СЪДЪРЖАНИЕ · 2016-08-04 · ТЕМА НА БРОЯ ... достъп до...

СЪДЪРЖАНИЕ

ТЕМА НА БРОЯ

УНИЦЕФ: Ранното детско развитие – неделима част от грижите за здравето и благополучието на всяко дете 2

Концепция за ранно детско развитие Проф. Иван Иванов 6

Стандартите за ранно детско развитие и учене – ориентир за цялостното физическо и психическо благополучие на детето Доц. М. Атанасова-Трифонова 10

Тревогите на майките или за вредата на майчината депресия върху детското здраве К. Ханчева 14

Нарушения в нервно-психическото развитие – видове и поведение И. Иванов, Р. Йорданова 18

Насилието над деца и ролята на педиатрите за справяне с него Б. Томова 22

ПОЛЕЗНО ЗА ПРАКТИКАТА

ВАКСИНИРотавирусната ваксинация в Белгия: 7-годишно проучванеDanielle Strens, Ali Alwan, Marc Raes 28

АЛЕРГИЯИнсектна алергия в детската възрастSue Hubbard 30

ХОМЕОПАТИЯНай-често използваните хомеопатични медикаменти:Arsenicum album З. Угринова 32

ПРАКТИЧЕСКА ПЕДИАТРИЯ е специализирано научно списание, предназначено за педиатри и общо-практикуващи лекари.

Безплатно издание на Салвис АД съвместно с БПА.

Всички права запазени!ISSN 1311-0756

Списанието се обработва в БДБългарска медицинска литература.

Главен редакторПроф. Владимир Пилософ

Редакционна колегияДоц. Евгений ГеневПроф. Иван ЛитвиненкоПроф. Пенка ПереновскаПроф. Радка ТинчеваДоц. Димитър Калайков

Гост редакторУНИЦЕФ

Отговорен редакторВесела Славчева

РекламаЛюбомира Бандерова

Фотограф корицаКалина Серафимова

Изпълнителен директорНаталия Кирилова

Адрес на редакцията1528 Софияул. „Д. Пешев“ 5тел.: 02/944-17-99e-mail:[email protected]

Всички публикувани материали изразяват професионалното становище на авторите и не обвързват издателя на списанието. Редакцията не носи отговорност за съдър-жанието на публикуваните реклами и пла-тените публикации.

6/2016, година XVIIIwww.prakticheska-pediatria.net

2


Детският фонд на Организацията на обединените нации (УНИЦЕФ) е во-деща хуманитарна организация, коя-то повече от 70 години работи за ре-ализиране правата на всяко дете – от правото на живот и развитие, пълно-ценно хранене, най-висок стандарт на здравословно състояние, здравна грижа и образование, до правото на защита от всякакви форми на наси-лие, злоупотреба и неглижиране. Днес УНИЦЕФ реализира програми и дейности в 190 държави и територии по света, като във всички свои усилия поставя приоритет върху гарантира-нето правата на децата, които се на-мират в най-неравностойно и уязви-мо положение. В България УНИЦЕФ осъществява про-грами от 2005 г. Областите, в които са насочени усилията, са закрила на де-тето и подкрепа за реформа на систе-мата за закрила на децата и процеса на деинституционализация; ранно детско развитие, образование и дос-тъп до правосъдие. Една от най-ва-жните сфери на работа на УНИЦЕФ по света и в България е насочена към подкрепа на ранното детско развитие.

Ранното детско развитие – глобален приоритетРанното детство – от раждането до тръгването на детето на училище, е вълнуващ и изпълнен с динамични

промени период, който оставя траен отпечатък върху детската личност, здраве и поведение и повлиява въз-можностите за пълноценна реали-зация на по-късен етап от живота. През тези първи години малкото дете бързо овладява и усъвършен-ства ключови двигателни, интелек-туални, социални и емоционални умения. Постепенно се превръща от зависим от възрастните за своите основни потребности индивид в ак-тивна, търсеща и можеща личност. За да може да получи най-добро на-чало на своя живот и да реализира своите възможности, малкото дете се нуждае от пълноценно хранене, достъп до качествени здравни гри-жи, сигурна, подкрепяща и стимули-раща семейна среда, силна емоцио-нална връзка със значим възрастен и разнообразни възможности за учене още от раждането. Като глобална агенция на ООН за защита правата на децата по света УНИЦЕФ насърчава ранното детско развитие като едно от основните права на всяко дете. Малките деца са носители на всички права по Конвенцията на ООН за правата на детето още от самото си раждане. Те трябва да бъдат възприемани и зачитани като самостоятелни лич-ности и активни членове на своите семейства, общности и общества.

Ключови за благополучието на деца-та в ранна възраст са:• Правото на оцеляване и развитие. Държавите-страни по Конвенцията се задължават да гарантират не само физическото оцеляване и здраве на децата в ранна възраст, но и възмож-ността те да достигнат своя пълен потенциал, като за целта им бъдат осигурени най-благоприятните ус-ловия за интелектуално, социално и емоционално развитие. • Всяко действие или решение, което касае малките деца, трябва да е в те-хен интерес. Те трябва да бъдат под-крепяни и насърчавани да участват в решенията, които са свързани с тях.• Подкрепата за семействата и ро-дителите. Семейството и родители-те носят първостепенна отговорност за реализиране правата на децата. Те са първата и най-важна общност, с която малките деца имат досег, и която пряко въздейства върху тях-ното благосъстояние – както чрез осигуряване на основните жизнени потребности на детето, сигурност и подкрепа, така и чрез ежедневното си взаимодействие с тях. Бебетата и малките деца се развиват чрез вза-имоотношенията си и общуването с най-близките за тях хора. Съгласно Конвенцията за правата на детето държавите имат задължението да оказват необходимата подкрепа на родителите, за да могат те да осигу-рят най-добра грижа за своите деца.През април 2016 г. Антъни Лейк, из-пълнителният директор на УНИЦЕФ, и Джим Йон Ким, президентът на Световната банка, призоваха всички правителства по света да увеличат инвестициите си в ранното детско развитие, защото тези инвестиции имат най-голяма възвращаемост за отделната личност и за цялото об-щество. УНИЦЕФ и Световната банка обявиха създаването на нов алианс, чиято цел е да превърне ранното детско развитие в глобална полити-ка и приоритет при планирането и изразходването на публичните сред-ства. Това би създало условия за оси-гуряване на достъп до качествени ус-луги за децата в ранна възраст и би подобрило тяхното здраве, хранене, способност за учене и емоционално

УНИЦЕФ не се обвързва и не препоръчва никакви марки и продукти.

УНИЦЕФ: РАННОТО ДЕТСКО РАЗВИТИЕ – НЕДЕЛИМА ЧАСТ ОТ ГРИЖИТЕ ЗА ЗДРАВЕТО И БЛАГОПОЛУЧИЕТО НА ВСЯКО ДЕТЕ

4


благосъстояние. Налице са много научни доказателства в подкрепа на значимостта на ранното детство. Напредъкът в областта на не-врологията през последните години показа, че преживяванията и ранни-те условия на живот оказват дълбо-ко въздействие върху развитието на мозъка с последващо влияние върху способността за учене, поведението, психичното и физическото здраве на детето и възрастния човек. Днес се знае, че генетичните предпоставки и средата в своето динамично и непре-къснато взаимодействие влияят върху развитието на детето. Установено е, че липсата на пълноценно хранене, на сигурна и безопасна среда, на здрава емоционална връзка със значим въз-растен могат да окажат трайно въз-действие върху архитектурата на раз-виващия се мозък. Децата, които са били изложени на такива неблагопри-ятни фактори през ранните си години, е по-вероятно да срещат трудности в училище и да имат по-ниска икономи-ческа активност като възрастни. Днес 200 милиона деца до 5-годиш-на възраст в света не могат да по-стигнат своя потенциал на развитие. Повечето от тях растат в екстремно бедни семейства. Това са още деца, които живеят в условия на кризи и хронични конфликти, както и деца от малцинствените групи и деца с увреждания. „Както наскоро подчерта изпъл-нителният директор на УНИЦЕФ Антъни Лейк – това, което нау-

чаваме за всички фактори, които засягат развитието на детския мозък – дали физическите потреб-ности на децата са задоволени, дали техният интелект получава достатъчно стимулиране, а също дали са защитени от насилие – вече променя начина, по който възпри-емаме периода на ранното дет-ство. Сега трябва да променим и начина, по който действаме за неговото развитие. Новите науч-ни доказателства демонстрират как продължителното излагане на децата на трудности – напри-мер бедност, военни конфликти или домашно насилие – може да причини токсичен стрес. Това е със-тояние, което възпрепятства оп-тималното развитие на мозъка в ранното детство. А това има от-рицателни последствия както за отделния индивид, така и за цяло-то общество. Ранното детско раз-витие е преди всичко право на всяко дете. То също така е и инвестиция в икономическия растеж: доказа-телства сочат, че всеки допълни-телен долар, инвестиран в програ-ми за ранно детско развитие, има възвращаемост в размер на между 6 и 17 долара, когато детето се превърне във възрастен човек, кой-то е образован, здрав, умеещ и ак-тивен гражданин на страната си и на света. Ето защо не е случаен и фактът, че за първи път междуна-родната общност призна важност-та на ранното детско развитие и

Настоящият брой на списание „Практическа педиатрия“ съдържа цикъл от статии, които разглеждат различни теми с от-ношение към здравето и развитието на децата в ранна възраст. Те са подготвени от специалисти – психолози, педагози и лекари с дългогодишен опит в съответната област, и имат за цел да насочат вниманието на педиатричната общност към необходимостта от възприемане на едно по-широко разбиране за детското здраве, което обхваща и детското развитие. Здравната система има най-голям потенциал да достигне до всички деца и семейства и да осигури целенасочена подкре-па за насърчаване на ранното детско развитие. Медицинските специалисти – педиатри и общопрактикуващи лекари, се ползват с доверие и авторитет, което им позволява да предадат ценни послания за ранното детско развитие на родите-лите и обществото. Програмата „Детско здравеопазване“ на Националната здравна каса дава възможност за регулярен контакт с децата и семействата, по време на който да се предоставят насоки и подкрепа на родителите за осигуряване на пълноценна и откликващата на детските потребности грижа. Въпросите как да общуваме с малкото дете, как да стимули-раме развитието му чрез четене, пеене и игра, как да го храним пълноценно и да го възпитаваме могат да станат част от профилактичните грижи за децата в ранна възраст. Контактът между специалистите и семействата позволява както ранно идентифициране на деца, които са в риск поради различни негативни фактори в средата, така и осигуряване на ранна интервенция при децата с увреждания, децата в риск от забавяне в развитието си или с други специални потребности. Изказаните становища и мнения в материалите са отговорност единствено на авторите и не отразяват непременно политиките и позицията на УНИЦЕФ.

го заложи като една от Глобалните цели за устойчиво развитие – ООН насърчава обществата по света да увеличат процента на децата до 5-годишна възраст, които навакс-ват забавянето в своето развитие и постигат добър здравен статус, по-добро образователно и психоло-гическо благосъстояние. Така, ран-ното детско развитие се свързва по много естествен начин с другите цели за устойчиво развитие и е клю-чово за тяхното реализиране: на-пример за изкореняване на бедност-та и глада, за осигуряване на добро здраве, постигане на равенство между половете и елиминиране на насилието над деца“, изказване на Мария Хесус Конде, представител на УНИЦЕФ за България.

УНИЦЕФ БългарияВодени от разбирането за значение-то на ранното детство усилията на УНИЦЕФ в България са насочени към подкрепа за най-добър старт на жи-вота на всяко дете. Приоритетно ор-ганизацията работи за осигуряване на всяко дете на качествени здравни грижи, пълноценно хранене и стиму-лиране още от раждането; сигурна, стимулираща и подкрепяща детето семейна среда; качествено образо-вание и грижи. Особено внимание се отделя на достъпа до здравни грижи по време на бременността и раждането, както и на подкрепата на родителите и семействата.


