS の起始部がみえ、これを 3D Roadmap として用いた。Conclusion 頸部圧迫下での3D venography は IPSの起始部を描出するのに非常に有用であった。我々は CSdAVF の TVE で IPS が描出されていない場合、この方法を推奨したい。 28 急性期破裂大型内頚動脈瘤に Yステントテクニックを用いて治療した 1例宍戸肇 1)2)、菅田峻光 2)、松本淳志 2)、岡内正信 2)、新堂敦 2)、河北賢哉 1)2)、川西正彦 2)、黒田泰弘1)、田宮隆 2) 香川大学医学部附属病院救命救急センター、2)同脳神経外科【目的】脳梗塞治療中にクモ膜下出血(SAH)を発症した大型脳動脈瘤に対し、2 本のステント(Enterprise2; Codman, LVIS Jr.; Terumo)を使用した Yステントテクニックで治療した 1例を報告する。【症例】62 歳男性意識障害の精査で SAH(H&K gradeⅣ、Fisher Group3)を認め、当院搬入。動脈瘤は大型(19 x 23 mm)で、血栓化を認め、中大脳動脈(MCA)、前大脳動脈(ACA)を巻き込んでいた。ステント併用ダブルカテーテルにてコイル塞栓術施行①動脈瘤血栓化部にflaming②ACA～ICA に Enterprise2 を留置③MCA～ICA に Y ステントで LVIS Jr.を留置④MCA、ACA への血流を温存したまま塞栓。動脈瘤残存を認めたが再出血予防はできたとして手

18 術終了。術数日後残存動脈瘤の増大を認め、追加コイル塞栓術を施行。【結果】破裂大型脳動脈瘤急性期に Y ステントテクニックによる塞栓術で現在まで破裂防止できている。今後中長期評価が必要である。 29 静脈洞血栓症と誤診された特発性頭蓋内圧亢進症の 1症例平松亮¹⁾、矢木亮吉¹⁾、大西宏之 2⁾、川端信司¹⁾、宮地茂¹⁾、黒岩敏彦¹⁾ 1)大阪医科大学脳神経外科・脳血管内治療科 2)大西脳神経外科病院症例呈示：症例は 27 歳女性で 2015 年 10 月中旬より頭痛とうっ血乳頭を認め、近医総合病院を受診され入院となった。同病院の MRV で左側内頸静脈閉塞を認めたため静脈洞血栓症の診断で抗凝固療法が開始された。しかし症状が改善せず、腰椎穿刺の圧も高値持続していたため再開通療法が施行された。血栓は回収されず、依然として腰椎穿刺での圧が高値でありうっ血乳頭も改善しないため当院へ転院となった。当科で DSA を施行したところ右横静脈洞に狭窄を認めた。同部位が責任病変である特発性頭蓋内圧亢進症(IIH)と考え同血管に対して PTA を施行し、術後より頭痛の改善を認めた。退院後も症状増悪なく経過していたが、うっ血乳頭の改善なく MRV で右横静脈洞の再狭窄を疑う所見を認めたため 3 ヵ月後ステント留置術を行った。術後経過良好であり、術 1ヶ月後の眼底検査でうっ血乳頭の改善傾向を認めている。考察・結語：IIH は我々脳神経外科医には聞きなれない疾患である。しかし若年者の継続する頭痛には IIH が隠れていることも考え日々の診療を行う必要がある。その場合 MRV を追加で施行するが有用であると思われた。また治療においてはステント留置術が有用であった。 30 破裂部近傍に偽性動脈瘤を伴う脳動脈瘤に対する急性期塞栓術森脇拓也、新美淳、根本文夫、内藤博道船橋市立医療センター脳神経外科患者は 69 歳女性。歩行中に突然の頭痛、嘔吐があり他院に救急搬入。CTA で脳動脈瘤を認めたが血小板減少により止血困難が予測されたため、血管内手術適応として当院に救急転送となった。当院での DSA で前交通動脈瘤の破裂部 bleb 近傍から最大径 16mm の多層性の偽性動脈瘤が描出され、当初形態の複雑さから clipping の適応としたが移動時に再破裂を生じ、早期対応可能な血管内手術に方針を変更した。