Галицький лікарський вісник 2013 Випуск 3

1

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ

Головний редактор - М.М. Рожко

Вакалюк І.П. (заступник головного редактора)Боцюрко В.І. (відповідальний секретар)Вишиванюк В.Ю. (секретар)Вірстюк Н.Г.Волосянко А.Б.Геращенко С.Б.Гудз І.М.Ерстенюк А.М.Ємельяненко І.ВЗаяць Л.М.Ковальчук Л.Є.Мізюк М.І.Міщук В.Г.Ожоган З.Р.Середюк Н.М.Яцишин Р.І.

Редакцiйна рада

Бальцер К. (ФРН, Мюльгейм)Вагнер Р. (США, Джорджтаун)Волков В.І. (Україна, Харків)Волошин О.І. (Україна, Чернівці)Геник С.М. (Україна, Івано-Франківськ)Енк П. (ФРН, Тюбінген)Ковальчук І.П. (Канада, Летбридж)Ковальчук О.В. (Канада, Летбридж)Поворознюк В.В. (Україна, Київ)Скальний А.В. (Росія, Москва)Швед М.І. (Україна, Тернопіль)

Адреса редакції:Україна,

76018 м.Івано-Франківськ,вул. Галицька, 2

Медичний університетТелефон: (0342) 53-79-84

факс (03422) 2-42-95www.glvisnyk.if.ua

E-maіl:[email protected]

Рекомендовано до друкуВченою Радою

Івано-Франківськогонаціонального медичного

університетупротокол № 10 від 29.08.2013 р.

Засновник та видавецьІвано-Франківський

національний медичний університетСвідоцтво про державну реєстрацію

серія КВ №7296від 14.05.2003 року

Міністерствоохорони здоров'я України

Івано-Франківськийнаціональний медичний університет

Щоквартальний науково-практичний часописЗаснований в 1994 році

ÃÀËÈÖÜÊÈÉË²ÊÀÐÑÜÊÈÉ Â²ÑÍÈÊ

Том 20 - число 3 - 2013

Комп'ютерний набір іверстка редакції журналу

"Галицький лікарський вісник"Підписано до друку 01.10.2013 р.

Формат 60/88 1/2 Обсяг - 16 друк. арк.Друк офсетний. Наклад 200

Тираж здійснено у видавництвіІвано-Франківського національного

медичного університету.Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої

справи до Державного реєстру видавців,виготівників і розповсюджувачів видавничої

продукції. ДК №2361 від 05.12.2005 р.76018, м.Івано-Франківськ,

вул. Галицька, 2.Журнал включено до Переліку наукових видань, в якихможуть публікуватись основні результати дисертаційнихробіт (Постанова Президії ВАК України від 10.11.2010 року,№1-05/7)

© Видавництво Івано-Франківського національного медичного університету, 2013© Галицький лікарський вісник, 2013

ISSN 2306-4285


2

ISSN 2306-4285

The Ministryof Public Health of Ukraine

Ivano-FrankivskNational Medical University

Founder and publisherIvano-Frankivsk National

Medical UniversityCertificate of state registration

series KB № 7296 of 14.05.2003

Approved for publication bythe Scientific Council of

the Ivano-FrankivskNational Medical University

Minutes № 10 of 29.08.2013

Address of the editorial office:Medical UniversityHalytska Street, 2

Ivano-Frankivsk 76018Ukraine

Tel: (0342) 53-79-84fax (03422) 2-42-95www.glvisnyk.if.ua

E-maіl:[email protected]

MEMBERS OF EDITORIAL BOARD

Editor -in- Chief – M. M. Rozhko

Vakalyuk I.P. (Associate Editor)Botsyurko V.I. (Executive Secretary)Vyshyvanyuk V.Yu. (Secretary)Virstyuk N.G.Volosyanko A.B.Gerashchenko S.B.Gudz I.M.Erstenyuk G.M.Yemelyanenko I.V.Zayats L.M.Kovalchuk L.Ye.Mizyuk M.I.Mishchuk V.G.Ozhohan Z.R.Seredyuk N.M.Yatsyshyn R.I.Semotyuk O.V. (Ukrainian and Russian languagesproofreader)Chernova E.O. (Layout woman)

Editorial Council

Balzer K. ( Dusseldorf,Germany)Vagner R. (Georgetown, USA)Volkov V.I. (Kharkiv, Ukraine)Voloshyn O.I. (Chernivtsi, Ukraine)Genyk S.M. (Ivano-Frankivsk, Ukraine)Enk P. (Tubingen, Germany)Kovalchuk I.P. (Lethbridge, Canada)Kovalchuk O.V. (Lethbridge, Canada)Povoroznyuk V.V. (Kyiv, Ukraine)Skalniy A.V. (Moscow, Russia)Shved M.I. (Ternopil, Ukraine)

Quarterly scientific and practical journalEstablished in 1994

Volume 20 - number 3 – 2013

The Journal is on the List of Specialized Editions in which the mainresults of theses are allowed to be published (The Resolution of thePresidium the Higher Attestation Commission of Ukraine of10.11.2010, № 1-05/7)

GALICIANMEDICAL JOURNAL

Publishing House of Ivano-Frankivsk National Medical University, 2013Galician Medical Journal, 2013

Typesetting servicesand layout by the editorial staff

of Galician Medical Journal.Passed for printing 01.10.2013.

Format 60/88 1/2 Volume – 16 quires.Offset printing. Circulation 200.Printed in the publishing houseof the Ivano-Frankivsk National

Medical University.Certificate of introduction of the publishingentity into the State Register of Publishers,

manufacturers and distributorsof publishing products.

ДK №2361 of 05.12.2005.Halytska Street 2,

Ivano-Frankivsk 76018.

GALIC’KIJLIKARS’KIJ VISNIK

3

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 3Ç Ì ² Ñ Ò C O N T E N T S

ÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍßАкентьєва М.С., Зуб Л.О., Калугін В.О., Безрук Т.О.Особливості динаміки показників імунного запалення ухворих з діабетичною нефропатією на тлі супутнього ожи-ріння під впливом аторвастатинуБачинська І.В., Тащук В.К., С.І. ГречкоХроноритмічна детермінованість летальності при транс-муральному гострому інфаркті міокарда залежно від дина-міки об’єктивних показниківВасилишин У.Р.Порівняльна оцінка клінічної ефективності та інформа-тивності деяких способів діагностики запалення слизовоїоболонки ротової порожниниДегтярёва Л.А.Особенности течения хронического верхушечного периодон-тита у больных, рожденных от иммуногенетически совмес-тимой и несовместимой беременности по антигенам АВ0Дмитрів І.В.Особливості діагностики стенотичних уражень сонних ар-терій та вибір тактики лікуванняДовганич О.В., Герелюк В.І.Дослідження впливу синглетного кисню, генерованого апа-ратом «МИТ-С», на стан імунної системи у хворих на гене-ралізований пародонтитЗозуляк Н.В.Клініко-патогенетичні особливості перебігу стабільноїстенокардії ІІІ ФК із артеріальною гіпертензією у хворихз нітраторезистентністюКіщук Б.М.Ультраструктурні зміни альвеолярних макрофагів при екс-периментальному цукровому діабетіКозовий Р.В.Дослідження структурно-функціонального стану спадко-вого апарату довгожителів з різних екологічних районівІвано-Франківської областіКолоскова О.К., Марусик У.І., Бєлашова О.В.Досвід використання гіпоалергенної суміші у дітей з оз-наками атопіїКрижанівська А.Є.Рецидиви у хворих на рак шийки матки ІІВ стадіїЛитвинець Є.А., Вінтонів О.Р., Костенко Л.В.Кольорова доплерографія як метод виявлення судинноїеректильної дисфункціїЛихацька Г.В.Порівняльна характеристика клініко-біохімічних показни-ків у хворих на хронічний гастродуоденіт, виразкову хворо-бу і неспецифічний реактивний гепатит із остеодефіцитомЛіскевич І.І.Оцінка клінічної ефективності лікування невропатії лице-вого нерва у дітей з використанням середників антиокси-дантного та вегетостабілізуючого впливуМалофій Л.С.Морфологічні та морфометричні особливості бронхів і су-дин малого кола кровообігу у хворих на хронічне обструк-тивне захворювання легень (ІІ-ІІІ стадія) у фазі загостреннята ремісіїМар’єнко Л.Б.Про вплив тривожних і депресивних розладів на патомор-фоз епілепсіїМельник Н.С.Оцінка показників пародонтального статусу у хворих нагенералізований пародонтит на тлі порушення функціїщитоподібної залозиМихалойко І.Я., Сабадош Р.В.Перспективи ультрасонографічних методів у діагностицімедіакальцинозу артерій у хворих на синдром діабетичноїстопиМихальчук Т.Д., Герасимчук Р.Д.Вплив нейропептидів на реабілітацію пацієнтів з наслід-ками ішемічного інсульту

ORIGINAL RESEARCHM.S. Akentieva, L.O. Zub, V.O. Kaluhin, T.O. BezrukPeculiarities of the Immune Inflammation Dynamics in Pa-tients with Diabetic Nephropathy and Concomitant Obesityunder the Influence of AtorvastatinI.V. Bachinska, V.K. Tashchuk, S.I. HretchkoChronorythmical Determination of Lethality at the Transmu-ral Acute Myocardial Infarction in Dependence on the Dy-namics of Objective IndexesU.R. VasylyshynThe Comparative Evaluation of the Clinical Efficacy and In-formational Content of Some Diagnostic Methods of Stoma-titisL.A. DehtiariovaThe Peculiarities of the Apical Periodontitis Course in Pa-tients Born of Immunogenetically Compatible and Incompa-tible Pregnancy according to AB0 AntigenesI.V. DmytrivDiagnostic Peculiarities of Stenotic Carotid Lesions and theChoice of TreatmentO.V. Dovhanych, V.I. HereliukInvestigation of the Influence of Singlet Oxygen Generatedby the Device “MIT-S” on the Immune System in Patientswith Generalized PeriodontitisN.V. ZozuliakClinical and Pathogenetic Peculiarities of the Course of FCIII Stable Angina with Arterial Hypertension in Patients withNitratoresistanceB.M. KishchukUltrastructural Changes of the Alveolar Macrophages in Ex-perimental Diabetus MellitusR.V. KozovyiInvestigation of Structural and Functional State of the Inherit-able Apparatus in Centenarians from Different EcologicalAreas of Ivano-Frankivsk RegionO.K. Koloskova, U.I. Marusyk, O.V. BielashovaThe Experience of Using the Hypoallergic Mixture in Chil-dren with Signs of AtopyA.Ye. KryzhanivskaRecurrence in the Patients with Stage IIB Cervical CancerYe.A. Lytvynec, O.R. Vintoniv, L.V. KostenkoColour Dopplerography as a Method for the Detection of Vas-cular Erectile DysfunctionG.V. LyhatskaComparative Characteristics of the Clinical and BiochemicalIndices in Patients Suffering from Chronic Gastroduodenitis,Ulcer Disease, and Reactive Hepatitis with OsteodeficiencyI.I. LiskevychEvaluation of Clinical Efficacy of Facial Nerve NeuropathyTreatment in Children Using the Antioxidant and Vegetal Sta-bilizing InfluenceL.S. MalofiiMorphological and Morphometric Features of the BronchialTubes and Vessels of the Pulmonary Circulation in Patientswith Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Stage II-III) inthe Acute Phase and RemissionL.B. MarienkoThe Impact of Anxiety and Depressive Disorders Upon Epi-lepsy PathomorphosisN.S. MelnykEvaluation of Periodontal Status Indices of Patients with Gen-eralized Periodontitis and Thyroid Dysfunction

I.Ya. Mykhaloiko, R.V. SabadoshProspects of Ultrasonographic Methods in the Diagnosticof Arteries’ Calcification in Patients with Diabetic FootSyndromeT.D. Mykhalchuk, R.D. HerasymchukEffect of Neuropeptides in the Rehabilitation of Patients withConsequences of Ischemic Stroke

- 6 -

- 8 -

- 11 -

- 13 -

- 16 -

- 18 -

- 21 -

- 24 -

- 26 -

- 29 -

- 32 -

- 34 -

- 37 -

- 40 -

- 43 -

- 47 -

- 50 -

- 53 -

- 56 -


4

- 59 -

- 62 -

- 65 -

- 67 -

- 70 -

- 74 -

- 77 -

- 80 -

- 83 -

- 85 -

- 88 -

- 92 -

- 95 -

- 99 -

- 104 -

-107 -

- 108 -

- 111 -

Міщук В.Г., Венгрович О.З., Гаврилюк Н.С.Ефективність поєднаної терапії фосфоглівом та S- адеме-тіоніном у хворих на хронічні гепатити змішаної етіологіїз високим рівнем цитолітичного синдромуНадбродна О.Ю.Особливості морфометричних параметрів гепатоцитів припервинному неалкогольному стеатогепатиті в поєднанні зжовчнокам’яною хворобоюНазарук Р.М.Порівняльний аналіз стану стоматологічної захворюванос-ті в дітей, які проживають у різних регіонах ПрикарпаттяПерехрестенко Т.П., Гордієнко А.І., Третяк Н.М.,Шороп Є.В.Експресія апоптоз-асоційованих маркерів у хворих на хро-нічну мієлоїдну лейкемію з різною відповіддю на терапіюінгібіторами тирозинкіназиПерцева Т.О., Конопкіна Л.І., Басіна Б.О.Особливості змін рівнів маркерів системного запалення ухворих на хронічне обструктивне захворювання легень натлі тривалої адекватної медикаментозної терапіїПроць Г.Б., Рожко М.М., Пюрик В.П.Сучасний погляд на проблеми дентальної імплантації ухворих на генералізований пародонтитСередюк Н.М., Курилів Г.М.Особливості функціонального стану серцево-судинної сис-теми та показників мозкового натрійуретичного пептидупід впливом комплексного лікування у хворих із хронічноюсерцевою недостатністюСтовбан М.П.Деякі аспекти розвитку негоспітальної пневмонії, поєд-наної з анемічним синдромом шляхом аналізу показниківрівнів TNF- у бронхоальвеолярному вмістіТащук В.К., Амеліна Т.М., Полянська О.С.Реєстр малих міст України - ішемічна хвороба серця тахронічне обструктивне захворювання легень, взаємо-обтяжливість перебігуТащук В.К., Ілащук Т.О., Турубарова-Леунова Н.А.,Ілащук І.І.Вікові та гендерні особливості пацієнтів, що перенеслигострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою лівошлу-ночковою недостатністю, в умовах створення реєстрів ма-лих міст УкраїниТерен Т.І.Лікувальний патоморфоз, індукований неоад’ювантноюхіміопроменевою терапією у хворих на резектабельний ракободової кишкиТкачук Н.П., Гриб В.А.Поширеність синдрому неспокійних ніг у популяції хворихна цукровий діабет 2 типу, ускладнений поліневропатієюТорбін В.Ф., Вороненко В.В.Психічне здоров’я постраждалих внаслідок аварії наЧорнобильській атомній електростанціїШвець Л.С.Динаміка змін юкстагломерулярних клітин нирки під впли-вом техногенних факторів довкілляШовкова Н.І.Стан моторної інервації мімічних м’язів в умовах експери-ментальної нейропатії лицевого нерваÇÀÌ²ÒÊÈ Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈВинник Е.Ю., Нікіфорова Т.О., Кобець І.Т.Клінічний випадок успішного лікування противіруснимипрепаратами пацієнта із синдромом Гійєна-БарреДельва Ю.В., Яцишин Р.І., Сандурська Я.В., Олійник О.І.,Сороката С.Б.Синдром Елерса-Данлоса у практиці ревматологаÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ²ÒÀБаблюк Л.А., Островський М.М., Макойда І.Я., СтовбанМ.П., Кулинич-Міськів М.О., Скрипник Л.М.Засоби проведення кінцевого контролю знань студентівмедичного факультету Івано-Франківського національногомедичного університету з дисципліни «Фтизіатрія»

V.H.Mischuk, O.Z.Venhrovych, N.S.HavryliukThe Effectiveness of Combined Therapy of Phosphogliv andS-Ademetionine in Patients with Chronic Hepatitis of MixedEtiologyO.Yu. NadbrodnaMorphometric Parameters of Hepatocytes in Primary Non-alcoholic Steatohepatitis in Conjunction with Cholelithia-sisR.M. NazarukComparative Analysis of the State of Dental Morbidity in Chil-dren living in Different Regions of PrycarpattiaT.P.Perekhrestenko, A.I.Hordiienko, N.M.Tretiak,Ye.V.ShoropExpression of Apoptosis-Associated Markers in Patients withChronic Myeloid Leukemia with Different Response to Ty-rosine Kinase Inhibitors TherapyT.O.Pertseva, L.I.Konopkina, B.O.BasinaFeatures of Systemic Inflammation Markers Change in Pa-tients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease DuringLong Adequate Drug TherapyH.B. Prots, M.M. Rozhko, V.P. PiurykThe Modern View on the Problem of Dental Implants in Pa-tients with Generalized ParodontitisN.M. Serediuk, H.M. KurylivFeatures of the Functional State of the Cardiovascular Sys-tem and the Indices of Brain Natriuretic Peptide under theInfluence of Complex Treatment in Patients with ChronicHeart FailureM.М. StovbanSome Aspects of the Development of Community-Acquired Pneu-monia Combined with the Anemic Syndrome by Means of theAnalysis of TNF- Level Indices in the Bronchoalveolar ContentV.K.Tashchuk, T.M. Amelina, O.S. PolianskaThe Register of Small Cities of Ukraine - Coronary Diseaseand Chronic Obstructive Pulmonary Disease, a Mutually Ag-gravating CourseV.K. Tashchuk, T.O. Ilashchuk, N.A. Turubarova-Leunova,I.I. IlashchukAge and Gender Peculiarities of the Patients with Acute My-ocardial Infarction Complicated by Acute Left Ventricle Fail-ure Under the Conditions of Creating the Register of Ukraini-an Small TownsT.I. TerenMedical PathomorphosisIinduced byNeoadjuvant Chemo-radiotherapy in Patients with Resectable Colon Cancer

N.P. Tkachuk, V.A. HrybPrevalence of Restless Legs Syndrome in a Population of Pa-tients with Type 2 Diabetes Complicated by PolyneuropathyV.F. Torbin, V.V. VoronenkoPsychical Health of People who Suffered ChAES Disaster

L.S. ShvetsDynamics of Juxtaglomerular Kidney Cells Under the Influ-ence of Man-Caused Environmental FactorsN.I. ShovkovaThe State of the Motor Innervation of the Mimical Muscles inthe Experimental Neiropaty of the Facial NerveMEDICAL PRACTICE NOTESE.Yu. Vynnyk, T.A. Nikiforova, I.T. KobetsClinical Case of the Successful Treatment by Antiviral Prep-arations of the Patient with the Guillan-Barre SyndromeYu.V. Delva, R.I Yatsyshyn., Ya.V. Sandurska, O.I. Oliinyk,S.B. SorokataThe Ehlers-Danlos Syndrome in the Rheumatologist’s PracticeMEDICAL EDUCATIONL.A. Babliuk, M.M. Ostrovskyi, I.Y. Makoida, M.P. Stovban,M.O. Kulynych-Miskiv, L.M. SkrypnykMeans of the Final Knowledge Assessment of the MedicineFaculty Students of Ivano-Frankivsk National Medical Uni-versity in the Subject “Phthysiology”

5


- 112 -

- 114 -

- 116 -

- 118 -

- 119 -

- 121 -

- 123 -

- 126 -

- 128 -

- 130 -

- 131 -

- 133 -

- 135 -

- 139 -

- 142 -

- 145 -

- 149 -

- 152 -

- 154 -

- 156 -

- 161 -

- 163 -

Ванджура Я.Л.Інтерактивна форма організації навчального процесу сту-дентів-медиків у рамках кредитно-модульної системиВишиванюк В.Ю.Методика переходу до викладання внутрішньої медицини(модуль 1) за Болонським процесомВолошинович В.М.Досвід підготовки іноземних студентів до здачі ліцензій-ного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія”Голотюк В.В.Деякі аспекти практично-орієнтованого викладання онко-логії для лікарів-інтернівГудз І.М., Диб’як Ю.М., Дмитрів І.В., Волошин М.М.Особливості викладання елективного курсу «Судинна хі-рургія» в умовах кредитно-модульної системи навчанняДєльцова О.І., Вадюк Р.Л.Застосування принципів андрагогіки в професійному нав-чанні студентів-медиківІваночко Н.Я.Болонська система і навчальний процес (практика) на ка-федрі хірургії стоматологічного факультетуПопадюк О.Я.Методологічні аспекти викладання курсу за вибором «Ак-туальні питання кардіохірургії» у Івано-Франківськомунаціональному медичному університетіСиротинська І.Д.Організація навчального процесу іноземних студентів заумов впровадження основних засад кредитно-модульноїсистеми навчанняТимків І.С.Особливості проведення лікарської виробничої практикиз акушерстваШтурмак В.М.Організація роботи кабінету функціональної діагностикив навчально-практичній діяльності кафедри стоматологіїфакультету післядипломної освітиЮсипчук У.В.Шляхи оптимізації оволодіння студентами медичного універ-ситету практичними навиками в умовах Болонського процесуÎÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ßДецик О.З., Яворський А.М., Яворський М.І., Пилипчук В.І.Аналіз показників стаціонарної хірургічної допомоги за-кладів охорони здоров’я Івано-Франківської областіКощинець О.Б.Аналіз динаміки і структури показників поширеності, за-хворюваності та інвалідності внаслідок первинної глау-коми в Україні та, зокрема, в Івано-Франківській областіОрлова Н.М., Корецький І.В.Методологія системного цільового управління діяльністюамбулаторно-поліклінічного закладуТолстанов О.К.Обґрунтування напрямів реформування лабораторної діаг-ностичної служби на регіональному рівніЯворський М.І.Епідеміологічні особливості захворюваності на туберку-льоз в Івано-Франківській областіÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈБагрій М.М.Структурні зміни нирок при ожирінніСередюк Н.М., Федорченко М.В., Галюк Н.М.Кардіоваскулярна кальцифікація: у фокусі варфаринСтовбан М.П., Островський М.М.Прогноз для хворого з частими загостреннями хронічногообструктивного захворювання легеньÑÒÎÐ²ÍÊÈ ²ÑÒÎÐ²¯Геник С.М.Благоговіння перед життям

ÏÐÀÂÈËÀ ÄËß ÀÂÒÎÐ²Â

Y.L. VandzhuraInteractive Method of Organization of the Educational Pro-cess for Medical Students within the Credit-Modular SystemV.Yu. VyshyvaniukThe Method of Teaching Internal Medicine (Module 1) Ac-cording to the Bologna SystemV.M. VoloshynovychThe Experience of Preparing the International Students forTaking the Licensed Integrated Exam “Krok 1. Dentistry”V.V. HolotiukSome Aspects of the Practically-Oriented Teaching Oncolo-gy to Medical InternsI.М. Hudz, Yu.М. Dybiak, I.V. Dmytriv, M.М. VoloshynPeculiarites of Teaching the Elective Eourse ‘Vascular Sur-gery’ under the Conditions of the Credit-Modular SystemO.I. Dielcova, R.L. VadiukApplying Androgogy Principles to the Professional Trainingof Medical StudentsN.Ya. IvanochkoThe Bologna System and the Education Process (Practice) atthe Department of Surgery of Dentistry FacultyO.Ya. PopadiukMethodological Aspects of Teaching the Elective Course ‘Cur-rent Issues of Cardiac Surgery’ in Ivano-Frankivsk NationalMedical UniversityI.D. SyrotynskaThe Оrganization of the Learning Process for InternationalStudents under the Conditions of Applying Credit-ModularSystemI.S. TymkivPeculiarities of Conducting Student Medical Practice in Ob-stetricsV.M. ShturmakOrganization of the Functional Diagnosis Room Work in theEducational and Practical Activity of the Dentistry Depart-ment of the Faculty of Postgraduate StudiesU.V. YusypchukWays of Optimization of Mastering Practical Skills for Studentsby Medical University According to the Bologna ProcessPUBLIC HEALTH SERVICEO.Z. Detsyk, A.M. Yavorskyi, М.I. Yavorskyi, V.I. PylypchukAnalysis of the Inpatient Surgical Care Indices of Ivano-Frankivsk Region Health FacilitiesO.B. KoshynetsAnalysis of the Dynamics and Structure of the Indices of Prev-alence, Morbidity and Disability Caused by the Primary Glau-coma in Ukraine and Ivano-Frankivsk RegionN.M. Orlova, I.V. KoretskyMethodology of Systematic Target Management of the Out-patient ClinicO.K. TolstanovSubstantiation of Laboratory Diagnostic Services ReformingWays at the Regional LevelM.I. YavorskiiEpidemiology of the Tuberculosis in the Ivano-Frankivsk Re-gionBOOK REVIEWSM.M. BagriiStructural Changes in the Kidneys in ObesityN.M. Serediuk, M.V. Fedorchenko, N.M. HaliukCardiovascular Calcification: Warfarin in FocusМ.М. Stovban, N.Р. OstrovskyiPrognosis for a Patient with Frequent Exacerbations of theChronic Obstructive Pulmonary DiseasePAGES OF HISTORYS.M. HenykReverence to Life

RULES FOR AUTHORS


6

ÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍß

УДК 616.61+616.379-0.08.64].085:615.016Акентьєва М.С., Зуб Л.О., Калугін В.О., Безрук Т.О.Особливості динаміки показників імунного запалення у хворих з діабетичною нефропатією на тлісупутнього ожиріння під впливом аторвастатинуКафедра внутрішньої медицини (зав. каф. – проф. О.І.Федів) Буковинського державного медичного університету

Резюме. На сьогодні добре відомо, що прозапальні цитокінивідіграють важливу роль в патогенезі мікросудинних ускладненьу пацієнтів з цукровим діабетом, в тому числі діабетичної нефро-патії. Інтерлейкін-1 (ІЛ-1) та інтерлейкін-6 (ІЛ-6) вважаються од-ними з основних регуляторів запалення та відіграють ключовуроль в патогенезі діабетичної нефропатії. Вивчено особливостівмісту прозапальних цитокінів інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-6в плазмі крові хворих на діабетичну нефропатію ІІІ-IV ст. зі су-путнім ожирінням І-ІІ ст. під впливом аторвастатину. Виявленозниження рівня прозапальних цитокінів під впливом тримісячноїтерапії аторвастатину. Аналіз клінічно-лабораторних показниківобстежених пацієнтів показав вірогідне збільшення рівнів ІЛ-1 таІЛ-6 у крові хворих на діабетичну нефропатію, порівняно з показ-никами у практично здорових осіб (р<0,05). У динаміці лікуваннявиявлено вірогідне зниження цих показників в крові та сечі хворихусіх груп дослідження, а також альбумінурії у хворих на ХХН Іст. з ДН ІІІ-ІV ст.

Ключові слова: діабетична нефропатія, інтерлейкін-1,інтерлейкін-6, ожиріння, аторвастатин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Однією з найважливіших проблем сучасної медицини за-галом є цукровий діабет (ЦД). Це зумовлене перманентнимзростанням розповсюдженості цієї недуги та високою час-тотою розвитку як мікро- так і макросудинних ускладнень.На сьогодні саме цукровий діабет є основною причиноюрозвитку хронічної ниркової недостатності [2,5,7].

Діабетична нефропатія (ДН) —специфічне ураження ни-рок, яке виникає при ЦД та характеризується розвитком вуз-ликового чи дифузного гломерулосклерозу, що врешті при-зводить до розвитку недостатності нирок. На сьогоднінефрологи усього світу більш детально вивчають питаннямеханізмів розвитку ДН, особливу увагу приділяючи розроб-ленню нових методів діагностики ранніх проявів патоло-гічних змін та нових напрямків лікування [1,2,3].

Патогенез ДН комплексний. Традиційно ведучою лан-кою патологічних змін вважають гіперглікемію, та останнімчасом велику увагу приділяють імунологічним механізмам,а також ожирінню, як сприяючому фактору розвитку ура-жень нирок [8,10]. Активація імунної відповіді і системнезапалення є маркерами несприятливого прогнозу та високогоризику розвитку ниркової недостатності. Вже на ранніх ста-діях ДН відбувається проникнення макрофагів та моноцитіву клубочки, що призводить до розвитку гломерулярних ура-жень [5,6]. Синтез прозапальних цитокінів відбувається вкількох типах клітин нирок (клубочкові, ендотеліальні, ка-нальцеві та мезангіальні), а також в моноцитах, макрофагахта Т-клітинах. Сьогодні все більше доказів вказує на те, щоці цитокіни відіграють важливу роль у патогенезі мікросу-динних ускладнень у пацієнтів з цукро-вим діабетом, в тому числі діабетичноїнефропатії. Інтерлейкін-1 (ІЛ-1) таінтерлейкін-6 (ІЛ-6) вважаються одни-ми з основних регуляторів запаленнята відіграють ключову роль в патоге-незі діабетичної нефропатії [3, 4, 11,12, 13].

Мета дослідження. Визначитиефективність впливу аторвастатину нарівень ІЛ-1 та ІЛ-6 крові у хворих надіабетичну нефропатію із супутніможирінням.

Матеріал і методи дослідженняДля дослідження було відібрано 96 хворих на ЦД 2-го типу

віком від 42 до 65 років тривалістю захворювання 10-15 років, якізнаходились на лікуванні або обстеженні у нефрологічному від-діленні обласної клінічної лікарні та ендокринологічномудиспансері м.Чернівці протягом 2008-2012 років. Швидкістьклубочкової фільтрації (ШКФ) у всіх обстежених хворих становилане менше 90 мл/хв., що, згідно з класифікацією, прийнятої на 2-муз’їзді нефрологів України (2005), відповідає 1 стадії ХХН. Діагнозта стадію ДН було встановлено згідно з класифікацією С.E. Mo-gensen (1983) на підставі загальноклінічних методів обстеження.

Всіх пацієнтів розподілено на чотири групи: до 1 групи увій-шли хворі на ДН ІІІ ст. з ожирінням 1 ст. (26 осіб), до 2 групи -хворі на ДН ІІІ ст. з ожирінням 2 ст. (23 осіб), 3 групу склали 27пацієнтів з ДН ІV ст. з ожирінням 1 ст., а до 4 групи увійшло 22пацієнтів з ДН ІV ст. та ожирінням 2 ст. Групу контролю склали23 практично здорових осіб. Критеріями включення в дослідженнябули: НbА1с7,0%, ІМТ >30 кг/м2, АТ не більше 140/90 мм рт.ст.,ШКФ не менше 90 мл/хв. Критеріями виключення: декомпенсаціяцукрового діабету, первинна патологія нирок, злоякісні новоутво-рення, захворювання крові та хронічні тяжкі захворюванняпечінки.

Крім загальноклінічних методів обстеження, всім пацієнтамвизначали вміст ІЛ-1 та ІЛ-6 у крові за допомогою імунофермент-ного аналізу. Дослідження проводили у динаміці (до призначеннятерапії та через 3 місяці від початку лікування).

До базової терапії призначався аторвастатин у дозі 40 мг/добудо досягнення цільового рівня ліпопротеїдів низької щільності2,5 ммоль/л, після чого дозу аторвастатину знижували до 10 мг/добута застосовували протягом 3 місяців.

Статистичний аналіз отриманих даних здійснювався за допо-могою статистичних програм «Excel 5.0» із визначенням стан-дартних відхилень, середньої величини, довірчого інтервалу. Длявірогідності різниці між групами застосовували коефіцієнт Стью-дента (t). Вірогідними визнавалися відмінності між групами зарівня значимості при р<0,05. Проведене дослідження було вико-нане відповідно до етичних норм Гельсінської декларації перегляду2008 року.

Результати дослідження та їх обговоренняАналіз клінічно-лабораторних показників обстежених

пацієнтів показав вірогідне збільшення рівнів ІЛ-1 та ІЛ-6 укрові хворих на діабетичну нефропатію, порівняно з показ-никами у практично здорових осіб (р<0,05) (табл. 1).

Необхідно відзначити, що показники ІЛ-1 у пацієнтів зДН IV були вірогідно підвищені у порівнянні з відповіднимиданими хворих на ДН ІІІ ст. (р<0,05). ІЛ-6 був підвищенийвірогідно, порівняно з нормою (р<0,05), різниця між гру-пами дослідження також спостерігалася (р<0,05). У хворих,що мали ожиріння ІІ ст., особливо за наявності ДН IV ст,зміни були більш виражені (р<0,05).

Таблиця 1. Клінічно-лабораторна характеристика хворих на діабетичну нефропатію ІІІ та IV ст. на тлі ожиріння до проведеного лікування (М±m)

Діабетична нефропатія ІІІ ст.

Діабетична нефропатія ІV ст. Показники Здорові

n=23 Ожиріння І ст. n=27

Ожиріння ІІ ст. n=25

Ожиріння І ст n=32

Ожиріння ІІ ст n=28

ШКФ, мл/хв 106,44±6,74 133,32±7,26* 136±7,13* 98,12±4,54 95,23±5,03 Альбумінурія мг/л

24,31±3,01 254,21±7,01* 272,98±6,22* 498,21±7,11*+ 517,13±5,45*+

ІЛ-1 пг/мл 94,91±3,02 122,65±2,62* 125,53±2,87* 153,71±3,12*+ 168,70±3,07*+ ІЛ-6 пг/мл 9,11±1,32 9,71±1,12 9,81±1,57 14,61±1,12*+ 14,11±1,07*+

Примітка: * р<0,05 –порівняно з показниками в групі контролю; + р<0,05 – порівняно з показниками у хворих на ДН ІІІ ст.

7


Також були визначені рівні альбумінурії та швидкостіклубочкової фільтрації, які відповідали стадіям ХХН і ДН.Рівні мікроальбумінурії були значно підвищені у всіх хворихна ДН (р<0,05). І різниця значень між групами ДН ІІІ ст іДН IV ст. була вірогідною (р<0,05).

Внаслідок проведеного лікування виявлено значну корек-цію досліджуваних показників (табл. 2).

Так, було виявлено вірогідне зниження рівнів вищевка-заних показників у крові та сечі хворих з ДН ІІІ ст та ДНIVст (р<0,05). Альбумінурія значно знижувалася тільки ухворих на ДН ІІІ ст (р<0,05).

Вміст ІЛ-1 та ІЛ-6 у крові хворих на діабетичну нефро-патію був вірогідно підвищеним, порівняно з групою здо-рових (р<0,05) – до початку лікування, що особливо вирізня-лося у пацієнтів з ожирінням ІІ ст. У динаміці лікуваннявиявлено вірогідне зниження цих показників у крові та сечіхворих усіх груп дослідження.

Отже, виявлені зміни показали наявність вираженогоімунного запалення у хворих на ДН з супутнім ожирінням,що посилювалося зі зростання ступеня ожиріння та стадіїДН. Тримісячна терапія із включенням аторвастатину сприя-ла значній корекції прозапальної ланки імунітету, що спри-чинило зменшення мікроальбумінурії.

Висновки1. У хворих на діабетичну нефропатію з супутнім ожи-

рінням спостерігається значне підвищення вмісту рівнівінтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-6 у крові.

2. У результаті тримісячної терапії із включенням атор-вастатину виявлено вагоме зниження вмісту ІЛ-1 та ІЛ-6 укрові.

3. Корекція прозапальної цитокінової ланки імунітетусприяє зниженню альбумінурії у хворих на ХХН І ст. з ДНІІІ-ІV ст.

Перспективи подальших дослідженьБудуть вивчатися віддалені результати застосування

аторвастатину у хворих на діабетичну нефропатію з супутніможирінням.

Література1. Власенко М.В. Цукровий діабет і ожиріння — епідемія ХХІ

століття: сучасний підхід до проблеми/ М.В. Власенко, І.В.Семенюк, Г.Г. Слободянюк// Український терапевтичний журнал.-2011.- №2.-С.50-55.

2.Дудар І.О. Механізми розвитку та прогресування діабетичноїнефропатії/ І.О. Дудар//Клин. иммунология. Аллергология.Инфектология.-2010.-№9-10.-С.46-50.

3. Динамика показателей активности иммунного воспаленияу больных сахарным диабетом 2 типа под влиянием терапии/Л.И.Князева, И.В. Окрачкова, А.В. Бондырева [и др.] //Современныепроблемы науки и образования.-2010.-№5.

4. Лебедева Н.О. Маркеры доклинической диагностики диа-бетической нефропатии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа/Н.О. Лебедева, О.К. Викулова //Сахарный диабет.-2012.-№2.-С.38-45.

5.Лобода О.М. Механізми розвитку та прогресуваннядіабетичної нефропатії/ О.М. Лобода, І.О. Дудар //Здоров”яУкраїни.-2010.- №9-10.-С.46-50

6. Лобода О. М. Прогресування діабетичної хвороби нирок:

клінічні та імунологічні аспекти/ О.М. Ло-бода, І.О. Дудар, В.Є. Дріянська //Українсь-кий журнал нефрології та діалізу.- 2009.-№4(24).- С8-17.

7.Михальчук Л.М. Діабетична нефро-патія: погляд на проблему/ Л.М. Михальчук,А.С. Єфімов// Междунар. эндокрин. ж.-2009.- №3(21) .- С.23-25

8.Паньків В.І. Ожиріння як медико-соціальна проблема / В.І. Паньків //Практ.ангиол.-2007.-№5.-С.31-33.

9. Проблема обліку хронічних усклад-нень у хворих на цукровий діабет// Н.Г.Прудиус , М.В. Власенко, Н.І. Гуріна та ін./Межд. эндокр. журнал.-2010.-№ 8.-С.32-36.

10. Вклад ожирения в поражение почек у больных сахарнымдиабетом 2 типа /С.А. Савельева, А.А. Крячкова, А.В. Железнякова[и др.]//Клиническая нефрология.-2010.-№6.-С.48-51.

11. Семенових П.С. Особливості секреції інтерлейкіну -1І ухворих на діабетичну нефропатію/ П.С. Семенових//Укр.терапевт.ж. -2007.-№3.-С.56-59.

12.Топчий И.И. Противоспалительные эффекты аторвастатина убольных с диабетической нефропатией как вероятный механизм рено-и васкулопротекторных свойст статинов в клинике внутреннихболезней/И.И. Топчий// Укр.терапевт. ж.-2009.-№2.-С.26-34.

13. Роль коагуляции и воспаления в развитии диабетической нефро-патии у больных сахарным диабетом 2 типа/Ю.В. Хасанова, А.А.Нелаева, А.Б. Галкина [и др.]//Сахарный диабет.-2012.-№1.-С.31-34.

Акентьева М.С., Зуб Л.А., Калугин В.А., Безрук Т.А.Особенности динамики показателей иммунного воспале-

ния у больных с диабетической нефропатией на фоне сопут-ствующего ожирения под влиянием аторвастатина

Резюме. В настоящее время хорошо известно, что провоспали-тельные цитокины играют важную роль в патогенезе микрососу-дистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом, в том числедиабетической нефропатии. Интерлейкин-1 (ИЛ-1) и интерлейкин-6 (ИЛ-6) считаются одними из основных регуляторов воспаленияи играют ключевую роль в патогенезе диабетической нефропатии.Изучены особенности содержания провоспалительных цитокиновинтерлейкина-1 и интерлейкина-6 в плазме крови больных диабе-тической нефропатией III-IV стадии с сопутствующим ожирениемI-II стадии под влиянием аторвастатина. Выявлено снижение уров-ня провоспалительных цитокинов под влиянием трехмесячнойтерапии аторвастатина. Анализ клинико-лабораторных показате-лей обследованных пациентов показал достоверное увеличениеуровней ИЛ-1 и ИЛ-6 в крови больных диабетической нефропа-тией по сравнению с показателями у практически здоровых лиц(р<0,05). В динамике лечения выявлено достоверное снижениеэтих показателей в крови и моче больных всех групп исследования,а также альбуминурии у больных ХБП I в. с ДН III-IV ст.

Ключевые слова: диабетическая нефропатия, интерлей-кин-1, интерлейкин-6, ожирение, аторвастатин.

M.S. Akentieva, L.O. Zub, V.O. Kaluhin, T.O. BezrukPeculiarities of the Immune Inflammation Dynamics in Patients

with Diabetic Nephropathy and Concomitant Obesity under theInfluence of Atorvastatin

Summary. Nowadays it is well-known, that the proinflammatory cy-tokines play an important role in the pathogenesis of microvascular com-plications, including diabetic nephropathy in patients with diabetes melli-tus. Interleukin-1 (IL-1) and interleukin-6 (IL-6) are among the main in-flammation regulators and play a key role in the pathogenesis of diabeticnephropathy. The peculiarities of interleukin-1 and interleukin-6 proinflam-matory cytokines content in blood plasma of the patients suffering fromclasses III-IV diabetic nephropathy with concomitant obesity grades I-IIunder the influence of atrvastatin have been studied. During the three-monthatorvastatin therapy the reduction of proinflammatory cytokines level hasbeen observed. The clinical and laboratory analysis showed the obviousIL-1 and IL-6 increase in the blood of the patients suffering from diabeticnephropathy, as compared to the healthy subjects’ indices (p <0.05). Thedynamics of treatment revealed a significant decrease of these indices in theblood and urine of patients of all the groups under study, and albuminuriain patients with stage I CKD and classes III-IV DN.

Keywords: diabetic nephropathy, interleukin-1, interleukin-6,obesity, atorvastatin.

Надійшла 17.06.2013 року.

Таблиця 2. Клінічно-лабораторна характеристика хворих на діабетичну нефропатію ІІІ та IV ст. на тлі ожиріння після лікування аторвастатином (М±m)

Діабетична нефропатія ІІІ ст.

Діабетична нефропатія ІV ст. Показники Здорові

n=23 Ожиріння І ст. n=27


Ожиріння І ст. n=32


ШКФ, мл/хв 106,44±6,74 123,02±6,26* 129,32±6,13* 97,22±4,14 94,23±5,03 Альбумінурія мг/л

24,31±3,01 197,22±7,11* 232,18±6,12* 395,21±6,21*+ 487,23±6,65*+

ІЛ-1 пг/мл 94,91±3,02 107,33±2,34* 112,23±2,16* 128,26±2,42*+ 132,44±2,87*+ ІЛ-6 пг/мл 9,11±1,32 9,52±1,47* 9,68±1,46* 12,73±1,89* 12,61±1,77*

Примітка: * р<0,05 –порівняно з показниками в групі контролю; + р<0,05 – порівняно з показниками у хворих на ДН ІІІ ст.


8

УДК 616.12-009.72+616.127 – 005.8]:612.13 – 07:615.03Бачинська І.В., Тащук В.К., С.І. ГречкоХроноритмічна детермінованість летальності при трансмуральному гострому інфаркті міокардазалежно від динаміки об’єктивних показниківБуковинський державний медичний університет, м.Чернівці

Резюме. У роботі досліджені летальні випадки гострого ін-фаркту міокарда та їх хроноритмічна детермінованість у хворихна трансмуральний гострий інфаркт міокарда залежно від ло-калізації, динаміки об’єктивних показників та погодинного роз-поділу смерті.

Співставлення ритміки клінічних особливостей перебігу ГIМзалежно від часу його розвитку свідчить про часову детерміно-ваність виникнення умов для дестабілізації атеросклеротичногопроцесу, який на великому масиві хворих демонструє свій дис-кретний характер, якщо прийняти епізоди коронарних катастрофi пов’язані з ними події за пікові прояви атерогенезу.

Найбільша ймовірність в погодинному розподілі розвиткуГІМ, незалежно від його локалізації, зростає о 8-9;9-10;10-11 годпри максимумі о 11-12 год з подальшим зниженням біля 12-13год та при декількох менших піках о 13-14;14-15;17-18;22-23 год.

Трансмуральний ГІМ пов’язаний з піками збільшенняймовірності о 4-5; 8-9;10-11;14-15;18-19;20-21 та 21-22 год притрьох максимальних підвищеннях о 10-11;14-15;18-19 год. Велико-вогнищеві ГІМ супроводжувалися піками о 8-9;9-10;11-12;17-18;22-23 год. Таким чином, як свідчать наведенi в цьому розділірезультати, існує об’єктивна закономірність не тільки розподілукоронарних катастроф у часі, але й об’єктивні критерії, які абозавдяки яким i реалізується хронобіологічна детермінація віро-гідності виникнення ГIМ в її циркадній мотивації.

Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, летальнийвипадок, хроноритміка.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Хронобіологічна детермінованість розвитку летального ви-ходу гострого інфаркту міокарда (ГІМ) свідчить про суттєвуперевагу нічних епізодів (37,1% випадків) над ранковими(22,5% випадків), денними (28,1% випадків) і вечірніми(12,44% випадків). Найбiльшцiкавим критерієм зв’язкухронобiологiчної мотивацiї розвитку ГIМ може виступатичас ангiнозного статусу на догоспiтальному етапi, оскiлькивiн є щiльно пов’язаним з динамікою, в першу чергу,гомеостазiологiчних показникiв, якi дослiджуються на етапiгоспiталiзацiї хворого, ще до розвитку повторних епiзодiвдестабiлiзацiї стану, що потребують введення наркотичниханалгетикiв. Стосовно цiлого ряду гомео-стазiологiчних детермiнант необхiдновiдзначити вiдсутнiсть їх циркадної моти-вованостi, тобто не вiдмiчено динамiкипротромбiнового iндексу, гематокриту,електролітів Na+, Cl-, еритроцитiв, лейко-цитiв, моноцитiв.

Мета дослідження. Визначити тен-денції до летальності при трансму-ральному гострому інфаркті міокардазалежно від об’єктивних показників прививченні хронобіологічної мотивації.

Матеріал і методи дослідженняНами було проведено дослідження по-

мерлих 159 осіб з діагнозом ГІМ, які були до-ставлені «швидкою допомогою» і госпіта-лізовані у відділення кардіореанімації. Віковийта статевий склад померлих від ГІМ свідчивпро наступний розподіл: 96 (60,3%) чоловіківі 63 (39,7%) жінок, середній вік яких коливавсяв межах 62,4±1,6 та 68,9±1,8 років, відповідно(p<0,01).

Результати дослідження та їх обговоренняУ власній роботі з’ясували, що для трансмурального

ГІМ, як наведено на рисунку 1, найвищий рівеньсистолічного артеріального тиску (150,0±5,8 мм рт.ст.) реєс-трувався при летальному кінці в інтервалі 6-12 год, най-нижчий (123,6±6,2 мм рт.ст., p<0.01) - для періоду смертіміж 12-18 годами.

Рівень глюкози був найвищим для періоду смерті 6-12 год(23,2±3,8 ммоль/л ), найнижчий - для 12-18 годинногоінтервалу (7,6±0,7 ммоль/л, p<0,001).

Протромбіновий індекс був максимальним в інтервалілетальності 0-6 год (78,8±4,0%) і мінімальний для 18-24 год(66,8±3,7%, p<0,05), найбільші рівні гематокриту булизафіксовані в період смерті 12-18 год (46,0±2,6%), найменші -в 18-24 (42,2±1,8%, р>0,2), мінімальні значення фібриногенузафіксовані в інтервалі 6-12 год (3,7±0,5 г/л), порівняно змаксимумом в 18- 24 (5,2±0,7 г/л, р> 0.05).

Стосовно рівнів електролітів та хронобіологічно детер-мінованої летальності для хворих трансмуральним ГІМвстановлено, що максимальний рівень іонів Са++

зареєстровано для інтервалу 18-24 год (3,0±0,08 ммоль/л),мінімальний для 0-6 год (1,9±0,06 ммоль/л); динаміка іонівNа+ була без особливих розбіжностей, максимум для іонівК+ зареєстрований для померлих в інтервалі 6-12 год(5,6±0,32 ммоль/л), мінімум - в 0-6 год (3,7±0,25 ммоль/л,p<0,001), як наведено на рисунку 1.

Аналіз динаміки рівнів ферментів свідчив, що мак-симальний рівень АСТ (112,5±10,2 Од/л), КФК(1102,5±108,1 Oд/л) та ЛДГ (991,0±70,2 Од/л) був у хворих,які померли в умовах розвитку ускладнень гострого інфарктуміокарда в період 18-24 год, порівняно з інтервалом 6-12 годдля АСТ (38,0±6,0 Од/л, p<0,001), КФК (210,4±60,2 Од/л,p<0,001) та ЛДГ (522,0±29,54 Од/л, p<0,001), як показанона рисунку 1.

Коливання ліпідного спектру для хворих трансму-ральним ГІМ не мало суттєвих особливостей і хроно-

Рис. 1. Хронобіологічна детермінованість летальності при трансмуральномуГІМ залежно від динаміки об’єктивних показників

9


біологічного зв’язку з добовим розподілом летальності.Розбіжності стосовно загального аналізу крові пока-

зують, що рівень лейкоцитів був мінімальним у хворих зтрансмуральним ГІМ, які померли в 0-6 год (6,71±0,78на 109 на л) при максимальному показникові для інтервалу12-18 год (8,56±0,92 на 109 на л, р>0,1), як наведено на ри-сунку 1.

Максимум ШОЕ був зафіксований для померлих в 18-24 год (26,3±2,3 мм/г) при мінімальному рівні в 12-18 год(11,8±2,9 мм/г, p<0,001), про що свідчить рисунок 1.

Найбільший рівень лімфоцитів зафіксовано в періодсмерті від трансмурального ГІМ в 0-6 год (26,8±1,4%) примінімальному - в 6-12 год (12,0±1,7%, p<0,001), як наведенона рисунку 1.

Хронобіологічна детермінованість розвитку летальноговиходу ГІМ свідчить про суттєву перевагу нічних епізодів(37,1% випадків) над ранковими (22,5% випадків), денними(28,1% випадків) і вечірніми (12,44% випадків), як показанона рисунку 2.

Аналіз розвитку летальних ускладнень ГІМ в тижневомурозподілі показав, що ймовірність їх виникнення коливаласьв діапазоні 8-22% випадків на день і була пов’язана зперевагою для п’ятниці (22,4% випадків), понеділка (18,0%випадків) і суботи (18,0% випадків), при суттєвому змен-шенні у четвер (7,8% випадків), і вівторок (9,0% випадків),як наведено на рисунку 3.

ВисновкиТаким чином, слід зазначити, що визначені особливості

циркадності гострого ІМ мають чітку закономірність.

Перспективи подальших дослідженьЗважаючи на виявлені особливості об’єктивних показ-

ників, які пов’язані з летальністю, можливо удосконалитинаявні протоколи лікування із зазначенням найбільшнебезпечних часових та лабораторних показників.

Література1. Братусь В.В., Шумаков В.А., Талаева Т.В. Атеросклероз,

ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром:патогенез, диагностика, клиника, лечение. – К.: Четверта хвиля,2004. – 576 с.

2. Пархоменко О.М., Гур’єва О.С., Шумаков О.В. та ін. Клініко-інструментальні маркери оцінки несприятливого перебігу

госпітального періоду гострого інфаркту міокарда // Укр. кардіол.журн. – 2005. – № 6. – С. 10-18.

3. Тащук В.К. Гострий коронарний синдром – підсумок першоїдекади ХХІ сторіччя // Здоров’я України.-2011.- [Цит. 2011,березень].- [Електронний ресурс].- Режим доступу: http://health-ua.com/pics/pdf/ZU_2011_%D0%A1ardio_1/30-31.pdf

4. Ahmad W.A., Ramesh S.V., Zambahari R. Malaysia-ACuteCORonary syndromes Descriptive study (ACCORD): evaluation ofcompliance with existing guidelines in patients with acute coronarysyndrome // Singapore Med. J.- 2011.- Vol. 52, N 7.- P. 508-511.

5. Arуs F., Heras M., Vila J. et al. Reduction in 28 days and 6months of acute myocardial infarction mortality from 1995 to 2005.Data from PRIAMHO I, II and MASCARA registries // Rev. Esp.Cardiol.- 2011.- Vol. 64, N 11.- P. 972-980.

6. Barneto Valero M.C., Garmendia Leiza J.R., Ardura FernбndezJ. et al. Relation between myocardial infarction and cyrcadian rhythmin patients attended in a prehospital emergency service / Relacioґnentre infarto de miocardio y ritmo circadiano en pacientes atendidospor un servicio de emergencias prehospitalario // Med. Clin. (Barc).-2011.- Dec 27. [Цит. 2011, 27 грудня].- [Електронний ресурс].-Режим доступу: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0025-7753%2811%2901079-7.pdf

7. Bjцrck L., Wallentin L., Stenestrand U. et al. Medication inrelation to ST-segment elevation myocardial infarction in patients witha first myocardial infarction: Swedish Register of Information andKnowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA) // Arch. Intern. Med. 2010.- Vol. 170, N 15.- P. 1375-1381.

8. Garmendia-Leiza J.R., Andres-de-Llano J.M., Ardura-Fernan-dez J. et al. Beta blocker therapy modifies circadian rhythm acute my-ocardial infarction // Int. J. Cardiol.- 2011.- Vol. 147, N 2.- P. 316-317.

9. El-Kadri M., Sharaf-Dabbagh H., Ramsdale D. Role Of Antiis-chemic Agents In The Management Of Non-St Elevation Acute Coro-nary Syndrome (NSTE-ACS) // Cardiovasc. Ther.- 2010.-[Електронний ресурс].- Режим доступу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20840192

10. Franklin S.S., Barboza M.G., Pio J.R., Wong N.D. Blood pres-sure categories, hypertensive subtypes, and the metabolic syndrome //J. Hypertens.- 2006.- Vol. 24, N 10.- P. 2009-2016.

11. Ferraro S., Santagostino M., Marano G. et al. The prognosticvalue of plasma fibrinogen concentrations of patients with ST-eleva-tion myocardial infarction and treated by primary percutaneous coro-nary intervention: a cautionary message // Scand. J. Clin. Lab. Invest.-2012.- Vol. 72, N5.- P.355-362.

12. Kienitz T., Quinkler M. Testosterone And Blood Pressure Reg-ulation // Kidney Blood Press. Res.- 2008.- Vol. 31, N 2.- P. 71-79.

13. Langшrgen J., Igland J., Vollset S.E. et al. Short-term and long-term case fatality in 11 878 patients hospitalized with a first acutemyocardial infarction, 1979-2001: the Western Norway cardiovascu-lar registry // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil.- 2009.- Vol. 16, N 5.-

Рис. 2. Хронобіологічна детермінованість летальності приГІМ в циркадному розподілі

Рис. 3. Хронобіологічна детермінованість летальності приГІМ в тижневому розподілі


10

P. 621-627.14. Mammen L., White R.D., Woodard P.K. et al. Appropriateness

Criteria On Chest Pain, Suggestive Of Acute Coronary Syndrome // J.Am. Coll. Radiol.- 2011.- Vol. 8, N 1.- P. 12-18.

15. Najafipour H., Mirzazadeh A., Haghdoost A. et al. CoronaryArtery Disease Risk Factors in an Urban and Peri-urban Setting, Ker-man, Southeastern Iran (KERCADR Study): Methodology and Pre-liminary Report // Iran J. Public Health.- 2012.- Vol. 41, N 9.- P. 86-92.

16. Puymirat E., Aissaoui N., Collet J.P. et al. Comparison of bleed-ing complications and one-year survival of low molecular weight hep-arin versus unfractioned heparin for acute myocardial infarction in eld-erly patients. The FAST-MI registry // Int. J. Cardiol.- 2011.- [Цит.2011, 10 листопад].- [Електронний ресурс].- Режим доступу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22078393

17. Sabouret P., Asseman P., Dallongeville J. Et al. ObservationalStudy Of Adherence To European Clinical Practice Guidelines ForThe Management Of Acute Coronary Syndrome In RevascularizedVersus Non-Revascularized Patients - The CONNECT Study // ArchCardiovasc Dis.- 2010.- Vol. 103, N 8-9.- P. 437-446.

18. Shin J. Acute myocardial infarction in the evening has a worseprognosis. Circadian rhythm, does it matter? // Korean Circ. J.- 2010.-Vol. 40, N 12.- P. 614-615.

19. Takada J.Y., Ramos R.B., Roza L.C. et al. In-hospital death inacute coronary syndrome was related to admission glucose in men butnot in women // Cardiovasc Diabetol.-2012.- [Цит. 2012, травень].-[Електронний ресурс].- Режим доступу: http://www.cardiab.com/content/11/1/47

Бачинская И.В., Тащук В.К., Гречко С.И.Хроноритмическая детерминованость летальности при

трансмуральном остром инфаркте миокарда в зависимостиот динамики объективных показателей

Буковинский государственный медицинский университет,г.Черновцы

Резюме. В работе обследованы летальные случаи острогоинфаркта миокарда и их хроноритмическая детерминованость убольных с трансмуральным острым инфарктом миокарда взависимости от локализации, динамики объективних показателейи почасового распределения смерти.

Сопоставление ритмики клинических особенностей теченияОИМ в зависимости от времени его развития свидетельствует овременной детерминированности возникновения условий длядестабилизации атеросклеротического процесса, который вбольшой массе больных демонстрирует свой дискретный характер,если принять эпизоды коронарных катастроф и связанные с нимисобытия пиковых проявлений атерогенеза.

Наибольшая вероятность в почасовом распределении развития

ОИМ, независимо от его локализации, растет в 8-9; 9-10; 10-11 чпри максимуме в 11-12 ч с последующим снижением у 12-13 ч ипри нескольких меньших пиках в 13 - 14; 14-15; 17-18; 22-23 час.

Трансмуральный ОИМ связан с пиками увеличениявероятности в 4-5; 8-9; 10-11; 14-15; 18-19; 20-21 и 21-22 ч притрех максимальных повышениях в 10-11; 14-15 ; 18-19 час. Болееочаговые ОИМ сопровождались пиками в 8-9; 9-10; 11-12; 17-18;22-23 час. Таким образом, как свидетельствуют приведенные вэтом разделе результаты, существует объективная закономерностьне только распределения коронарных катастроф в времени но иобъективные критерии, или благодаря которым и реализуетсяхронобиологических детерминация вероятности возникновенияОИМ в ее циркадные мотивации.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, летальныйисход, хроноритмика.

I.V. Bachynska, V.K. Tashchuk, S.I. HrechkoChronorythmic Determinacy of Lethality at the Transmural

Acute Myocardial Infarction Depending on the Dynamics of Ob-jective Indices

Bucovinian State Medical UniversitySummary. The research investigates the lethal cases of the acute

myocardial infarction and their chronorythmic determinacy in patientswith transmural acute myocardial infarction depending on the local-ization, dynamics of the objective indices and the division of death byhours.

Comparison of the rhythmics of the clinical peculiarities of theAMI course depending on the period of its development reveals thehourly determinacy of appearing conditions for the destabilization ofthe atherosclerotic process, which shows its descrete character on alarge array of patients, if consider the episodes of the coronary catas-trophes and the events connected with them as the peak expression ofatherogenesis.

The biggest possibility in the hourly division of the AMI course,regardless of its localization, increases in 8-9, 9-10, 10-11 o’clock withmaximum in 11-12 o’clock with further decrease in 12-13 o’clock andin some smaller peaks in 13-14, 14-15, 17-18, 22-23 o’clock.

Transmural AMI is connected with the peaks of increasing possi-bility in 4-5, 8-9, 10-11, 14-15, 18-19, 20-21, and 21-22 o’clock in thethree maximal increases in 10-11, 14-15, and 18-19 o’clock. Large-scale AMI were characterized by the peaks in 8-9, 9-10, 11-12, 17-18,and 22-23 o’clock. Therefore, the provided results ascertain that thereexists the objective regularity of the division of coronary catastrophesin time as well as the objective criteria, which of with the help of whichthere realizes the chronobiological determinacy of the possibility ofapperaing AMI.

Keywords: acute myocardial infarction, lethal case, chronorythm.


11


УДК: 616.31:616.9+616-07Василишин У.Р.Порівняльна оцінка клінічної ефективності та інформативності деяких способів діагностикизапалення слизової оболонки ротової порожниниКафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М. Рожко)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. На 80 пацієнтах зі стоматологічною патологією пере-вірена клінічна ефективність та інформативність таких способівдіагностики запалення слизової оболонки ротової порожнини якдіаскопія, глікогенова проба та запропонований нами спосіб, якийполягає у виготовленні мазків-відбитків зі слизової оболонки, їхвисушуванні, фіксації, фарбуванні, прогляданні під мікроскопом,підрахунку у полі зору числа лейкоцитів (Л) та епітеліоцитів (Е),встановленні їх сумарного числа (Л+Е) та співвідношення (Л/Е).За показником Л+Е оцінювались наявність та інтенсивність запа-лення, за Л/Е – його форма. Цей спосіб, на відміну від діаскопії таглікогенової, проби є об’єктивний, не має протипоказів до засто-сування, дає можливість встановити не тільки наявність та тяж-кість запального процесу, але і його форму, а також, залежно відобставин, відтерміновувати процедури фарбування та аналізу маз-ків-відбитків, що є позитивом у лікарській практиці. Відсоток вста-новлених за цим способом запальних процесів у ротовій порож-нині значно вищий та точніший, ніж за допомогою діаскопії чиглікогенової проби.

Ключові слова: ротова порожнина, слизова оболонка, за-пальний процес, діагностика.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Запальні процеси (ЗП) слизової оболонки ротової порож-нини (СОРП) – доволі часта стоматологічна патологія [1,3,6].Проте, питання їх діагностики до цього часу залишаєтьсяпроблематичним та дискутабельним [4,5]. Поширені у лі-карській практиці такі допоміжні способи діагностики запа-лення, як діаскопія та глікогенова проба, не спроможні роз-крити усіх нюансів перебігу того чи іншого ЗП СОРП. Цезумовлене, в першу чергу, значним їхнім суб’єктивізмом підчас трактування результатів обстеження. Крім того, застосу-вання традиційних способів, зокрема, глікогенової проби,може бути значно обмежене через наявність життєвих проти-показів.

Мета дослідження. Дати порівняльну оцінку клінічноїефективності та інформативності доволі поширених у лі-карській практиці традиційних [1] та запропонованого нами[2] способів діагностики запальних процесів СОРП.

Матеріал і методи дослідження.Об’єктом дослідження є 80 пацієнтів стоматологічної клініки

віком 40-60 років, котрі, залежно від наявності чи відсутності уних скарг та видимих ознак запалення СОРП, розподілялись надві групи: 38 осіб (перша група) не пред’являли жодних скарг зісторони СОРП і не мали видимих ознак ЗП СОРП, і 42 пацієнти(друга група) скаржились на дискомфорт, підвищене слинови-ділення чи сухість у роті, печію та біль СОРП під час прийманняїжі, болючість при дотику до слизової оболонки (СО). Об’єктивноу цих пацієнтів виявлялась гіперемія СО різної інтенсивності –від незначного почервоніння до вишнево-червоного забарвлення,синюшності, що могло супроводжуватись й іншими ознаками запа-лення: набряком, пастозністю, розрихленням, а в окремих випадках –висипанням, кровоточивістю, звиразкуванням, нальотами на по-верхні СОРП тощо. Усім обстежуваним пацієнтам здійснювалисьдіаскопія, глікогенова проба [1] та визначались показники Л+Е іЛ/Е у мазках-відбитках СОРП [2]. Слід зауважити, що пацієнтипідібрані таким чином, що у них відсутні протипокази до засто-сування досліджуваних способів, зокрема, глікогенової проби (від-сутні в анамнезі дані про алергічні реакції, реакції на медикаменти,атопічні реакції, місцеві та загальні реакції на йодисті сполукитощо).

Діаскопію здійснювали шляхом легкого натискування скель-цем з відшліфованими краями чи металевою пластинкою на по-верхню СОРП. Запалення СО констатували під час поблідніннячервоних плям на СО.

Глікогенову пробу проводили шляхом нанесення тампону,змоченого розчином Люголя, на обстежувану ділянку СО. При

солом’яно-жовтому забарвленні змоченої розчином Люголяслизової констатуємо відсутність запалення (реакція від’ємна), прижовто-коричневому забарвленні - незначне запалення (реакціяслабко позитивна), при коричневому забарвленні СО – вираженезапалення (реакція позитивна).

Спосіб діагностики запалення СОРП, який полягає у визна-ченні Л+Е та Л/Е у мазках-відбитках СОРП здійснювали такимчином: знежирене скельце з відшліфованими краями злегка при-тискали на 8-10 сек до СО (ясен, щік, беззубих ділянок щелеп).Приготовлений мазок-відбиток висушували на повітрі, фіксувалисумішшю Никифорова протягом 10 хв, фарбували протягом 3-5 хвспиртово-водним розчином метиленової синьки чи реактивомРомановського-Гімзи, під мікроскопом з використанням імерсійноїсистеми підраховували у полі зору число лейкоцитів (Л) таепітеліоцитів (Е), встановлювали їх сумарне число (Л+Е) та спів-відношення (Ломановського ГімзиР//Е). За Л+Е констатували на-явність та інтенсивність запалення: при Л+Е 15 – запалення від-сутнє, при 15<Л+Е30 –незначне запалення, при значенні Л+Е>30 –виражене запалення. За показником Л/Е встановлювали формуЗП: при ЛЕ – ексудативне запалення, при Л<Е – альтеративнийтип ЗП. Залежно від обставин після фіксації мазків-відбитків нас-тупні процедури (фарбування, проглядання під мікроскопом тааналіз) можна відтерміновувати на різний термін, залежно відситуації.

Результати дослідженняУ результаті проведених досліджень встановлено таке

(табл. 1).При діаскопії у пацієнтів першої групи, у котрих відсутні

скарги та видимі ознаки запалення СОРП, від’ємна реакціявиявлена у 34 осіб, що становить 89,47±4,98 % від кількостіобстежених. У чотирьох випадках (10,53±4,98 %), незважаю-чи на відсутність видимих ознак запалення СО, за допомо-гою діаскопії встановлена наявність у цих пацієнтів ЗПСОРП, що може бути свідченням можливого прихованогоу них ЗП у РП.

Пацієнти другої групи (42 чол) мали беззаперечні ознаки,характерні для запального процесу СОРП, реакція придіаскопії виявилась позитивною у 39 осіб (92,86±3,97±%

Таблиця 1. Показники діаскопії, глікогенової проби та тестів Л+Е і Л/Е у мазках-відбитках СОРП у пацієнтів різних

досліджуваних груп Група пацієнтів Спосіб

діагностики запалення

Тест перша (38 чол) друга (42 чол)

Реакція негативна 34 89,47±4,98%

3 7,14±3,97% діаскопія реакція позитивна 4

10,53±4,98% 39

92,86±3,97 Реакція негативна 33

86,84±5,48% 4

9,52±4,53 Реакція слабко

позитивна 4

10,53±4,98% 16

38,1±7,49% глікогенова проба

реакція позитивна 1 2,63±2,6%

22 52,38±7,71%

15 37 97,37±2,6%

0

30>15 1 2,63±2,6%

2 4,76±3,29% Л+Е

30 0 40 95,24±3,29%

ексудативне запалення (Л>Е)

1 2,63± 2,6%

31 73,81±6,78% Л/Е альтеративне

запалення (Л<Е) 0 11

26,19±6,78%


12

випадків), а у трьох пацієнтів (7,14±3,97 % випадків) вона,незважаючи на наявність виражених скарг і об’єктивноїсимптоматики зі сторони СОРП, характерної для ЗП, буланегативною.

Діагностика запалення СОРП за допомогою глікогеновоїпроби показала такі результати.

При нанесенні тампону, змоченого розчином Люголя,на обстежувану ділянку СОРП пацієнтів, у котрих відсутніскарги та об’єктивна симптоматика зі сторони СОРП, харак-терні для ЗП, від’ємна реакція зареєстрована майже у 87 %випадків, що фактично на такому ж рівні, як і при діаскопії.У 5-ти пацієнтів цієї групи, що становить 14,39% від кіль-кості обстежених, зафіксована різного ступеня інтенсивностіпозитивна глікогенова проба, що дає підстави констатуватиу них за цим способом наявність ЗП на СОРП. У пацієнтівдругої групи були симптоми, що могли свідчити про наяв-ність ЗП на СОРП, у чотирьох випадках із 42 (9,52±4,53%)глікогенова проба показала негативний результат, у 16 осіб(38,1±7,49% випадків) вона була слабко позитивною, і у 22обстежуваних пацієнтів, що становить 52,38±7,71 %, -позитивною.

Дещо інші результати одержані при діагностиці запа-лення СОРП за допомогою показників Л+Е та Л/Е у мазках-відбитках СОРП.