6


КОНЦЕПЦИЯ ЗА РАННО ДЕТСКО РАЗВИТИЕПроф. Иван ИвановКатедра по педиатрия и медицинска генетика, МУ – Пловдив

Концепцията за ранно детско разви-тие е разработена през последните 20 години от Центъра за детско раз-витие на Харвардския университет и предоставя научно-базирана ос-нова за действие. Позовавайки се на съвременните научни данни за невробиологията на нервно-психи-ческото развитие (НПР) и неговото значение за индивидуалния живот, концепцията предоставя важни пре-поръки за подобряване на когни-тивните, социо-комуникативните и емоционално-поведенческите ком-петентности на детето и на бъдещия зрял индивид. Основните акценти в нея са два. Първо, голямото зна-чение на мозъчното развитие през първите 5 години от живота за бъ-дещото индивидуално развитие в невропсихологическо, социално и икономическо отношение. И второ – значението на житейския опит след раждането за мозъчното развитие в морфологичен и функционален план и определящата роля на околната среда за способностите за обучение, психическо здраве и поведение.

Морфологичен субстрат на НПР

Развитието на мозъка е основната структурна основа на НПР. То може да бъде разгледано на няколко нива.На макроскопско ниво се установя-ва нарастване на мозъка по обем, увеличаване на мозъчната повърх-ност и задебеляване на мозъчната кора. Тези процеси се развиват с най-голяма скорост интраутеринно и продължават по-бавно постнатално.На микроскопско ниво към края на бременността невроналната мигра-ция е завършена, но оформянето на шестслойната мозъчна кора продъл-жава и през първата година от живо-та. Глиалните клетки обаче продъл-

жават да нарастват по брой и да се диференцират. Миелинизацията, започнала пренатално в мозъчния ствол, е най-интензивна в първите две години след раждането.На ултрамикроскопско ниво най-ва-жният процес, свързан с когниция-та и неврологичното и психическо функциониране, е образуването на синапси. Синапсите са морфологи-чен субстрат на познанието. Те се образуват при активиране на нев-роните под действие на сензорни стимули от околната или вътрешната среда. Скоростта на формиране на синапси е най-висока през първи-те две години след раждането – до 40 000 синапса в секунда! След двегодишна възраст едновре-менно с образуването на синапси за-почва и противоположен процес на физиологично намаляване на синап-сите (т. нар. синаптично окастряне, pruning). Този процес привършва към 10-годишна възраст (фиг. 1), когато общият брой синапси е около поло-вината от този на 2-годишна възраст. Окастрят се неактивните, неизполз-ваеми, слаби синапси, поради което процесът е известен още като „не-врален дарвинизъм”. Позитивният ефект от окастрянето е увеличаване на ефективността на невроналните

мрежи, а негативният – намаляване на обучаемостта.На биохимично ниво ранното раз-витие е свързано с увеличена ак-тивност на възбудната медиация и понижение на инхибиторната, което продължава до 1-2-годишна възраст (фиг. 2). В невропсихологичен аспект този баланс улеснява обучението, но увеличава риска от гърчове. Описаните процеси на съзряване на мозъчните структури са морфологич-на основа на НПР. На фиг. 3 са пред-ставени възрастовите периоди на най-интензивно развитие на някои важни мозъчни функции. В първите месеци след раждането най-бързо съзряват зрението и слуха, към края на първата година – речта, а през първите години от живота – когни-цията. Благодарение на незавърше-ните процеси на растеж и развитие мозъчните функции при малкото дете се характеризират с пластич-

Фиг. 1. Схематично представяне на синаптична гъстота при раждане, на 7- и 15-годишна възраст.

Фиг. 2. Възрастова динамика на ни-вата на рецепторна активност като процент от тази на възрастен. Щри-хованият период от раждане до 1-2-годишна възраст е означен като критичен период на възрастово-за-висима синаптогенеза и пластичност.

7

ност (способност за реорганизация и адаптация), която е по-голяма в сравнение с тази при възрастния. С възрастта обучаемостта и възмож-ността за реорганизация намаляват за сметка на увеличаване на ефек-тивността на мозъчната дейност и нарастване на знанията и уменията.

Роля на външната среда за НПР

Стимулиращата външна среда е в

основата на концепцията за ранно детско развитие. Тази среда трябва да осигури сензорно стимулиране, адекватно на възрастта по качество и обем, и възможност за активна двигателна комуникация, изразя-ваща се в движения на тялото, же-стове, мимика и реч (фиг. 4). Под понятието външна среда се включват всички лица и организа-ции, които имат значение за детето. В биоекологичния модел на детското

развитие на U. Bronfenbrenner външ-ната среда е представена като кон-центрично разположени системи:• микросистема, включваща семей-ство, здравни служби, училище, приятели;• мезосистема, която осъществява връзката между микро- и екзосисте-мата;• екзосистема, включваща индустрия, социални служби, масмедии и др.;• макросистема, основана на култу-рата и идеологията.

Взаимодействието дете – родител е основният начин, чрез който въз-действа външната среда. Чрез това взаимодействие се развиват когни-тивни и психосоциални процеси, които водят до изграждане на функ-ционални компетентности от разли-чен вид – когнитивна, емоционална, комуникативна и социална. От изклю-чителна важност за изграждането на посочените компетентности са два елемента (интуитивни и поради това недооценени) от връзката дете – ро-дител: • интеракциите майка – дете по-

Фиг. 3. Схема на процесите на морфологичното и функционално съзряване на ЦНС. Представени са времевите рамки на основните процеси на морфологично съзряване – клетъчна миграция, миелинизация, съзряване на префронталната кора и синаптогенеза. Представена е и динамиката на три основни области на НПР (сензориум, реч и когниция) заедно с основните части на мозъчната кора, с които те са свързани. (Grantham-McGregor et al., 2007).

Фиг. 4. Необходими условия за нормално нервно-психическо и интелектуално развитие.

8


ставят основите на бъдещото ко-муникативно и социално развитие. Взаимодействието протича като продължителен процес на подаване на стимули и отговор на отсрещния. Например, детето се усмихва, срич-кува, жестикулира или плаче, а май-ката съответно му се усмихва, гово-ри и успокоява с думи, след което детето подава нови сигнали и май-ката отново отвръща. Всяко от тези взаимодействия води до образува-не на нови синапси и заздравяне на образуваните вече синапси. • изграждането на сигурна привър-заност (secure attachment, според теорията на Ainsworth и Bowlby) има важно значение за мозъчното развитие и психическото състояние в по-късна възраст. Наличието на такава здрава връзка с възрастен в кърмаческа и ранна детска възраст е необходимо условие за изгражда-не на устойчивост на характера към бъдещи неблагоприятни събития. Нарушението в привързаността се свързва с повишен риск от психопа-тология в детска и зряла възраст. Правилно структурираното целена-сочено обучение в семейството, а по-късно и в детските заведения е изключително важно за развитие-то на екзекутивните функции. Тези функции представляват способно-стите на детето да решава задачи – от ежедневието, математически, комуникативни и др. За успешно-то им изпълнение са необходими знания, внимание и самоконтрол. Развитието на тези функции е много по-зависимо от обучаващата среда в сравнение с други мозъчни функции като зрение, слух, моторика и реч. Обучението е под формата на игри. Инвестициите в ранно детско раз-витие се възвръщат многократно в зряла възраст. Доказано е, че въз-вращаемостта е много по-голяма, когато са насочени към обучението на децата до 5-годишна възраст, от-колкото в училищна възраст. Напри-мер, посещението на бедни семей-ства с малки деца в Ямайка веднъж седмично от здравен работник, който дава съвети за отглеждането на децата и подкрепя интеракциите майка – дете, целящи развитието на

когнитивни и социо-емоционални способности, води до увеличаване с 25% на приходите, които тези деца изработват след 20 години като въз-растни.

Неблагоприятни фактори на средата

Неблагоприятният ефект на инсти-туционализацията е добре известен и борбата срещу него е част от дър-жавната политика.Ранната и продължителна експози-ция на телевизизонния екран е фак-тор с нарастващо значение по света, а вече и у нас. Телевизионната про-грама, дори да е предназначена за деца, не може да замести интерак-цията с майката или с друг възрас-тен. Доказано е достоверно по-голя-мата активация на фронталния лоб на мозъка при четене на приказка с картинки в ръцете на майката в срав-нение с гледане на същата приказка по телевизията (фиг. 5). По-дълго-то време, прекарано пред телеви-зионния екран преди тригодишна възраст, има неблагоприятен ефект върху речевото развитие и върху когнитивните показатели в училищ-на възраст и се свързва с увеличен риск от дефицит на внимание и хи-перактивност. Поради тези причини е уместно припомняне на препоръ-ките на Американската педиатрична асоциация за гледане на телевизия от деца: не повече от 1-2 ч. гледане на телевизия на ден, без телевизия за деца до двегодишна възраст, без

телевизор в спалнята на детето, без програми с насилие, гледане на пре-димно образователни програми, ро-дителите да гледат телевизия заедно с децата и да обсъждат видяното, родителите да следят за евентуални вредни ефекти от телевизионните програми върху децата като агресив-но поведение, ранна сексуална ак-тивност, затлъстяване, нехаресване на собственото тяло или влошаване успеха в училище. Компютърните игри и съвременните електронни комуникации създават сходни на телевизията проблеми и зависимости.Непълнолетните майки също са част от проблема – дори и да осигуря-ват сигурна привързаност за детето си, те имат по-ниска самооценка, изпитват повече стрес и осигуряват по-ниско качество на семейната сре-да. При тях се наблюдава и повишен риск от малтретиране на детето.Токсиченият стрес е сравнително нов термин, който се нарежда сред неблагоприятните фактори на дет-ското обкръжение. Той се отличава от позитивния психичен стрес, който е умерен, краткотраен и се дължи на краткотрайни неприятни външни въздействия, напр. ваксинации. По-зитивният стрес е полезен за разви-тието на детето, тъй като изгражда устойчивост (resilience) към неблаго

Фиг. 5. Изследване на активиране-то на фронталния лоб при четене на приказка в скута на майката чрез близкочестотна инфрачервена спек-троскопия (NIRS).

Н А Ш И Т Е О Б Е Щ А Н И Я

ПРИОРИТЕТ НА СЪСТАВКИТЕС НАТУРАЛЕН ПРОИЗХОД

ПАРАБЕНИ-ФТАЛАТИФЕНОКСИЕТАНОЛ

СЪЗДАДЕНИ С ГРИЖА ЗА ОКОЛНАТА СРЕДА

много висока UVA-UVB защита

много висока водоустойчивост

МНОГО СУХА, АТОПИЧНА И ЧУВСТВИТЕЛНА

КЪМ СЛЪНЦЕТО КОЖА

ЗАХАРИ ОТ АВОКАДОНАТУРАЛНА СЪСТАВКА,КОЯТО ЗАЩИТАВА КОЖАТА

Изгарянията са опасни за децата. Избягвайте директно излагане на слънце, особено между 12 ч. и 16 ч. Предпазете децата от слънцето с шапка, тениска и очила. Нанесете плътен слой от подходящ слънцезащитен продукт преди излагане на слънце и повтаряйте нанасянето на всеки 2 часа.

60 ГОДИНИ ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯЕФИКАСНОСТ - БЕЗОПАСНОСТ - ПРИЯТНИ ЗА УПОТРЕБА - ОТ ДЕНЯ НА РАЖДАНЕ

Фиг. 6. Намаляване на дендритите в префронталната кора и хипокампа при токсичен стрес.