Simple technique で塞栓術を開始し、偽性動脈瘤に coil が侵入すれば再破裂や coil compaction を来す可能性が高いため、cage 内での塞栓のみの bleb 近傍にストレスのかからない塞栓を心がけた。しかし VER が 40%を超えても偽性動脈瘤の血流は消失しないため、bleb 近傍の cage 内に straight の SL-10 を誘導し、cage に絡めた bleb 近傍の塞栓を小径の nano coil を用いて追加した。Coil の一部は bleb 内に侵入したが、塞栓の追加により偽性動脈瘤は描出されなくなり軽度 NR で手技を終了することができた。偽性動脈瘤を伴う破裂脳動脈瘤に対しての塞栓術の経験と、その過程について報告する。 31 診断に苦慮した、両側外側仙骨動脈が feeder となっている spinal dAVF の一例山本光晴松本隆渡邉隆之松尾州佐久内田充柴田広海豊川市民病院脳神経外科【症例】40 代男性【主訴】数年来続く間歇性跛行、間歇的な膀胱直腸障害【経過】当科紹介、dAVFの疑いにて血管撮影施行した。MRI で shunt が同定し難く、4Fr. Shepherd Hook を用い下位へ向かい順に撮像したが shunt を検出せず。内腸骨動脈(IIA)の選択でも shunt が検出されず。4Fr. Simmons に変更、IIA に浅く「ひっかけるだけ」にして造影したところ、外側仙骨動脈（lateral sacral artery, 以下 LSA）を feeder とする dAVF と診断できた。両側 LSA の high flow feederを coil 塞栓し、wedge する枝から 25％NBCA で塞栓し治療した。【Lesson】LSA は IIA の起始のごく近傍から分枝するため、IIA を深く選択すると造影されない。脊髄円錐部近傍の dAVFの feeder として LSA は重要な分枝であり、意図的な選択が必要である。 32 治療に難渋した左後頭動脈破裂紡錘状血栓化動脈瘤の 1例畑岡峻介,石橋敏寛,結城一郎,児玉智信,郭樟吾,西村健吾,青木建,佐々木雄一,村山雄一東京慈恵会医科大学破裂脳動脈瘤に対するステント併用は周術期の抗凝固・血小板療法の管理が確立されておらず未だ contoversial な治療である。今回左後頭動脈の破裂紡錘状血栓化動脈瘤に対してステント併用

19 でコイル塞栓術を施行後短期間で再発し最終的に抗血小板薬中止で血栓化し治療し得た症例を経験したので報告する。【症例】42 歳女性。【現病歴】仕事中に突然の頭痛及び意識障害のため当院救急搬送。頭部 CTで後頭蓋窩にくも膜下出血、左後頭動脈(LtPCA:P2)に紡錘状動脈瘤を認めたため同日血管内治療を行った。【治療経過】初回治療は PCA を温存し Enterprise2 を留置し jailing technique で塞栓した。術後頭部MRI で血栓化瘤であることが判明。mRs1 で入院 21日目に抗血小板薬(アスピリン、クロピドグレル)継続し自宅退院となった。3 ヶ月後のMRI(TWIST)で coil compaction を認め 2回目の塞栓術を行ったが proximal neck 近傍の血栓化部分に血流見られたため抗血小板薬中止、五苓散を開始し経過を見ていたところ再血栓化を認め瘤内への血流消失を認めた。 33 左総頚動脈起始部から分岐部直前まで至る動脈解離に対してステント留置術を施行した一例黒木亮太、佐原範之、宮﨑雄一、津本智幸国立病院機構九州医療センター脳血管内治療科 46 歳、男性。咳嗽を契機に左後頭部、頚部痛を自覚した。神経脱落所見はなし。大動脈弓部はBovine arch で、腕頭動脈と左総頚動脈に解離を認めた。左総頚動脈は起始部から分岐部直前まで 14cm の偽腔開存型の解離で、最狭窄部は ECST 59%であった。