У 37 із 38 (97,37±2,6%) пацієнтів першої групи відсутнясуб’єктивна та об’єктивна симптоматика, що могла б свід-чити про наявність ЗП у РП, Л+Е15, тобто запалення зацим показником у них відсутнє. У 8 пацієнтів цієї групи, щостановить порівняно великий відсоток (21,05±6,61%) відкількості обстежених, показник Л+Е зафіксував незначнийЗП (30>Л+Е>15. Під час аналізу показників запалення зацим способом у другій групі у 41 пацієнта (97,62% випадків)констатований того чи іншого ступеня важкості ЗП у РП, ітільки у одного пацієнта, що становить 2,38±2,35% від числаобстежених, що є у межах статистичної похибки, він за цимспособом не підтвердився.

За показником Л/Е у мазку-відбитку СОРП пацієнтівпершої групи, у яких за Л+Е встановлене легкого ступенязапалення СО, зафіксована ексудативна форма запалення СО(Л/Е>1). У переважної більшості (73,81± 6,78 %) пацієнтівдругої групи, у котрих констатований ЗП за показником Л+Е,констатували ексудативну форму ЗП, у решти – альтератив-ну. Слід зауважити, що пацієнти з альтеративним запаленнямвідчували інтенсивніший біль і болючість під час прийманняїжі, розмові, при дотику до СО, ніж при ексудативному. Крімтого, майже у всіх випадках констатації за Л/Е альтератив-ного запалення у них констатували звиразкування, крово-точивість, розрихлення запаленої СО.

ОбговоренняОтже, на підставі аналізу проведених досліджень, показів

та протипоказів до застосування того чи іншого способу діаг-ностики ЗП СОРП, можемо сказати таке.

Діаскопія як спосіб діагностики ЗП у РП не має проти-показів до застосування, проте оцінка запалення здійсню-ється дослідником візуально, без контролю приладами,виключно на підставі наявності чи відсутності поблідніннячервоної плями на СО, яка виникає при натискуваннї скля-ною чи металевою пластинкою. Отже, цей метод є суб’єк-тивний та, очевидно, недостатньо інформативний. Це під-тверджується результатами дослідження – наявністю вели-кого відсотку (10,53±4,98 %) позитивної реакції у пацієнтів,котрі не пред’являли скарг зі сторони СОРП, та негативної(7,14±3,97 %) у тих , симптоматика зі сторони СОРП та діаг-ностика запалення іншими способами у котрих засвідчилинаявність ЗП. Якщо порівняно великий відсоток позитивнихреакцій на натискування на СО скляною чи металевою плас-тинкою у пацієнтів, у котрих відсутні суб’єктивні та об’єк-тивні ознаки ЗП СОРП, можна пояснити можливим вияв-ленням у них прихованих форм ЗП, то негативна проба у

трьох з 42 пацієнтів другої групи, у котрих є усі ознаки ЗП,що становить більше 7 відсотків від кількості обстежених уцій групі, є непрямим свідченням порівняно низької інфор-мативності цього, як бачимо із результатів дослідження, до-волі суб’єктивного способу оцінки ЗП.

Глікогенова проба як спосіб діагностики ЗП у РП є дещоінформативніша за діаскопію. За цим способом у деякій міріможна встановити тяжкість ЗП, проте теж тільки на підставісуб’єктивного сприйняття інтенсивності забарвлення гліко-гену, що істотно знижує інформативність цього методу. Цепідтверджується докладним аналізом результатів дослід-ження, одержаних у пацієнтів різних груп. Із 38 пацієнтів, укотрих були відсутні суб’єктивні та об’єктивні ознаки (скар-ги, огляд СО), що могли б свідчити про наявність ЗП (першадослідна група), у п’яти (13,16 % ) глікогенова проба вия-вилась у тій чи іншій мірі позитивною, що теж можна булоб трактувати як позитивне явище в плані можливого вияв-лення прихованих форм ЗП, якби не наступне. У групі па-цієнтів, у котрих присутні усі ознаки ЗП, як суб’єктивні, такі об’єктивні (друга дослідна група), цей метод діагностикизапалення СОРП показав негативний результат у доволі ве-ликій кількості (у 9,52±4,53% випадків), що дуже насторожуєі дає усі підстави вважати такі результати обстеження не-достатньо правдивими. Таким чином, глікогенова проба, які діаскопія, характеризується значним суб’єктивізмом і неможе слугувати як один з основних методів діагностики ЗПу РП. Крім того, глікогенова проба, як спосіб діагностикизапалення на СОРП, має значні обмеження у застосуванні.Це зумовлене наявністю у розчині Люголя, за допомогоюкотрого здійснюється проба, препаратів йоду, які є сильнимигаптенами (неповноцінними антигенами) і можуть спричи-няти різні алергічні реакції як локального, так і загальногохарактеру. З огляду на це, в усіх пацієнтів, котрим планува-лось обстеження, збирався докладний алергологічний анам-нез (схильність до атопічних реакцій, реакцій на медикамен-ти, випадки непереносимості препаратів йоду тощо). У ви-падку обтяжуючого анамнезу з метою попередження мож-ливих непередбачених ускладнень глікогенову пробу про-водити не рекомендується. Тому цей метод діагностикизапалення, особливо у РП, може бути застосований тількипри відсутності протипоказів і то виключно при сумнівахщодо наявності чи відсутності ЗП при діагностиці за допо-могою інших способів.

Істотним недоліком діаскопії та глікогенової проби єтакож те, що за цими способами неможливо встановити фор-му ЗП.

Спосіб діагностики запалення СОРП, який ґрунтуєтьсяна визначенні показників Л+Е та Л/Е у мазках-відбиткахСОРП, не має протипоказів до застосування, об’єктивний,і, очевидно, інформативніший за попередні. Це підтверд-жується результатами дослідження. Як уже відзначалось, у8 пацієнтів із 38 першої групи, що становить 21,05±6,61%,за цим способом встановлений легкий ступінь ЗП(30>Л+Е>15), що, очевидно, свідчить про безсимптомнийчи малосимптомний перебіг ЗП СОРП і може бути викорис-таний як спосіб ранньої діагностики ЗП у РП. У 41 пацієнтаіз 42 другої групи (у 97,62 % випадків) встановлена та чиінша тяжкість ЗП у РП, і тільки у одного пацієнта з цієї групи(2,38±2,35%) показник Л+Е не зафіксував ЗП на СОРП(Л+Е15). Спосіб дає також можливість встановити не тіль-ки наявність та тяжкість запального процесу, але і його фор-му. Встановлено, що у пацієнтів з альтеративною формоюзапалення СОРП (ЛЕ) інтенсивність скарг та больових від-чуттів дещо вища, ніж у пацієнтів з ексудативним запален-ням, що свідчить про доцільність діагностики форми ЗП,що легко здійснити, застосувавши запропонований спосіб.Крім того, можливість здійснення фарбування мазків-від-битків через практично необмежений термін після їх фіксаціїдає можливість відтерміновувати фарбування та аналіз одер-жаних результатів залежно від обставин, що дуже важливо

13


в сучасній лікарській практиці. Цей спосіб можна викорис-товувати у будь-якій клініці та лабораторії, де є можливостіпроцедур фарбування мікропрепаратів та мікроскопії.

ВисновкиСеред описаних способів діагностики запалення СОРП

найбільш клінічно ефективний та інформативний той спосіб,який ґрунтується на визначенні показників Л+Е та Л/Е умазках-відбитках СОРП. Цей спосіб не має протипоказів,безпечний у застосуванні, дає можливість встановити нетільки наявність та тяжкість запального процесу у ротовійпорожнині, але і його форму. Можливість відтермінуванняпроцедур фарбування та аналізу мазків-відбитків на термінзалежно від обставин є важливим позитивом у лікарськійпрактиці.

Перспективи подальших дослідженьРозробити більш спрощений спосіб діагностики запа-

лення СОРП та адаптувати його до використання в поліклі-нічних умовах.

Література1. Данилевский Николай Федорович. Заболевания слизистой

оболочки полости рта / Н.Ф. Данилевский, Е.К. Леонтьев, Ж.И. Рахний.– М:ОАО “Стоматология”, 2001. – 272 c.

2. Декл. пат. на корисну модель 14714 Україна, МПК А61С17/00.Спосіб діагностики запалення слизової оболонки ротової порожнини/ Василишин У.Р., Рожко М.М., Куцик Р.В., Ожоган З.Р., Палійчук І.В.,Никифорчин Р.М., Вербовська Р. І.; заявник і патентовласник Івано-Франк. держ. мед. ун-т –№u200512198; заявл.19.12.2005;опубл.15.05.2006, Бюл.№5. – 3 с.

3. Жолудев С.Е. Лечение и профилактика протезных стоматитову лиц старше 55 лет, пользующихся съемными пластиночнымипротезами / С.Е. Жолудев, И.В. Жмакин // Стоматология. – 2004. –№9. – С. 21-24.

4. Латишева С.В. Клиническая оценка состояния СОПР / С.В.Латишева // Стоматология (Москва). – 2004. – №4. – С. 46-49.

5. Латишева С.В. Клинические критерии состояния СОПР / С.В.Латишева, Л.Л. Александрова // Современная стоматология. – 2005. –№2. – С.11-15.

6. Рожко М.М. Клініко-експериментальне обгрунтування новихметодів лікування знімними конструкціями зубних протезів: автореф.дис. на здобуття наук. ступеня докт. мед. наук: спец. 14.01.21«Стоматологія» / Рожко М.М. Український державний медичнийуніверситет ім. акад. О. О. Богомольця. – Київ, 1993. – 30 с.

Василишин У.Р.Сравнительная оценка клинической эффективности и

информативности некоторых способов диагностики воспаленияслизистой оболочки полости рта

Резюме. На 80 пациентах со стоматологической патологиейпроверена клиническая эффективность и информативность такихспособов диагностики воспаления слизистой оболочки полостирта как диаскопия, гликогенова проба и предложенный нами спо-соб, который состоит в изготовлении мазков-отпечатков слизистойоболочки, их высушивании, фиксации, покраске, просмотре подмикроскопом, подсчете в поле зрения числа лейкоцитов (Л) иэпителиоцитов (Е), определении их суммарного числа (Л+Е) исоотношения (Л/Е). За показателем Л+Е оценивались наличие иинтенсивность воспаления, за Л/Е – его форма. Этот способ вотличие от диаскопии и гликогеновой пробы объективный, неимеет противопоказаний к использованию, дает возможностьопределить не только наличие и тяжесть воспалительного процес-са, но и его форму, а также, в зависимости от обстоятельств, от-срочить процедуры покраски и анализа мазков-отпечатков, чтоявляется позитивом во врачебной практике. Процент определен-ных этим способом воспалительных процессов ротовой полостизначительно выше и точнее, чем с помощью диаскопии илигликогеновой пробы.

Ключевые слова: ротовая полость, слизистая оболочка,воспалительных процесс, диагностика

U.R. VasylyshynThe Comparative Evaluation of the Clinical Efficacy and Infor-

mational Content of Some Diagnostic Methods of StomatitisSummary. 80 patients with dental pathologies have been involved in

testing the clinical efficacy and informational content of such diagnosticmethods of stomatitis as diascopy, glycogen sample, and the methodoffered by us, which involves making oral imprint smears with furtherdrying, fixing, dyeing, and examining them in the microscope, calculatingleucocytes (L) and epitheliocytes (E) within the visible range, determiningtheir total number (L+E) and correlation (L/E).

The presence and intensity of inflammation were evaluated ac-cording to the L+E index, while L/E index displayed its form. Unlikediascopy and glycogen sampling, the offered method is objective andhas no contraindications to application; it also gives an opportunity todetermine both presence and severity of the inflammation process andits form, as well as, depending on circumstances, to postpone the pro-cedures of dyeing and analyzing imprint smears, which is an advan-tage in medical practice. The percentage of oral cavity inflammationsrevealed by the method is considerably higher and more precise, ascompared to diascopy and glycogen sample.

Key words: oral cavity, mucous membrane, inflammation pro-cess, diagnostics.


УДК: 616.314.165-089.87:612.118.221.2:612.017.1Дегтярёва Л.А.Особенности течения хронического верхушечного периодонтита у больных, рожденных отиммуногенетически совместимой и несовместимой беременности по антигенам АВ0Кафедра терапевтической стоматологии (зав. каф. – доцент Л.Х. Дурягина)Государственного учреждения «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского»

Резюме. В статье приведены результаты обследования 387 сту-дентов стоматологического факультета. Обследуемые были раз-делены на 2 группы: основную (210 человек с различными форма-ми хронического верхушечного периодонтита (ХВП)) и контроль-ную (177 обследуемых, не имеющих признаков воспаления втканях периодонта). Оценку интенсивности и степени активноститечения ХВП (АП) производили с помощью предложенного комп-лексного апикального индекса (КАИ), определяя клинико-анам-

нестические и рентгенологические характеристики зубов.Были изучены особенности течения ХВП с учетом иммуно-

генетических взаимоотношений «мать-больной» по антигенамАВ0. Иммунологической конфликтностью преимущественно об-ладают две АВ0 – несовместимые комбинации: «мать 0 – ребенокА» и «мать 0 – ребенок В».

Среди больных ХВП отмечалось повышение частоты рож-денных от АВ0-несовместимой беременности (32,86±3,24) %.


14

Частота средней и тяжелой степени АП у рожденных от АВ0-несовместимой беременности в 1,3 раза превышала аналогичнуювеличину у иммуногенетически совместимых с матерями по анти-генам АВ0. Выявлено увеличение количества зубов с ХВП(3,03±0,25), КАИ (18,96±1,87), АП (0,505±0,027) у рожденных отАВ0-несовместимой беременности.

Полученные данные позволят выделить группы риска с не-благоприятным течением ХВП для дифференцированного подходак лечению ХВП.

Ключевые слова: хронический верхушечный периодонтит,комплексный апикальный индекс, степень активности тече-ния, группы крови АВ0, иммуногенетические взаимоотно-шения.

Постановка проблемы и анализ последних исследований.Хронический верхушечный периодонтит (ХВП) относитсяк распространенной стоматологической патологии и явля-ется причиной развития острых воспалительных процессовчелюстно-лицевой области, удаления зубов [1, 9, 11], а такжеочагом хронической инфекции, вызывающим соматическиезаболевания или неблагоприятно влияющим на их течение[7].

Избирательность поражения того или другого органа улюдей с различными группами крови объясняют антиген-ным сродством, обнаруживаемым у ряда возбудителей ин-фекционных болезней, с соответствующими групповымиантигенами крови [3, 6 ,12].

Экспрессия антигенов системы АВ0 начинается в тканяхплода уже с 5 недели внутриутробного развития. В дальней-шем группоспецифические антигены А и В обнаруживаютсяне только на мембранах эритроцитов, но и на всех сомати-ческих клетках организма, за исключением нервной системы[4].

Антитела матери могут фиксироваться не только наэритроцитах плода, но и на его тканях, оказывая тормозящее,а порой и повреждающее воздействие на эмбриональныеткани. Плод, несовместимый с матерью по антигенам АВ0,находится в менее благоприятных условиях, так как испы-тывает дополнительные «вредности», оказывающие отри-цательное влияние на его развитие [5].

Иммунологической конфликтностью преимущественнообладают только две АВ0 – несовместимые комбинации:«мать 0 – ребенок А» и «мать 0 – ребенок В» из шести возмож-ных несовместимых комбинаций (0 – А, 0 – В, А – В, В – А, А –АВ, В – АВ). Беременные, имеющие группу крови 0, про-дуцируют агглютинины, относящиеся к глобулинам, отно-сительная плотность которых намного меньше других, чеми облегчается их проникновение к плоду [4].

Цель исследования. Изучить особенности клиничес-кого течения хронического верхушечного периодонтита сучетом иммуногенетических взаимоотношений «мать-больной» по антигенам АВ0.

Материал и методы исследованияОбследовано 387 студентов стоматологического факультета в

возрасте от 17 до 32 лет: 157 мужчин и 230 женщин. Обследуемыебыли разделены на 2 группы: основную и контрольную. В основ-ную группу вошли 210 человек с различными формами ХВП. Вконтрольную группу вошли 177 обследуемых, не имеющих при-знаков воспаления в тканях периодонта.

Обследование проводили по общепринятой методике, соглас-но которой тщательно выясняли анамнез болезни, жизни. По ре-зультатам индивидуального опроса были получены данные о груп-пе крови и резус-факторе у всех обследованных основной и кон-трольной групп и их матерей (отметки о группе крови и резус-факторе имелись в паспорте или в амбулаторной карте). При диаг-ностике ХВП использовали клинические методы обследования(осмотр, перкуссия и пальпация), электроодонтодиагностику ирентгенографию зубов.

Оценку интенсивности и степени активности течения ХВПпроизводили с помощью предложенного комплексного апикаль-ного индекса (КАИ) [8], определяя клинико-анамнестические ирентгенологические характеристики зубов.

Для каждого обследуемого пациента по значению клинико-анамнестических и рентгенологических оценок каждого зуба(модифицированный периапикальный индекс (PAI) [10]) и по-следующего их суммирования определяли соответствующий КАИ,характеризующий интенсивность поражения ХВП:

КАИ = клинико-анамнестических баллов + баллов PAI .

Кроме того, по значению КАИ и числу зубов с ХВП, а такжечислу зубов, удаленных по поводу данного заболевания,определяли показатель активности течения ХВП (АП):

,

где n - число зубов, суммарная оценка которых больше 0.

По значению показателя АП оценивали степень активноститечения ХВП. При значении АП от 0,08 до 0,33 балла диагнос-тировали легкую степень активности, от 0,34 до 0,66 балла – сред-нюю степень, от 0,67 до 1,0 балла – тяжелую степень активноститечения ХВП.

Данные, полученные во время клинического обследованиябольных, были введены в компьютерную программу Excel (Mi-crosoft) и подвергнуты статистическому анализу с использованиемпакета прикладных программ Statistica. Результаты обработаны спомощью параметрического критерия Стьюдента (t) и непарамет-рического критерия К. Пирсона – критерия 2 (хи – квадрат) [2].

Результаты исследования и их обсуждениеВ основной группе наиболее часто обнаруживали легкую

степень АП (49,52±3,45) %. Частота легкой степени АП в1,3 раза больше, чем средней степени (37,62±3,34) % и в3,8 раза она превосходила частоту тяжелой степени, частотакоторой в основной группе оказалась невысокой(12,86±2,31) %.

Вместе с тем, в общей численности больных высокаячастота легкой степени АП (49,52±3,45) % и низкая частотатяжелой степени АП (12,86±2,31) % в значительной мереобусловлены тенденцией к повышению легкого течения(53,90±4,20) % и снижению тяжелого течения (9,93±2,52)% у пациентов, совместимых с матерями по антигенам АВ0(p=0,068; p<0,1).

Соотношение степеней АП в группе из 69 больных, рож-денных от иммуногенетически несовместимой беременнос-ти по антигенам АВ0, отличалось от такового у 141 больных,рожденных от иммуногенетически совместимой беремен-ности (2 = 8,16, при k =2, p=0,017; p<0,05).

Частота средней и тяжелой степени активности теченияХВП у больных, рожденных от АВ0-несовместимой бере-менности (59,42±5,91) %, в 1,3 раза превышала аналогичнуювеличину у пациентов, иммуногенетически совместимых сматерями по антигенам АВ0 (46,10±4,20) %, у которых в1,3 раза чаще наблюдалось легкое течение ХВП (53,90±4,20)% (2 = 4,93, при k =1, p=0,026; p<0,05).

Сравнивая среднее число зубов с ХВП, мы наблюдалиувеличение его у АВ0-несовместимых (3,03±0,25) в 1,5 разапо сравнению с АВ0-совместимыми (1,99±0,11) (p<0,001)и увеличение в 1,6 раз у женщин (3,20±0,34) и (1,96±0,14),соответственно (p=0,00104; p<0,002). У мужчин наблюда-лась только тенденция к увеличению данного показателя в1,3 раза (p=0,071; p<0, 1).

При сравнении среднего числа удаленных зубов разницамежду показателями у АВ0-несовместимых (0,71±0,13) иАВ0-совместимых (0,23±0,04) составила 3 раза (p=0,0005;p<0,001). У женщин отличие достигало 3,5 раз (0,70±0,15 и0,20±0,05), соответственно (p=0,002; p<0,01). У мужчин на-блюдалась тенденция к увеличению показателя в 2,6 раза уАВ0-несовместимых (0,72±0,23) по сравнению с АВ0-сов-местимыми (0,28±0,08) (p=0,073; p<0,1).

Анализируя значение индекса КАИ, мы наблюдали егоувеличение у АВ0-несовместимых (18,96±1,87) в 1,8 раз посравнению с АВ0-совместимыми (10,45±0,7) (p<0,001). Присравнении индекса КАИ в зависимости от пола также наблю-

12 nKAИAП

15


дали его увеличение у АВ0-несовместимых мужчин(16,8±2,83) в 1,6 раз по сравнению с АВ0-совместимыми(10,72±1,1) (p=0,049; p<0,05) и, соответственно, в 2,0 раза уженщин (20,18±2,48 и 10,25±0,9) (p<0,001).

При сопоставлении показателя активности течения ХВПдостоверные отличия отмечались среди всех лиц, рожден-ных от АВ0-несовместимой беременности (0,505±0,027) иАВ0-совместимой беременности (0,422±0,017) в 1,2 раза(p=0,0097; p<0,01). Аналогичные значения показателя АП(0,508±0,029) и (0,416±0,022) и их отличие в 1,2 раза наблю-дались у АВ0-несовместитмых и АВ0-совместимых жен-щин (p=0,013; p<0,02). У мужчин достоверной разницымежду показателями АП обнаружено не было.

Вместе с тем, при сопоставлении среднего числа зубовс ХВП у АВ0-совместимых и АВ0-несовместимых в зависи-мости от степени АП отмечалось увеличение данного пока-зателя во всех группах у АВ0-несовместимых. У АВ0-не-совместимых с легкой степенью АП (2,21±0,29) в 1,5 разбольше по сравнению с АВ0-совместимыми (1,50±0,09)(p=0,022; p<0,05). У лиц со средней степенью АП среднеечисло зубов с ХВП у АВ0-несовместимых (3,89±0,46) в 1,4раза больше, чем у АВ0-совместимых (2,82±0,21) (p=0,038;p<0,05). При тяжелой степени отличие показателей дости-гало 1,8 раз: (2,92±0,48) у АВ0-несовместимых и (1,64±0,26)у АВ0-совместимых (p=0,027; p<0,05).

При сравнении среднего числа удаленных зубов в зависи-мости от степени активности течения ХВП отмечалось егоувеличение у АВ0-несовместимых (0,86±0,19) со среднейстепенью активности течения в 2,4 раза по сравнению с АВ0-совместимыми (0,35±0,07) (p=0,017; p<0,02). У лиц с тяже-лой степенью активности данный показатель у АВ0-несов-местимых (1,92±0,32) увеличен в 1,8 раз по сравнению сАВ0-совместимыми (1,07±0,20) (p=0,037; p<0,05).

При сопоставлении значений индекса КАИ наблюдалосьего увеличение у АВ0-несовместимых по сравнению с АВ0-совместимыми. Так, при легкой степени активности теченияХВП индекс КАИ оказался выше в 1,5 раза (7,75±1,01 и5,33±0,37) (p=0,027; p<0,05); при средней степени - в 1,6раза (25,82±3,08 и 16,16±1,19) (p=0,005; p<0,01); и при тяже-лой степени - в 1,6 раза (28,31±4,37 и 17,43±2,28) (p=0,037;p<0,05), соответственно.

При сравнении степени активности достоверное отличиев 1,2 раза отмечалось при средней степени активности тече-ния ХВП у АВ0-несовместимых (0,560±0,017) по сравнениюс АВ0-совместимыми (0,480±0,014) (p=0,0011; p<0,002).

Выводы1. Среди больных хроническим верхушечным периодон-

титом отмечалось повышение частоты рожденных от АВ0-несовместимой беременности (32,86±3,24) %.

2. Выявлено увеличение количества зубов с хроническимверхушечным периодонтитом (3,03±0,25) и увеличениекомплексного апикального индекса (18,96±1,87) у рожден-ных от АВ0-несовместимой беременности.

3. Отмечалось увеличение показателя активности тече-ния хронического верхушечного периодонтита(0,505±0,027) у рожденных от АВ0-несовместимой беремен-ности.

Перспективы дальнейших исследованийВыявленные особенности клинического течения ХВП с

учетом иммуногенетических взаимоотношений «мать-больной» по антигенам АВ0 позволят выделить группы рис-ка с неблагоприятным течением ХВП для дифференциро-ванного подхода к лечению.

Литература1. Аналіз показників стоматологічної допомоги населенню Ук-

раїни в 2010 році / К.М. Косенко, О.Е Рейзвіх, Р.Т. Жадько [та ін.]// Вісник стоматології. – 2011. – № 4. – С. 82–85.

2. Біостатистика / В.Ф. Москаленко, О.П. Гульчій, М.В. Голуб-

чиков [та ін.] ; за ред. проф. В.Ф. Москаленка. – К.: Книга плюс,2009. – 184 с.

3. Дранник Г.Н. Генетические системы крови человека иболезни / Г.Н. Дранник, Г.М. Дизик. – К.: Здоров’я, 1990. – 200 с.

4. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. Книга 1. Акушерство:підруч. / В.М Запорожан. – К.: Здоровtя, 2000. – 432 с.

5. Зауральський Р.В. Діагностика, лікування і профілактикаперинатальних ускладнень при ізоімунізації за антигенами системиАВ0 : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук :спец. 14.01.01 „Акушерство та гінекологія” / Р.В. Зауральський. –Донецьк, 2008. – 20 с.

6. Лобань Г.А. Роль резидентної мікрофлори в розвитку патоло-гічних процесів порожнини рота / Г.А. Лобань // Український сто-матологічний альманах. – 2009. – № 3. – С. 3–4.

7. Митронин А.В. Изучение влияния хронического апикальногопериодонтита на состояние организма пациента / А.В. Митронин, И.Д.Понякина // Стоматология. – 2007. – № 6. – С. 26–29.

8. Пат. 11043 Україна МПК7А61В5/00 Спосіб оцінки перебігухронічного верхівкового періодонтиту / Л.I. Авдонiна, Л.А. Дег-тярьова, О.I. Долгов. – № u 2005 04293; заявл. 05.05.05; опубл.15.12.05, Бюл. №12.

9. Політун А.М. Сучасний стан і перспективи розвитку ендодонтіїв Україні / А.М. Політун // Інноваційні технології – в стоматологічнупрактику: III (X) з’їзд асоціації стоматологів України, 2008 р. :матеріали. – Полтава: Дивосвіт, 2008. – С. 227–228.

10. Соловьёва А.М. Совершенствование методов профилактикии лечения хронической очаговой одонтогенной инфекции : автореф.дис. на соискание науч. степени д-ра мед. наук : спец. 14.01.22«Стоматология» / А.М. Соловьёва. – СПб., 2000. – 35 с.

11. Струк В.І. Аналіз видалення перших молярів лікарями-стоматологами державних установ м. Чернівців / В.І. Струк, А.Д. До-рубець, М.Д. Король // Український стоматологічний альманах. – 2008.– № 5. – С. 18–19.

12. Siqueira J.F. Bacterial pathogenesis and mediators in apicalperiodontitis / J.F. Siqueira, I.N. Rocas // Braz. Dent. J. – 2007. – Vol.18. – № 4. – P. 267–280.

Дегтярьова Л.А.Особливості перебігу хронічного верхівкового періодон-

титу у хворих, що народжені від імуногенетично сумісної йнесумісної вагітності за антигенами АВ0

Резюме. У статті наведені результати обстеження 387 студентівстоматологічного факультету. Обстежувані були розділені на 2 гру-пи: основну (210 осіб з різними формами хронічного верхівковогоперіодонтиту (ХВП)) і контрольну (177 обстежуваних, що немають ознак запалення в тканинах періодонта). Оцінку інтенсив-ності і ступеня активності перебігу ХВП (АП) виробляли за допо-могою запропонованого комплексного апікального індексу (КАІ),визначаючи клініко-анамнестичні та рентгенологічні характерис-тики зубів.

Були вивчені особливості перебігу ХВП з урахуванням імуно-генетичних взаємовідносин «мати-хворий» за антигенами АВ0.Імунологічною конфліктністю переважно володіють дві АВ0 - не-сумісні комбінації: «мати 0 - дитина А» і «мати 0 - дитина В».

Серед хворих ХВП відзначалося підвищення частоти народ-жених від АВ0-несумісної вагітності (32,86 ± 3,24)%. Частота се-реднього і важкого ступеня АП у народжених від АВ0-несумісноївагітності в 1,3 рази перевищувала аналогічну величину у імуно-генетично сумісних з матерями за антигенами АВ0. Виявленозбільшення кількості зубів з ХВП (3,03 ± 0,25), КАІ (18,96 ± 1,87),АП (0,505 ± 0,027) у народжених від АВ0-несумісної вагітності.

Отримані дані дозволять виділити групи ризику з несприят-ливим перебігом ХВП для диференційованого підходу долікування ХВП.

Ключові слова: хронічний верхівковий періодонтит, комп-лексний апікальний індекс, ступінь активності перебігу, групикрові АВ0, імуногенетичні взаємини.

L.A. DehtiariovaThe Peculiarities of the Apical Periodontitis Course in Patients

Born of Immunogenetically Compatible and Incompatible Preg-nancy according to AB0 Antigenes

Summary. The results of the examination of 387 students of thestomatological faculty are provided in the article. The examined stu-dents were divided into two groups: the treatment group (210 peoplewith various kinds of chronic apical periodontitis (CAP)) and the con-trol group (177 examined students without any signs of iflammation inthe periodontal tissues). The assessment of intensity and degree of


16

CAP (AP) course activity was set up with the help of the offered com-plex apical index (CAI) defining the clinical and anamnestic, as wellas the radiological characteristics of teeth.

The peculiarities of CAP course were studied taking into accountthe immunogenetic ‘mother-patient’ correlations according to AB0antigenes. Mainly two AB0-incompatible combinations ‘mother 0 -infant A’ and ‘mother 0 - infant B’ possess the immunologic conflict-ness.

Among the CAP patients an increase in birth rate resulting fromthe AB0-incompatible pregnancy (32,86+3,24 %) was noted. The fre-quency of mild and severe AP degree of those born of the AB0-incom-patible pregnancy 1,3 times exceeded the anological index of immu-

nogenegically compatible patients with mothers according to the AB0antigenes. An icrease of teeth number with CAP (3,03+0,25), CAI(18,96+1,87), AP (0,505+0,027) in those born of the AB0-incompati-ble pregnancy was revealed.

The received data will allow to mark out the risk groups with theunfavourable CAP course for the differenciated approach to the CAPtreatment.

Key words: chronic apical periodontitis, complex apical index,degree of the course activity, blood groups АВ0, immunogenetic cor-relations.

Поступила 17.06.2013 года.

УДК616.133.33-005.4-0.89+616.831-005.4-089Дмитрів І.В.Особливості діагностики стенотичних уражень сонних артерій та вибір тактики лікуванняКафедра загальної хірургії (зав. каф. – проф. І.М. Гудз) Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Проведено аналіз методів діагностики та наслідківлікування пацієнтів з атеросклеротичними стенозами загальноїта внутрішньої сонної артерії, патологічною звивистістю внут-рішньої сонної артерії, що перебували на консервативному ліку-ванні в неврологічному відділенні лікарень області з приводу пере-міжних розладів мозкового кровообігу та ішемічних інсультів.Після проведеного ультразвукового сканування екстракраніальнихвідділів сонних артерій та комп’ютерної діагностики з контрасту-ванням інтракраніальних судин їм було виконано оперативне втру-чання на каротидах в умовах Івано-Франківської обласної лікарні,оскільки стеноз внутрішніх сонних артерій складав більше 70%.Частота післяопераційних кардіоваскулярних ускладнень (інсультчи інфаркт міокарда) склала 3,1%, минаючі неврологічні розлади(внаслідок травми гілок нервів шиї) спостерігались у кожного тре-тього хворого. Через 3 роки у цих пацієнтів нових ішемічних атакчи інсультів не констатовано.

Ключові слова: патологія сонних артерій, дуплексне ска-нування, каротидна ендартеріектомія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.В Україні відповідно до офіційної статистики зареєстрованобільше 3 млн. людей з різними формами судинних захворю-вань головного мозку. Смертність від судинних ураженьголовного мозку займає друге місце після захворювань сер-ця. Щорічно в нашій державі реєструється більше 100 тис.ішемічних інсультів, які уражають переважно людей праце-здатного віку [2]. Однією з причин такої високої смертностіта інвалідизації населення є недостатня організація профі-лактичної роботи, особливо хірургічного оздоровлення па-цієнтів з каротидною недостатністю [1]. В клініках Українивиконується щорічно менше тисячі втручань при оклюзійно-стенотичних ураженнях сонної артерії (УСА), в той час як віндустріально розвинутих країнах цей показник вищий.

Метою нашої роботи було проаналізувати дані ультра-звукового обстеження сонних артерій, відібрати пацієнтів зстенотично-оклюзійними ураженнями, що потребують опе-ративного втручання та оцінити результати хірургічноголікування.

Матеріал і методи дослідженняЗа три роки ультразвукове дуплексне сканування вертебраль-

них артерій та екстракраніальних відділів сонних артерій булопроведено щоденно в середньому близько 20 пацієнтам, скерова-них як невропатологами (всі симптоми із ознаками каротидноїабо вертебро-базилярної недостатності), так і хірургами (облітеру-ючий атеросклероз). При цьому симптоми УСА було констатованобільш як у 100 людей, що складає 17-20 хворих на 100 тис. насе-лення. Тільки 64 пацієнти (51 чоловік та 13 жінок) погодились наподальше хірургічне лікування в умовах Івано-Франківської ОКЛ.

Наймолодший пацієнт (з каротидною хемодиктомою) був віком28 років. Всі вказані хворі дообстежені перед госпіталізацією вОКЛ за допомогою КТ та МРТ, консультовані кардіологом таневропатологом.

Результати дослідження та їх обговоренняПацієнтів перед оперативним втручанням було обсте-

жено декількома лікарями ультразвукової діагностики дляуникнення можливих помилок та уточнення деяких деталей.В усіх випадках після дообстеження, а також огляду ане-стезіологом, хворі були визнані операбельними. При цьомунайбільшу групу склали 42 пацієнти (36 чоловіки та 6 жінок)із облітеруючим атеросклерозом та стенотичними УСА –всі хворі були симптомні, остання ТІА була не раніше двохтижнів, на протилежній стороні відсутні оклюзії, гемодина-мічно значимі стенози чи звиразкування.19 хворих (15 жінокі 4 чоловіки) мали патологічну звивистість внутрішньої сон-ної артерії, яка була гемодинамічно значимою (гострі кути)і супроводжувалась характерною симптоматикою (безуспіш-ність лікування у невропатологів). Ще у трьох хворих заданими УЗД було діагностовано каротині хемодиктоми(парагангліоми) і ці пацієнти спочатку були скеровані доонкологів і після їх позитивного висновку підлягали опера-тивному втручанню в умовах відділення судинної хірургіїОКЛ. Вік пацієнтів коливався від 28 до 74 роки. Всі вказаніхворі були до обстежені в умовах ЦРЛ за допомогою КТ таМРТ, консультовані кардіологом та невропатологом і ске-ровані на подальше лікування в ОКЛ.

Всі хворі були прооперовані під ендотрахеальним нар-козом, операції тривали в середньому до однієї години (завинятком хемодиктом). Доступ до біфуркації був типовим.При облітеруючому атеросклерозі операцією вибору булаеверсійна ендартеріектомія із зони внутрішньої сонної ар-терії та відкрита із зони біфуркації, яка виконана за типовоюметодикою у 42 хворих. У жодному із випадків не використо-вували тимчасове шунтування, середня тривалість ішеміїмозку склала 15 хвилин. У 8 випадках через поширення про-цесу на загальну сонну артерію було виконано ендартеріек-томію з наступним використанням дакронової латки, щодещо продовжило тривалість ішемії мозку. У 19 хворих ізпатологічною звивистістю загальної сонної артерії було ви-конано її резекцію та пластику: відсікали внутрішню соннуартерію від загальної, надлишковий початковий її сегментрезектували, дистальну частину дилятували зондом Фогартіі формували анастомоз в ділянці біфуркації. Такі втручаннявиконували також без тимчасового шунтування, тривалістьішемії мозку була в межах 10-12 хвилин.

17


У всіх випадках хемодиктом інтраоперативно було ви-явлено окутування пухлиною обох сонних артерій з пере-важним поширенням на гілки зовнішньої сонної артерії, щоу процесі видалення пухлини були ліговані, а початковийвідділ зовнішньої сонної артерії був видалений разом з пух-линою. В одному випадку при пошкодженні внутрішньоїсонної артерії необхідно було накласти боковий шов, а віншому – проведена резекція внутрішньої сонної артерії знакладанням анастомоза «кінець в кінець». Середня трива-лість операцій при хемодиктомі склала півтора години. Пато-морфологічне обстеження підтвердило доброякісний харак-тер пухлин.

Ведення раннього післяопераційного періоду у всіх па-цієнтів передбачало профілактичні дози низькомолекуляр-них гепаринів протягом трьох днів, після цього – дезагре-ганти. Пацієнти продовжували звичний для них прийоматорвастатинів по 10-20 мг на добу залежно від рівня лі-підів. Особлива увага в післяопераційному періоді при-ділялася моніторингу артеріального тиску (нестабільністьйого викликана травмою барорецепторів зони біфуркаціїсонної артерії).

Оцінюючи безпосередні результати вказаних оператив-них втручань, слід відзначити, що в одного пацієнта в ран-ньому післяопераційному періоді виник тромбоз загальної,внутрішньої та зовнішньої сонної артерії та, як наслідок,ішемічний інсульт. В усіх інших випадках інфарктів та ін-сультів, пов’язаних з операцією, не було протягом 30 днівпісля втручання. Таким чином наш центр відповідає світо-вим вимогам щодо низької частки серйозних післяопера-ційних ускладнень (3-6%) після втручань з приводу УСА. Втой же час у одного пацієнта спостерігалась гематома післяопераційної рани (без потреби ревізії), ще у двох незначнакровотеча з рани (на шкіру були накладені додаткові шви),в одного пацієнта після видалення хемодиктоми тривалослиновиділення з рани (припинилось самостійно). На особ-ливу увагу заслуговує аналіз неврологічних ускладнень, якізавжди можливі при втручаннях на сонній артерії [3]. Даніускладнення розвинулись у ранньому післяопераційномуперіоді і були констатовані невропатологами на 2-3 деньпісля операції. Даний неврологічний дефіцит був тимчасо-вим і не викликав особливого дискомфорту у пацієнта. Втой же час більше значення мали травми нервів, що виник-ли після видалення хемодиктоми: осиплість голосу, пору-шення ковтання. Опущення кута рота на стороні операції.Вказані симптоми поступово зменшувались при призначенніневропатологом відповідної терапії, але тривали й у від-даленому періоді (3-4 місяці).

Повторне ультразвукове обстеження пацієнтів прово-дилось через 1 місяць, а згодом, кожні три місяці протягомпершого року і двічі на рік в наступному. Визначали про-хідність сонних артерій, товщину внутрішнього шару артеріїв ділянці пластики, відсоток можливого стенозу. Важливозазначити, що товщина неоінтимального шару в першомуроці була більше 1,1мм була майже у всіх хворих, у 20%пацієнтів прохідність сонної артерії була 70%. Повторніобстеження не вказували на прогресування стенотичногопроцесу. Частина пацієнтів, у яких до оперативного втру-чання були ознаки недостатності у вертебро-базилярномубасейні, продовжували лікуватися в невропатологаамбулаторно або стаціонарно.

Висновки1. Застосування ультразвукового сканування сонних

артерій та КТ з контрастування судинного русла головногомозку та шиї дають достовірну інформацію щодо можливогостенотичного їх ураження.

2. Проведена каротидна ендартеріектомія дозволяє за-побігти переміжним розладам мозкового кровообігу та іше-мічним інсультам майбутньому.

3. Для покращення прогнозу оперативних втручань,зменшення частоти післяопераційних ускладнень, покра-щення якості життя пацієнтів необхідна злагоджена спільнаробота судинних хірургів, невропатологів, лікарів функціо-нальної діагностики.

Перспективи подальших дослідженьОдержані в ході проведеного аналізу результати діагнос-

тики та лікування вказують на пріоритетне значення хірур-гічних методів у лікуванні хворих з стенозами сонних артерійбільше 70% при наявності неврологічної симптоматики. Умайбутньому важливим є аналіз віддалених результатів опе-ративних втручань, що стане метою подальших досліджень.

Література1.Мишалов В.Г.,Литвинова Н.Ю., Черняк В.А., Малиновская

Л.Б., Коваль Б.М. Профилактика ишемического инсульта. Пока-зания к каротидной эндартериектомии (обзор по данным рандо-мизированных международных исследований) \\ Хірургія України.– 2007. - №1. – С.7-13.

2.Показники здоров’я населення та використання ресурсівохорони здоров’я в Україні за 2008 рік. \\ Звіт Міністерства охорониздоров’я України. Київ, 2009. – 98с.

3.Покровский А.В., Белояцев Д.Ф., Тимина И.Е., АдырхаевЗ.А.Клинические проявления и диагностика патологической дефор-мации внутренней сонной артерии \\ Ангиология и сосудистаяхирургия.- 2011. – Vol.17, №3. – Р.7-18.

Дмытрив И.В.Особенности диагностики стенотических поражений сон-

ных артерий и выбор тактики леченияРезюме. Проведен анализ методов диагностики и результатов

лечения пациентов с атеросклеротическими стенозами общей ивнутренней сонной артерии, патологической извитостью внут-ренней сонной артерии, которые находились на консервативномлечении в неврологическом отделении больницы области поповоду перемежающихся расстройств мозгового кровообращенияи ишемических инсультов. После проведенного ультразвуковогосканирования экстракраниальных отделов сонных артерий икомпьютерной диагностики с контрастированием интракраниаль-ных сосудов им было выполнено оперативное вмешательство накаротидах в условиях Ивано-Франковской областной больницы,поскольку стеноз внутренних сонных артерий составлял более70%. Частота послеоперационных кардиоваскулярных осложне-ний (инсульт или инфаркт миокарда) составила 3,1%, проходящиеневрологические расстройства (вследствие травмы ветвей нервовшеи) наблюдались у каждого третьего больного. Через 3 года уэтих пациентов новых ишемических атак или инсультов не кон-статировано.

Ключевые слова: патология сонных артерий, дуплексноесканирование, каротидная ендартериектомия.

I.V. DmytrivDiagnostic Peculiarities of Stenotic Carotid Lesions and the

Choice of TreatmentSummary. The analysis of diagnostic methods and treatment con-

sequences in patients with atherosclerotic stenosis of common and in-ternal carotid arteries and pathological tortuosity of the internal carot-id artery, and who were involved in conservative treatment in the neu-rological departments at the region hospitals due to the intermittentcerebral circulation disorders and cerebral infarction has been con-ducted. After the ultrasound scanning of the extracranial carotid arter-ies and computer contrast diagnostics of intracranial vessels, they un-derwent carotid surgeries in Ivano-Frankivsk Regional Hospital, sincethe internal carotid artery stenosis made up 70%. The frequency of thepostoperative cardiovascular complications (stroke of myocardial inf-arction) constituted 3,1%; vanishing neurological disorders (causedby the trauma of cervical nerves branches) have been observed in ev-ery third patient. After three years any new ischemic attacks or strokeshave not been registered in these patients.

Keywords: pathology of carotidartery, duplex scan, carotid en-darteriektomy.



18

УДК 616-089.882+616-089+616.314.17-008.1Довганич О.В., Герелюк В.І.Дослідження впливу синглетного кисню, генерованого апаратом «МИТ-С», на стан імунної системиу хворих на генералізований пародонтитКафедра терапевтичної стоматології (зав. каф. – проф. В.І. Герелюк)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. Проведено низку досліджень впливу синглетного кис-ню на стан імунної системи у хворих на генералізований пародонти(ГП) І-ІІ ступенів розвитку. Обстежено 140 хворих на ГП. Усі хворібули розподілені на 4 групи. Хворим І групи (20 осіб) проводилитільки базову терапію з використанням препаратів: «Мірамістин»,«Солкосерилова мазь», «Епадол» та «Аскорбінова кислота». Хво-рим ІІ групи (35осіб) лікування доповнювали СКТ всередину засхемою упродовж 6 міс по 12 сеансів. Пацієнтам ІІІ групи (35осіб) проводили базову і СКТ яка проводиться інгаляціями засхемою упродовж 6 міс по 12 сеансів. Пацієнтам ІV групи (50осіб) (основна група) до схеми комплексного лікування вводилибазову терапію та СКТ інгаляції і всередину. Групою порівнянняслугували результати дослідження 15 осіб із клінічно інтактнимпародонтом. Для дослідження використано збагачену синглетнимкиснем пароводяну суміш і так звану «активовану воду», якігенеруються у активаторі апарату для СКТ «МИТ-С» (ТОВ «НДІМедінтех», Київ, Україна). Досліджені нами лікувальні схеми уході імунологічних досліджень мають виражений вплив на рядважливих патогенетичних ланок перебігу та прогресування генера-лізованого пародонтиту. Розробленим та запропонованим схемамлікування притаманні простота та доступність, висока клінічнаефективність, відсутність побічних реакцій і ускладнень. Вияв-лено, що комплексне лікування ГП з використанням базової терапіїта СКТ мало більш виражений ефект щодо корекції прозапальнихі протизапальних інтерлейкінів, порівняно з виключно базовоютерапією, та сприяло відновленню до фізіологічних значеньдосліджуваних трансмітерів запального процесу.

Ключові слова: синглетно-киснева терапія, імунологічніпроцеси, патогенетична терапія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досягнень.Пародонтопатогенна мікрофлора порожнини рота є пуско-вим механізмом розвитку хронічного запалення у тканинахпародонту [1, 2]. Мікроорганізми та їх токсини ініціюютьтканинну гіпоксію, надмірне неконтрольоване активуваннявільних радикалів, що спричиняє інтенсифікацію перекис-ного окислення ліпідів і зниження функцій антиоксидантноїсистеми [3, 4]. Це призводить до руйнування біосубстратівтканин, клітин і макромолекул, зумовлює запальний таімунологічний процеси [5]. Тому важливим є визначеннястану місцевого протиінфекційного захисту слизових обо-лонок для проведення ефективного лікування та головне -профілактики прогресування хвороб тканин пародонту.

В умовах сьогодення важливу проблему сучасної медич-ної науки становить можливість нормалізації системнихмаркерів запалення та регенераторно-репарантного потен-ціалу слизової оболонки ротової порожнини [6]. Слизовіоболонки, передусім порожнини рота, є основним місцемконтакту організму з факторами зовнішнього середовища.Це головний шлях проникнення патогенних інфекційнихагентів і потенційно шкідливих чинників. Людський орга-нізм має багато неспецифічних і специфічних механізмів,що захищають слизові ззовні. Основним імуноглобуліномсистеми місцевого імунітету порожнини рота, за умов по-стійної персистенції мікробного пошкоджуючого чинника,є sIgA, який локально виробляється лімфоїдними клітинами,які знаходяться субепітеліально у слизових оболонках.Секреторний IgA складає дві третини антитіл IgA організмулюдини [7] і викликає опсонізацію та аглютинацію мікро-організмів, бактеріостатичну дію, запобігає адгезії мікро-організмів до епітелію, нейтралізує бактеріальні токсини [3,8].

Синглетний кисень є різновидністю молекулярного кис-ню, молекула якого перебуває у збудженому стані, характе-ризується надлишковою енергією, а тому має підвищену

реакційну здатність. Йому, поряд з іншими активнимиформами кисню, відводиться важлива роль у розвиткубагатьох фізіологічних і патологічних процесів. За участюсинглетного кисню відбувається окислення різноманітнихбіомолекул, що лежить в основі інактивації мікроорганізміву фагосомах фагоцитів, а також вільнорадикальних процесівпошкодження тканинних структур організму під час запа-лення. Синглетний кисень продукується рядом біологічнихсистем організму (при каталізованому пероксидазоюокисленні іонів галогенів, в процесах ліпоксигеназного іциклооксигеназного окислення довголанцюго-вихненасичених жирних кислот, мікросомального окислення).

У зв’язку з цим метою даного дослідження стало вив-чення впливу збагаченої синглетним киснем пароводяноїсуміші і води, генерованої апаратом «МИТ-С» (ТОВ «НДІМедінтех», Київ, Україна), на стан імунної системи у хворихна генералізовааний пародонтит І-ІІ ступенів розвитку.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 140 хворих на ГП віком від 35 до 44 років. Усі

хворі були розділені на 4 групи, рандомізовані за віком і статтюпацієнтів. Хворим І групи (20 осіб) проводили тільки базову тера-пію з використанням препаратів: «Мірамістин», «Солкосериловамазь», «Епадол» та «Аскорбінова кислота».

Хворим ІІ групи (35осіб) лікування доповнювали СКТ все-редину за схемою упродовж 6 міс по 12 сеансів.

Пацієнтам ІІІ групи (35 осіб) проводили базову і СКТ, яка про-водиться інгаляціями за схемою упродовж 6 міс по 12 сеансів.

Пацієнтам ІV групи (50 осіб) (основна група) до схеми комп-лексного лікування вводили базову терапію та СКТ інгаляції і все-редину та 15 осіб із клінічно інтактним пародонтом.

Для дослідження використано збагачену синглетним киснемпароводяну суміш і так звану «активовану воду», які генеруютьсяу активаторі апарату для СКТ «МИТ-С» (ТОВ «НДІ Медінтех»,Київ, Україна). Визначення Ig класів А, G та sIgA сироватки кровій ротової рідини. Детекцію даних класів імуноглобулінів прово-дилося біохімічним методом за Mancini. Детекцію показників ІЛ-2, ІЛ-4, та TNF- проводили в сироватці крові. Дані параметриоцінювали методом імуноферментного аналізу на приладі “Stat-Fax 303 Plus” за допомогою реагентів “ProCon ” (ТЗОВ “Протеї-новий контур”, Росія).

Результати дослідження та їх обговоренняДослідження ефективності проведеного нами комплекс-

ного лікування з використанням базової терапії (зняття зуб-них відкладень, «Мірамістин», «Солкосерилова мазь». «Епа-дол», «Аскорбінова кислота») та його вплив на місцеву ба-р’єрну функцію слизових оболонок ротової порожнини до-вело дієвість запропонованої нами схеми медикаментозноїкорекції щодо відновлення рівнів sIgA в ротовій рідині, якізросли до рівня (139,565,24) мг/л, а на момент завершеннятерапії - (204,346,25) мг/л, проте все ще залишався в 1,46рази меншим (р0,05) від аналогічного показника у ПЗО.

При застосуванні нами базової терапії та СКТ, яка про-водиться всередину за схемою, ми спостерігали достовірневідновлення рівнів sIgA в ротовій рідині, який зріс на 49,96%(р0,05), проте залишався в 1,17 рази меншим від показниківгрупи контролю (р0,05).

Можливо, динамічне зниження вмісту sIgA в ротовій рі-дині у процесі поглиблення патології тканин пародон-тального комплексу та їх підвищення під час загостренняпатологічного процесу спричинене виснаженням захисно-компенсаторних ресурсів імунної системи, її «хронічноювтомою» чи дисфункцією. З іншого боку, надто тривале сим-

19


біотичне співіснування резидентної мікрофлори та макро-організму не викликає необхідної захисної імунної реакціїостаннього. Гіпотетично це можна вважати своєрідним про-явом еволюційної адаптації імунної системи до мікрофлорислизової оболонки, до дії факторів бактеріальних чинників.Цим можна пояснити збалансованість і стабільність складуфізіологічної мікрофлори порожнини рота на тлі відсутніхзмін із боку захисних сил організму. Кілька експерименталь-них досліджень підтверджують висунуту гіпотезу про толе-рантність імунної системи до власної мікробіоматерії [9].

За умови використання в комплексному лікуванні хворихІІІ групи хворих базової терапії та СКТ інгаляційно за схе-мою нами спостерігалася потенційно краща компенсаціярівнів sIgA. Результативність такої схеми медикаментозноїкорекції на 21,30 % (р0,05) перевершувала ефект базовоїтерапії та на 2,61% (р0,05) у ІІ групі хворих, однак залиша-лась в 1,14 рази меншим від показників групи контролю(р0,05).

Дослідження A.W. Burks, R.W. Steele [8] свідчать про те,що недостатній вміст sIgA в секретах сприяє формуваннюпередумов для розвитку алергічних та автоімунних процесівне тільки місцевого, а й системного характеру.

Дослідження рівня sIgA в ротовій рідині виявило, щонайбільш ефективним було застосування базової терапії таСКТ інгаляційно і всередину у ІV групи хворих. Так, вмістданого імуноглобуліну в ротовій рідині серед пацієнтів ІVгрупи під час визначення на момент завершення спостере-ження достовірно збільшившись в 2,15 рази (р0,05), макси-мально наблизився до значень у групі контролю. Отриманірезультати перевищували ефективність лікування у І групіхворих на 12,38 % (р0,05), у ІІ групі – на 7,8 % (р0,05) тана 5,34% (р0,05) - у хворих на генералізований пародонтитІ-ІІ ст., які увійшли в склад ІІІ групи хворих (табл. 1).

Така позитивна динаміка відновлення одного з головнихфакторів протиінфекційного захисту слизових оболонок ро-тової рідини у хворих на генералізований пародонтит І-ІІ ст.є безсумнівним свідченням раціональності використанняобраних нами лікувальних технологій.

Останніми роками численні роботи показали важливуроль цитокінів у імунопатогенезі захворювань пародонтуяк активних біорегуляторів запальних і репаративних про-цесів. Рівень вмісту цитокінів може слугувати одним із кри-теріїв імуноопосередкованості запалення. Тому нами булопроведено вивчення їх ролі у процесах перебігу та прогре-сування генералізованого пародонтиту. Зокрема, зі сторонидинаміки ІЛ-4 у процесі спостереження при використаннібазової терапії. Констатовано, що рівень ІЛ-4 сироваткикрові у обстежених І групи на час завершення спостере-ження склав лише – (12,12±1,87) пг/мл (р0,05), що було на14,52 % (р0,05) нижче від аналогічних показників у групіконтролю. Дещо кращу, а саме зростання лише на 39,52%від вихідних значень (р0,05), щодо корекції рівнів ІЛ-4 всироватці крові нами досягнуто під час використання СКТвсередину по схемі у хворих на генералізований пародонтитІ–ІІ ступеня (ІІ група хворих).

Щодо динаміки ІЛ-4 у процесі спостереження за умови

використання різних схем лікування СКТ та фоні базовоїтерапії у хворих на генералізований пародонтит І – ІІ сту-пеня, нами виявлено, що використання СКТ інгаляційно засхемою (ІІІ група хворих), і використання СКТ інгаляційнота всередину за схемою на фоні базового лікування (ІV групахворих) дали майже рівнозначний позитивний ефект. Намомент завершення лікування рівні ІЛ-4 сироватки кровіпацієнтів даних груп зросли відповідно в 1,56 рази (р0,05)та в 1,57 рази (р0,05). Зафіксоване нами достовірне зрос-тання рівнів ІЛ-4, з тенденцією до максимального набли-ження до значень у групі контролю, у вказаних групах до-слідження є позитивним свідченням ефективності запропо-нованої нами терапії (табл. 2).

У сироватці крові всіх хворих на генералізований паро-донтит достовірно зростав рівень TNF та ІЛ-2 - у 1,32 (p<0,001)та 1,27 (p<0,001) рази відповідно, а ІЛ-4 - знижувався у 1,97(p<0,001) рази. Дисбаланс у системі цитокінів не залежав відперебігу захворювання, але був сильнішим при поглибленнігенералізованого пародонтиту: за хронічного перебігу ІІ ступеняпорівняно з початковим - І ступенем рівень сироваткового ІЛ-2та TNF підвищувався (p<0,05). Встановлено синергічну діювивчених прозапальних цитокінів та їх сумісну антагоністичнудію відносно протизапального ІЛ-4. Отримані 10 (r>0,80 - 0,99)прямих і 8 (r>-0,80 - -0,99) зворотних сильних достовірнихкореляцій між вивченими цитокінами підтверджують данінауковців про чіткі агоністичні та антагоністичні взаємо-зв’язки між окремими медіаторами в межах цитокінової сис-теми і вказують на їх спільну участь у розвитку запальногопроцесу в пародонті. Зростання вмісту TNF у сироватцікрові, на нашу думку, свідчить про значну активацію моно-цитів/макрофагів пародонтопатогенними мікроорганізмами,а підвищення концентрації ІЛ-2 підтверджує його роль упрогресуванні генералізованого пародонтиту. Достовірнезростання у всіх групах хворих рівня TNF у сироватці крові,очевидно, зумовлене збільшенням патогенності мікрофлорипри поглибленні патологічного процесу в пародонті і під-вищенням місцевої імунної відповіді на її дію. Зниженнявмісту антифлогістичного ІЛ-4 засвідчує виснаження проти-запальних механізмів імунної системи у хворих на ГП тапригнічення гуморального імунітету.

Нами виявлено, що для цитокінів характерна значна інди-відуальна мінливість, яка проявлялася великим діапазономколивань їх рівня у середині вибірки. У крові більшим буврозмах коливань у випадку генералізованого пародонтитузагостреного перебігу початкового і І ступеня, а за хроніч-ного - у разі ІІ ступеня; в ротовій рідині ширший діапазонспостерігався у разі загостреного перебігу. Отже, оцінюючирезультати лікування, необхідно враховувати зміни рівняцитокінів не лише у всієї групи загалом, а й у кожного кон-кретного пацієнта зокрема, адже вони можуть бути пов’язанізі спадковою конституцією, яка визначає індивідуальнуспецифіку клітинної картини будь-яких хвороб і зумовлюєвелику індивідуальну різницю в силі імунної відповіді.

За умови використання в комплексному лікуванні хворихна генералізований пародонтит базової терапії та СКТ все-редину по схемі нами спостерігалася потенційно краща ком-пенсація рівнів TNF, порівняно з даними І групи хворих.Результативність схеми комплексного лікування ІІІ групихворих на 6,18 % (р0,05) перевершувала ефект базової тера-пії та на 3,54 % (р0,05) у хворих ІІ групи хворих.

Традиційним виявився отриманий нами результат сто-совно впливу базової терапії та СКТ інгаляційно і всерединуза схемою на відновлення балансу рівнів TNF у хворих нагенералізований пародонтит І – ІІ ступеня, що склали ІVгрупу хворих. Так, при визначенні на момент завершеннямедикаментозної корекції рівень TNF, набувши макси-мально позитивних і близьких до норми значень, достовірнозменшився в 1,23 рази (р0,05). Це є на 6,46 % (р0,05) ниж-чим від даних І групи хворих, на 3,82 % (р0,05) нижчимвід даних ІІ групи й на 0,29 % нижчим від значень у хворих

Таблиця 1. Динаміка рівнів sIgA (мг/л) у ротовій рідині у процесі лікування хворих, на генералізований

пародонтит І - ІІ ст. (М±m) До лікування Після лікування

12-14 днів Досліджувані групи M ±m M ±m

Здорові особи 297,44 ±11,30 - - І група 139,56 ±5,24 204,34* ±6,25 ІІ група 126,53 ±4,51 252,87* ±7,52 ІІІ група 138,84 ±4,91 259,65* ±5,97 IV група 127,76 ±6,82 274,31* ±6,98 Середня величина 166,03 ±6,56 247,79* ±6,68

Примітка: * - достовірність різниці параметрів (р0,05) між показниками до та після лікування


20

ІІІ групи.Зі сторони рівнів ІЛ-2 в сироватці крові нами виявлено

зміни наступного характер при використанні нами базовоїтерапії без СКТ у хворих на генералізований пародонтит І -ІІ стадії, концентрація ІЛ-2 в сироватці крові зменшиласьлише на 13,93 % від моменту початку лікування до йогозавершення (р0,05). Значно краща динаміка рівнів до-сліджуваного параметру нами встановлена при використаннібазової терапії та СКТ всередину за схемою у комплексномулікуванні хворих на генералізований пародонтит І - ІІ стадії,що склали ІІ групу хворих. Зокрема, ми зафіксували досто-вірне зменшення рівнів ІЛ-2 в 1,22 рази у процесі лікування(р0,05), що було вже тільки на 5,53 % (р0,05) нижчим відданих у групи контролю.

За умови використання в комплексному лікуванні хворихІІІ групи базової терапії та СКТ інгаляційно за схемою намиспостерігалася потенційно краща компенсація рівнів ІЛ-2,що проявилося зменшенням даного трансмітера у хворихна генералізований пародонтит І - ІІ стадії в 1,2 рази, протене перевершило результативність терапії в І та ІІ досліднійгрупі (р0,05).

Опрацювання отриманих результатів виявило, що най-більш ефективним було призначення базової терапії та СКТінгаляційно і всередину у комплексній терапії ІV групи хво-рих. При визначенні на момент завершення лікування данийпоказник, набувши максимально позитивних змін, досто-вірно зменшився в 1,25 рази (р0,05), що було лише на 4,04% (р0,05) вищим від значень у пацієнтів контрольної групи.

Висновки1.Встановлено, що комплексне лікування ГП з вико-

ристанням базової терапії та СКТ мало більш вираженийефект щодо корекції прозапального і протизапального інтер-лейкінів, порівняно з виключно базовою терапією, що зо-крема сприяло відновленню до фізіологічних значень до-сліджуваних трансмітерів запального процесу

2.За допомогою клінічних і лабораторних показників до-ведено високу клінічну ефективність розробленої та апро-бованої нами схеми лікування хворих на генералізованийпародонтит із застосуванням синглетно–кисневої терапії.

3.Простота, доступність, висока клінічна ефективність,відсутність побічних реакцій і ускладнень дозволяють реко-мендувати розроблену схему лікування хворих на гененра-лізований пародонтит І-ІІ ступенів розвитку у повсякденнуклінічну практику.

Перспективи подальших дослідженьПерспективним є вивчення мікробіоцинозу пародонталь-

них кишень та співставлення отриманих даних з імуноло-гічними і клінічними показниками ефективності лікуванняГП з використанням синглетно-кисневої терапії.

Література1. Вершигора Е. А. Общая иммунология / Е.А. Вершигора // –

К., Вища школа, 1990. – 504 с.

2. Дмитревая Л.А. /Пародонтит / Под ред.проф. Л.А. Дмитриевой. – М.: МЕДпресс,2007. – 504 с.

3. Зубачик В.М. Місцева гуморальнапротибактеріальна резистентність0 у хворих нагенералізований пародонтит / В. М. Зубачик, М.В. Ліснічук, Г. О. Потьомкіна // Современнаястоматология /2009 - Т. 1 с. 38-42.

4. Якобисяк М. Імунологія / Переклад зпольської за редакцією проф. В.В. Чоп’як. –Вінниця: Нова книга, 2004. – 672 с.

5. Burks A.W. Selective IgA deficiency / A.W.Burks Jr., R.W. Steele // Ann. Allergy. – 1986. –Vol. 57, № 3. – P. 3–13.

6. Darveau R.P. The microbial challenge inperiodontitis / R.P. Darveau, A. Tanner, R.C. Page

// Periodontology 2000. – 1997. – Vol. 14. – P. 12–32.7. MacDonald T.T. Breakdown of tolerance to the intestinal bacte-

rial flora in inflammatory bowel disease (IBD) / T.T. MacDonald //Clin. Exp. Immunol. – 1995. – Vol. 102. – P. 445–447.

8. Marcotte H. Oral мicrobial еcology and the role of salivary im-munoglobulin A / H. Marcotte, M.C. Lavoie // Microbiol. Mol. Biol.Rev. – 1998. – Vol. 62, № 1. – Р. 71–109.

9. Waddington R.J. Reactive oxygen species: a potential role inthe pathogenesis of periodontal diseases / R.J. Waddington, R. Mose-ley, G. Embery // Oral Dis. – 2000. – Vol. 6. – P. 138–151.

Довганич О.В., Герелюк В.И.Исследование влияния синглетного кислорода генерируе-

мого аппаратом «МИТ-С», на состояние имунной системы убольных генерализованным пародонтитом

Резюме. Проведены исследования влияния синглетногокислорода на состояние иммунной системы у больных гене-рализованным пародонтитом I-II степеней развития. Обследовано140 больных ГП. Все больные были разделены на 4 группы. Боль-ным I группы (20 человек) проводили только базовую терапию сиспользованием препаратов: «Мирамистин», «Солокосериловаямазь», «Эпадол» и «Аскорбиновая кислота». Больным II группы(35 человек) лечение дополняли СКТ внутрь по схеме, каждые 6мес по 12 сеансов. Пациентам III группы (35 человек) проводилибазовую и СКТ проводяными ингаляциями по схеме, каждые 6мес по 12 сеансов. Пациентам IV группы (50 человек) (основнаягруппа) в схему комплексного лечения вводили базовую терапиюи СКТ ингаляции и внутрь. И 15 человек с клинически интактнымпародонтом. Для исследования использовали обогащеннуюсинглетным кислородом пароводяную смесь и так называемую«активированную воду», генерируемые в активаторе аппарата дляСКТ «МИТ-С» («НИИ Мединтех», Киев, Украина). Исследован-ные нами лечебные схемы в ходе иммунологических исследованийимеют выраженное влияние на ряд важных патогенетическихзвеньев течения и прогрессирования генерализованного паро-донтита, особенно при начальных стадиях, четко подтверждаетнеобходимость раннего выявления данной патологии и раннегоначала ее терапии. Им присущи простота и доступность, высокаяклиническая эффективность, отсутствие побочных реакций и ос-ложнений. Выявлено, что комплексное лечение ГП с использова-нием базовой терапии и СКТ имело более выраженный эффект вкоррекции провоспалительных и противовоспалительных интер-лейкинов, по сравнению с исключительно базовой терапией, спо-собствовало восстановлению до физиологических значений иссле-дуемых трансмиттеров воспалительного процесса.

Ключевые слова: синглетно-кислородная терапия, иммуно-логические процессы, патогенетическая терапия.

O.V. Dovhanych, V.I. HereliukInvestigation of the Influence of Singlet Oxygen Generated by

the Device “MIT-S” on the Immune System in Patients with Gen-eralized Periodontitis

Summary. A number of researches investigating the influence ofsinglet oxygen on the immune system in patients with generalized pe-riodontitis (GP) stages I-II have been conducted. 140 patients suffer-ing from GP have been examined. The patients were divided into 4groups. Patients of the first group (20 persons) underwent only basictherapy using drugs: ‘Myramistin’, ‘Solcoseryl ointment’, ‘Epadol’,and ‘Ascorbic Acid’. Treatment of the patients from the second group(35 persons) was supplemented by performing singlet oxygen therapyinternally according to the folliwing scheme: 12 sessions during 6

Таблиця 2. Зміна рівня цитокіну (IL-4) у сироватці крові (пг/мл) хворих на генералізований пародонтит І – ІІ ст. (М±m)

До лікування Після лікуван-ня (12-14 днів) До лікування Після лікуван-

ня (6 місяців) Досліджувані групи M ±m M ±m M ±m M ±m

Здорові особи 14,18 ±0,90 - - 14,92 ±0,72 - - І група 7,21 ±1,28 12,12* ±1,87 8,19 ±1,54 13,53 ±1,16 ІІ група 7,53 ±1,39 12,45* ±1,75 9,24 ±1,28 13,24 ±1,47 ІІІ група 8,46 ±1,14 13,18* ±1,96 9,81 ±1,13 13,38 ±1,38 IV група 8,89 ±1,89 13,97* ±1,64 10,63 ±1,24 14,08 ±1,32 Середня величина 9,25 ±1,32 12,93 ±1,81 10,56 ±1,18 13,73 ±1,33

Примітки: * - достовірність різниці параметрів між показниками до лікування та на 12-14 день після лікування (р0,05); - достовірність різниці параметрів між показниками до лікування та через 6 місяців після лікування р0,05)

21


months. Patients of the third group (35 persons) underwent basic andsinglet therapy performed by means of inhalation according to thescheme: 12 sessions during 6 months.Patients of the fourth group (50persons) (the main group) beside the complex treatment schemes alsounderwent basic therapy and singlet oxygen therapy both by means ofinhalation and internally. The control group included the results of theinvestigation of 15 patients with clinically intact periodontium. A mix-ture of water and steam enriched with singlet oxygen and the so-called‘activated water’ generated in the activator system for singlet oxygentherapy “MIT-S” (‘Medintech Institute’ Ltd., Kyiv, Ukraine) was usedfor the research. Medical schemes investigated during the immuno-logical researches have distinct influence on a number of importantpathogenetic links of the course and progression of periodontal dis-

eases. The developed and the offered treatment schemes are character-ized by simplicity and availability, high clinical efficiency, and the ab-sence of side effects and complications. It has been established thatcomplex treatment of GP using basic therapy and SOT has a moredistinct effect on the correction of proinflammatory and anti-inflam-matory interleukins, as compared to the single basic therapy, and helpedto restore the physiological indices of the investigated inflammationtransmitters.