Н А Ш И Т Е О Б Е Щ А Н И Я

ПРИОРИТЕТ НА СЪСТАВКИТЕС НАТУРАЛЕН ПРОИЗХОД

ПАРАБЕНИ-ФТАЛАТИФЕНОКСИЕТАНОЛ

СЪЗДАДЕНИ С ГРИЖА ЗА ОКОЛНАТА СРЕДА

много висока UVA-UVB защита

много висока водоустойчивост

МНОГО СУХА, АТОПИЧНА И ЧУВСТВИТЕЛНА

КЪМ СЛЪНЦЕТО КОЖА

ЗАХАРИ ОТ АВОКАДОНАТУРАЛНА СЪСТАВКА,КОЯТО ЗАЩИТАВА КОЖАТА

Изгарянията са опасни за децата. Избягвайте директно излагане на слънце, особено между 12 ч. и 16 ч. Предпазете децата от слънцето с шапка, тениска и очила. Нанесете плътен слой от подходящ слънцезащитен продукт преди излагане на слънце и повтаряйте нанасянето на всеки 2 часа.

60 ГОДИНИ ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯЕФИКАСНОСТ - БЕЗОПАСНОСТ - ПРИЯТНИ ЗА УПОТРЕБА - ОТ ДЕНЯ НА РАЖДАНЕ

приятни събития. Токсичният стрес е хроничен. Дължи се на екстремна бедност, малтретиране или майчина депресия, съчетани с липсата на про-текция от възрастен. Той е увреждащ за развиващия се мозък, тъй като води до постоянно активиране на стресовите системи в организма, което предизвиква структурни про-мени – намаляване на дендртитите в хипокампуса и префронталната кора, т. е. в областите, отговорни за познанието и поведението (фиг. 6).

Препоръки на Центъра за детско развитие на Харвардския университет

Съзнателният научно структури-ран и балансиран подход към детското емоционално, социал-но, когнитивно и езиково раз-

витие създава предпоставки за успех в училището, професията и обществото.Детският мозък изисква стабилна, гри-жовна и интерактивна връзка с въз-растни. Предоставянето на такава под-крепящата и обучаваща среда започва у дома, но продължава в детските за-ведения. Семейната среда може да бъде заместена от множество други структури и програми. При токсичен стрес е необходима максимално бърза интервенция за от-страняване на стреса и предпазването на детето от неговите последици. Невронауките доказват, че ранни-те превантивни интервенции са по-ефикасни от лечението в по-къс-на възраст, както и че инвестициите в обучението преди 5-годишна въз-раст имат по-висока възвращаемост, отколкото направените в училищна възраст.

Изводи

Ние не можем да променим гене-тичния код и съответните заложби на детето, но можем да изградим оптимална външна среда – интрау-теринно, а след това и постнатално. Тя включва: психически комфорт, правилно хранене и опазване от ин-фекции на бременната; правилно хранене, отглеждане и опазване от травми и инфекции на детето; емо-ционален комфорт с изграждане на привързаност и предпазване от токсичен стрес; ранно обучение – структурирано и индивидуализира-но; родителска интелигентност – да се разбира поведението на детето и да се управлява в границите на дет-ската индивидуалност.

Библиографията е на разположе-ние в редакцията.

10

СТАНДАРТИТЕ ЗА РАННО ДЕТСКО РАЗВИТИЕ И УЧЕНЕ – ОРИЕНТИР ЗА ЦЯЛОСТНОТО ФИЗИЧЕСКО И ПСИХИЧЕСКО БЛАГОПОЛУЧИЕ НА ДЕТЕТО

Доц. М. Атанасова-ТрифоноваИнститут за изследване на населението и човека, БАН

В периода 2008 – 2014 г. мултидис-циплинарен екип от психолози, пе-дагози и педиатри към Българската академия на науките (БАН) разра-боти стандарти за ранно детско развитие за деца до 3 години. Стан-дартите за ранно детско развитие и учене, съчетани със стратегии за ре-ализацията им, са надеждна основа за подобряване на здравната грижа за децата, на родителските практи-ки за тяхното отглеждане и възпи-тание, както и за усъвършенстване на педагогическия опит и разработ-ването на нови възпитателно-обра-зователни модели. Стандартите и показателите отразяват основните постижения в процеса на физиче-ското, познавателното, социалното, емоционалното и езиково развитие на детето. Те се основават на холи-стичния подход, от който произтича разбирането, че процесите на разви-тие имат многостранни измерения във всички области, които са взаи-мосвързани в една цялостна инте-грирана система. Стандартите и показателите за ран-но детско развитие са създадени и валидизирани както по отношение на тяхното съдържание, така и за възрастта, в която се очаква да бъ-дат постигнати. Съдържателната им валидност е постигната с количест-вена оценка от 24 експерти в об-ластта на ранното детско развитие. Възрастовата валидизация е осно-вана на мащабно емпирично из-следване на 963 деца на възраст от раждането им до 36 месеца. В про-учването е използван разнообразен инструментариум, а информацията е получена както посредством пря-

ко наблюдение в експериментални ситуации, така и чрез въпросници към родителите. Децата са разпре-делени в осем възрастови групи – 4 от раждането до първата година на детето и още 4 до навършване на третата година. Стандартите не са диагностично средство за оценка на проблеми в развитието, а ори-ентират хората, полагащи грижа, към постиженията на децата, оч-аквани в края на всеки възрастов период, и към стратегиите, които следва да прилагат за успешното им постигане.

ХраненеКато се отчита ролята на храненето като фактор за растежа и физическо-то здраве на детето, в Стандартите се препоръчва:- да се осигури изключително кър-мене през първите шест месеца и да се продължи с кърменето по въз-можност до по-късна възраст;- да се осъществи правилно захран-ване с добър избор на храни и на ко-личеството им;- да се формират умения за баланси-рано хранене.

Двигателни уменияВ Стандартите се обръща внима-ние на важността на движенията за цялостното развитие на детето и в частност – на познавателните му способности, още в най-ранна въз-раст. Това обуславя необходимостта от по-системни и целенасочени гри-жи на родителите в осъществяване на гимнастика и масаж за укрепва-не на мускулатурата на тялото на детето, както и за осигуряване на

достатъчно свободно пространство в дома за улесняване на неговото движение. Интересът на кърмачето към света нараства с развитието на движени-ята му още в първите месеци и се развива динамично през първата година благодарение на овладения контрол върху тялото и възможност-ите му за придвижване чрез пълзе-не и усложняване на извършваните движения. Влияние върху изгражда-нето на крос-модални връзки оказ-ват зрението, слухът и усещането при допир, като чрез манипулатив-ни действия с предметите детето по-лесно и комплексно опознава тяхната форма, размер, повърхност и други свойства. Достигането и ус-пешното хващане на обекти, както и манипулацията им от детето е пред-поставка за създаване на тримерен образ на обектите, за по-бързото опознаване на техните свойства и особености, за интергриране на ин-формацията от различни модално-сти.Като се има предвид, че ранното детство е критичен период за фор-миране на базисни представи за света и за овладяване на различни знания, родителите следва да на-сърчават проявата на интерес от страна на детето, да разнообразя-ват източниците на информация, да променят средата, да съдействат за активното опознаване на различни-те свойства на обектите.

Социо-емоционално развитиеВажно място в разработените Стан-дарти заема социо-емоционалното развитие на детето. Подчертана е



12


ролята на привързаността му с роди-теля/грижещия, която предизвиква неврална активност, която може да промени конфигурацията както на функционалната, така и на струк-турната свързаност в мозъка. Благо-получието му и по-нататъшният ход на неговото личностно развитие са свързани с чувството, че е обичано и подкрепено от най-близките хора. Обичта към детето се проявява в ця-лостното многообразие от грижи на родителите, но детето има нужда от непосредствения емоционален израз на родителското отношение към него – от прегръдка и целувка, тъй като те достигат най-директно до него, недвусмислени са и му въз-действат най-бързо и силно.Тесният емоционален и телесен кон-такт „кожа до кожа“, както и времето за съвместни игри и общуване усил-ват привързаността между гриже-щия се и детето и създават поведе-ние на сигурност и доверие. Децата, които са надеждно привързани, са по-непринудени при общуване с възрастни и други деца, по-отзив-чиви са с майките си и с непознати възрастни, по-любознателни са, по-добре справящи се със стрес, спо-собни са да изграждат близки прия-телства.Отношението на уважение към дет-ската личност и индивидуалност е и в това неговите сигнали до майката (грижещия се) да не останат неза-белязани и подминати, а да бъдат правилно разбрани и да водят до адекватни действия. Детето има оч-акване за съпреживяване, за отговор на неговите емоционални сигнали. Много изследвания потвърждават връзката между чувствителността и достъпността на майката и детската привързаност.Емоционалната достъпност и от-зивчивост на родителите е ключов фактор за емоционалното благо-получие на бебето, а липсата й се преживява от него като изоставя-не. За отсъствието й свидетелстват различни поведенчески прояви – майката не разпознава емоциите и намеренията на бебето, пропуска сигналите, които то й дава, не е коо-перативна, не се включва във взаи-

модействие, като в повечето случаи то е предимно вербално, контроли-ращо и насочващо. От друга страна, при детето пък се наблюдава лоша регулация на емоциите – чест не-обясним плач, силноизразен гняв, сърдене, нарушено внимание, хро-нични и повтарящи се здравни про-блеми, проблеми в храненето и др. Подобряването на взаимодействие-то на родителите и детето е защи-тен фактор за психичното и физиче-ско здраве на детето.Според изследователите период-ът, в който диадните взаимодейст-вия между майката и детето стават отличими на фона на другите, е между 4 - 6 месеца. В този възрас-тов интервал бебетата започват да овладяват прости закономерности в общуването, да формират очак-вания за съответно поведение на другия човек и да реагират в слу-чай на нарушението им. Детето се научава активно да преобразува своите действия, за да се доближи до зададената от майката посока на съвместна комуникация, като все по-често се наблюдават епизоди на споделено внимание с нея, а впо-следствие – прояви на проследява-не на погледа й, имитация на целе-насочените ù действия и разбиране на намеренията и целите, с които се осъществяват.Майката не само инициира съвмест-ни действия и провокира активност-та на детето, но насърчава и негови-те опити и търсения за опознаване на предметите и средата. Децата са активни „откриватели” на зако-номерностите в обективната реал-ност, установявайки взаимовръзки между обектите и явленията. Това активно изследване на физическия и социалния свят се осъществява най-ефективно, когато децата се чувстват сигурни, насърчавани и подпомогнати от своите родители. Осигуряването на възможност дете-то да слуша естествена реч, отпра-вена към него, при това в непосред-ствения контакт с най-значимите за него фигури – майката и бащата, е изключително важно и за езиковото развитие.Многобройните експериментални

данни от някои съвременни изслед-вания показват, че времето, в което децата са ангажирани в съвместни действия със своите родители, както и степента на речевата активност на родителите са предиктор за ранно възникване на умения за невербал-на и вербална комуникация.Очаква се към 8 – 9-месечна възраст детето да демонстрира координа-ция на вниманието, като го насочва както върху възрастния, така и върху обекти. По този начин се осъществя-ва комуникативен акт и съвместна познавателна дейност. В същия пе-риод в детското езиково развитие се наблюдава все по-често продукция на звукове и звукови последовател-ности, включващи различни сричко-ви комбинации (лепет). Лепетът се появява спонтанно, но може да се наблюдава и в “отговор” на речта на грижещия се. В проведеното експе-рименално изследване за възрасто-вата валидизация на стандратите е установена статистически значима взаимовръзка между успешността на имитационното поведение на де-цата в групата от 7 – 9 месеца (свър-зано с възпроизвеждане на речеви стимули) и степента на развитие на игровите им взаимодействия с май-ката.Играта е най-естественото действие, което допринася за развитието на детето, особено когато в нея се включват значимите за него хора – неговите родители. В играта се ус-ложнява моториката, ангажира се вниманието на детето и се насочва към интересни обекти от средата, опознават се свойствата им. Зани-манията по време на бодърстване, когато времето се запълва с игри, осигуряват възможност детето да се чувствува жизнерадостно и ак-тивно. Включването на играчки пък съдейства за развитието на коорди-нацията в движенията на очите и ръ-цете, съответно за познавателното и езиково развитие на детето. Важ-ността на игровото общуване и съв-местните действия с детето, особено на тези, които имат обектна насоче-ност, за овладяване референтната функция на езика, се подчертава в редица изследвания.