ECST 80%まで狭窄の進行を認め、CAS を施行した。8Fr Neuro EBU を guiding catheter として大動脈弓部に留置し、6Fr SY3 をインナーカテとして解離部真腔を確保した。Carotid guardwire で distal protectionを行い、Protege 10×60mmを 3本、ASSURANT COBALT 10×30mm、ASSURANT COBALT 9×30mm の計 5 本のステントを留置した。術後、ステントの開存は良好で、新たな神経脱落所見はなかった。非常に稀な病態であり、治療方法、使用デバイスの選択に難渋した症例であった。 34 難治性脳硬膜動静脈廔に対する血管内治療鈴木一幹（すずきかずもと）、大石英則順天堂大学医学部脳神経外科 60 歳男性、現病歴は 2016 年 4 月に一過性の失語を認め、その後進行性の高次機能障害が出現したため、当院脳神経内科に受診した。MRI にて右横静脈洞 dAVF を認め入院となった。既往歴は糖尿病、脂質異常症、深部静脈血栓症にて内服加療しており、出血発症の脳動脈奇形にて保存的加療となっていた。入院後経過は、血管造影にて multiple feeder で上糸状静脈洞と右横静脈洞に shunt point を認める dural AVF(Borden typeⅡ、Cognard typeⅢ)の診断に至った。著明な静脈うっ血と皮質静脈への逆流を認めたため緊急手術の適応となった。第 1 期手術は、右上腕静脈に6Fr ENVOY/Excelsior XT17/ASAHI CHIKAI .014, black .014にて血栓化した isolated sinus に到達し、coil embolization 後に 33% NBCA にて TVE を施行した。次いで右大腿動脈にMedikit 7Fr VT(C)/Marathon/Mirage にて両側MMAから Onyx 18 にて TAE を、右 STA から 33% NBCA にて TAE を施行した。術後、STA から板間静脈を経由した shunt の残存は認めるも、shunt 量、静脈還流は改善した。１ヶ月後、右大腿動脈より 6Fr axceiguide/6Fr セルリアン G/4Fr セルリアン Gの coaxial system にて左MMAより Onyx 18/36 を 2section に渡り TAE を施行した。術後はわずかな shunt の残存を認めた。現在、軽度の高次脳機能障害ありリハビリテーションを継続している。 35 出血発症の解離性椎骨動脈瘤に対するステント併用コイル塞栓術の一例濱野栄佳、佐藤徹、丸山大輔、織田祥至、江口盛一郎、片岡大治、高橋淳国立循環器病研究センター脳神経外科【背景】解離性椎骨動脈瘤では原則的に母血管閉塞が考慮されるが、最近ではステント併用コイル塞栓術の報告も散見される。【症例】57 歳、男性。くも膜下出血(WFNS grade2)発症。左椎骨動脈(VA)の後下小脳動脈(PICA)起始部に解離性動脈瘤を認めた。母血管閉塞も考慮されたが、拡張部前後の VA は病的な拡張や狭窄病変を認めず、若年かつ eccentric な拡張病変であったためEnterprise VRD を用いた拡張部に対するステント併用コイル塞栓術を施行した。1 ヶ月後、塞栓部が再開通し著明な拡張所見を認めたため再度ステント併用コイル塞栓術を施行した。5 ヶ月後、一過性の拡張部増大傾向を認めたものの、術後 1年 5ヶ月まで再出血や解離部拡大なく経過観察中である。【結語】解離性動脈瘤に対するステント併用コイル塞栓術では短期間で再増大することがあり、特に出血発症例においては綿密な経過観察を要する。 36