Keywords: singlet oxygen therapy, immunological processes,pathogenesis’ therapy.


УДК 616-092+616.12-009.72+616.12-008.33.11+615.015.5Зозуляк Н.В.Клініко-патогенетичні особливості перебігу стабільної стенокардії ІІІ ФК з артеріальноюгіпертензією у хворих із нітраторезистентністюКафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. - проф. Н.М.Середюк)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. Метою нашого дослідження було встановлення клі-ніко-патогенетичних особливостей перебігу стабільної стенокардіїІІІ ФК з артеріальною гіпертензією у хворих із нітраторезис-тентністю. Обстежено 125 хворих на стабільну стенокардію ІІІФК із супутньою артеріальною гіпертензією. Проводились пробиз дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія), тест зреактивною гіперемією D.Celermajer, K.E.Sorensen, а також до-слідження рівня малонового альдегіду, глутатіон-редуктази таглутатіон-пероксидази в сироватці крові. Через 1 місяць лікуваннябуло виявлено 33 (26,4 %) хворих із ознаками нітраторезистентості.Хворі з нітраторезистентністю характеризувались частішими на-падами стенокардії (122,1%, p<0,001), більшою потребою в до-датковому вживанні нітратів (118,1%, p<0,001), зниженою толе-рантністю до фізичних навантажень (- 32,5%, p<0,001), більшвираженою ендотеліальною дисфункцією та вищим рівнем оксид-ного стресу та нижчим – антиоксидантного захисту в порівнянніз хворими зі збереженою чутливістю до нітратів.

Ключові слова: стабільна стенокардія, артеріальна гіпер-тензія, нітраторезистентність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Нітрати використовують у клінічній практиці більше 100років, без них неможливо уявити й сучасну практичнукардіологію. Численні дослідження доказують високу клі-нічну ефективність та безпечність тривалого призначеннянітратів у хворих на стабільну стенокардію [2, 3, 6].

На сьогоднішній день основним показанням для вклю-чення пролонгованих нітратів в схему лікування хворих наішемічну хворобу серця (ІХС) є наявність клінічного син-дрому стенокардії, особливо у хворих із частими нападами(ІІІ-ІV ФК). Разом з тим відсутня достатня доказова базапозитивного впливу нітратів на серцево-судинну смертність.З іншого боку, існують відомості, що терапевтичний ефектнітратів поширюється за межі звичайного подолання симп-томів стенокардії. Дані експериментальних та клінічнихдосліджень свідчать про значення ендогенного оксиду азотув ліквідації наслідків ішемії міокарду, підтримання такихфізіологічних функцій, як регуляція судинного тонусу таантикоагулянтних властивостей крові, апоптоз.

Найбільш доказовими методами лікування стенокардіїсьогодні вважають реваскуляризаційні методи. Проте в рядівипадків їх застосування обмежене у зв’язку із наявністюкоморбідної патології або через соціальні причини. Окрімтого, у багатьох хворих після проведеної реваскуляризації зплином часу відновлюються симптоми через прогресуваннязахворювання або рестеноз стентованої артерії. Застосу-

вання біодеградуючих стентів також повністю не вирішуєпроблему лікування ІХС. Саме тому нітрати залишаютьсяважливим засобом в лікуванні стабільної стенокардії [1, 2,5].

Разом з тим, тривале вживання нітратів може призвестидо розвитку резистентності, що проявляється зменшеннямчи повною втратою антиішемічної та гемодинамічної дії ніт-ратів. Це вимагає збільшення дози та частоти прийому пре-парату.

Ознаками нітраторезистентності вважають: збільшенняодноразової та добової потреби вживання нітратів, змен-шення вираженості головного болю, відновлення позитив-них ефектів при збільшенні дози, повернення артеріальноготиску (АТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС) до початко-вих значень, зниження толерантності до фізичного наванта-ження та гемодинамічних ефектів нітратів за даними ЕхоКГ,погіршеня показників ендотеліальної функції [2, 6, 7, 8, 9].

Мета: встановити клініко-патогенетичні особливостіперебігу стабільної стенокардії ІІІ ФК із артеріальною гіпер-тензією у хворих із нітраторезистентністю.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 125 хворих на СС ІІІ ФК з АГ, які знаходились на

лікуванні в Івано-Франківському обласному клінічному кардіо-логічному диспансері. Середній вік хворих становив (58,5±1,4)роки. Серед них чоловіків було 75 хворих (60,0 %), жінок - 50(40,0 %). В дослідження було включено також 20 здорових осібдля контролю норми досліджуваних показників. Усі хворі отри-мували комплексну терапію антиангінальними засобами (про-лонговані нітрати, бета-адреноблокатори), антигіпертензинимисередниками (іАПФ або БРА ІІ), антитромбоцитарними засобами(аспірин), ліпідознижуючими препаратами (статини) протягом1-го місяця.

Збереження чутливості до нітратів оцінювали за динамікоюклінічних показників (кількості нападів стенокардії та додаткововжитих таблеток нітрогліцерину за тиждень), поліпшення показ-ників велоергометрії, тесту з реактивною гіперемією за методикоюD.Celermajer, K.E.Sorensen (1992), а також стану системи «оксид-ний стресантиоксидантний захист» [4].

ВЕМ проводили на велоергометрі «Кардіо +» з реєстрацієюЕКГ у 12 загальноприйнятих відведеннях [1]. Для підбору ефек-тивної дози нітрату, а також для оцінки чутливості до нітратотерапіївикористовували тест із парною ВЕМ. Виконували пробу натще(І проба) та через 2,5 год після вживання 10 мг моносану (ІІ проба).За умови неефективності пробу повторювали ще через 2,5 год післявживання 20 мг нітрату. Критерієм достатнього антиангінального


22

ефекту нітратів вважали приріст часу виконання ІІ проби, порів-няно із І на 120 с та більше.

Судиннорухову функцію плечової артерії визначали за допо-могою дуплексного ультразвукового сканування шляхом про-ведення проби з реактивною гіперемією та нітрогліцерином (ендо-телій-залежна та ендотелій-незалежна вазодилатація – ЕЗВД,ЕНВД) з використанням ультразвукового апарату «Hitachi EUB-7000» (Tokyo, Японія) за методикою, описаною D. Celermajer,K.E.Sorensen (1992).

Вивчення стану вільнорадикального окислення ліпідів про-водили за показниками вмісту кінцевого продукту перекисногоокислення ліпідів – малонового альдегіду в сироватці крові. Виз-начення рівня антиоксидантної системи організму досліджувализа показниками глутатіон-пероксидази та глутатіон-редуктази задопомогою спектрографічного методу.

Результати дослідження та їх обговоренняДля верифікації хворих із нітраторезистентністю вико-

ристовували метод парної велоергометрії (пВЕМ). ДругупВЕМ проводили через 2,5 год після вживання тієї дозимоносану, яка була ефективною на початку лікування. Якщож приріст становив менше 120 с, із врахуванням негативнихклінічних результатів, констатували наявність нітраторезис-тентності. Парну ВЕМ виконували до лікування, через 10днів та міс після проведеного лікування. При цьому з’ясу-валось, що на 10-ий день лікування у всіх хворих зберігаласячутливість до нітратів. Через місяць терапії було виявлено33 (26,4%) хворих із ознаками нітраторезистентності (табл. 1).

З табл. 1 видно, що показники часу виконання наванта-ження під час виконання І проби на 10-ий день достовірноне відрізнялись між групами, проте час виконання ІІ пробиу групі хворих, у яких в майбутньому розвинеться нітрато-резистентність на 8,8% (p<0,05) виявився меншим, ніж угрупі хворих без нітраторезистентності. Час виконання ІІпроби (через 2,5 год після вживання нітрату) на 10-ий деньу хворих зі збереженою чутливістю до нітратів був на 61,2%довшим, ніж час виконання І проби (p<0,001), а у групі хво-рих, у яких в майбутньому розвинеться нітраторезистент-ність – на 50,0% (p<0,001). Слід відзначити, що в усіх хворихобох груп на 10-ий день приріст часу виконання ІІ проби(через 2,5 год після вживання нітрату) в порівнянні з І ста-новив більше 120 с, що свідчить про збереження достатньоготерапевтичного ефекту нітратотерапії у досліджуваниххворих.

Через місяць у групі хворих зі збереженою чутливістюдо нітратів спостерігалось достовірне збільшення часу ви-конання навантаження, порівняно із показниками до початкулікування - на 51,4% (p<0,001) під час виконання І проби тана 21,2% (p<0,001) під час виконання ІІ проби. У групі хво-рих із нітраторезистентністю час виконання І проби до-стовірно не відрізнявся від середнього показника до ліку-вання, проте час виконання ІІ проби, порівняно із показни-ками до лікування, достовірно зменшувався - на 27,1%(p<0,001). Показники часу виконання навантаження під часвиконання І та ІІ проб через місяць були достовірно менши-ми у групі хворих із нітраторезистентністю - на 32,5%(p<0,001) та на 41,4% (p<0,001) відповідно, ніж у групі хво-рих зі збереженою чутливістю до нітратів. Час виконання ІІпроби через місяць у хворих зі збереженою чутливістю донітратів був на 33,0% більшим, ніж час виконання І проби(p<0,001), а у групі хворих із нітраторезистентністю – тількина 15,4% (p<0,01). Слід відзначити, що в усіх хворих у групііз збереженою чутливістю до нітратів через місяць прирістчасу виконання ІІ проби, порівняно з І, становив більше 120с, що свідчить про збереження достатнього терапевтичногоефекту нітратотерапії у даних хворих. В той же час у групіхворих із нітраторезистентністю даний приріст був меншим,ніж 120 с в усіх хворих, що означає значне зниження у даниххворих чутливості до нітратів.

Важливим для оцінки розвитку нітраторезистентності єтакі ознаки, як кількість нападів стенокардії та додаткововжитих таблеток нітрогліцерину (рис. 1).

З наведених на рис. 1 даних добре видно, що за наявностінітраторезистентності суттєво більшою є кількість нападівстенокардії (+122,1%, p<0,001) та додатково вжитих таб-леток нітрогліцерину (+118,1%, p<0,001), ніж у групі зізбереженою чутливістю до нітратів.

Оцінка судиннорухової функції ендотелію в обстежениххворих представила наступні результати (табл. 2).

У результаті проведеного дослідження вдалося виявити,що середні величини приросту діаметра плечової артерії упробі з реактивною гіперемією після декомпресії манжеткитонометра становили в групі хворих зі збереженою чутли-вістю до нітратів (7,21±0,24)%, а у групі хворих із нітрато-резистентністю - (3,08±0,21)%. Це є нижче, ніж у здоровихосіб на 31,1% (p<0,001) та 70,6% (p<0,001) відповідно. Слідзазначити, що у хворих, у яких з плином часу розвиваласьнітраторезистентність ЕЗВД була в 2,3 рази меншою, ніж ухворих зі збереженою чутливістю до нітратів (p<0,001).Таблиця 1. Показники тривалості фізичного навантаження до

появи ознак ішемії у хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною гіпертензією

Термін спо-стереження № проби

Хворі без нітрато-резистентності

(n=92)

Хворі з нітрато-резистентністю

(n=33) І проба, с 240,0±4,17 234,38±5,54

р1>0,05 До лікування ІІ проба,с 396,92±4,25

р3<0,001

388,13±6,04 р1>0,05 р3<0,001

І проба, с 267,06±4,5 р2<0,001

261,82±8,7 р1>0,05 р2<0,01 Через 10 днів

лікування ІІ проба,с 430,59±3,2 р2<0,001 р3<0,001

392,73±9,01 р1<0,05 р2>0,05 р3<0,001

І проба, с 363,53±7,88 р2<0,001 р3<0,001

245,45±9,3 р1<0,001 р2>0,05 р3<0,001 Через 1

місяць лікування ІІ проба,с 483,53±7,88

р2<0,001 р3<0,001

283,13±9,27 р1<0,001 р2<0,001 р3<0,01

Примітка: Вірогідність різниці показників у порівнянні: р1 – із хво-рими без нітраторезистентності, р2 – із показниками до лікування, р3 – порівняння показників ІІ проби із І

Рис. 1. Кількість нападів стенокардії за тиждень та додатко-во вжитих таблеток НГ у хворих із нітраторезистентністю та

зі збереженою чутливістю до нітратів

4,9 5,3

11,111,6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

напади стенокардії додатков о вжит і таблетки НГ

кільк

ість

за

тижд

ень

хворі із збереженою чутливістю до нітрат ів

хворі із нітраторезистентністю

+122,1%, р<0,001 +118,1%, р<0,001

23


Через 5 хв після сублінгвального прийому нітрогліцеринусередні величини приросту діаметра плечової артерії стано-вили (19,01±0,12)% у групі хворих, у яких після місяця тера-пії нітратами не розвивалась резистентність до них та(15,7±0,33)% у осіб, у яких нітраторезистентність розвива-лась. Таким чином, у хворих із нітраторезистентністю данийпоказник виявився нижчим на 17,4% (p<0,001), порівняноіз хворими без неї.

Досліджуючи показники оксидного стресу та антиок-сидантного захисту отримані наступні результати (табл. 3).

В обох дослідних групах через місяць лікування відзна-чався дисбаланс в системі оксидного стресу та антиокси-дантного захисту. Показник оксидного стресу малоновийальдегід (МА) виявився достовірно підвищеним в обох гру-пах, порівняно зі здоровими і становив (4,8±0,09) нмоль/млу групі хворих зі збереженою чутливістю до нітратів(p<0,001) та (6,02±0,15) нмоль/мл в групі хворих із нітрато-резистентністю (p<0,001).

Показники антиоксидантного захисту глутатіон-перок-сидаза (ГПО) та глутатіон-редуктаза (ГР) були достовірнозниженими в порівнянні із здоровими і становили (0,147±0,002)мкмоль/хв*мг (p<0,001) і (0,173±0,001) нмоль/хв*мг (p<0,001)у хворих зі збереженою чутливістю до нітратів та(0,123±0,004) мкмоль/хв*мг, (p<0,001) і (0,147±0,003) нмоль/хв*мг(p<0,001) у хворих із нітраторезистентністю.

Таким чином у хворих, в яких через місяць розвиваєтьсянітраторезистентність, порівняно з особами, в яких чут-ливість до нітратів в процесі лікування зберігалася, досто-вірно більшим виявився рівень МА – на 25,4%, (p<0,001) танижчими ГПО і ГР – на 16,3%, (p<0,001) і на 15,0% (p<0,001)відповідно.

Отже, у хворих із нітраторезистентністю значно більшимвиявився рівень оксидного стресу та меншим – антиокси-дантного захисту, що може свідчити про більш інтенсивнийрозвиток ендотеліальної дисфункції у таких хворих в процесілікування нітратами.

Розвиток нітраторезистентності в значній мірі відрізня-ється у багатьох дослідженнях. За даними Коваленко В.Н.

(2008), постійне вживання таблеток ізосорбіду динітрату по10-40 мг 4 рази на день протягом місяця супроводжуєтьсяповною втратою антиангінального ефекту в 10-15% хворихна стабільну стенокардію, у 60-70% ефективність лікарсь-кого засобу суттєво знижується і лише у 10-15% ефектив-ність залишається стабільною.

Згідно з нашим дослідженням через 1 місяць лікуваннямононітратом по 20 мг 2 рази на день спостерігався розвитокнітраторезистентності у 26,4% хворих, що може бути зу-мовлено кращою фармакодинамікою мононітрату, ніж ди-нітрату.

Висновки1. Тривала терапія пролонгованими мононітратами при-

зводить у 26,4% хворих до втрати чутливості до них – роз-витку нітраторезистентності та зниження терапевтичноїефективності лікування хворих на стабільну стенокардію.

2. Хворі на стабільну стенокардію ІІІ ФК із артеріальноюгіпертензією та нітраторезистентністю характеризуютьсячастішими нападами стенокардії, більшою потребою в до-датковому вживанні нітратів, зниженою толерантністю дофізичних навантажень, значнішим рівнем оксидного стресута нижчим – антиоксидантного захисту.

Література1. Дядык А.И. Нитраты в современной кардиологии: научный

форум / А.И. Дядык, А.Э. Багрий. – К.: 2005. – 36 с.2. Бабушкина А.В. Проблема толерантности к нитратам.

Молсидомин / А.В. Бабушкина // Укр. мед. часопис. – 2011. – № 2(82). – С. 45–48.

3. Жиров И.В. Значение нитратов в современной фармакотера-пии сердечно-сосудистых заболеваний / И.В. Жиров, С.Н. Тере-щенко // Кардиология. – 2006. – №6. – С. 92–95.

4. Зозуляк Н.В. Проблема розвитку нітраторезистентності ухворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальноюгіпертензією та шляхи її діагностики / Н.В. Зозуляк // Архів клі-нічної медицини. – 2012. – Том 18, №2. – C.42–45.

5. Корж А.Н. Роль нитратов в современной терапии ишеми-ческой болезни сердца / А.Н. Корж // Здоров’я України. – 2008. –№5/1. – С.1–4.

6. Лутай М.И. Органические нитраты в лечении стенокардии/ М.И. Лутай, А.Ф. Лысенко // Рациональная фармакотерапия.–2009.–№ 3(12). – С.18–20.

7. Сидорова Н.Н. Современные подходы к использованиюнитратов при наиболее распространенных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Проблема толерантности / Н.Н. Сидорова //Therapia. – 2006. – №2. – С. 38–41.

8. Mьnzel T. Explaining the phenomenon of nitrate tolerance / T. Mьn-zel, A. Daiber, A. Mьlsch // Circ Res. – 2005. – V. 97(7).– P. 612-628.

9. New insights into bioactivation of organic nitrates, nitrate toler-ance and cross-tolerance / A. Daiber, P. Wenzel, M. Oelze [et al.] //Clin. Res. Cardiol. – 2008. – V. 97(1).– P. 12-20.

Зозуляк Н.В.Клинико-патогенетические особенности течения стабиль-

ной стенокардии ІІІ ФК с артериальной гипертензией у боль-ных с нитраторезистентнистю

Резюме. Целью нашего исследования было установление кли-нико-патогенетических особенностей течения стабильной стено-кардии ІІІ ФК с артериальной гипертензией у больных с нитрато-резистентнистю. Обследовано 125 больных стабильной стено-кардией ІІІ ФК с сопутствующей артериальной гипертензией. Про-водились пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэ-ргометрия), тест с реактивной гиперемией D. Celermajer, K.E. So-rensen, а также исследования уровня малонового альдегида,глутатион-редуктазы и глутатион-пероксидазы в сыворотке крови.Через 1 месяц лечения было выявлено 33 (26,4%) больных спризнаками нитраторезистентости. Больные с нитраторезистент-нистю характеризовались частыми приступами стенокардии ( 122,1%, p<0,001), большей потребностью в дополнительном употреб-лении нитратов ( 118, 1%, p<0,001), пониженной толерантностьюк физическим нагрузкам (- 32,5%, p<0,001), более выраженнойэндотелиальной дисфункцией и уровнем оксидного стресса и ниже -антиоксидантной защиты по сравнению с больными с сохраненнойчувствительностью к нитратам.

Таблиця 2. Показники кровоплину по плечовій артерії у хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою

артеріальною гіпертензією

Показник, од. виміру Здорові (n=20)

Хворі без нітраторезис-

тентності (n=92)

Хворі з нітраторезис-

тентністю (n=33)

Ендотелій-залежна вазодилатація,%

10,47±0,15 7,21±0,24 р1<0,001

3,08±0,21 р1<0,001 р2<0,001

Ендотелій-незалежна вазодилатація,%

20,49±0,14 19,01±0,12 р1<0,001

15,7±0,33 p1<0,001 р2<0,001

Примітка: Вірогідність різниці показників у порівнянні: р1 – зі здо-ровими; р2 – із хворими без нітраторезистентності

Таблиця 3. Показники оксидного стресу та антиоксидантного захисту у хворих на стабільну

стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною гіпертензією Показник, од. виміру

Здорові (n=20)

Хворі без нітраторезис-

тентності (n=92)

Хворі з нітрато-резистентністю

(n=33) Малоновий альдегід, нмоль/мл

3,69±0,04 4,8±0,09 р1<0,001

6,02±0,15 р1<0,001 р2<0,001

Глутатіон- пероксидаза, мкмоль/хв*мг

0,165±0,003 0,147±0,002 р1<0,001

0,123±0,004 р1<0,001 р2<0,001

Глутатіон- редуктаза, нмоль/хв*мг

0,196±0,004 0,173±0,001 р1<0,001

0,147±0,003 р1<0,001 р2<0,001

Примітка: Вірогідність різниці показників у порівнянні: р1 – зі здоровими; р2 – із хворими без нітраторезистентності


24

Ключевые слова: стабильная стенокардия, артериальнаягипертензия, нитраторезистентнисть.

N.V. ZozuliakClinical and Pathogenetic Peculiarities of the Course of FC III

Stable Angina with Arterial Hypertension in Patients with Nitra-toresistance

Summary. The aim of our study was to establish clinical and patho-genetic peculiarities of Stable Angina FC III with Hypertension in pa-tients with nitratoresistance. The study involved 125 patients with sta-ble angina FC III with concomitant Hypertension. There have beenperformed tests with dosed physical exercise (bicycle ergometry), withreactive hyperemia D.Celermajer, K.E. Sorensen, as well as the inves-

tigation of the malonic aldehyde levels, glutathione reductase and glu-tathione peroxidase in blood serum. After 1 month of treatment 33(26.4%) patients with signs of nitratoresistance have been revealed.Patients with nitratoresistance were characterized by frequent attacksof angina ( 122,1%, p<0,001), the greater need for additional use ofnitrates ( 118,1%, p<0,001), reduced tolerance to physical exercises(- 32,5%, p<0,001), more expressive endothelial dysfunction andlevels of oxidative stress, and lower – by antioxidative defence ascompared to the patients without nitratoresistance.

Keywords: stable angina, arterial hypertension, nitratoresistance.


УДК 616-073.7+612.112.95+616.379-008.64Кіщук Б.М.Ультраструктурні зміни альвеолярних макрофагів при експериментальному цукровому діабетіКафедра патологічної фізіології (зав. каф. – проф. Л.М.Заяць)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. У дослідах на 40 білих щурах-самцях лінії Вістарелектронно-мікроскопічним методом вивчено в динаміці (1, 2 і 4тижні) ультраструктурні зміни альвеолярних макрофагів (АМ) приекспериментальному цукровому діабеті, який відтворювали шля-хом внутрішньоочеревинного введення стрептозотоцину фірми«Sigma» (США) з розрахунку 60 мг/кг маси тіла. Встановлено, щопротягом перших 2-х тижнів дослідження відзначається збіль-шення кількості й функціональної активності АМ. Ядра клітиннеправильної форми з інвагінаціями каріолеми, помірно розши-рені компоненти гранулярної ендоплазматичної сітки, у цитоплазміАМ виявляються фагосоми різної електронно-оптичної щільності.Продовження експерименту (4 тижні) призводить до виникненняв окремих АМ дистрофічно-деструктивних змін. Ядра таких клітинз просвітленою каріоплазмою, мітохондрії набряклі, складові ком-поненти апарату Гольджі та гранулярної ендоплазматичної сіткирозширені, кількість лізосом зменшена.

Ключові слова: цукровий діабет, легені, альвеолярнімакрофаги.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Цукровий діабет є одним з найбільш поширених ендокрин-них захворювань, який представляє важливу медико-со-ціальну проблему та займає третє місце в статистиці смерт-ності після серцево-судинних й онкологічних захворювань[3]. Відомо, що з кожним роком поширеність цукровогодіабету (ЦД) зростає [4]. Перебіг захворювання супровод-жується генералізованими ураженнями. Та серед добре опи-саних змін, що стосуються серцево-судинної системи, ре-тино- та нефропатії, у літературі досить мало даних про по-рушення з боку легеневої системи, зокрема механізму за-хисту легень. Одним з основних компонентів місцевого за-хисту виступають альвеолярні макрофаги (АМ). Саме АМберуть участь у реакціях специфічного та неспецифічногоімунітетів, виступають імуномодуляторами та імуно-протекторами, маючи виражену секреторну активність [1,2, 7].

Мета дослідження: вивчити в динаміці ультраструк-турні зміни альвеолярних макрофагів при експерименталь-ному цукровому діабеті.

Матеріал і методи дослідженняДослідження проводилось на 40 білих щурах-самцях лінії Віс-

тар масою 180 - 220 г, які були розділені на 3 групи: 1-а – інтактна,2-а – контрольна, 3-я – дослідна. В експериментальній групі цук-ровий діабет відтворювали шляхом внутрішньоочеревинного вве-

дення стрептозотоцину фірми «Sigma» (США), розведеного в 0,1Мцитратному буфері з рН 4,5, з розрахунку 60 мг/кг маси тіла. Конт-рольній групі тварин внутрішньоочеревинно вводили еквівалентнудозу 0,1М цитратного буферного розчину з рН 4,5. Розвиток захво-рювання контролювали за зростанням у крові тварин рівня глю-кози, який становив 10 – 15 ммоль/л. Забір легеневої тканини дляелектронно-мікроскопічного дослідження проводили під кетамі-новим наркозом через 1, 2 і 4 тижні після введення стрептозото-цину. Шматочки легеневої тканини фіксували в 2,5% розчині глю-таральдегіду з наступною дофіксацією в 1% розчині чотириокисуосмію. Після дегідратації матеріал заливали в епон-аралдіт. Зрізи,отримані на ультратомі «Tesla BS-490», вивчали в електронномумікроскопі «ПЕМ-125 К».

Результати дослідження та їх обговоренняПроведені електронно-мікроскопічні дослідження ле-

гень тварин протягом перших 2-х тижнів виявили збільшен-ня числа АМ з ознаками підвищеної функціональної актив-ності. Особливості їх субмікроскопічної організації поляга-ють у наявності добре вираженого лізосомального апарату.Ядра альвеолярних макрофагів неправильної форми здрібнозернистою нуклеоплазмою, середньою електронно-оптичною щільністю та неглибокими інвагінаціями каріо-леми. Гранули хроматину, в основному, рівномірно розділеніпо каріоплазмі. Перинуклеарний простір місцями розши-рений. Поряд з цим, у цитоплазмі АМ відзначається значнакількість мітохондрій різної величини і форми з матриксомпомірної електронно-оптичної щільності. У навколоядернійзоні спостерігається апарат Гольджі з дрібними пухирцямита вакуолями, які містять матеріал слабкої осмієфільності.Окремі цистерни і канальці гранулярної ендоплазматичноїсітки помірно розширені із численними рибосомами на їхзовнішній поверхні. В цитоплазмі АМ зустрічаються такожфагосоми з неоднорідним вмістом і різною електронно-оп-тичною щільністю (рис. 1).

Через 4 тижні після моделювання стрептозотоциновогоцукрового діабету в альвеолах спостерігається значний полі-морфізм популяції макрофагальних елементів. Середальвеолярних макрофагів з ознаками підвищеної функціо-нальної активності зустрічаються клітини з дистрофічнимиі деструктивними змінами. Ядра таких клітин овальної фор-ми, з просвітленою каріоплазмою і маргінальним розташу-ванням гранул хроматину. Нуклеолема утворює неглибокіінвагінації. Перинуклеарний простір розширений. Мітохон-

25


дрії набряклі, матрикс їх виглядає слабоелектронно-щіль-ним, кристи втрачають свою паралельність, кількість остан-ніх зменшена. У навколоядерній зоні визначається апаратГольджі, який представлений розширеними цистернами івакуолями із вмістом різної електронно-оптичної щільності.Інколи відмічається дезорганізація складових компонентівапарату Гольджі. Елементи гранулярної ендоплазматичноїсітки розширені. Кількість рибосом на їх зовнішній поверхнізменшена. У фагосомах відзначається поліморфний осміє-фільний матеріал. Кількість лізосом зменшена. Прогресу-вання ультраструктурних змін збоку органел супроводжу-ється зменшенням електронно-оптичної щільності цито-плазматичного матриксу (рис. 2).

Отримані дані узгоджуються з результатами дослідженьінших авторів, які вивчали порушення захисних властивос-тей легень при позалегеневих захворюваннях [5, 6, 7, 8, 9].

Висновки1. Експериментальний стрептозотоциновий діабет су-

проводжується вираженими змінами ультраструктурноїорганізації альвеолярних макрофагів.

2. Характер субмікроскопічних змін залежить від трива-лості цукрового діабету.

Перспективи подальших дослідженьПерспективними є подальші дослідження альвеолярних

макрофагів у інші терміни перебігу цукрового діабету, щодасть змогу порівняти особливості ультраструктурної орга-нізації макрофагальних елементів у динаміці розвитку захво-рювання та визначити можливість застосування медикамен-тозної корекції відповідних порушень.

Література1. Гончева О.В. Особливості цитокінового статусу при форму-

ванні метаболічних порушень у експериментальних тварин /О.В.Гончева // Український медичний альманах. – 2009. – Т. 12,№ 6. – С. 51-53.

2. Зубань А.Б. Динаміка системи сурфактанту легень у хворихна хронічне обструктивне захворювання легень в процесі медико-ментозної корекції /А.Б.Зубань // Галицький лікарський вісник. –2010. – Т.17, №3. – С.47 – 49.

3. Кособян Е.П. Роль эндотелиальной дисфункции в развитиицереброваскулярного поражения у пацыентов с сахарным диа-бетом / Е.П.Кособян, И.Р.Ярек-Мартинова, А.Н.Ясаманова и соавт.// Сахарный диабет. – 2012. - №1. – С.42-48.

4. Мерецький В.М. Особливості вільно радикального окис-лення ліпідів та антиоксидантного захисту у тканинах нирки тапечінки за умов експериментального цукрового діабету / В.М. Ме-рецький // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. –2012.- №1. – С. 96-98.

5. Пивоварова О.А. Цитогистологическая и морфометрическаяхарактеристика легких у больных с сахарным диабетом 2 типа /О.А.Пивоварова, Б.Н Маньковский // Український морфологічнийальманах. – 2007. – Т. 4. – С. 58-64.

6. Разумний Р.В. Показники фагоцитарної активності макро-фагів та цитокіновий профіль бронхоальвеолярного секрету у хво-рих на не госпітальну пневмонію, сполучену з стеатозом печінки/ Р.В.Разумний // Український пульмонологічний журнал. – 2009.- №4. – С.62-66.

7. Сибірна Н.О. Лектиніндукована агрегація нейтрофільнихгранулоцитів у хворих на цукровий діабет І типу / Н.О.Сибірна,І.В. Бродяк, М.Л.Барська // Лабораторна діагностика. – 2004. -№3. – С.57-61.

8. Lambrecht B.N. Alveolar macrophage in the driver’s seat /B.N.Lambrecht // Immunity. – 2006. – 24(4). – P. 366-368.

9. Litonjua A. Lung function in type 2 diabetes: the NormativeAging Study / A. Litonjua, R. Lazarus, D. Sparrow, D. Demolles,S.Weiss. // Respir. Med. - 2005. - Vol.12. - P.1583-1590.

Literature1.Honcheva O.V. Osoblyvosti tsytokinovoho statusu pry formu-

vanni metabolichnykh porushen u eksperymentalnykh tvaryn /O.V.Honcheva // Ukrainskyi medychnyi almanakh. – 2009. – Vol. 12,No. 6. – P. 51-53.

2.Zuban A.B. Dynamika systemy surfaktantu lehen u khvorykh nakhronichne obstruktyvne zakhvoryuvannia lehen v protsesi medyko-mentoznoi korektsii /A.B.Zuban // Halytskyi likarskyi visnyk. – 2010.– Vol. 17, No.3. – P. 47 – 49.

3.Kosobyan E.P. Rol endotelyalnoi disfunktsii v razvitii tsere-brovaskulyarnoho porazheniia u patsyentov s sakharnym diabetom /E.P.Kosobyan, Y.R.Yarek-Martynova, A.N.Yasamanova u soavt. //Sakharnyi diabet. – 2012. - No.1. – P. 42-48.

4.Merets’kyy V.M. Osoblyvosti vil’no radykal’noho okyslennyalipidiv ta antyoksydantnoho zakhystu u tkanynakh nyrky ta pechinkyza umov eksperymental’noho tsukrovoho diabetu / V.M. Merets’kyy // Zdobutky klinichnoyi i eksperymental’noyi medytsyny. – 2012.- №1.– Р. 96-98.

5.Pyvovarova O.A. Tsytohystolohycheskaya y morfometrycheskayakharakterystyka lehkykh u bol’nыkh s sakharnыm dyabetom 2 typa /O.A.Pyvovarova, B.N Man’kovskyy // Ukrayins’kyy morfolohichnyyal’manakh. – 2007. – Vol. 4. – P. 58-64.

6.Razumnyi R.V. Pokaznyky fahotsytarnoii aktyvnosti makrofa-hiv ta tsytokinovyi profil bronkhoalveolyarnoho sekretu u khvorykhna ne hospitalnu pnevmoniiu, spoluchenu z steatozom pechinky /R.V.Razumnyy // Ukrayinskyi pulmonolohichnyi zhurnal. – 2009. -No. 4. – P. 62-66.

7.Sybirna N.O. Lektynindukovana ahrehatsiya neytrofilnykh hran-ulotsytiv u khvorykh na tsukrovyy diabet I typu / N.O.Sybirna, I.V.Brodyak, M.L.Barska // Laboratorna diahnostyka. – 2004. - No. 3. – P.57-61.

8. Lambrecht B.N. Alveolar macrophage in the driver’s seat /B.N.Lambrecht // Immunity. – 2006. – 24(4). – P. 366-368.

Рис. 1. Респіраторний відділ легень білих щурів через 2 тиж-ні після моделювання цукрового діабету. 1 – просвіт альвео-

ли; 2 – альвеолярний макрофаг; 3 – просвіт капіляра.Електронна мікрофотографія. Зб.: х2400

Рис. 2. Ультраструктурні зміни альвеолярних макрофагівчерез 4 тижні після моделювання цукрового діабету. 1 – про-світ альвеоли; 2 – просвіт капіляра; 3 – ядро альвеолярногомакрофага; 4 – мітохондрії; 5 – гранулярна ендоплазматич-

на сітка; 6 – лізосома; 7 – фагосома.Електронна мікрофотографія. Зб.: х8000


26

9. Litonjua A. Lung function in type 2 diabetes: the NormativeAging Study / A. Litonjua, R. Lazarus, D. Sparrow, D. Demolles,S.Weiss. // Respir. Med. - 2005. - Vol.12. - P.1583-1590.

Кищук Б.Н.Ультраструктурные изменения альвеолярных макрофагов

при экспериментальном сахарном диабетеРезюме. В опытах на 40 белых крысах-самцах линии Вистар

электронно-микроскопическим методом изучено в динамике (1,2, 4 недели) ультраструктурные изменения альвеолярных макро-фагов (АМ) при экспериментальном сахарном диабете, которыйвоспроизводили путем внутрибрюшного введения стрептозото-цина фирмы «Sigma» (США), из расчета 60 мг/кг массы тела. Уста-новлено, что в течении первых 2-х недель исследования отмечаетсяувеличение количества и функциональной активности АМ. Ядраклеток неправильной формы с инвагинацией кариолемы, умереннорасширены компоненты гранулярной эндоплазматической сетки,в цитоплазме АМ выявляются фагосомы различной электронно-оптической плотности. Продолжение эксперимента (4 недели)приводит к образованию в отдельных АМ дистрофически-деструк-тивных изменений. Ядра таких клеток с просветленной карио-плазмой, митохондрии набухшие, компоненты аппарата Гольджии гранулярной эндоплазматической сети разширены, количество

лизосом уменьшено.Ключевые слова: сахарный диабет, легкие, альвеолярные

макрофаги.

B.M. KishchukUltrastructural Changes of the Alveolar Macrophages in Ex-

perimental Diabetus MellitusSummary. The investigation was performed studying 40 albino

male laboratory rats Wistar. The ultrastructural changes in the alveolarmacrophages due to experimental diabetus have been studied usingelectron microscopy method during dynamic observation (1, 2 and 4thweek). During the first 2 weeks of the experiment we observed anincrease in the quantity and functional activity of alveolar macrophag-es. The nuclei of cells had irregular shape, granular endoplasmaticgrid components were moderately dilated, and fagosomes with differ-ent electron-optical density were found in the cytoplasm of AM. Fur-ther experiment (4th week) led to dystrophy and destructive alterationsin alveolar macrophages. The nuclei of these cells had lightened cari-oplasme, they had swollen mitochondria, components of the Golgiapparatus and granular endoplasmic grid were extended, the numberof lysosomes decreased.

Key words: diabetes mellitus, lungs, alveolar macrophages.


УДК 575.224.4+591.87+611.018.13+611.018.73Козовий Р.В.Дослідження структурно-функціонального стану спадкового апарату довгожителів з різнихекологічних районів Івано-Франківської областіКафедра медичної біології та медичної генетики (зав. каф. – проф. Л.Є. Ковальчук)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. Проведено дослідження структурно-функціональнихзмін геному 332 довгожителів (основна група) і 199 осіб зрілоговіку (група порівняння) з трьох екологічних зон Прикарпаття напідставі вивчення цитогенетичних показників епітеліоцитів сли-зової оболонки ротової порожнини. Аналізом частоти мікроядервизначено зростання нестабільності спадкового апарату в усіх об-стежених, що корелювало з інтенсивністю забруднення довкілля.Епігенетичні зміни конденсації хроматину полягали у зниженнійого активності – переважання ступеня компактизації в людей,що проживають в екологічно несприятливих у мовах. Пригніченняактивності можливої транскрипції було істотнішим у групі порів-няння. Встановлено достовірне зростання ядерцевого індексу восіб із зони з високим техногенним навантаженням, порівняно зекологічно благополучним регіоном. Статевий диморфізм ступеняактивності хроматину і ядерцевого апарату проявлявся ширшимимежами норми реакції у жінок, порівняно з такими у чоловіків,що забезпечувало оптимальніші компенсаторні можливостіспадкового апарату до несприятливих умов довкілля.

Ключові слова: букальні епітеліоцити, активність хрома-тину і ядерцевого апарату, морфологічно змінені ядра, мікро-ядра.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Згідно з сучасними уявленнями старіння – це сповільнення,пригнічення і втрата фізіологічних функцій організму, щосупроводжуються підвищеною частотою онкологічних і де-генеративних захворювань [1]. На клітинному рівні в основістаріння лежить накопичення клітинних порушень, послаб-лення механізмів виживання і відновлення клітин і тканин.До молекулярних причин старіння належать мутації, пору-шення процесів реплікації і репарації ДНК, гліколіз білків,утворення поперечних зшивань між макромолекулами, окси-дативний стрес, метилювання тощо [2]. Вищесказане під-тверджує важливу роль генетичного чинника у формуванні

такої мультифакторної ознаки, як тривалість життя. При цьо-му пошук інформативних тестів, матеріально необтяжливих,які дозволяють проводити скринінгові обстеження стануспадкового апарату населення є актуальним питанням меди-цини. До таких маркерів належить - мікроядерний тест (МЯ)[3]. Його визначають у клітинах букального епітелію слизо-вої оболонки порожнини рота (СОПР), лімфоцитах перифе-рійної крові, гепатоцитах та інших клітинах. Поява мікро-ядер свідчить про глибокі ураження спадкового апарату, їхкількість корелює з частотою хромосомних аберацій і геном-них мутацій [3]. Перевагою даного тесту є те, що аналізуватипрепарати можна в доступний для дослідника час і неодно-разово. Вони мають необмежений термін зберігання і вима-гають менших матеріальних затрат, порівняно з іншими тес-тами [4]. Окрім того, епітеліоцити СОПР використовуютьтакож для досліджень функціонального стану генотипу(ФСГ). Для його об’єктивної характеристики визначаютьчотири індекси: конденсації хроматину (ІХ), ядерцевий (ЯІ),гетеропікнотичної Х-хромосоми (СХ), морфологічно зміне-них ядер (МЗЯ). У сукупності вони відображають ціліснукартину активності експресії генів та загальний стан орга-нізму [5]. Різні дослідники вивчали окремі характеристикиепітеліоцитів. Одні автори за відсотком електронегативнихядер епітеліоцитів і швидкості їх пробігу при мікроелектро-форезі визначали функціональний стан організму людини,її біологічний вік, дію шкідливих факторів довкілля [6]. Іншідослідники вважали, що поява мікроядер в клітинах букаль-ного епітелію служить індикатором дії ксенобіотиків, проме-невого ураження [7]. Однак для об’єктивної оцінки функціо-нальної активності, ступеня проліферації і диференціюваннябукального епітелію необхідно враховувати і морфологічні,і цитогенетичні показники. Аналіз індексів ФСГ у поєднанні

27


з МЯ служить своєрідним індикатором прояву патологічнихпроцесів у різних органах і системах, відображає генетичнуактивність комплексу факторів зовнішнього середовища.Комплексних досліджень МЯ і ФСГ у довгожителів з різнихекологічних територій не проводилось.

Мета роботи - встановлення особливостей морфо-функ-ціональних змін спадкового апарату довгожителів, що про-живають в різних екологічних зонах Івано-Франківськоїобласті.

Матеріал і методи дослідженняОб’єктом дослідження слугували епітеліоцити СОРП довго-

жителів (основна група) та людей зрілого віку (група порівняння).Розподіл населення на екологічні зони проводився на основі ре-зультатів попередніх наших досліджень, екологічних паспортівобласті та звітів екологічних досліджень. [8, 9]. Серед довгожителівта осіб групи порівняння переважали люди з населених пунктів зпомірним екологічним навантаженням (табл. 1).

Найменшу кількість серед усіх обстежених склали жителі ра-йонів з несприятливими екологічними умовами, що в цілому від-повідає розподілу населення області.

Групу порівняння склали особи віком від 36 до 60 років, уродоводах яких не було довгожителів.

Матеріалом для дослідження слугували епітеліальні клітинисереднього шару СОРП. Оскільки найбільша насиченість РНК яде-рець відзначається в клітинах базального і шипуватого шарів, навідміну від поверхневого, клітини останнього в мазку не врахо-вувалися. Повторного взяття зіскобу не допускали, щоб не потрап-ляли клітини глибших шарів, які мають ознаки недиференційо-ваних епітеліоцитів. Забір матеріалу, виготовлення препаратів знаступним забарвленням за Фьольгеном у модифікації, яка дозво-ляє провести диференційне фарбування ДНК ядра і РНК ядерець –основних компонентів клітини здійснювали за відповідною мето-дикою [раціоналізаторська пропозиція №30/2319, 1997].

Дослідження виготовлених препаратів проводили на оптико-електронному комплексі „Метаскан – 2”.

Індекси ФСГ вивчали у 100 ядровмісних епітеліоцитах кож-ного обстежуваного. Індекс хроматизації встановлювали за відно-шенням кількості клітин, в ядрах яких переважав евхроматин, докількості клітин, з перевагою гетеро хроматину. Статевий хрома-тин, ядерцевий індекс, індекс морфологічно-змінених ядер – завідсотком відповідних клітин.

Для аналізу структурних змін хромосомного апарату за МЯпроглядали не менше 500 клітин від кожної людини. Визначаличастоту клітин з мікроядрами, враховували також кількість і струк-туру МЯ.

Результати дослідження та їхобговоренняПершочергово у досліджуваних осіб вив-

чали мікроядра, які опосередковано засвід-чують частоту хромосомних аберацій та мо-жуть служити показником екологічної ситуа-ції. Встановлено, що розміри мікроядер у клі-тинах букального епітелію дорівнювали 1-3 мкм.Вони розташовувалися в цитоплазмі поблизуосновного ядра клітини, мали оболонку та бу-ли заповнені хроматином. Щільність остан-нього була нижчою або не перевищувала такухроматину основного ядра. Мікроядра інколищільно прилягали до основного ядра, але й у

цьому випадку вони були оточені своєю ядерною оболонкою.У всіх обстежених людей частота МЯ не залежала від

віку (табл. 2). Значущих відмінностей між кількістю МЯ удовгожителів та групі порівняння не виявлено. Доведенодостовірні зміни кількості мікроядер, залежно від зонипроживання.

У чоловіків та жінок із зони з несприятливими еколо-гічними умовами кількість МЯ була збільшена, порівняно зіншими досліджуваними групами, особливо із жителямизони екологічного благополуччя. Окрім цього в препаратахосіб із цієї зони фіксувалися зміни розмірів МЯ. Інколизустрічалися два мікроядра на одну клітину. Ядра епітеліо-цитів досліджуваних людей у більшості були вакуолізовані.Водночас виявляли схожі до мікроядер цитоплазматичнівакуолі з щільним базофільним колоїдом. Вони відрізнялисьвід справжніх мікроядер гомогенною внутрішньою струк-турою. Часто реєструється пікнотичні ядра. Наші дослід-ження підтверджують літературні дані про те, що причиноюзбільшення мікроядер у епітеліоцитах СОПР людей, які про-живають на територіях з високим техногенним навантажен-ням, є порушення клітинного поділу та / або цілісності хро-мосом [14]. Достовірна різниця кількості мікроядер у осібрізної статі встановлена в осіб із зони екологічного благо-получчя.

Наступним етапом роботи було вивчення цитологічниххарактеристик епітеліоцитів СОПР, які є інформативнимидля оцінки загального стану організму. Саме зміни ФСГможуть вказувати на функціональні порушення генотипу,зумовлені екзо- та ендогенними чинниками, стан адаптивнихможливостей.

Порівняльний аналіз ФСГ усіх досліджуваних людейдозволив встановити статеві закономірності його індексів,а також їх залежність від впливу комплексу факторів довкілля[6]. Найважливішим маркером експресибельності геному,що опосередковано корелює з кількістю дерепресованоїДНК, є індекс конденсації хроматину [10]. У довгожителіввстановлено перевагу ядер з деконденсованим хроматиному всіх екологічних зонах, порівняно з такими у групі порів-няння (табл. 3).

Варто зазначити, що деконденсація хроматину була істот-ніша у чоловіків, ніж у жінок з основної досліджуваної гру-пи. Слід відзначити, що показник конденсації хроматинубув меншим у довгожителів, які проживають в умовах еко-логічного благополуччя, порівнянно з такими в інших зонах.Така ж тенденція спостерігалась і в контролі. Отримані даніможуть вказувати на негативний екзогенний вплив мутагенівна активість спадкового аппарату.

Наступним етапом роботи було вивчення важливого ком-поненту ядерного апарату – ядерцевого індексу. Встанов-лено, що ЯІ був найбільшим у осіб із зони з несприятливимиекологічними умовами (див табл. 3). У довгожителів ЯІ сут-тєво не відрізнявся від такого у групі порівняння, однак вінбув незначно меншим у довгожителів, ніж у осіб, котрі про-живали в таких же екологічних умовах та не мали спадковоїсхильності до довголіття.

Стан гетеропікнотичної Х-хромосоми нині розцінюєтьсяяк показник регуляції реалізації генетичної інформації [11].

Таблиця 1. Розподіл досліджуваного населення, що проживає в різних екологічних зонах Прикарпаття

Екологічні зони

Досліджувані групи

Зона екологіч-ного благопо-луччя, n=169

Зона помірного екологічного навантаження,

n=227

Зона з не-сприятливими екологічними

умовами, n=135 Основна, n=332

117 129 86

Порівняльна, n=199

52 98 49

Таблиця 2. Мікроядерний показник епітеліоцитів слизової оболонки порожнини рота у жителів досліджуваних регіонів, (М±m)

Зона екологічного благополуччя

Зона помірного екологічного навантаження

Зона з несприят-ливими екологічними

умовами

Дослід-жувані групи

жінки чоловіки жінки чоловіки жінки чоловіки Основна 0,630,36 0,980,45 1,420,16 1,510,15 2,05±0,25* 1,680,13 Порів-няльна 0,720,16 0,81±0,38 1,320,22 1,370,21 2,03±0,12* 2,390,11*

Примітки: *р<0,001 – порівняно з показниками зони екологічного благополуччя, р<0,001– вірогідність різниці між жінками та чоловіками


28

Інтерпретація отриманих чисел СХ відрізняється у чоловіківі жінок.

Нормальним є те, що даний показник у всіх обстеженихжінок перевищував такий у чоловіків (рис. 1). Різниця міжСХ у чоловіків (5,41±0,23%) і жінок (22,65±0,54%) із зонипомірного екологічного навантаження достовірно менша,ніж у контролі відповідно (6,58±0,14%) та (26,51±0,74%)(р<0,001). Однак різниця між показниками СХ у довгожи-телів, які проживають у зоні із несприятливими екологіч-ними умовами, та показниками порівняльної групи буланезначною.

Таку тенденцію змін СХ у досліджуваній вибірці можнаінтерпретувати як свідчення порушення регуляції експресіїгенів у людей з екологічно забруднених територій. Хочацитологічні показники ядерцевого апарату змінені не таксуттєво, метаболізм клітини може бути порушений черезнедостатність регуляторної функції Х-хромосоми [12].

Зміни вищеописаних індексів корелювали з порушен-нями нормальної структури ядра. Виявлено істотну залеж-ність кількості морфологічно змінених ядер у всіх обстеже-них осіб від місця їхнього проживання (табл. 4).

Незважаючи на те, що відмінності частоти МЗЯ у жінокта чоловіків довгожителів із зони з несприятливими еколо-гічними умовами порівняно з контролем, були незначні (від-повідно 8,95±0,25, 9,05±0,74 і 8,01±0,31, 8,85±0,43 %), уних ідентифікувалися великі ядра з дифузним хроматином.Окрім того на препаратах переважали вакуолізовані ядра.Часто ядерна мембрана епітеліоцитів СОРП утворювала

інвагінації, що мали вигляд каналів.Під час порівняння індексу морфологічно

змінених ядер досліджуваних людей із зониз несприятливими екологічними умовамивстановлено достовірне збільшення числаМЗЯ, порівняно з таким у осіб, що прожива-ють умовах екологічного благополуччя.Характерною цитологічною ознакою впливунегативних екзогенних факторів було утво-рення сегментоподібних ядер епітеліоцитівСОРП, поява мікроядер [13]. У деяких людейпатологічні зміни ядер були настільки глибо-кими, що призводили до руйнування каріо-леми. Спостерігалися також статеві відмін-ності МЗЯ, хоча в меншій мірі, ніж при до-слідженні СХ. Так, у жінок всіх досліджу-

ваних районів відзначалася тенденція до зменшеннякількості МЗЯ.

Аналіз чотирьох індексів ФСГ вказує на те, що причиноюйого пригнічення у людей, які проживають на територіях звисоким техногенним навантаженням, першочергово є не-збалансованість змін окремих механізмів, які беруть участьу реалізації спадкової інформації на клітинному рівні. Функ-ціонування геному в обстежених осіб відбувається за прин-ципом саморегуляції, що стверджено на підставі різноспря-мованих відхилень окремих індексів епітеліоцитів СОПР.

Висновки1. На основі проведенного аналізу показників ФСГ у осіб,

що проживали в різних екологічних умовах, нами встанов-лено перевагу ядер з деконденсованим хроматином у довго-жителів всіх екологічних зонах, порівняно із показникамигрупи порівняння.

2. Виявлено, що ЯІ був найбільшим у осіб із зони з не-сприятливими екологічними умовами. Даний показник уосновній групі суттєво не відрізнявся від такого у групі по-рівняння, однак він був незначно меншим у довгожителів,ніж у осіб, котрі проживали в таких же екологічних умовахта не мали спадкової схильності до довголіття.

3. Доведено залежність показника СХ в обстежуванихосіб від статі та екологічних умов проживання.

4. Зафіксовано позитивний кореляційний зв’язок між по-казниками МЗЯ, МЯ та екологічними умовами проживання.

Література1. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические

механизмы старения. – СПб.: Наука, 2003. – 468с.2. Глотов О.С., Баранов В.С. Генетический полиморфизм,

мультифакториальные болезни и долголетие // Мед. генетика. –2007. – Т.6, №4 (58). – С. 17-29.

3. Сычева Л.П. Оценка мутагенных эффектов факторов окру-жающей среды полиорганным микроядерным тестом / Л.П.Сычева // Вестник РАМН. – 2006. – №7. – С. 27–32.

4. Глазко Т.Т. Мікроядерний тест у великих та дрібних ссавців

Таблиця 3. Цитологічні показники епітеліоцитів слизової оболонки порожнини рота у довгожителів (А) та групи порівняння (В) з різних

досліджуваних районів Івано-Франківської області (М±m) Індекс хроматизації,

ум.од Ядерцевий індекс, % Екологічна зона Стать А В А В

жінки 0,70±0,02 0,78±0,04 2,11±0,33 2,45±0,26 Зона екологічного благополуччя чоловіки 0,64±0,02 0,71±0,01 2,35±0,35 2,67±0,48

жінки 0,79±0,04* 0,81±0,02 3,58±0,32* 3,89±0,67* Зона помірного еколо-гічного навантаження чоловіки 0,77±0,02* 0,82±0,51* 3,29±0,67 3,61±0,51

жінки 0,82±0,03* 0,89±0,04* 5,14±0,34* 5,22±0,41* Зона з несприятливими екологічними умовами чоловіки 0,81±0,02* 0,93±0,03* 5,31±0,41* 6,33±0,38*Примітки: *р<0,001 – вірогідність відмінностей з показниками зони екологічного благополуччя, р<0,001 – вірогідність відмінностей довгожителів з групою порів-няння

24,9722,65

15,01

27,11 26,51

17,03

5,98 5,41 6,718,13

6,58 7,89

0

5

10

15

20

25

30

Зона екологічногоблагополуччя

Зона помірногоекологічного

навантаження

Зона знесприятливими

екологічнимиумовами

СХ, %

Довгожителі жінки контроль жінкиДовгожителі чоловіки контроль чоловіки

Рис. 1. Показник статевого хроматину в епітеліоцитахслизової оболонки порожнини рота у довгожителів

Прикарпаття

Таблиця 4. Показники морфологічно змінених ядер (%) епітеліоцитів слизової оболонки ротової порожнини у

довгожителів (А) та групи порівняння (В) з різних досліджуваних районів Прикарпаття (М±m)

Індекс хроматизації, ум.од Екологічна зона Стать А В

жінки 2,98±0,51 3,21±0,14 Зона екологічного благополуччя чоловіки 3,08±0,27 3,41±0,22

жінки 3,38±0,37 4,52±0,33 Зона помірного еколо-гічного навантаження чоловіки 3,69±0,84 4,76±0,54

жінки 8,95±0,25* 8,01±0,31* Зона з несприятливими екологічними умовами чоловіки 9,05±0,74* 8,85±0,43*

Примітки: *р<0,001 – вірогідність відмінностей з показниками зони екологічного благополуччя, р<0,001 – вірогідність відмін-ностей довгожителів з групою порівняння

29


/ Т.Т. Глазко, О.А. Ковальова, Л.П. Якименко // Вісник ДАУ. – 2003.– №2. – С.77-85.

5. Гвоздев В.А. Гетерохроматин и его функциональные харак-теристики / В.А. Гвоздев, Л.А.Усакин, Г.Л. Коган // Медицинскаягенетика . – 2003.- №7. – С.290 – 296.

6. Встановлення динаміки мутагенного навантаження наорганізм на основі обліку змін показників функціонального станугеному дітей різних регіонів Івано-Франківської області / Л.Є. Ко-вальчук, Р.В. Козовий, З.Р. Кочерга, Н.В. Чернюк // Вісник мор-фології. – 2003. – Т.2, №2. – С.430–432.

7. Ковальчук Л.Є. Цитохімічні аспекти функціонального станугеному та розвитку мультифакторних хвороб / Л.Є. Ковальчук //Галицький лікарський вісник. – 2002. – Т.10, №4. – С. 33–36.

8. Екологічний паспорт Івано-Франківської області (http://www.menr.gov.ua/content/article/5982)

9. Міністерство екології та природних ресурсів України.Інформаційно аналітичний центр Державної системи моніторингудовкілля. Розділ огляди, бюлетні і звіти стану довкілля http://www.ecobank.org.ua/GovSystem/EnvironmentState/Reviews/Pages/default.aspx

10. Newburger P.E. Global analysis of neutrofil gene expression /P.E. Newburger, Y.V. Subrahmanyam, S.M. Weissman //Cur. Opin.Haematol. – 2000 – V.1, №7. –– Р. 16 – 20.

11. Тепляков А.И. Топография интерфазного хроматинанейтрофильных гранулоцитов при атеросклерозе:еще одно под-тверждение экспрессии генов для завершения ими функцио-нальной программы /А.И. Тепляков // Иммунопатология, алер-гология, инфектология. – 2004. - №2. – С. 108-112.

12. Управляющая динамика хроматина в ядрах клеток эука-риотов, проблема нестабильности хромосом и репарации двой-ных разрывов ДНК / Д.М.Спитковський, Н.Н.Вейко, О.С. Мои-сеева [и др.] //Медицинская генетика. – 2005. – Т.4, №11. – С.494– 503.

13. Sims R.J. Histone lysine methylation; a signature for chroma-tin function / R.J.Sims, K. Nishioca, D. Reinberg // Trends Genet. -2003. – V. 19. – P. 2117–2124.

14. Ковальчук Л.Є. Особливості епігенетичних модифікаційгеному нейтрофільних гранулоцитів периферійної крові дітейПрикарпаття / Л.Є. Ковальчук, З.Р. Кочерга, Р.І. Багриновський//Галицький лікарський вісник. – 2008, №3. – С. 40 – 42.

Козовый Р.В.Исследование структурно-функционального состояния

наследственного аппарата долгожителей из разных экологи-ческих районов Ивано-Франковской области

Резюме. Проведено исследование структурно-функциональ-ных изменений генома 332 долгожителей (основная группа) и 199

человек зрелого возраста (группа сравнения) из трех экологи-ческих зон Прикарпатья на основании изучения цитогенетическихпоказателей эпителиоцитов слизистой оболочки ротовой полости.Анализом частоты микроядер доказано увеличение неста-бильности наследственного аппарата у всех обследованных, чтокоррелировало с интенсивностью загрязнения окружающей среды.Эпигенетические изменения конденсации хроматина заключалисьв снижении его активности – преобладание степени компактизацииу людей, проживающих в экологически неблагоприятных усло-виях. Угнетение активности хроматина и возможной транскрипциибыло существенным в группе сравнения. Установлено достоверноеувеличение ядрышкового индекса у лиц из зоны с высокими техно-генными нагрузками по сравнению с экологически благополучнымрегионом. Половой диморфизм степени активности хроматина иядрышкового аппарата проявлялся болем широкими границами нормыреакции у женщин по сравнению с такими у мужчин, что обеспечивалооптимальные компенсаторные возможности наследственного аппаратак неблагоприятным условиям окружающей среды.

Ключевые слова: буккальные эпителиоциты, активностьхроматина и ядрышкового аппарата, морфологически изме-ненные ядра, микроядра.

R.V. KozovyiInvestigation of Structural and Functional State of the Inher-

itable Apparatus in Centenarians from Different Ecological Areasof Ivano-Frankivsk Region

Summary. Basing on the cytogenetical indicators of the oral mucosaepithelial cells the ivestigation of structural and functional changes in thegenome of 332 centenarians (main group) and 199 persons in mature age(comparative group) from three ecological areas of Precarpathian regionwas conducted. Increasing instability of hereditary apparatus in all the pa-tients was determined by the analysis of the frequency of micronuclei, whichcorrelated with the intensity of environmental pollution. Epigenetic chang-es in the chromatin condensation were to decrease its activity - the preva-lence of compaction degree of the people living in ecologically unfavorableconditions. Inhibition of activity of the possible transcription was moresignificant in the comparative group. Growth of the nucleolar index ofpatients from technogenic areas was higher, then those from environmen-tally prosperous regions. In women sexual dimorphism of chromatin activ-ity degree and nucleolar apparatus was expressed with more wider normsof reaction, as compared to those of men, which provided optimal compen-satory potential of hereditary apparatus to he unfavourable environmentalconditions.

Key words: buccal epithelial cells, chromatin activity, morpho-logically altered nuclei, micronuclei.


УДК 616.433.664_053.31_08Колоскова О.К., Марусик У.І., Бєлашова О.В.Досвід використання гіпоалергенної суміші у дітей з ознаками атопіїКафедра педіатрії та дитячих інфекційних хвороб (зав. каф. – проф. О.К. Колоскова)Буковинського державного медичного університету

Резюме. Завдяки дослідженням близько чверті дітей в Українімають атопічний прояв. Первинна профілактика алергії у дітейпередбачає при неможливості грудного вигодовування слід вико-ристання гіпоалергенної суміші. Метою дослідження було вив-чити ефективність гіпоалергенних молочних сумішей у дітей груд-ного віку з клінічними проявами атопічної аномалії конституції зурахуванням показників толерантності до нової їжі, динаміки про-явів атопічного дерматиту, концентрації інтерлейкіну-4 та імуно-глобуліну Е в сироватці крові. Проведено динамічне комплекснеклінічно-імунологічне спостереження за 27 дітьми віком від 2 до12 місяців з проявами атопічного дерматиту (I клінічна група) та25 немовлятами, які знаходилися на вигодовуванні за звичайнимиформулами та мали ознаки повторного візинг-синдрому (ІІ клі-нічна група). У I клінічної групи серед пацієнтів з легкими фор-

мами екземи (11,1%) бали за шкалою EASI знизилися з 28,8 ± 2,1до 12,2±1,8 (P<0,05). Використанням гіпоалергенної суміші при-звело до зниження абсолютного ризику реєстрації високої концен-трації ІЛ-4 в сироватці крові на 20,9%, зниження відносного ризику -23,5% (95% ДІ 15,5-33,1), а мінімальна кількість пацієнтів, якіповинні бути проліковані, щоб отримати один позитивний резуль-тат, була 4,2 (95% ДІ 1,2-10,4). Отже, вживання гіпоалергенноїсуміші «Humana –НА» призводить до зникнення ознак атопічногодерматиту практично у кожної другої дитини віком від 2 до 12місяців, значно покращує перебіг легких і середньотяжких йогоформ, сприяє нормалізації процесів травлення і вагової прибавки,знижує вміст імуноглобуліну Е та інтерлейкіну 4 в сироватці крові.

Ключові слова: діти, харчова алергія, атопія, дерматит,часткові білкові гідролізати.


30

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Питання профілактики алергічних захворювання у дітейраннього віку на сьогодні є однією із важливих проблем су-часної медицини, що зумовлено невпинним зростанням да-ної патології в структурі дитячих захворювань [1,3]. До-слідження, проведені протягом останніх 10 років, свідчать,що в Україні близько чверті дітей раннього віку мають проя-ви атопії [2], водночас, майже у третини популяції алергічнізахворювання формуються виключно внаслідок впливу по-дразників зовнішнього середовища [4,5], якими для немов-лят, у першу чергу, виступають харчові алергени, зокремабілки коров’ячого молока (БКМ). Відомо, що алергія доБКМ виявляється у 0,3 % дітей грудного віку та у 7,5 %дітей молодшого віку [6], а первинна профілактика харчовоїалергії до білків коров‘ячого молока є по суті профілактикоюформування алергічного фенотипу в дитини у подальшому.

Сучасні підходи до формування комплексу постнаталь-них немедикаментозних заходів щодо первинної профілак-тики алергії в дітей передбачають, у першу чергу, збере-ження грудного вигодовування для всіх дітей без виняткущонайменше впродовж перших 6 місяців життя [7]. За не-можливості грудного вигодовування чи недостатній кіль-кості молока в матері повинні використовуватися гіпоалер-генні замінники [8,9,10].

Орієнтуючись на вимоги ESPHGAN (Європейська спілкапедіатрів, гастроентерологів, нутриціологів, дієтологів) догіпоалергенних сумішей, які повинні: характеризуватися гар-ною переносимістю у 90% дітей, що страждають на алергіюдо БКМ, містити низьку залишкову кількість антигенів, задо-вольняти темпи росту і розвитку дітей, як аналогічних показ-ників немовлят на грудному вигодовуванні, - ми вирізнилидля себе гіпоалергенну лінійку продуктів ТМ “Humana HА”,які повністю відповідають зазначеним вимогам. Ці продуктимають лікувально-профілактичні властивості і можуть бутивикористані для профілактики та лікування харчової алергіїлегкого та среднього ступеня тяжкості.

Мета дослідження: встановити клінічно-параклінічнуефективність гіпоалергенної лінійки продуктів ТМ “Huma-na HА” у дітей грудного віку з клінічними проявами атопіч-ної аномалії конституції.

Матеріал і методи дослідженняДля досягнення поставленої мети проведено динамічне комп-

лексне клінічно-імунологічне спостереження за 27 дітьми вікомвід 2 до 12 місяців з проявами атопічного дерматиту (I клінічнагрупа). Референту групу сформували 25 немовлят, які знаходилисяна вигодовуванні звичайними формулами та мали ознаки повтор-ного візинг-синдрому. Усі діти обстежувалися у відділенні дітейдо 1-го року Обласної дитячої клінічної лікарні, м. Чернівці, асередня тривалість проспективного динамічного нагляду стано-вила 3,2±0,06 міс. За основними клінічними показниками групибули зіставлюваними.

Відповідно до програми клінічної апробації гіпоалергеннихсумішей для дитячого харчування ТМ “Humana HА” вираженістьсимптомів атопічного дерматиту оцінювали за шкалою EASI [11].Критеріями оцінки ефективності харчування були: показники толе-рантності до нової їжі (апетит, диспептичні прояви, характер ви-порожнень); динаміка антропометричних даних; показники тера-певтичної ефективності (динаміка проявів атопічного дерматиту(АД)), зміни показників імунологічних досліджень. Прояви АДвизначались в дітей у вигляді висипу різної локалізації та характеру,сухості, почервоніння, набряклості, зуду шкірних покривів, а такожпопрілостей при адекватному нагляді за шкірою. Крім того, реєс-трувались тріщини, лусочки, кірочки на шкірі.

Поряд із клінічними спостереженнями проводили комплекснеімунологічне дослідження крові ІІ – ІІІ рівнів, зокрема, оцінюваливміст інтерлейкіну-4 (ІЛ-4) та імуноглобуліну Е (Ig E) у сироватцікрові.

Робота виконана згідно з вимогами до рандомізованого порів-няльного дослідження у паралельних групах за методом “дослід-контроль”. Отримані результати аналізували за допомогою методівваріаційної статистики з використанням статистичної програмиStatSoft Statistica v5.0. і клінічної епідеміології з визначенням абсо-

лютного та відносного ризику (ЗАР, ЗВР) недостатньої ефектив-ності суміші з урахуванням мінімальної кількості хворих (МКХ),яких необхідно пролікувати для одержання одного позитивногорезультату.

Результати дослідження та їх обговоренняНа фоні використання сумішi ”Humana HA” у всіх дітей

спостерігалась добра її переносимість, позитивний емоцій-ний тонус, адекватна поведінка, значне покращення апетитута сну. У 11 дітей (40,7%) з проявами АД при використаннігіпоалергенної суміші «Humana НА–2» відзначалась значнапозитивна клінічна динаміка: всі симптоми починаючи з 3дня, поступово зменшувались та повністю зникали до 14дня спостереження. У 5 дітей (18,5%) з АД під час спожи-вання суміші максимальний ефект спостерігався на 3 – 5день. Зникли висип, гіперемія, зуд, однак до кінця дослід-ження зберігались сухість шкірних покривів, поодинокийвисип різної локалізації. Нових шкірних проявів у цих дітейне відзначалось.