Номер 1*

в Австрия

Растителен продукт ЗА КАШЛИЦА

АТАКУВА ВЪЗПАЛЕНИЕТО В ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА

ИЗТЛАСКВА ЗАДЪРЖАНИЯ БРОНХИАЛЕН СЕКРЕТ

УЛЕСНЯВА ДИШАНЕТО

* По данни от IMS, 03/2015 off-take, Category 01A cough products, Австрия (volume/value) Бронхостоп Сине е лекарствен продукт без рецепта за деца над 2 години и възрастни. Съдържа Градинска мащерка и Лечебна ружа. Преди употреба прочетете листовката. А212/11.12.2014

без алкохолбез захар, с ксилитолза деца над 2 год.

Дозировка

максимална дневна доза до 45 ml

Деца от 2 до 4 год. След консултация с лекар

може да се приемат7,5 ml на всеки 3 до 4 часа

(4 до 6 пъти дневно) -

Деца от 4 до 12 год. 7,5 ml на всеки 3 до 4 часа


Юноши над 12 год. и възрастни15 ml на всеки 3 до 4 часа




14


ТРЕВОГИТЕ НА МАЙКИТЕ ИЛИ ЗА ВРЕДАТА НА МАЙЧИНАТА ДЕПРЕСИЯ ВЪРХУ ДЕТСКОТО ЗДРАВЕ

К. ХанчеваСУ „Св. Климент Охридски”

„Ако за едно общество децата са ценност, то трябва да цени и по-лага грижи за техните родители”, Джон Боулби

Следродилната депресия е един от онези феномени, които като че ли със самото си название се приемат като нещо средно между неизбежно бедствие, самосбъдващо се пред-сказание и патологичност, доказва-ща нормалността на майката.Въпреки категоричните препоръки на СЗО това състояние у майките да се лекува (психотерапевтично и/или медикаментозно), практиката показва, че то остава в периферно-то внимание на педиатрите, общо-практикуващите лекари, на самата майка и нейното обкръжение. По-рочната практика на пренебрегване на този проблем има доказани нега-тивни дългосрочни последици върху физическото и психично здраве на децата.Данни от контролирани ретроспек-тивни и проспективни изследвания от последните три десетилетия в областта на невро-психоанализата, неврологията, психологията на раз-витие и теорията на привързаността категорично показват пряката зави-симост на развитието на мозъчните структури през първите две години след раждането от качеството на взаимодействието на детето с ос-новния грижещ се и от майчините грижи. Емоционалната връзка меж-ду бебето и грижещия се за него се явява среда за мозъчното развитие, а по-късно – основно средство за адаптация към света. Емоционал-ното свързване и напасване между майката и бебето „оформя връзките между невроните и възникващата

психика”, а „човешките връзки оф-ормят невронните връзки и архитек-турата на психичното”. Всичко това налага следродилна-та депресия да бъде поставена във фокуса на вниманието. За бебето справянето с този проблем също е от важно значение и е своеобразна профилактика на физически и пси-хо-емоционални заболявания, на антисоциални прояви и девиации.

Бебе и майчина грижа„Няма такова нещо като бебе… без майчината фигура и функции“, казва Доналд Уиникът, педиатър, психоаналитик и един от големите изследователи на детското развитие и психично здраве. Дешифрирането на тази мисъл ни отвежда към при-емането на първоначалното един-ство – бебе и майчина грижа. Бебето зависи от майчината грижа много повече, отколкото би могло да бъде назовано с думи. Капацитетът на чо-века да се свързва с другите, да опоз-нава социалния и физическия свят зависи от изградените в тези ранни моменти вътрешни работни модели.Декартовото „Cogito ergo sum” е преобразено в новата основопола-гаща аксиома на детското развитие, формулирана от Питър Фонаги: “Тя (майката) мисли за мен като за ми-слещ, следователно съществувам като мислещо същество.”Да приемем, че Азът (личността) е структура, която се изгражда, а не съществува като даденост. Функци-ята на тази структура е да осигурява целостта и относителната непроти-воречивост на преживяването за себе си („знам кой съм”) и света. То-гава въпросът е как и откъде започ-ва процесът на изграждане на Аза.

Парадоксално звучащият отговор гласи – с помощта на Аза на майка-та и „взимайки назаем” от него. Но взетото назаем трябва да се върне и това е друг сложен процес на разде-ляне и индивидуализиране. За да се постигне първо единение с бебето, а после разделяне, е необходимо май-ката да се намира в особено състоя-ние, наречено „първична майчина погълнатост”, изразяващо се в иден-тификация с бебето. Това състояние, наречено „нормална болест” или „нормална лудост”, е необходимо за поддържане на една временна илю-зия за ред, предвидимост и порядък в света, докато психичният апарат на бебето съзрее дотолкова, че да понесе отлагане на задоволяването. От друга страна, майката се нуждае от целия си емоционален капацитет и самоотверженост, за да изпадне в това състояние навреме и точно за времето, което е необходимо. Ако майката е погълната от депресията си, вероятно ще превърне бебето в своя обсесия, пречейки на развитие-то на капацитета му за самостоятел-ност и постепеното му отделяне. Или, водейки се от ритъма на собствените си нужди, ще пропуска сигналите на бебето. Подобни случаи на натрапва-не на нуждите и ритъма на майката не са чести и могат да останат трудно забележими. Вредните последици обаче са добре известни на специа-листите по психопатология. Както често се случва, при липса на проблем, не се отчитат фактори-те, довели до успех. Уиникът казва, че зад всеки „нормален, здрав, са-мостоятелен възрастен човек” стои един безкраен дълг към една жена. Преживяването на човешкото съще-ство, наречено „да бъдеш”, не може


да се случи извън наличието на определени условия (среда, която включва физически параметри, но най-вече качество на майчините грижите). Уиникът говори за три застъпващи се етапа на родителска грижа, които са опи-сани като „(у)държане”, съществуване в диада на майка и бебе, живеене в семейната триада – бебе-майка-баща. С уточнението, че в психологическата литература вместо „майка” по-коректно е да се използва „основен грижещ се” (човешко същество, без оглед на пол, възраст и кръв-но родство с бебето). Тук се използва „майка”, имайки се предвид, че това може да е биологичната майка, осинови-телка или друга жена, поела основните грижи за бебето.

Удържане на бебето Понятието (у)държане означава капацитета на майчини-те ръце да държат бебето, но също така и възможността на средата да удържи и отговори на нуждите на бебето и най-важно – емоционалната готовност на майката да по-срещне, разбере и умиротвори избухванията на бебето, причинени от болка, глад, напрежение, гняв... Майката трябва да устои на бурната, инстинктивна любов и омраза на бебето, без да се изплаши, избяга, абдикира или пре-небрегне ролята си на човек въвеждащ постепенно „на малки дози” ограниченията на реалността. Друга важна майчина функция е отразяването. В лицето на майка си бебето вижда онова, което ще присвои, раз-познае и изгради като образ за себе си. Затова е добре да види отразено собственото си състояние. Лицето на дру-гия човек (майката) е биологичното огледало, през кое-то детето опознава себе си и се научава да разграничава състоянията си. Биологичното огледало не е точно, но за сметка на това неточностите му имат важна функция – да прокарват разграничението „къде свършвам аз и къде започва другия”, а по късно и „как е възможно бидейки две отделни същества, два отделни свята да се срещаме и споделяме”.

Удържане на майкатаКогато тревогите на майката не са адекватно удържани от средата, която трябва да я подкрепя – бащата на дете-то, разширеното семейство, специалистите, ангажирани в грижите за бебето, се развива симптом на майчината тревога. Той може да бъде:- соматично изразен от бебето, защото през първите ме-сеци от живота бебето и майката функционират като една система (скачени съдове, единство на свързаността по М. Малер); - поведенчески симптом при бебето; - особено състояние на непрекъснато боледуване при майката или депресивно състояние. Изследванията по-казват, че при клинично депресивни майки бебетата чес-то реагират с гневни изблици, които в последствие пре-минават в „имитиране” на депресивните симптоми дори в общуването с недепресивни грижещи се.Предупреждението да се отнасяме сериозно към подоб-ни тревоги на майката е прекрасно илюстрирано във фил-ма „Трябва да поговорим за Кевин”. За хора, възпитани

16


на състоянията и сигналите на бе-бето. Например – бебето пищи от болка или превъзбуда, а майката е убедена, че това е бурна радост и продължава да го стимулира, като му прече да намали възбудата си. Тук опасността е от отчуждаване на бебето от преживяванията му, тях-ната подмяна и изграждане на фал-шив Аз, което води до страдание и трудно поправима неадекватност в зрелия живот на човек. Способността на майката да осъзнае и преглътне болезненото разочаро-вание, че не може да бъде идеална, и постоянството й в това да любо-питства и опитва да разчита посла-нията и сигналите на бебето са зало-гът за достатъчно добро напасване. Напасване, което ще остави у бебето неназованото усещане, че е разбра-но и прието със и въпреки всичките си несъвършенства. Най-оптимистичното понятие в ця-лата литература по този въпрос от-ново принадлежи на Уиникът и то е „достатъчно добра майка”. Това е майката, която е загрижена и откли-кваща, но реалистично настроена, че не може и не трябва да осигурява отглеждане „под похлупак” на бебе-то си, а отговорно и премерено да опосредства контакта му с разоча-рованията на реалността.Страшното понятие „мъртвата май-ка” е въведено от Андре Грийн, за да обозначи тежкото депресив-но състояние на човека, грижещ се за бебето, а не физически факт на нечия смърт. Мъртвата майка е майката, която по някаква причина (напр. тежка загуба, непрекъснато насилие в семейството, др.) е ли-шена от чувствителност и е в пълна невъзможност да приеме бебето и да си взаимодейства с него, без да му натрапва и налага волята си. Ужа-сът, останал у детето от тези ранни моменти на физическо присъствие и емоционална липса, има трайни разрушителни последици върху пси-хичния живот на човека.

Обикновената всеотдайна майка и обикновеният всеотдаен възрастенНеобходимостта да се чуе тревога-та на майката и да й се помогне да

я посрещне и удържи адекватно е неотложна и абсолютна, защото залогът е психичното и физическо добруване на едно човешко съще-ство – нейното бебе. Първи месеци от живота са истинско предизвикателство за изследовате-лите, защото са ключови за бъдещо-то развитие на детето. В основата им е непрекъснатото взаимодействие на бебето с друг човек. Колко адек-ватно този човек може да посрещ-не, разчете и отговори на сигналите на бебето е от решаващо значение за това дали ще бъде проправена границата между психична и външ-на реалност, а оттам и дали бебето, или по-точно бъдещият зрял човек ще бъде психично здрав или не.Адекватността, реалистичното не-съвършенство и удоволствието на майката от грижите, които полага за бебето, са залогът за неговото раз-витие и здраве.Когато Уиникът сравнява състоя-нието на майката с лудост, ние сме склонни да се усмихнем одобри-телно, но ако останем дотук, ще изпуснем същността на сериозно-то предупреждение – да слушаме и подкрепяме майките. Как да ги слушаме, какво да разчитаме зад думите им, кога и как да се намес-ваме?... Ако ние, професионалисти-те в сферата на детското здраве, не си позволим да фантазираме, да сме чувствителни към фантазиите и страховете на майките, да се стряс-каме и ужасяваме, да се усмихваме или смеем през сълзи, изобщо – да бъдем съпричастни към тревогите и радостите на майките, това означа-ва да не предоставяме необходима-та за развитието среда на диадата майка-бебе, да саботираме и да проявяваме престъпна небрежност към развитието на човешките съще-ства. Да бъдем съпричастни, емпатич-ни, опитващи се да разберем и от-кликващи е единственият начин да упражняваме професията си в съ-ответствие с хипократовата клетва, етическите стандарти и обичайната загриженост и всеотдайност на въз-растния към бъдещето на човечест-вото.