20 上眼窩裂部硬膜動静脈瘻に対して前方アプローチによる TVE が有効であった 1例山本雄貴, 山本伸昭, 山口泉, 吉岡正太郎, 兼松康久, 里見淳一郎, 永廣信治徳島大学病院神経内科, 脳神経外科【患者】58 歳女性.【病歴】2015 年 8 月より左眼の腫脹, 眼球突出, 眼瞼結膜の充血が出現した. 外傷歴なし. 血管撮影で左内頚動脈および中硬膜動脈を流入血管とする左上眼窩裂部の硬膜動静脈瘻を認めた. 海綿静脈洞との交通はなく, シャント血流は上眼静脈から眼角静脈を介して顔静脈に流出していた. 【治療経過】海綿静脈洞とシャントポイントとの間の交通がないと予想されたため, 顔静脈を介した前方アプローチによる TVE を第一選択とした. ガイディングカテーテルとして6Fr ENVOY MPDを頸静脈に留置し, 顔静脈から眼角静脈, 上眼静脈にかけてセルリアンG と Renegade-18 を誘導した. 顔角静脈の角度が急峻であったが, マイクロカテーテルをシャントポイントに到達させることができた. 計 9 本のコイルを用いて塞栓をおこなった. AV シャントは消失し, 臨床症状も術後すみやかに軽快した. 【考察】海綿静脈洞と交通しない上眼窩裂部の硬膜動静脈瘻を経験した. 前方アプローチによる TVE が有効であった. 37 CT ガイド下で直接穿刺して治療を行った右頚部巨大内頚動脈瘤の一例伊藤真史泉孝嗣名古屋大学脳神経外科【症例】６７歳女性【現病歴】1988 年に右内頚動脈瘤を指摘され、縫縮術を施行された。2011 年頃から増大傾向を認めたため、2015 年に初回 TAE を行った。血栓化の強い動脈瘤であり、瘤内でのマイクロカテ操作やコイル挿入時の塞栓症リスクが高いと考えたため、近位部 IC の遮断のみとした。一時的には瘤の縮小が得られたが、遠位 IC からの逆行性の血流により動脈瘤の再増大を来した。動脈瘤が大きく周囲への癒着が予想されるため、摘出術ではなく直接穿刺下にて動脈瘤の遠位部を遮断することとした。【治療】CT ガイド下にて 18G 針を直接動脈瘤の非血栓化腔に穿刺し、留置した外筒からHeadway17 を挿入した。動脈瘤の遠位部 IC に、DELTAMAXX を 3 本留置したのち 33%NBCAにて塞栓を行った。次に穿刺部から血液を吸引すると、動脈瘤のサイズの縮小が得られた。その後も徐々に動脈瘤は縮小傾向である。【結語】頚部内頚動脈血栓化瘤はまれな疾患である。近位部閉塞や Covered stent にて治療されたとの報告もあるが、今回の症例のように逆行性の血流が残存し治療効果が得られない場合もある。確実に治療効果を得るためには、動脈瘤への血流の完全な遮断が望ましいと思われた。 38 緊急血行再建術で回収した組織から，大動脈原性脳梗塞と診断した一例佐原範之 1)，德永聡 1)，鶴﨑雄一郎 1)，黒木亮太 1)，宮﨑雄一 1)，林博之 2)，津本智幸 1) 九州医療センター脳血管内治療科 1) 病理診断科 2) 73 歳，男性．意識障害，全失語，左共同偏視，右片麻痺（NIHSS:23 点）にて当院に救急搬送された．頭部MRI にて左放線冠～内包後脚に新鮮梗塞巣（DWI-ASPECTS:9/10 点）を認め，MRAでは左内頚動脈が描出不良であった．O2N:122 分で rt-PA 静注療法を行い，D2P:83 分で緊急血行再建術を行った．Stent retriever を用いて，1pass にて P2R:22 分で完全再開通を得た．心電図で心房細動を認め，また経食道心臓超音波検査で，大動脈弓部に可動性を伴った複合粥腫病変を認めた．Stent retriever で回収した組織は硬く，白色成分が混在しており，病理ではコレステリン裂隙を伴う粥腫が主成分であった．病理所見より、心原性にできた血栓というより，大動脈弓部のプラークが塞栓症を引き起こしたと考えた．アピキサバンにクロピドグレル，スタチンを追加し，mRS:4 点でリハビリ転院した．われわれは病理所見が診断に有用であった大動脈原性脳梗塞の症例を経験したため報告する． 