У всіх дітей з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту спостерігався значний позитивний ефект:консистенція і частота стільця нормалізувалися повністю.Такі симптоми як метеоризм, зригування і болі в животізникли повністю у всіх дітей після вживання суміші вжепротягом першого тижня. У дітей з дефіцитом маси через14 днів харчування сумішшю «Humana НА» реєструвалисящомісячні вагові надбавки в середньому на 400 г (від 150до 600 г).

Згідно з використаною шкалою оцінки площі та тяжкостіатопічного дерматиту (EASI), відбулися значні позитивнізміни на тлі гіпоалергенного харчування немовлят. Так, у Іклінічній групі серед пацієнтів з легкими проявами екземи(11,1%) оцінка за даною шкалою зменшилася з 28,8±2,1 балудо 12,2±1,8 балу (P<0,05). У підгрупах дітей із середньо тяж-ким (66,6%) і тяжким (22,2%) перебігом патології відповіднізміни становили: 50,1±1,9 та 27,6±1,7 балу у першому ви-падку i 65,6±1,5 проти 39,3±1,4 балу – у другому (P<0,05).Відмічено трансформацію у легший варіант перебігу ато-пічного дерматиту у 66,6% дітей із легкими та середньо тяж-кими проявами та лише у 33,3% - із тяжкими, що підкреслюєкращу ефективність вивченого гіпоалергенного продукту вхарчуванні легких і середньотяжких форм атопічних захво-рювань.

За даними літературних джерел [12,13], алергічне запа-лення супроводжується певними змінами в імунному статусіхворих, а саме підвищенням кількості Т – лімфоцитів, функ-ція яких асоціює з хелперною, зниженням Т – клітинної суб-популяції, функція якої асоціює із супресорною. Посиленавідповідь Т-хелперів супроводжується підвищеною продук-цією інтерлейкіну-4, під дією якого виникає гіперсекреціязагального імуноглобуліну Е - об’єктивного маркера атопії.Враховуючи підвищення концентрації в сироватці кровізагального імуноглобуліну Е та роль інтерлейкіну-4 при ато-пічних захворювань, вважалося доцільним визначити за-значені показники гуморальної ланки імунної системи в ді-тей груп спостереження (табл. 1).

Як видно з представлених даних, між хворими груп спо-стереження вірогідної різниці за вмістом ІЛ-4 в сироватцікрові виявити не вдалось, хоча за вмістом IgE розбіжностібули статистично значущими. Водночас, серед хворих, якіне отримували гіпоалергенної суміші «Humana HA» відмі-чено вірогідно більшу частку дітей, у сироватці крові яких

Таблиця1. Вміст інтерлейкіну-4 та загального імуноглобуліну Е в сироватці крові обстежених дітей

Клінічні групи Кількість дітей IL-4, пкг/мл IgE, МО/мл І 27 30,1±2,9 824,0±87,4 ІІ 25 24,4±2,7 144,6±42,3 Р: I:II >0,05 <0,01

31


встановлено вміст ІЛ-4 більше 40 пкг/мл, по відношеннюдо дітей, які знаходились на штучному вигодовуванні гіпо-алергенною сумішшю (33,3±6,8% порівняно з 11,5±5,1%,р<0,05). Слід зазначити, що застосування суміші «Humana–НА» призводило до зменшення абсолютного ризикуреєстрації підвищеної концентрації ІЛ-4 в сироватці кровіна 20,9%, зниження відносного ризику – 23,5% (95% ДІ 15,5-33,1), а мінімальна кількість хворих, яких слід пролікуватидля досягнення одного позитивного результату, дорівнювала4,2 (95% ДІ 1,2-10,4).

Таким чином, результати проведених клінічно-імуноло-гічних досліджень доводять, що діти добре переносять су-міш «Humana –НА», вона може бути рекомендована длязастосування в харчуванні дітей з проявами харчової алергіїабо з ризиком її розвитку, атопічним дерматитом.

Висновки1. Вживання гіпоалергенної суміші «Humana –НА» при-

зводить до зникнення ознак атопічного дерматиту практичноу кожної другої дитини віком від 2 до 12 місяців.

2. Використання частково гідролізованої суміші «Humana–НА» у немовлят з ознаками атопічного дерматиту значнопокращує перебіг легких і середньо тяжких його форм,сприяє нормалізації процесів травлення і вагової прибавки,внаслідок зменшення алергенного навантаження білкамикоров‘ячого молока.

3. Застосування часткового білкового гідролізату «Hu-mana –НА» в раціоні немовлят з атопічним дерматитом зни-жує вміст імуноглобуліну Е та інтерлейкіну 4 в сироватцікрові, при цьому мінімальна кількість хворих, яких слід про-лікувати для досягнення одного позитивного результату,становить 4,2 (95% ДІ 1,2-10,4).

Перспективи подальших дослідженьОцінити вплив гіпоалергенних сумішей на показники

клітинної ланки дітей із ознаками атопії.

Література1. Л.В.Беш Cучасні можливості профілактики алергічної

патології у дітей// Перинатология и педиатрия - №2 (42)2010.- C.27-31.

2. О.М. Охотнікова Профілактика алергії у дітей: сучасніможливості та перспективи\\ Дитячий лікар. – 2011.- №2.- С.26-35.

3. Arshad S.H. Primary prevention of asthma and allergy// J.AllergyClin Immunol.- 2005.- vol. 116. - N. 1.- P. 3-14.

4. Kjellman N-IM (1977): Atopic disease in seven-year-old chil-dren.\\ Acta Paediatr Scand . – 1977.- vol. 66.- P. 465-471.

5. G.K.Scadding Further marches: allergic and non-allergic\\ ClinExp Allergy – 2007.- vol.37. – is.4. – P.485-487.

6. G.Lack Epidemiologic risks for food allergy\\ J. Allergy ClinImmunol.- 2008.- vol. 121.- N 6.- P. 1331-1336.

7. Host A, Halken S, Muraro A, Dietary prevention of allergicdiseases ininfants and small children. Review Up-Date// Pediatr. Al-lergy Immunol.- 2008.- vol. 19.- P. 1-4.

8. Gore C., Custovic A. Primary and secondary prevention of al-lergic airway disease// Paediatric Respiratory Reviews.- 2003.- vol.4.- P. 213-224.

9. The importance of early complementary feeding in the develop-ment of oral tolerance: Concerns and controversies. Prescott S.L., SmithP., Tang M. Et al.\\ Pediatr. Allergy Immunology.- 2008.- vol. 19.- P.375-380

10. The prevalence of food allergy: A meta-analysis. R.J.Rona,T.Kell, C.Summers et al.\\ J. Allergy Clin Immunol.- 2007. - vol. 120.-N. 3- P. 638-646.

11. Hanfin J.M., Thurston M., Omoto M. Et al. The eczema areaand severity index (EASI): assessment of reliability in atopic dermati-tis.\\ Exp. Dermatol.- 2001.- vol. 10.- P. 11-18.

12. Pediatric allergy and immunology in Spain. Nieto A, MazonA, Martin-Mateos MA, et al.\\ Pediatr Allergy Immunol. – 2011. – vol.22.- is. 7.- P. 742-750.

13. The Innate Immune System and Its Role in Allergic Disorders.L. Vandenbulcke, C. Bachert, P. V. Cauwenberge, S. Claeys\\ Int ArchAllergy Immunol. – 2006 – vol.139. – P.159-165.

Колоскова О.К., Марусык У.И., Белашова О.В.Опыт применения гипоаллергенных смесей у детей с приз-

наками атопииРезюме. Благодаря исследованиям около четверти детей в Ук-

раине имеют атопические проявления. Первичная профилактикааллергии у детей предусматривает, при невозможности грудноговскармливания, использование гипоаллергенных смесей. Цельюисследования было изучить эффективность гипоаллергенныхмолочных смесей у детей грудного возраста с клиническими прояв-лениями атопической аномалии конституции с учетом показателейтолерантности к новой пище, динамики проявлений атопическогодерматита, концентрации интерлейкина-4 и иммуноглобулина Ев сыворотке крови. Проведено динамическое комплексное кли-нико-иммунологическое наблюдение за 27 детьми в возрасте от 2до 12 месяцев с проявлениями атопического дерматита (I клини-ческая группа) и 25 младенцев, находившихся на вскармливанииобычными формулами и имели признаки повторного визинг-син-дрома (II клиническая группа). В I клинической группе среди па-циентов с легкими формами экземы (11,1%) баллы по шкале EASIснизились с 28,8 ± 2,1 до 12,2 ± 1,8 (P<0,05). Использование гипо-аллергенной смеси привело к снижению абсолютного риска ре-гистрации высокой концентрации ИЛ-4 в сыворотке крови на20,9%, снижение относительного риска - 23,5% (95% ДИ 15,5-33,1), а минимальное количество пациентов, которых надо про-лечить, чтобы получить один положительный результат 4,2 (95%ДИ 1,2-10,4). Таким образом, употребление гипоаллергенной сме-си «Humana-НА» приводит к исчезновению признаков атопичес-кого дерматита практически у каждого второго ребенка в возрастеот 2 до 12 месяцев, значительно улучшает течение легких и средне-тяжелых его форм, способствует нормализации процессов пище-варения и весовой прибавки, снижает содержание иммуноглобу-лина Е и интерлейкина -4 в сыворотке крови.

Ключевые слова: дети, пищевая аллергия, атопия, дерма-тит, частичные белковые гидролизаты.

O.K. Koloskova, U.I. Marusyk, O.V. BielashovaThe Experience of Using the Hypoallergic Mixture in Chil-

dren with Signs of AtopySummary. According to the investigations, about a quarter of in-

fants in Ukraine have atopic manifestations. Primary prevention ofallergies in children, if the breastfeeding is impossible, presuppousesthat there should be used hypoallergenic mixtures. The aim of the re-search: to study the clinical and paraclinical efficacy of the hypoaller-genic mixtures TM “Humana Ha” in infants with clinical manifesta-tions of atopic abnormal constitution. There have been 27 children,aged from 2 to 12 months, with symptoms of atopic dermatitis and 25infants, who were fed according to the formula and had the usual signsof wheezing syndrome. In the clinical group I among patients withmild forms of eczema (11,1%) EASI scale score decreased from 28,8± 2,1 to score 12,2 ± 1,8 score (P <0,05). The use of mixture “Huma-na-HA” led to the decrease in absolute risk register high concentrationof IL-4 in serum by 20,9%, relative risk reduction – 23,5% (95% CI15,5-33,1), and the minimal number of patients, who should be treatedto get one positive result was 4,2 (95% CI 1,2-10,4). It was found thatthe use of hypoallergenic formula «Humana-HN” leads to the disap-pearance of signs of atopic dermatitis in almost every second childfrom 2 to 12 months, significantly improves its mild and moderateforms, contributes to normal digestion and gaining weight, reducesthe levels of immunoglobulin E and interleukin-4 in serum.

Keywords: children, food allergy, atopy dermatitis, partial pro-tein hydrolysates.



32

УДК 615.256+618.146+618.14-006Крижанівська А.Є.Рецидиви у хворих на рак шийки матки ІІВ стадіїКурс онкології (зав. курсом – доц. А.Є.Крижанівська) Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Не дивлячись на розвиток методів лікування і загальнепокращення їх результатів, рецидиви раку шийки матки (РШМ)зустрічаються достатньо часто. Рецидиви захворювання виниклиу 16,2% хворих, які отримали комбіноване лікування з приводуРШМ ІІВ стадії. Прогресування процесу в області малого тазу(62,3%) було найбільш частою причиною смерті. Найбільше хво-рих померло на другому році після завершення лікування – 41,2%.3-х річна загальна виживаність у хворих на РШМ ІІВ стадії, якіотримали комбіноване лікування, склала – 85,3%, 5-річна загальнавиживаність – 71,2%.

Ключові слова: рак шийки матки, комбіноване лікування,променева терапія, неоад’ювантна хіміотерапія, рецидив.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Рак шийки матки (РШМ) залишається актуальною про-блемою сучасної онкогінекології. В період 2006-2010 рр.РШМ посідає 4-те місце у структурі захворюваності жіно-чого населення України злоякісними захворюваннями. Заперіод 2000-2010 роки в Україні було виявлено 56 224 хворихна РШМ, з них у віці до 30 років зареєстровано 4,3% (2416)хворих, у віці 30-54 років – 55,3% (31 101) хворих, у віці 55-64 роки – 22,5% (10 066) хворих і група більше 65 років –17,9% (12 641) хворих. Встановлено, що найбільшу частинухворих складають жінки з I-ю стадією (35,9%) і II-ю стадієюхвороби (40,3%), 16,9% хворих з III-ю стадією і лише 5% -це хворі з IV-ю стадією процесу. За період 2000-2010 рр.найбільше зросла питома вага хворих з I-ю стадією хвороби –на 14,2%, питома вага хворих з III-ю стадією зменшилисьна 16,8% і з IV-ю стадією – зменшилась на 25,0%. За цейперіод майже не змінилась питома вага хворих з II-ю стадією[1, 5].

Згідно з клінічною класифікацією РШМ FIGO, критеріємІІВ стадії є втягнення параметрів, які не доходять до стіноктазу. У літературі є дані про хірургічне лікування РШМ ІІВстадії, в основному, японських, а також деяких європейськихавторів. За даними цих авторів, втягнення параметрів прицій стадії є в 21-55 % випадків, що говорить про те, що при-близно у 1/2-4/5 пацієнток проходить завищення клінічноїстадії [4, 7, 9].

Променева терапія (ПТ) при лікуванні РШМ займаєпріоритетне місце як в Україні, так і за кордоном. При цьомуна сьогоднішній день, не дивлячись на еволюційний розви-ток методів лікування і загальне покращення їх результатів,рецидиви РШМ, в загальному, зустрічаються достатньо час-то (32–45%), з них місцеві рецидиви в ділянці шийки маткиі піхви – в 3,4–12,8%, рецидиви в параметральній клітковині –в 5,3%, а віддалені метастази в лімфатичних вузлах та іншихорганах – в 7,4% [3, 6, 10].

Значна частота виникнення рецидивів захворювання впараметральних і регіонарних лімфовузлах є наслідком від-носної радіорезистентності метастатичних клітин раку, якізнаходяться в регіонарних лімфовузлах і мають меншу міто-тичну активність при меншій кількості ДНК [14]. Віднов-лення росту первинної пухлини забезпечується посиленняммітотичної активності клітин в клоногенних популяціях клі-тин, які залишилися [11], що розвиваються в умовах імуноло-гічної неспроможності тканини регіонарних лімфовузлів іорганізму в цілому [8, 12].

Прогресування процесу в області малого тазу є найбільшчастою причиною смерті хворих поширеним РШМ. Хочапроведення ПТ з використанням підвищених доз опромі-нення приводить до зменшення частоти місцевого прогре-сування, променеве пошкодження тканин і органів малоготазу обмежують можливість подальшого збільшення дози.Крім цього, ПТ недостатньо ефективно контролює метаста-зи в парааортальні лімфатичні вузли, які знаходять у 30 %

хворих з місцевопоширеним процесом, і не впливає на ріствіддалених метастазів [5, 10].

Особливу проблему представляють хворі з рецидивамиі/або віддаленими метастазами після проведеного ранішерадикального лікування [2, 13]. Неухильний ріст занедбанихвипадків, а також збільшення захворюваності на РШМ середосіб молодого віку диктують необхідність розробки нових,більш досконалих методів комбінованого і комплексноголікування цієї патології.

Матеріал і методи дослідженняПроаналізовано результати лікування 117 хворих на РШМ ІІВ

стадії, які отримали радикальне лікування в Івано-ФранківськомуООД з 2000 по 2012 роки. Критерієм відбору хворих був плоско-клітинний РШМ ІІВ стадії, який було верифіковано у всіх хворихпри морфологічному дослідженні пухлини шийки матки. ДіагнозРШМ вcтановлювали, враховуючи клінічну картину, гінекологіч-ний огляд (розміри первинної пухлини, стан склепінь та пара-метрів), дані цитологічного і гістологічного досліджень прицільноїбіопсії пухлини та результати додаткових методів обстеження(цистоскопія, ректороманоскопія, рентгенографія ОГК, УЗД таМРТ органів черевної порожнини і малого тазу).

За схемами лікування пацієнтки були розподілені на 2 групи:1 група (71 пацієнтка) – неоад’ювантна системна ПХТ 2-3 кур-

си кожні 3 тижні (схеми ПХТ: CF (цисплатин 75 мг/м2, 5-фтору-рацил 1000 мг/м2 з 1-го по 4-й день), BEP (блеоміцин, етопозид,цисплатин), оперативне втручання в об’ємі пангістеректомії ІІІтипу, при необхідності післяопераційний курс ПТ;

2 група (46 пацієнток) – передопераційний курс дистанційноїПТ по 2 Гр до сумарної дози 30 Гр з потенціюванням цисплатином40 мг/м2 щотижня, оперативне втручання в об’ємі пангістеректоміїІІІ типу, післяопераційний курс ПТ при необхідності;

Результати неоад’ювантного лікування оцінювали за ступенемрегресії пухлини (зменшення її розмірів, зникнення симптомівперифокального запалення, некроз пухлинної тканини), УЗД таМРТ даних до і після кожного курсу ХТ та ПТ. Результати оці-нювали згідно з критеріями RECIST, оскільки карцинома шийкиматки належить до вимірюваних новоутворень, ступінь регресіїпухлини можна визначати за допомогою сучасних засобів візуа-лізації за динамікою найбільших розмірів первинного пухлинноговогнища у зіставленні з клінічними та морфологічними даними.Повна регресія (ПР) передбачає елімінацію пухлинного утворення.Часткова регресія (ЧР) – зменшення найбільших його діаметрівна 50% і більше. Стабілізація процесу (СП) – регресія менше 50%або відсутність змін у пухлині, достатніх, аби кваліфікувати резуль-тат лікування як часткову регресію чи прогресування хвороби (по-рівнюються максимальні розміри мішеней). Прогресування пух-линного процесу (ПП) діагностується на підставі реєстрації зрос-тання найбільших діаметрів утворення не менше, ніж на 20% та/абопояви додаткових новоутворень. Для більш коректної оцінкипротипухлинної відповіді рахували найбільший поперечний роз-мір (діаметр) в одному вимірі і зіставляли його з таким до ліку-вання.

Післяопераційну дистанційну ПТ (до сумарної вогнищевоїдози 40 Гр) призначали після отримання результатів гістологічногодослідження препарату при наявності метастазів у лімфатичнихвузлах, глибокій інвазії пухлини та наявності лімфосудинної інвазії.

Статистичну обробку результатів проводили за допомогою па-кету статистичних програм ”Statistica for Windows’98”.

Результати дослідження та їх обговоренняХарактеристика хворих на РШМ ІІВ стадії представлена

в таблиці 1. Середній вік хворих І групи 45,6±9,3 років та ІІгрупи – 48,1±8,1 років.

Ураження регіонарних лімфатичних вузлів виявлено впісляопераційному матеріалі у 14 (19,7%) хворих І групи та8 (17,4%) ІІ групи.

Після 3-х курсів ПХТ проведено оцінку ступеню регресіїпухлини – ПР наступила у 20 (28,2%) хворих І групи та 14

33


(30,4%) хворих ІІ групи, ЧР – у 42 (59,1%) хворих та 29(63,1%) хворих, СП – у 9 (12,7%) хворих та 3 (6,5%) хворихвідповідно І і ІІ групи. Клінічна відповідь пухлини в обидвохгрупах достовірно не відрізнялася.

Проаналізовано ступінь лікувального патоморфозу: пато-морфоз І ступеня виявлено у 9 (12,7%) хворих І групи і у 1(2,2%) хворого ІІ групи, патоморфоз ІІ ступеня – у 29 (40,8%)і у 15 (32,6%), ІІІ ступеня – у 20 (28,2%) і у 12 (26,1%) та ІVступеня – у 13 (18,3%) і 18 (39,1%) відповідно у І та ІІ групаххворих. З вищенаведених даних видно, що лікувальний пато-морфоз був достовірно однаковий (р>0,05) в І та ІІ досліджу-ваних групах.

Як видно з таблиці 2, рецидиви захворювання виниклиу 9 (12,7%) хворих І групи та у 10 (21,7%) хворих ІІ групи,що склало 16,2% всіх пацієнток. У структурі рецидивів най-частіше зустрічалися рецидиви в малому тазі (63,2%): цен-тральні рецидиви в малому тазі у 40% хворих ІІ групи та22,3% хворих І групи, латеральні рецидиви – 33,3% хворихІ групи та 30% хворих ІІ групи. Ураження заочеревиннихлімфовузлів (26,3%): 33,3% хворих І групи та 20% хворихІІ групи, а частота віддалених метастазів склала 10,5% середвсіх пролікованих пацієнток. Слід відзначити, що з 19 хво-рих, у яких виникли рецидиви захворювання, у 11 (57,9%)були уражені тазові лімфатичні вузли за результатамигістологічного дослідження операційного матеріалу.

Найбільше хворих на РШМ ІІВ стадії померло на дру-гому році після завершення лікування – 41,2% (табл. 2), щосклало 50% серед всіх хворих, що померли І групи та 36,4%ІІ групи, найчастішими причинами смерті були рецидиви вмалому тазі.

Летальність до року у хворих на РШМ ІІВ стадії склала0,85%, померла одна хвора від супутнього захворювання.У хворих І групи: 3-х річна загальна виживаність склала87,5%, 5-річна загальна виживаність – 77,8%. У хворих ІІгрупи: 3-х річна загальна виживаність склала 83,3%, 5-річназагальна виживаність – 65,6%. Отже, 3-х річна загальна

виживаність у хворих на РШМ ІІВ стадії, які отримали комбі-новане лікування, склала 85,3%, а 5-річне загальне вижи-вання – 71,2%.

ВисновкиРецидиви захворювання виникли у 16,2% хворих, які

отримали комбіноване лікування з приводу РШМ ІІВ стадії.Прогресування процесу в області малого тазу (62,3%) булонайбільш частою причиною смерті хворих на РШМ ІІВ ста-дії. У 57,9% хворих з рецидивами були уражені тазові лімфа-тичні вузли за результатами гістологічного дослідження опе-раційного матеріалу. Найбільше хворих померло на другомуроці після завершення лікування – 41,2%. 3-х річна загальнавиживаність у хворих на РШМ ІІВ стадії, які отримали комбі-новане лікування, склала – 85,3%, 5-річне загальне вижи-вання – 71,2%.

Перспективи подальших дослідженьНа основі аналізу виникнення рецидивів та показників

виживаності буде сформовано негативні фактори прогнозута їх залежність від методу лікування хворих на РШМ ІІВстадії.

Література1. Рак в Україні, 2009-2010. Захворюваність, смертність, показ-

ники діяльності онкологічної служби (2011) Бюл. Нац. Канцер-реєстру України, № 12: 57-58.

2. Воробйова Л.І. Клініко-морфологічні та молекулярні-біо-логічні фактори прогнозу у хворих на рак шийки матки / Л.І. Во-робйова, І.В. Гончарук, Н.Ю. Лук’янова та ін. // Онкология. – 2008.– Т.10, № 4. – С. 382-388.

3. Коломиец Л.А. Местно-распространенный рак шейки матки:возможности химиолучевого лечения / Л.А. Коломиец, А.В. Ва-женин, О.Н. Чуруксаева и др. // Современная онкология. – 2005. –Т. 7, № 4. – С. 32-39.

4. Морхов К.Ю. Актуальные вопросы хирургического лечениярака шейки матки / К.Ю. Морхов, В.М. Нечушкина, В.В. Кузнецов// Практ. онкология.- 2009.- Т.10.,№ 2.- С. 93-100

5. Сухіна О.М. Порівняльний аналіз ефективності різних схемкомбінованого лікування хворих на рак шийки матки / О.М. Сухіна,О.А. Міхановський, В.С. Сухін та ін. // Променева діагностика,променева терапія. – 2006. – № 2. – С. 71-75.

6. Тюляндин С.А. Химиолучевая терапія местно-распростра-ненного рака шейки матки / С.А. Тюляндин, Л.А. Марьина // Те-зисы VII рос. Онколог. конфер..- Москва.- 2003.- С. 86-92

7. Gadducci A. Clinicopathological variables predictive of clinicaloutcome in patients with FIGO stage Ib2-IIb cervical cancer treatedwith cisplatin-based neoadjuvant chemotherapy followed by radicalhysterectomy / Gadducci A., Teti G., Barsotti C. et al. // Anticancerresearch.- 2010.- Vol. 30.- P. 201-208

8. Gonzales-Martin A. The current role of neoadjuvant chemo-therapy in the management of cervical carcinoma. / Gonzales-MartinA., Gonzalez-Cortijo L., Carballo N. et al. // Gynecol. Oncol. 110 (3Suppl. 2): S36-40, 2008

9. Lissoni A. A phase II, randomized trial of neoadjuvant chemo-therapy comparing a three-drug combination of paclitaxel, ifosfamide,and cisplatin (TIP) versus paclitaxel and cisplatin (TP) followed byradical surgery in patients with locally advanced squamous cell cervi-cal carcinoma: the SNAP-02 Italian Collaborative Study / Lissoni A.,Colombo N., Pellegrino A. et al. // Ann. Oncol. 20: 660-665, 2009

10. Peter G. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemo-therapy for locally advanced cervical cancer / Peter G., Rose M., BrianN. et al. // The new England Journal of medicine.- 1999.- Vol. 340, №15.- P. 1144-1153

11. Rose PG: Concurrent chemoradiation for locally advanced car-cinoma of the cervix: where are we in 2006? Ann. Oncol. 17 (Suppl.10): 224-229, 2006

12. Vale C. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analy-sis. Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy forcervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individualpatient data from 18 randomized trials / Vale C., Tierney J., Stewart L.еt al. // J. Clin. Oncol. 26: 5802-5812, 2008

13. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-analysis Col-laboration (CCCMAC). Reducing uncertainties about the effects ofchemoradiotherapy for cervical cancer: individual patient data meta-

Таблиця 1. Характеристика хворих на РШМ ІІВ стадії Параметри І група (n=71) II група (n=46)

Вік 45,6±9,3 років 48,1±8,1 років Ураження регіонарних лімфатичних вузлів

14 (19,7%) 8 (17,4%)

Критерії RECIST (оцінка після І етапу лікування) ПР ЧР СП

20 (28,2%) 42 (59,1%) 9 (12,7%)

14 (30,4%) 29 (63,1%) 3 (6,5%)

Патоморфоз пухлини в операційному матеріалі І ступеня ІІ ступеня ІІІ ступеня ІV ступеня

9 (12,7%) 29 (40,8%) 20 (28,2%) 13 (18,3%)

1 (2,2%) 15 (32,6%) 12 (26,1%) 18 (39,1%)

Таблиця 2. Віддалені результати лікування хворих на РШМ ІІВ стадії

Рецидиви, прогресування хвороби, померлі

І група (n=71)

II група (n=46) Всього

Локалізація рецидивів Центральні рецидиви в малому тазу Латеральні рецидиви в малому тазу Ураження заочеревинних лімфовузлів Віддалені метастази

9 (12,7%) 2 (22,3%)

3 (33,3%)

3 (33,3%)

1 (11,1%)

10 (21,7%) 4 (40%)

3 (30%)

2 (20%)

1 (10%)

19 (16,2%) 6 (31,6%)

6 (31,6%)

5 (26,3%)

2 (10,5%)

Померлі пацієнти до 1 року (0-1) до 2 років (1-2) до 3 років (2-3) до 4 років (3-4) до 5 років (4-5)

6 1 (16,7%) 3 (50%)

0 1 (16,7%) 1 (16,7%)

11 0

4 (36,4%) 2 (18,2%) 5 (45,4%)

0

17 1 (5,9%)

7 (41,2%) 2 (11,8%) 6 (35,2%) 1 (5,9%)


34

analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1.Art. No.: CD008285. DOI: 10.1002/14651858.CD008285.

14. Neoadjuvant chemotherapy with paclitaxel and cisplantin orcarboplatin for patients with locally advanced uterine cervical cancer.Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2011 Aug;33(8):616-20

Крижанивская А.Е.Рецидивы у больных раком шейки матки ІІВ стадииРезюме. Не смотря на развитие методов лечения и общее улуч-

шение их результатов, рецидивы рака шейки матки, встречаютсядостаточно часто. Рецидивы заболевания возникли у 16,2% боль-ных, которые получили комбинированное лечение по поводу РШМІІВ стадии. Прогресирование процесса в области малого таза(62,3%) было наиболее частой причиной смерти. Наиболее коли-чество больных умерло на втором году после завершения лечения –41,2%. 3-х летняя общая выживаемость больных РШМ ІІВ стадии,которые получили комбинированное лечение составила – 85,3%,5-летняя общая выживаемость – 71,2%.

Ключевые слова: рак шейки матки, комбинированное лече-

ние, лучевая терапия, неоадъювантная химиотерапия, реци-див.

A.Ye. KryzhanivskaRecurrence in the Patients with Stage IIB Cervical CancerSummary. Despite the development of treatment methods and gen-

eral improvement of their results, recurrence of cervical cancer, hap-pens rather often. The recurrence of the disease raised up in 16,2%patients, who took the combined treatment because of the stage IIBcervical cancer. Process progressing in the area of small pelvis (62,3%)was the most frequent reason of death. Most patients died during thesecond year after the treatment has been complited – 41,2%. 3-yeartotal survival in patients with stage IIB cervical cancer with combinedtreatment made up – 85,3%, while 5-years total survival constituted –71,2%.

Key wods: cervical cancer, combined treatment, radial therapy,neoadjuvant chemotherapy, recurrence.

Надійшла08.04.2013 року.

УДК 616-073.7+616-008.6+616.69-008.1Литвинець Є.А., Вінтонів О.Р., Костенко Л.В.Кольорова доплерографія як метод виявлення судинної еректильної дисфункціїКафедра урології (зав. каф. - проф. М.В. Зеляк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. З усіх причин сексульних розладів судинна ЕД ста-новить 70%. Стандартом обстеження хворих на ЕД є інтракавер-нозний фармакологічний тест. Для детального вивчення гемоди-наміки проводилась кольорова доплерографія судин статевого чле-на з фармакологічною індукцією ерекції чоловікам з сексуальнимирозладами на фоні АГ. При дослідженні визначали основні допле-рівські показники - максимальну систолічну швидкість (PSV), кін-цеву діастолічну швидкість (EDV) та індекс резистентності (RI).

Показники базової PSV у практично здорових чоловіків стано-вили в межах 43±0,90 см/с. Серед пацієнтів, у яких після індукціїерекції не наступила ерекція (25 чол), у 19 з них виражена венознанедостатність, EDV більше 5 см/с. У 63 чоловік після індукціїерекції отримана повноцінна ерекція, однак лише після 20 хвили-ни. Нормальні показники IR (більше 0.85) та EDV менше 5 см/спісля введення препарату у дозі 2,5 мл свідчать про артеріальнийтип ЕД. Кольорова доплерографія дає змогу на малоінвазивномурівні діагностувати у пацієнтів із сексуальним розладом на фоніартеріальної гіпертензії судинний тип ЕД, провести диференціаціювенозного чи артеріального компоненту порушення, що спрощуєобрання правильного, ефективного терапевтичного підходу долікування таких пацієнтів.

Ключові слова: еректильна дисфункція (ЕД), артеріальнагіпертензія (АГ), діагностика, кольорова доплерографія,фармакологічна індукція ерекції.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Еректильна дисфункція (ЕД) - це нездатність досягати і (або)підтримувати ерекцію, достатню для задоволення сексуаль-ної активності. Цей термін, запропонований НаціональнимІнститутом охорони здоров’я США і в 1992 році прийнятийміжнародними організаціями урологів і андрологів, включаєне лише нездатність утримувати статевий член в станіерекції, але й порушення оргазму, а також ослаблення лібідо -статевого потягу. Еректильна дисфункція може бути запідоз-рена, якщо постійна або повторювана нездатність досягти і(або) утримати ерекцію спостерігається принаймні протягом3 місяців. [1,2].

Фактично, більше половини чоловіків у віці від 40 до 70років мають еректильну дисфункцію різного ступеня вира-женості [4]. За приблизними оцінками, лише у США від ЕДстраждають близько 10 мільйонів чоловіків [2]. За оцінками

німецьких вчених ця цифра в Німеччині наближається до 5мільйонів. Згідно із статистикою, більше 152 мільйонів чоло-віків у світі страждає ЕД, а в найближчі 20 років ця цифраможе подвоїтись [9, 11].

В Україні кожен третій чоловік віком за 35 років страждаєвід ЕД. Такий невтішний висновок зробили наукові співро-бітники відділення сексопатології та андрології Інститутуурології АМНУ [1].

Внаслідок різних причин ЕД діагностика сексуальнихрозладів досить складна, включає детальне клініко-лабора-торне та андрологічне обстеження, анкетування, оцінку пси-хологічного стану, сексуальної адаптації подружньої пари,стану нервового та судинного компонентів ерекції, гормо-нального забезпечення [7].

Для оцінки ступеня та глибини ЕД рекомендується вико-ристовувати п’ятиступеневу шкалу оцінки. Ці запитання зваріантами відповідей на них дозволяють оцінити здатністьдосягати і підтримувати ерекцію [2].

Після виключення ендокринної та психогенної природизахворювання, на основі загальноприйнятих тестів, з метоюдіагностики артеріальної ЕД проводять тест з силденафіломі візуальною еректильною стимуляцією під час УЗД пеніль-ного кровотоку. Даний метод дослідження може бути вико-ристаний як перший етап діагностичного алгоритму у хво-рих зі скаргами на порушення ерекції. Він дозволяє вивчатимеханізми ерекції й диференціювати її порушення на меншінвазивному рівні. При ознаках декомпенсації ЕД, або в рід-кісних випадках при неінформативному пероральному тестіз силденафілом, доцільно проведення інтракавернозногоспособу фармакологічної індукції ерекції для ультразвуко-вого дослідження пенільного кровотоку. Даний метод вико-ристовується також з лікувальною метою [8, 4].

З усіх причин сексульних розладів, судинна ЕД становить70% [4]. Стандартом обстеження хворих на ЕД є інтракавер-нозний фармакологічний тест. Вводяться вазоактивні пре-парати, такі як каверджект, папаверин. Сповільнення появиерекції свідчить про судинну ЕД. Для більш детального вив-чення гемодинаміки використовується метод кольоровоїдоплерографії.

35


Мета роботи – дослідити стан пенільного судинногокровотоку у чоловіків хворих на артеріальну гіпертензію зсексуальним розладом шляхом кольорової доплерографії зфармакологічною індукцією ерекції.

Матеріал і методи дослідженняНами проведена кольорова доплерографія судин статевого чле-

на з фармакологічною індукцією ерекції чоловікам з сексуальнимирозладами на фоні артеріальної гіпертензії (АГ). Обстежено 110пацієнтів. Пацієнти були у віці від 34-65 років, маса тіла становилав середньому 78, 3 ± 5.2 кг; індекс маси тіла – 25.6 ± 2,3кг/м2.Контрольна група складалася з 8 практично здорових чоловік.

Доплерографію проводили на апараті «Siemens Sonoline G60S», лінійними датчиками, що працюють у частотному діапазоні7,5-12,0 МГц. Пацієнтів досліджували в положенні лежачи на спи-ні, без спеціальної підготовки, у спокійній атмосфері з мінімізацієюкількості учасників процедури. Вимірювання проводили біля ос-нови статевого члена під кутом 45°. Реєстрували кілька фаз ерекції,що відрізнялися характерним допплерівським спектром.Доплерографію здійснювали в поздовжній і поперечній площиніна рівні проксимальної, середньої третини статевого члена.Доплерографія статевого члена дала можливості у поздовжньомуперетині візуалізувати глибоку статеву артерію статевого члена,візуалізуватп поверхневу і глибоку дорсальну вену на поверхністатевого члена у вигляді трубчастої структури, що легко зміню-ється в діаметрі при компресії датчиком, отримати доплерівськийспектр кровотоку з кавернозних артерій в спокої та при фармако-лгічній індукції ерекції.

При досліджені визначали основні доплерівські показники -максимальну систолічну швидкість (PSV), кінцеву діастолічнушвидкість (EDV) та індекс резистентності (RI).

Перший етап проводився без стимуляції ерекції і визначавсяяк базовий. Базова максимальна систолічна швидкість менше 25см/с розцінювалась як знижена (в фазі набухання). Після першогоетапу переходили до другого - сканування після інтракавернозноговведення папаверину гідрохлориду у дозі 2,5 мл.

Результати дослідження та їх обговоренняУ контрольної групи з 8 чоловік, доплерівська картина

складалася з таких фаз: фаза спокою, що відрізнялася постій-ним об’ємом крові у статевому члені, високим судиннимопором. Кавернозні артерії при кольоровому доплерівськомудослідженні візуалізувалися не завжди, але краще визнача-лися великі артерії. Латентна фаза характеризувалася збіль-шенням артеріального припливу на фоні розслаблення глад-ких артеріол і синусів, зниженням судинного опору. Припливкрові в кавернозні тіла значно перевищував відтік, статевийчлен залишався м’яким, добре видно кавернозні й спіральніартерії. Кровотік посилювався також у глибокій дорсальнійвені. У фазі набухання (тумесценції) - внутрішньокаверноз-

ний тиск підвищувався, збільшуючи об’єм статевого члена;через стиснення емісарних вен розширеними кавернами.Повна ерекція характеризувалася продовженням артеріаль-ного припливу, відсутністю венозного відтоку емісарнимивенами в контрольній групі. У цій же групі в ригідній фазіпотужність і об’єм статевого члена зберігався стабільно, тим-часово припинявся артеріальний приплив (можливо, за раху-нок скорочення сіднично-печеристих м’язів), значно підви-щувався внутрікавернозний тиск. У фазі детумесценції змен-шувався об’єм статевого члена, збільшувався кровотік в дор-сальній вені, знижувалась пікова систолічна швидкість іпериферичний судинний опір на доплерівському спектрі.

Із 110 пацієнтів хворих на АГ, що пройшли базове обсте-ження, на інтракавернозне обстеження погодились 100 чо-ловік. Моніторинг змін кровоплину розцінювався передфармакологічною індукцією ерекції, на 5 та 15 хв післяфармакологічної стимуляції.

За норму нами прийняті показники: PSV 25 см/с і більше,EDV до 5 см/с і менше, RI 0,85 і більше.

Показники базової PSV у практично здорових чоловіківстановили в межах 43±0,90 см/с (рис. 1). Базове обстеженняу пацієнтів з ЕД на фоні артеріальної гіпертензії нормальніпоказники PSV спостерігали тільки у 9 пацієнтів з 100 об-стежених. Дані пацієнти хворіють нейроциркуляторною дис-тонією за гіпертонічним типом. Подальша фармакологічнаіндукція ерекції даним пацієнтам не проводилась.

У 72 пацієнтів відзначався нижчий показник PSV за 25 см/с(табл. 1): найменші показниками мали 7 чоловік, значення20-24 см/с у 14 пацієнтів, значення 15-19 см/с у 24 пацієнтів,значення 10-15 см/с - у 20 пацієнтів і значення менше за 10 см/су 7 пацієнтів (рис. 2).

Фармакологічна індукція ерекції з групи практично здо-рових вводилась тільки п’ятьом пацієнтам (табл. 2). У нихповноцінна ерекція появлялась на 10-15 хвилині після стиму-ляції при високих показниках кровотоку і повному розши-ренні кавернозних артерій з двох сторін.

Рис. 1. Показники доплерографії перед стимуляцією в практично здорового пацієнта

Таблиця 1. Характеристика основних доплерівських показників до медикаментозної стимуляції

Показники кольорової доплерографії

контрольна група (n=8)

артеріаль-ний компо-нент (n=72)

венозний компонент

(n=19) PSV(пікова ситсолічна швидкість), см/с

43±0,90 15,5±0,26 19,1±0,26

EDV(пікова діастолічна швидкість), см/с

4.8±2,82 4,2±0,26 6,5±1,38

RI(індекс резистентності)

0,88±1,38 0,72±3,29 0,65±3,29


36

Серед пацієнтів, у яких після індукції ерекції не насту-пила ерекція (25 чол.), у 19 з них виражена венозна недос-татність, EDV більше 5 см/с. Це розглядалося, як змішанасудинна ЕД. В 6 інших випадках венозної недостатності неспостерігалось, однак відзначався значний кавернозний фіб-роз і пошкодження артерій. У 63 чоловік після індукції ерек-ції отримана повноцінна ерекція, однак лише після 20 хви-лини (табл. 2). Нормальні показники IR (більше 0.85) та EDVменше 5 см/с після введення препарату свідчать про артері-альний тип ЕД (рис. 3).

Дослідження артеріальної системи при індукованій папа-верином ерекції за допомогою кольорової доплерографіїзасвідчило, що у чоловіків без АГ пікова систолічна швид-кість кровотоку дорівнювала 27-59 см/с для правої і лівої

печеристої артерії, відповідно. У сексуально активних чоло-віків із супутньою АГ пікова систолічна швидкість кровотокустановила 24-7 см/с для правої і лівої печеристої артерії від-повідно.

Отже, хворі на АГ мали вірогідно нижчу PSV кровотоку,ніж здорові чоловіки, що було субклінічною ознакою арте-ріальної еректильної дисфункції. Після індукції ерекціїінтракавернозною ін’єкцією папаверином, PSV зросла допоказників норми, однак у відтермінований період, близькона 20 хв, що свідчить про судинний компонент ЕД.

Висновки1. Дослідження пенільного кровотоку при індукованій

папаверином (в дозі 2,5 мл) ерекції за допомогою кольоровоїдоплерографії дозволяє визначити судинні причини ерек-тильної дисфункції; дає змогу продиференціювати арте-ріальний чи венозний типи порушення;

2. Серед 100 обстежених чоловіків хворих на АГ з сек-суальним розладом у 72 пацієнтів виявлено артеріальнийтип еректильної дисфункції, що підтвердило роль стануендотелію судин статевого члена в механізмі ерекції;

3. Кольорова доплерографія - малоінвазивний метод, щодозволяє діагностувати у пацієнтів з ЕД на фоні АГ артері-альний тип ЕД і, таким чином, обрати правильний, ефек-тивний терапевтичний підхід до лікування даних пацієнтів.

Рис. 2. Показники доплерогафії перед стимуляцією в пацієнта з судинною ЕД

Рис. 3. Показники доплерографії після стимуляції на 20 хв в пацієнта з судинною ЕД

Таблиця 2. Характеристика основних доплерівських показників після медикаментозної стимуляції 2,5 мл

папаверину гідрохлориду на 15 хв Показники кольорової

доплерографії контрольна група (n=5)

артеріаль-ний компо-нент (n=72)

венозний компонент

(n=19) PSV (пікова ситсолічна швидкість), см/с

43±0,90 24,5±0,54 20,1±0,54

EDV (пікова діастолічна швидкість), см/с

4,8±2,82 3,2±0,26 6,5±1,38

RI (індекс резистентності) 0,88±1,38 0,86±2,82 0,67±2,82

37


Перспективи подальших дослідженьЗа рахунок кольорової доплерографії судин статевого

члена будуть доповнені діагностичні критерії обстеженняпацієнтів із сексуальними розладами на фоні АГ та допов-нення до рекомендацій щодо лікування таких пацієнтів, щодозволить покращити результати лікування серед пацієнтівз еректильною дисфункцією на фоні АГ.

Література1. Абдуллаєв Р.Я. Комплексна ультрасонографія статевого чле-

на: медичні аспекти [Текст] /Р.Я.Абдуллаєв, В.В Гапченко //Український радіологічний журнал .- 2007.-№5.-С.40-44

2. Возіанов О.Ф. Застосування Віагри у лікуванні пацієнтів зеректильною дисфункцією [Текст] /О.Ф. Возіанов, І.І.Горпінченко,М.І.Жваво //Урологія. – 2000. – № 4. – С. 60-66.

3. Горпинченко І.І. Оптимізація лікування хворих інтерорецип-тивно психогенною статевою дисфункцією під впливом біо-інформаційної терапії [Текст]/ І.І.Горпинченко //Урологія. –2004.– № 2. – С. 57-62.

4. Горпинченко І.І. Лікування судинної копулятивної дис-функції [Текст] / І.І. Горпинченко, Я.О. Мірошников //Урологія. –2001. – No2. – С. 61-64.

5. Жваво М.І. Сучасні уявлення про механізми ерекції [Текст]/М.І. Жваво // Урологія – 2000. – № 1 –С. 99-104.

6. Мірошников Я.О. До питань анатомії, фізіології тапатофізіології ерекції [Текст] /Я.О.Мірошников //Урологія. – 2000.– № 2. – С. 95-102.

8. Горпинченко И.И. Гормонотерапия половых расстройств умужчин и другие методы медикаментозного лечения [Текст] /И.И.Горпинченко, Л.П. Имшенецкая // К.: Космополис, 2004. – 48с.

9. Ковалёв В.А. Фармакотерапия эректильной дисфункции[Текст] / В.А. Ковалёв, С.В. Королева, А.А. Качалов //Урология. –2002. – No1. –С. 33-38.

10. Лоран О.Б. Виагра (сильденафила цитрат) в лечении боль-ных с эректильной дисфункцией [Текст] /О.Б.Лоран, Ю.Г. Аляев,П.А Шепльов. //Урология. – 2000. – № 1. –С. 30-33.

11. Wei M, Macera CA, Davis DR, et al: Total cholesterol andhigh density lipoprotein cholesterol as important predictors of erectiledysfunction //Am J Epidemiol – 2004 – Р. 930-937.

12. Klein R, Klein BE, Lee RE, et al: Prevalence of self-reportederectile dysfunction in people with long-term IDDM //J Diabetes Care– 2006, 19-Р. 135-141.

13. Kloner RA, Speakman M: Erectile dysfunction and athero-sclerosis.//Curr Athewscler Rep - 2002 - №4 – Р. 397-401.

14. Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, et al: Erectile dysfunc-tion and coronary risk factors: prospective results from the Massachu-setts Male Aging Study. Prevent Med – 2000, 30 – Р.328-338.

15. Kloner RA, Mullin SH, ShookT, et al: Erectile dysfunction inthe cardiac patient: How common and should we treat? //Urol 2003,170 - Р. 46-50.

16. Kim SW, PaickIS, Park DW, et al: Potential predictors of as-ymptomatic ischemic heart disease in patients with vasculogenic erec-tile dysfunction //Urology 2001, 58 – Р.441-445.

Литвинец Э.А., Винтонив О.Р., Костенко Л.В.Цветная допплерография, как метод определения сосудис-

той еректильной дисфункцииРезюме. Из всех причин сексуальных расстройств сосудистая

ерктильная дисфункция (ЕД) составляет 70%. Стандарт дляобследования больных с ЭД интракавернозный фармакологи-ческих тест. Для подробного изучения гемодинамики была прове-дена цветовая допплерография полового члена с фармакологичес-кой индукцией ерекции у мужчин с сексуальным расстройствамис АГ (артериальной гипертензией). В исследовании проводилсяанализ основных параметров допплерографии: систолическаямаксимальная скорость (PSV), конечная скорость диастолы (EDV)и индекс сопротивления (RI). Основные показатели PSV в прак-тически здоровых мужчин были в пределах 43 ± 0,90 см/с, средипациентов, в которых после индукции не наступила эрекция (25чел.), 19 из них венозная недостаточность, EDV более чем 5 см/св 63-человек после индукции эрекции получено полную эрекцию,но только после 20 минут. Цветной допплер позволяет диагнос-тировать на малоинвазивном уровне сексуальные расстройства убольных на фоне с артериальной гипертензией, провести диф-ференциацию венозного или артериального компонента, что по-зволяет легко выбрать правильный, эффективный терапевтическийподход к лечению таких больных.

Ключевые слова: эректильная дисфункция (ЭД), артери-альная гипертензия (АГ), диагностика, цветная допплеро-графия, фармакологическая индукция эрекции.

Ye.A. Lytvynec, O.R. Vintoniv, L.V. KostenkoColour Dopplerography as a Method for the Detection of Vas-

cular Erectile DysfunctionSummary. The vascular ED is 70% of all the reasons of sexual

disorders. Pharmacological test is a standard for the examination ofpatients with ED. For a more precise study of the hemodynamics therehas been conducted the penile colour dopplerography with the erec-tion pharmacologic induction in men with sexual disorders and withAH. The study investigated the main parameters of the doppler sys-tolitic maximal speed (PSV), the ultimate diastolic speed (EDV) andthe resistance index (RI).

The main indicators of PSV in healthy men were ranging within43 ± 0.90 cm/s among patients, who didn’t have erection after induc-tion (25 persons), 19 of them experienced venous insufficiency, EDVwas more than 5 cm/s in the 63-man after the induction of erectionreceived a full erection, but only after 20 minutes. Normal performanceof IR (0.85) of less than 5 cm/s after the introduction of the drug in thedose of 2.5 ml of blood type of ED. Color doppler allows diagnosingthe safety level in patients with sexual disorder on the background ofarterial hypertension and vascular type of ED, differentiation of venousor arterial blood component, that makes it easier to choose the correctand effective therapeutic approach to the treatment of such patients.

Keywords: erectile dysfunction (ED), arterial hypertension (AH),diagnostics, color Doppler, pharmacological induction of erection.


УДК 616.33/.342-002/.44-06:616.36-002-06:616.71-07.234]-074Лихацька Г.В.Порівняльна характеристика клініко-біохімічних показників у хворих на хронічний гастродуоденіт,виразкову хворобу і неспецифічний реактивний гепатит із остеодефіцитомКафедра внутрішньої медицини № 2 (зав. каф. - проф. С.І.Сміян)ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України»

Резюме. В останні роки встановлено, що близько 70 % відзагальної кількості хвороб органів травлення займають гастрити,дуоденіти, виразкова хвороба, які часто поєднуються з неспеци-фічним реактивним гепатитом. Це приводить до порушення мета-болізму і виникнення остеопорозу. Метою роботи було провести

порівняльну характеристику клініко-біохімічних показників, ендо-генної інтоксикації у хворих на хронічний гастродуоденіт, ви-разкову хворобу дванадцятипалої кишки і неспецифічний реак-тивний гепатит із остеодефіцитом. Обстежено 67 хворих на данупатологію. Для верифікації діагнозу визначали, крім загально-


38

прийнятих клініко-лабораторних та інструментальних досліджень,показники ендогенної інтоксикації за методом Н.І. Габрієляна іспівавт. шляхом прямої спектрофотометрії при довжині хвилі 254 нм(МСМ1) та 280 нм (МСМ2). У всіх пацієнтів оцінювали мінераль-ну щільність кісткової тканини поперекового відділу хребта ме-тодом двофотонної рентгенівської денситометрії на апараті «ДРХ-А» (Lunar, USA). Остеопороз діагностували в разі відхилення по-казників мінеральної щільності кісткової тканини від нормальнихвеличин понад - 2,5 SD; остеопенію – від - 1 до - 2,5 SD. Виявленовиражений больовий, диспепсичний та астено-невротичний син-дроми, підвищення рівня білірубіну, трансаміназ у сироватці крові(р<0,05), ендотоксемію. За показниками денситометрії всіх хворихна хронічний гастродуоденіт, виразкову хворобу у фазі загостренняз ураженням печінки поділили на такі групи: 1- хворі з нормальноюмінеральною щільністю кісткової тканини; 2- з остеопенією; 3- зостеопорозом. Досліджено порушення мінеральної щільності кіст-кової тканини, що проявлялося розвитком остеопорозу і остеопенії.Встановлено, що при зростанні остеодефіциту показники ендо-генної інтоксикації істотно вищі, ніж за умови нормальноїструктури кісткової тканини.

Ключові слова: гастродуоденіт, виразкова хвороба, печінка,остеодефіцит, ендогенна інтоксикація.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Близько 70,0 % від загальної кількості хвороб органів трав-лення припадає на виразкову хворобу (ВХ), гастрити тадуоденіти. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки(ВХДПК) посідає друге місце після хронічного гастриту [3.14]. За останнє десятиріччя кількість хворих на ВХ шлункаі ДПК зросла на 38,0 %, а поширеність цих захворюваньдосягла 150 випадків на 100 тисяч населення [4]. Хворіютьпереважно люди молодого працездатного віку. Відсутністьсуттєвої тенденції до зниження захворюваності, рециди-вуючий перебіг, зростання частоти ускладнень спонукаютьдослідників до розробки нових та вдосконалення відомихметодів діагностики [6, 7]. Часто спостерігається поєднанняхронічного гастродуоденіту (ХГД) і ВХ із морфо-функціо-нальними змінами печінки. Зміни функціонального станупечінки у хворих на ХГД і ВХДПК, очевидно, зумовленієдністю нейрогуморальної регуляції та спільністю етіопато-генезу.

Синдром ендогенної інтоксикації зростає в разі по-єднання ХГД, ВХ і неспецифічного реактивного гепатиту.Токсичні сполуки проникають у незмінені, відносно інтактніклітини, спричиняючи в них порушення метаболізму [1, 10,13]. Одним із цих порушень при ХГД, ВХ у поєднанні знеспецифічним реактивним гепатитом, може бути остео-пороз.

За останні десятиліття проблема остеопорозу набулаособливого медико-соціального значення у зв’язку зі знач-ним постарінням населення високорозвинених країн і по-мітним збільшенням частки жінок менопаузального віку [5,9]. Згідно з даними ВООЗ, остеопороз як причина інваліди-зації та смертності хворих від переломів кісток посідає 4-емісце серед неінфекційних хвороб, поступаючись хворобамсерцево-судинної системи, онкологічній патології та цук-ровому діабету [2]. Унаслідок несприятливої соціально-еко-логічної ситуації, яка склалася в Україні (незбалансованехарчування з недостатнім вмістом у раціоні кальцію та віта-міну D, забруднення території остеотропними радіонуклі-дами у зв’язку з аварією на ЧАЕС, недостатність приладівдля діагностики порушень розвитку кісткової тканини), про-блема остеопорозу в дорослих і дітей набуває особливогозначення [8, 11, 12].

Метою дослідження було провести порівняльну харак-теристику клініко-біохімічних показників, ендогенної інток-сикації у хворих на ХГД, ВХДПК і неспецифічний реак-тивний гепатит із остеодефіцитом.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 67 хворих на ХГД, ВХДПК у фазі загострення в

поєднанні з неспецифічним реактивним гепатитом та 20 осіб кон-трольної групи віком від 20 до 75 років, чоловіків було 39 (58,2%),

жінок - 28 (41,8 %). Із метою верифікації діагнозу застосовувалиширокий спектр лабораторно-інструментальних досліджень (біо-хімічний аналіз крові, показники ендогенної інтоксикації, УЗДорганів черевної порожнини, езофагогастродуоденоскопія). Показ-ники ендогенної інтоксикації визначали за вмістом середніх мо-лекул у сироватці крові за методом Н.І. Габрієляна і співавторівшляхом прямої спектрофотометрії при довжині хвилі 254 нм(МСМ1) та 280 нм (МСМ2). У всіх пацієнтів оцінювали міне-ральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) поперекового відділухребта методом двофотонної рентгенівської денситометрії на апа-раті “ДРХ-А” (Lunar, USA). Остеопороз діагностували в разі від-хилення показників МЩКТ від нормальних величин понад -2,5SD; остеопенію – від -1 до -2,5 SD.

Результати дослідження та їх обговоренняУ хворих на ХГД, ВХ у фазі загострення в поєднанні з

неспецифічним реактивним гепатитом виявлено вираженийбольовий (92,3 %), диспепсичний (86,7 %) та астено-невро-тичний (78,2 %) синдроми. Помітно підвищився рівень білі-рубіну, трансаміназ у сироватці крові (р<0,05), дещо збіль-шився вміст лужної фосфатази (статистично недостовірно).Показники кальцію та фосфору залишалися в межах норми.У всіх пацієнтів спостерігалося статистично достовірне під-вищення рівнів МСМ1 та МСМ2 (табл. 1).

Ці показники підтверджують наявність синдрому ендо-генної інтоксикації у хворих на ХГД, ВХ у фазі загостренняв поєднанні з неспецифічним реактивним гепатитом.

За показниками денситометрії всіх хворих на ХГД, ВХ уфазі загострення з ураженням печінки поділили на такі гру-пи: 1. хворі з нормальною МЩКТ - 23 особи (34,3 %); 2. зостеопенією 37 (55,2 %); 3.- з остеопорозом 7 (10,5 %). Вста-новлено, що у хворих зі зміненою МЩКТ досліджувані по-казники значно вищі, ніж у хворих із нормальною МЩКТ(табл. 2).

Можна припустити, що підвищення показників ендоген-ної інтоксикації призводить до зниження функціональноїспроможності остеобластів і розвитку змін кісткової ткани-ни. Підвищення концентрації токсичних метаболітів сти-мулює активацію процесів катаболізму та спотворення біо-синтетичних процесів, сприяючи змінам мінералізації кісткипри ХГД, ВХ у фазі загострення з ураженням печінки.

ВисновкиУ хворих на хронічний гастродуоденіт, виразкову хво-

робу у фазі загострення з ураженням печінки виявлено вира-жений клінічний синдром, підвищення біохімічних показ-ників та ендотоксемію за рахунок зростання концентраціїобох фракцій середньо-молекулярних пептидів і різні показ-ники мінеральної щільності кісткової тканини.

Таблиця 1. Зміни показників ендогенної інтоксикації у хворих на ХГД, ВХ і неспецифічний реактивний гепатит з

остеодефіцитом (M±m) Показник Здорові (n=20) Хворі (n=67)

МСМ1, ум.од. 327,45±4,47 496,15±12,25* МСМ2, ум.од. 159,60±2,54 224,61±5,37*

Примітка: * - достовірність різниці між показниками обстежуваних та здорових осіб (р< 0,05)

Таблиця 2. Показники ендогенної інтоксикації у хворих на ХГД, ВХ і неспецифічним реактивним гепатитом з

остеодефіцитом (M±m)

Показник

Здорові (n=20)

Нормальна МЩКТ (n=23)

Остеопенія (n=37)

Остеопороз (n=7)

МСМ1, ум.од.

327,45±4.47 404,78±7,97* 528,38±14,13* 626,0±19,80*

МСМ2, ум.од.

159,60±2,54 182,61±2,15* 236,22±5,30* 301,29±4,59*

Примітка: * - достовірність різниці між показниками обстежуваних та здорових осіб

39


У хворих на хронічний гастродуоденіт, виразкову хво-робу у фазі загострення з неспецифічним реактивним гепа-титом ураженням печінки виявлено при зростанні остеоде-фіциту істотно вищі рівні МСМ1 та МСМ2, ніж за умовинормальної структури кісткової тканини.

Перспективи подальших досліджень полягають у вив-ченні ефективності застосування при даній мікст-патологіїпрепаратів, які зменшують прояви ендотоксикозу та поліп-шують стан кісткової тканини.

Література1. Бакалець. О.В. Особливості синдрому ендогенної інтоксикації

у хворих на алергічні дерматози / О.В. Бакалець // Здобутки клінічноїі експериментальної медицини.-2012.-№ 2 (17).-С. 13-15.

2. Балацька Н.І. Дефіцит вітаміну Д у населення України тачинники ризику його розвитку / Н.І. Балацька // Вісник науковихдосліджень. - 2013. -№ 1. -С.37 -41.

3. Гравіровська Н.Г. Показники поширеності та вперше вияв-леної патології органів травлення у міського населення / Н.Г. Гра-віровська // Сучасна гастроентерологія. -2008. -№ 1. -С.4-6.

4. Дорофеєв А.Є. Ерозивно-виразкові ураження гастродуоде-нальної локалізації: діагностична тактика і лікувальні підходи /А.Є. Дорофеєв, О.В. Томаш, М.М. Руденко // Новости медициныи фармации. -2013. -№ 451. - С. 5-13.

5. Жулкевич І.В. Вікова динаміка змін стану мінеральної щіль-ності кісткової тканини у хворих на хронічну лімфоїдну лейкемію/ І.В. Жулкевич, З.Й. Вибирана, К.В. Баранникова // Вісник нау-кових досліджень. -2013. -№ 1. -С. 47-51.

6. Исаева Г.Ш. Проблемы совершенствования диагностикиHelicobacter pylori / Г.Ш. Исаева // Казанский медицинский журнал.-2011. -Т. 92, № 2. - С. 257-261.

7. Маев И.В. Эволюция представлений о диагностике и лече-нии инфекции Helicobacter pylori (по матеріалам консенсусаМаастрихт-1V Флоренция, 2010) / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н.Андреев // Здоров‘я України. Гастроентерологія, гепатологія,колопроктологія.-2012.-№ 3 (25).- С. 27.

8. Мисула І.Р. Вивчення впливу сульфідної бальнеотерапії намаркери кісткового та хрящового метаболізму у хворих наостеоартроз із зниженою щільністю кісткової тканини / І.Р. Ми-сула, Т.Г. Бакалюк, Є.Є. Вахновська // Вісник наукових досліджень.-2012.-№ 2.- С. 113-115.

9. Синяченко О.В. Гендерные особенности остеодефицита убольных остеоартрозом / О.В. Синяченко // Український ревмато-логічний журнал. -2010. -№ 1 (39). -С. 31-37.

10. Шано В.П. Синдром эндогенной интоксикации / В.П.Шано, Е.А. Кучер // Острые и неотложные состояния в практикеврача. -2011. -№ 1 (25). -С.3-8.

11. Щербатюк Н.Ю. Структурно-функціональний стан кіст-кової тканини у дітей з гіпоталамічним синдромом пубертатногоперіоду / Н.Ю. Щербатюк // Вісник науковиx досліджень. -2007. -№ 2. -С. 15-17.

12. Cortical and trabecular bone distribution in the femoral neckin osteoporosis and osteoarthritis / H. Blain, P. Chavassieux, N. Porte-ro-Muzy [et al.] // Bone. - 2008. - № 43 (5). - Р. 862-868.

13. Chudaikin A.N. Endotoxicosis Problem in Obstetric-Gynecol-ogis Practice / A.N. Chudaikin, M.A. Levina, S.L. Peshev // J. Med.Sch. Foeseerch. -2009. -Vol. 5, № 1. -Р. 56-59.

14. Tonkis A. Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pyloriinfection / A. Tonkis, M. Tonkis, P. Lehours P. // Helicobacter. -2012.-Vol. 17, suppl.1 .-P. 1-8.

Literatura1. Bakalets O.V. Osoblivosti sindromu endogennoyi intoksikaciyi

u khvorikh na alergichni dermatozi / J.V. Bakaletsc // Zdobutki klin-ichnoyi i teoretichnoyi meditsini/ - 2012. - #2 (17). - S. 13-15.

2. Balatska N.I. Deficit vitaminu D u naselennya Ukraini / N.I.Balatska // Visnik naukovich doslidzhen’. - 2013. - #1. - S. 37-41.

3. Gravirovska N.G. Pokazniki poshirenosti ta vpershe viyavli-noyi patologiyi organiv travlennya u mis’kogo naselennya / N.G. Gravi-rovska // Suchasna gastroenterologiya. - 2008. - #1. - S.4-6.

4. Dorofeyev A.Ye. Erozivno-virazkovi urazhennyagastroduodenal’noyi lokalizatsiyi: diagnostichna taktika i likuvalnipidchodi / A.Ye. Dorofeyev, O.V. Tomash, M.M. Rudenko // Novostimedicini i farmaciyi. - 2013. - #452. -S. 5-13.

5. Zhulkevich I.V. Vikova dinamika zmin stanu mineralnoyishchilnosti kistkovoyi tkanini u khvorikh na khronichnu limfoyidnuleykemiyu / I.V. Zhulkevich, Z. Y.Vibirana, K.V. Barannikova // Vis-nik naukovich doslidzhen’. - 2013. - #1. - S. 47-51.

6. Isaeva G. Sh. Problemi sovershensvovaniya diagnostiki Helico-bacter pylori / G. Sh. Isaeva // Kazanski medizinskiy zhurnal. - 2022.- T.92,#2. - S. 257-261.

7. Mayev I.V. Evolutsiya predstavleniy o diagnostike i lecheniiinfektsii Helicobacter pylori (po materialam konsensusa Maastrikht-IV Florentiya, 2010) / I.V. Maev, A.A. Samsonov, D.N. Andreev //Zdorov’ya Ukraini. Gastroenterologiya, gepatologiya, koloprok-tologiya. - 2012. - #3 (25). - S. 27.

8. Misula I.R. Vivchennya vplivu sulfidnoyi balneoterapiyi namarkeri kistkovogo ta khryashchovogo metabolismu u khvorikh naosteoartros iz znizhenoyu shchilnistyu kistkovoyi tkanini / I.R. Misu-la, T.G. Bakalyuk, Ye.Ye. Vakhnovska // Visnik naukovich doslidzhen’.- 2012. - #2. - S. 113-115.

9. Sinyachenko O.V. Genderniye osobennosti osteodeficita u bolni-kh osteoartrozom / O.V. Sinyachenko // Ukrainskiy revmatologichniyzhurnal. - 2010. - #1 (39). - S. 31-37.

10. Shano V.P. Sindrom endogennoy intoksikatsiyi / V.P. Shano,E.A. Kucher // Ostriye i neotlozhniye sostoyaniya v practike vracha. -2011. - #1 (25). - S. 3-8.

11. Shcherbatyuk N. Yu. Strukturno-funktsionalniy stan kistkovoyitkanini u ditey z gipotalamichnim sindromom pubertatnogo periodu / N.Yu. Shcherbatyuk // Visnik naukovich doslidzhen’. - 2007. - #2. - S. 15-17.

12. Cortical and trabecular bone distribution in the femoral neckin osteoporosis and osteoarthritis / H. Blain, P. Chavassieux, N. Porte-ro-Muzy [et al.] // Bone. -2008. -№ 43 (5). -Р. 862-868.

13. Chudaikin A.N. Endotoxicosis Problem in Obstetric-Gynecol-ogis Practice / A.N. Chudaikin, M.A. Levina, S.L. Peshev // J. Med.Sch. Foeseerch. -2009. -Vol. 5, № 1. -Р. 56-59.

14. Tonkis A. Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pyloriinfection / A. Tonkis, M. Tonkis, P. Lehours P. // Helicobacter. -2012.-Vol. 17, suppl.1 .-P. 1-8.

Лихацкая Г.В.Сравнительная характеристика клинико-биохимических

показателей у больных хроническим гастродуоденитом, язвен-ной болезнью и неспецифическим реактивным гепатитом состеодефицитом

Резюме. В последнее время установлено, что около 70 % отобщего количества болезней органов пищеварения занимаютгастриты, дуодениты, язвенная болезнь, которые часто сочетаютсяс неспецифическим реактивным гепатитом. Это приводит к нару-шению метаболизма и к возникновению остеопороза. Целью рабо-ты было провести сравнительную характеристику клинико-био-химических показателей, эндогенной интоксикации у больныххроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью двенадцати-перстной кишки с остеодефицитом. Обследовано 67 больных дан-ной патологии. Для верификации диагноза определяли, кромеобщепринятых клинико-лабораторных и инструментальныхисследований, показатели эндогенной интоксикации методом Н.И.Габриеляна и соавторов путем прямой спектрофотометрии длинойволны 254 нм (МСМ1) и 280 нм (МСМ2). У всех пациентовоценивали минеральную плотность костной ткани поясничногоотдела позвоночника методом двофотонной рентгеновской ден-ситометрии на апарате «ДРХ-А» (Lunar, USA). Остеопороз диаг-ностировали в случаи отклонения показателей минеральной плот-ности костной ткани от нормальных величин более -2,5 SD; остео-пению - от -1 до -2,5 SD. Выявлено выраженный болевой, диспеп-сический и астено-невротический синдромы, повышение уровнябилирубина, трансаминаз в сыворотке крови (р<0,05),эндотоксемию. За показателями денситометрии, всех больных нахронический гастродуоденит, язвенную болезнь в фазе обостренияс поражением печени разделили на такие группы: 1- больные снормальной минеральной плотностью костной ткани; 2- с остеопе-нией; 3- с остеопорозом. Выявлено нарушение минеральной плот-ности костной ткани, что проявлялось развитием остеопороза иостеопении. Установлено, что при нарастании остеодефицита зна-чительно выше показатели эндогенной интоксикации, чем принормальной структуре костной ткани.

Ключевые слова: гастродуоденит, язвенная болезнь, печень,остеодефицит, эндогенная интоксикация.