в мисленето на т. нар. естествени науки, е трудно да си представят как фантазиите и страховете на майка-та могат да имат серизно значение и дори да се материализират като влияние. Но от потенциала (интели-гентност и емоционалност) на май-ката да вижда и разграничава както собствените си фантазии, така и сиг-налите и особеностите на бебето, зависи развитието на личността на бебето. Ако майката не е подкрепе-на, изслушана и приета, има реална опасност невъзможността й да въз-приема, разпознава и интерпретира сигналите на бебето да се задълбо-чи и тя да започне да действа, нала-гайки собствените си, непочиващи на реалността и изкривени от стра-хове фантазии и вярвания.

Между Сцила и ХарибдаДве опасности грозят диадата май-ка-бебе в най-ранния етап на тяхно-то взаимно изграждане. Първо, това е стремежът на майката да бъде иде-ална, и второ – това е пълната липса на отклик от страна на майката.Стремежът към идеалност или ка-зано по друг начин – налудничава-та митология, че майката знае най-добре какво е нужно за/на бебето. Майката не знае! Но има голяма вероятност, ако иска и ако не й се пречи (в добрия случай – ако й се помага), да се научи да преглъща провалите и да разбира добре сиг-налите на бебето. Това напасване обаче отнема време и никога не е 100-процентово. Невъзможно е едно човешко същество да знае с аб-солютна точност и сигурност какво се случва в мислите и преживяване-то на друго човешко същество. Опас-но е да се поддържа илюзията, че истински добрата майка по силата на някакъв мним майчин инстинкт усеща бебето си и винаги знае точ-но какво му е и от какво има нужда. Това задава нереалистични очаква-ния, води майките до отчуждаване от собствените им преживявания, до чувство на безпомощност и несп-равяне, а оттам и до депресия. Дру-гата възможна посока на развитие е маниакалната убеденост на майката в нейното безпогрешно разчитане


18

НАРУШЕНИЯ В НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОТО РАЗВИТИЕ – ВИДОВЕ И ПОВЕДЕНИЕ

И. Иванов, Р. ЙордановаКатедра по педиатрия и медицинска генетика, МУ – Пловдив

Нервно-психическото развитие (НПР) e ключов обект в педиатрията и от-личен пример за диалектичната връзка между процесите на растеж и развитие. Тази важна за ежеднев-ната педиатрична практика област е една от първите, към които се на-сочват съвременните достижения на генетиката, образната диагностика и биохимията. Доказано е, че инвес-тициите за подобряване на НПР се възвръщат многократно в бъдещето и че са обществено и икономически значими.

Класификация на нарушенията в НПРНПР съдържа 4 основни характерис-тики: непрекъснат процес в рамките на детската възраст; силна връзка с матурацията на ЦНС; краниокау-дален градиент, особено видим в матурацията на моториката в кър-маческа възраст; фиксирана после-дователност и възрастови рамки.Според теорията на Capute, 1991, се разграничават три главни об-ласти на развитие, като в основата на нарушенията в НПР е мозъчната дисфункция (фиг. 1).

Класафикация на НПР по области:• Моторно развитие: груба моторика, фина моторика, орална моторика;• Когнитивно развитие: реч (експре-сивна, рецептивна), екзекутивни функции/невербална когниция;• Поведенческо развитие: социал-но поведение, адаптивно емоцио-нално поведение, саморегулация и емоционален статус.Нарушенията в НПР, наричани още невроразвитийни разстройства, имат общи характеристики – проя-вяват се в периода на бързо разви-тие (най-често в първите 7 години на

живота), засягат отделни елементи на НПР или цялостното развитие, из-искват хронично лечение като липс-ва дефинитивно излекуване.

Класификация на НПР според вида на нарушението:1. Изоставащо развитиеПри него НПР следва нормалната последователност, но със забавена скорост. За абнормно се приема из-оставане с над 25% или с повече от 1.5-2 SD от възрастовата норма.• Глобално изоставане има при из-оставането в две и повече области. Глобалното изоставане в НПР (GDD) се използва като термин при деца под 5-годишна възраст, тъй като при тях не може да се приложи тест за интелект. То насочва към повишен риск от интелектуален дефицит. Тази предиктивна зависимост е с висока значимост, когато изоставането об-хваща областите реч, когниция (екзе-кутивни функции, напр. вгнездване на фигури) и адаптивно поведение (ежедневни дейности, „навици”).• Изолирано изоставане или дисо-

циативно развитие има при изоста-ване в една област, напр. реч. 2. Девиантно развитиеОпределя се при нарушена последо-вателност в постиженията в една или повече области. Типичен пример е аутизмът. 3. РегресОпределя се като загуба на постигна-ти способности. Среща се при 30% от децата с аутизъм. Регресът е аларми-ращ белег, налагащ изключване на невродегенеративно заболяване.

Ориентировъчни данни за НПР след първата годинаНПР през първата година е добре по-знато на ОПЛ и педиатрите, докато параметрите на нормалното разви-тие в по-късна възраст са по-малко известни. Като такива могат да се използват:

Груба моторикаДецата започват: да бягат около 6 мес. след прохождането си (между 15–24 мес.); да подскачат на един крак около две години след прохож-


Фиг. 1. Триътълник на Capute, адаптиран от Myers, 2013.

Моторно развитие• груба моторика• фина моторика

Когнитивно развитие• реч• екзекутивни функции(решаване на проблеми)

Поведенческо развитие• социално поведение• адаптивно поведение иментален статус

Мозъчнадисфункцияпо време на

НПР

19

дането си (на около 3 год.); да ходят по права линия на 3 год.; да имат нормални синкинезии с ръцете при ходене – на 4 год.; да стоят на един крак – към 5 год.

Невербално перцепционно-когни-тивно развитие и фина моторикаИзключително важен параметър за децата с изоставане в речевото раз-витие. Вгнездване на фигури с ос-новните форми (кръг, триъгълник и квадрат) – след 30-месечна възраст; сортиране по цвят – на около 3 год; назоваване на цветове – към 4 год.; сортиране на кубчета по размер – към 3 год. и на линии по дължина – към 4 год.; строеж на фигури от кубчета (фиг. 2); рисуване на основ-ни фигури по подражание, както и спонтанна рисунка на човешка фигу-ра (фиг. 3).

РечКритерии за значимо изоставане в речевото развитие (по A. Sharma, 2011) са: неизричане спонтанно на поне една дума (едно звукосъчета-ние да отговаря на един обект) след

18 мес. (нормално – на около 11 мес. по 5); неизпълнение на прости ко-манди (напр. „Дай топката!”, но без съответните жестове) след 27 мес. (нормално – на 9 мес. по 5); липса на изречения от 2-3 думи след 36 мес. (нормално – към 18 мес. по 5); липса на въпроси “какво?” и “защо?” на 4 год. (нормално към 24-30 мес. по 5). Алармиращи симптоми са ехолалия-та и регресът.

Поведенческо (социално и емоцио-нално) развитиеЛипса на въображаема игра (напр. хранене на кукла) около 24 мес. (нормално 90% от децата изпълня-ват критерия до 24 мес. – по 7); на-личие на монотонна игра, напр. под-реждане на предмети в линия; липса на интерес към други деца или осо-бен подход към тях; предпочитание да играе сам и след 3 год.; липса на емпатия (разпознаване на чуждите емоции и проява на съчувствие). Ключов дефицит при аутизма е лип-сата на споделеното внимание. Про-явите му са установими още през първите месеци след раждането,

когато детето отвръща с радостна усмивка на усмивката или вокализа-цията на близките. На 8 мес. детето проследява погледа и гледа натам, накъдето гледа и възрастният. На 10-12 мес. при посочване с пръст и команда „виж!” детето гледа в по-сочена посока и след това поглеж-да към родителя, за да бъде похва-лено и за да сподели емоцията. На 12-14 мес. самò посочва към желан предмет, който иска да вземе (про-тоимперативно посочване). На 14-16 мес. детето посочва към интересен предмет или събитие (протодекла-ративно посочване). При всички тези ситуации е важно споделянето на преживяването, а не самото гле-дането в една посока с възрастния.Описаните по-горе критерии по ли-тературни данни са ориентировъчни и вероятно надценени. Например, при наше проучване върху 405 слу-чайно избрани 5-годишни деца в България 26% с трудност стоят на ляв или десен крак, 42% не могат да построят „стълба” от 10 кубчета по модел и 30.7% не могат да нарису-ват триъгълник по команда. Пости-

Фиг. 2. Конструкции от кубчета с ширина около 2.5 см за построяване при гледане на модел и съответни възрасти, след които се очаква успешно изпълнение (A. Sharma, 2011).

Фиг. 3. Фигури за прекопиране (горен ред) и собствени рисунки, включително човешка фигура (долен ред). Отдолу са изписани съответните възрасти, за които са валидни (A. Sharma, 2011).

13 мес. 18 мес. 2 год. 3 – 3.5 год. 4 – 4.5 год. 5 год.

13 мес. 18 мес. 2 год. 3 – 3.5 год. 4 – 4.5 год. 5 год.

20

женията на детето трябва да бъдат съобразени и с условията на отглеж-дане и обучение.

Алгоритъм за диагностика при глобално изоставане в НПР

Клинични изследвания и консулта-ции: подробна анамнеза и статус, оценка на НПР, изследване на зрение и слух.

Начални лабораторни изследвания (при липса на диагноза до момен-та): пълна кръвна картина, пълно из-следване на урина, биохимични из-следвания на кръв – кръвна захар, урея, електролити, трансаминази, амоняк, лактат, кръвногазов анализ, креатинкиназа (за мускулни дистро-фии и метаболитни заболявания), тиреоидни хормони (за хипотирео-идизъм, пропуснат от неонаталния скрининг или с по-късно начало, синдроми на Down, Turner, DiGeorge, велокардиофациален и други синд-роми вследствие делеция 22q11). Някои автори препоръчват на пър-во ниво изследване и на феритин, витамин В12, олово, метаболитен скрининг на урина, изследване на FMR гена за синдрома на „чуплива Х-хромозома” и молекулярно кари-отипиране, но назначаването им е въпрос на възможности и на честота на съответната етиология.

