\KELENGKAPAN BERKAS CALON PESERTA POLA SG - PPG

TAHUN 2016

b. Fotocopy ijazahpendidikan terakhir yang telah dilegalisasi dengan ketentuan sbb :

1. Fc. llazah dari Perguruan Tinggi Negeri dilegalisasi oleh Perguruan Tinggi yang mengeluarkan;

Z. Fc. ljazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang sudah tidak beroperasi harus dilegalisasi Kopertis;

3. Fc. ljazah dari Luar Negeri dilampiri fc. surat keterangan akreditasi dari Direktorat Jenderai

Belmawa.

Dalam kondisi tertentu LPTK sebagai verifikator ijazah dapat mengambil kebijakan tentang

keabsahan fotokopi iiazah.

c. Fc. SK pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai dengan SK pengangkatan /

pangkat / golongan terakhir yang dilegalisasi oleh atasan langsung.

d. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar (enam bulan terakhir dan bukan polaroid),

dibagian belakang setiap foto ditulis identitas peserta ( nama, nomor peserta, dan satminkal );

e. Pakta !ntegritas dari calon peserta bahwa berkas / dokumen yang diserahkan dapal

dipertanggungjawabkan keabsahannya sebagaimana contoh format terlampir;

t. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;

berkas yang telah disiapkan oleh calon peserta sertifikasi guru tahun 2016 diurutkan sesuai urutanformat verifikasi ( lampiran 5 ) contot! terlampir. dan pada setiap pergantin jenis dokumen / berkas

diberi pembatas kertas bemyarna, dan diserahkan ke panitia sertifikasi guru Dinas Pendidikan

Kabupa:ten Kulon Progo di Subbtag Kepegawaian paling lambat Jum'at I April 2016 Pk. 14 WtB,

bagi guru : TKwarna hijau

: SD warna merah

; SllfP warna kuning

: SMA, SMKwarna biru

{

PAKTA INTEGRITAS CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU

TAHUN 2016

PAKTA:IN EGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP / NIK

Tempat Tanggal Lahir

NUPTK

Unit Ke[a

Alamat Unit Keria

Dengan ini saya menyat'akan bahwa bukti fisik di dalam berkas / dokumen yang saya lampirkan untuk

keperluan sertifikasi guru ini benar dan abiah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya

tidak benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan

perundang-undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta sertifikasitahun 2016.

2016

Calon Pesarta Sartifikasi,

I

NIP / NIK

CONTOH FORMAT

Format Verifikasi Kelengkapan Dokumen / Berkas

No. Komppnen Dokumen yang Diverifikasi

Catatan Verifikasi

Kepala

Sekolah

Dinas LPMP LPTK

1. ljazah

Keabsahan

Kebenaran

Relevansi

2. SK Pembagian Tugas MengajarKeabsahan

Kebenaran

3.SK Golongan kepangkatan (PNS) atau GT ( dari

pertama hingga terakhir )

Keabsahan

Kebenaran

4.

Pasfoto bennrarna ukuran 3x4 cm terbaru

sebanyak 4 lembar ( enam bulan terakhir dan

bukan Polaroid )

Ada

Keabsahan

5.

Pakta lntegritas dari peserta Oahwa Oerkas Idokumen yang diserahkan dapat

dipertanggungjawabkan keabsahannya

Ada

Keabsahan

6. Khusue si Guru Ke Dua

cr. SKMutasi yang aia@/ Walokota atau pejabat yang berwenang

fiika ada);

Keabsahan

Kebenaran

uurar Keterangan dari Kepala Sekolah dan

disetujui oleh Kepala Dinas pendidikan bagi

guru PNS bersertifikat TtK, KKpl,

Keterarnpilan, IPA SMK, lpS SMK dan

Kewirausahaan yang diberi tugas mengampu

mata pelajaran lain sesuai kualifikasi t tatar

belakang S-1/D-lV yang dinlitiki;

Keabsahan

Kebenaran

c. Surat Keterangan dari Kepata Sekotah6disetujui oleh Kepala Dinas pendidikan

Provinsi/Kabupaten/Kota bagi guru bukan

PNS yang diberi tugas mengampu mata

pelajaran lain oleh yayasan.

Keabsahan

Kebenaran

7.Foto copy sertifikat pendidik y-ng.uaeh dimitiki

(jika ada )

Keabsahan

Kebenaran

8.Format Al yang telah ditandatangani otetr fepata

Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota

Keabsahan

Kebenaran

9.Surat keterangan sehat jasmani dan rokhani dari

dokter pemerintah

Keabsahan

Kebenaran

Tanggal

Tanda Tangan

Nama Verifikator