40

G.V. LyhatskaComparative Characteristics of the Clinical and Biochemical

Indices in Patients Suffering from Chronic Gastroduodenitis, Ul-cer Disease, and Reactive Hepatitis with Osteodeficiency

Summary. During last years it has been discovered, that gastritis,duodenitis, and ulcer disease, often combined with reactive hepatitis,make up about 70 % of the total number of digestive diseases. Thisleads to metabolic disorders and occurrence of osteoporosis. The aimof the research was to conduct the comparative description of clinicaland biochemical indices of the endogenus intoxication in patients withchronic gastroduodenitis, ulcer of duodenum, and nonspecific reac-tive hepatitis with osteodeficite. The study involved 67 patients withthis pathology. To verify the diagnosis, except the generally acceptedclinical-and-laboratory and instrumental examinations, there have beendetermined indicators of endogenus intoxication by the method N.I.Gabriielian by direct spectrophotometry at a wavelength 254 nm and280 nm. All the patients’ lumbar spine bone mineral density has beenusingdetermined by the two-photon X-ray densitometry using the ap-

paratus (Lunar, USA). Osteoporosis has been diagnosed when miner-al density indices changed from normal values to more than - 2,5 SD;osteopenia - from - 1 to -2,5 SD. There has been revealed expressivepain, dyspeptic and astenic syndromes, increased bilirubin level, tran-saminases in serum (p<0,05), and endotoxemia. According to the den-sitometry indices all patients with chronic gastroduodenitis and ulcerdisease in the acute phase with the affected liver have been dividedinto the following groups: 1 - patients with normal mineral density; 2- with osteopenia; 3 - with osteoporosis. There have been investigatedbone mineral density deviations, which revealed the development ofosteoporosis and osteopenia. It has been found out that with the in-crease in osteodeficite the indices of endogenus intoxication are morehigher, than those in normal bone structure.

Key words: gastroduodenitis, ulcer disease, liver, osteodeficite,endogenus intoxication.


УДК 616-08+616.85+616.833.17+613.95Ліскевич І.І.Оцінка клінічної ефективності лікування невропатії лицевого нерва у дітей з використаннямсередників антиоксидантного та вегетостабілізуючого впливуКафедра неврології (зав. каф. – доц. В.А.Гриб) Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Наведені дані про клінічний перебіг невропатії лице-вого нерва у 122 хворих, які перебували на стаціонарному лікуванніу відділенні для дітей з органічним ураженням центральної нер-вової системи, порушенням функції опорно-рухового апарату. Про-аналізовано ступінь тяжкості дисфункції лицевого нерва за шкалоюHouse-Brackmann, прояви вегетативних змін за клінічним опиту-вальником, темпи відновлення функції системи «лицевий нерв –мімічні м’язи». Встановлено, що у дітей, які в комплексному ліку-ванні отримували тіотриазолін, спостерігалося скорочення тер-мінів стаціонарного лікування, зниження частоти затяжного пере-бігу захворювання та розвитку контрактури мімічних м’язів.

Ключові слова: невропатія лицевого нерва, клінічний пере-біг, шкала House-Brackmann, тіотриазолін.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Проблема підвищення ефективності лікування невропатіїлицевого нерва у дітей залишається актуальною, оскількиця патологія є найбільш частою серед гострих ураженьчерепно-мозкових нервів [1] та посідає перше місце середзахворювань периферичної нервової системи. Невропатіялицевого нерва у дітей найчастіше розвивається на фоніпереохолодження, загальної інфекції або ж виникає уражен-ня лицевого нерва неуточненого ґенезу [7, 9, 10]. Провіднимиланками патогенезу захворювання є первинна ішемія – на-бряк – компресія – вторинна ішемія. Наслідком тривалої івираженої компресії нерва є демієлінізація та вторинна деге-нерація нервових волокон [3, 10]. Лікувальна тактика маєбути диференційованою залежно від періоду захворювання:гострий, ранній відновлюваний (10-30 днів від початкузахворювання), пізній відновлюваний (30 днів – 6 місяців),період стійких резидуальних змін (понад 6 місяців) [8], атакож від початку лікування. В гострому періоді терапіяспрямована в основному на усунення набряку нерва і, такимчином, його компресії в каналі та включає сечогінні, несте-роїдні протизапальні середники та кортикостероїди, препа-рати, що впливають на судинну ланку запалення та покра-щують мікроциркуляцію. У комплексній терапії все шир-шого застосування набувають лікарські засоби з антиокси-дантною дією. Виходячи з цього в схему комплексного тера-пії невропатії лицевого нерва нами було введено вітчизняний

препарат тіотриазолін, який має комплексну протиішеміч-ну, антиоксидантну, імуномодулюючу та протизапальну дії,має виражені саногенні властивості [6]. Комплексний меха-нізм дії зумовлений наявністю в його структурі тіогрупи,що забезпечує відновлення активних форми кисню, блокуєїх утворення, інтенсифікує гліколітичні шляхи продукціїАТФ, активує лактатдегідрогеназну реакцію, внаслідок якоїрівень лактату, що викликає явища набряку і ацидозу, зни-жується. Препарат широко використовується в кардіології,офтальмології [4, 11, 12]. В неврологічній практиці він знай-шов застосування при черепно-мозкових травмах в якостінейропротектора [12]. Таким чином, фармакологічні власти-вості препарату, зокрема протиішемічна, антиоксидантна,саногенна дії, а також його низька токсичність дозволяютьобґрунтувати можливість його застосування в лікуванніневропатії лицевого нерва у дітей.

Метою роботи було вивчення клінічної ефективностілікування невропатії лицевого нерва з використанням пре-парату тіотриазоліну.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 122 дітей з гострою невропатією лицевого нерва

нетравматичного ґенезу, які перебували на стаціонарному лікуванніу відділенні для дітей з органічними ураженнями центральної нер-вової системи та порушенням функції опорно-рухового апаратуІвано-Франківської обласної дитячої клінічної лікарні.

У 55 (45,08%) хворих основною причиною захворювання булопереохолодження. У 9 (7,38%) хворих невропатія лицевого нервавиникала після перенесеного простудного захворювання або найого тлі, у 3 (2,46%) дітей – після перенесеної ЛОР- чи стомато-логічної патології (отиту, гаймориту, пульпіту). У 55 (45,08 %)хворих етіологічний чинник з’ясувати не вдалося.

Всім пацієнтам проведено клініко-неврологічне обстеженняіз встановленням ступеня дисфункції системи «лицевий нерв –мімічні м’язи» за шкалою House-Brackmann, обстеження функціївегетативної нервової системи з використанням «Опитувальникадля виявлення ознак вегетативних змін» [2], розрахунку індексуКердо (ІК) та стандартні обстеження, передбачені Додатком доНаказу МОЗ №502 від 28.12.2002 «Тимчасові нормативи наданнямедичної допомоги» за напрямком дитяча неврологія та Додаткомдо Наказу МОЗ №226 від 27.07.1998.

41


За тяжкістю ураження системи «лицевий нерв – мімічні м’язи»у 12 (9,8%) дітей мала місце помірна дисфункція лицевого нерва – ІІІступінь за шкалою House-Brackmann, у 97 (79,5%) дітей – дис-функція середньої тяжкості – ІV ступінь за шкалою House-Brack-mann, у 13 (10,7%) дітей – тяжка дисфункція – V ступінь за шкалоюHouse-Brackmann.

Окрім асиметрії обличчя, 7 хворих (5,74%) скаржилися на більу вусі чи привушній ділянці, 2(1,64%) – на набряк половини об-личчя до появи асиметрії, 13 (10,7%) – на порушення смаку, 1(0,82%) – на посіпування повіки на ураженій стороні, стільки жна порушення смаку в поєднанні з посмикуванням повіки, ще 1(0,82%) – на порушення смаку, слуху та посіпування повіки.

Окрім прозопопарезу, за додатковими симптомами було виз-начено рівень ураження лицевого нерва: у 107 (87,7%) хворих від-мічалося ураження лицевого нерва на виході з каналу, що відпо-відає даним літератури [3, 5], оскільки в нижньому відділі каналу,де на рівні шилососкоподібного отвору найбільш потовщений таеластичний епіневрій, умови для компресії особливо сприятливі;у 15 (12,3%) дітей – внутрішньоканальне ураження, в тому числіу 14 (11,48%) з них – до відходження барабанної струни та у 1(0,82%) – до відходження стремінного нерва.

За способом лікуванням хворі були розподілені на 4 групи. 30хворих І групи отримували традиційне лікування, яке згідно зДодатком до Наказу МОЗ №502 від 28.12.2002 «Тимчасові нор-мативи надання медичної допомоги» за напрямком дитяча невро-логія, включає протизапальну, дегідратаційну, десенсибілізуючу,вітамінотерапію, біостимулятори, транквілізатори, анальгетики,ЛФК, масаж, фізіотерапевтичні методики. Схема лікування вклю-чала дексаметазон у формі дом’язових ін’єкцій з розрахунку0,5 мг/кг/добу протягом 5 днів, діакарб та аспаркам всерединупротягом 5 днів, нікотинову кислоту та актовегін протягом 10 днівдом’язово з 6-го дня, нейровітан всередину з 10-го дня, нейромідинвсередину з 14-го дня, УВЧ на завушну ділянку з 1-го по 5-й день,фонофорез з гідрокортизоновою маззю з 6-го по 15-й день, масажм’язів обличчя з 14-го дня, ЛФК. 31 хворий ІІ групи отримувавтрадиційну терапію та вітчизняний препарат тіотриазолін у формі2,5% розчину внутрішньом’язово протягом 10 днів, по 1 мл дітямвіком до 11 років та по 2 мл дітям віком 12-17 років, з 11 по 28день – перорально по Ѕ таблетки двічі на день дітям віком до 11 ро-ків та по 1 таблетці двічі на день дітям віком 12-17 років. 31 хво-рий ІІІ групи отримував традиційну терапію та нуклео ЦМФ фортеперорально по 1 капсулі двічі на добу протягом 20 днів, 30 хворихIV групи в комплексному лікуванні отримували препаратитіотриазолін та нуклео ЦМФ форте.

Результати дослідження та їх обговоренняУ всіх обстежених згідно з використаним опитувальни-

ком оцінка вегетативних змін показала наступне: кількістьбалів коливалася від 27 до 41 балу, середнє значення станови-

ло 34,6±0,41, що на 38,4% вище від нормативного значеннята свідчить про розвиток вегетативної дисфункції. Характерта частота скарг вегетативного спектру представлені у таблиці 1.

За «Опитувальником для виявлення ознак вегетативнихзмін» у всіх обстежених на 10-й день лікування зменшува-лися прояви вегетативної дисфункції, проте мали місце від-мінності у групах лікування: у І групі кількість балів змен-шилася на 23,1% і становила 26,04±0,77, у ІІ групі – на34,68% і складала 22,47±0,49, у ІІІ групі – на 22,14%, стано-вила 26,97±0,73, у IV групі – на 34,9% та становила23,15±0,61 (табл. 2).

За оцінкою вегетативного ІК у 88,98% хворих з невро-патією лицевого нерва встановлено симпатикотонію, у 2,54% –парасимпатикотонію. У 8,48% обстежених ІК відповідав ме-жам норми, в тому числі у 1,69% випадків мав позитивнізначення, а в 6,79% – негативні значення, що можна розціню-вати як ейтонію зі схильністю до симпатикотонії та ейтоніюзі схильністю до ваготонії відповідно.

Також при повторному обстеженні у більшості обсте-жених знижувався ІК, проте лише у 12,7% випадків він до-сягав нормативних значень. Так, у І групі у 86,7% пацієнтівІК знижувався як при симпатикотонії, так і у 1 із випадківпарасимпатикотонії, у 3,3% ІК знижувався до норми. У 10%пацієнтів ІК зростав, в тому числі у 6,7% – зростала сим-патикотонія, у 3,3% – парасимпатикотонія. У всіх пацієнтівІІ групи ІК знижувався, з них – у 13,3% випадків досягавнормативних значень, 76,7% знижувався рівень симпатико-тонії, у 6,7% рівень ІК знижувався, залишаючись у межахейтонії з тенденцією до парасимпатикотонії, у 3,3% – у ме-жах ейтонії з тенденцією до симпатикотонії. У ІІІ групі ІКзнижувався у 62,1% пацієнтів, зростав у 37,9% випадків, втому числі у 27,6% зростав рівень симпатикотонії, у 6,9% –парасимпатикотонії, у 3,4% ІК зростав, проте залишався вмежах ейтоії зі схильністю до парасимпатикотонії. У IV групіІК знижувався у 93,1% пацієнтів, з них у 51,7% знижувавсярівень симпатикотонії, у 34,5% досягав нормативних зна-чень, у 6,9% ІК знижувався, залишаючись в межах ейтоніїзі схильністю до парасимпатикотонії. У 6,9% пацієнтів ІКзростав, з них у 3,45% зростала симпатикотонія, у 3,45% –ІК зростав, проте залишався в межах ейтонії зі схильністюдо парасимпатиктонії. В цілому, зниження ІК було досто-вірним у ІІ та IV групах обстежених.

Глибина прозопопарезу в результаті проведеного ліку-вання зменшувалася у всіх обстежених, проте ступінь ташвидкість відновлення функції мімічних м’язів відрізняласяу групах лікування. У таблиці 3 наведені основні результатилікування у групах порівняння.

У І групі середній термін стаціонарного лікування стано-вив 19,7±1,18 днів. 40% хворих були виписані з одужанням.У 60% хворих з неповним одужанням була зроблена перервау стаціонарному лікуванні тривалістю 2 тижні. Серед них у72,2% хворих ступінь дисфункції мімічних м’язів за шкалоюHouse-Brackmann на момент виписки відповідав ІІ ступеню,у 16,7% – ІІІ ступеню, у 11,1% – IV ступеню. При контроль-ному огляді через 2 тижні констатовано повне відновленняфункції мімічних м’язів ще у 43,3% хворих І групи. У 16,6%пацієнтів цієї групи перебіг захворювання набув затяжного

Таблиця 1. Результати виявлення ознак вегетативних порушень у хворих з невропатією лицевого нерва

Ступінь дисфункції ЛН за шкалою House-Brackmann Суб’єктивні ознаки ІІІ (n=12)

IV (n=97)

V (n=13)

Поблідніння/почервоніння при хвилюванні

5 45 7

Оніміння або похолодання пальців кистей, стоп

9 85 11

Зміна кольору (блідість, почервонін-ня, синюшність) пальців кистей, стоп

9 75 11

Гіпергідроз 9 76 11 Відчуття серцебиття, «завмирання», «зупинки серця»

33 7

Відчуття затрудненого дихання: від-чуття нестачі повітря, почастішання дихання

3

Порушення функції шлунково-киш-кового тракту: схильність до закрепів, проносів, метеоризм, болі

9 85 11

Синкопе/ліпотимічні стани 3 4 Приступоподібні головні болі 40 7 Зниження працездатності, швидка втомлюваність

3 80 4

Порушення сну 9 76 11

Таблиця 2. Динаміка вегетативних порушень у процесі лікування

Групи лікування Бал за «Опиту-вальником…» І ІІ ІІІ ІV

До лікування 33,86±0,89 34,40±0,73 34,62±0,94 35,56±0,64 Після лікування 26,04±

0,77*/**/ 22,47±

0,49*/**// 26,97±

0,73*// 23,15±

0,61*// Примітка: * - p0,05 при порівнянні даних до та після лікування; ** - p0,05 при порівнянні І та ІІ групи після лікування; - p0,05 при порівнянні ІІ та ІІІ групи після лікування; - p0,05 при порівнянні ІІI та ІV групи після лікування; - p0,05 при порівнянні І та ІV групи після лікування


42

характеру, було проведено повторні курси лікування. Надаліу 6,6% хворих сформувалася постневритична контрактурамімічних м’язів.

У ІІ групі середній термін стаціонарного лікування скла-дав 13,45±0,69 днів. 61,3% хворих були виписані з одужан-ням, у 38,7% випадків стаціонарне лікування було припиненедля перерви тривалістю 2 тижні, ступінь дисфункції міміч-них м’язів за шкалою House-Brackmann на момент випискивідповідав ІІ ступеню. На контрольному огляді після вказа-ного терміну перерви встановлено повне відновлення функ-ції мімічних м’язів у всіх хворих.

У ІІІ групі середній термін стаціонарного лікування ста-новив 20,77±1,15 днів. 48,4% хворих були виписані з одужан-ням, у 51,6% випадків стаціонарне лікування було припиненедля перерви. Серед хворих, виписаних для перерви в ліку-ванні, у 56,3% ступінь дисфункції мімічних м’язів на моментвиписки відповідав ІІ ступеню за шкалою House-Brackmann,у 31,3% – ІІІ ступеню, у 12,5% – IV ступеню. Серед виписа-них з покращенням у 37,5% хворих функція мімічних м’язіввідновилася повністю через 2 тижні після виписки, у 25% –через місяць. У 19,35% пацієнтів цієї групи перебіг захворю-вання набув затяжного характеру, було проведено повторнікурси лікування. Надалі у 6,45% хворих сформувалася пост-невритична контрактура мімічних м’язів.

У IV групі 63,3% хворих були виписані з одужанням, у36,7% випадків стаціонарне лікування було припинене дляперерви, ступінь дисфункції мімічних м’язів на момент ви-писки відповідав ІІ ступеню за шкалою House-Brackmann.Середній термін стаціонарного лікування в цій групі стано-вив 14,40±1,03 днів. У 20% хворих функція мімічних м’язіввідновилася повністю через 2 тижні після виписки, у 13,3% –через місяць. У 1 пацієнта цієї групи (3,4%) перебіг захворю-вання набув затяжного характеру, було проведено повторнийкурс лікування, після якого функція мімічних м’язів відно-вилася повністю.

ВисновкиВключення в комплексне лікування невропатії лицевого

нерва препарату тіотриазоліну дозволяє підвищити ефектив-ність лікування, що виявляється як у зменшенні глибиниураження системи «лицевий нерв – мімічні м’язи», так і вактивації саногенних процесів, нормалізації її вегетативноїрегуляції.

Перспектива подальших досліджень полягає у поглиб-леному дослідженні ролі порушень вегетативної регуляціїв механізмах дисфункції системи «лицевий нерв – мімічнім’язи».

Література1. Bell’s palsy treatment with acyclovir and prednisone compared

with prednisone alone: a double-blind, randomized, controlled trial /Adour K.K., Ruboyianes J.M., Von Doersten P.G., Byl F.M., TrentC.S., Quesenberry CP Jr [et al.] // Ann Otol Rhinol Laryngol. – May1996. – №105(5). – р. 71-8.

2. Вегетативные расстройства / Под ред. А.М. Вейна. – М.:Медицина, 1998. – 740 с.

3. Губенко В.П. Диференційоване застосування електрости-муляції в комплексному лікуванні хворих на невропатію лицьовогонерва / В.П. Губенко // Український бальнеологічний журнал –2004. – №1. – С.22-26.

4. Дзюба О.М. Церебропротекторна ефективність тіотриа-золіну в комбінації з ацелізином при ішемічному інсульті / О.М.Дзюба, О.Ю. Бибик // Інформ. листок про нововведення в системіохорони здоров’я №35. – Луганський центр науково-практичноїта економічної інформації. – 2000. – 4 с.

5. Карлов В.А. Неврология лица / В.А. Карлов – М.: Меди-цина.–1991.–288 с.

6. Козловский В.И. Новый цитопротектор тиотриазолин /В.И. Козловский, Н.Ю. Коневалова, С.П. Козловская // Вестникфармации. – №4(38). – 2007. – С.55-58.

7. Линьков В.И. Травматические и нетравматические заболе-вания лицевого нерва – современное состояние проблемы / В.И.Линьков, И.В. Пошивалов // Российская оториноларингология. –2009. – №3(40). – С.113-139

8. Лобзин В.С. Факторы развития невропатий и невритов ли-цевого нерва / В.С. Лобзин, Н.Д. Цацкина, Т.Г. Сидорова // Совре-мен. медицина. 1988. -№2. - С. 19-23.

9. Петрухин А.С. Неврология детского возраста / А.С. Пет-рухин – М.: Медицина. – 2004. – 783 с.

10. Пітик М.І. Невропатія лицевого нерва: особливості пато-генезу, діагностики і лікування у дітей та підлітків / М.І.Пітик, І.І.Ліскевич // Міжнародний неврологічний журнал. – 2009. – №1(23). – С. 85-90.

11. Пітик М.І. Використання тіотриазоліну в лікуванні дітейта підлітків, хворих на епілепсію / М.І. Пітик, Д.Ю. Дельва // Га-лицький лікарський вісник. – 2007. –Т.14, №3. – С. 56-59.

12. Результаты клинического применения антиоксидантатиотриазолин в комплексном лечении больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой / Л.А. Дзяк, Н.А.Зорин, Е.А. Анин, Д.А. Середа[и др.] // «Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки іпрактики»: Зб. наук. ст. – Запоріжжя, 2002. – Вип.8. – С. 146-152.

Лискевич И.И.Оценка клинической эффективности лечения невропатии

лицевого нерва у детей с использованием средств антиокси-дантного и вегетостабилизирующого влияния

Резюме. Приведенные данные о клиническом течении невро-патии лицевого нерва в 122 больных, находившихся на стацио-нарном лечении в отделении для детей с органическим пораже-нием центральной нервной системы, нарушением функции опор-но-двигательного аппарата. Проанализирована степень тяжестидисфункции лицевого нерва по шкале House-Brackmann, прояв-ления вегетативных изменений по клиническому вопроснику, тем-пы восстановления функции системы «лицевой нерв - мимическиемышцы». Установлено, что у детей, которые в комплексном лече-нии получали тиотриазолин, отмечалось сокращение сроков ста-ционарного лечения, снижение частоты затяжного течения забо-левания и развития контрактуры мимических мышц.

Ключевые слова: невропатия лицевого нерва, клиническоетечение, шкала House-Brackmann, тиотриазолин.

I.I. LiskevychEvaluation of Clinical Efficacy of Facial Nerve Neuropathy

Treatment in Children Using the Antioxidant and Vegetal Stabi-lizing Influence

Summary. The data on the clinical course of the facial nerve neu-ropathy in 122 patients, who were hospitalized in the department forchildren with organic lesions of the central nervous system and dys-function of the musculoskeletal system are provided. There has beenanalyzed the severity degree of the facial nerve dysfunction accordingto the House-Brackmann scale, manifestations of autonomic changesaccording to the clinical survey, the rate of the recovery of function“facial nerve - facial muscles” system. It has been found out that chil-dren, who received thiotriazolin, had shorter period of hospitalization,lower frequency of protracted course of disease and the developmentof facial muscle contraction.

Keywords: facial nerve neuropathy, clinical course, the scale ofHouse-Brackmann, thiotriasolin.


Таблиця 3. Порівняльна оцінка клінічної ефективності лікування невропатії лицевого нерва у групах

досліджуваних хворих Групи лікування

І ІІ ІІІ ІV Тривалість стаціо-нарного лікування

19,7±1,18 13,45±0,69 20,77±1,15 14,40±1,03

Повне одужання за час стаціонарного лікування

40% 61,3% 48,4% 63,3%

Затяжний перебіг захворювання

16,6% - 19,35% 3,4%

Постневритична контрактура

6,6% - 6,45% -

43


УДК: 616-091.0+572.7+616.233+616.24-004Малофій Л.С.Морфологічні та морфометричні особливості бронхів і судин малого кола кровообігу у хворих нахронічне обструктивне захворювання легень (ІІ-ІІІ стадія) у фазі загострення та ремісіїКафедра патоморфології та судової медицини (зав. каф. – проф. І.О.Михайлюк)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. У статті представлені морфологічні та морфометричніособливості основних змін в бронхах та кровоносних судинах ма-лого кола кровообігу 80 хворих на ХОЗЛ ІІ-ІІІ стадій у фази загос-трення та ремісії. Результати дослідження показали, що струк-турно-морфологічні зміни слизової оболонки бронхів найбільшвиражені у фазі загострення захворювання і характеризуютьсястоншенням епітелію зі зменшенням кількості рядів клітин, ді-лянками плоскоклітинної метаплазії епітелію, що відображаютьпорушення процесів адаптації та погіршують перебіг та прогноззахворювання. У стінках артерій розвивається гіпертрофія медії,зустрічаються ділянки фібриноїдного некрозу, дистрофічні змінигладких міоцитів, структурні перетворення зовнішньої і внут-рішньої еластичних мембран у вигляді гіпереластозу. Проведенеморфометричне дослідження стінки бронхів показало збільшеннявисоти епітелію та товщини його базальної мембрани, товщинивласної пластинки слизової оболонки, діаметру залоз підслизовогошару та товщини їх базальної мембрани.

Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання ле-гень, бронхи, судини легень, морфометрія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Згідно із сучасними уявленнями причиною розвитку та про-гресування хронічного обструктивного захворювання легень(ХОЗЛ) є куріння, забруднення навколишнього середовища,гострі респіраторні вірусні інфекції, генетичні фактори таін. [3, 9]. ХОЗЛ, за даними різних авторів, у 80% випадківстають причиною смерті, а в 50% усіх захворювань бронхо-легеневої системи – призводять до інвалідності хворих [6,7, 10]. За останні роки з’явилося ряд морфологічних робіт,присвячених дослідженню хронічних захворювань органівдихання, які носять загальний, описовий характер, у них непроведено чітких співставлень із клінічним перебігом хво-роби, особливо її стадіями, не враховані міжклітинні та між-тканинні взаємозв’язки в бронхах та судинах системи леге-невої артерії [8, 11].

Мета дослідження. Встановити патоморфологічнізміни, міжтканинні і міжклітинні кореляційні показники тка-нинних і клітинних структур бронхів, паренхіми легень ісудин малого кола кровообігу хворих на ХОЗЛ (ІІ-ІІІ стадії)у фазі ремісії та загострення захворювання.

Матеріал і методи дослідженняМорфологічні та морфометричні дослідження структурних

компонентів легень проведено на гістологічному матеріалі 80 ви-падків хворих ХОЗЛ віком від 45 до 65 років. Контролем служили25 випадків судово-медичної експертизи практично здорових чо-ловіків, які загинули від випадкових причин. Гістологічні мікро-препарати забарвлювали гематоксиліном-еозином, трихромом заМассоном, ОЧГ в модифікації Зербіно Д.Д., Лукасевич Л.Л., заХартом, досліджували під мікроскопом Nikon Eclipse з цифровоюкамерою E 200 DS F11. Для морфометричного дослідження вико-ристовували комп’ютерну програму BioVision 4,0, яка дозволяєза кривизною бронхів (сегментарних, внутрішньолегеневих,часточкових) та кровоносних судин визначити їх діаметр, товщину,площу тощо. Статистично визначали значення М±m, різницювважали достовірною при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговоренняДосліджено сегментарні, внутрішньолегеневі та часточ-

кові бронхи у фазі ремісії та загострення ХОЗЛ, з проведен-ням вимірювання в них висоти епітелію, товщини базальноїмембрани епітелію, товщини власної пластинки слизовоїоболонки, діаметру залоз підслизового шару бронхів, тов-щини базальної мембрани залоз підслизового шару бронхів(табл. 1).

Мікроскопічно у фазі ремісії покривний епітелій стон-шений зі зменшенням кількості рядів клітин та секретуючихкелихоподібних клітин, зустрічаються ділянки метаплазіївійчастого епітелію в багатошаровий плоский та ділянкиатрофії зі збереженням клітин базального шару, які розмі-щуються в один ряд (рис. 1, а, б). Отримані морфометричніпоказники підтверджують мікроскопічну картину, що відо-бражається у достовірному вкороченні висоти епітелію сли-зової оболонки бронхів до 42,5 мкм, порівняно з контроль-ною групою, де аналогічний показник становив 57,7 мкм(р<0,001).

У фазі загострення відзначається збільшення кількостікелихоподібних клітин та колагенових волокон у власномушарі слизової оболонки хрящових бронхів. Волокна стаютьгіпертрофованими, зустрічаються ділянки, де вони втра-чають свою структуру, стають гомогенними, формуючи зонигіалінозу. У субепітеліальному шарі візуалізуються полі-морфноклітинні запальні інфільтрати, які складаються пере-важно з лімфоцитів, серед яких знаходимо плазматичні клі-тини (рис. 1, в, г). Зі зменшенням калібру бронхів спосте-рігається посилення запального процесу у зв’язку із стон-шенням їх стінок та зменшенням товщини підслизового ша-ру, що часто супроводжується розплавленням стінок дрібнихбронхів та бронхіол, які не мають хрящової основи (рис.1, в, г).Також спостерігається потовщення епітелію слизовоїоболонки крупних та середнього калібру бронхів до 104,7мкм, що достовірно (р<0,001) відрізняється від таких по-казників у фазі ремісії – 42,5 мкм та в контрольній групі –57,7 мкм (табл. 1).

Отримані морфометричні показники базальної мем-брани епітелію слизової оболонки бронхів показали, що їїтовщина у фазі ремісії захворювання збільшується в 1,5 разиі становить 7,2 мкм по відношенню до контрольної групиде такий показник дорівнює 4,6 мкм. Фаза загостренняхарактеризується розвитком запального процесу і, як нас-лідок, вірогідним потовщенням базальної мембрани по від-ношенню до фази ремісії та контрольної групи (р<0,001) до12,1 мкм. Подібні результати відзначалися під час дослід-женні параметрів власної пластинки слизової оболонки. Так,у фазі ремісії її товщина склала 157,9 мкм, що вірогіднобільше за показники, отримані в контрольній групі – 115,5 мкм

Таблиця 1. Морфометричні показники стану бронхів у хворих на ХОЗЛ ( ІІ-ІІІ стадії) у фазі ремісії та загострення

Об’єкт дослідження

ХОЗЛ фаза ремісії

ХОЗЛ фаза загострення

Контрольна група

Висота епітелію (мкм)

42,5±3,97 р** <0,01

р*** <0,001

104,7±3,21 р* <0,001

р*** <0,001

57,7±3,44 р* <0,001 р** <0,01

Товщина базальної мембрани епітелію (мкм)

7,2±0,22 р** <0,001

р*** <0,001

12,1±0,43 р* <0,001

р*** <0,001

4,6±0,39 р* <0,001

р** <0,001 Товщина власної пластинки слизової оболонки (мкм)

157,9±10,27 р** <0,001 р*** <0,01

265,8±20,23 р* <0,001

р*** <0,001

115,5±2,86 р* <0,01

р** <0,001 Діаметр залоз підслизового шару бронхів (мкм)

81,2±1,85 р** <0,001

р*** <0,001

102,6±3,22 р* <0,001

р*** <0,001

60,2±1,96 р* <0,001

р** <0,001 Товщина базальної мембрани залоз під-слизового шару (мкм)

2,46±0,06 р** <0,001

р*** <0,001

3,84±0,16 р* <0,001

р*** <0,001

1,73±0,05 р* <0,001

р** <0,001 Примітка. Групи порівняння: * – ХОЗЛ, стадія ремісії; ** – ХОЗЛ, стадія загострення; *** – контрольна група


44

Рис 1. Патоморфологічні зміни легень при ХОЗЛ у фазі ремісії та загострення: а, б – набряк та гістолімфоцитарна інфіль-трація власної пластинки слизової оболонки, різке повнокрів’я кровоносних судин, вогнищеві крововиливи (фаза загос-

трення), в, г – сплющення епітелію та розширення кінцевих відділів залоз, спазм артеріол (фаза загострення), д, е – гіпер-трофія стінки артерії та артеріоли, венозне повнокрів’я в стінці крупних бронхів при ХОЗЛ (фаза ремісії). Заб.: а-е – гематок-

силіном-еозином. Зб.: а-е – ок. 10, об. 104 д – ок. 10, об. 20

45


(р<0,001). Фаза загострення характеризується різкимпотовщенням власної пластинки до 265,8 мкм, головнимчином, за рахунок набряку та наявності запальних інфіль-тратів, що складаються переважно з лімфоцитів, іноді міс-тять плазмоцити, поодинокі еозинофіли, рідко – полі-морфноядерні лейкоцити та макрофаги.

У фазі ремісії ХОЗЛ мікроскопічно визначається гіпер-трофія залоз підслизового шару бронхів та потовщення їхбазальних мембран. Діаметр залоз зростає до 81,2 мкм упорівнянні з контрольною групою – 60,2 мкм (р<0,001), абазальна мембрана потовщується до 2,46 мкм при показ-никах контрольної групи – 1,73 мкм. Фаза загострення, вміру прогресування запального процесу, характеризуєтьсязміною серозного ексудату на гнійний з перевагою в інфіль-тратах поліморфноядерних лейкоцитів. Запальні зміни прицьому локалізуються переважно в субепітеліальній зоні, нав-коло залоз та їх вивідних проток. У просвітах бронхів нако-пичується серозна та серозно-гнійна рідина з домішкамидесквамованого епітелію. Діаметр залоз в період загострен-ня збільшується з 60,2 мкм у контрольній групі та 81,2 мкму фазу ремісії до 102,6 мкм (р<0,001). Також визначаєтьсяпотовщення базальної мембрани залоз підслизового шарудо 3,84 мкм у порівнянні з контрольною групою – 1,73 мкмта аналогічними показниками фази ремісії – 2,46 мкм(р<0,001) (табл. 1).

Наступним етапом роботи було проведення морфомет-ричного дослідження із статистичним аналізом одержаних

параметрів на судинах малого кола кровообігу в період загос-трення та ремісії хвороби. В легеневих артеріях визначили:площу судин разом із просвітом (Sc), площу просвіту судин(Sп), площу стінки судин (Sст), площу інтими (Sі), площум’язового шару (Sм), внутрішній діаметр (Dв), зовнішнійдіаметр (Dз), товщину інтими (Ті), товщину м’язового шару(Тм), товщину стінки судин (Тст). Крім того, для встанов-лення ступеня зменшення просвіту судин визначали: відно-шення площі просвіту до площі стінки судин (Sп/Sст), від-ношення площі інтими до площі просвіту судин (Sі/Sп) тавідношення площі м’язового шару до площі просвіту судин(Sм/Sп) (табл. 2).

Аналіз отриманих цифрових зображень показав віро-гідне (р<0,001) зростання площі судин разом із просвітом ухворих у фазі ремісії захворювання до 2349,4 мкм2 по від-ношенню до контрольної групи, де такий показник склав1598,8 мкм2. Разом з тим, відзначено тільки тенденцію(р>0,05) до збільшення такого показника у групі загостренняХОЗЛ у порівнянні з хворими фази ремісії (табл. 2). Відпо-відно отриманим результатам відмічено різке зменшенняплощі просвіту судин з 1187,7 мкм2 в контрольній групі до764,5 мкм2 у хворих фази ремісії р<0,001. Недостовірним(р>0,05) є зменшення площі просвіту судин фази загострен-ня, де такий показник склав 724,3 мкм2 по відношенню дорезультатів фази ремісії. Описані зміни безперечно є наслід-ком збільшення площі стінок судин як у фазу ремісії, так ізагострення ХОЗЛ. Названі значення складають 1542,4 та1594,2 мкм2 відповідно, в той час, як даний показник у кон-трольній групі дорівнює 427,5 мкм2. Мікроскопічно визнача-лося потовщення стінки судин за рахунок гіпертрофії пучківм’язових волокон та гіперплазії ендотелію. При цьому м’я-зові волокна у фазі ремісії оточені сполучною тканиною звогнищами гіпереластозу та гіпертрофією ретикулярних во-локон (рис. 1, д, е). У фазі загострення в стінці судин можнаспостерігати приєднання набряку та клітинної запальної ін-фільтрації. Площа інтими та м’язового шару вірогідно(р<0,001) зростають у фазах ремісії та загострення у порів-нянні з контролем, однак майже не відрізняються у дослід-жуваних групах (табл. 2).

З описаної картини цілком логічними є отримані морфо-метричні дані щодо розширення зовнішнього та, навпаки,звуження внутрішнього діаметрів судин малого кола крово-обігу у досліджуваних групах. Так, внутрішній діаметр уфазі ремісії та загострення дорівнює 19,2 і 17,4 мкм відпо-відно, достовірно (р<0,001) відрізняючись від показниківгрупи контролю – 29,4 мкм (табл. 2). Зовнішній діаметрсудин вірогідно (р<0,05) більший тільки у фазі загостреннязахворювання і становить 38,3 мкм. Отримані нами резуль-тати свідчать про втягнення стінки кровоносних судин впатологічний процес у різні фази перебігу ХОЗЛ. Окрім того,при загостренні ХОЗЛ також спостерігається різка змінаструктур бронхів, посилення процесів дезорганізації як стін-ки бронхів, так і судин малого кола кровообігу, що відповідаєданим літератури [1, 2, 4, 5, 8].

Отже, результати дослідження малого кола кровообігупри ХОЗЛ ІІ-ІІІ-ї стадій показали значну різницю показниківклітинних та тканинних компонентів стінок судин, які віро-гідно відрізнялися від контрольної групи як в фазу ремісії,так і загострення хвороби. Разом з тим, можна зробити вис-новок про те, що отримані числові дані щодо стану судинфази ремісії та загострення ХОЗЛ майже не відрізняютьсяміж собою та, в більшості випадків, є статистично недосто-вірними.

Таким чином, результати досліджень показали, що влегенях хворих на ХОЗЛ у стадії загострення, порівняно ізфазою ремісії, спостерігаються процеси прогресування іперсистенції явищ дегенерації клітинних компонентів всіхшарів слизової оболонки, гіпертрофія залозистих і м’язовихструктур і розвиток склеротичних процесів у власній плас-тинці слизової оболонки. Всі три складові компоненти мор-

Таблиця 2. Морфометричні показники стану артерій малого кола кровообігу у хворих на ХОЗЛ ( ІІ-ІІІ стадії) у

фазі ремісії та загострення Об’єкт

дослідження ХОЗЛ

фаза ремісії ХОЗЛ фаза загострення

Контрольна група

Sc (мкм2) 2349,4±127,4

р** >0,05 р*** <0,001

2548,9±111,7 р* >0,05

р*** <0,001

1598,8±86,4 р* <0,001

р** <0,001

Sп (мкм2) 764,5±38,6 р** >0,05

р*** <0,001

724,3±27,6 р* >0,05

р*** <0,001

1187,7±42,6 р* <0,001

р** <0,001

Sст (мкм2) 1542,4±54,3

р** >0,05 р*** <0,001

1594,2±63,2 р* >0,05

р*** <0,001

427,5±36,3 р* <0,001

р** <0,001

Sі (мкм2) 523,9±22,8 р** >0,05

р*** <0,001

573,7±45,2 р* >0,05

р*** <0,001

84,6±38,4 р* <0,001

р** <0,001

Sм (мкм2) 1053,4±41,5

р** >0,05 р*** <0,001

1127,7±38,6 р* >0,05

р*** <0,001

352,9±28,7 р* <0,001

р** <0,001

Dв 19,2±0,4 р** >0,05

р*** <0,001

17,4±0,9 р* >0,05

р*** <0,001

29,4±0,7 р* <0,001

р** <0,001

Dз 36,6±1,2 р** >0,05 р*** >0,05

38,3±1,1 р* >0,05

р*** <0,05

35,9±0,4 р* >0,05 р** <0,05

Tі 7,6±0,5

р** >0,05 р*** <0,01

8,1±1,3 р* >0,05

р*** >0,05

5,8±0,3 р* <0,01 р** >0,05

Tм 9,4±0,2

р** >0,05 р*** <0,001

10,2±1,4 р* >0,05

р*** <0,001

1,2±0,09 р* <0,001

р** <0,001

Tст 16,5±1,4 р** >0,05

р*** <0,001

18,3±0,8 р* >0,05

р*** <0,001

4,4±0,2 р* <0,001

р** <0,001

Sп/Sст 0,49±0,07 р** >0,05

р*** <0,001

0,45±0,06 р* >0,05

р*** <0,001

2,8±0,07 р* <0,001

р** <0,001

Sі/Sп 0,68±0,2 р** >0,05

р*** <0,001

0,79±0,04 р* >0,05

р*** <0,001

0,07±0,001 р* <0,001

р** <0,001

Sм/Sп 1,37±0,3 р** >0,05 р*** <0,01

1,55±0,4 р* >0,05

р*** <0,01

0,29±0,03 р* <0,01 р** <0,01

Примітка. Групи порівняння: * – ХОЗЛ, стадія ремісії; ** – ХОЗЛ, стадія загострення; *** – контрольна група


46

фологічних змін мають виражений генералізований харак-тер, оскільки виявляються як у сегментарних, так і бронхахнаступних генерацій, що в повній мірі також стосується ікровоносних судин малого кола кровообігу, і очевидно вониможуть служити маркерами диференціальної діагностикифази загострення ХОЗЛ.

Висновки1. Взаємовідносини структурних компонентів стінки

бронхів і кровоносних судин на ІІ-ІІІ стадіях ХОЗЛ вказуютьна взаємозалежність і чітку взаємодію між процесамиадаптації явищ діаметроутворення як у фаза ремісії, так ізагострення.

2. Посилення пошкодження епітеліального шару, компо-нентів базальної мембрани, власної пластинки слизової обо-лонки і м’язового шару, гіпертрофія пучків гладком’язовихклітин з наступним розвитком склеротичних процесів у стін-ці бронхів і артерій у фазі загострення може служити про-гностичними і диференціально діагностичними маркерамидля ХОЗЛ.

3. Одночасний перебіг пошкодження, гіпертрофії і роз-витку склерозу свідчить про ремоделювання бронхів і судинпри ХОЗЛ і вказує на те, що в основі морфогенезу ХОЗЛлежать загальнопатологічні процеси, від комбінації яких ізалежить перебіг даного захворювання.

Перспективи подальших дослідженьНаступним етапом роботи передбачено проведення

імуногістохімічних та гістохімічних методів визначеннярецепторного апарату клітин бронхів та кровоносних судинпри ХОЗЛ за допомогою лектинів.

Література1. Авдеев С.Н. Обострение ХОБЛ: значение инфекционного

фактора и антибактериальная терапия // Рус.мед. журнал. 2007. -№10. - С. 24-29.

2. Быканова Морфофункциональная характеристика легочных ибронхиальных артерий при бронхиальной астме, хроническойобструктивной болезни легких, идиопатическом фиброзирующемальвеолите Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Москва, 2007.-С. 28.

3. Марчук Г. И., Бербенцова Э. П. // Хронический бронхит.Иммунология, оценка тяжести, клиника, лечение. – М: Ред.журнала Успехи физиологических наук. – 1995. – 479 с.

4. Оразалиева A.M. Морфология кровеносных сосудов легкихпри хроническом неспецифическом воспалении: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — Москва, 1987.-С. 28.

5. Синопальников А.И., Маев Э.З. Обострение хроническойобструктивной болезни легких. Современные подходы к лечению.Антибиотики и химиотерапия, 1999. 4, стр. 35-38.

6. Татарский А.Р., Бабак С.Л., Кирюхин А.В., Баскаков А.В.Хроническая обструктивная болезнь легких // CONSILIUM MEDI-CUM. 2004. - 6. - №4. - С. 259-262.

7. Тодоріко Л.Д. Хронічне обструктивне захворювання легенів:сучасні погляди на діагностику та диференційовану фармако-терапію згідно з GOLD Клиническая иммунология. Аллергология.Инфектология. 2012. 3. С. 5-10

8. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Хроническая обструктивнаяболезнь легких // Патологическая анатомия легких. Атлас. М.: Из-дательство «Атмосфера», 2004. С. 41-51.

9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD).Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronicobstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Pub-lication Number 2701, April 2001: 1– 100.

10. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA. Re-lationship between exacerbation frequency and lung function decline inchronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 847–852.

11. Wright J.L., Lawson L., Pare P.D. et al. The structure and func-tion of the pulmonary vasculature in mild chronic obstructive pulmo-nary disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1983; 128: 702-707.

Малофий Л.С.Морфологические и морфометрические особенности брон-

хов и сосудов малого круга кровообращения у больных хро-ническим обструктивным заболеванием легких (II-III стадия)в фазе обострения и ремиссии

Резюме. В статье представлены морфологические и морфо-метрические особенности основных изменений в бронхах и крове-носных сосудах малого круга кровообращения 80 больных ХОБЛII-III стадий в фазе обострения и ремиссии. Результаты исследо-вания показали, что структурно-морфологические изменения сли-зистой оболочки бронхов наиболее выражены в фазе обострениязаболевания и характеризуются истончением эпителия с умень-шением количества рядов клеток, участками плоскоклеточнойметаплазии эпителия, отражающие нарушения процессов адап-тации и ухудшающие течение и прогноз заболевания. В стенкахартерий развивается гипертрофия медии, встречаются участкифибриноидного некроза, дистрофические изменения гладких мио-цитов, структурные преобразования внешней и внутренней элас-тических мембран в виде гиперэластоза. Проведенное морфо-метрические исследования стенки бронхов показало увеличениевысоты эпителия и толщины его базальной мембраны, толщинысобственной пластинки слизистой оболочки, диаметра желез под-слизистого слоя и толщины их базальной мембраны.

Ключевые слова: хроническое обструктивное заболеваниелегких, бронхи, сосуды легких, морфометрия.

L.S. MalofiiMorphological and Morphometric Features of the Bronchial

Tubes and Vessels of the Pulmonary Circulation in Patients withChronic Obstructive Pulmonary Disease (Stage II-III) in the AcutePhase and Remission

Summary. This paper presents morphological and morphometricfeatures of the major changes in the bronchi and blood vessels of thepulmonary circulation in 80 patients with COPD stage II-III in thephase of exacerbation and remission. The results showed that the struc-tural and morphological changes in bronchial mucosa are most pro-nounced in the acute phase of the disease and are characterized bythinning of the epithelium with a decrease in number of rows of cells,squamous metaplasia of the epithelium areas that reflect disturbanceof adaptation and worsen the course and prognosis. Media hypertro-phy develops in the walls of the arteries, there are areas of fibrinoidnecrosis, degenerative changes in smooth muscle cells, the structuraltransformation of internal and external elastic membrane as hyperelas-tose. A morphometric study of bronchial wall showed an increase inheight of the epithelium and its basement membrane thickness, thick-ness of lamina propria mucosa, submucosa glands diameter and thick-ness of the basement membrane.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, bronchialtubes, blood vessels of lungs, morphometry.


47


УДК 616.853-02:(616.89-008.454+616.89-008.44)Мар’єнко Л.Б.Про вплив тривожних і депресивних розладів на патоморфоз епілепсіїКафедра неврології (зав. каф. – проф. С.С.Пшик) Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького

Резюме. Психічна коморбідність, яка виникає у хворих на епі-лепсію (Е) протягом захворювання, чинить негативний вплив напрогноз хвороби і зустрічається, за даними різних авторів, в широ-ких межах - від 6 до 90%.

Метою дослідження було вивчення тривожної і депресивноїсимптоматики у хворих на Е, залежно від низки чинників (віку,статі, тривалості захворювання, віку його початку та етіології, на-явності соматичної коморбідності, ефективності медикаментоз-ного лікування) та оцінка впливу психічної непсихотичної комор-бідності на патоморфоз епілепсії. За допомогою психометричногоінструменту “Госпітальна шкала тривоги і депресії” було обсте-жено 397 хворих на Е з ідіопатичною, криптогенною та симпто-матичною етіологією захворювання віком від 18 до 83 років (се-редній вік 36,8±8,4), які знаходились під постійним тривалимспостереженням від 5 до 26 років (в середньому 8±3,0 років).Згідно з отриманими даними, клінічно значущі депресивні розладиспостерігались у 29,0% хворих, тривожні – у вдвічі більшоговідсотка пацієнтів (60,5%). Показники тривоги і депресії зросталиіз віком хворих, тривалістю захворювання, особливо при дебютіЕ в дитячому віці. Тривога частіше виникала у жінок, за показникомдепресії статевих відмінностей не виявлено. Незалежно від етіо-логії Е, у хворих з неконтрольованими нападами показники не-психотичної психічної коморбідності були значно вищими по-рівняно із хворими в ремісії, що свідчило про довготривалий нега-тивний змішаний (ендо- та екзогенний) патоморфоз Е при їїфармакорезистентності. При ідіопатичній Е в осіб молодого вікупоказники тривоги та депресії були низькими, оскільки 86,6%хворих знаходились в ремісії (позитивний терапевтичний та віко-вий патоморфоз Е, пов’язаний з етіологією). Такий же варіантпатоморфозу виявлений у пацієнтів старшого віку при судиннійЕ, коли навіть поєднання соматичної і психічної коморбідності невплинуло на позитивні результати лікування, що може бутизумовлено зниженою збудливістю кори старіючого мозку.

Ключові слова: епілепсія, патоморфоз, непсихотична пси-хічна коморбідність, соматична комор бідність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.За останні роки відзначений патоморфоз психічних розладівпри епілепсії (Е), коли питома вага психозів значно знизи-лась, натомість зросла кількість форм Е з непсихотичнимирозладами [2]. Частота таких порушень, особливо тривогиі депресії, коливається в дуже широких межах - від 6 до90% [1]. Така розбіжність у показниках пов’язана з оцінкоюпсихічного статусу різними фахівцями - неврологами чипсихіатрами [13] і проведенням досліджень у різних групахпацієнтів [1, 4, 7].

Патогенетичне підґрунтя появи психічної коморбідностіпри Е має численні пояснення – це структурні і функціо-нальні порушення головного мозку, пов’язані з етіологієюЕ, локалізація епілептогенного вогнища, тривалість захво-рювання, побічна дія протиепілептичних препаратів (ПЕП),реакція особистості на свою хворобу [8, 9]. Постулюється,що зв’язок між Е і психічними розладами, особливо де-пресією, носить двосторонній характер: у хворих на Е частовиникають депресивні розлади, а у пацієнтів з депресією євисокий ризик виникнення епілептичних нападів [6]. Привперше діагностованій Е, або на її ранніх стадіях, коли щенемає суттєвого впливу ПЕП на функції головного мозку таможна визначити вихідний рівень психічних порушень,рекомендується якомога раніше проводити скринінговенейропсихологічне дослідження з метою їх своєчасної ко-рекції, оцінки ефективності лікування та моніторингу пси-хічної коморбідності упродовж хвороби [10, 15].

До теперішнього часу немає єдиного встановленогостандарту використання тих чи інших психометричнихінструментів для визначення рівня тривоги та депресії. Деякіавтори вважають “Госпітальну шкалу тривоги і депресії”(HADS -Hospital Anxiety and Depression Scale [14]) високо

специфічною, але менш чутливою для оцінки депресивнихрозладів у хворих на Е, ніж шкала Neurological DepressiveDisorders Inventory for Epilepsy (NDDI-E),оскільки останнядодатково виявляє ризик суїцидальності [3]. Інші науковцівважають ці шкали, поряд з візуально-аналоговою шкалою,рівноцінними для оцінки психічного стану пацієнта [11].

Діагностика психічної коморбідності, яка значно погір-шує показники якості життя хворих на Е, негативно впливаєна прогноз і патоморфоз захворювання, часто буває недос-татньою в практиці лікарів-неврологів, які, в першу чергу,звертають увагу на ступінь контролю нападів, а не психо-емоційний стан пацієнтів [5], що і спонукало нас до прове-дення даного дослідження.

Мета дослідження. Вивчення тривожної і депресивноїсимптоматики у хворих на Е в залежності від низки чинників(віку, статі, етіології, віку початку та тривалості захворю-вання, наявності соматичної коморбідності, ефективностімедикаментозного лікування) та оцінка впливу психічної не-психотичної коморбідності на патоморфоз Е.

Матеріал і методи дослідженняПід нашим постійним тривалим спостереженням протягом 5-

26 років (в середньому 8,5±3,0) знаходилось 404 хворих (чоловіківі жінок по 202 відповідно) із симптоматичною (236 хворих -58,4%), криптогенною (130 - 32,2%) та ідіопатичною (38 - 9,4%)Е віком від 8 до 83 років (середній вік 36,8±8,4). На час остаточноїоцінки стану хворих і проведення даного дослідження їм булощонайменше 18 років. Всім пацієнтам протягом періоду спосте-реження (в більшості випадків неодноразово) проводилось стан-дартне комплексне обстеження: клініко-неврологічне, клініко-психопатологічне, електроенцефалографічне (ЕЕГ) та нейровізуа-лізаційне (КТ/МРТ) для верифікації діагнозу та визначення етіо-логії епілепсії.

Для оцінки рівня тривоги та депресії у хворих на Е в якостіпсихометричного інструменту була обрана “Госпітальна шкалатривоги і депресії” (Hospital Anxiety and Depression Scale), розроб-лена Zigmond A.S. і Snaith R.P. в 1983 р.[14] і яка найчастіше вико-ристовується для скринінгової оцінки психічного стану хворих ізрізноманітною патологією.

Статистичний аналіз проводився за допомогою програми Sta-tistica 6.0. Для визначення ступеня та характеру зв’язку між пара-метрами дослідження був використаний статистичний метод гру-пування та однофакторного дисперсійного аналізу (апостеріорнийкритерій Шеффе) та кореляційний аналіз (лінійний коефіцієнткореляції Пірсона); всі зазначені у статті відмінності та зв’язки єстатистично значимими на рівні p<0,05, або статистично досто-вірні на рівні р<0,01.

Результати дослідження та їх обговорення.Опитувальник заповнили 397 пацієнтів (198 чоловіків і

199 жінок ). Не змогли самостійно відповісти на запитання7 осіб (1,7%) через різні ступені когнітивних порушень.

Серед усіх обстежених хворих показник депресії бувнизьким у 282 осіб (71,0%), середнім (субклінічна депресія) -у 98 осіб (24,7%) та високим (значна депресія) - у 17 осіб(4,3%). Більшою мірою пацієнти мали тривожні розлади:високий рівень показника - у 78 осіб (19,7%), субклінічнийрівень – у 162(40,8%), у 157 осіб показник тривоги був низь-ким (39,5%). Отже, клінічно значущі депресивні розладиспостерігались у 29,0% хворих, тривожні – у вдвічі більшоговідсотка пацієнтів (60,5%).

Відзначена статистично достовірна кореляція між рівнемтривоги і депресії – при зростанні ступеня депресії, вищимиставали показники тривоги, і навпаки (r=0,53, p<0,01). Най-нижчими показники депресії і тривоги були в осіб молодоговіку (r=0,20, p<0,05), найстарша вікова група мала субклі-нічний рівень депресії.


48

Показник тривоги був вищим у жінок (r=-0,21, p<0,05),а за показником депресії статевих відмінностей не виявлено.Рівень депресії був значним у осіб, які захворіли в дитинстві(r=0,12, p<0,05), а більша тривалість захворювання впливалаяк на рівень депресії(r=0,13, p<0,05), так і тривоги (r=0,12,p<0,05), що може свідчити у таких хворих про довготри-валий негативний по відношенню до здоров’я патоморфоззахворювання.

Низькі показники депресії були у пацієнтів з ідіопатич-ною Е, що вірогідно зумовлено тим, що переважна більшістьцих хворих були молодого віку (в середньому 26,7 років) і86,6% з них знаходились в медикаментозній або немедика-ментозній ремісії від 1 до 5-7 років. Більш високий рівеньтривожно-депресивних розладів виявлений у хворих із симп-томатичною та криптогенною Е. Залежність розвитку де-пресії та тривоги від етіології Е представлені на рис.1.

При симптоматичній Е найвищі рівні тривоги і депресіївідзначені у хворих із розсіяним склерозом (r=0,11, p<0,05),що, очевидно, зумовлено подвійним тягарем для здоров’япацієнтів при поєднанні інвалідизуючих захворювань. Хворіз мезіальним темпоральним склерозом також демонструваливисокий рівень депресії (r=0,12, p<0,05), на який найбільшевпливала неефективність лікування. Загалом, у пацієнтів зфармакорезистентною Е, незалежно від її етіології, значновищими були показники і депресії (r=0,23, p<0,05), і тривоги(r=0,22, p<0,05), що може знайти пояснення (крім нейробіо-логічних порушень) в песимістичній оцінці хворими неза-довільних результатів лікування та реакцією особистості ісоціуму на “невиліковне ” захворювання (поєднання ендо-та екзогенних чинників).

Важливим, на нашу думку, результатом даного дослід-ження було виявлення взаємозв’язку між соматичною та пси-хічною коморбідністю у хворих на Е. З’ясовано, що за наяв-ності супутніх серцево-судинних захворювань (r=0,12,p<0,05), артеріальної гіпертензії (r=0,11, p<0,05) депресіяставала більш значною. Це простежується, наприклад, в гру-пі пацієнтів із судинною симптоматичною Е, наявність якоїкорелює із підвищеним рівнем депресії (r=0,15, p<0,05). Цеможна пов’язати також із більш старшим віком хворих, якітакож частіше демонстрували емоційні розлади(r=0,20,p<0,05). Тим не менше, незважаючи на поєднання соматич-ної коморбідності і середнього рівня депресії у хворих ізсудинною етіологією симптоматичної Е, результати лікуван-ня були досить добрими: в ремісії знаходилось 84,2% такиххворих (p<0,01), що може знайти пояснення в зниженій збуд-ливості кори старіючого мозку [12]. Свій внесок в депре-сивний радикал також вносили захворювання дихальноїсистеми(r=0,13, p<0,05) та шлунково-кишкового тракту(r=0,13, p<0,05). Шкала тривоги теж була прямо пов’язана

із захворюваннями травної системи (r=0,17, p<0,05), що, зодного боку, може залежати від побічних дій ПЕП, які турбу-вали пацієнтів, а з іншого, - із психосоматичними взаємо-зв’язками. Інші численні супутні хвороби різних систем ор-ганізму не утворили кореляційних зв’язків із досліджува-ними показниками. Загалом, соматична коморбідність, під-вищуючи рівні депресії і тривоги (рис.2), може приводитидо довготривалого негативного терапевтичного патомор-фозу Е, оскільки, окрім епілептичних нападів, постає завдан-ня додаткового лікування афективних і тривожних розладів,соматичної патології, перегляду призначених ПЕП для оцін-ки їх можливих побічних дій.

Генез виявлених психічних непсихотичних розладів є до-волі складним [8, 9], оскільки на їх виникнення має впливнизка ендогенних (особливості преморбіду, спадковість,етіологія Е, соматична коморбідність) і екзогенних чинників(вплив лікування, реакція особистості на хворобу, соціальніфактори), і тому внесок кожного з них в складний процесклінічного та терапевтичного патоморфозу Е потребує по-дальших досліджень.

Висновки1. Депресивні і тривожні розлади виявлені у 29.0% і

60,5% хворих на Е відповідно, що вимагає прицільної увагидо цих порушень з метою їх своєчасної діагностики та ліку-вання.

2. У хворих із фармакорезистентною Е, незалежно від їїетіології, особливо зі зростанням тривалості захворювання,депресія та тривога чинять додатковий вплив на довготри-валий негативний по відношенню до здоров’я змішаний(ендо- та екзогенний) патоморфоз епілепсії.

3. Низькі показники тривожно-депресивних розладів за-значені у пацієнтів із ідіопатичною Е, що може бути зумов-лено ефективністю лікування (86,6% хворих в ремісії) тапереважно молодим віком хворих (позитивний терапевтич-ний та віковий патоморфоз Е, пов’язаний з етіологією).

4. Такий же варіант патоморфозу був зазначений в групіосіб із судинною Е, пізнім початком хвороби, старшим вікомпацієнтів та соматичною коморбідністю, у яких навіть наяв-ність депресії не погіршувала прогноз контролю нападів,що може знайти пояснення в зниженій збудливості користаріючого мозку.

Перспективи подальших дослідженьДля окреслення особливостей патоморфозу Е необхідне

вивчення впливу на нього інших видів психічної комор-бідності (розладів особистості, психотичних порушеньтощо), низки соціальних чинників, застосування різних ме-тодів лікування.

Рис.1. Середні показники депресії і тривоги у хворих ізрізною етіологією епілепсії

Рис.2. Середні показники депресії і тривоги у хворих безсоматичної коморбідності та у хворих із соматичною

коморбідністю

49


Література1. Болдырев А.И. Психические особенности больных эпилеп-

сией/ Болдырев А.И.-М.:Медицина, 2000.-370c.2. Дубенко А.Е. Диагностика и фармакотерапія непсихотичес-

ких психических расстройств у больных эпилепсией/ Дубенко А.Е.,Коростий В.И. // Здоров’я України.-2011.-№1(16).-С.54-57.

3. Assessing the efficacy of 2 screening measures for depression inpeople with epilepsy / Gandy M., Sharpe L., Perry K.N., [et al.] //Neurology.-2012.-V.79(4).-P.371-375.

4. Epilepsy and psychiatric comorbidity: A nationally representa-tive population-based study / Rai D., Kerr M. P., McManus S., [et al.]// Epilepsia.-2012.-V.53.-Is.6.-P.1095–1103.

5. Garcнa-Morales I. Psychiatric comorbidities in epilepsy: iden-tification and treatment / Garcнa-Morales I., de la Peсa Mayor P., Kan-ner A.M. // Neurologist.-2008.-V.14(6).- Suppl. 1.-P.15-25.

6. Kanner A.M. Depression and epilepsy: A bidirectional relation?/ Kanner A.M. // Epilepsia.-2011.-V.52.-Is. Suppl. s1.-P. 21–27.

7. Kimiskidis V.K. Epilepsy and anxiety: epidemiology, classifi-cation, aetiology, and treatment / Kimiskidis V.K.,Valeta T. // Epilepticdisorders.-2012.-V.14.-No3.-P.248-256.

8. Prevalence of psychiatric comorbidities in temporal lobe epi-lepsy: the value of structured psychiatric interviews / Bragatti J. A.,Torres C. M., Londero R. G., [et al.] // Epileptic Disorders.-2010.- V.12, No. 4.-P.283-291.

9. Psychiatric comorbidity in patients evaluated for chronic epi-lepsy: a differential role of the right hemisphere? / Sperli F., RentschD., Despland P.A., [et al.] // Eur Neurol.-2009.-V.61(6).-P.350-357.

10. Psychological trajectories in the year after a newly diagnosedseizure / Velissaris S.L., Saling M.M., Newton M.R., [et al.] // Epilep-sia. 2012.-V.53(10).-P.1774-1781.

11. Screening for depression in epilepsy clinics. A comparison ofconventional and visual-analog methods / Rampling J., Mitchell A.J.,Von Oertzen T., [et al.] // Epilepsia. 2012.-V.53(10).-P.1713-1721.

12. Seizures after cerebrovascular events: Risk factors and clinicalfeatures / Conrad J., Pawlowski M., Dogan M., [et al.] // Seizure.-2013.-V.22.-Is.4.-P.275-282.

13. Whitehead K. Illness perceptions of neurologists and psychia-trists in relation to epilepsy and nonepileptic attack disorder / White-head K., Reuber M. // Seizure.-2012.-V.21.-Is.2.-P.104-109.

14. Zigmond A.S. “The hospital anxiety and depression scale” /Zigmond A.S.; Snaith R.P. // Acta Psychiatrica Scandinavica.-1983.-V. 67 (6).-P.361–370.

15. Witt J.-A. Should cognition be screened in new-onset epilep-sies. A study of 247 untreated patients / Witt J.-A., Helmstaedter C //Journal of Neurology.-2012.-V.259.-No.8.-P.1727-1731.

Марьенко Л.Б.О влиянии тревожных и депрессивных расстройств на

патоморфоз эпилепсииРезюме. Психическая коморбидность, возникающая у больных

эпилепсией (Э) с течением болезни, оказывает отрицательное влия-ние на прогноз заболевания и встречается, по данным разных ав-торов, в широких пределах - от 6 до 90%.

Целью исследования было изучение тревожной и депрессив-ной симптоматики у больных Э в зависимости от ряда факторов(возраста, пола, длительности заболевания, возраста его начала иэтиологии, наличия соматической коморбидности, эффективностимедикаментозного лечения) и оценка влияния психическойнепсихотической коморбидности на патоморфоз эпилепсии.

С помощью психометрического инструмента “Госпитальнаяшкала тревоги и депрессии” было обследовано 397 больных Э сидиопатической, криптогенной и симптоматической этиологией

заболевания в возрасте от 18 до 83 лет (средний возраст 36,8±8,4),которые находились под постоянным длительным наблюдениемот 5 до 26 лет (в среднем 8 ± 3,0 лет). Согласно полученным дан-ным, клинически значимые депрессивные расстройства наблю-дались у 29,0% больных, тревожные – у в два раза большего про-цента пациентов (60,5%). Показатели тревоги и депрессии уве-личивались с возрастом больных, длительностью заболевания,особенно при дебюте Э в детском возрасте. Тревога чаще возни-кала у женщин, по показателю депрессии половых различий невыявлено. Независимо от этиологии заболевания, у больных с не-контролируемыми приступами, показатели непсихотическойпсихической коморбидности были значительно выше по сравне-нию с больными в ремиссии, что свидетельствовало о долговре-менном отрицательном смешанном (эндо- и экзогенном) пато-морфозе Э при ее фармакорезистентности. При идиопатическойЭ у лиц молодого возраста показатели тревоги и депрессии былинизкими, поскольку 86,6% больных находились в ремиссии(положительный терапевтический и возрастной патоморфоз Е,связанный с этиологией). Такой же вариант патоморфоза обна-ружен у пациентов старшего возраста при сосудистой Э, когдадаже сочетание соматической и психической коморбидности невлияло на положительные результаты лечения, что может бытьобусловлено пониженной возбудимостью коры стареющего мозга.

Ключевые слова: эпилепсия, патоморфоз, непсихотическаяпсихическая коморбидность, соматическая коморбидность.

L.B. MarienkoThe Impact of Anxiety and Depressive Disorders Upon Epilep-

sy PathomorphosisSummary. Psychiatric comorbidity that occurs in patients with

epilepsy (E) during the course of the disease, has a negative impactupon prognosis and occurs, according to different authors, for a widerange - from 6 to 90%.

The aim of the study was to investigate anxiety and depressivesymptoms in patients with E depending on a number of factors (age,sex, duration of the disease, age of E onset, aetiology, presence ofsomatic comorbidity, treatment efficacy) and to assess non-psychoticpsychiatric comorbidity impact upon pathomorphosis of epilepsy. Us-ing psychometric tool “Hospital Anxiety and Depression Scale(HADS)” 397 patients were examined with idiopathic, cryptogenicand symptomatic E aged from 18 to 83 years (in avarage 36.8±8.4)who were under regular follow-up for 5 to 26 years (in avarage 8 ± 3.0years). According to the obtained data, clinically significant depres-sive disorders were observed in 29.0% of patients, anxiety – in twiceas much percentage of patients (60.5%). Indices of anxiety and de-pression increased with the age of patients, duration of disease, espe-cially with E onset in childhood. Anxiety more often occured in wom-en, sex differences for depression were not found. In patients withdrug-resistance, regardless of aetiology, psychiatric comorbidity indi-ces were significantly higher comparing to patients in remission, indi-cating a long-term negative mixed (endo- and exogenous) pathomor-phosis of E. In young people with idiopathic E, indices of anxiety anddepression were low as 86.6% of patients were in remission (positivetherapeutic pathomorphosis of E, related to aetiology). The same vari-ant of pathomorphosis was found in older patients with vascular E,when even a combination of somatic and psychiatric comorbidity didnot affect the positive treatment outcomes that could be caused bydecreased excitability of the cortex of aging brain.

Key words: epilepsy, pathomorphosis, nonpsychotic psychiatriccomorbidity, somatic comorbidity.



50

УДК 616.314.18-002.4+616.441Мельник Н.С.Оцінка показників пародонтального статусу у хворих на генералізований пародонтит на тліпорушення функції щитоподібної залозиКафедра терапевтичної стоматології (зав. каф. – проф. В.І. Герелюк) Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Обстежено 192 хворих на генералізований пародонтитхронічного перебігу І, ІІ і ІІІ ступеня розвитку при дисфункціїщитоподібної залози, поділених на чотири групи (три основні: І –68 осіб із супутнім гіпертиреозом, ІІ – 64 особи із супутнім гіпоти-реозом, які приймали L-тироксин у дозах 50-75 мкг/добу, ІІІ – 60осіб із супутнім гіпотиреозом, які тривало приймали препарат L-тироксин у дозах понад 100 мкг/ добу, та контрольну – 48 хворихна генералізований пародонтит без супутньої ендокринної пато-логії). Визначали пародонтальні показники: індекси Green-Vermil-lion, РМА, кровоточивості за H.R. Muhlemann, A.S. Mazor, глибинупародонтальних кишень, рухомість зубів (за шкалою Міллера вмодифікації Fleszar), РІ та IR. Після консультації з ендокринологомпроводили ортопантомографію і визначали рентгенологічний ін-декс рецесії. Нами встановлено, що у хворих І групи зміни у паро-донті мають виражений запальний характер, що проявляєтьсяособливо високими показниками індексів РМА та кровоточивостіі більшою кількістю людей, уражених генералізованим пародон-титом ІІ та ІІІ ступеня розвитку. У ІІ групі, які приймали L-тироксину дозах 50-75 мкг/добу, генералізований пародонтит проявляєтьсясуттєвими дистрофічно-запальними змінами, які характеризують-ся підвищенням значень індексів IR і РІ, а також рентгенологічногоіндекса рецесії. У хворих на генералізований пародонтит на тлісупутнього гіпотиреозу, які приймали L-тироксин у дозах понад100 мкг/добу (ІІІ група), виявлені ще більш виражені дистрофічно-запальні зміни, що засвідчують вищі, ніж при менш інтенсивномулікуванні гіпотиреозу, показники індексів IR і РІ та рентгеноло-гічного індекса рецесії. Таким чином, у хворих на генералізованийпародонтит при порушенні функції щитоподібної залози вияв-ляються глибокі дистрофічно-запальні зміни у тканинах пародон-та, які залежать від дози L-тироксину.