Изследвания на второ ниво (при липса на диагноза до момента):• Метаболитни – показани са при фамилност, консангвинитет, регрес в НПР, остра или рецидивираща енцефалопатия, хипотония, миопа-тия, органомегалия, груби черти на лицето. Назначават се метаболитен скрининг на кръв и урина (за ами-но- и органични ацидурии и муко-полизахаридози и други метаболит-ни дефекти), многодълговерижни мастни киселини в плазма (за перо-ксизомни болести), изоелектрично фокусиране на трансферин (за вро-дени дефекти на гликозилирането), лактат и пируват в кръв и ликвор и глюкозотолерантен тест с изслед-ване на лактат (за митохондриални

болести), урина и серум за креатин и гуанидиноацетат (за креатинов дефицит) и др. Положителните ре-зултати от скрининговите метабо-литни изследвания според различни проучвания са между 0.2 и 4.6%, от изследванията за вродени дефекти в гликозилирането – 1.4%, а за кре-атинов дефицит – до 2.8%.• Образни – показани са при абнор-мни размери на главата, гърчове, фокален неврологичен дефицит. Най-информативна е МРТ, но КТ има по-голяма точност за калцификати, а някои метаболитни заболявания из-искват магнитно-резонансна спек-троскопия. Положителни резултати се откриват при около 20%.• ЕЕГ – провежда се при епилептич-ни пристъпи, суспектно невроде-генеративно заболяване, регрес в речта, когницията или поведението. При суспектен електричен статус в бавновълновия сън (ESES) или редки епилептични пристъпи или такива само в сън са необходими 24-часово ЕЕГ мониториране или поне дълга ЕЕГ, включваща и дълбок сън.• Вродени инфекции – търсят се при новородени и малки кърмачета с микроцефалия, хепатит, хепатоспле-номегалия, цитопения, абнормен неврологичен статус, епилепсия, зрителен или слухов дефицит. Назна-чават се серологични изследвания за специфични IgM и IgG при дете-то и майката за цитомегаловирусна инфекция, токсоплазмоза, рубеола, херпес симплекс вирусна инфекция, евентуално луес, HIV, варицела-зо-стер вирус, В12 еритровирус и др. При положителни серологични ре-зултати или много вероятни клинич-ни данни за определена инфекция, особено ако за нея има етиологично лечение, се назначава съответна по-лимеразноверижна реакция в серум и/или цереброспинален ликвор.• Генетични – индицирани са при дисморфия, полималформативен синдром, фамилност, консангви-нитет или клинични и лабораторни данни за определено генетично за-боляване. Назначават се изследва-ния на съответния ген или хромо-зомна аберация, а при идиопатично изоставане в НПР – кариограма, из-


следване за субтеломерни делеции или молекулярно кариотипиране чрез сравнителна геномна хибриди-зация. Честотата на положителни ре-зултати при всяка от описаните мето-дики е между 1.5 и 18.6%, като при синдромните състояния е по-висока.

Терапевтично поведениеПрилага се принципа на ранната интервенция – максимално ранна (дори без доказана диагноза и уточ-нена етиология) интензивна терапия от екип от специалисти, организиран според функционалния дефицит при всеки пациент. Най-често се включ-ват физиотерапевт, логопед, психо-лог и специален педагог. Ноотроп-ната терапия има помощна функция. Лекуват се евентуалните коморбид-ности – епилепсия, церебрална па-рализа, сензорни дефицити и други. При някои метаболитни заболявания (напр. при пируватдехидрогеназен дефицит, креатинов дефицит и др.) е възможна ефективна терапия чрез диета или хранителни добавки. Про-учват се патофизиологично-обос-новани таргетни терапии при някои генетични синдроми.

В заключениеВсе още децата с изоставане в НПР са диагностично и терапевтично предизвикателство пред педиатри-те. Необходимо е разработване на собствена (българска) нормативна база. Всеки индивидуален случай изисква максимално усилие, тъй като може да се окаже лечим. Инвес-тициите в ранно детско развитие са инвестиции в бъдещето.

Честотата на уточнената етио-логия при глобално изостава-не в НПР или интелектуален дефицит не е много висока и варира значително според методиката на различните проучвания – от 10 до 81%. Тя е по-висока при по-тежко из-оставане в НПР, при синдром-ни състояния и при момчета.


22


НАСИЛИЕТО НАД ДЕЦА И РОЛЯТА НА ПЕДИАТРИТЕ ЗА СПРАВЯНЕ С НЕГО

Б. ТомоваКонсултант на УНИЦЕФ в България по въпросите за насилието над деца

УНИЦЕФ вярва, че всяка една фор-ма на насилие над дете може да бъде предотвратена. Цикълът на насилието над деца може да бъде прекъснат и ние имаме мо-ралното задължение да защитим човешките им права и да предпри-емем незабавни действия. Можем да спрем насилието и трябва да започнем още днес.

Насилието над деца е феномен, кой-то съществува във всяка държава, общество, етническа или религиоз-на група, независимо от социалния статус на детето или семейството. Закрилата на детето срещу „всички форми на физическо или умствено насилие, посегателство или злоупо-треба, липса на грижи или небреж-но отношение, малтретиране или експлоатация, включително сексу-ални престъпления“ е основно пра-во, гарантирано от Конвенцията на ООН за правата на детето (Член 19, КПД).Република България ратифицира Конвенцията с решение на ВНС от 11.04.1991 г., а от юни 1991 г. тя е в сила за страната и е част от вътреш-ното право. С присъединяването си към КПД, страната ни се ангажира да спазва правата на децата и да предоставя закрила от всички фор-ми на насилие на всяко дете на те-риторията на РБ. Насилието може да бъде физическо, психическо, сексуално, и още – не-глижиране, тормоз, трафик и екс-плоатация на детски труд.

Епидемиология на проблема

В последните години темата за на-силието над деца е изключително дискутирана в световен план. При-

нос за това има натрупването на ста-тистически данни за сериозността на проблема, както и клиничните и лонгитюдните изследвания, които допринасят за по-пълното разбира-не на краткосрочните и дългосроч-ните последици за физическото, емоционалното и когнитивното раз-витие на децата, преживели наси-лие. Според статистика на УНИЦЕФ („Скрити пред очите ни“, Ню Йорк, 2014 г.) на всеки пет минути някъде в света умира дете вследствие на насилие, а шест от всеки десет деца споделят, че са жертви на насилие. Докладът на СЗО „Global status report on violence prevention“ (2014 г.), кой-то анализира данни от 133 държави, 6.1 милиона души и представителна извадка за 88% от световното насе-ление, твърди че ¼ от запитаните хора споделят, че са били жертви на насилие, докато са били деца. Една от всеки пет жени, взели участие в изследването, са станали жертва на сексуално посегателство в дет-ска възраст, а между 133 000 000 и 275 000 000 деца в световен план стават жертви и/или свидетели на домашно насилие.В България темата за насилието над деца е все още слабо изследвана. За това основна роля играят фактори, които се коренят както в нагласите на обществото, така и в слабата ос-ведоменост на професионалистите, които работят с деца. По статистика на Агенцията за со-циално подпомагане 68% от роди-телите смятат, че е допустимо да използват леки форми на физическо насилие (шамар) във възпитанието на децата си. Професионалистите в различни сфери не притежават дос-татъчно умения за разпознаване и

реакция в случаите на деца-жертви на насилие. Дори и специализирани услуги като Кризисни центрове функ-ционират без специалист-психолог. Едва под 50% от лекарите и учите-лите в страната биха сигнализирали полиция или социални работници, ако знаят за дете, което е жертва на насилие. През 2013 г. случаите на насилие над деца, по които системата за закрила в страната е работила, са 1989. От тях жертви на физическо насилие са ста-нали 710 деца, на сексуални посега-телства – 216 деца, жертви на психи-чески тормоз са били 412 деца, 518 деца са станали жертва на неглижи-ране, а жертви на трафик и експлоа-тация са 133 деца.

Ролята на педиатрите и семейните лекари

Педиатрите и семейните лекари са ключови в разпознаването и пре-венцията от насилие. Още през 1962 г. проф. Кемп и неговите колеги от Медицинския университет в Коло-радо публикуват студия, която в де-тайли разглежда случаи на бебета и малки деца, които са станали жертва на физическо насилие в семейство-то, но причините за страданието на децата не са били разпознати от ме-дицинския персонал и са довели до последващи травми, увреждания, а в някои от случаите и до смърт. Те определят явлението като синдром на пребитото дете (The battered child syndrome). Според проф. Кемп всеки лекар, кой-то преглежда дете с травми (фракту-ра, на която и да е кост), субдурален хематом или дете, което не наддава и не се развива в нормата за възрас-тта си (дори без наличието на други


24


физиологични причини като оток по меките тъкани и/или сини), трябва да изследва хипотезата за евенту-ално насилие. Това важи и за слу-чаите на внезапна смърт на бебе/дете, както и когато обяснението за причините за нараняванията на де-тето не съвпадат с вида на травма-та. Студията завършва с послание, което гласи, че практикуващите ме-дицина носят пълна професионална отговорност към децата с травми – да изискат по-комплексни изследва-ния на причините за нараняването и да гарантират, че няма да се поя-вят по-нататъшни възможности за последващо страдание на децата, жертви на насилие. Освен медицинските познания, които играят изключително важна роля в разпознаването на насилие над деца, педиатрите и семейните лекари имат и предимството да по-знават семействата и да наблюдават динамиките и взаимоотношенията между родител и дете, както и меж-ду самите партньори. Деца, които живеят в ситуация на домашно на-силие и стават свидетели на наси-лие между родителите си, също са жертви на насилие и са изложени на токсичен стрес. Психиатричното страдание, злоупотребата с алкохол и психортопни субстанции от роди-телите, ранната възраст на майката, нежеланата бременност, родители, които са били жертви на насилие като деца, са фактори, които също се асоциират с насилието над деца. И още – структурата на семейството, липсата на подкрепа за родителите, изолираност, бедност, деца от друг биологичен родител, нагласите на общността...Освен познаването на семейната ситуация, педиатрите и семейните лекари имат поглед и над характе-ристиките на детето. Децата с увеж-дания, преждевременно родените бебета и тези от многоплодни раж-дания са в по-висок риск от насилие поради интензивността на родител-ската грижа, която изискват. Поради засиления интерес към те-мата за насилие над деца и съвре-менното разбиране за негативните дългосрочни последици за физиче-

ското, емоционалното и познавател-ното развитие на децата, жертви на насилие, в много държави са разработени въпросници, които да подкрепят медицинския персонал в превенцията и разпознаването на деца и семейства в риск. В Нова Зе-ландия, Австралия и Обединеното кралство например, ранното иден-тифициране на насилието в семей-ството е подкрепено със скрининг за домашно насилие. В Англия веднага след раждането семейният лекар разговаря с майката, за да устано-ви каква подкрепа й се предлага от бащата на детето и разширеното се-мейство в грижата за новородено-то и дали тя има възможност да си почива, докато някой от членовете на семейството се грижи за бебето. Американската педиатрична асоци-ация (АПА) разработва въпросник за деца, който ще следи за деца и семейства в риск от токсичен стрес.Една от стратегиите, които биха могли да помогнат на медицинския персонал в България за разпозна-ване и превенция на деца и семей-ства в риск от насилие, е дискусия с родителите за семейната ситуа-ция и как например се разрешават конфликтите в семейството. Други подходящи теми за разискване са източниците на стрес, на които са подложени родителите (безрабо-тица, бедност, междупоколенчески конфликти, пренаселеност на се-мейния дом), каква е употребата на алкохол в семейството, има ли подкрепа от разширеното семей-ство в грижата за децата. Особено внимание трябва да се отдели на темата как се справят родителите, когато бебето плаче, какви форми за дисциплиниране и възпитание се използват в семейството, какви са подходите за приучаване на детето към хигиенни навици. Семейства, които отглеждат деца с увреждания и специфични нужди, би следвало да бъдат подкрепени с допълнител-ни съвети.