39 Penumbra ADAPT で完全再開通を得た小児非外傷性頭蓋内内頸動脈解離の 1例菊池文平新潟大学脳研究所脳神経外科【症例】14 歳男児，高度肥満あり．体育授業で短距離走の直後に全身痙攣で発症した．痙攣頓挫後も意識障害と左片麻痺が継続し，救急搬入時 NIHSS 22 点であった．MRI-DWI で右基底核に高信号を認め，MRA で右頭蓋内内頸動脈から中大脳動脈（M2）の描出が不良であった．t-PAは投与せず，脳血管撮影で右頭蓋内内頸動脈（C2）の壁不整と右中大脳動脈M2・レンズ核線状

21 体動脈の閉塞を認めた．M2 で Penumbra 5MAX を用いた直接血栓吸引を 1 回行うと完全再開通し，神経症状の急速な改善を得た．発症から再開通までは 314 分であった．術後経過は良好で，独歩退院し，高校に進学した（ｍRS 1）．【考察】小児の非外傷性頭蓋内内頸動脈解離の予後は悪いが，本病態に対する脳血管内治療の報告はまだ少ない．Penumbra System による直接血栓吸引は本病態に対しても選択肢となりうることが示唆された． 40 パーキンソン症状を呈した硬膜動静脈瘻の診断と治療平松匡文、杉生憲志、菱川朋人、春間純、高杉祐二、新治有径、西廣真吾、木谷尚哉、高橋悠、伊達勲岡山大学大学院脳神経外科【はじめに】パーキンソン症候群で発症した静脈洞交会部の硬膜動静脈瘻を経験したため、報告する。【症例】64 歳男性。他院脳神経外科で他部位の硬膜動静脈瘻の治療が行われていたが、当院入院2 ヶ月前から寡動・歩行障害が出現し、他院神経内科でパーキンソン症候群と診断された。MRIにて両側大脳基底核に異常信号を認めたが、原因不明であり、精査目的に当院に紹介となった。当院入院後に脳血管撮影を行い、静脈洞交会部の硬膜動静脈瘻を認め、シャント血流は全て直静脈洞から深部静脈系へ逆流していた。直静脈洞から両側横静脈洞への還流は認められなかった。治療として、経静脈的に直静脈洞内にアプローチし、直静脈洞の sinus packing を行い、シャント血流の消失が得られた。術後パーキンソン症候群は一部改善が得られた。【結語】パーキンソン症候群を呈した硬膜動静脈瘻の稀な一例を経験した。症状改善のためには早急な診断と治療が必要であると考えられた。 41 血管内治療中に発生した腹部大動脈瘤破裂の１例花川一郎、有屋田健一、長嶋良、堤恭介、松本隆洋、田中健太郎、柳橋万隆、中村安伸、村尾昌彦、井手隆文都立墨東病院脳神経外科血管内治療に伴う合併症として様々な合併症が考えられるが、guiding sheath 留置に伴う合併症も患者の ADL 低下に影響を及ぼす可能性がある。今回、我々は、guiding sheath 留置により、腹部大動脈解離を生じた１例を経験したので若干の文献的考察を加え報告する。症例は 86 歳、女性。症候性頭蓋内内頚動脈瘤に対し、治療中に留置していた guiding sheath が関与したと考えられる腹部大動脈瘤の破裂を認め、緊急手術を施行した。この教訓から、可能であれば、術前に胸部から腹部大動脈の 3D-CT を施行しておく。シースはカテーテルが出入りする際に血管壁に負担のかからない位置に留置することをこころがけ、緊急症例で、情報のない場合はまずは細いguiding sheath を留置し、先端から造影を行った上で、sheath の選択を行う。症例によってはultralong sheath や上腕 approach を使用するように心がけている。 42 内頸動脈分岐部未破裂脳動脈瘤に同側内頸動脈低形成を伴い治療困難であった 1例髙橋悠、杉生憲志、菱川朋人、平松匡文、春間純、高杉祐二、新治有径、西廣真吾、木谷尚哉、伊達勲症例は 45 歳、男性。Incidental に脳動脈瘤を指摘され、治療目的に当院紹介となる。