Ключові слова: генералізований пародонтит, гіпертиреоз,гіпотиреоз, пародонтальні індекси.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Дослідженнями багатьох як вітчизняних, так й іноземнихавторів доведено тісний взаємозв’язок між загальними за-хворюваннями організму, ураженнями твердих тканин зубівта станом тканин пародонта [1, 3, 6]. Запальні процеси вротовій порожнині можуть бути першими клінічними озна-ками порушень при хворобах ендокринної та інших системорганізму. Наявність соматичних захворювань в організмілюдини вносить істотну відмінність в етіопатогенез хворобпародонта. Для поєднаної патології характерним є взаємо-обтяжений перебіг захворювань за рахунок наявності тісногофункціонального зв’язку між ураженими органами. Прикла-дом може слугувати щитоподібна залоза, супутня патологіяякої послаблює захисні сили організму та створює умовидля зниження резистентності навколозубних тканин й акти-вації пародонтопатогенної мікрофлори, що, у свою чергу,сприяє негативному впливу на пародонт та розвитку дис-трофічно-запальних процесів [4, 7, 8]. Частота та інтенсив-ність захворювань пародонта збільшується пропорційнотривалості та важкості основного захворювання [10].

Отже, патологія щитоподібної залози є чинником ризикурозвитку і несприятливого перебігу хронічних запальнихта дистрофічно-запальних захворювань пародонта, при якійсуттєво змінюється клінічна картина та важкість патологіч-ного процесу в пародонті [2]. Під час обстеження ротовоїпорожнини пацієнтів із порушенням функцій щитоподібноїзалози в більшості випадків спостерігалася погана гігієнаротової порожнини та наявність твердих і м’яких зубнихвідкладень, що є передумовою виникнення запальногопроцесу в пародонті [9, 5].

Таким чином, аналіз результатів досліджень науковцівсвідчить про високу частоту ураження тканин пародонта натлі супутньої патології щитоподібної залози, тому питання

своєчасної та якісної діагностики цих захворювань і успіш-ного лікування потребує подальшого поглибленого вивчен-ня, а особливо – зв’язок метаболізму кісткової тканини утаких хворих із розвитком генералізованого пародонтиту.

Мета дослідження – вивчення змін пародонтальногостатусу у хворих на генералізований пародонтит при пору-шенні функції щитоподібної залози.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 192 хворих на генералізований пародонтит хро-

нічного перебігу із супутніми захворюваннями щитоподібноїзалози, віком 25-40 років. Усі пацієнти були поділені на три основнігрупи: І – хворі на генералізований пародонтит із супутнім гіпер-тиреозом (68 осіб); ІІ – хворі на генералізований пародонтит ізсупутнім гіпотиреозом, які приймали L-тироксин у дозах 50-75мкг/ добу (64 особи); ІІІ – хворі на генералізований пародонтит ізсупутнім гіпотиреозом, які тривало приймають препарат L-тироксин у дозах понад 100 мкг/добу (60 осіб). Контрольну групусклали хворі на генералізований пародонтит хронічного перебігубез супутньої ендокринної патології (48 осіб).

Залежно від клінічної картини у межах кожної групи хворібули поділені за ступенями розвитку. Кількість хворих на гене-ралізований пародонтит І ступеня розвитку в І групі склала 14осіб, в ІІ – 27, а в ІІІ – 17 осіб. Кількість хворих на генералізованийпародонтит ІІ ступеня розвитку в І групі становила 34 особи, у ІІгрупі – 22, а в ІІІ – 28. Хворих на генералізований пародонтит ІІІступеня розвитку у І групі було 20 осіб, у ІІ і ІІІ групах – по 15осіб. У контрольній групі генералізований пародонтит І ступенярозвитку мало 22 особи, ІІ ступеня – 16 осіб, ІІІ ступеня – 10 осіб.

У всіх пацієнтів комплексно обстежено стан тканин пародонта.Пародонтальний статус оцінювали на підставі даних анамнезу таогляду із використанням індексів: гігієнічного – Green-Vermillion(ІГ-DI-S і ІГ-СІ-S); 1964; РМА в модифікації Parma (1960); паро-донтальних – РІ (Russel, 1956) та IR (S.H. Ramfjord, 1959); крово-точивості (Ікр.) за H.R. Muhlemann, A.S. Mazor (1958). Глибинапародонтальних кишень вираховувалася як середнє значення з ре-зультатів визначення у 6 точках навколо кожного зуба. Рухомістьзубів визначалася у балах – від 0 до 3 (за шкалою Міллера в моди-фікації Fleszar, 1980). Діагноз встановлювали за класифікацієюМ.Ф. Данилевського (1994).

Для визначення ступеня деструкції кісткової тканини комір-кового відростка використовували рентгенологічні дослідження(після консультації з ендокринологом). Ортопантомографію здійс-нювали за допомогою апарату PantOS 16. Променеве наванта-ження процедури - 40 мкЗв (0,04 рентген), при річній нормі 2рентгена (наказ МОЗ України №294 від 04.06.2007 р). Активністьпроцесів резорбції кісткової тканини і характер деструктивнихзмін у тканинах пародонта визначали за даними рентгенологічногоіндексу рецесії, який оцінювали наступним чином: відстань відемалево-цементної межі до вершини коміркового відростка нарентгенограмі сумували і ділили на кількість обстежених зубів.За ступенем резорбції міжзубних кісткових перегородок і глиби-ною кісткових кишень оцінювали важкість генералізованогопародонтиту.

Результати дослідження та їх обговоренняДля оцінки поширеності генералізованого пародонтиту

за ступенями розвитку хвороби при різних захворюванняхщитоподібної залози у межах кожної групи дослідженнявивчено відсотковий розподіл хворих (табл. 1). Нами вста-новлено, що важкість генералізованого пародонтиту в І групімала більш виражений характер, про що свідчить більшакількість хворих із генералізованим пародонтитом ІІ і ІІІступеня розвитку в цій групі – 54 особи (що склало 79,4%).Таких хворих у контрольній групі було менше – 26 осіб (54,2%).Генералізований пародонтит І ступеня розвитку у І групімало 14 осіб (20,6%), у контрольній групі – 22 особи (45,8%).

51


Розвиток генералізованого пародонтиту у хворих ІІ гру-пи, які приймали L-тироксин у дозах 50-75 мкг/ добу, маєменш виразні запальні клінічні ознаки, що засвідчує менша,ніж у І групі, кількість осіб із генералізованим пародонтитомІІ і ІІІ ступеня розвитку – 37, що склало 57,8%. При цьомувиявлена більша кількість осіб, хворих на генералізованийпародонтит І ступеня розвитку, – 27 (42,2%) порівняно з Іта ІІІ дослідними групами.

Тривале вживання хворими на гіпотиреоз L-тироксину(ІІІ група) у дозах понад 100 мкг/добу сприяло тому, щокількість осіб, хворих на генералізований пародонтит ІІ таІІІ ступеня розвитку у цій групі склала 43 (71,7%), у тойчас, як у контрольній групі таких хворих було 26 осіб, щосклало 54,2%, а хворих на генералізований пародонтит І сту-пеня розвитку – 17 осіб (28,3%).

Якщо порівняти дані стоматологічного статусу у трьохосновних групах хворих на генералізований пародонтит, тотреба відзначити, що показники, які характеризують гігіє-нічний стан, мало відрізнялися між собою у всіх трьох гру-пах дослідження, але були більшими, ніж у хворих контрольноїгрупи, особливо у І групі дослідження, в якій ІГ-DI-S порів-няно із контрольною групою був вищим на 44,18% (р<0,01),а індекс IГ-СІ-S – на 36,58% (р<0,05). У ІІ групі ІГ-DI-S,порівняно з контрольною групою, був на 31,39% (р<0,01)вищим, а IГ-СІ-S – на 19,51% (р>0,05). У хворих, які тривалоприймають препарат L-тироксин у дозах понад 100 мкг/ добу(ІІІ група), гігієнічний індекс ІГ-DI-S був на 37,79% (р<0,01)більшим, а індекс IГ-СІ-S – на 29,88% (р<0,05), порівняно зконтрольною групою.

Індекси, які відображають запальні явища в пародонті,зокрема РМА та Ікр., були більше виражені у І і ІІІ групаххворих, а саме: індекс РМА, порівняно з контрольною гру-пою, у І групі був більшим на 31,88%, у ІІІ – на 21,31%

(р<0,05), а у ІІ групі – лише на 18,62% (р<0,05), а Ікр. –вищим на 40,17% у І групі та на 20,51% – у ІІІ групі (р<0,05),а в ІІ групі – тільки на 17,95% (р>0,05). При цьому глибинапародонтальних кишень, порівняно з контрольною групоюбула більшою на 49,41% (р<0,001) у І групі і на 26,33%(р<0,01) у ІІІ групі та лише на 14,20% (р>0,05) – у ІІ групі.

Під час аналізу показника рухомості зубів у групах до-слідження виявлено, що у хворих, в яких лікування включалоприйом препарату L-тироксин у дозах понад 100 мкг/добу(ІІІ група), цей показник був на 72,73% (р<0,001) більшим,у ІІ – на 68,18% (р<0,001), у І групі – на 65,91% (р<0,001)порівняно з контрольною групою.

Цікавим є встановлений нами факт, що уніфіковані по-казники оцінки пародонтального статусу індекси РІ та ІR,що характеризують дистрофічно-запальні порушення, булинайвищими у групах ІІ і ІІІ, а саме, у хворих на генералізо-ваний пародонтит із супутнім гіпотиреозом. Так, індекс РІ,порівняно з контрольною групою, був на 43,22% більшим уІІ групі та на 45,42% – у ІІІ (р<0,001). При цьому індекс IRбув більшим на 35,60% у ІІ групі та на – 36,65% у ІІІ групі(р<0,001).

Ці клінічні зміни підтверджувалися рентгенологічнимиданими, які також засвідчують значні порушення в комір-ковому відростку у хворих ІІ і ІІІ груп. Так, рентгенологічнийіндекс рецесії у ІІІ групі хворих на генералізований паро-донтит із супутнім гіпотиреозом, які вживають L-тироксину дозах понад 100 мкг/добу, був вищим, ніж у контрольнійгрупі, на 58,11% (р<0,001), а у пацієнтів ІІ групи, які вжи-вають помірну кількість L-тироксину, – на 49,67% (р<0,01).У І групі рентгенологічний індекс рецесії відрізнявся відданих контрольної групи на 44,48%, що було менше, ніжрізниця показників контрольної групи з даними ІІ і ІІІ груп –49,67% і 58,11% відповідно (р<0,01).

Таким чином, у хворих на генералізований пародонтитпри порушенні функції щитоподібної залози виявляютьсяглибокі дистрофічно-запальні зміни у тканинах пародонта.При цьому зміни в пародонті у разі генералізованого паро-донтиту і супутнього гіпертиреозу мають виражений запаль-ний характер і проявляються найвищими показниками ін-дексів РМА – 78,6±0,5%, Ікр. – 1,64±0,02 бала та глибинипародонтальних кишень – 5,05±0,04 мм (р<0,05), а такожбільшою кількістю хворих на генералізований пародонтитІІ та ІІІ ступеня розвитку – 79,4%. У випадку генералізова-ного пародонтиту на тлі супутнього гіпотиреозу у хворих,які приймали L-тироксин у дозах понад 100 мкг/добу (ІІІгрупа), зміни в пародонті проявляються суттєвими дистро-фічно-запальними порушеннями, зокрема зростанням індек-сів IR до 5,22±0,01 балу та РІ – до 4,61±0,02 балу (р<0,001),що було вищим, ніж у ІІ групі (5,18±0,08 і 4,54±0,06 балу

відповідно)Отже, незважаючи на інтенсивне

лікування гіпотиреозу, патологічні змі-ни в пародонті таких хворих перебі-гають ще інтенсивніше. Отримані данізасвідчують необхідність зваженогопідходу до призначення препаратівтиреотропних гормонів при лікуваннігіпотиреозу.

Висновки1. У разі генералізованого пародон-

титу при супутньому гіпертиреозі зміниу пародонті мають виражений запаль-ний характер, що проявляється високи-ми показниками індексів РМА та крово-точивості. Серед цих пацієнтів виявле-но значну кількість хворих на генералі-зований пародонтит ІІ та ІІІ ступеня роз-витку.

2. У випадку генералізованого

Таблиця 1. Розподіл хворих досліджуваних груп за ступенем розвитку генералізованого пародонтиту

Стан тканин пародонта ГП І ступеня

розвитку ГП ІІ ступеня

розвитку ГП ІІІ ступеня

розвитку Групи

дослідження абс. % абс. % абс. %

І група (n=68) 14 20,6 34 50,0 20 29,4 ІІ група (n=64) 27 42,2 22 34,4 15 23,4 ІІІ група (n=60) 17 28,3 28 46,7 15 25,0 контрольна група (n=48) 22 45,8 16 33,3 10 20,9

Примітка. ГП – генералізований пародонтит, абс. – абсо-лютна величина

Таблиця 2. Індексна оцінка стану пародонта у хворих на генералізований пародонтит із супутніми захворюваннями щитоподібної залози (M±m)

Групи дослідження І-група,

n=68 ІІ-група,

n=64 ІІІ-група,

n=60 Критерії оцінки

контроль-на група,

n=48 1 2 3

р1 р2 р3

ІГ-DI-S, бали

1,72±0,07 2,48±0,04 2,26±0,03 2,37±0,04 <0,01 <0,01 <0,01

ІГ-СІ-S, бали

1,64±0,04 2,24±0,03 1,96±0,01 2,13±0,03 <0,05 >0,05 <0,05

РМА, % 59,6±1,6 78,6±0,5 70,7±0,8 72,3±0,3 <0,05 <0,05 <0,05 Ікр., бали 1,17±0,03 1,64±0,02 1,38±0,01 1,41±0,01 <0,05 >0,05 <0,05 глибина ПК, мм

3,38±0,06 5,05±0,04 3,86±0,04 4,27±0,06 <0,001 >0,05 <0,01

рухомість бали

0,88±0,01 1,46±0,04 1,48±0,02 1,52±0,02 <0,001 <0,001 <0,001

РІ, бали 3,17±0,15 4,42±0,06 4,54±0,06 4,61±0,02 <0,01 <0,001 <0,001 ІR, бали 3,82±0,11 4,97±0,12 5,18±0,08 5,22±0,01 <0,01 <0,001 <0,001 Rtg.інд. рецесії, мм

3,08±0,06 4,45±0,05 4,61±0,01 4,87±0,01 <0,01 <0,01 <0,001

Примітка. р1, р2, р3 – достовірність різниці між групами дослідження та контрольною групою


52

пародонтиту на тлі супутнього гіпотиреозу, які приймалиL-тироксин у дозах 50-75 мкг/добу, хвороба проявляєтьсядистрофічно-запальними змінами, які характеризуютьсяпідвищенням значень індексів IR, РІ, а також рентгеноло-гічного індекса рецесії.

3. У хворих на генералізований пародонтит на тлі супут-нього гіпотиреозу, які тривало приймали L-тироксин у дозахпонад 100 мкг/добу, виявлені ще більш виражені дистро-фічно-запальні зміни, що засвідчують вищі, ніж при меншінтенсивному лікуванні гіпотиреозу, показники індексів IR,РІ та рентгенологічного індексу рецесії.

Перспективи подальших дослідженьОтримані результати створюють передумови для подаль-

шого вивчення у хворих на генералізований пародонтит придисфункції щитоподібної залози інших об’єктивних показ-ників стану пародонта із застосуванням сучасних лабора-торних, рентгенологічних методів діагностики для встанов-лення взаємозв’язку між важкістю генералізованого паро-донтиту і структурно-функціональним станом кістковоїтканини.

Література1. Вейсгейм Л.Д. Состояние вопроса о влиянии соматических

заболеваний на клинику и лечение пародонтитов / Л.Д. Вейсгейм, Е.В.Люмкис // Новое в стоматологии. – 2004. – № 6 (122). – С.75-77.

2. Гончарук Л.В. Взаимосвязь воспалительных заболеванийпародонта и соматической патологии / Л.В. Гончарук, К.Н. Ко-сенко, С.Ф. Гончарук // Современная стоматология. – 2011. – № 1.– С. 37-40.

3. Горбачева Л.А. Общесоматические аспекты патогенеза илечения генерализованного пародонтита / Л.А. Горбачева, А.И.Кирсанов, Л.Ю. Орехова // Стоматология. – 2001. – Т.80, № 1. –С.26-34.

4. Горбачева Л.А. Единство системных патогенетических меха-низмов при заболеваниях внутренних органов, асоциированныхс генерализованным пародонтитом / Л.А. Горбачева, А.Н. Кир-санов, Л.Ю. Орехова // Стоматология. – 2004. – № 3. – С. 6-11.

5. Казимирко В.К., Коваленко В.Н., Мальцев В.И. Остеопороз:патогенез, клиника, профилактика и лечение. – К.: Морион, 2007.– 160 с.

6. Колесова Н.В. Особливості генезу генералізованого паро-донтиту в осіб із соматичною патологією / Колесова Н.В. // III (X)з’їзд Асоціації стоматологів України, 2008: матеріали з’їзду. –Полтава. – 2008. – С. 195-196.

7. Мащенко И.С. Иммунологические и гормональные аспектыпатогенеза генерализованного пародонтита / И.С. Мащенко // Вісникстоматології. Спеціальний випуск. – 2003. – № 13. – С. 22-25.

8. Поворознюк В.В. Костная система и заболевания пародонта/ В.В. Поворознюк, И.П. Мазур. – К., 2004. – 446 с.

9. Прудникова А.П. Гормоны щитовидной, паращитовиднойжелез и соматотропин у больных генерализованным пародонтитом/ А.П. Прудникова, И.Е. Прудникова // Современная стоматология.– 2003. – № 1. – С. 58-60.

10. Самойленко А.В. Сучасні аспекти етіології, патогенезу талікування різних клінічних варіантів генералізованого пародон-титу: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня докт. мед. наук: спец.14.01.22 / А.В. Самойленко. – Одеса, 2003. – 34 с.

Мельник Н.С.Оценка показателей пародонтального статуса у больных

генерализованным пародонтитом на фоне нарушения функ-ции щитовидной железы

Резюме. Обследовано 192 больных с генерализованным паро-донтитом хронического течения I, II и III степени развития придисфункции щитовидной железы, разделенных на четыре группы(три основные: І – 68 человек с сопутствующим гипертиреозом,

II – 64 человека с сопутствующим гипотиреозом, которые прини-мали L-тироксин в дозах 50-75 мкг/сут., III – 60 человек с сопут-ствующим гипотиреозом, длительно принимавших препарат L-тироксин в дозах более 100 мкг/сут., и контрольную – 48 больныхгенерализованным пародонтитом без сопутствующей эндокрин-ной патологии). Определяли пародонтальные показатели: индексыGreen-Vermillion, РМА, кровоточивости по H.R. Muhlemann, A.S.Mazor, глубину пародонтальных карманов, подвижность зубов (пошкале Миллера в модификации Fleszar), РІ и IR. После консуль-тации с эндокринологом проводили ортопантомографию и опре-деляли рентгенологический индекс рецессии. Нами установлено,что у больных I группы изменения в пародонте имеют выраженныйвоспалительный характер, что проявляется особенно высокимипоказателями индексов РМА и кровоточивости, и большим коли-чеством людей, пораженных генерализованным пародонтитом IIи III степени развития. Во ІІ группе, больные которые принималиL-тироксин в дозах 50-75 мкг/сут., генерализованный пародонтитпроявляется существенными дистрофически-воспалительнымиизменениями, которые характеризуются повышением значенийиндексов IR и РІ, а также рентгенологического индекса рецессии.У больных с генерализованным пародонтитом на фоне сопут-ствующего гипотиреоза, принимавших L-тироксин в дозах более100 мкг/сут (ІІІ группа), обнаружены еще более значительныедистрофически-воспалительные изменения, что подтверждаютвысокие значения, чем при менее интенсивном лечении гипоти-реоза показатели индексов IR и РІ и рентгенологического индексарецессии. Таким образом, у больных генерализованным пародон-титом при нарушении функции щитовидной железы обнаружи-ваются глубокие дистрофически-воспалительные изменения втканях пародонта, которые зависят от дозы L-тироксина.

Ключевые слова: генерализованный пародонтит, гиперти-реоз, гипотиреоз, пародонтальные индексы.

N.S. MelnykEvaluation of Periodontal Status Indices of Patients with Gen-

eralized Periodontitis and Thyroid DysfunctionSummary. The study involved 192 patients with generalized peri-

odontitis chronic course of the I, II and III degrees with dysfunction ofthe thyroid gland. They were divided into three groups (group I – 68people with concomitant hyperthyroidism, group II – 64 people withconcomitant hypothyroidism who received L-thyroxine in doses of50-75 mg/day, group III – 60 people with concomitant hypothyroid-ism who had been taking the drug L-thyroxine in doses over 100 mg/day) and one control group (48 patients with generalized periodontitiswithout concomitant endocrine pathology). We determined the peri-odontal indices: Green-Vermillion indices, PMA, bleeding accordingto H.R. Muhlemann, A.S. Mazor, depth of periodontal pockets, toothmobility (on a Miller’s scale, Flezar modification), RI and IR. We madeorthopantomography after consultation with an endocrinologist andmeasured X-ray index of recession. We determined that patients ofgroup I have changes in the periodontium of apparently inflammatorycharacter that are manifested by high levels of PMA and bleeding indi-ces, and larger number of people affected by generalized periodontitisof the II and III stage. Patients of group II have generalized periodon-titis with manifested significant dystrophic and inflammatory changes,that are characterized by an increase in IR and RI indices, as well as X-ray index of recession. Patients with generalised periodontitis and con-comitant hypothyroidism who had been taking the drug L-thyroxine indoses over 100 mg/day (group III) have more intensive inflammatory-dystrophic changes that are demonstarded by higher IR and PI indicesand X-ray index of recession as compared to those who had less inten-sive treatment of hypothyroidism. Thus, patients with generalized pe-riodontitis and thyroid dysfunction have deep inflammatory dystro-phic changes in the periodontal tissues that depend on the dose of L-thyroxine.

Key words: generalized periodontitis, hyperthyroidism, hypothy-roidism, periodontal indices.


53


УДК 616-079.1-616.411-617.586Михалойко І.Я., Сабадош Р.В.Перспективи ультрасонографічних методів у діагностиці медіакальцинозу артерій у хворих насиндром діабетичної стопиКафедра хірургії стоматологічного факультету (зав. каф. - проф. В.О.Пиптюк)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. Обстежено 64 хворих зі змішаною формою синдромудіабетичної стопи (СДС). Всім хворим проводили рентгенографіюураженої стопи в прямій і боковій проекції, для визначення на-явності і ступеня вираженості склерозу Менкеберга (СМ). Резуль-тати рентгенологічного дослідження порівнювали з даними кольо-рового дуплексного сканування артерій нижніх кінцівок тадоплерометрії. Ультрасонографічно на задніх великогомілковихартеріях та артеріях тилу стопи визначали індекс пульсації Гьос-лінга-Кінга (РІ), кісточково-плечовий індекс (КПІ) та їх відно-шення.

Аналіз змін пульсаційного індексу на обидвох артеріях стопихворих показав, що РІ достовірно знижений, порівняно з групоюздорових осіб як у хворих без медіакальцинозу, так і в осіб з кожнимступенем його вираженості. На противагу цьому, значення КПІна обидвох артеріях стопи були найнижчими у хворих без медіа-кальцинозу, а з наростанням ступеня СМ достовірно зростали.

Проведені нами розрахунки показали, що відношення КПІ/РІбуло найнижчим у хворих без медіакальцинозу, а зі зростаннямступеня СМ спостерігалася тенденція до його закономірного збіль-шення.

Ультрасонографічні показники, зокрема відношення КПІ/РІ,можуть бути важливими, а можливо й визначальними, в діагнос-тиці гемодинамічно значущого СМ.

Ключові слова: синдром діабетичної стопи, склероз Мен-кеберга, рентгенографія стопи, дуплексне сканування артерійнижніх кінцівок, доплерометрія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.На сьогоднішній день синдром діабетичної стопи (СДС) єнайчастішим і найтяжчим ускладненням цукрового діабету(ЦД) [11]. Цей синдром ускладнює перебіг ЦД майже у 25%пацієнтів. Ризик виникнення гангрени нижніх кінцівок у циххворих у 20 разів вищий, ніж у загальній популяції [6, 12].Відсоток післяопераційних ускладнень також залишаєтьсявисоким (30-37%), а післяопераційна летальність досягає9-26% [3]. В Україні у 2006 р. було зареєстровано 7842 ви-падки гангрени нижніх кінцівок, серед яких 70% — у па-цієнтів із ЦД 2-го типу [4]

У соціальному плані СДС — одне з найдорожчих усклад-нень ЦД, що є головною причиною госпіталізації та інвалід-ності пацієнтів з цією хворобою [12].

В основі розвитку гнійно-некротичних уражень при СДСє нейропатія та ішемія [8]. Переважання тієї чи іншої при-чини дозволяє виділити наступні клінічні форми СДС:нейропатичну (з клінічно вираженою нейропатією та безклінічно вираженої макроангіопатії), ішемічну, або гангре-нозно-ішемічну (з клінічно вираженою макроангіопатієюта без клінічно вираженої нейропатії), нейроішемічну, абозмішану (з клінічно вираженими макроангіопатією і нейро-патією) [3]. Найбільш грізний і несприятливий прогнознаявний у пацієнтів із гангренозно-ішемічною та змішаноюформами СДС [11].

Одним з провідних чинників у формуванні гангренозно-ішемічної та змішаної форм СДС є діабетична макроангіо-патія нижніх кінцівок [ 2, 7, 8]. За сучасними науковимиданими, у формуванні діабетичної макроангіопатії берутьучасть два патогенетичні механізми: 1) атеросклероз магіс-тральних судин, який проявляється звуженням просвіту су-дин за рахунок формуванням атеросклеротичних бляшок;2) медіакальциноз артерій, чи кальцифікуючий склероз Мен-кеберга (СМ), який характеризується відкладанням іонів Са2+

в м’язевій оболонці судин, що перетворює їх на ригідні«трубки» [2,10 ].

Особливості атеросклерозу при ЦД вивчені на сьогод-

нішній день досить ретельно. Що ж до СМ, то незважаючина те, що відкритий і описаний він був ще у 1903 р., в літера-турі зустрічаються про нього лише поодинокі та розрізненідані. Разом з тим, роль СМ в патогенезі ішемії м’яких тканиннижніх кінцівок -незаперечна [1,2, 9 ].

У результаті кальцинації артерія перетворюється наригідну трубку з фіксованим діаметром, що створює перед-умови для розвитку «функціональної» ішемії кінцівки, тобтоішемії, яка виникає на фоні станів, що потребують збіль-шення об’ємного кровотоку: фізичні навантаження, запа-лення і т. д. [2,8,10].

На сьогодні найдостовірнішим методом діагностики СМє ренгенографія нижніх кінцівок, яку проводять в прямій табоковій проекціях. При цьому на оглядовій рентгенограмівдається прослідкувати увесь хід артеріального русла ниж-ньої кінцівки від рівня підколінної артерії та нижче, аж додрібних артерій стопи. В 1989 році вперше була запропо-нована рентгенологічна класифікація склерозу Менкебергаза ступенями (В.А. Горєлишева та співавтори) на основі ви-раженості візуалізації на рентгенограмі глибокої підошовноїартерії, яка на сьогоднішній день є найбільш поширеною:

0 ступінь - відсутність змін (характерна для першого рокуЦД);

І ступінь – потовщення стінок судини у вигляді почат-кової інкрустації солями кальцію або лінійної тіні незначноїінтенсивності (формується з другого по п’ятий рік протікан-ня захворювання);

ІІ ступінь – кільцевидна тінь в І міжплесновому проміжкуна рентгенограмі стопи в прямій проекції, що відображаєпоперечний розріз кальцинованої глибокої підошовної ар-терії (виникає на шостому - дев’ятому році ЦД);

ІІІ ступінь – часткова кальцинація стінок артерій стопита гомілки (протягом другого десятиліття захворювання);

ІV ступінь – кальцинація стінок судин у вигляді «стру-меня диму» (при стажі ЦД 15-20 років);

V ступінь – різко виражена кальцинація стінок судин увигляді звивистого щільного тяжа («шнурка») з одночаснимушкодженням більш дрібних гілок (при наявності ЦД більше20 років ) [5,3].

Важливу роль у діагностиці медіакальцинозу відіграєдоплерометрія з визначенням кісточково-плечового індексу(КПІ). Останній у осіб зі СМ може залишатися нормальнимабо виходити псевдовисоким, оскільки через зміну еластич-ності судинної стінки у таких осіб для її стиснення необхід-ний значно вищий тиск у манжеті тонометра [3,7]. Багатодослідників вважають абсолютним діагностичним крите-рієм медіакальцинозу збільшення КПІ > 1,3 [3,11,12]. Однак,інші науковці зазначають, що при одночасному розвитку вартеріальній стінці вираженого облітеруючого атероскле-розу та медіакальцинозу, навіть при значній вираженості ос-таннього, КПІ може бути в межах норми або дещо зниже-ним [3, 5].

Візуалізувати склероз Менкеберга судинних стінок мож-на також за допомогою дуплексного сканування з додатко-вим аналізом форми отриманої доплерограми (Климова Н.В.і співавт., 1996). Однак, цей метод не дає інформації про те,чи виражений склероз Менкеберга у конкретного хворогонастільки, щоб впливати на значення кісточково-плечовогоіндексу (КПІ).

Таким чином, не дивлячись на бурхливий розвитокультрасонографічних методик, на сьогоднішній день вонине дають жодного загальновизнаного критерію, на основі


54

якого можна б встановити гемодинамічну та клінічну значи-мість склерозу СМ. Разом з тим, будучи неінвазивними, де-шевими та легкодоступними, ультразвукові методи діагнос-тики, на наш погляд, мають щодо цього питання широкіперспективи.

Мета роботи: покращити результати лікування хворихна СДС шляхом розробки нових ультрасонографічних ме-тодів діагностики медіакальцинозу артерій та врахуванняйого гемодинамічної і клінічної значимості.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 64 хворих зі змішаною формою СДС з ЦД ІІ типу.

Серед них - 50 чоловіків та 14 жінок. Середній вік хворих 65,7±4,6року. Усі хворі знаходились на стаціонарному лікуванні у хірур-гічному відділені Івано-Франківської центральної міської клінічноїлікарні і мали ураження тільки периферичного артеріальногосегменту.

Всім хворим проводили рентгенографію ураженої стопи впрямій і боковій проекція для визначення наявності і ступеня вира-женості СМ.

Результати рентгенологічного дослідження порівнювали зданими кольорового дуплексного сканування артерій нижніх кін-цівок (апарат «GE logiq 500 PRO», США) та доплерометрії (задопомогою тонометра з пружинним манометром «ММТ-3», Ук-раїна). Ультрасонографічно на задніх великогомілкових артеріяхта артеріях тилу стопи визначали індекс пульсації Гьослінга-Кінга(РІ) та КПІ, як інформативних критеріїв важкості макроангіопатії[7].

Під час проведення статистичної обробки обчислювали серед-ню арифметичну величину (М), середнє квадратичне відхилення(Г), середню похибку (Д), вірогідність різниць результатівдослідження (р). Результати вважалися вірогідними в тому випадку,коли коефіцієнт вірогідності дорівнював 0,05 чи був меншим.

Результати дослідження та їх обговоренняСеред 64 обстежених хворих із СДС рентгенографічно

склероз Менкеберга був виявлений у 50 осіб (78%): у 42чоловіків (84%) і 8 жінок (16%). І ступінь склерозу Мен-

кеберга мали 9 хворих (18%), ІІ ступінь – теж 9 (18%), ІІІступінь- 12 (24%), ІV ступінь-10 (20%) і V ступінь – теж 10(20%). Відповідно до цього пацієнтів розділено на 6 груп:група без СМ та 5 груп з різними його ступенями.

Аналіз змін пульсаційного індексу на обидвох артеріяхстопи хворих (табл. 1) показав, що РІ достовірно знижений,порівняно з групою здорових осіб як у хворих без медіа-кальцинозу, так і в осіб з кожним ступенем його вираженості(у всіх випадках р<0,001). При цьому було також встанов-лено, що значення РІ від ступеня вираженості медіакальци-нозу не залежать (р>0,05).

На противагу цьому, значення КПІ на обидвох артеріяхстопи були найнижчими у хворих без медіакальцинозу (табл. 1),а з наростанням ступеня СМ достовірно зростали. І якщопри І і ІІ ступенях медіакальцинозу КПІ, поступово зрос-таючи, був ще достовірно меншим, ніж у нормі, то при ІІІ іІV ступенях він уже достовірно не відрізнявся від неї(р>0,05), а при V ступені був, навіть, достовірно вищим віднорми (р<0,05).

За даними літератури, при атеросклеротичному ураженніартеріальних стінок РІ і КПІ закономірно зменшуться [7,8],що і було підтверджено нашим дослідженням. Проте, про-ведене дослідження дозволило виявити, на наш погляд, дужецікавий факт: при розвитку і прогресуванні склерозу Мен-кеберга РІ, практично, не змінюється, а КПІ закономірнозростає. У результаті нами запропоновано визначення відно-шення КПІ до РІ яке, згідно з отриманими нами даними, неповинно б залежати від вираженості атеросклеротичнихзмін, але повинно б корелювати зі ступенем СМ.

Проведені нами розрахунки показали (табл. 2), що відно-шення КПІ/РІ було найнижчим у хворих без медіакаль-цинозу, а зі зростанням ступеня СМ спостерігалася тенденціядо його закономірного збільшення. При І і ІІ ступенях СМвідношення КПІ/РІ ще достовірно не відрізнялося від по-казника хворих без медіакальцинозу. Мало того, не була до-стовірною і різниця між І та ІІ ступенями СМ. Все це вказує

Таблиця 1. Доплерографічні показники на артеріях ураженої стопи у хворих з СДС без медіакальцинозу та з різними ступенями його вираженості

Синдром діабетичної стопи Артерія Показник Норма

(n=15) Без медіакаль-цинозу (n=14)

І ст. (n=9)

ІІ ст. (n=9)

ІІІ ст. (n=12)

ІV ст. (n=10)

Vст. (n=10)

PI 12,48 0,21 1,69 0,27 Р бк-н<0,001

1,830,27 Р І-н<0,001 Р І-бк>0,05

1,760,20 Р ІІ-н<0,001 Р ІІ-бк>0,05 РІІ-І>0,05

1,850,27 Р ІІІ-н<0,001 Р ІІІ-бк>0,05 РІІІ-І>0,05 Р ІІІ-ІІ>0,05

1,590,15 Р ІV-н<0,001 Р ІV-бк>0,05 РІV-І>0,05 Р ІV-ІІ>0,05 Р ІV-III>0,05

1,47 0,17 Р V-н<0,001 Р V-бк>0,05 РV-І>0,05 Р V-ІІ>0,05 Р V-III>0,05 PV-IV>0,05

Задньогомілкова

КПІ 1,09±0,06 0,48±0,13 Р бк-н<0,001

0,55±0,09 Р І-н<0,001 Р І-бк>0,05

0,59±0,12 Р ІІ-н<0,01 Р ІІ-бк>0,05 РІІ-І>0,05

0,96±0,11 Р ІІІ-н>0,05 Р ІІІ-бк<0,01 РІІІ-І<0,05 Р ІІІ-ІІ<0,05

1,06±0,13 Р ІV-н>0,05 Р ІV-бк<0,01 РІV-І<0,01 Р ІV-ІІ<0,05 Р ІV-III>0,05

1,48±0,11 Р V-н<0,01

Р V-бк<0,001 РV-І<0,001 Р V-ІІ<0,001 Р V-III<0,01 PV-IV<0,05

Артерія тилу стопи

PI 12,23 0,18 1,78 0,32 Р бк-н<0,001

1,810,25 Р І-н<0,001 Р І-бк>0,05

1,730,21 Р ІІ-н<0,001 Р ІІ-бк>0,05 РІІ-І>0,05

1,820,28 Р ІІІ-н<0,001 Р ІІІ-бк>0,05 РІІІ-І>0,05 Р ІІІ-ІІ>0,05

1,610,18 Р ІV-н<0,001 Р ІV-бк>0,05 РІV-І>0,05 Р ІV-ІІ>0,05 Р ІV-III>0,05

1,49 0,18 Р V-н<0,001 Р V-бк>0,05 РV-І>0,05 Р V-ІІ>0,05 Р V-III>0,05 PV-IV>0,05

КПІ 1,07±0,08 0,49±0,11 Р бк-н<0,001

0,57±0,08 Р І-н<0,001 Р І-бк>0,05

0,61±0,11 Р ІІ-н<0,01 Р ІІ-бк>0,05 РІІ-І>0,05

0,94±0,09 Р ІІІ-н>0,05 Р ІІІ-бк<0,01 РІІІ-І<0,01 Р ІІІ-ІІ<0,05

1,08±0,11 Р ІV-н>0,05

Р ІV-бк<0,001 РІV-І<0,01 Р ІV-ІІ<0,01 Р ІV-III>0,05

1,45±0,13 Р V-н<0,05

Р V-бк<0,001 РV-І<0,001 Р V-ІІ<0,001 Р V-III<0,01 PV-IV<0,05

55


нам на те, що СМ І та ІІ ступенів не викликає гемодинамічнозначущих змін кровоплину в гомілкових артеріях.

Достовірно більші значення (р<0,05) відношення КПІ/РІ у порівнянні з хворими без медіакальцинозу ми спосте-рігали починаючи з ІІІ ступеня СМ. При цьому, відношенняКПІ/РІ при ІІІ, ІV і V ступенях вираженості СМ було досто-вірно вищим від усіх без винятку попередніх ступенів(р<0,05). Таким чином, гемодинамічно значущі зміни в го-мілкових артеріях при СМ виникають починаючи з ІІІ йогоступеня і в подальшому прогресивно наростають.

Враховуючи те, що гемодинамічно значущі зміни в гоміл-кових артеріях виникали, починаючи з ІІІ ступеня СМ, насзацікавило питання, чи існує якесь конкретне значення від-ношення КПІ/РІ, вище якого СМ можна було б вважатигемодинамічно значущим, тобто, належним як мінімум дойого ІІІ ступеня. Як виявилось, найнижче значення цьоговідношення, яке зустрічалося у осіб з ІІІ ступенем СМ, було0,38, тоді як при І і ІІ ступенях у всіх без винятку пацієнтівце відношення мало нижчі значення. Таким чином, значеннявідношення КПІ/РІ 0,38 і є тим критичним значенням, по-чинаючи з якого склероз Менкеберга умовно можна вважатигемодинамічно значущим. У всіх хворих з ІІІ, IV і V ступе-нями склерозу Менкеберга відношення КПІ до РІ було біль-шим або рівним 0,38, а у всіх осіб без склерозу Менкебергата з його І і ІІ ступенмями це відношення було меншим за0,38.

Проведені нами дослідження показали, що ультрасоно-графічні показники, зокрема відношення КПІ/РІ можутьбути важливими, а можливо й визначальними, в діагностицігемодинамічно значущого СМ. Разом з тим, залишаєтьсяряд запитань, на які ми постараємося дати відповіді в на-ступних наших публікаціях, а саме:

1) наскільки міцні кореляційні взаємозв’язки між рент-генологічними ступенями СМ та відношенням КПІ/РІ;

2) чи існують межі відношенням КПІ/РІ для кожного згемодинамічно значущих ступенів СМ;

3) наскільки вірогідним є критерій КПІ/РІ0,38 для діаг-ностики гемодинамічно значущого СМ.

Висновки1. Ультрасонографічні методики дослідження артерій

нижніх кінцівок у хворих із синдромом діабетичної стопиможуть з успіхом використовуватися для діагностики гемо-динамічно значущого склерозу Менкеберга.

2. У пацієнтів із синдромом діабетичної стопи відно-шення кісточково-плечового індексу до пульсаційного ін-дексу на гомілкових артеріях e”0,38 відповідає ІІІ-V, тобтогемодинамічно значущим, рентгенологічним ступенямсклерозу Менкеберга.

Перспективи подальших дослідженьДослідити наскільки міцні кореляційні взаємозв’язки між

рентгенологічними ступенями СМ та відношенням КПІ/РІі наскільки вірогідним є критерій КПІ/РІ0,38 для діаг-ностики гемодинамічно значущого СМ.

Література1. Атаман А.В. Артериосклероз Менкеберга. Исторический

очерк / А.В. Атаман.- Сумы: Изд-во СумГУ, 2010.- 85-88 с.2. Атаман Ю.О. Дослідження особливостей ураження артерій

нижніх кінцівок у людей старечого віку, хворих на цукровий діабет2 типу / Ю.О. Атаман // Вісник СумДУ. Серія Медицина.-2009.-№1.-С.47-49.

3. Грекова Н.М. Диагностика и хирургическое лечение син-дрома диабетической стопы / Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский,И.В. Гурьева. – Челябинск: Издательство Пирс, 2010 – 30 с.

4. Ловга В.І. Досвід лікування хворих із синдромом діабетичноїстопи / В.І. Ловга, О.І. Корзун // Таврический медико-биологи-ческий вестник. – 2011. – Т. 14, № 4. – С. 117-119.

5. Ляпіс М.О. Синдром стопи діабетика / М.О. Ляпіс, П.О.Герасимчук. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 61 с.

6. Международное соглашение по диабетической стопе. Со-ставлено Международной рабочей груп пой по диабетическойстопе. -М.:Берег, 2000. - С. 96.

7. Никитин Ю.М. Ультразвуковая доплеровская диагностикав клинике / Ю.М. Никитин, А.И. Труханова. – Иваново: Изда-тельство МИК, 2004. – 383 с.

8. Удовиченко О.В. Диабетическая стопа / О.В. Удовиченко,Н.М. Грекова.-М.:Практическая медицина, 2010.- 51-55 с.

9. Calcification in major vessel beds relates to vascular brain dis-ease / D.Bos, M.A. Ikram, S.E. Elias-Smale [et.al]. //Arterioscler.Thromb. Vasc. Biol.-2011.-Vol.31.-P.2331-2337.

10. Drueke T.B. Arterial intima and media calcification: distinctentities with different pathogenesis or all the same?/ T.B. Drueke//Clin. J.Am.Soc. Nephrol.-2008.-V.3.-P.1583-1584.

11. Frykberg R.G. Diabetic foot ulcers: pathogenesis and management/ R.G. Frykberg // Am. Fam. Phyiansian.-2002.-Vol.66.-P.1655-1662.

12. International Consensus for Wound healing and treatments forpeople with diabetic foot ulcers. – Diabetes Metab Res Rev 2007; 20(supl 1):S78-89.

Михалойко И.Я., Сабадош Р.В.Перспективы ультрасонографических методов в диаг-

ностике медиакальцыноза артерий у больных с синдромомдиабетической стопы

Резюме. Обследовано 64 больных со смешанной формой син-дрома диабетической стопы (СДС). Всем больным проводилирентгенографию пораженного стопы в прямой и боковой проек-ция, для определения наличия и степени выраженности склерозаМенкеберга (СМ). Результаты рентгенологического исследованиясравнивали данным цветного дуплексного сканирования артерийнижних конечностей и допплерометрии. Ультрасонографическиена задних большеберцовых артериях и артериях тыла стопы опре-деляли индекс пульсации Гьослинга-Кинга (РИ), косточковых-плечевой индекс (КПИ) и их отношения.

Анализ изменений пульсационного индекса на обеих артерияхстопы больных показал, что РИ достоверно снижен по сравнениюс группой здоровых лиц как у больных без медиакальцинозу, таки у лиц с каждым степени его выраженности. В противополож-

Таблиця 2. Відношення КПІ до РІ у хворих з СДС без медіакальцинозу та з різними ступенями його вираженості Синдром діабетичної стопи

Артерія Показник Норма (n=15) Без медіакаль-

цинозу (n=14) І ст.

(n=9) ІІ ст. (n=9)

ІІІ ст. (n=12)

ІV ст. (n=10)

Vст. (n=10)

Задньогомілкова КПІ/РІ 0,086±0,012 0,29±0,05 Р бк-н<0,001

0,31±0,06 Р І-н<0,001 Р І-бк>0,05

0,35±0,04 Р ІІ-н<0,001 Р ІІ-бк>0,05 РІІ-І>0,05

0,51±0,05 Р ІІІ-н<0,001 Р ІІІ-бк<0,01 РІІІ-І<0,05

Р ІІІ-ІІ<0,05

0,67±0,05 Р ІV-н<0,001 Р ІV-бк<0,001 РІV-І<0,001 Р ІV-ІІ<0,001 Р ІV-III<0,05

1,01±0,11 Р V-н<0,001 Р V-бк<0,001 РV-І<0,001

Р V-ІІ<0,001 Р V-III<0,001 PV-IV<0,05

Артерія тилу стопи

КПІ/РІ 0,083±0,011 0,29±0,05 Р бк-н<0,001

0,32±0,05 Р І-н<0,001 Р І-бк>0,05

0,36±0,04 Р ІІ-н<0,001 Р ІІ-бк>0,05 РІІ-І<0,05

0,51±0,05 Р ІІІ-н<0,001 Р ІІІ-бк<0,01 РІІІ-І<0,05

Р ІІІ-ІІ<0,05

0,68±0,06 Р ІV-н<0,001 Р ІV-бк<0,001 РІV-І<0,001 Р ІV-ІІ<0,001 Р ІV-III<0,05

0,97±0,12 Р V-н<0,001 Р V-бк<0,001 РV-І<0,001

Р V-ІІ<0,001 Р V-III<0,001 PV-IV<0,05


56

ность этому, значение КПИ на обоих артериях стопы были самыминизкими у больных без медиакальцинозу, а с нарастанием степениСМ достоверно возрастали.Проведенные расчеты показали, чтоотношение КПИ / РИ было низким у больных без медиакальцинозу,а с ростом степени СМ наблюдалась тенденция к его закономер-ного увеличения.

Ультрасонографические показатели, в частности отношениеКПИ / РИ могут быть важными, а возможно и определяющими, вдиагностике гемодинамически значимого СМ.

Ключевые слова: синдром диабетической стопы, склерозМенкеберга, рентгенография стопы, дуплексное сканированиеартерий нижних конечностей, допплерометрия.

I.Ya. Mykhaloiko, R.V. SabadoshProspects of Ultrasonographic Methods in the Diagnostic of

Arteries’ Calcification in Patients with Diabetic Foot SyndromeSummary. The study involved 64 patients with mixed diabetic

foot syndrome (DFS). All patients underwent radiography of the af-fected foot in a straight line and lateral projection to determine thepresence and severity of Monckeberg’s arteriosclerosis (MA). The re-

sults of X-ray studies were compared with the data of color duplexscanning of the arteries of the lower extremities and Doppler. Ultra-sonographic for posterior tibial arteries and arteries of the rear footmeasured Hoslinh-King’s pulsation index (PI), ankle-brachial index(ABI) and their relationship.

The change index pulsating arteries on patients’ both feet showedthat FI was significantly reduced as compared to the group of healthyindividuals in patients without MA and in person by the degree of itsseverity. In contrast, the value of SBI on both foot arteries were lowestin patients without MA, and with the increase of the degree of MAsignificantly increased. Our calculations have shown that the ratio ofABI / PI was the lowest in patients without MA, and the increasingdegree of MA tended to his regular increase.

Ultrasonographic parameters, including the ratio of ABI / PI maybe important and perhaps crucial, in diagnosis of hemodynamicallysignificant MA.

Keywords: diabetic foot syndrome, Monckeberg’s arteriosclerosis,foot radiography, duplex scan arteries of lower extremities, doppler.


УДК 616 – 08+615.21+615.825+616.831 – 005.1Михальчук Т.Д., Герасимчук Р.Д.Вплив нейропептидів на реабілітацію пацієнтів з наслідками ішемічного інсультуКафедра неврології (зав. каф. – доц. В.А. Гриб) Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Метою дослідження було проаналізувати структуруклініко-неврологічних і нейропсихологічних проявів та вивчитиклінічну ефективність кортексину у хворих з наслідками ішеміч-ного півкульного інсульту(ІПІ). Під cпостереженням знаходилось68 хворих з давністю перенесеного ІПІ від 1 місяця до 1 року.Хворі були поділені на 2 групи: основна група 35 (51,5±6,1%)хворих і контрольна 33 (48,5±6,1%). Особи основної групи порядз базисною терапією отримували кортексин протягом 10 днів. Хво-рі контрольної групи отримували тільки базисну терапію. Вико-ристовували шкалу Orgogozo, індекс Бартеля, Mini Mental StateExamination (MMSE), тест на орієнтацію, пам’ять і концентрацію –Orientation Memory Concentration Test. Швидкість редукції невро-логічного дефіциту була вищою на тлі прийому кортексину, щопідтверджується: зменшенням спастичності на стороні геміпарезу,збільшенням кількості та швидкості відтворення слів (тест на запа-м’ятовування 10 слів і мовну швидкість) та позитивною динамікоюза шкалою MMSE, особливо при дослідженні пам’яті (до лікування2,93±0,45 бали, після лікування 4,28±0,49 бали) і уваги (від3,69±0,58 до 5,34±0,67 бали). У групі контролю статистичної дина-міки балів по шкалі MMSE не спостерігалось (p>0,05). Застосу-вання кортексину позитивно впливає на когнітивні функції і нейро-динамічні церебральні процеси.

Ключові слова: ішемічний півкульний інсульт, кортексин,когнітивні функції, неврологічний дефіцит.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Інсульти є однією з найважливіших медико-соціальних про-блем. Захворюваність на інсульт складає 2.5-3 випадки на1000 населення в рік. Постінсультна інвалідизація займаєперше місце серед усіх причин інвалідності та складає 3.2на 10 000 населення. До праці повертається не більше 20%осіб, що перенесли інсульт (Гусев Е.И., 2007). Серйознінаслідки інсульту часто призводять до обмеження такихжиттєво важливих функцій, як самостійне пересування,самообслуговування, можливість комунікації та соціальногофункціонування [6-8]. Найбільш значне покращення станухворих під дією реабілітаційних програм відзначається вперший рік від початку інсульту, деяке функціональнепокращення продовжується і до 2 років [2].

Лікування ішемічного інсульту (ІІ) є складним завданням,зумовлене різноманіттям патобіохімічних і патофізіологіч-них механізмів, що лежать в його основі. Згідно із сучаснимиданими провідними напрямками метаболічного захистумозку при ІІ як в гострому, так і в ранньому відновномуперіодах є: зменшення шкідливого дії циркуляторної гіпоксіїна структури головного мозку; стимуляція окисно-відновнихпроцесів і посилення утилізації глюкози; вплив на системунейротрансмітерів і нейромедіаторів головного мозку [1, 2, 10].

Основною метою терапії ІІ в ранньому періоді є віднов-лення функціональної інтеграції центральної нервової сис-теми (ЦНС) і неврологічного дефіциту. У цей період, коливже сформувалися морфологічні інфарктні зміни в речовиніголовного мозку, все більшого значення набуває репаративнатерапія з використанням засобів, спрямованих на покращен-ня пластичності неушкодженої мозкової тканини і міжнейро-нальної взаємодії. До таких препаратів належать нейропро-тектори, що мають трофічні і модуляторні властивості,підсилюють регенераторно-репаративні процеси, щосприяють відновленню порушених функцій. Вони здійс-нюють прямий активуючий вплив на структури головногомозку, поліпшують пам’ять і когнітивні функції, а також під-вищують стійкість ЦНС до пошкоджуючих факторів [4, 5].

В останні роки для лікування захворювань ЦНС успішнозастосовується пептидний препарат кортексин. Кортексин –комплекс поліпептидів з молекулярною масою від 1000 до10 000 дальтон, виділених з кори головного мозку телят чисвиней методом оцтовокислої екстракції, має тканиноспе-цифічну дію на кору головного мозку, виявляє церебропро-текторну, ноотропну та протисудомну дію, знижує токсичніефекти нейротропних речовин, поліпшує процеси навчаннята пам’яті, стимулює репаративні процеси в головномумозку.

Мета роботи – проаналізувати структуру клініко-невро-логічних і нейропсихологічних проявів та вивчити клінічнуефективність кортексину у хворих з наслідками ішемічногопівкульного інсульту (ІПІ).

57


Матеріал і методи дослідженняПроведено клініко-нейропсихологічний аналіз 68 хворих, які

перенесли ІПІ (від 1 місяця до 1 року після гострого порушеннямозкового кровообігу), що перебували на лікуванні у відділеннісудинної неврології Івано-Франківської обласної клінічної лікарні.Хворими була підписана поінформована згода на участь у дослід-женні. Середній вік становив 58,5±2,8 років. Серед обстеженихбуло 41 чоловік і 27 жінок. У всіх пацієнтів було встановлено діаг-ноз відповідно до сучасної Міжнародної класифікації хвороб Де-сятого перегляду (1995 рік). Етіологічним фактором інсульту сталопоєднання артеріальної гіпертензії з атеросклеротичним уражен-ням екстракраніального відділу сонних артерій. У 53 (77,9%) па-цієнтів відзначено атеротромботичний варіант розвитку інсульту,у 15 (21,1%) – кардіоемболічний. З дослідження були виключеніпацієнти з грубою соматичною патологією, що супроводжуваласяпорушенням системної гемодинаміки та метаболізму, з вираженоюдеменцією, епілепсією, повторними інсультами, хворі з пухлинамиголовного мозку.

Обстежені були розподілені на 2 групи. В основну групу увій-шли 35 (51,5±6,1%) хворих, у контрольну 33 (48,5±6,1%) пацієнти,порівнянні за віком, статтю, клініко-неврологічними проявамизахворювання. Хворі обох груп отримували традиційну терапію,спрямовану на нормалізацію порушень системної та церебральноїгемодинаміки, реологічних властивостей крові. Пацієнтам основ-ної групи поряд з традиційною терапією призначався внутріш-ньом’язево кортексин в дозі 10 мг, попередньо розчинений в 2 млізотонічного розчину хлориду натрію. Тривалість терапії становила10 днів. Хворі контрольної групи отримували тільки стандартнубазисну терапію. Дослідження проводили всім пацієнтам до і післякомплексного лікування (через 10 днів). Аналізувалися дані невро-логічного статусу пацієнтів з оцінкою симптомів у балах за шкалоюOrgogozo, оригінальної шкалою, оцінювалися моторні функції тапобутова адаптація з використанням індексу Бартеля, ступіньм’язевої спастичності на стороні геміпарезу визначався за моди-фікованою 5-бальною шкалою Ашфорта. Нейропсихологічне до-слідження проводилося за методикою А.Р. Лурія (дослідження па-м’яті, уваги, рухливості і виснаження нервових процесів). Ступіньзагального когнітивного дефіциту відстежували за короткимишкалами інтегральної оцінки стану вищих психічних функцій:коротка шкала психічного статусу - Mini Mental State Examination(MMSE), тест на орієнтацію, пам’ять і концентрацію - OrientationMemory Concentration Test.

Статистична обробка отриманих даних проведена за допомо-гою статистичних методів аналізу із використанням STATISTICA(StatSoft, Inc.) та MS Excel. Використовували параметричні і не-параметричні методи: обчислювали середню арифметичну вели-чину (М), стандартну похибку середнього (m), рівень значущості(р) перевірки статистичних гіпотез.

Результати дослідження та їх обговоренняРезультати порівнювались з контрольною групою прак-

тично здорових осіб. Найбільш частою скаргою (97%) буланаявність астенічних проявів у вигляді загальної слабкості,нездужання, швидкої втоми, зниження апетиту, небажанняспілкуватись, емоційної лабільності. Достатньо частимипроявами були слабкість в кінцівках (96%) та чутливірозлади (95%). На головний біль скаржились 90% обсте-жених, на порушення ходи та підвищення м’язового тонусу —88 та 76% пацієнтів відповідно. Значна частина пацієнтіввідзначала наявність запаморочення — 75% та шум у вухахі голові — 45%. Порушення сну проявлялося у його перерив-частості, неможливості заснути, тривожних сновидіннях таспостерігалося у 62% хворих. Під час оцінки неврологічногостатусу порушення функції черепно-мозкових нервів буловиявлено в різних комбінаціях у 96% обстежуваних. Ура-ження n.facialas та n.hypoglossus за центральним типом буловиявлено у 79% пацієнтів. Мовні порушення спостерігалисяу 37% обстежуваних: з них моторна афазія з елементамисенсорної — у 2%, елементи моторної афазії — у 33%, диз-артрія — у 13%. У 78% пацієнтів було відзначено підви-щення м’язового тонусу на боці парезу, у 22% пацієнтів змінтонусу м’язів не виявлено. Під час перевірки сили м’язівгеміплегія спостерігалася у 12%, глибокий геміпарез — у20%, помірний геміпарез — у 24%, легкий геміпарез — у40%, у 4% пацієнтів не було виявлено зниження сили м’язів.

Під час обстеження рефлекторної сфери підвищення сухо-жилкових та періостальних рефлексів на боці парезу реєс-трувалося у 97% пацієнтів, зниження рефлексів на боціпарезу — в 1% та у 2% не було змін рефлекторної активності.Чутливі порушення – гемігіпестезію - було виявлено у 63%обстежуваних. Серед патологічних рефлексів екстензорноїгрупи найчастіше спостерігались: рефлекс Бабінського —у 88% хворих, рефлекс Оппенгейма — у 73%, рефлексШеффера — у 51%, рефлекс Гордона — у 50% пацієнтів.Флексорна група патологічних рефлексів була представленарефлексом Россолімо — у 59%.

У хворих основної групи, котрі отримували в складікомплексного лікування кортексин, спостерігався більш ви-ражений регрес клінічних симптомів, порівняно з кон-трольною групою (табл.1). В основній групі зафіксованодостовірне (р <0,001) зменшення розладів пам’яті, тоді як вконтрольній групі достовірних відмінностей не виявлено.Спостерігалося значне зменшення загальномозкових про-явів на фоні даного курсу лікування (р<0,05). Вираженийрегрес відзначено й по відношенню спастичності м’язів настороні геміпарезу. У хворих зменшились неприємні відчут-тя важкості та болі в паралізованих спастичних кінцівках.Зменшення спастичності спостерігалось у хворих обох груп,проте було достовірно значиме в основній групі (р<0,05).Під час аналізу вираженості парезів виявлено їх більшпомітне, але статистично недостовірне зниження в групіпацієнтів, котрі отримували кортексин.

Ефективність відновлення порушень неврологічнихфункцій та стан побутової адаптації оцінювались за шкалоюOrgogozo, оригінальній шкалі, індексом Бартеля (табл. 2).

У пацієнтів у відновному періоді ІІ провідними когнітив-ними розладами були зниження пам’яті, розумової праце-здатності, труднощі засвоєння психомоторних програм, під-вищена торпідність психічних реакцій. Дослідження пока-зало помірно виражені порушення пам’яті, уваги, сприй-няття, орієнтації, мови, читання, письма. Динаміка загаль-ного когнітивного дефекту за шкалою MMSE у обстежува-них хворих у процесі лікування була позитивною. Статис-тично значні зміни (р<0,05) відзначені в основній групі, особ-ливо під час дослідження пам’яті (до лікування 2,93±0,45бали, після лікування 4,28±0,49 бали) та уваги (від 3,69±0,58

Таблиця 1. Динаміка клініко-неврологічних показників на фоні комплексного лікування (М±m), %

Основна група (n=35)

Контрольна група (n=33) Прояви До ліку-

вання Після лі-кування

До ліку-вання

Після лі-кування

Зниження пам’яті 94,3±3,9 42,9±8,4** 90,9±5.0 69,7±8,0 Головний біль 74,3±7,4 51,4±8,4* 78,8±7,157,6 57,6±8,6* Головокружіння (несистемне)

97,1±2,8 54,3±8,4** 90,9±5,0 63,6±8,4*

Порушення нічного сну

62,9±8,2 45,7±8,4 66,7±8,2 51,5±8,7

Страх, тривога 42,9±8,4 8,6±4,7** 39,4±8,5 27,3±7,8 Спастичність 28,6±7,6 17,1±6,3* 33,3±8,2 27,3±7,8 Пірамідна недостатність

31,4±7,8 22,9±7,1 30,3±8,0 24,2±7.5

Порушення ходи 22,9±7,1 20,0±6,8 27,3±7,8 24,2±7,4 Примітки: 1. * – достовірність різниці з показником до лікування: p<0,05; 2. **p<0,001

Таблиця 2. Кількісна оцінка клінічної ефективності кортексину (М±m), бали


Контрольна група (n=33) Шкали До ліку-

вання Після лі-кування



Індекс Бартеля 75,2±4,1 92,9±5,5* 76,5±4,1 82,8±4,6 Шкала Orgogozo 71,5±3,9 90,3±5,7* 70,7±3,8 77,8±4,2 Оригінальна шкала 41,4±1,4 46,8±1,7 40,6±1,4 43,2±1,6

Примітка: * достовірність різниці з показником до лікування: р<0,05


58

до 5,34±0,67 балів відповідно). У групі контролю статис-тично значної динаміки балів за шкалою MMSE не спосте-рігалося (p>0,05). У пацієнтів основної групи відзначенополіпшення розумової працездатності і концентрації увагиза результатами проби Шульте. Під час проведення тестуна запам’ятовування 10 слів виявлена позитивна тенденція,яка проявилася у збільшенні середньої кількості відтворенихслів, після проведеного лікування. Пацієнти, які отримуваликортексин, показали велику швидкість (р<0,05) при вільномувідтворенні асоціації слів (називання тварин і дієслів),порівняно з контрольною групою (табл.3).

Висновки1. Швидкість редукції неврологічного дефіциту була ви-

щою на тлі прийому кортексину, що підтверджується: змен-шенням спастичності на стороні геміпарезу, збільшеннямкількості та швидкості відтворення слів (тест на запам’ято-вування 10 слів і мовну швидкість) та позитивною динамі-кою за шкалою MMSE, особливо при дослідженні пам’яті(до лікування 2,93±0,45 бали, після лікування 4,28±0,49 бали)і уваги (від 3,69±0,58 до 5,34±0,67 бали). В групі контролюстатистичної динаміки балів за шкалою MMSE не спосте-рігалось (p > 0,05).

2. Аналіз отриманих даних вказує на те, що застосуваннякортексину позитивно впливає на когнітивні функції інейродинамічні церебральні процеси, це підтверджуєтьсядостовірним збільшенням швидкості й ефективностівиконання розумової працездатності, пам’яті та концентраціїуваги. У хворих з перенесеним ІПІ, котрі отримуваликортексин, відновлення порушених функцій проходилозначно краще, порівняно з контрольною групою.

Перспективи подальших дослідженьВраховуючи поширеність та різноманітність клінічних

проявів даної патології, перспективним напрямом подаль-ших досліджень є вивчення зміни вмісту маркерів пост-ішемічного пошкодження та молекул адгезії на динамікуневрологічного статусу та когнітивних розладів у хворих знаслідками ішемічного інсульту під впливом комплексноїнейропротекторної терапії.

Література1. Виничук С.М. Диашиз и его роль в развитии рефлекторно-

двигательных расстройств при мозговом инсульте. / С.М. Виничук// Український медичний часопис. – 2013. - №2(94). – С. 143-147.

2. Застосування нейропротекторів в інтенсивній терапії гострогоішемічного інсульту: Методичні рекомендації / [І.С. Зозуля,В.І.Боброва, А.О.Камінський, В.В.Ломако та ін. ] . – Київ, 2009. – 18 с.

3. Ішемічний інсульт. Обрані сторінки патогенезу та лікування:монографія / [ В. О. Малахов, В. О. Монастирський, В. С. Личкота ін. ] . – Х.: ТОВ ЕДЕНА, 2010. – 154 с.

4. Козелкин А.А. Современные аспекты нейрореабилитациибольных после мозгового инсульта. / А.А. Козелкин, А.В. Ревенько,С.А. Козелкина // Практична ангіологія. – 2007. – № 3. – С.19 – 24.

5. Кузнецов В.В. Нейропептиди у системі фармакореабілітаціїхворих, які перенесли ішемічний інсульт / В.В. Кузнецов // Український

неврологічний журнал. – 2010. – №2(15). – С. 15 – 19.6. Кузнєцов В.В. Програма реабілітації хворих на інсульт:

методичні рекомендації / В.В.Кузнєцов, І.В. Даценко, Д.В.Шульженко– Київ, 2007. – 23с.

7. Міщенко Т. С. Прогнозування наслідків ішемічного інсульту/ Т. С. Міщенко, О. Д. Шульга // Український вісник психоневро-логії. – 2009. – Т. 17. – Вип. 1 (58). – С. 23–27.

8. Міщенко Т.С. Епідеміологія цереброваскулярних захворю-вань в Україні у 2007 р. / Т.С. Міщенко // Судинні захворюванняголовного мозку. – 2008. – № 2. – С. 3–7.

9. Монастирський В. О. Застосування препарату кортексин укомплексному лікуванні інфаркту головного мозку / В. О. Мона-стирський, Р. В. Животовський, В. С. Личко // Матеріали Міжна-родної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених,лікарів та викладачів «Актуальні питання експериментальної таклінічної медицини» (Суми, 24 – 25 квітня 2008 р.). – Суми, СумДУ,2008. – С. 82.

10. Трирічна виживаність після ішемічного інсульту: вплив підтипу,статі та віку / Ю.І. Головченко, О.Л. Маркулан, Л.І. Трепет [та ін.] // –Український неврологічний журнал. – 2009. - № 2. – С. 33 – 38.

11. Шульга О. Д. Фактори, що визначають прогноз ішемічногоінсульту / О. Д. Шульга, Л. А. Шульга, Т. А. Прачук [та ін.] //Львівський медичний часопис. – 2009. – Т. 15. – № 1. – С. 10–14.

12. Clark W.M. A randomized efficacy trial of citicoline in patientswith acute ischemic stroke / W.M. Clark, B.J. Williams, K.A. Selzer etal. // Stroke. – 2009. – Vol. 30. – P. 2592-2597.

13. Shulga O. Gender differences in the clinical presentation and6-month outcome of acute ischemic stroke / О. Shulga // Abstacts ofthe 19th Meeting of the European Neurological Society. – Journal ofNeurology. – Vol. 256. Suppl. 2. – Milan, 20–24 June 2009. – Р. 117.

14. Thom T. Heart disease and stroke statistics 2006 update: areport from the American Heart Association Statistics Committee andStroke Statistics Subcommittee / Т. Thom, N. Haase, W. Rosamond etal. // Circulation. – 2006. – Vol. 113, N 6. – P. е85– 151.