Последици от преживяно насилие в детска възраст

Насилието има редица негативни

последици за детето-жертва, които зависят както от вида, степента и продължителността на самото на-силие, така и от индивидуалните характеристики на самото дете – на каква възраст е детето, разбира ли акта на насилие, каква е връзката му с извършителя на насилието, дали детето е било подложено на комби-нация от различни видове насилие, дали детето е било адекватно под-крепено, след като насилието е било разкрито.Практиката показва, че видовете насилие, упражнявани над едно дете, често са повече от един. В ре-зултат се проявяват по-задълбочени краткосрочни последици – различ-ни по степен и сериозност физи-чески наранявания, емоционална травма, загуба на апетит, промени в съня, проблеми с вниманието и концентрацията, понижаване на посещаемостта и успеха в училище, отчуждение от приятелите и семей-ството, сексуално предавани боле-сти, агресия, промяна в поведение-то, нежелана бременност, смърт. В дългосрочен план могат да се на-блюдават физически и когнитивни увреждания, емоционални затруд-нения, злоупотреба с психотропни вещества, сексуална дисфункция, проблеми, свързани с репродуктив-ното здраве, криминални прояви, рисково поведение, смущения на съня и хранителни разстройства, оп-ити за самоубийство. И двете групи имат сериозни последствия както за самото дете, така и за семейството и общността.

Има ли по-уязвими групи деца?

През различните етапи от живота си децата са уязвими в различна степен към това да станат жертва на различните видове насилие. По правило най-уязвимите групи деца са децата с увреждания и децата от 0 до 3 години. Това е така, защото децата с увреждания имат специ-фични потребности, които изискват пряк физически контакт от страна на възрастните, които полагат грижи за тях, и защото за голяма част от тези деца представлява трудност да вер-


26


бализират това, което са преживели. При децата до 3-годишна възраст причините също са свързани с не-посредствения физически контакт с възрастните в процеса на обгрижва-не, ограничените езиковите способ-ности, невъзможността да се пред-пазят от опасни за тях ситуации.

Насилието в ранна детска възраст

Изследванията сочат, че насилието, преживяно в ранното детство, има опустошителни последици за раз-витието на мозъка поради факта, че мозъчната структурата и умения са построени в йерархична, отдолу на-горе последователност. По-висшите нива на мозъчните вериги са бази-рани на изграждането на по-ниските нива на връзки. Казано по-простич-ко, уменията създават умения. Раз-витието на по-комплексни умения е много по-сложно, ако по-низшите вериги в мозъка не са „записани“ адекватно. Пластичността на мозъ-ка се понижава с времето, тъй като мозъчните вериги се стабилизи-рат, което прави промените много по-трудни. Адекватните за детската възраст стимули и грижовните ем-патични отношения са в основата на здравословната структура на мозъ-ка. Когато в семейството съществува дисфункция, нивото на стрес-хор-моните се покачва, което пречи на създаването на здравословни нерв-ни вериги и променя структурата на мозъка (Shonkoff & Phillips, 2000). Освен стимулацията и качеството на грижата, които детето получава в първите години от живота си, спо-ред АПА основна роля за развитието на мозъка и поведенческите модели играе и средата, в която детето из-раства. Задълбочени изследвания в сферата на детското развитие сочат, че детето може да бъде негативно повлияно от продължително изла-гане на токсичен стрес и свързаното с това активиране на механизмите в мозъка и тялото. Според класи-фикацията на The National Scientific Council on the Developing Child (2014 г.) децата, подложени на токсичен стрес, изпитват затруднения в учи-лище, в поведенческите си прояви, в

създаването на привързаност и чув-ство за принадлежност, имат ниско самочувствие и занижена способ-ност за адаптация, както и по-висок риск от заболеваемост.

Видове насилие

Физическо насилие. Физическото насилие се определя като всяко не-случайно физическо посегателство над дете от родител или друг въз-растен. В тази категория попадат на-пример действия като удряне, рита-не, щипане, болезнено раздрусване, изгаряне, хапане, душене, давене и други посегателства над детето, кои-то причиняват болка, оставят сле-да, синина, охлузвания по кожата, фрактури или предизвикват страх у детето. В групата на физическото на-силие попадат крайните форми на родителски контрол и използването на физическа сила с цел „дисцип-линиране“ на детето. Това включва използването на физическа сила, която има за цел да предизвика бол-ка и дискомфорт у детето. Най-често използваните форми на физическо насилие с цел дисциплиниране на детето са шамаросване, пердашене, пляскане, шляпване и други – било то с ръка или с предмети. Физическо-то насилие включва също преднаме-рено даване на детето на отровни вещества, неподходящи лекарства или алкохол. Възможно е да е на-лице използването на ненужна сила при хранене, смяна на пелените или дрехите. Вредите от физическото насилие може да не са причинени умишлено и/или да са следствие на прилагане на свръхстроги мерки за дисциплина или физически наказа-ния.Психическо и емоционално наси-лие, тормоз/малтретиране. Като такива се квалифицират системно критикуване, засрамване, унижа-ване, порицаване, заплахи, поди-гравки, предизвикване на страх и безпокойство у детето, постоянно недоволство от неговото поведение, както и неспособност за осигурява-не на адекватна грижа за детето, съ-образно неговите нужди и индиви-дуални характеристики. В групата на

емоционалното насилие се включват и случаите, когато родителите или хората, които отглеждат детето, не са в състояние да предоставят под-крепяща и развиваща среда, или на-гласите към детето са такива, че въз-препятстват неговите способности да развие пълния си потенциал. По смисъла на българското законода-телство и на международните стан-дарти децата, които са свидетели на домашно насилие, са жертва на пси-хически и емоционален тормоз. Сексуално насилие/посегател-ство. Представлява въвличането на дете в сексуални действия, които то не разбира напълно и за които няма капацитет да даде съгласието си да участва поради когнитивната си незрялост и млада възраст. Сексуал-но насилие е и всяко действие, което има сексуален характер и включва участието на дете под 14 год. Като сексуално насилие се категоризират още: всяко разголване на детето, оп-ипване/галене в интимните за него зони, подканването му да опипва възрастен или друго дете в тези зони, игра с половите органи, целуване на детето по сексуален начин, използ-ването на неуместен език, който има сексуална конотация или подтик-ва детето към сексуални действия, склоняване на детето към игри със сексуален характер или имитиране-то на сексуален акт, въвличането на детето в създаването на порнограф-ски материали или пък снабдяването му с такива. Сексуалната експлоата-ция на деца с цел облагодетелстване също представлява сексуално на-силие, както и детските бракове (по дефиниция поне един от брачните партньори все още не е достигнал физическа, интелектуална и емоцио-нална зрялост и следователно не е имал възможност да изрази пълно и ясно съгласие за сключване на брак).Неглижиране. Представлява всяко действие или бездействие, което лишава детето от адекватно посре-щане на неговите основни нужди от здравна грижа, образование, емо-ционална стимулация, адекватно за детската възраст хранене, подсигу-ряване на детето на дом и условия за живеене, които не застрашават


неговото здраве, живот и развитие. Липсата на адекватна родителска грижа и надзор над детето също са съпроводени с небрежност и могат да бъде категоризирани като не-глижиране. Според СЗО има четири типа неглижиране: физическо, обра-зователно, здравно и емоционално.Тормоз (булинг) и кибертормоз. Посегателство, което се извършва

чрез интернет и други комуника-ционни технологии – sms-и, обаж-дания, електронна поща, чат съоб-щения, друг вид комуникация и/или клипове, които засягат достойн-ството на жертвата на тормоз и са изключително травмиращи, защото запечатват и популяризират акта на насилие.Трафик и експлоатация на детски

труд. В по-голямата си част пред-ставлява организирана престъпна дейност, чиято цел е печалба чрез сексуална и/или трудова злоупотре-ба, както и чрез подтикване към про-сия, кражби и други противоправни деяния, които вредят на живота, здравето и достойнството на децата и са грубо нарушение на техните ос-новни човешки права.

Сигнали за деца в риск или жертви на насилие може да се подават електронно или на следните телефонни номера в страната: Национална телефонна линия за деца: тел. 116 111 Държавна агенция за закрила на детето: тел. + 359 2 9339011; факс + 359 2 9802415; еmail: [email protected]Зона ЗаКрила София, покрива областта: 0876692280, линията работи нонстоп Зона ЗаКрила Монтана, покрива областта: 0897011347, линията работи нонстоп Зона ЗаКрила Шумен, покрива и областта: 0893361104, линията работи нонстоп Гореща телефонна линия за пострадали от насилие: + 359 2 9817686 (на цената на градски разговор) или 0800 18676 (безплатен). Линията работи от 9 до 21.00 ч. Първият телефон на линията е достъпен и за хора извън страната. Национално централно бюро Интерпол: + 359 2 9824351. Сигналите се подават в случай на престъпления от междуна-роден мащаб чрез Интернет и секс туризъм.Общоевропейски номер за спешни обаждания: 112

28

ВАКСИНИ

В световен мащаб ротавирусната (RV) инфекция е един от най-честите причинители на диария при деца-та на възраст до 5 години, особено преди въвеждането на ротавирусна-та ваксина през 2006 г. Инфекцията обикновено е ендемична, но се на-блюдава и тенденция за увеличава-не на случаите на заразяване сред малките деца (особено в страните с по-умерен климат) през зимните месеци. Най-тежки са последствия-та при деца на възраст до 2 години, като след това случаите на ротавиру-сен гастроентерит (РВГЕ) претърпя-ват осезаем спад. Обикновено след петата си година малките пациенти придобиват естествен имунитет, което обяснява и по-редките случаи на доклади за диария в тази възраст. РВГЕ е силно заразно заболяване, върху чието разпространение труд-но може да бъде установен кон-трол, дори при стриктно прилагане и изпълнение на хигиенните мерки. Пиковете на RVGE са добре познати като ежегодно повтарящи се про-блеми на общественото здраве.Данни, докладвани за Белгия, сочат, че преди въвеждането на RV вакси-ната, болестта представлява сериоз-на тежест за общественото здраве. Отчетени са 70 000 – 75 000 случая на диария годишно сред децата под 7-годишна възраст (независимо от това дали детето е било хоспитали-зирано или не).За да се намали тежестта на забо-ляването за общественото здра-ве, се налага обмисляне на ра-дикална промяна в превенцията срещу болестта – например ранна стимулация (във възраст между 6 и 10 седмици) на имунитета на ново-

родените, която да осигури защита още преди първото инфектиране, и повторна, която да даде тласък на имунитета. За тази превантивна стратегия служат RV ваксините, дос-тъпни в Европа, съответно от 2006 г. и 2007 г. – Rotarix (GSK) в двудозова схема и RotaTeq (Merck and Co. Inc.) в тридозова схема.Настоящото проучване докладва за резултатите от Белгия, където при-емът на RV ваксината започва със значително високо покритие още с въвеждането � (85% през първата година). За периода 2005 – 2013 г. са проведени кохортни проучвания сред деца на възраст под 5 години (наблюденията включват 2-годишен период на преваксинация и 7-годи-шен на постваксинация). Толкова продължителен период на просле-дяване би следвало да даде ценни сведения за действието на ваксина-та в реални условия.

Методи

Анализът се основава на ретроспек-тивни данни за 9-годишен период на наблюдение (2005 – 2013), про-ведено в 11 белгийски болници, разполагащи общо с 500 педиатрич-ни легла (тоест около 17% от общия брой 2750 педиатрични легла в Бел-гия). От всяко болнично заведение е била събрана следната информа-ция: код на центъра; дата на раж-дане, възраст и пол на детето; дата на вземане на пробата; RV тестове (негативни, позитивни); резултати (амбулаторни или от хоспитализа-ции); дата на прием и на изписване от болницата; продължителност на

болничния престой по дни. Проучването обхваща 2 периода – преваксинационен (от 1-ви януари 2005 г. до 31-ви декември 2006 г.) и постваксинационен (от 1-ви януари 2007 г. до 31-ви май 2013 г.). Броят на представените тестове и пропор-цията на RV-позитивните тестове са изчислени за всеки участващ център, за месец, за година и спрямо 7 раз-лични възрастови групи (до 2 месе-ца, от 2 до 12 месеца, от 12 месеца до 2 години, от 2 до 3 години, от 3 до 4 години, от 4 до 5 години, над 5-го-дишна възраст).