DSA で内頸動脈分岐部に 6mm 大の脳動脈瘤を認め、遺残三叉動脈及び同側内頸動脈の低形成を認めた。治療戦術として 1)同側内頸動脈からのアプローチ、2)椎骨-脳底動脈から遺残三叉動脈を介するアプローチ、3)対側内頸動脈から前交通動脈を介するアプローチを考えた。まず初めに、同側内頸動脈からのアプローチを行ったが、内頸動脈が低形成のためカテーテルがウェッジしてしまい、先行することができなかった。遺残三叉動脈を介するアプローチは血管蛇行が強く、マイクロカテーテルの誘導困難であると判断し選択しなかった。最終的に対側内頸動脈から前交通動脈を介してアプローチを行い、良好なコイル塞栓術を行う事ができた。血管 variant により同側内頸動脈から脳動脈瘤に対してアプローチ困難な場合は、交通動脈を介するアプローチも有効であると考えられる。 43 破裂脳動脈瘤による非外傷性急性硬膜下血腫の１例川井正統 1) 石田城丸 1) 下岡直 1) 出原誠 2) 萩原靖 2) 1) 若草第一病院脳神経外科、2)りんくう総合医療センター脳神経外科

22 破裂脳動脈瘤による非外傷性急性硬膜下血腫は稀であり、急性硬膜下血腫単独で発症する破裂脳動脈瘤は稀である。破裂脳動脈瘤による非外傷性急性硬膜下血腫の１例を経験したので報告する。症例:74 歳女性。前額部、後頸部に突然の鈍痛を自覚し症状改善しないため当院搬送となった。意識は清明であったが、瞳孔が rt/lt 2.5/3.5 と不同を認めた。対光反射には問題がなかった。CTでテント下、後頭蓋窩に硬膜下血腫を認めた。外傷歴がなかったため CTA を施行すると、lt IC-PCに最大径 5.4mm の動脈瘤を認め、動脈瘤破裂による硬膜下血腫と考えられた。同日全身麻酔下に IC-PC 動脈瘤に対してコイル塞栓術を施行した。術後 CTで血腫の拡大は認めなかった。術後ステロイドパルスを施行したが、左眼瞼下垂、左眼内転障害、複視が出現した。第９病日に自宅退院となった。動眼神経麻痺は術後三ヶ月の経過で消失した。本症例の経過と、文献的知見を報告する。 44 脳底動脈(BA)急性閉塞時に両側椎骨動脈(VA)が描出されなかった症例大前智也、濱崎亮、佐々木順孝大曲厚生医療センター脳神経外科急性期血栓回収療法は MRI、CT が簡略化され、事前にアクセスルートが把握できないこともある、我々は、脳底動脈(BA)閉塞の血栓回収術の際に、アクセスルートに難のある症例を経験したのでこれを、報告する。72 才女性意識障害で搬送された。JCS200 四肢麻痺、呼吸抑制あり NIHSS 23。MRI で左小脳半球に DWI 高信号域あり、MRA でBA 描出不良で、血栓回収術を行った。血管撮影で両側椎骨動脈(VA)描出なく大動脈起始の VA も考え、造影したが描出なし、左鎖骨下動脈からは、内胸動脈の起始部にもみえる血管があり、ガイドワイヤーに通常の VA の走行にガイディングカテーテルを誘導できた。BA は閉塞しており、ステントレトリーバーを展開し、TICIⅢの再開通を得た。鎖骨下動脈撮影で VA が描出されない場合、大動脈起始の VA の可能性もあるが、BA 閉塞に伴い VA が虚脱して描出されないこと、あるいは、狭窄の場合があり、注意が必要である。 45 極太 feeder に対して、マラソンから EDES を挿入した経験。と細い血管への NBCA 注入の失敗山之内高志大垣市民病院脳神経外科背景マラソンから EDES が入るとは言うものの、実際に使用する機会はなかなかない。症例 57 歳女性。頭痛で受診され、頭部 CTで左側頭葉に大きな皮質下出血を認めた。造影検査で同部に最大径 3.5cm の AVMを認めた。手術摘出を予定し、前日に部分塞栓を行った。手技左MCAの upper branch から出る nidus に入る部分が瘤状に膨らむ high flow な feederにマラソンを留置し、EDES を数本留置した後、66％NBCA で塞栓した。