Михальчук Т.Д., Герасимчук Р.Д.Влияние нейропептидов на реабилитацию пациентов с

последствиями ишемического инсультаРезюме. Целью исследования было проанализировать

структуру клинико-неврологических и нейропсихологическихпроявлений и оценить клиническую эффективность кортексина убольных с последствиями ишемического полушарного инсульта(ИПИ). Под. наблюдением находилось 68 больных с давностьюперенесенного ИПИ от 1 месяца до 1 года. Больные были разде-лены на 2 группы: основная группа 35 (51,5 ± 6,1%) больных иконтрольная 33 (48,5±6,1%). Лица основной группы наряду сбазисной терапией получали Кортексин в течение 10 дней. Боль-ные контрольной группы получали только базисную терапию.Использовали шкалу Orgogozo, индекс Бартеля, Mini Mental StateExamination (MMSE), тест на ориентацию, память и концентрацию- Orientation Memory Concentration Test. Скорость редукцииневрологического дефицита была выше на фоне приема Кортек-сина, что подтверждается уменьшением спастичности на сторонегемипареза, увеличение количества и скорости воспроизведенияслов (тест на запоминание 10 слов и языковую скорость) и поло-жительной динамикой по шкале MMSE, особенно при исследо-вании памяти (до лечения 2,93±0,45 балла, после лечения 4,28±0,49балла) и внимания (от 3,69±0,58 до 5,34±0,67 балла). В группеконтроля статистической динамики баллов по шкале MMSE ненаблюдалось (p> 0,05). Применение Кортексина положительновлияет на когнитивные функции и нейродинамические цереб-ральные процессы.

Ключевые слова: ишемический полушарный инсульт, кор-тексин, когнитивные функции, неврологический дефицит.

T.D. Mykhalchuk, R.D. HerasymchukEffect of Neuropeptides in the Rehabilitation of Patients with

Consequences of Ischemic StrokeSummary. The aim of the study was to analyze the structure of

clinical neurological and neuropsychological symptoms and examinethe clinical efficacy of the сortexin effect in patients with hemisphericischemic stroke (IPI). There were 68 patients suffering from prescrip-tion IPI in terms of from 1 month to 1 year. Patients were divided into2 groups: the main group 35 (51,5 ± 6,1%) patients and 33 control(48,5 ± 6,1%). Those core group along with basic therapy receivedсortexin for 10 days. Patients of the control group received only basictherapy. We used the Orgogozo scale, Bartel Index, Mini Mental StateExamination (MMSE), test for orientation, memory and concentra-

Таблиця 3. Зміни нейропсихологічних показників на фоні комплексного лікування (М±m)


Контрольна група (n=33) Метод

дослідження До ліку-вання




Вербальні асоціації, Кількість слів: Тварини Дієслова

8,5±3,2 10,4±4,1

15,9±5,1* 15,3±4,9

8,7±3,3 10,2±3,9

10,5±4,1 11,4±4,2

Тест Шульте, с 80,3±9,8 62,1±8,1 81,5±9,9 76,4±8,3 Тест “10 слів” відтворених слів 4,9±2,3 8,7±3,3* 5,0±2,4 6,4±2,8

Примітка: * - достовірність різниці з показником до лікування: р<0,05

59


tion - Orientation Memory Concentration Test. The reduction speed ofthe neurological deficit was higher in patients receiving сortexin, asshowed by: a decrease in spasticity of the side of hemiparesis, increas-ing the number and speed of words reproduction (memorization test of10 words and speech rate) and positive dynamics on a MMSE scale,especially in the memory (before treatment 2,93±0,45 points after treat-ment with 4,28±0,49 points) and attention (from 3,69±0,58 to 5,34±0,67

points). In the control group, statistical dynamics on the MMSE scalewas observed (p>0,05). The usage of cortexin has a positive effect oncognitive function and cerebral neural processes.

Key words: ischemic hemispheric stroke, cortexin, cognitive func-tion, neurologic deficit.


УДК:616-08+615.24+616.36-002.3Міщук В.Г., Венгрович О.З., Гаврилюк Н.С.Ефективність поєднаної терапії фосфоглівом та S- адеметіоніном у хворих на хронічні гепатитизмішаної етіології з високим рівнем цитолітичного синдромуКафедра загальної практики, сімейної медицини, фіз.реабілітації та спортивної медицини (зав. каф. - проф. В.Г.Міщук)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. Зростання частоти хронічних гепатитів (ХГ) змішаноїетіології та недостатньо з’ясована ефективність поєднаного вико-ристання різних груп гепатопротекторів, висока вартість проти-вірусної терапії, не завжди виражений та тривалий її ефект, роз-виток важких побічних ускладнень зумовлюють пошук іншихсередників для їх лікування. Метою роботи було вивчення ефек-тивності поєднаного застосування фосфогліву і S-адеметіоніну ухворих на хронічні гепатити змішаної етіології. В дослідженнявключено 36 хворих на ХГ змішаної етіології з високим ступенемвираженості цитолітичного синдрому, поділених на дві групи, одназ яких (16 хворих) приймала на фоні базисної терапії фосфоглів упоєднанні з S-адеметіоніном, а друга лише S-адеметіонін. Поєд-нання фосфогліву і S-адеметіоніну сприяло більш ранньому зник-ненню проявів диспепсичного синдрому, зменшенню розмірів пе-чінки, рівня туморнекротизуючого фактору-альфа (TNF) та інтер-лейкіну-6 (ІЛ-6), при наявності лише тенденції до зниження рівняцитокінів у хворих, які на фоні базисної терапії приймали лишеS-адеметіонін. Включення в комплексну терапію фосфогліву при-зводило до падіння у 3,4 рази активності трансаміназ, в той час яку групі порівняння лише у 1,5-1,6 рази. Відзначено більшвиражений вплив комбінації фосфогліву і адеметіоніну на рівеньбілірубіну, холінестерази, показник тимолової проби. Забез-печуючи мембраностабілізуючий та імуномоделюючий ефекти,підсилюючи вплив один одного, фосфоглів і адеметіонін можутьбути рекомендовані для лікування хворих на мікст-гепатити.

Ключові слова: мікст-гепатити, фосфоглів, S-адеметіонін.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Актуальність пошуку нових нешкідливих гепатозахиснихпрепаратів, їх комбінацій та подальше експериментальне іклінічне вивчення особливостей терапевтичної ефектив-ності зумовлене тим, що незважаючи на різні патогенетичнімеханізми пошкодження печінки, усі вони характеризуютьсядистрофією і некрозом гепатоцитів, а також супроводжу-ються запальною реакцією, розвитком фіброзу. Подібнийсценарій розгортання патологічного процесу з різними іні-ціюючими факторами на старті може мати місце при вірус-них, токсичному ураженні печінки, автоімунному гепатиті,метаболічному синдромі та інших варіантах гострого та хро-нічного її пошкодження [1]. Незважаючи на фундаментальнівідкриття останніх років в гепатології, багато аспектів ліку-вання і профілактики захворювань печінки залишаються не-вивченими [2]. На сьогоднішній момент етіотропна терапія,що має і патогенетичний вплив, розроблена лише длявірусних гепатитів (під впливом інтерферонів і/або нуклео-зидних аналогів доказано зменшення запалення, цитолізу,фіброзу), а для більшості інших випадків ураження печінкиефективність використання різних груп медикаментознихзасобів, що претендують на роль рятівників гепатоцитів,остаточно не з’ясована [3, 4]. В той же час висока вартістьпротивірусної терапії хворих на хронічні вірусні гепатити

дуже рідко дає можливість її використання, а впровадженняпотрійних схем з інгібіторами вірусної протеази (поліме-рази), окрім подорожчання вартості лікування, супровод-жується додатковими побічними ефектами [5].

Ще однією причиною пошуку нових гепатопротекторівє недостатньо високий та тривалий ефект після застосуванняінтерферонів, який, за даними Van Zanneveld et al. [6], отри-маний лише у 33% хворих на хронічний гепатит В, а у 13%з них після завершення лікування відзначалась повторнареактивація. Проблемою гепатології також є неуточнена по-ширеність захворювань печінки невірусної етіології, особ-ливо викликаних прийомом токсичних доз неякісного етано-лу, гепатитів, зв’язаних з негативним впливом медикаментоз-них препаратів, ураженні печінки при метаболічному син-дромі, інших захворюваннях внутрішніх органів [7, 8]. Ос-кільки різноманітні етіологічні фактори викликають безпо-середнє пошкодження мембран гепатоцитів, що на 60%складаються з фосфоліпідів, то основу базисної терапії хро-нічних захворювань печінки повинні складати ессенціальніфосфоліпіди, антиоксиданти, мікроелементи, а головнимивимогами до гепатопротекторів є зменшення під їх впливомклініко-біохімічної активності та інтенсивності некрозоза-пальних змін та ослаблення процесів фіброгенезу [9, 10, 11].Гліциризинова кислота здатна підвищувати біодоступністьфосфоліпідів. Препарати на основі гліциризинової кислотиза останні роки набувають широкого застосування для ліку-вання гепатитів різної етіології [12, 13, 14, 15]. Вважають,що терапевтична ефективність застосування гліциризиновоїкислоти зумовлена противірусними і імуномодулюючимивластивостями, здатністю індукції інтерферону. Певнийвклад в ефективність ГК вносять її антиоксидантні власти-вості, здатність підвищувати детоксикаційну активність пе-чінки [16, 17]. У хворих на хронічний гепатит С включеннядо комплексної терапії фосфогліву (комплексного препарату,що містить гліциризинову кислоту і есенціальні фосфолі-піди), поряд зі зниженням активності сироваткових транса-міназ, сприяло достовірному зменшенню індексу гістоло-гічної активності у пацієнтів з другим та третім генотипамихронічного вірусного гепатиту С [18]. Крім того, за данимиО.Н. Белоконевой и соавт. [19], під впливом фосфогліву пригострому медикаментозному ураженні печінки експеримен-тальних тварин наступала нормалізація рівня тригліцеридівв мембранах еритроцитів, гліцеральдегід-3-фосфатдегідро-генази, глутатіон-S-трансферази в крові, тобто, відновлю-валась активність ферментів антиоксидантної системи. Добагатогранних терапевтичних ефектів гліциризинової кис-лоти відносять і протизапальну дію, яка реалізується шляхомпрямого зв’язування молекул компонентами клітинної мем-брани гепатоцитів, зокрема, з ліпокортином-1, фосфоліпа-


60

зою-А2, що є ініціюючим ферментом у системі метаболізмуарахідонової кислоти та бере участь в продукції медіаторівзапалення, пригніченні рівня прозапальних цитокінів [20,21]. Застосування фосфогліву у комбінації з противіруснимипрепаратами продовжується інтенсивно вивчатися різнимидослідниками [22, 23, 24]. Для змін перебігу захворюваньпечінки і безпосереднього впливу на «мішені» патогенезудоцільним є застосування таргетної терапії [25]. Серед пре-паратів, здатних стимулювати метаболічні процеси в гепато-цитах, які мають потужний антиоксидантний ефект,виділяється S-аденозил-метіонін (S-адеметіонін, гептрал).Разом з тим досліджень, присвячених вивченню ефектив-ності поєднаного застосування фосфогліву і S-аденозил-метіоніну для лікування хронічних гепатитів змішаної етіо-логії (мікст-гепатитів) в доступній літературі не виявлено.

Мета дослідження – вивчити ефективність поєднаногозастосування комбінації ессенціальних фосфоліпідів з гліци-ризиновою кислотою (фосфоглів) і S-аденозил-метіоніну (S-адеметіонін) у хворих на хронічні гепатити змішаноїетіології з високим ступенем цитолітичного синдрому.

Матеріал і методи дослідженняУ дослідження включені 36 хворих на хронічний гепатит,

підтверджений анамнестичними, серологічними, лабораторнимита інструментальними методами дослідження, що знаходились настаціонарному лікуванні у клініці медуніверситету та гастро-ентерологічному відділенні міської клінічної лікарні № 1 м. Івано-Франківська. Усі хворі були поділені на дві групи, залежно відспособу лікування. Одну групу склали 20 хворих на ХГ з високимступенем вираженості цитолітичного синдрому, які отримували40% розчин глутаргіну один раз на добу по 5 мл на 5% розчиніглюкози довенно, тіатриазолін по 4 мл довенно та S-адеметіонінпо 800 мг на добу довенно краплинно протягом тижня, а потім по400 мг всередину ще два тижні (група порівняння). Хворим іншоїгрупи (16 чол.), окрім перерахованих вище препаратів, за-стосовували фосфоглів (реєстраційне посвідчення UA/10259/01/01)по 5 г (2 флакони) довенно перші 5 днів, а потім по дві капсули 3рази на день протягом двох тижнів (основна група). На моментдослідження не зареєстровано достовірних відмінностей щодо віку(середній вік хворих першої групи – 44,0±2,5, а другої – 46,3±2,8роки), статі. Серед етіологічних чинників розвитку гепатиту уобстежених хворих встановлено поєднання вірусної (серологічнопідтверджений раніше гепатит В) та зловживання алкоголем – 8хворих, вірусної (серологічно підтверджений раніше гепатит С,генотип 1в) у поєднанні з токсичними впливами – 10 хворих та 18хворих, у яких ураження печінки мали поліетіологічнийневірусний характер. Хворі на мікст-гепатит за участю вірусноїінфекції мали неактивну (інтеграційну) фазу (12 чол.), а у шестиіз встановленою HCV-інфекцією ступінь віремії дорівнював5,326±0,602106 копій РНК в 1 мл. З метою оцінки функціональ-ного стану печінки усім хворим до і після завершення лікуваннявизначали рівень аланін- та аспартатамінотрансферази (АлАТ таАсАТ відповідно), основної фосфатази та холінестерази за допо-могою наборів фірми «Lachema» (Чехія). Рівень загального білі-рубіну визначали за методом Єндрашека. Для оцінки впливу фос-фогліву та його комбінації з S-адеметіоніном на вираженістьімунного запалення також досліджували в крові, до і після ліку-вання, рівень прозапальних цитокінів (ІЛ-6, TNF) за допомогоюдіагностичних тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Отримані результати оброблені статистично за стан-дартною програмою з вирахуванням достовірності відмінностейза критерієм Ст’юдента.

Результати дослідження та їх обговоренняВключення до комплексної терапії хворих на ХГ есен-

ціальних фосфоліпідів у поєднанні з гліциризиновоюкислотою (фосфоглів) на фоні прийому S-адеметіонінусприяло зменшенню проявів диспепсичного синдрому на4-6 днів раніше, ніж у групі порівняння, яка отримувалалише S-адеметіонін. Особливо така динаміка відзначена ухворих, де серед причин розвитку ХГ було поєднання вірус-ної інфекції та алкоголю, що узгоджується з результатимиінших дослідників [26]. Зменшення розмірів печінки від-значено в кінці лікування у 75,0% хворих основної та 70,0%

групи порівняння. Як відомо, характер імунної відповіді навірусну інфекцію залежить від домінуючої участі Т-лім-фоцитів-хелперів 1-го і 2-го типів, що відрізняються про-дукованими ними цитокінами. Дослідження прозапальнихцитокінів у сироватці крові до і після лікування засвідчилозниження рівня TNF з 102,0±13,1 до 43,6±5.8 пг/мл(Р<0,05) у хворих на ХГ, які отримували в комплекснійтерапії фосфоглів, при наявності лише тенденції до зни-ження вмісту в крові даного цитокіну (з 106,8±12,6 до86,5±8,2 пг/мл, Р>0,05) у пацієнтів на ХГ групи порівняння.Враховуючи результати досліджень К.С.Калиаскаровой исоавт. [27] про достовірну кореляцію між зростанням по-казника TNF і ступенем фіброзу, зниження його рівня ухворих основної групи, вірогідно, може свідчити про деякуантифіброзну дію фосфогліву. Концентрація ІЛ-6 такождостовірно знизилась з 40,1±4,5 до 21,0±2,4 пг/мл (Р<0,05)після завершення курсового лікування у хворих основноїгрупи, що отримували в комплексній терапії фосфоглів таS-аднметіонін. Зниження рівня ІЛ-6, основним внескомякого в розвиток патологічного процесу є участь в синтезігострофазних білків гепатоцитами, свідчить про низьку ак-тивність запального процесу, що підтверджено і результа-тами морфологічних досліджень [28]. У хворих на ХГ, якимпризначалась терапія із включенням лише S-адеметіонінурівень ІЛ-6 майже не змінився (28,9±3,9 до та 23,6±2,9 –після, Р>0,05).

Курсове застосування фосфогліву і S-адеметіонінупризвело до зниження активності сироваткових трансаміназу 3,4 рази (АлАТ – з 219,5±32,6 до 65,0±10,4 Од/л, Р<0,01, аАсАТ – з 196,7±36,7 до 58,1±14,5 Од/л, Р<0,01). Імуномоду-люючі та гепатопротекторні ефекти різних лікарських формфосфогліву в умовах токсичного ураження печінки в екс-перименті отримані й іншими дослідниками [29]. Позитив-ний вплив фосфогліву на функціональний стан печінки принеалкогольному стеатогепатиті, що проявлявся зниженнямактивності -глютамілтранспептидази та прогресуванняхвороби встановили також И.В.Маев и соавт. [10].Дещоменш вираженим, хоча і достовірним, було зниження рівнятрансаміназ у хворих на ХГ, що отримували на фоні базисноїтерапії лише S-адеметіонін. При цьому активність АлАТзнизилась у 1.6 разів (з 238,9±28,9 до 148,2±20,8 Од/л,Р<0,05), а АсАТ – у 1,5 разів (з 182,7±18,7 до 122,7±9,20 Од/л,Р<0,05 ). У обстежених обох груп після проведеного лікуван-ня знизився рівень загального білірубіну з 72,7±8,0 до35,8±4,1 мкмоль/л та з 79,7±5,6 до 42,7±3,8 мкмоль/л, від-повідно. Рівень холінестерази у хворих основної групи під-вищився у 1,48 рази, а групи порівняння – у 1,2 рази(відповідно, з 4096,6±217,4 до 6058,8±279,6 і з 4084,5±227,1до 4975,0±287,5 Од, Р1,2<0,05). Аналогічна динаміка від-значена і при оцінці тимолової проби у обох групах (відпо-відно, зниження з 11,3±0,5 до 5,8±0,3 і з 11,7±0,5 до 9,9±0,5,Р1,2<0,05). Рівень основної фосфатази більш вираженозменшився у хворих, що отримували на фоні базисної терапіїлише S-адеметіонін (з 555,1±25,8 до 393,2± 25,1 Од/л,P<0,01). У групі хворих, яким до S-адеметіоніну долучалифосфоглів показник основної фосфатази знизився дещоменше (з 500,3±21,5 до 426,9±18,6, Р<0,05). Даний фактможна пояснити здатністю S- адеметіоніну зменшуватипроникливість базолатеральної і каналікулярної мембрангепатоцитів, а також інгібуванням Na+/K+-АТФ-ази й іншихмембранних переносників при токсичних, медикаментоз-них, вірусних, бактеріальних впливах на печінку [30].

Таким чином, поєднане застосування фосфогліву та S-адеметіоніну підсилює ефекти один одного, забезпечуємембраностабілізуючий, імуномоделюючий ефекти і можебути рекомендоване для лікування хворих на мікст-гепатитиз високим ступенем цитолітичного синдрому.

Перспективи подальших досліджень: вивчити ефек-тивність поєднаного застосування фосфогліву з іншими

61


гепатопротекторами при цирозах печінки в інших розділахмедицини.

Література1. Никитин И.Г. Гепатопротекторы: мифы и реальные возмож-

ности/ И.Г. Никитин // Фарматека. – 2007. – 13 (147). – С.14–18.2. Арипджанова Ш.С. Влияние некоторых гепатопротекторов и

их комбинаций на содержание цитохрома Р-450 в ткани печени прихроническом токсическом гепатите / Ш.С. Арипджанова, А.В. Якубов// Cовременные наукоемкие технологии. – 2009. – №12. – С.46–47.

3. Complementary and alternative therapies in the treatment ofchronic viral hepatitis: a systematic review / J. Coon [et al ] // J Hepa-tol. – 2004. – V.40. – Р. 491–500

4. Ткач С.М. Эффективность и безопасность гепатопротекто-ров с точки зрения доказательной медицины / С.М.Ткач // Здоров’яУкраїни. Режим доступу: www health-ua com.

5. Стандартный интерферон-± в лечении больных хрони-ческим гепатитом С / В.Т.Ивашкин, М.В.Маевская, А.В.Лапшин[и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2007.– Т.18, №1. – С.14.

6. Long-term follow-up of alpha-interferon treatment of patientswith chronic hepatitis B / M. van Zonneveld, P. Honkoop ,B. E. Hans-en [ et al ] // Hepatology. –2004. – № 39. – P. 804–810.

7. Ильченко Л.Ю. Применение эссенциальных фосфолипидовпри лечении хронических гепатитов разной этиологии / Л.Ю.Ильченко // Consilium medicum. – 2008. – №2. Режим доступу www.consilium medicum. com/ article/ 15819.

8. Верткин А.Л. Значение комплекса растительных фосфо-липидов и глицерата в терапии неотложных состояний, ассоцииро-ванных с приемом этанола. Методические рекомендации /А.Л.Верткин, Д.А.Шамарина, А.С.Скотников // Врач скорой по-мощи. – 2009. – №4. – С.10–27.

9. Винницкая Е.В. Гепатопротекторы: рациональное при-менение при алкогольной болезни печени / Е.В.Винницкая //Фарматека.-2008.-№12.-С.41-45.

10. Маев И.В. Эффективность эссенциальных фосфолипидовв лечении больных с неалкогольным стеатогепатитом /И.В.Маев,Е.С.Вьючнова, С.М.Бабина//Клинические перспективыгастроентерологии, гепатологии.-2010.-№3.-С.3-11.

11. Минушкин О.Н.Применение гепатопротекторов в кли-нической практике/ О.Н.Минушкин, Л.В.Масловский, А.А.Букшук// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2012.-№10(2).-С.67-72.

12 Thrapeutik effects of stronger neo-minophagen C (SNMC) atdifferent doses on chronic hepatitis and liver cirrhosis /S. Lino, T. Tan-go ,T. Matsushima [et al. ]//Hepatoc. Res. -2001.-19.-P. 31-40.

13. Glycyrrhizin-induced reduction of ALT in European patientswith chronic hepatitis C /T. G. van Rossum , A.G. Vulto ,W.С. Chop [et al. ] // Am. J. Gastroenterol. -2001. -96.- P. 2432-2437.

14. Молоковский Д.С. Хронический гепатит С: принципы иперспективы фитотерапии / Д.С.Молоковский, Д.В.Эсауленко,О.О.Павлова //Инфекционные болезни.-2006.-т.7.-№10. Режимдоступу: www. Medline. Ru. Html.

15. Ипатова О.М. Фосфоглив: механизм действия и приме-нение в клинике /О.М. Ипатова //Изд-во ГУНИИ БМХРАМН.Москва,-2005.-318с.

16. Several cullinary and medicinal herbs are important sources ofdietary antioxidantes / S. Gragland, H. Senoo, K. Wake [ et al ]// J.Natur.-2003.-133. –P 1286-1290.

17. Теоретические и практические аспекты примененияглицирризина /Г.И.Сторожаков, И.Е.Байкова, И.Г.Никитин [ и др.]//Клин.перспективы гастроэнтерол., гепатол.-2003.-№1.-С.35-39.

18. Результаты открытого сравнительного рандомизирован-ного исследования ОРИОН: оценка эффективности отечественныхпрепаратов Альтевир и Фосфоглив в комбинированной терапиибольных хроническим гепатитом С /В.Т.Ивашкин, М.В.Маевская,П.О.Богомолов [ и др.] //Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол.колопроктол. - 2012. - т.22, №6. - С.27-38.

19. Нарушение белково-липидного спектра мембраны эритро-цитов при экспериментальной острой лекарственной гепатопатии,коррекция различными формами препарата «Фосфоглив» /О.Н.Белоконева, А.И.Конопля, М.В.Покровский [и др.] //Фундаментальные исследования.-2011.-№11( часть3).-С.481-484.

20. Differential regulation of activator protein 1 activity by glycyr-rhizin/ C.Y. Hsiang, I.L. Lai, D.C. Chao [ et al. ] // Life Sci. -2002. -70.-P. 1643-1656.

21. Glicyrrizin and related compounds down-regulate production

of inflammatori chemokines IL-8 and eotaxin 1 in a human lung fibro-blast cell line /S. Natsui, H. Matsumoto, Y. Sonoda [ et al. ] //Int.Immunopharacol.-2004. -4. –P. 1633-1644.

22. Учайкин В.Ф.Применение нового отечественногогепатопротектора с противовирусной активностью-фосфоглива вРоссии /В.Ф.Учайкин, А.И.Арчаков, О.Б.Ковалев [ и др.] //Детскиеинфекции.-2009.-№3.-С.36-40.

23. Ситников И.Г.Оптимизация терапии хронического гепатитаС, протекающего с жировым поражением печени /И.Г.Ситников,М.С.Бохонов,А.В.Рыжкина //Инфекционные болезни.-2010.-№2.-С.22-26.

24. Тауки А.А.Гепатопротекторная активность препаратовэссенциальных фосфолипидов, солодки и их комбинации приэкспериментальном гепатите /А.А.Тауки, В.Н.Федоров, А.А.Раков// Химико-фармацевтический журнал.-2012-№9.-С44-46.

25. Шульпекова Ю.О.Таргетная терапия заболеваний печени/Ю.О.Шульпекова//Consilium medicum.-2012.-№7(т.6).-С.1-4.

26. Направленный транспорт лекарственных веществ вкомплексном лечении больных билиарным панкреатитом в соче-тании с HCV-инфекцией/ А.Л.Чарышкин, О.В.МидленкоВ.И.Мидленко [ и др.] //Саратовский научно-медицинскийжурнал.-2010.-т.6.-№1.-С.81-84.

27. Фиброз печени и фактор некроза опухолей альфа у больныххроническими гепатитами В и С в различных популяциях населе-ния Казахстана /К.С.Калиаскарова, С.К.Туганбекова, Е.С.Маслова[и др.] //Клинические перспективы гастроентерологии, гепато-логии.-2013.-№1.-С.22-28.

28. Продукция цитокинов у больных хроническим вируснымгепатитом С на фоне терапии интерфероном-±/С.Н.Маммаев,Е.А.Лукина, С.А.Луговская [ и др.] //Клиническая лабораторнаядиагностика.-2001.-№8.-С.45-48.

29. Кедровская Н.А. Иммуномодулирующие и гепатопро-текторные еффекты различных лекарственных форм «Фосфоглива»в условиях индометацинового токсического поражения печени/Н.А.Кедровская, О.В.Белоконева //Курский научно-практическийвестник «Человек и его здоровье».-2009.-№4.-С.5-10.

30. Плотникова Е.Ю.Адеметионин: взгляды клинициста ифармаколога /Е.Ю.Плотникова, А.С.Сухих, М.В.Краснова //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2012.-№6.-С.26-35.

Мишук В.Г., Венгрович О.З., Гаврилюк Н.С.Эффективность комбинированной терапии фосфогливом

и S-адеметионином у больных хроническими гепатитамисмешанной этиологии с высоким уровнем цитолитическогосиндрома

Резюме. Увеличение частоты хронических гепатитов смешаннойэтиологии и недостаточно изучена эффективность комбинированногоприменения различных групп медикаментозных препаратов, высокаястоимость противовирусной терапии, недостаточный инепродолжительный ее эффект, развитие осложнений обуславливаютпоиск и обоснование применения новых способов их лечения. Цельисследования – изучение эффективности комбинированногоприменения фосфоглива и S-адеметионина у больных с хроническимигепатитами смешанной этиологии. В исследование включено 36больных ХГ с высоким уровнем цитолитического синдрома,разделенных на две группы, одной из которых на фоне базиснойтерапии назначался фосфоглив по 5г (2 фл.) внутривенно первые 5дней, а затем по 2 капсулы 3 раза в день в течение двух недель вкомбинации с S-адеметионином по 800 мг внутривенно первую неделюи по 400мг в сутки внутрь еще две недели, а вторая лишь базиснуютерапию и S-адеметионин по аналогичной схеме. Включение вкомплексную терапию фосфоглива и S-адеметионина способствовалоболее раннему исчезновению признаков диспепсического синдрома,уменшению размеров печени, достоверному снижению в организмеуровня TNF и ИЛ-6 и лишь тенденции к их снижению у больных,получавших на фоне базисной терапии только S-адеметионин. Подвлиянием фосфоглива и S-адеметионина активность трансаминазуменшилась в 3,4 , а в группе сравнения лишь- в 1,5-1,6 раза . От-мечено более выраженное влияние комбинированной терапии науровень общего билирубина, холинэстеразы, показатель тимоловойпробы.

Комбинированное применение фосфоглива и S-адеметионинаусиливает действие каждого, обеспечивает мембраностабилизиру-ющий и иммуномодулирующий эффекты и может быть рекомендованодля лечения гепатитов смешанной этиологии.

Ключевые слова: микст-гепатиты, фосфоглив, S-адеме-тионин.


62

V.H.Mischuk, O.Z.Venhrovych, N.S.HavryliukThe Effectiveness of Combined Therapy of Phosphogliv and S-

Ademetionine in Patients with Chronic Hepatitis of Mixed EtiologySummary. The chronic hepatitis mixed etiology frequency growth, as

well as an insufficiently discovered efficacy of combined use of differentgroups of drugs, high cost of antiviral therapy, insufficient and short itseffect, development of side effects determines searching and study of theeffectiveness of other medications.

We studied the effectiveness of combined use of phosphogliv and S-ademetionine in patients with chronic hepatitis of mixed etiology. The studyincluded 36 patients with chronic hepatitis with high expression of cytolyt-ic syndrome divided into 2 groups, one of which against the background ofbasic therapy received phosphogliv 5 g (2 vials) intravenous first 5 days,and then 2 capsules 3 times a day for two weeks in combination with S-ademetionine 800 mg intravenous first week and 400 mg per day 2 weeks,and the second only basic therapy and S-ademetionin in a similar scheme.

Inclusion in the complex therapy of phosphogliv and S-ademetioninecontributed a more rapid disappearance of dyspeptic syndrome, hepatome-galy, significant decrease in the organism of the TNF2 level, as well as theIL-6, in the presence of a trend to reduct in data cytokine in patients whoreceive only S-ademetionine. Under the influence of therapy of phospho-gliv and S-ademetionine the level of transaminase decreased in 3.4 times,while in the control group only in 1.5-1.6 times. The pronounced effect ofcombination therapy of phosphogliv and S-ademetionine on the level oftotal bilirubin, cholinesterase, an indicator thymol test is singled out.

Combined use of phosphogliv and S-ademetionine enhances the effectof each other, providing membrane-stabilizing and immunomodulatoryeffects and can be recommended for the treatment of mixed -hepatitis withhigh levels of cytolytic syndrome.

Keywords: mixed hepatitis, phosphogliv, S-ademetionine.


УДК 612.357.6 + 613.642 + 616.379Надбродна О.Ю.Особливості морфометричних параметрів гепатоцитів при первинному неалкогольномустеатогепатиті в поєднанні з жовчнокам’яною хворобоюКафедра патоморфології та судової медицини (зав. каф. – проф. І.О.Михайлюк)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме: Проведено аналіз 80 випадків первинного неалкоголь-ного стеатогепатиту в поєднанні з патологією жовчного міхура табез неї (жінки віком 36-74 роки), досліджено морфометричні по-казники гепатоцитів в залежності від їх зонального розміщення впечінкових часточках. Результати дослідження показали, що функ-ціональна активність гепатоцитів різних зон печінкових часточокдостовірно відрізняється під час порівняння з контрольною гру-пою. Найглибших змін зазнавали клітини 3 зони, які є перифе-ричними, тобто кровопостачання в них розвинуто гірше, в порів-нянні із зоною 1 і 2. Також інтенсивність морфометричних змінколивалась залежно від наявності поєднаної патології – найзнач-ніших ушкоджень зазнавали гепатоцити пацієнтів першої групидослідження, дещо менших – другої групи пацієнтів з неалкоголь-ним стеатогепатитом та некалькульозним холециститом. Най-менша інтенсивність ушкодження спостерігалась у групі пацієнтівбез поєднаної патології жовчного міхура. Визначення ступеняпошкодження гепатоцитів різних зон має важливе значення длякорекції профілактики та лікування неалкогольного стеатогепатиту.

Ключові слова: неалкогольний стеатогепатит, гепато-цит, площа профілю гепатоцита, площа профілю ядра, ядер-но-цитоплазматичний індекс.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Печінці належить провідна роль у забезпеченні метаболіч-них процесів в організмі [1,2]. Однією з провідних проблемсучасної гепатології є неалкогольний стеатогепатит, якийвідображає ураження печінки у осіб, які не зловживаютьалкоголем, і характеризується поєднанням жирової дистро-фії та гепатиту [3,4]. Часто дана патологія поєднується зпатологією жовчного міхура, зокрема калькульозним чинекалькульозним холециститом, що супроводжується клі-нічними, морфологічними і, відповідно, функціональнимизмінами гепатобіліарного тракту [5,6].

Мета дослідження. Оцінка причинно-наслідковогозв’язку та можливого поглиблення морфологічних змін ха-рактерних для однієї патології наявністю іншої.

Матеріал і методи дослідженняПроведено аналіз морфометричних показників печінки при

неалкогольному стеатогепатиті. Пацієнтів ( 80 випадків, жінки ві-ком 36-74 роки) розділено на три групи:

1-а група – хворі на неалкогольний стеатогепатит, поєднанийз калькульозним холециститом;

2-а група - хворі на неалкогольний стеатогепатит, поєднаний знекалькульозним холециститом;

3-я група - хворі на неалкогольний стеатогепатит, без патологіїжовчного міхура.

Контрольна група - практично здорові люди, в яких виключенізахворювання гепатобіліарної системи.

Для морфологічних досліджень біопсійний матеріал тканинпечінки фіксували в 10%-му розчині нейтрального формаліну.Гістологічні мікропрепарати забарвлювали гематоксиліном таеозином. Вивчення препаратів та їх морфометричне дослідженняпроводилось за допомогою фотосистеми Olympus на базі мікро-скопа BX 41 з використанням програм Olympus DP-Soft (Version3:1) і Microsoft Excel. Усі цифрові дані піддавали статистичнійобробці за допомогою пакета Statistica 7.0 ( StarSoft Inc., США).

Результати дослідження та їх обговоренняУ процесі проведеного морфометричного дослідження

оцінено такі показники гепатоцитів, в залежності від роз-ташування в часточці, а саме від приналежності до однієї зтрьох зон: площа гепатоцита, площа профілю ядра, ядерно-цитоплазматичний індекс. Гепатоцити здорової людинимають сталі морфометричні характеристики. Площа про-філю гепатоцита становить (180,19±2,50) мкм2 в середньому,площа ядра – (34,82±0,90) мкм2 . Після проведеного дослід-ження було виявлено, що , як у здорових осіб, так і у хворихна неалкогольний стеатогепатит в поєднанні з патологієюжовчного міхура чи її відсутністю, серед гепатоцитів зустрі-чаються клітини з різною площею профілю. Найбільша кіль-кість гепатоцитів пацієнтів (близько 80%) мають площу від55,0 до 150,0 мкм2, тоді як у здорових людей даний показникколивався в межах від 100,0 до 250 мкм2 (близько 85%гепатоцитів). Аналізу підлягали всі гепатоцити на визначенійплощі зрізу, тобто не проводилась спеціальна вибірка, адосліджувались всі клітини в полі зору. Для оцінки ступеняушкодження клітин важливе значення має визначення їхкількості різних розмірів. Характеристика показників площіпрофілю гепатоцитів, залежно від їх зонального розміщення,наведена нижче.

Оцінюючи дані, наведені в таблиці 1, можемо стверджу-вати, що у пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом в по-єднанні з патологією жовчного міхура (калькульозний холе-цистит) показники площі гепатоцита значно зменшувались

63


в порівнянні з такими показниками контрольної групи. Від-повідно до приналежності певній з трьох зон ацинуса, площагепатоцита змінювалась, що вказує на причинно-наслідко-вий зв’язок між ступенем вираженості патології та функціо-нальним розташуванням уражених клітин. Так, показникплощі в першій зоні становив 123,9282±0,033 мкм2, в другій –123,0664±0,039 мкм2, в третій – 122,6105±0,055 мкм2 від-повідно. Коливання числових значень в різних зонах ацинусасвідчить про взаємозв’язок між ступенем кровопостачаннята морфометричними змінами в гепатоцитах. Аналіз пока-зав, що в пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом та не-калькульозним холециститом площа профілю гепатоцитівтакож зменшувалась, порівняно з нормальними показниками –132,5354±0,617 мкм2 в першій зоні ацинуса, 128,5786±0,5мкм2 в другій і 124,5432±0,352 мкм2 в третій (p<0,001). Про-аналізувавши дані таблиці робимо висновок, що показникиплощі профілю гепатоцита в групі з неалкогольним стеато-гепатитом, без патології жовчного міхура найбільш набли-жені до таких показників у здорових людей, в порівнянні зіншими групами дослідження (коливання в межах193,79±0,48 мкм2 - 184,55±0,52 мкм2 (p<0,01)). У хворихтретьої групи дослідження спостерігається закономірність,як і в контрольній групі практично здорових людей: зростаєкількість клітин з меншою площею профілю, а числогепатоцитів з площею більше 200,0 мкм2 значно зменшу-ється. Водночас кількісний показник дрібних гепатоцитівстрімко зростає при неалкогольному стеатогепатиті, як в по-єднанні з патологією жовчного міхура, так і за її відсутності,у співставленні з кількістю здорових дрібних гепатоцитів.

Такі диспропорційні зміни показників площі профілюгепатоцитів свідчить про пошкодження різного ступеня важ-кості: найглибше воно проявляється в клітинах при неалко-гольному стеатогепатиті в поєднанні з калькульозним холе-циститом, меншою мірою – при неалкогольному стеатогепа-титі в поєднанні з некалькульозним холециститом, наймен-ше ушкодження, порівняно зі здоровими клітинами, бачимов гепатоцитах з неалкогольним стеатогепатитом, але без па-тології жовчного міхура. Загалом такі зміни можуть свідчитипро зменшення паренхіми печінки, що значною мірою про-вокує порушення її функцій. Залежно від зонального розмі-щення в ацинусі гепатоцита, навіть в межах однієї групидослідження, спостерігались значні коливання показниківплощі. Найглибші зміни виявляються в клітинах третьоїзони, тоді як в першій зоні вони дещо менші.

Проводилось визначення площі профілю ядер гепато-цитів при неалкогольному стеатогепатиті поєднаного з каль-кульозним, некалькульозним холециститом та без патології

жовчного міхура. В середньому площа профілю ядер хворихзначно зменшувалась (близько 20,79±7,33 мкм2 (p<0,001)),порівняно з площею профілю ядер здорових людей (близь-ко 36,03±0,73 мкм2). Характеристика показників площіпрофілю ядра, залежно від зонального розміщення гепато-цита наведена нижче.

Схожа залежність між числовими змінами площі ядрата приналежності гепатоцита до певної з трьох зон спосте-рігається й після оцінки даних таблиці. Тобто, найістотнішізміни спостерігались в гепатоцитах третьої зони ацинуса впершій групі дослідження і поступово зменшувались в дру-гій та першій зонах. Аналогічну картину бачимо і в другійта третій групі дослідження. Оцінюючи кількісний розподілгепатоцитів залежно від площі профілю їх ядра, можна вста-новити, що у здорових кількість клітин з площею профілюядра 10,0-20,0 мкм2 становила 1,34%, тоді як у пацєнтів знеалкогольним стеатогепатитом в поєднанні з калькульоз-ним холециститом зростав до 32,16%, в поєднанні з некаль-кульозним холециститом – до 14,43%, і значно меншим(9,79%) він був за умови відсутності патології жовчногоміхура. Спостерігалась велика різниця між кількістю ядеріз площею 30,0-40,0 мкм2 : у гепатоцитах здорових людей їхпоказник становив 47,12%, у хворих на неалкогольнийстеатогепатит в поєднанні з патологією жовчного міхура вінстрімко зменшувався (від 9,34 до 16,10%). Порівняно не-значно знижувався він у хворих з відсутністю патологіїжовчного міхура – 29,15%. Відсотковий показник кількостіядер з площею профілю 20,0-30,0 мкм2 у здорових людей -23,12%, у хворих на неалкогольний стеатогепатит в поєд-нанні з патологією жовчного міхура він дещо збільшувавсяі становив 59,02-24,45%. Майже не змінювалось його зна-чення у хворих з відсутністю патології жовчного міхура -22,23%. Характерною особливістю, що простежувалась вдослідженні, була поява ядер з площею профілю менше 10мкм2 у хворих на неалкогольний стеатогепатит, тоді як уконтрольній групі ядра з такою площею були відсутні. Великіядра, що сягали площею понад 50 мкм2, займали 10,07%серед відсоткового розподілу в гепатоцитах здорових людей,а в пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом в поєднанніз калькульозним холециститом дані ядра зникали.

Отже, порівнявши два вищезазначених показники, слуш-но буде зауважити, що зменшення площі профілю гепато-цитів супроводжувалось зменшенням площі профілю ядер,як у хворих на неалкогольний стеатогепатит в поєднанні зпатологією жовчного міхура, так і при відсутності патологіїжовчного міхура. Також на основі проведеного морфомет-ричного аналізу можна стверджувати, що у хворих з наяв-

Таблиця 1. Морфометричні параметри площі профілю гепатоцитів в залежності від їх зонального розміщення в

часточці Зо

ни ац

инус

а ге

пато

цита

Неа

лког

ольн

ий

стеа

тоге

пати

т в

поєд

нанн

і з

каль

куль

озни

м хо

леци

стит

ом

Неа

лког

ольн

ий

стеа

тоге

пати

т в

поєд

нанн

і з

нека

льку

льоз

ним

холе

цист

итом

Неа

лког

ольн

ий

стеа

тоге

пати

т без

па

толо

гії ж

овчн

ого

міху

ра

Здорові

1 зона (мкм2)

123,92±0,82 p**<0,001 p***<0,001 p****<0,01

132,53±0,45 p*<0,001 p***<0,01

p****<0,001

138,42±0,27 p*<0,001 p**<0,01

p****<0,001

193,79±0,45 p*<0,01

p**<0,001 p***<0,001


123,06±0,64 p**<0,001 p***<0,001 p****<0,01

128,57±0,86 p*<0,001 p***<0,01

p****<0,001

133,45±0,14 p*<0,001 p**<0,01

p****<0,001

187,48±0,77 p*<0,01

p**<0,001 p***<0,001


122,61±0,05 p**<0,001 p***<0,001 p****<0,01

124,54±0,32 p*<0,001 p***<0,01

p****<0,001

130,34±0,82 p*<0,001 p**<0,01

p****<0,001

184,55±0,36 p*<0,01

p**<0,001 p***<0,001

Примітка: * - 1 група, ** - 2 група, *** - 3 група, **** - контрольна група

Таблиця 2. Морфометричні параметри площі профілю ядер гепатоцитів залежно від їх зонального розміщення в часточці

Зони

аци

нуса

Неа

лког

ольн

ий

стеа

тоге

пати

т в

поєд

нанн

і з

каль

куль

озни

м

холе

цист

итом

Неа

лког

ольн

ий

стеа

тоге

пати

т в

поєд

нанн

і з

нека

льку

льоз

ним

холе

цист

итом

Неа

лког

ольн

ий

стеа

тоге

пати

т без

па

толо

гії ж

овчн

ого

міху

ра

Здорові


14,30±0,43 p**<0,05

p***<0,001 p****<0,001

17,43±0,85 p*<0,05

p***<0,05 p****<0,01

20,52±0,94 p*<0,001 p**<0,05

p****<0,001

39,07±0,46 p*<0,001 p**<0,01

p***<0,001


17,21±0,37 p**<0,05

p***<0,001 p****<0,001

20,40±0,97 p*<0,001 p***<0,05 p****<0,01

23,27±0,93 p*<0,001 p**<0,05

p****<0,001

36,07±0,45 p*<0,001 p**<0,01

p***<0,001


20,49±0,79 p**<0,05

p***<0,001 p****<0,001

23,3±0,79 p*<0,05

p***<0,05 p****<0,01

26,33±0,7 p*<0,001 p**<0,05

p****<0,001

33,02±0,62 p*<0,001 p**<0,01

p***<0,001 Примітка: * - 1 група, ** - 2 група, *** - 3 група, **** - контрольна група


64

ним калькульозним чи некалькульозним холециститом кіль-кість гепатоцитів зі зменшеними розмірами ядер була значнобільшою, ніж у пацієнтів, що страждали тільки від неалко-гольного стеатогепатиту.

Оцінюючи співвідношення між площею профілю ядра іплощею профілю гепатоцита, теж можна виявити неоднаковіпоказники у різних клітинах. Характеристика значень ядер-но-цитоплазматичних індексів наведена в таблиці 3.

Отже, для кожної клітини він має своє стале значення,що свідчить про постійний, взаємозалежний зв’язок міжплощею гепатоцита та площею його ядра. Порушення такихспіввідношень може характеризувати морфометричні зміни,як в гепатоциті в загальному, так і в ядрі. У хворих з неалко-гольним стеатогепатитом в поєднанні з калькульозним і не-калькульозним холециститом співвідношення між показ-ником площі профілю ядра і показником площі профілюгепатоцита сягало в середньому 0,71±0,037 та 1,4±0,97 від-повідно, у хворих з неалкогольним стеатогепатитом без поєд-наної патології жовчного міхура воно становило в серед-ньому 1,37±0,93 (p<0,005). А в контрольній групі серед здо-рових людей відзначався середній показник 2,07±0,45(p<0,001). Тобто в гепатоцитах з патологією частка ядразменшувалась, а частка цитоплазми збільшувалась, при цьомуі площа ядра, і площа самого гепатоцита зменшувалась.

ВисновкиАналізуючи проведене дослідження, можна стверд-

жувати, що показники морфометричних параметрів гепа-тоцита мають причинно-наслідковий зв’язок із зональнимрозміщенням їх в ацинусі. Найглибших змін зазнавали клі-тини 3 зони, які є периферичними, тобто кровопостачанняв них розвинуто гірше, порівняно із зоною 1 і 2. Також ін-тенсивність морфометричних змін коливалась залежно віднаявності поєднаної патології – найзначніших ушкодженьзазнавали гепатоцити пацієнтів першої групи дослідження,дещо менших – другої групи пацієнтів з неалкогольнимстеатогепатитом та некалькульозним холециститом. Най-менша інтенсивність ушкодження спостерігалась у групіпацієнтів без поєднаної патології жовчного міхура.

Перспективи подальших дослідженьВивчення морфофункціонального стану печінки при

неалкогольному стеатогепатиті в поєднанні з патологією

жовчного міхура є актуальною проблемою, тому вирішенняїї є необхідною умовою для подальшої розробки лікувально-профілактичних заходів.

Література1. Brunt E.M., Ramrakhiani S., Cordes B.G.. et al. Concurrence of

histologic features of steatohepatitis with other forms of chronic liverdisease // Modern Pathology. — 2003. — Vol. 16, № 1. — P. 49-56.

2. Мансуров Х.Х. Клинико-морфологические особенностинеалкогольного стеатогепатита / Х.Х Мансуров, Г.К. Мироджов,Ф.Х. Мансурова и др. // Клин. медицина. — 2005. — Т. 83, № 4.— С. 37-40.

3. Angulo P., Hui J.M., Marchesini G. et al. The NAFLD fibrosis score:a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD/ P. Angulo, // Hepatol. — 2007. — Vol. 45. — P. 846-854.

4. Циммерман Я.С. Хронический алкогольный и неалко-гольный стеатогепатиты / Я.С. Циммерман // Клин. медицина. —2004. — Т. 82, № 7. — С. 9-14.

5. Буеверов А.О. Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит:общность и различия / А.О. Буеверов // Диффузные заболеванияпечени: диагностика и лечение: Методическое пособие / Под ред. В.Т.Ивашкина. — М.: ООО «Изд. дом «М-Вести», 2004. — С. 32-43.

6. Степанов Ю.М. Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит:современный взгляд на проблему / Ю.М. Степанов, А.Ю. Филиппова// Мистецтво лікування. — 2005. — № 3(19). — С. 58-63.

Надбродная О.Ю.Особенности морфометрических показателей гепатоцитов

при первичном неалкогольном стеатогепатите в сочетании сжелчнокаменной болезнью

Резюме. Проведен анализ 80 случаев первичного неалко-гольного стеатогепатита в сочетании с патологией желчного пу-зыря и без нее (женщины в возрасте 36-74 года), исследованыморфометрические показатели гепатоцитов в зависимости от ихзонального размещения в печеночных дольках. Результаты ис-следования показали, что функциональная активность гепатоцитовразличных зон печеночных долек достоверно отличается присравнении с контрольной группой. Глубоким изменениям под-вергались клетки 3 зоны, которые являются периферическими,т.е. кровоснабжение в них развито хуже, по сравнению с зоной 1и 2. Также интенсивность морфометрических изменений коле-балась в зависимости от наличия совмещенной патологии - зна-чительным повреждениям подвергались гепатоциты пациентовпервой группы исследования, несколько меньшим - второй группыпациентов с неалкогольным стеатогепатитом и некалькулезнымхолециститом. Наименьшая интенсивность повреждения наблю-далась в группе пациентов без совмещенной патологии желчногопузыря. Определение степени повреждения гепатоцитов различ-ных зон имеет важное значение для коррекции профилактики илечения неалкогольного стеатогепатита.

O.Y. NadbrodnaMorphometric Parameters of Hepatocytes in Primary Nonal-

coholic Steatohepatitis in Conjunction with CholelithiasisSummary. We analysed 80 cases of primary nonalcoholic steato-

hepatitis in conjunction with the pathology of the gallbladder and with-out it (women in age of 36-74 years) and studied morphometric pa-rameters of hepatocytes according to their zonal location in hepaticlobules. The results showed that the functional activity of hepatocytesof different zones in liver lobules was significantly different in com-parison with the control group. The most profound changes in cellssubjected to third area which is peripheral. Also morphometric chang-es of varying intensity depending on the availability of comorbidity -the most significant damage to hepatocytes exposed patients of thefirst group of study, somewhat smaller - the second group of patientswith nonalcoholic steatohepatitis and non-calculous cholecystitis. Thelowest intensity of damage was observed in patients without comor-bidity gallbladder. Determination of hepatocyte damage in differentzones is essential to correct the prevention and treatment of nonalco-holic steatohepatitis.


Таблиця 3. Показники ядерно-цитоплазматичного індексу в пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом в поєднанні з

жовчнокам’яною хворобою Зо

ни ац

инус

а

Неа

лког

ольн

ий

стеа

тоге

пати

т в

поєд

нанн

і з

каль

куль

озни

м хо

леци

стит

ом

Неа

лког

ольн

ий

стеа

тоге

пати

т в

поєд

нанн

і з

нека

льку

льоз

ним

холе

цист

итом

Неа

лког

ольн

ий

стеа

тоге

пати

т без

па

толо

гії

жов

чног

о мі

хура

Здорові

1 зона 0,83±0,43 p**<0,001 p***<0,01 p****<0,05

1,43±0,85 p*<0,001 p***<0,05

p****<0,01

1,68±0,94 p*<0,01 p**<0,05

p****<0,001

2,07±0,46 p*<0,05 p**<0,01

p***<0,001

2 зона 0,71±0,37 p**<0,001 p***<0,01 p****<0,05

1,4±0,97 p*<0,001 p***<0,05

p****<0,01

1,37±0,93 p*<0,01 p**<0,05

p****<0,001

2,07±0,45 p*<0,05 p**<0,01

p***<0,001

3 зона 0,3±0,79

p**<0,001 p***<0,01 p****<0,05

1,33±0,79 p*<0,001 p***<0,05

p****<0,01

1,36±0,7 p*<0,01 p**<0,05

p****<0,001

2,12±0,62 p*<0,05 p**<0,01

p***<0,001 Примітка: * - 1 група, ** - 2 група, *** - 3 група, **** - контрольна група

65


УДК: 616.314-002+613.95+546.3Назарук Р.М.Порівняльний аналіз стану стоматологічної захворюваності в дітей, які проживають у різнихрегіонах ПрикарпаттяКафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М. Рожко)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Стаття присвячена вивченню клінічного перебігукаріозного ураження тимчасових і постійних зубів та стану гігієниротової порожнини у дітей, які проживають на територіях із різнимвмістом важких металів у об’єктах довкілля. Дослідження про-ведені над 613 дітьми трьох вікових груп (6, 9 та 12 років) Івано-Франківської області за загальноприйнятою методикою, реко-мендованою ВООЗ. Порівняльний аналіз рівнів поширеності таінтенсивності карієсу тимчасових і постійних зубів з’ясував, щовони були найвищими у всі вікові періоди в учнів, які мешкали натериторіях із підвищеним вмістом важких металів у об’єктах дов-кілля. Індекс інтенсивності карієсу тимчасових і постійних зубів(КПВ+кп) у 6-річних дітей із екологічно несприятливих регіонівбув вищим, порівняно з дітьми із екологічно чистих регіонів у1,56 рази (8,82±0,38 проти 5,67±0,45), а поширеність – на 13,08%(97,56±1,70% проти 84,48±4,75%). У середньому інтенсивністькарієсу постійних зубів (КПВ) серед всіх школярів із регіону зпідвищеним вмістом важких металів була вищою, порівняно з діть-ми із екологічно чистих регіонів у 1,43 рази (4,27±0,20 проти2,99±0,25), а поширеність – на 16% (83,63±2,46% проти67,63±3,97%). Серед всіх обстежених дітей спостерігається незадо-вільний рівень догляду за ротовою порожниною.

Ключові слова: діти, карієс, важкі метали, поширеність,інтенсивність, індекс гігієни.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Проблема розповсюдженості карієсу зубів та захворюваньтканин пародонта в дітей залишається актуальною на сьогод-нішній день. Це зумовлено екологічними та соціальнимичинниками, які мають вплив на розвиток зубо-щелеповоїсистеми [7]. Токсичні речовини в малих дозах спричиняютьнегативний вплив на мінеральний обмін у дітей у силу ви-сокої чутливості дитячого організму до екологічно несприят-ливих факторів довкілля. Значну роль у захворюваннях зубіввідіграють важкі метали, які є забруднювачами довкілля.Вміст хімічних елементів у мінералізованих тканинах коре-лює з їх кількістю в об’єктах довкілля [1]. Результати дослід-жень вказують, що стан органів ротової порожнини дітей єіндикатором токсичного навантаження популяції в цілому.Інтенсивного розвитку стоматологічних захворювань можнаочікувати в групах населення, у яких певні обставини зумо-вили формування передумов для виникнення патології. Під-ставою для наших досліджень стали дані, які свідчать проклімато-географічне розташування регіону Прикарпаття,забрудненість навколишнього середовища солями ВМ, за-лежність поширення захворювань від вмісту в довкіллімікроелементів [8].

В екологічно несприятливих регіонах Прикарпаття вив-чення показників стоматологічної захворюваності в дітейпроведено недостатньо.

Мета дослідження. Вивчення стоматологічного статусута встановлення закономірностей перебігу каріозного ура-ження зубів у дітей, які постійно проживають на територіяхіз різним вмістом важких металів у об’єктах довкілля.

Матеріал і методи дослідженняУ ході виконання роботи для аналізу показників карієсу зубів

у дітей і гігієнічного стану ротової порожнини нами було прове-дено огляд 613 школярів віком 6, 9 та 12 років Івано-Франківськоїобласті, які проживали на територіях із різним ступенем хімічногонавантаження, за загальноприйнятою методикою, рекомендова-ною ВООЗ [9, 2, 6]. Основні показники захворюваності обстеже-них школярів проаналізовано окремо для молочних та постійнихзубів із урахуванням віку. Стан твердих тканин тимчасових і постій-них зубів оцінювався на підставі показників розповсюдженості(%) та інтенсивності карієсу (КПВ+кп, КПВ), рекомендованих

ВООЗ. Кількість зубних відкладень визначали за допомогоюіндексу Федорова-Володкіної. Результати дослідження заносилисядо спеціальної карти обстеження, яка була розроблена на підставікарти ВООЗ.

При виборі регіонів для проведення обстеження ми скорис-талися картами екологічного стану ґрунтів та ґрунтових вод, якібули результатами науково-дослідної роботи кафедри екологіїІФНТУ нафти і газу під керівництвом д.геол.-мінерал.н., проф.Адаменко О.М. Виявлено, що забруднення кадмієм та свинцеммало острівний характер. Вміст Cd в окремих овалах перевищувавгранично допустиму концентрацію в 1,2 рази. Перевищення гра-нично допустимої концентрації в 1,5 рази по Pb пов’язане ізнаявністю автомобільних доріг. В умовно забрудненій зоні (УЗЗ)знаходились села Горохолино, Старуня, Ластівці. В умовно чистійзоні (УЧЗ), де рівень солей ВМ у природних середовищах неперевищував середні показники норми, були села Зелена таБистриця. У м.Івано-Франківську оглянуто 225 дітей, у селах:Бистриця – 43, Зелена – 104, Горохолино – 115, Ластівці – 38,Старуня – 88 школярів. Серед усіх обстежених кількість хлопчиківта дівчаток становила, відповідно, 307 та 306 осіб.

Статистичну обробку результатів клінічних досліджень здійс-нювали на персональних ЕОМ за допомогою пакетів стандартнихпрограм “Statistik” та “EXCEL”. Для обробки результатів дослід-ження використали наступні методи медичної статистики: розра-хунок відносних і середніх величин, їх похибки, аналіз динамічнихрядів, оцінка достовірності отриманих даних, різниця між ними(t, p) за таблицями Ст’юдента (різниця вважалась достовірноюпри р<0,05) [5].

Результати дослідження та їх обговоренняРезультати проведеного клінічного обстеження свідчили

про значну поширеність ураження карієсом зубів у всьогоконтингенту обстежених. Середні значення показників ура-женості каріозним процесом твердих тканин зубів у 6-річнихдітей Івано-Франківської області залежно від місця прожи-вання представлені в табл. 1.

Поширеність карієсу зубів серед оглянутих учнів міста,УЧЗ та УЗЗ складала відповідно: 89,41±3,34%, 84,48±4,75%,97,56±1,70%. У дітей з УЗЗ індекс інтенсивності КПВ+кпбув у 1,6 разів вищий, ніж в інших обстежених і становив8,82±0,38 при 5,31±0,35 та 5,67±0,45. У дітей з УЗЗ частотата інтенсивність карієсу були достовірно вищими, ніж у шко-лярів з УЧЗ (р<0,05).

Під час визначення середніх значень основних показни-ків каріозного ураження твердих тканин постійних зубів удітей залежно від віку та території проживання було отрима-но результати, наведені в табл. 2.

Результати огляду засвідчили вікове зростання частотита інтенсивності карієсу постійних зубів у всіх дітей. Протепорівняльний аналіз з’ясував, що вони були найвищими вучнів з УЗЗ у всі вікові періоди (р<0,05). Половина(53,73±6,09%) зі всіх обстежених школярів з УЗЗ у 6 роківмали уражені карієсом постійні зуби, а в 9 та 12 років поши-

Таблиця 1. Показники ураження каріозним процесом зубів у 6-річних дітей

Зони Показники м. Івано-

Франківськ УЧЗ УЗЗ

Поширеність (%) 89,41±3,34 84,48±4,75 97,56±1,70 КПВ+кп 5,31±0,35 5,67±0,45 8,82±0,38*

Примітка: * – р<0,05 – достовірність порівняно з містом; – р<0,05 – достовірність порівняно з УЧЗ


66

реність у цих дітей була суцільною, за градацією ВООЗ, ісягала відповідно: 93,83±2,67% та 98,72±1,27%. Індекс ін-тенсивності в 6-річних школярів з УЗЗ (1,57±0,20) у тричівищий, ніж у дітей м. Івано-Франківська (0,43±0,11) і у двічівищий, ніж в учнів з УЧЗ (0,74±0,15), (р<0,05). У 12-річнихдітей з м. Івано-Франківська індекс КПВ за шкалою ВООЗвідповідав середньому рівню (3,89±0,34), в учнів з УЧЗ –високому рівню (5,23±0,40), а в школярів з УЗЗ – дуже висо-кому рівню (6,94±0,32).

У середньому поширеність карієсу постійних зубів у всіхдітей м.Івано-Франківська, УЧЗ та УЗЗ становила відпо-відно: 53,02±3,4%, 67,63±3,97%, 83,63±2,46%; а інтенсив-ність карієсу постійних зубів у школярів сягала відповідно:2,00±0,18, 2,99±0,25, 4,27±0,20. Різниця між середніми зна-ченнями показників каріозного ураження постійних зубів удітей з УЗЗ та аналогічних індексів у школярів із міста таУЧЗ була достовірною (р<0,05).

Загалом, показники карієсу постійних зубів серед всіхшколярів із регіону з підвищеним вмістом важких металівбули вищими, порівняно з дітьми із екологічно чистих регіо-нів: інтенсивність карієсу постійних зубів (КПВ) у 1,43 рази(4,27±0,20 проти 2,99±0,25), а поширеність – на 16%(83,63±2,46% проти 67,63±3,97%).

У ході проведеного дослідження ми не спостерігали до-стовірної різниці між числовими значеннями основних по-казників каріозного ураження зубів серед дітей різної статтіяк у змінному, так і в постійному прикусі (р>0,05). Протенеобхідно відмітити, що серед всіх підлітків 12 років середнізначення КПВ у дівчаток більші, ніж у хлопчиків.

Порівняльний аналіз основних показників захворюва-ності на карієс серед обстежених школярів виявив відповід-ність з даними інших авторів, які спостерігали підвищенняпоширеності та інтенсивності карієсу зубів у дітей, які про-живали в регіонах із підвищеним вмістом важких металів уоб’єктах довкілля [3].

Дотримання гігієнічних вимог є одним із чинників, щоістотно впливають на карієсрезистентність емалі молочнихта постійних зубів. Крім того недостатня гігієна ротової по-рожнини – один із факторів розвитку хвороб пародонта [10,4]. Під час обстеження ми визначали якість догляду за рото-вою порожниною, використовуючи індекс Федорова-Во-лодкіної.

Як свідчать дані клінічного обстеження, рівень гігієниротової порожнини у дітей м.Івано-Франківська, УЧЗ та УЗЗстановив відповідно 2,20±0,03, 2,41±0,04 та 2,30±0,03 бали,що за градацією ВООЗ відповідає незадовільному доглядуза ротовою порожниною.

Оцінюючи ІГ у віковому аспекті, слід зауважити, щостарші школярі ретельніше дотримуються правил гігієніч-ного виховання. Якщо середня величина індексу в 6-річнихдітей по області складала 2,34±0,03, а в 9-річних – 2,29±0,04,то в 12-річних підлітків спостерігалося зниження показникадо 2,24±0,03 бали. Суттєвою була різниця між дітьми 6 та12 років (р<0,05).

Якщо проаналізувати стан гігієни ротової порожнини за-лежно від статі, то треба відмітити, що добрий та задовіль-

ний догляд за зубами ми спостерігали в 38,56% дів-чаток та в 39,74% хлопчиків. У 37,26% дівчаток та в34,53% хлопчиків відзначався незадовільний стан гі-гієни ротової порожнини. Поганий і дуже поганий рі-вень гігієни ротової порожнини зафіксовано в 24,18%дівчаток та 25,73% хлопчиків. Середня величина ін-дексу Федорова-Володкіної по області в дівчаток ста-новила 2,29±0,03, а у хлопчиків – 2,30±0,03 бали(р>0,05). Таким чином, суттєвої різниці в значенняхіндексу гігієни залежно від статі не виявлено.

Висновки1. Результати проведеного клінічного обстеження

свідчать про значну поширеність та інтенсивність ура-ження твердих тканин зубів серед оглянутих дітей Івано-Франківської області. У середньому поширеність карієсу по-стійних зубів у всіх дітей м.Івано-Франківська, УЧЗ та УЗЗстановила відповідно: 53,02±3,4%, 67,63±3,97%,83,63±2,46%; а інтенсивність карієсу постійних зубів у шко-лярів сягала відповідно: 2,00±0,18, 2,99±0,25, 4,27±0,20. Різ-ниця між середніми значеннями показників каріозного ура-ження постійних зубів у дітей з УЗЗ та аналогічних індексіву школярів із міста та УЧЗ була достовірною (р<0,05).

2. Проведені дослідження дітей вказують на погіршеннястоматологічного здоров’я школярів з екологічно несприят-ливих регіонів, що проявляється у зростанні показників по-ширеності та інтенсивності каріозного процесу тимчасовихі постійних зубів.

3. В обстежених дітей виявлено незадовільний стан гігіє-нічного виховання.

Перспективи подальших дослідженьПодальші дослідження потрібно проводити в напрямку

пошуку препаратів, які сприяють профілактиці та корекціїпорушень, що спричинені підвищеним вмістом важких ме-талів у об’єктах довкілля.

Література1. Биоминералогические подходы к изучению изоморфных

замещений и мест локализации примесей в наноразмерных под-системах эмали и дентина зубов / А.Б. Брик, В.Л. Карбовский,В.В. Радчук и др. // Мінерал. журн. – 2008. – № 4 (30). – С. 13-21.

2. Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. –Изд.II-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 1998. – 256 с.

3. Дычко Е.Н., Вербицкая А.В., Ковач И.В. Сравнительнаяхарактеристика заболеваемости кариесом зубов у детей в отдель-ных районах промышленного мегаполиса // Вісник стоматології.– 2005. – Спец. випуск №2. – С. 146 – 147.

4. Дычко Е.Н., Ковач И.В., Вербицкая А.В. Уровень гигиени-ческого состояния и степень поражаемости кариесом у подростков// Вісник стоматології. – 2005. - № 2. – С. 61 – 62.

5. Казанцев В.С. Задачи классификации и их программноеобеспечение. – М.: Наука, 1990. – 136с.

6. Косенко К.Н., Деньга О.В., Иванов В.С. и др. Мониторингстоматологической заболеваемости у детей Украины // Матер.міжнар. наук.- практ. конф. “Епідеміологія основнихстоматологічних захворювань”. – Івано-Франківськ. – 2004. – С.18-20.

7. Кутепов Е.Н., Петрова И.В., Беляева Н.Н. и др. Взаимосвязьв системе окружающая середа – состояние слизистых оболочек –иммунный статус – заболеваемость // Гигиена и санитария. – 1999.– № 5. – С. 6-8.

8. Природнича основа екологічного моніторингу Івано-Франківської області / ІФДТУНГ – Інв. № 2644. – Івано-Франківськ2001. –28 с.

9. Терапевтична стоматологія дитячого віку: підручник / Л.О.Хоменко, О.І. Остапко, О.Ф. Кононович та ін.; за ред. проф. Л.О.Хоменко - К.: Книга плюс, 2001. - 526с.

10. Чижевский И.В. Роль некоторых риск-факторов впатогенезе кариеса зубов у детей. // Вісник стоматології. – 2001. –№ 2. – С.40-43.

Таблиця 2. Показники каріозного ураження постійних зубів у дітей Прикарпаття

Показники Поширеність, % КПВ

Територія проживання

6 років 9 років 12років 6 років 9 років 12 років м. Івано-Франківськ

24,00± 4,93

53,33± 6,44

80,00± 5,00

0,43± 0,11

1,45± 0,23

3,89± 0,34

УЧЗ 34,00± 6,70

84,85± 6,24*

87,50± 4,42

0,74± 0,15

2,58± 0,30*

5,23± 0,40*

УЗЗ 53,73± 6,09*

93,83± 2,67*

98,72± 1,27*

1,57± 0,20*

3,94± 0,20*

6,94± 0,32*

Примітка: * – р<0,05 – достовірність порівняно з містом;

– р<0,05 – достовірність порівняно з УЧЗ

67


Назарук Р.М.Сравнительный анализ состояния стоматологической

заболеваемости у детей, проживающих в разных регионахПрикарпатья

Резюме. Статья посвящена изучению клинического течениякариозного поражения временных и постоянных зубов и состояниягигиены полости рта у детей, проживающих на территориях с раз-личным содержанием тяжелых металлов в объектах окружающейсреды. Исследования проведены у 613 детей трех возрастныхгрупп (6, 9 и 12 лет) Ивано-Франковской области по общепринятойметодике, рекомендованной ВОЗ. Сравнительный анализ уровнейраспространенности и интенсивности кариеса временных ипостоянных зубов выяснил, что они были высокими во все воз-растные периоды в учащихся, живущих на территориях с по-вышенным содержанием тяжелых металлов в объектах окружа-ющей среды. Индекс интенсивности кариеса временных и по-стоянных зубов (КПУ+кп) в 6-летних детей из экологическинеблагоприятных регионов был выше по сравнению с детьми изэкологически чистых регионов в 1,56 раза (8,82±0,38 против5,67±0,45), а распространенность – на 13,08% (97,56±1,70%против 84,48±4,75%). В среднем интенсивность кариеса постоян-ных зубов (КПУ) среди всех школьников из региона с повышеннымсодержанием тяжелых металлов была выше по сравнению сдетьми из экологически чистых регионов в 1,43 раза (4,27±0,20против 2,99±0,25), а распространенность – на 16% (83,63±2,46%против 67,63±3,97%). Среди всех обследованных детей наблю-дается неудовлетворительный уровень ухода за полостью рта.