Резултати

По време на проучването са прове-дени общо 40 552 RV теста за целия период. Броят на RV-позитивните те-стове е изведен по възрастова група и година на фиг. 1.В две от групите – от 2 до 12 месеца и от 12 месеца до 2 години (прибли-зително 78% от цялото изследвано население), през първата година след въвеждането на RV ваксинаци-ята се наблюдава остър спад в броя на RV-позитивните случаи. Подобна тенденция се отчита и при деца или твърде малки (под 2 месеца), или твърде големи (над 6 месеца), за да бъдат имунизирани.

Дискусия

Този анализ на средно до дългосроч-но влияние на RV ваксинацията, на-правен в Белгия, отчита няколко ин-тересни особености. Първо, след ваксинацията на първа-

Danielle Strens, Ali Alwan, Marc Raes Infect. Dis. Ther. (2016)

РОТАВИРУСНАТА ВАКСИНАЦИЯ В БЕЛГИЯ: 7-ГОДИШНО ПРОУЧВАНЕ

29

та кохорта новородени, се забелязва огромно понижение в честотата на заразяване с ротавирусна инфекция по време на обичайния сезонен пик. Само 2 години след въвеждането на ваксината е постигнато понижение от 70 до 80% на RV-позитивните те-стове, в сравнение с периода на не-ваксинация. Въпреки този значителен начален спад, през следващите години се от-читат променливи резултати – около 10-15% на възрастова група. Сходен ранен ефект от ваксината (остър спад през първата година) е наблю-даван и във Великобритания през първата година след въвеждането й. Второ, в допълнение към важния ди-ректен ефект от ваксината, забелязан още в първата ваксинирана кохорта от новородени, през този период от време се наблюдава съществен спад и при неваксинираната възрастова група. Този феномен очевидно сви-детелства за ефикасността на рота-вирусната ваксина, която осигурява и висок индиректен защитен ефект

още през първата година от програ-мата. По време на първата и втората година след въвеждането на вакси-ната се отчита индиректен защитен ефект, изразяващ се съответно в 40% спад на хоспитализациите през пър-вата година и 15% през втората. Това се обяснява с факта, че по-младите възрастови групи, към които е насо-чена ваксинационната програма, са най-силно засегнати от RV болестите (с характерен пиков обхват на инци-дентите) и са най-големите прием-ници и разпространители на вируса сред другите възрастовите групи.

В заключение

Продължителният период на просле-дяване, който обхваща изследване-то в Белгия, дава ценни сведения за действието на RV ваксината в реални условия. Резултатите, разделени по възрастови групи, показват, че вакси-ната има съществена роля за спиране на разпространението на RV инфекци-

ите сред детското население. Тя инду-цира високо ниво на масова защита и сред неваксинираните възрастови групи. Високият ваксинационен об-хват блокира разпространението на инфекцията сред неваксинираната детска популация. Въпреки това, ин-директният ефект до голяма степен зависи от това какви грижи се пола-гат за децата и при какви условия се отглеждат – дали и до каква възраст са кърмени, посещават ли детски за-ведения (и ако да, от каква възраст), имат ли редовни контакти с други деца извън яслата и градината... Тези въпроси засягат вероятния източник на инфекцията и моделите за преда-ване на болестта в рамките на съот-ветната възрастова група или между различните възрастови групи. Отгово-рите на тези въпроси биха дали по-за-дълбочени знания по темата, което ги прави интересен предмет за бъдещи проучвания.

Библиографията е на разположе-ние в редакцията.

Фиг. 1. Графика на RV-позитивните тестове според възрастовата група и по години.

Възрастови групи

Брой

на

RV-п

озит

ивни

тест

ове

САМО ЧИСТАТА ПИТЕЙНА ВОДА МОЖЕ ДА КОНКУРИРА ВАКСИНИТЕ В БОРБАТА ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА ИНФЕКЦИОЗНИТЕ БОЛЕСТИ И СМЪРТНОСТТА!

30

ИНСЕКТНА АЛЕРГИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ

Sue Hubbard, M.D.

През летния сезон децата прекарват много повече време навън, което води и до повече случаи на ухапва-ния от насекоми. Когато родителите заведат детето за консултация със специалист, педиатърът невинаги може да прецени дали ухапването е от комар или друго насекомо и какви могат да бъдат евентуалните последици. От ключово значение са изявата на клиничната картина и правилното снемане на анамне-зата. Нормална реакция вследствие на ухапване е появата на локален лек еритем, оток, сърбеж и болка на мястото на ужилването, които обик-новено продължават няколко часа и изчезват без лечение. За локална анафилактична реакция може да се говори, когато отокът е с големина над 5 см в диаметър, с максимално развитие на 24-48-ия час и с про-дължителност до една седмица.Генерализираната анафилактична реакция обикновено започва око-ло 15 минути след ухапването и има различни прояви – дермато-логични (силен сърбеж в зоната на

ушите, скротума, лабиите и ануса, еритем, уртикария и ангиоедем на кожата), респираторни симптоми (оток на ларингса и бронхоспазъм), хипотензия, гадене, повръщане, диария. В редки случаи се наблю-дават необичайни реакции – васку-лити, нефрозен синдром, серумна болест, артралгии, артрити и др. Типично за тях е, че се разгръщат бавно – от няколко дни до седмица след ужилването, и че на този етап патогенезата им не е напълно изя-снена. При снемането на анамнезата е необходимо да се установи какво е насекомото, ужилило пациента, колко тежка е била реакцията, дали е алергична или не, каква е степента на експозицията.От диагностичните тестове се при-лага кожно-алергична проба (КАП) с отрова от медоносна пчела, която се прави с р-техника (чрез убождане). По преценка на специалиста може да се направи радиоалергосорбен-тен тест (РАСТ) с пчелна отрова. Kож-но-алергичните проби са по-чувст-вителни от тези за антитела.

При остри алергични реакции се налага спешно лечение:1. Подкожно инжектиране на Adrenalin – често едно инжектиране е напълно достатъчно за овладяване на реакцията. При деца адренали-нът се инжектира по 0.01 ml/кg, но не повече от 0.25 ml. При настъпил шок адреналинът може да се инжек-тира мускулно или венозно.2. Спешна хоспитализация и наблю-дение в рамките на поне едно дено-нощие3. Масивно обемно субституиране със солеви разтвори.4. При наличие на силни кожни прояви – сърбеж, уртикария и ото-ци, се назначават антихистаминови-те препарати, които могат да бъдат приложени и парентерално.5. Трябва да се има предвид, че при глюкокортикостероидните пре-парати началният ефект може да се очаква най-рано след първия час, а максималения – след 3-5 часа. 6. При тежък оток на ларингса, който не се влияе от медикаментозна тера-пия, се предприемат интубация, кри-котиротомия или трахеостомия.

АЛЕРГИЯ

Статитсиката сочи, че от алергични реакции, пре-дизвикани от насекоми, умират два пъти повече хора в сравнение с тези от змии.

32

НАЙ-ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАНИТЕ ХОМЕОПАТИЧНИ МЕДИКАМЕНТИ:

З. УгриноваСпециалист по обща медицина и клинична хомеопатия

Токсикология

Съществуват хомеопатични лекар-ства, които се произвеждат от от-рови. Arsenicum album е едно от тях. Арсенитният анхидрид, който се използва като изходно вещество (тинктура майка), е силно токсичен. Основните биохимични механизми на токсичността на арсеника са:• инхибиране на АТФ-азата и инак-тивиране на липоидната киселина в цикъла на Кребс, което води до на-маляване на енергийния потенциал на клетките; • стимулиране на метаболизма на стероидите.Големите концентрации инхибират синтеза и действието на интерферо-на, докато в малки количества ефек-тът е обратен.

Подобното се лекува с подобно

Съгласно един от основните прин-ципи на хомеопатията подобното се лекува с подобно. Т. е. това, което отровата арсеник причинява в из-мерими, токсични дози, хомеопа-тичното лекарство Arsenicum album 5/9/15/30СН лекува.

Основни клинични показания

Хомеопатичното лекарство Arseni–cum album се нарича поликрест, кое-то означава, че е лекарство с общо действие и има множество показа-ния, свързани с различни органи и системи.

Храносмилателна система • Остър гастроентерит с отделяне на зловонни, парещи изпражнения и бързо влошаване на общото състоя-ние на пациента. Arsenicum album е основно лекарство при летните гастроентерити, като много често се

комбинира с други хомеопатични лекарства – Phosphorus 9CH, Ipeca 9CH, Baptisia tinctoria 9CH, China rubra 9CH, Aloe 5CH и др. • Хранителна интоксикация. И в двата случая пациентът се пре-дупреждава да следи за прояви на кървене. Необходимо е да се спаз-ват подходяща диета и съобразена с нуждите на пациента рехидратация. С особено внимание трябва да се подхожда към малките деца поради опасността от бърза дехидратация. Самолечение не се препоръчва. Със-тоянието на пациента се проследява от лекар.• Силно парене по стомашно-чрев-ния тракт, което пациентът описва като „жарава“.• Чести профузни диарии, водещи бързо до астения с прострация.Дозировка: Предписва се Arsenicum album 9CH, по 5 гранули на всеки час.

УНГ и дихателна система• Остър отит със следните характерис-тики – влошаване след полунощ и на-маляване на болката при топли апли-кации (Capsicum anuum 9CH, Ferrum phosporicum 9CH, Belladonna 9CH).• Суха кашлица с оскъдна експек-торация на дребни, белезникави секрети.• Астматични кризи с диспнея, с нощ-но влошаване (Kalium carbonicum 9CH, Poumon histamine 30CH).• Силна чувствителност към студ и зимно влошаване на патологиите.Дозировка: Предписва се Arsenicum album 9CH, по 5 гранули според ин-тензивността на симптомите. Прие-мите се разреждат с настъпване на подобрение.

Отделителна система• Остър цистит с дизурия, полакиу-рия и полиурия. Водеща при избора

на медикамента е характерната мо-далност – намаляване на симптоми-те при локална топлина (Cantharis 9CH, Mercurius corrosivus 9CH). • Нефрит.Дозировка: В острата фаза се пред-писва Arsenicum album 9CH, по 5 гранули през 15-20 минути или по 5 гранули след всяко уриниране. Ле-чението продължава до настъпване на оздравяване.

Дерматология• Различни сухи дерматози с харак-терен вид на лезиите, трицевидно лющене. Пациентът съобщава за локално парене, въпреки студената кожа при допир. Подобрение на-стъпва при топли апликации.• Псориазис.• Суха, лихенифицирана екзема.• Псориазиформени лезии.• Атопичен дерматит.• Херпес зостер със силна пареща болка и др.Дозировка: При засягане на кожата обикновено се предпочитат по-ви-соки разреждания Arsenicum album 15/30СН. Честотата на приемите и продължителността на лечението зависят от конкретния случай и се определят само от лекар хомеопат.

Общи показания • При астения и загуба на тегло като последица от продължителни забо-лявания. • Във фазата на реконвалесцен-ция сред прекарани инфекциозни състояния.Дозировка: Предписва се Arsenicum album 9/15CH, два пъти по 5 гра-нули. Много често се комбинира с China rubra 9CH, по 5 гранули днев-но. При пациенти с реактивен де-пресивен синдром Arsenicum album 30CH може да бъде част от холистич-ното терапевтично поведение.

ХОМЕОПАТИЯ

Arsenicum album (голямата „отрова“ в хомеопатията)

СЪДЪРЖАНИЕ · 2016-08-04 · ТЕМА НА БРОЯ ... достъп до...

Documents