EDES は非常にしぶく、一時的にトルカーを必要とした。その後 post parietal A.の分岐直前からの high flow な feederをマラソンから、66%NBCA で塞栓した。一本目の feeder とは太さが全然違ったが、一本目の勢いで打ち、post parietal A.まで閉塞した。幸い症状の出現は無かった。翌日摘出術も無事に施行した。結語マラソンに EDES は非常に固く注意が必要だが入れることは可能、太さの違う feeder へのグルー注入は感覚の切り替えが必要との教訓を得た。 46 眼動脈にカテーテル誘導困難であった前頭蓋窩硬膜動静脈瘻の一例大川将和、東登志夫、福田健治、保田宗紀、井上亨福岡大学脳神経外科【症例】70 歳女性。頭頂部髄膜腫に対し摘出術を行い、その術前検査で偶発的に発見されたanterior cranial base dural AVF(ACB dAVF)。脳血管造影では feeder は両側眼動脈から分岐する anterior ethomoidal artery であった。流出静脈は前頭葉の皮質静脈を介して右の SMCVと SSS に流出していた。開頭による治療を薦められたが経過観察となっていた。今回脳血管内治療で治療可能と判断し、説明を行ったところ治療を希望された。手技は全身麻酔下で行い、VEPをモニタリングした。まず細い左の ethomoidal artery を 12.5％NBCA で閉塞した。こちらは意図的に feeder occlusion とした。VEP は変化を認めなかった。次に右の眼動脈へマイクロカテーテルの誘導を試みたが、内頚動脈からの分岐角度が急峻であり、起始直後に蛇行があり困難であった。同側の P1,Pcom はいずれもカテーテルを誘導可能な血管径を有していたため、ガイディングカテーテルを椎骨動脈に誘導し、右 P１、Pcom を介してマイクロカテーテルを右眼動脈に誘導した。内頚動脈遠位からは眼動脈への誘導が鈍角となるため、誘導可能であった。

23 anterior ethomoidal artery までカテーテルを誘導し 12.5%NBCA を注入した。シャントを超え静脈側まで glue を注入しカテーテルを抜去した。その後の撮影でシャントは消失していた。術中VEP に変化を認めなかった。術後、神経症状の出現はなく、独歩退院した。 47 Wire assist technique で治療した 2症例滝川知司鶴田和太郎筑波大学医学医療系脳神経外科 Rt. VA-PICA の wide neck 動脈瘤に対してWire assist が有効であった 2症例を報告する。いずれも対側の VAは PICA endo であった。Wire（CHIKAI 14）を PICA distal まで進めようと試みるも、VAに落ちてしまい断念した。続いて Balloon catheter を用いて、支点を作ってwireを進めることを考慮したが、wire が動脈瘤 neck を cover して coil を支えるような力が働いていると考えられたため、wire assist で行う方針に切り替えた。Headway を瘤内に留置し塞栓を開始、Wire が coil の支えとなり、coil が PICA に逸脱することなく完全塞栓を得ることができた。Balloon catheter や micro catheter が目的の血管に留置できない場合、sheep technique やexchange など様々な方法があるが、分枝血管の分岐角度が急峻な場合、wire のみでも coil を持ち上げる力が作用するため、wire assist が有効な症例が存在すると考えられた。

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