Ключевые слова: дети, кариес, тяжелые металлы, рас-пространенность, интенсивность, индекс гигиены.

R.M. NazarukComparative Analysis of the State of Dental Morbidity in Chil-

dren living in Different Regions of PrycarpattiaSummary. This article is dedicated to the study of the clinical course

of carious lesions in temporary and permanent teeth and oral hygieneof children living in areas with different content of heavy metals in theenvironmental objects. The investigation studied 613 children of threeage groups (6, 9 and 12) of Ivano-Frankivsk region according to thegenerally accepted technology recommended by the WHO. The com-parative analysis of prevalence levels and caries intensity in temporaryand permanent teeth showed that the levels the highest in students ofall the age groups, who lived in areas with a high content of heavymetals in the environmental objects. Caries intensity index in tempo-rary and permanent teeth (CPV+сp) in 6-year-olds from ecologicallyunfavorable regions was higher compared to children from ecologi-cally clean regions in 1.56 times (8,82±0,38 vs 5,67±0, 45), and theprevalence made up 13,08% (97,56±1,70% vs. 84,48±4,75%). Onaverage permanent teeth caries intensity(PTC) among all students fromthe region with a high content of heavy metals was higher compared tochildren from ecologically clean regions in 1.43 (4,27±0,20 vs.2,99±0,25) and prevalence made up 16% (83,63±2,46% vs.67,63±3,97%). Unsatisfactory level of oral care was observed in allthe examined children.

Keywords: children, caries, heavy metals, prevalence, intensity,index of hygiene.


УДК: 616.155.392.8+616-08+612.014.2Перехрестенко Т.П., Гордієнко А.І., Третяк Н.М., Шороп Є.В.Експресія апоптоз-асоційованих маркерів у хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію з різноювідповіддю на терапію інгібіторами тирозинкіназиВідділення захворювань системи крові (зав. відділення – проф. Н.М. Третяк)Лабораторія онкогематології (зав. лаб. – д. б. н. А.І. Гордієнко)ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України», м. Київ

Резюме. У роботі представлені дані власних досліджень щодовизначення особливостей експресії апоптоз-асоційованих маркеріввнутрішньоклітинного протоонкогену Bcl-2, антигену CD95 гемо-поетичними клітинами кісткового мозку (КМ) та периферичноїкрові (ПК) у хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію (ХМЛ) зрізною відповіддю на терапію інгібіторами тирозинкінази (ТКІ).Цитофлюориметричні дослідження проводили на проточномулазерному цитометрі FACScan (Becton Dickinson, USA). У па-цієнтів, резистентних до терапії ТКІ, порівняно з хворими, якімали оптимальну відповідь, під час проведення даного дослід-ження не виявлено статистично значимих змін експресії апоптоз-асоційованого маркера CD95 на гемопоетичних клітинах ПК таКМ, а лише тенденцію до зменшення його експресії у хворих ізнезадовільною відповіддю на лікування. При вивченні експресіївнутрішньоклітинного протоонкогену Bcl-2 на гемопоетичнихклітинах хворих на ХМЛ, що отримували лікування ТКІ, було вста-новлено статистично значиме підвищення експресії протоонкогенуBcl-2 гемопоетичними клітинами КМ у групі хворих з резистент-ністю до терапії, порівняно з пацієнтами, які мали оптимальнувідповідь. Таким чином, порушення апоптозу у хворих на ХМЛреалізується за рахунок збільшення гемопоетичними клітинамиекспресії антиапоптотичного протоонкогену Bcl-2, який можебрати участь у механізмах резистентності пухлинних клітин хво-рих на ХМЛ до дії ТКІ.

Ключові слова: хронічна мієлоїдна лейкемія, інгібіторитирозинкінази, апоптоз, Bcl-2, CD 95.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Поява якісно нового класу препаратів – інгібіторів BCR-

ABL тирозинкінази (ТКІ) відкрило новий етап у лікуванніхворих на хронічну мієлоїдну лейкемію (ХМЛ) та дозволилоотримати повну цитогенетичну ремісію у 65-85 % хворих.Однак, незважаючи на успіхи у лікуванні хворих на ХМЛ,частина пацієнтів або від початку нечутливі до ТКІ, або нафоні терапії втрачають досягнутий ефект. Причини резис-тентності до ТКІ на сьогоднішній день до кінця не з’ясовані.В основі причин нечутливості лейкемічних клітин до дії пре-паратів лежать клітинні механізми резистентності, на вив-ченні котрих у останній час сфокусована чисельна кількістьдосліджень [1, 2].

Вивчення ХМЛ призвело до розуміння того, що внас-лідок постійної активації BCR/ABL-тирозинкіназа сприяєпроліферації гемопоетичних клітин та захищає їх від апоп-тозу, індукованого різними стимулами. Вважається, що галь-мування процесів апоптозу може призводити до стійкостіпухлинних клітини до лікування. Різні протипухлинні пре-парати впливають на злоякісні клітини через CD 95-рецеп-торну систему. CD 95 антиген відноситься до функціональ-ної групи диференційованих антигенів, що опосередковуютьапоптоз імунокомпетентних клітин. Індукція даного анти-гену хіміопрепаратами та їхня дія через CD 95-рецепторнусистему стали механізмом протипухлинної дії лікарськихзасобів [3]. Так, ТКІ беруть участь у блокаді антиапоптичнихсигналів не тільки на рівні протеїнкіназ (тирозинкіназа BCR-ABL, c-Kit, PDGFR), але й на рівні сигнальних шляхів, що


68

пригнічують апоптоз, зокрема RAS та STAT [4, 5]. У серіїекспериментальних досліджень виявлено, що ТКІ підви-щують апоптотичну активність в лейкемічних клітинах. По-рушення в функціонуванні CD95-рецепторної системи можепризвести до виникнення медикаментозної стійкості [6, 7].

На сьогоднішній день сформована думка, що рішенняжити або загинути клітині приймається на рівні сім’ї Bcl-2на основі відносного переважання активних супресорів абопромоторів апоптозу. Відомо, що Bcl-2 активно експресу-ється BCR/ABL-позитивними клітинами і відіграє провіднуроль у порушенні апоптозу пухлинних клітин [8]. Вважа-ється, що підвищення експресії протеїну Bcl-2 пухлиннимиклітинами при ХМЛ є однією з можливих причин блоку-вання їх Fas-залежного апоптозу [9]. Дослідження експресіїBcl-2 у хворих на ХМЛ показали, що прогресування цьогозахворювання та перехід його у фазу БК нерозривно пов’я-зані з наростанням дисбалансу процесів проліферації таапоптозу пухлинних клітин, що, зокрема, проявляється збіль-шенням рівня експресії протеїну Bcl-2 на мієлоїднихклітинах [10, 11].

У той же час питання прогнозування перебігу ХМЛ заапоптотичною активністю клітин залишаються до кінця невирішеними. Зокрема не з’ясовано, чи можна застосовуватипоказники апоптотичної діяльності клітини для оцінки ефек-тивності терапії та прогнозування відповіді на лікуванняхворих на ХМЛ препаратами ТКІ [12]. Пошук додатковихкритеріїв прогнозування на підставі вивчення апоптотичноїактивності гемопоетичних клітин хворих дозволить своєчас-но виявити розвиток резистентності до лікування ТКІ.

Метою дослідження було виявити роль порушень апоп-тозу гемопоетичних клітин периферичної крові та кістковогомозку за експресією апоптоз-асоційованих маркерів(внутрішньоклітинного протоонкогену Bcl-2, антигенуCD95) у формуванні відповіді на терапію ТКІ у хворих наХМЛ.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 37 хворих на ХМЛ, серед яких 29 отримували ліку-

вання інгібіторами тирозинкінази (ТКІ), 8 – не лікувались препара-тами таргетної дії. Серед обстежених були 21 жінка (65 %) та 11чоловіків (35 %) віком від 25 до 73 років, середній вік складав46,4±3,1 роки.

Діагноз встановлювали на підставі клінічної картини, цито-морфологічного аналізу периферичної крові, цитологічного тацитохімічного дослідження кісткового мозку; обов’язковим буловиявлення Ph-хромосоми та/або BCR-ABL транскрипту. Клініко-лабораторні і цитогенетичні дані визначали на момент первинноїдіагностики ХМЛ до початку специфічного лікування та під часлікування інгібіторами тирозинкінази.

Критерієм цитогенетичної відповіді (ЦВ) була кількість за-лишкових Ph-позитивних клітин (згідно з рекомендаціями TheEuropean LeukemiaNet (ELN), 2010 р.): повна цитогенетичнавідповідь (ПЦВ) – 0 %, часткова цитогенетична відповідь (ЧЦВ) –1-35 %, мала цитогенетична відповідь – 36-65 %, мінімальна цито-генетична відповідь (МЦВ) – 66-95 %, відсутність цитогенетичноївідповіді – більше 95 %.

Застосовували критерії відповіді на терапію згідно з рекомен-даціями ELN, 2010 (табл. 1).

Більшість пацієнтів перебували у хронічній фазі захворювання

(семеро у ранній хронічній фазі, 20 – у пізній хронічній фазі),двоє – у фазі акселерації.

На терапії іматинібом (ТКІ 1-ого покоління) знаходились 22пацієнта, нілотинібом (ТКІ 2-ого покоління) – 7 хворих. Решта, 8пацієнтів, не приймали ТКІ (1 - первинний хворий, 7 отримувалигідроксисечовину).

У хворих на ХМЛ вивчали особливості експресії гемопоетич-ними клітинами периферичної крові (ПК) та кісткового мозку(КМ) апоптоз-асоційованих маркерів мембранного антигену CD95і внутрішньоклітинного протоонкогену Bcl-2. Для цього викорис-товували відповідні моноклональні антитіла (МКА).

Цитофлюориметричні дослідження проводили на проточномулазерному цитометрі FACScan (Becton Dickinson, США) з арго-новим лазером при довжині хвилі 488 нм. Даний прилад дозволяєвраховувати 5 параметрів для кожної клітини: 2 параметри світло-розсіювання – пряме світлорозсіювання (FSC), що відображаєрозмір клітини, і бічне світлорозсіювання (SSC), яке характеризуєвнутрішньоклітинну структуру клітини, а також 3 параметрифлуоресценції (залежно від застосовуваних флуорохромів).

Збір та аналіз даних проточної цитометрії проводили за допомогоюпрограмного забезпечення LYSYS-II Ver. 1.1 (Becton Dickinson, США),WinMDI 2.8 (Joseph Trotter, Scripps Institute, La Jolla, CA) та freeFCS-reader (Шороп Є. Авт. св. №38745 від 23.06.11 р.).

Результати дослідження та їх обговоренняСпіввідношення жінок та чоловіків склало 1,9:1. Кіль-

кість хворих, молодших за 60 років, становила 78 %, хворихлітнього віку (старших за 60 років) – 22 %.

Відповідь на терапію ТКІ оцінювали після 12 та 18 міся-ців прийому ТКІ (табл. 2). Проміжне оцінювання прово-дилось через 3 та 6 міс. лікування.

Аналіз даних показав, що відсоток хворих із незадовіль-ною відповіддю на терапію (субоптимальна відповідь + не-ефективність терапії) у 1,86 рази перевищувала відсотокпацієнтів з позитивним результатом лікування. Так, 55,2 %хворих віднесено до групи з неефективністю до терапії ТКІ,10,3 % – до групи з субоптимальною відповіддю та 34,5 % – догрупи з оптимальною відповіддю на лікування (рис. 1). Май-же у всіх пацієнтів визначали первинну резистентність дотерапії, лише у одного спостерігали втрату відповіді на фонілікування.

Імунологічні дослідження проведені в групі первинниххворих, а також у трьох групах хворих на ХМЛ, що знаходи-

Таблиця 1. Визначення рівня відповіді на терапію ТКІ Тривалість терапії ТКІ

Оптимальна відповідь

Субоптимальна відповідь

Неефективність терапії

3 місяці повна гематол. відповідь, міні-мум мала ЦВ

немає цитогене-тичної відповіді

менше ніж повна гематол.

відповідь 6 місяців мінімум ЧЦВ менше ніж ЧЦВ немає цитогене-

тичної відповіді 12 місяців ПЦВ ЧЦВ менше ніж ЧЦВ 18 місяців повна молеку-

лярна відповідь (ПМолВ)

менше ніж ПМолВ

менше ніж ПЦВ

Таблиця 2. Характеристика пацієнтів за рівнем відповіді після 12, 18 місяців прийому ТКІ

Хворі, що лікуються ТКІ Загальна кількість хворих

оптимальна відповідь

субоптимальна відповідь

неефективність терапії

29 10 3 16

10,30 %

34,50 %

55,20 %

оптимальна відповідь субоптимальна відповідь

неефективність терапії

Рис. 1. Рівень відповіді на терапію

69


лись на терапії ТКІ. В першу групу ввійшли пацієнти з опти-мальною відповіддю, в другу – з субоптимальною, в третю –з неефективною відповіддю на терапію ТКІ. Пацієнтів ізсубоптимальною відповіддю на терапію та неефективністюлікування віднесено до групи резистентних хворих.

Під час аналізу даних цитофлуориметричного до-слідження було встановлено, що на гемопоетичних клітинахПК та КМ хворих на ХМЛ, які не отримують терапію ТКІ,виявлено значно нижчу експресію проапоптотичногомаркера CD95, ніж у пацієнтів, які отримують терапію пре-паратами таргетної дії (р<0,05), що може вказувати на пору-шення здатності пухлинних клітин до апоптозу. У пацієнтів,резистентних до терапії ТКІ, порівняно з хворими, які малиоптимальну відповідь, під час проведення даного дослід-ження не виявлено статистично значимих змін експресіїапоптоз-асоційованого маркера CD95 на гемопоетичнихклітинах ПК та КМ, а лише тенденцію до зменшення йогоекспресії у хворих із незадовільною відповіддю на лікування(рис. 2). Можливо, це пов’язано з недостатньою кількістюспостережень.

Визначали експресію протоонкогену Bcl-2 на гемопое-тичних клітинах хворих, що не отримували ТКІ та у пацієн-тів, які лікувалися ТКІ. У КМ пацієнтів, яким не застосо-вувалися ТКІ, спостерігали статистично значиме збільшенняекспресії Bcl-2, порівняно з групами пацієнтів, яким при-водили терапію ТКІ (p<0,05) (рис. 3).

При вивченні експресії внутрішньоклітинного прото-онкогену Bcl-2 на гемопоетичних клітинах хворих на ХМЛ,що отримували лікування ТКІ, було встановлено статис-тично значиме підвищення експресії протоонкогену Bcl-2гемопоетичними клітинами КМ у 1,6 рази (p<0,05) у групі

хворих з резистентністю до терапії, порівняно з пацієнтами,які мали оптимальну відповідь до терапії ТКІ. Таким чином,порушення апоптозу у хворих на ХМЛ реалізується за ра-хунок збільшення гемопоетичними клітинами експресіїантиапоптотичного протоонкогену Bcl-2, який може братиучасть у механізмах резистентності пухлинних клітин хво-рих на ХМЛ до дії ТКІ (рис. 3).

Висновки1.У хворих на ХМЛ із резистентністю до терапії ТКІ в

кістковому мозку спостерігається збільшення експресіїгемопоетичними клітинами протоонкогену Bcl-2, порівняноз хворими з оптимальною відповіддю. Це підвищує вижи-ваність гемопоетичних клітин за рахунок порушення апоп-тозу та є одним із механізмів нечутливості пухлинних клітиндо терапії.

2. У хворих на ХМЛ, які отримують лікування ТКІ, спо-стерігається достовірне підвищення експресії проапоп-тотичного маркера СD 95 на гемопоетичних клітинах ПКта КМ, що може вказувати на високу здатність цих клітиндо апоптозу.

Перспектива подальших дослідженьПланується продовжити дослідження експресії антигену

CD 95 гемопоетичними клітинами ПК та КМ хворих наХМЛ з різною відповіддю на лікування ТКІ для встанов-лення його ролі у формуванні нечутливості до терапії даноїгрупи препаратів. Буде проведено комплексне вивчення учас-ті інших клітинно-молекулярних маркерів резистентності уформуванні відповіді на терапію ТКІ у хворих на ХМЛ.

Література1. Jabbour E. Suboptimal response to or failure of imatinib treat-

ment for chronic myeloid leukemia: what is the optimal strategy? / E.Jabbour, J.E. Cortes, H.M. Kantarjian // Mayo Clin. Proc. – 2009. –Vol. 84, №2. – P.161-169.

2. Baran Y. Multidrug resistance mechanisms in imatinib resistanthuman chronic myeloid leukemia cells / Y. Baran // A Tesis submittedto the graudate school of natural and applied science of middle easttechnical university, 2006. – 189 p.

3. Prevalence and clinical significance of resistance to perforinand FAS-mediated cell death in leukemia / H. Otten, W. Ginkel, A.Hagenbeek, E. Petersen // Leukemia. – 2004. – 18. – P. 1401-1405.

4. CD95 expression in patients with chronic myelogenous leuke-mia after treatment with imatinib / I.S. Dyagil, D.A. Bazyka, V.G.Bebeshko et al. // Hematologica. – 2007 – 92[suppl.2]. – Abstract1019. – P.377.

5. Сясина Т.В. Особенности апоптотической активности клетоккостного мозга у больных хроническим миелолейкозом:автореферат диссер. канд. мед.наук: 14.03.10/ Т.В. Сясина.// С-Пб. : 2012. – 28 с.

6. Апоптотическая активность клеток костного мозга у больныххроническим миелолейкозом на фоне лечения иматинибом (гливеком)/ А.В. Козлов, Т.В. Сясина, С.С. Бессмельцев [и др.] // Клиническаямедицина. – 2010. – Т. 11. – С. 268-283.

7. Експресія CD95 антигену та внутрішньоклітинного протеїнуBCL-2 у пацієнтів з хронічною мієлоїдною лейкемією, лікованихіматинібом / Д.А. Базика, В.Г. Бебешко, І.С. Дягіль [та ін.] // Українсь-кий журнал гематології та трансфузіології. – 2007. – №5. – С. 27-30.

8. Inhibition of Bcl-2/Bcl-XL Promotes Apoptosis in Blast CrisisCML Including Quiescent Primitive Progenitor Cells Regardless ofCellular Responses to Tyrosine Kinase Inhibitors/ D.H. Mak, W.D.Schober, Marina Konopleva [et al.] // Blood (ASH Annual MeetingAbstracts). – 2009. – № 114. – Abstr. 646.

9. Bcr-Abl Protection of Fas-Induced Apoptosis / G. Brumatti,F.A. Castro, A.E.B. Bueno-da-Silva [et al.] // Blood (ASH AnnualMeeting Abstracts). – 2004. – №104. – Abstr. 4243.

10. Deregulated Bcl-2 Family Expression Drives Chronic Mye-loid Leukemia Cancer Stem Cell Survival / D.J. Goff, A. Abrahams-son, I. Geron, C. Jamieson // Blood (ASH Annual Meeting Abstracts)2008. – 112. – Abstr. 1074.

11. A Bcr-Abl-independent, Lyn-dependent form of Imatinib Me-sylate (STI-571) Resistance is Associated with Altered Expression ofBcl-2 / Y. Dai, M. Rahmai, S.J. Corey, S. Grant // J. Biol. Chem. –

Рис. 2. Експресія проапоптотичного маркера CD95 на гемо-поетичних клітинах периферичної крові та кісткового мозку

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Пацієнти, що не отримували ТКІ


Резистентні до терапії

Периферична кров Кістковий мозок

(79,

63±8

,22)

%

(79,

27±7

,34)

%

(99,

13±0

,20)

%*

(98,

98±0

,43)

%*

(98,

30±1

,18)

%*

(97,

98±1

,46)

%*

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

Пацієнти, що не отримували ТКІ


Резистентні до терапії

Периферична кров Кістковий мозок

(1,15

±0,07

)%

(1,05±0,25)% (1,30±0,42)%

(5,20±1,36)%

(0,60±0,01)%*

(1,00

±0,05

)%*

Рис. 3. Експресія протоонкогену Bcl-2 на гемопоетичнихклітинах периферичної крові та кісткового мозку


70

2004. – Vol. 279, №33. – P. 34227-34239.12. Сывороточное содержание растворимых дифференциро-

вочных антигенов при разном цитогенетическом статусе больныххроничесикм миелолейкозом / Е.А. Гостюжова, Н.Б. Преснякова,Н.А. Добротина [и др.] // Вестник Нижегород. универ. им. Н.И.Лобачевского. – 2008. – №5. – С.89-95.

Перехрестенко Т.П., Гордиенко А.И., Третяк Н.Н., Шороп Е.В.Экспрессия апоптоз-ассоциированных маркеров у боль-

ных хронической миелоидной лейкемией с разным ответомна терапию ингибиторами тирозинкиназы

Резюме. В работе представлены данные собственных иссле-дований по определению особенностей экспрессии апоптоз-ассо-циированных маркеров внутриклеточного протоонкогена Bcl-2,антигена CD95 гемопоэтическими клетками костного мозга (КМ) ипериферической крови (ПК) у больных хронической миелоиднойлейкемией (ХМЛ) с различным ответом на терапию ингибиторамитирозинкинази (ТКИ). Цитофлюориметрические исследованияпроводили на проточном лазерном цитометре FACScan (Becton Dick-inson, США). У пациентов, резистентных к терапии ТКИ, посравнению с больными с оптимальным ответом при проведенииданного исследования не выявлено статистически значимых изме-нений экспрессии апоптоз-ассоциированного маркера CD95 на гемо-поэтических клетках ПК и КМ, а лишь тенденцию к уменьшению егоэкспрессии у больных с неудовлетворительным ответом на лечение.При изучении экспрессии внутриклеточного протоонкогена Bcl-2 нагемопоэтических клетках больных ХМЛ, получавших лечение ТКИ,было установлено статистически значимое повышение экспрессиипротоонкогена Bcl-2 гемопоэтическими клетками КМ в группебольных с резистентностью к терапии по сравнению с пациентами,которые имели оптимальный ответ. Таким образом, нарушениеапоптоза у больных ХМЛ происходит за счет увеличениягемопоэтическими клетками экспрессии антиапоптотичного

протоонкогена Bcl-2, который может участвовать в механизмахрезистентности опухолевых клеток больных ХМЛ к действию ТКИ.

Ключевые слова: хроническая миелоидная лейкемия, инги-биторы тирозинкиназы, апоптоз, Bcl-2, CD 95.

T.P.Perekhrestenko, A.I.Hordiienko, N.M.Tretiak, Ye.V.ShoropExpression of Apoptosis-Associated Markers in Patients with

Chronic Myeloid Leukemia with Different Response to TyrosineKinase Inhibitors Therapy

Summary. The paper presents the data of our research determin-ing the expression peculiaritiess of apoptosis-associated markers ofintracellular proto-oncogene Bcl-2 and antigen CD95 by hemopoieticcells in bone marrow and peripheral blood in patients with chronicmyeloid leukemia (CML) with different response to tyrosine kinaseinhibitors (TKI) therapy. Cytofluorometric research was conducted onthe laser flow cytometer FACScan (Becton Dickinson, USA). In pa-tients with resistance to TKI therapy, compared with the patients, whohad optimal response, statistically significant changes in expression ofapoptosis-associated marker CD95 on hemopoietic cells of PB nadBM were not found, but only a tendency to decrease its expression inpatients with unsatisfactory response to the treatment. When studyingthe expression of intracellular proto-oncogene Bcl-2 on the hemopoi-etic cells of patients with CML, having underwent TKI therapy, therehas been found a statistically significant increase in the expression ofproto-oncogene Bcl-2 by hemopoietic cells of BM in patients resistantto the therapy compared to the patients who had optimal response.Thus, disruption of apoptosis in CML patients occurs due to increaseexpression of Bcl-2, which can be involved in resistance mechanismsof tumor cells in patients suffering from CML before the TKI therapy.

Keywords: chronic myeloid leukemia, tyrosine kinase inhibitors,apoptosis, Bcl-2, CD95.


УДК 616.24-002-007.272-036.1-085Перцева Т.О., Конопкіна Л.І., Басіна Б.О.Особливості змін рівнів маркерів системного запалення у хворих на хронічне обструктивнезахворювання легень на тлі тривалої адекватної медикаментозної терапіїВНДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»

Резюме. Системне запалення є однією з ланок патогенезу хро-нічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). На сьогодніпродемонстрована роль різних маркерів системного запалення упрогресуванні захворювання та при його інфекційному загострен-ні. Нами була доведена висока діагностична значущість С-реактив-ного білку (С-РБ), фібриногену, матриксних металопротеїназ-2 та-9 (ММП-2, ММП-9) та гіалуронової кислоти. Показано, що ухворих на ХОЗЛ, як при тяжкому перебігу (ІІІ та ІV стадії), так іпри нетяжкому перебігу захворювання (І та ІІ стадії) у стабільнуфазу, але за умов неадекватного лікування, виникає активація про-цесів системного запалення, котра характеризується підвищеннямплазмових рівнів вищезазначених маркерів. При нетяжкомуперебігу ХОЗЛ прийом хворими адекватної медикаментозноїтерапії призводить до нормалізації показників системного запа-лення у більш короткий термін, тоді як при тяжкому перебігу захво-рювання нормалізація показників на тлі адекватної терапії відбу-вається у більш віддалений період. Визначення рівнів С-РБ,фібриногену, гіалуронової кислоти, ММП-2 та -9 можна застосо-вувати у якості параметрів для додаткової оцінки клінічної стабіль-ності хворих на етапах їх довготривалого спостереження.

Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання ле-гень, системне запалення, маркери, медикаментозна терапія,тривале спостереження.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Враховуючи те, що ХОЗЛ – це невпинно прогресуюче захво-рювання [3, 5] і при первинному обстеженні хворого лікарю

не завжди вдається отримати повну інформацію, на підставіякої можна спрогнозувати подальший перебіг захворювання(покращення стану, стабілізація його чи неухильнепогіршення), особливу увагу, на наш погляд, слід приділитидинаміці змін рівнів маркерів системного запалення на ета-пах довготривалого адекватного (згідно зі стадією захворю-вання) лікування пацієнтів, аби отримати додаткову інфор-мацію про стабільність стану хворого та адекватність реагу-вання його організму на медикаментозну терапію [6, 9].

Згідно з літературними даними, додатковим критеріємефективності адекватної довготривалої медикаментозноїтерапії у хворих на ХОЗЛ може бути позитивна динамікарівнів маркерів системного запалення [11, 12]. З іншого боку,нестабільність параметрів у кожного конкретного пацієнтаможе свідчити про прогностично несприятливий перебігзахворювання з можливістю обтяження його у подальшому.

Особлива увага останнього часу приділяється визна-ченню діагностичної, рідше – прогностичної значущостітаких показників, як С-реактивний білок (С-РБ), фібриноген,матриксні металопротеїнази (ММП) тощо. Втім, майжевідсутня інформація стосовно таких питань: а) чи будутьрівні цих маркерів стабільними на етапах довготривалогоспостереження хворих на тлі адекватної терапії згідно із ста-дією захворювання; б) чи можуть рівні цих маркерів приклінічно стабільному перебігу захворювання періодично

71


значущо відхилятись від рівнів, характерних для стабільноїфази, і якщо «так», то з чим це найбільш імовірно можебути пов’язаним; в) чи може динаміка змін рівнів маркерівсистемного запалення бути додатковим критерієм щодо про-гнозування перебігу захворювання у подальшому?

Саме тому метою нашої роботи стало визначення діаг-ностичної та прогностичної значущості рівнів маркерів сис-темного запалення (С-РБ, фібриноген, гіалуронова кислота,ММП-2 та ММП-9) при оцінці адекватності медикаментоз-ної терапії хворих на ХОЗЛ на етапах їх довготривалої ме-дичної реабілітації.

Матеріал і методи дослідженняНами було обстежено 50 хворих на ХОЗЛ, які склали основну

групу, чотириразово: під час первинного обстеження (візит 1, наякому була скоригована медикаментозна терапія хворих згідно зістадією захворювання, оскільки жоден з пацієнтів на цьому етапіспостереження не отримував адекватної терапії або за фармаколо-гічною групою препарату/препаратів, або за їх дозою), через 3місяці після початку спостереження на тлі адекватної терапії (візит 2),через 6 місяців (візит 3) та через 12 місяців (візит 4). Залежно відстадії захворювання хворі були розподілені на 2 підгрупи: під-група 1д – 23 хворих на ХОЗЛ I та II стадій (вік – 60,4±0,94 років,чоловіків – 21 (96,8%), жінок – 2 (3,2%)), підгрупа 2д – 27 хворихна ХОЗЛ III та IV стадій (вік – 66,5±0,71 років, чоловіків – 24(88,8%), жінок – 3 (11,2%)). Контрольну групу для визначеннярівнів МП-2 та -9 склали 26 практично здорових осіб (вік –58,9±1,71 років, чоловіків – 18 (69,3%), жінок – 8 (30,7%)), 13 зяких склали контрольну групу для визначення рівнів С-РБ,фібриногену та гіалуронової кислоти. Формулювання клінічнихдіагнозів та призначення адекватної медикаментозної терапіїпроводилось згідно з рекомендаціями Наказу МОЗ України №128від 19.03.2007 року [3].

Методи дослідження як при первинному обстеженні, так і приповторних візитах, включали оцінку об’єктивних даних, а такожвизначення плазмових рівнів С-РБ імунотурбодиметричним ме-тодом [10], ММП-2 та -9 за допомогою електрофорезу в полі-акриламідному гелі [13], фібриногену методом Клаусс [1], гіа-луронової кислоти модифікованим методом Голда [7]). Отриманнідані порівнювались з первинними даними та з результатами кон-трольної групи.

Статистична обробка матеріалів досліджень проводилась звикористанням методів біометричного аналізу, що реалізовані упакетах програм EXCEL-2003 (№ 74017-641-9475201-57075) таSTATISTICA 6.0 (№ 31415926535897) [2, 4].

Результати дослідження та їх обговоренняПри первинному обстеженні хворих основної групи (ві-

зит 1) плазмовий рівень С-РБ у них був достовірно вищимза відповідний показник контрольної групи (табл. 1). Вжечерез 3 місяці адекватного лікування (на візиті 2) рівень С-

РБ знизився на 15,2%, порівняно з рівнем показника на візиті1 (pв2-в1=0,000 за критерієм Вілкоксона, де в – візит), а черезрік – на 30,5% (pв4-в1=0,000 за критерієм Вілкоксона), до-сягнувши рівня показника контрольної групи (див. табл. 1).

У підгрупах хворих спостерігалась аналогічна динамікапоказника. При цьому рівень маркера поступово знижувавсявід візиту до візиту, як у хворих підгрупи 1д (pв2-в1=0,040;pв3-в2=0,004; pв4-в3=0,000; pв4-в1=0,000 за критерієм Вілкок-сона), досягнувши вже на візиті 2 рівня показника контроль-ної групи, так і у хворих підгрупи 2д (pв2-в1=0,004; pв3-в2=0,035;pв4-в3=0,007; pв4-в1=0,001 за критерієм Вілкоксона), досягнув-ши рівня показника контрольної групи лише на візиті 4.Останнє свідчить про те, що якщо при нетяжкому перебігуХОЗЛ (І, ІІ стадії) адекватна медикаментозна терапія спро-можна нормалізувати рівень С-РБ у досить короткий термін,то при тяжкому перебігу (ІІІ та ІV стадії захворювання) –значно пізніше, втім і у цих хворих успіху також можна до-сягти, а отже й отримати оптимістичний прогноз щодо по-дальшого перебігу захворювання і у цієї категорії пацієнтів.

Отримані нами дані вказують на те, що для оцінки довго-тривалого прогнозу у конкретного хворого на ХОЗЛ не-обхідно не лише визначити плазмовий рівень такого маркерасистемного запалення, як С-РБ, при первинному обстеженніпацієнта, а й вивчити динаміку цього показника, принаймні,протягом одного року спостереження. І якщо протягом цьогочасу рівень маркера не буде значущо підвищуватись, прогнозщодо подальшого перебігу захворювання у пацієнта можнавважати сприятливим.

Плазмовий рівень фібриногену у хворих основної групина візиті 1 не перевищував рівень показника контрольноїгрупи, хоча і мав тенденцію до підвищення (табл. 2). Протя-гом одного року адекватного лікування він поступово змен-шувався, знизившись на візиті 3, порівняно з візитом 1, на6,5 % (pв3-в1=0,001 за критерієм Вілкоксона), а на візиті 4,порівняно з візитом 1, – на 16,1 % (pв4-в1=0,000 за критеріємВілкоксона) (див. табл. 2).

У підгрупах хворих спостерігалась аналогічна динамікарівня фібриногену. Втім, якщо при нетяжкому перебігузахворювання (у підгрупі 1д в цілому) плазмовий рівеньцього маркера системного запалення достовірно знизивсячерез півроку адекватного лікування (pв3-в1=0,001 за крите-рієм Вілкоксона) та утримувався на низькому рівні і черезрік (pв4-в1=0,000 за критерієм Вілкоксона), ставши навіть ниж-чим за показник у контрольній групі (див. табл. 2), то притяжкому перебігу ХОЗЛ (у підгрупі 2д в цілому) він досягрівня контролю лише через рік адекватного лікування(pв4-в1=0,050 за критерієм Вілкоксона) (див. табл. 2).

Плазмовий рівень ММП-2 у хворих основної групи при

Таблиця 1. Рівні С-РБ у плазмі крові хворих на ХОЗЛ на етапах їх довготривалого спостереження та у контрольній

групі С-РБ, мг/л Групи та

підгрупи обстежених візит 1 візит 2 візит 3 візит 4 р

основна група (n=50)

9,2±0,91 7,8±0,55 7,1±0,43 6,4±0,34 pв1-к=0,002 pв2-к=0,008 pв3-к=0,051 pв4-к=0,618

підгрупа 1д (n=23)

8,1±0,81 6,6±0,24 6,2±0,21 5,9±0,49 pв1-к=0,033 pв2-к=0,125 pв3-к=0,388 pв4-к=0,911


10,2±1,54 8,8±0,98 7,9±0,76 6,8±0,48 pв1-к=0,016 pв2-к=0,016 pв3-к=0,037 pв4-к=0,272


6,25±0,14

Примітки: 1. к – контрольна група; 2. в – візит; 3. 1д, 2д – від-повідні підгрупи хворих; 4. р – достовірність різниці середніх за критерієм Ст’юдента

Таблиця 2. Рівні фібриногену у плазмі крові хворих на ХОЗЛ на етапах їх довготривалого спостереження та у контрольній

групі Фібриноген, г/л Групи та

підгрупи обстежених візит 1 візит 2 візит 3 візит 4 р


3,1±0,10 3,0±0,09 2,9±0,09 2,6±0,09 pв1-к=0,091 pв2-к=0,425 pв3-к=0,477 pв4-к=0,263


3,1±0,14 2,8±0,11 2,9±0,15 2,4±0,11 pв1-к=0,134 pв2-к=0,991 pв3-к=0,705 pв4-к=0,044


3,2±0,15 3,1±0,14 3,0±0,12 2,8±0,14 pв1-к=0,127 pв2-к=0,194 pв3-к=0,383 pв4-к=0,841


2,85±0,17

Примітки: 1. к – контрольна група; 2. в – візит; 3. 1д, 2д – відпо-відні підгрупи хворих; 4. р – достовірність різниці середніх за кри-терієм Ст’юдента


72

первинному їх обстеженні був статистично достовірно ви-щим, ніж у осіб контрольної групи (табл. 3). Через 3 місяціадекватного лікування рівень показника дещо знизився,утримувався на цьому рівні до півроку, а через рік знизився

значущо (pв2-в1=0,341; pв3-в2=0,010; pв4-в3=0,001; pв4-в1=0,000 закритерієм Вілкоксона) та досяг рівня контрольної групи(див. табл. 3).

У підгрупах хворих динаміка рівня ММП-2 в цілому булааналогічною (див. табл. 3), при цьому для підгрупи 1дстатистичі параметри становили pв2-в1=0,963; pв3-в2=0,013;pв4-в3=0,000; pв4-в1=0,002 за критерієм Вілкоксона, а для під-групи 2д – pв2-в1=0,229; pв3-в2=0,291; pв4-в3=0,000; pв4-в1=0,000за критерієм Вілкоксона.

Плазмовий рівень ММП-9 у хворих основної групи припервинному їх обстеженні, аналогічно рівню ММП-2, бувзначущо вищим, ніж у осіб контрольної групи – майже на70% (табл. 4). Поступово від одного візиту до іншого рівеньпоказника неухильно знижувався (pв2-в1=0,007; pв3-в2=0,012;pв4-в3=0,001; pв4-в1=0,000 за критерієм Вілкоксона), та лишечерез рік адекватного лікування досяг рівня контрольноїгрупи (див. табл. 4).

У підгрупах хворих динаміка рівня ММП-9 була такоюж, як і в основній групі (див. табл. 4), при цьому для підгрупи1д статистичі параметри становили pв2-в1=0,036; pв3-в2=0,016;pв4-в3=0,009; pв4-в1=0,001 за критерієм Вілкоксона, а для

підгрупи 2д – pв2-в1=0,112; pв3-в2=0,248; pв4-в3=0,000;pв4-в1=0,001 за критерієм Вілкоксона.

Плазмовий рівень гіалуронової кислоти в ос-новній групі хворих на ХОЗЛ на етапі первинногообстеження пацієнтів був майже вдвічі вищим, ніжу контрольній групі (табл. 5). Поступово від одногоетапу спостереження хворих до іншого рівеньпоказника неухильно знижувався (pв2-в1=0,000;pв3-в2=0,000; pв4-в3=0,001; pв4-в1=0,000 за критеріємВілкоксона), та лише через рік адекватного ліку-вання досяг рівня контрольної групи (див. табл. 5).

У підгрупах хворих динаміка показника булааналогічною (див. табл. 5.5), при цьому для підгрупи1д статистичі параметри становили pв2-в1=0,002;pв3-в2=0,000; pв4-в3=0,001; pв4-в1=0,000за критеріємВілкоксона, а для підгрупи 2д – pв2-в1=0,000;pв3-в2=0,004; pв4-в3=0,000; pв4-в1=0,000 за критеріємВілкоксона.

Таким чином, як показали отримані нами дані,на відміну від такого маркера системного запален-ня, як С-РБ, котрий досить швидко реагує на адек-

ватність отримуваної терапії, рівні ММП-2, ММП-9 та гіа-луронової кислоти у хворих на ХОЗЛ нормалізуються лишепри довготривалому адекватному їх лікуванні згідно зі ста-дією захворювання.

Висновки1. У хворих на ХОЗЛ, як при тяжкому перебігу (ІІІ,

ІV стадії), так і при нетяжкому перебігу захворювання (І,ІІ стадії), у стабільну фазу, але за умов неадекватного ліку-вання, виникає активація процесів системного запалення,котра характеризується підвищенням плазмових рівнівтаких маркерів, як С-РБ, фібриноген, ММП-2 та -9, гіа-луронова кислота.

2. На тлі адекватного (згідно зі стадією захворювання)медикаментозного лікування рівні маркерів системногозапалення поступово нормалізуються; при цьому «най-швидшим реагентом» є С-РБ, більш повільно реагуютьтакі маркери, як ММП-2, ММП-9 та гіалуронова кислота.

3. Діагностична значущість плазмового рівняфібриногену полягає лише у динамічності його змін наетапах спостереження хворих на ХОЗЛ.

4. При нетяжкому перебігу ХОЗЛ прийом хворимиадекватної медикаментозної терапії призводить до нор-малізації показників системного запалення у більш корот-кий термін, тоді як при тяжкому перебігу захворюваннянормалізація показників на тлі адекватної терапії відбу-

Таблиця 3. Рівні ММП-2 у плазмі крові хворих на ХОЗЛ на етапах їх довготривалого спостереження та у контрольній групі

ММП-2, ум. од. Групи та підгрупи

обстежених візит 1 візит 2 візит 3 візит 4 р


131,5±6,58 126,3±5,28 125,1±3,99 100,0±2,96 pв1-к=0,000 pв2-к=0,000 pв3-к=0,000 pв4-к=0,127


127,6±10,1 136,5±6,02 120,6±4,78 95,5±3,08 pв1-к=0,003 pв2-к=0,000 pв3-к=0,000 pв4-к=0,510


134,8±8,84 129,2±5,32 128,8±6,17 103,7±4,75 pв1-к=0,000 pв2-к=0,000 pв3-к=0,000 pв4-к=0,070


92,5±4,1

Примітки: 1. к – контрольна група; 2. в – візит; 3. 1д, 2д – відповідні підгрупи хворих; 4. р – достовірність різниці середніх за критерієм Ст’юдента

Таблиця 4. Рівні ММП-9 у плазмі крові хворих на ХОЗЛ на етапах їх довготривалого спостереження та у контрольній групі

ММП-9, ум. од. Групи та підгрупи

обсте-жених

візит 1 візит 2 візит 3 візит 4 р


171,1±13,1 143,0±7,74 138,4±8,36 109,5±3,20 pв1-к=0,000 pв2-к=0,000 pв3-к=0,001 pв4-к=0,318


175,8±19,1 154,0±12,1 130,7±8,90 110,6±4,86 pв1-к=0,001 pв2-к=0,001 pв3-к=0,012 pв4-к=0,307


167,1±18,1 140,8±8,74 145,1±13,7 108,5±4,33 pв1-к=0,002 pв2-к=0,001 pв3-к=0,008 pв4-к=0,440


103,1±5,5

Примітки: 1. к – контрольна група; 2. в – візит; 3. 1д, 2д – відповідні підгрупи хворих; 4. р – достовірність різниці середніх за критерієм Ст’юдента

Таблиця 5. Рівні гіалуронової кислоти у плазмі крові хворих на ХОЗЛ на етапах їх довготривалого спостереження та у

контрольній групі Гіалуронова кислота, мг/мл Групи та

підгрупи обсте-жених

візит 1 візит 2 візит 3 візит 4 р


0,28±0,01 0,23±0,01 0,20±0,01 0,13±0,01 pв1-к=0,000 pв2-к=0,001 pв3-к=0,036 pв4-к=0,388


0,29±0,01 0,25±0,01 0,21±0,01 0,13±0,01 pв1-к=0,000 pв2-к=0,000 pв3-к=0,001 pв4-к=0,436


0,27±0,01 0,22±0,01 0,20±0,01 0,13±0,01 pв1-к=0,000 pв2-к=0,007 pв3-к=0,039 pв4-к=0,415


0,15±0,02

Примітки: 1. к – контрольна група; 2. в – візит; 3. 1д, 2д – відпо-відні підгрупи хворих; 4. р – достовірність різниці середніх за кри-терієм Ст’юдента

73


вається у більш віддалений період.5. Визначення рівнів маркерів системного запалення

(С-РБ, фібриногену, ММП-2 та -9, гіалуронової кислоти)можна застосовувати у якості параметрів для додатковоїоцінки клінічної стабільності хворих на етапах їх довготри-валого спостереження.

Література1. Купер, Д. Фибринолиз [Текст] / Д. Купер, А. Дуглас. – 1991.

– С.105–108.2. Лапач, С. Н. Статистические методы в медико-биологи-

ческих исследованиях с использованием Exel [Текст] / С. Н. Лапач,А. В. Губенко, П. Н. Бабич. – К. : Морион, 2000. – 320 с. – ISBN966-7632-16-4. МедиаСфера, 2002. – 312 с.

3. Про затвердження клінічних протоколів надання медичноїдопомоги за спеціальністю «Пульмонологія» [Текст] : Наказ МОЗУкраїни № 128 від 19.03.2007 р. – Київ, 2007. – 146 с.

4. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских дан-ных. Применение пакета прикладних программ STATISTICA[Текст] / О. Ю. Реброва. – М. : МедиаСфера, 2002. – 312 с.

5. Фещенко, Ю. І. Хронічні обструктивні захворювання легень:проблемні питання [Текст] / Ю. І. Фещенко // Нова медицина. –2005. – № 1. – С. 18–20.

6. Хроническое обструктивное заболевание легких: можно липредотвратить проблему? [Текст] / Ю. И Фещенко, Л. А. Яшина,Н. Г. Горовенко [и др.] // Здоров’я України. – 2006. – № 11–12. – С.17–19.

7. Allegra, L. Hyaluronic acid: perspectives in lung diseases [Text]/ L. Allegra, S. Della Patrona, G. Petrigni // Handbook of Experimen-tal Pharmacology Journal. – 2012. – Vol. 207. – P. 385–401.

8. American Thoracic Society / European Respiratory SocietyStatement on Pulmonary Rehabilitation [Text] // American Journal ofRespiratory and Critical Care Medicine. – 2006. – Vol. 173. – P. 1390–1420.

9. Global Strategy for the diagnosis, management, and preven-tion of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO GlobalInitiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) WorkshopSummary [Text] / R. A. Pauwels, A. S. Buist, P. M. A.Carverley [et al.]// American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. – 2001.– Vol. 163. – P. 1256–1276.

10. Larrea, L. Determination of C-reactive protein by an improvedturbidimetric assay on Boehringer Mannheim. Hitachi analysis sys-tems./ L. Borque de Larrea // Klin. Lab. – 1993. – Vol. 39. – P. 55–62.

11. Stockley, R. A. Progression of chronic obstructive pulmonarydisease: impact of inflammation, comorbidities and therapeutic inter-vention [Text] / R. A. Stockley // Current Medical Research and Opin-ion. – 2009. – Vol. 5. – P. 1235–1245.

12. Vestbo, J. Systemic inflammation and progression of COPD[Text] / J. Vestbo // Thorax. – Vol. 6. – P. 469–470.

13. Vu, T. H. Matrix metalloproteinases: effectors of developmentand normal physiology [Text] / T. H. Vu // Genes & Development. –2000. – Vol. 14. – P. 2123–2133.

Перцева Т.А., Конопкина Л.И., Басина Б.А.Особенности изменений уровней маркеров системного

воспаления у больных хроническим обструктивным заболе-ванием легких на фоне длительной адекватной медикаментознойтерапии

Резюме. Системное воспаление является одним из звеньевпатогенеза хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ).На сегодня продемонстрирована роль различных маркеров системноговоспаления в прогрессировании заболевания и при его инфекционномобострении. Нами была доказана высокая диагностическая значимостьС-реактивного белка (С-РБ), фибриногена, матриксныхметаллопротеиназ-2 и -9 (ММП-2, ММП-9) и гиалуроновой кислоты.Показано, что у больных ХОЗЛ, как при тяжелом течении (III и IVстадии), так и при нетяжелом течения заболевания (I и II стадии) встабильную фазу, но в условиях неадекватного лечения, возникаетактивация процессов системного воспаления, которая характеризуетсяповышением плазменных уровней вышеупомянутых маркеров. Принетяжелом течения ХОЗЛ прием больными адекватноймедикаментозной терапии приводит к нормализации показателейсистемного воспаления в более короткий срок, тогда как при тяжеломтечении заболевания нормализация показателей на фоне адекватнойтерапии происходит в более отдаленный период. Определение уровнейС-РБ, фибриногена, гиалуроновой кислоты, ММП-2 и -9 можноприменять в качестве параметров для дополнительной оценкиклинической стабильности больных на этапах долговременногонаблюдения.

Ключевые слова: хроническое обструктивное заболеваниелегких, системное воспаление, маркеры, медикаментозная тера-пия, длительное наблюдение.

T.O.Pertseva, L.I.Konopkina, B.O.BasinaFeatures of Systemic Inflammation Markers Change in Patients

with Chronic Obstructive Pulmonary Disease During Long AdequateDrug Therapy

Summary. Systemic inflammation is one of the elements of chronicobstructive pulmonary disease (COPD) pathogenesis. For today there hasbeen demonstrated the role of various markers of systemic inflammation inprogression and in infectious exacerbation of COPD. We have proved thehigh diagnostic significance of C-reactive protein (C-RP), fibrinogen, ma-trix metalloproteinase-2 and -9 (MMP-2, MMP-9) and hyaluronic acid. Ithas been shown that patients with COPD, both during the severe course(stages III and IV) and during the mild course of the disease (stages I and II)changing into a stable phase, but only under the conditions of inadequatetreatment, there occurs systemic inflammation process activation charac-terized by the increase in plasma levels of the above mentioned markers. Inthe mild course of COPD receiving an adequate therapy by the patientsleads to normalization of systemic inflammation in the short term, while insevere course - in a more long-term period. Determination of levels of C-RP levels, fibrinogen, hyaluronic acid, MMP-2 and -9 can be used as pa-rameters for further evaluation of the clinical stability of patients with COPDduring their long-term observation.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, systemic inflam-mation, markers, drug therapy, long-term observation.



74

УДК: 616.314-77+616.314.18-002.4Проць Г. Б., Рожко М. М., Пюрик В. П.Сучасний погляд на проблеми дентальної імплантації у хворих на генералізований пародонтитКафедра хірургічної стоматології (зав. каф. - проф. В.П.Пюрик) Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Робота присвячена проблемам дентальної імплантаціїу хворих на генералізований пародонтит. Подано результати об-стеження 240 хворих з різним ступенем важкості генералізованогопародонтиту, яким проводилося хірургічне втручання на тканинахпародонту з використанням дентальних імплантів. Встановлено,що дентальна імплантація у хворих на генералізований пародонтитлегкого ступеня дозволяє добитися стабільно хороших результатів,незалежно від методу лікування. Одномоментне виконання хірур-гічного втручання на тканинах пародонту та проведення денталь-ної імплантації в 1,5-2 рази скорочує тривалість лікування без зни-ження його якості. Доведено, що у хворих на генералізованийпародонтит середнього та важкого ступенів доцільне поетапнепроведення хірургічних пародонтологічних втручань з наступноюдентальною імплантацією для запобігання післяопераційних уск-ладнень і втрати імплантів. При плануванні дентальної імплантаціїі хірургічного пародонтологічного втручання необхідно визначатиякість кісткового ремоделювання для оцінки структурно-функціо-нального стану кісткової тканини і для диференційованого при-значення остеотропних препаратів, що сприятиме позитивномуперебігу післяопераційного періоду.

Ключові слова: генералізований пародонтит, дентальнаімплантація, структурно-функціональний стан кістковоїтканини.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Запально-дистрофічні процеси в тканинах пародонту у 80%випадків супроводжуються втратою зубів. Основним мето-дом ортопедичного лікування пацієнтів з хронічними форма-ми генералізованого пародонтиту (ГП), які супроводжують-ся втратою зубів, є протезування мостоподібними протезами[3,4,8].

У 42,8 – 87,4 % випадків переважаючою причиною, щопосилює запально-дистрофічні процеси пародонту, є пато-логічне перевантаження опорних тканин. Це значно обтяжуєперебіг хронічного ГП: сприяє утворенню пародонтальнихкишень, оголенню шийок опорних зубів та запальним яви-щам в ділянці маргінального пародонту [1,2,8].

Основним постулатом пародонтологічного лікування єусунення факторів, травмуючих пародонт, створення умовдля нормалізації його властивостей. Оптимальним для орто-педичного лікування визначаються конструкції з додатко-вими опорами на внутрішньокісткові імпланти [5,6]. У ре-зультаті перерозподілу навантаження на зуби та імплантизменшується, або й усувається, оклюзійна травма пародонту,атрофія беззубої ділянки щелепи під дією функціональнихперевантажень сповільнюється в 2-3 рази [5,10].

Багатьма пародонтологами декларативно рекоменду-ється поетапне і послідовне виконання усіх пародонтоло-гічних втручань, що істотно збільшує терміни лікування і єобтяжливим для працюючих пацієнтів [2,3,9].

Можливості та умови для виконання одномоментногохірургічного втручання на тканинах пародонту та імплан-тації у пацієнтів з різним ступенем важкості хронічного ГПв цілому маловивчені.

Мета дослідження - підвищення ефективності лікуван-ня хворих на генералізований пародонтит при частковій від-сутності зубів шляхом включення в комплекс лікувальнихзаходів методу дентальної імплантації.

Матеріал і методи дослідженняНами проведено обстеження 240 пацієнтів з хронічним гене-

ралізованим пародонтитом легкого, середнього і важкого ступенівз частковою відсутністю зубів, яким в подальшому було проведенокомплексне пародонтологічне лікування з використанням методівдентальної імплантації. Дослідження проводилося на базі стома-тологічного відділення ОКЛ м. Івано-Франківська з 1995-2012 р.

Проведено постановку 340 імплантів із титану типу «U-impl»,

Entegrа (Innova, Канада), з них 196 імплантів на нижній щелепі,71 імплант на верхній щелепі, 73 імпланти встановлено одномо-ментно на верхній і нижній щелепах. Імпланти встановлювалисьза двохетапною методикою з приводу включених дефектів – 125хворим (55,8 %), кінцевих – 85 хворим (37,9 %), комбінованих –14 пацієнтам (6,3 %).

Клінічні обстеження включали: скарги, тривалість захворю-вання, частоту виникнення абсцесів, час ремісії, наявність та ха-рактер хронічних соматичних захворювань, стресових ситуацій,раніше проведеного лікування, особливо використання антибіо-тиків і хірургічного втручання та його результати, з’ясовували при-чини, за якими хворі надали перевагу методам дентальної імплан-тації. Під час клінічного обстеження вивчали стан слизових обо-лонок порожнини рота, наявність чи відсутність запальних змін,візуально і пальпаторно оцінювали щільність покриву імплантівта стан кісткової тканини навколо них.

Для об’єктивної оцінки стану пародонту використовували про-бу Шіллера-Пісарєва, індекс гігієни Грін-Вермільйона, індекскровоточивості Мюлемана, індекс Рамфйорда, визначали числоСвракова.

Проводили рентгенологічні методи дослідження стану тканинпародонту (ортопантомограму, прицільні рентгенограми).

За даними багатьох авторів, самі по собі хірургічні втручанняна пародонті не створять достатніх умов для ліквідації патологіч-ного процесу кісткових структур коміркових паростків, коли небуде врахована мінеральна щільність скелету та особливість мета-болізму кісткової тканини у людей різного віку та статі. Зниженнямінеральної щільності кісток може негативно впливати на стантканин пародонту та зменшення термінів функціонування ім-плантів [2,3,9].

Зниження мінеральної щільності кісткової тканини оцінювалиметодом двофотонної рентгенівської абсорбціометрії на денсито-метрі Chelenger (ДМС-Франція). Оцінку структурно-функціональ-ного стану кісткової тканини проводили, визначаючи маркериметаболізму кісткової тканини, які реагують швидше, порівняноз денситометрією. Найбільш специфічним маркером кістковогоформування є остеокальцин, рівень циркуляції якого відображаєшвидкість утворення кістки [7].

Для кількісного визначення остеокальцину в сироватці кровізастосовувався імуноферментний тест Nordic Bioscience Diagnos-tics A/S N-MID Osteocalcin ELISA (Данія), референтні показникидля якого становили у чоловіків 9,6 – 40,8 нг/мл, для жінок в про-менопаузі - 8,4-33,9 нг/мл, (для жінок в постменопаузі - 9,5-48,3нг/мл).

Високочутливим і специфічним маркером резорбції є діокси-піридинолін, високий рівень якого в сечі вказує на підвищену ре-зорбцію кісткової тканини. Рівень діоксипіридиноліну в сечі виз-начали імуноферментним методом із застосуванням набору DPDEIA KIT (США), референтні показники складали для жінок (25-44років) 3,0-7,4 н/моль, для чоловіків (25-55років) 2,3-5,4 н/моль.

Отримані результати дослідження маркерів резорбції і форму-вання кісткової тканини дозволили цілеспрямовано призначатихворим, в яких були сповільнені процеси кісткоутворення, пре-парати, які стимулюють новоутворення кістки – Остеогенон по 1табл. 2р. на день, тривалість лікування 3 місяці. Хворим, в якихпідвищено розсмоктування кісткової тканини призначали анти-резорбенти – Кальцій-Д3-Нікомед по 1 табл. 2р. на день, 3 місяці.

Перед проведенням хірургічного лікування всім пацієнтам:усували місцеві фактори, які сприяли накопиченню і активації діїмікробного фактору, шинували рухомі зуби.

Хірургічні втручання на тканинах пародонту виконували з ви-користанням вестибулопластики за Єрохіною [2], френулоплас-тики за Лімбергом [3], запропонованої нами клаптевої операції іззастосуванням остеогенного препарату і аутотрансплантату кіст-кового мозку [9]. Дентальна імплантація проводилася за загально-прийнятим протоколом. Хворим проводилося поетапне паро-донтологічне втручання з наступною дентальною імплантацієюта хірургічні втручання на тканинах пародонту і дентальна імплан-тація проводилися в один етап.

При поетапному лікуванні дентальну іплантацію проводилине швидше, як за 3 місяці після пародонтологічного втручання,

75


тобто після ліквідації запальних явищ тканин пародонту. Орто-педичне лікування проводили через 3-6 місяців, тобто термін відпочатку лікування до протезування складав у середньому не менше,як 9 місяців.

Одноетапне хірургічне втручання проводили після санації по-рожнини рота. Першим етапом виконували операцію з кюретажемкісткових кишень, вестибулопластику, френулопластику, запро-поновану нами клаптеву операцію із застосуванням аутотрансплан-тату кісткового мозку і остеогенного препарату, готували ложе підімплант з урахуванням об’єму кістки атрофованого альвеолярноговідростка. Одноетапне хірургічне втручання і дентальна імплан-тація скорочували тривалість лікування в 1,5-2 рази.

У післяопераційному періоді всім пацієнтам призначали проти-запальну, дезінтоксикаційну, знеболюючу терапії. Клінічні дослід-ження проводили в динаміці до і після хірургічного втручаннячерез 1, 6 і 12 місяців. Рентгенологічний параметр оцінювали долікування і через 12 місяців.

Результати дослідження та їх обговоренняЗа ступенем важкості хронічного генералізованого паро-

донтиту хворі були розділені наступним чином:1 група: пародонтит легкого ступеня важкості — 107 лю-

дей, із них 50 пацієнтам проведена дентальна імплантаціяодномоментно з хірургічним пародонтологічним втручан-ням, 57 хворим – пародонтологічне втручання з наступнимпроведенням дентальної імплантації;

2 група: пародонтит середнього ступеня важкості - 97людей, із них 40 особам проведено одномоментна дентальнаімплантація з хірургічним пародонтологічним втручанням,49 – пародонтологічне втручання з наступним проведеннямдентальної імплантації;

3 група: пародонтит важкого ступеня важкості – 36 лю-дей: 16 – відмовлено в імплантації через значну резорбціюкісткової тканини, 20 пацієнтам проведено пародонтоло-гічне втручання з наступною дентальною імплантацією.

За результатами остеоденситометрії і досліджень мар-керів ремоделювання виділили групи хворих: з остеопоро-зом, остеопенією, осіб з нормальним станом кісткової тка-нини та підвищеними показниками щільності кістковоїтканини остеосклерозом.

В І групі – 50 (47%) хворих мінеральна щільність кіст-кової тканини (МЩКТ) в межах норми, у 57 (53%) хворихзнижена МЩКТ (у 50 остеопенія, у 7 остеопороз).

В ІІ групі – у 38 (39%) хворих МЩКТ в межах норми, у59 (61%) хворих знижена МЩКТ (остеопенія у 52 хворих,остеопороз у 7 хворих).

В ІІІ групі 10 (28%) хворих МЩКТ в межах норми, 26(72%) хворих знижена МЩКТ (20 хворих – остеопенія, у 6хворих остеопороз). Отже, тільки в 38% хворих хірургічнівтручання проводилися на фоні нормальної МЩКТ, а у 62%МЩКТ знижена. Отримані дані враховували при лікуванніхворих з даною патологією.

При вивченні метаболізму кісткової тканини у 98(40,81%) хворих з нормальною щільністю отримані показ-ники остеокальцину (25,12±2,23 нг/мл) та діоксипіридино-ліну (8,54±1,23 н/моль) свідчили про високі темпи кістко-утворення і незначні процеси розсмоктування, що дозволилоцим хворим не призначати остеотропні препарати.

У 122 (50,83%) хворих з остеопенією спостерігали утво-рення кісткової тканини в межах норми (22,76±1,15 нг/мл)та підвищення розсмоктування кістки (10,82±1,34 н/моль),що стало показником призначення антирезорбентів. 20(8,36%) хворим з остеопорозом, в яких відзначали пригні-чення процесів кісткоутворення (18,05±2,08 нг/мл) та збіль-шення показників резорбції (15,34±1,87 н/моль) призначалипрепарати, що стимулюють кісткоутвореня і запобігаютьрезорбції кісткової тканини.

У хворих І групи при проведенні одномоментної ден-тальної імплантації і пародонтологічного втручання (кюре-таж зубо-ясенних кишень, вестибулопластика, пластикавуздечок) та хворих, яким проводилось поетапне хірургічнелікування тканин пародонту з наступною дентальною імп-

лантацією, статистично достовірної різниці не виявлено.Порівняльний аналіз показав, що протікання післяопе-

раційного періоду у хворих даної групи при проведенні одно-моментної дентальної імплантації, пародонтологічного втру-чання та поетапного лікування, за даними клінічного (гіпере-мія, набряк, біль, колір ясен) та рентгенологічного контролю,відрізнявся незначно, ліквідація запального процесу внавколозубних тканинах після проведеного лікування спо-стерігалась у 94,8% осіб.

На 5-6 день у цих хворих ознаки запалення не спостері-галися. Помірний колатеральний набряк в більшості па-цієнтів зникав на 4 добу. Слизовий клапоть з перших днівпісля операції був рожевий або блідо-рожевий. Рана загою-валася первинним натягом. Біль при пальпації слизової обо-лонки в ділянці післяопераційної рани не спостерігався.Рухомість зубів, що виникла після операції, зникала на 5-6тиждень. Через 1 місяць після операцій у хворих запальнихявищ не спостерігалось, ясенний край щільно охоплювавшийки зубів, глибина пародонтальних кишень зменшуваласьза рахунок післяопераційного рубцювання слизового клаптяі регенерації кісток тканин. Відсутність запалення в ясеннихтканинах, його різке зниження відображалось позитивноюдинамікою основних пародонтальних індексів. Через 12-18місяців після проведеного лікування клініко-рентгенологічнастабілізація тканин пародонту наступила у 83,4% хворих.При огляді слизова оболонка навколо імплантів була блідо-рожевого кольору. Рухомість імплантів не спостерігалася,перкусія не болюча. У 2 пацієнтів розвинувся періімплантит,в 1 пацієнта спостерігалась рецесія ясен в ділянці імплантів.Через один рік у хворих даної групи всі імпланти були збе-режені. Резорбтивний процес навколо імплантів через 5 ро-ків привів до втрати кісткової тканини всередньому на0,8±0,3 мм. Отже, дентальна імплантація у пацієнтів з легкимступенем генералізованого пародонтиту дозволяє добитисястабільно хороших результатів, незалежно від вибору методулікування.

В II групі пацієнтів, яким проводилось поетапне паро-донтологічне лікування з наступною дентальною імпланта-цією, спостерігалася позитивна динаміка клінічних змін, атермін регресії клінічних ознак запалення запізнювався всередньому на 2-3 дні у хворих, яким одномоментно прово-дилася дентальна імплантація і хірургічні втручання на тка-нинах пародонту, спостерігалася знижена динаміка показ-ників пародонтальних проб та індексів. Через 12-18 місяцівпісля проведеного лікування клініко-рентгенологічна стабі-лізація наступила у 80,2% хворих з одномоментним прове-денням дентальної імплантації і пародонтологічного втру-чання, у 82,8% у хворих, яким пародонтологічне лікуванняі дентальна імплантація проводились в різні терміни. Сли-зова оболонка в ділянці імплантів блідо-рожевого кольору,перкусія не болюча. При проведенні одноетапної дентальноїімплантації і пародонтологічного втручання у 4 хворих роз-винувся періімплантит, у 5 - спостерігалася рецесія ясен на-вколо імплантів, у 2 хворих - стабілізація імплантів відсутня,тобто спостерігалися ознаки дезінтеграції імплантів, щостало показом до їх видалення. При поетапному лікуванніперіімплантит розвинувся у 2 хворих, рецесія ясен не спо-стерігалася, відсутність стабілізації - в 1 хворого. Зниженнявисоти альвеолярної кістки через 5 років у хворих з одномо-ментним проведеням дентальної імплантації і пародонто-логічного втручання склало в середньому 2,4±0,2 мм, а припоетапному - 1,9±0,1 мм. Отже, частіше виникають після-операційні ускладнення у пацієнтів, яким проводилися одно-етапна дентальна імплантація і пародонтологічне втручання.Доцільно у хворих на генералізований пародонтит серед-нього ступеня важкості проводити хірургічне лікування тка-нин пародонту з наступною дентальною імплантацією.

У 20 пацієнтів 3 групи з важким перебігом ГП проводи-лось тільки парадонтологічне втручання з наступною ден-тальною імплантацією. 16 хворим даної групи відмовлено


76

в імплантації через значну резорбцію кісткової тканини. Урезультаті пародонтологічного втручання спостерігалисьнезначні запальні явища, ясенні краї щільно не охоплювалишийки зубів, глибина пародонтальних кишень зменшиласьнезначно. В 4 хворих розвинувся періімплантит, у 2 пацієнтівспостерігалася рецесія ясен в ділянці імплантів. Резорбтив-ний процес навколо імплантів привів до втрати кістковоїтканини в середньому на 3,2±0,2 мм. У свою чергу втратакісткової тканини привела до дезінтеграції 4 імплантів.

Таким чином, на сучасному етапі у випадку необхідностіпроведення дентальної імплантації у хворих на генералізо-ваний пародонтит вважаємо за доцільне проводити одно-моментне виконання хірургічнного втручання на тканинахпародонту і дентальної імплантації у хворих легкого ступеняважкості, що в 1,5-2 рази скоротить тривалість лікуваннябез зниження його якості. У хворих на генералізований паро-донтит середнього та важкого ступенів рекомендуємо про-ведення пародонтологічних втручань з наступною денталь-ною імплантацією для запобігання післяопераційних усклад-нень і втрати імплантів.

Висновки1. Дентальна імплантація у хворих на ГП легкого ступеня

дозволяє добитися стабільно хороших результатів незалежновід методу лікування. Одномоментне виконання хірургічноговтручання на тканинах пародонту і проведення дентальноїімплантації в 1,5-2 рази скорочує тривалість лікування беззниження його якості.

2. У хворих на ГП середнього та важкого ступенів до-цільне проведення хірургічних втручань з наступною ден-тальною імплантацією для запобігання післяопераційнихускладнень і втрати імплантів.

3. При плануванні дентальної імплантації та хірургічногопародонтологічного втручання необхідно визначати маркерикісткового ремоделювання для оцінки структурно-функціо-нального стану кісткової тканини і для диференційованогопризначення остеотропних препаратів, що сприятимепозитивному протіканню післяопераційного періоду.

4. У 40,81% хворих отримані результати досліджень мар-керів кісткового ремоделювання свідчили про високі темпикісткоутворення (25,12±2,23нг/мл) та незначні процеси роз-смоктування кісткової тканини (8,54±1,23н/моль), що до-зволило даним хворим не призначати остеотропні препа-рати.

5. У 50,83% хворих спостерігали підвищення розсмокту-вання кістки (10,82±1,34н/моль), що сприяло показам допризначення антирезорбентів.

6. 8,36% хворим, в яких відзначали пригнічення процесівкісткоутворення (18,05±2,08нг/мл) та збільшення показниківрезорбції (15,34±1,87н/моль) призначали препарати, що сти-мулюють кісткоутворення і запобігають резорбції кістковоїтканини.

Перспективи подальших дослідженьУ подальшому планується провести ретроспективний

аналіз впливу захворювань пародонту на інтеграцію імплан-тів і довготривалий прогноз проведеної імплантації.

Література1. Вовк Ю. В. Реконструкція альвеолярних відростків щелеп

за допомогою трансплантатів, титанових мембран та дентальнихімплантів / Ю. В. Вовк // 2-га Східноєвроп. конф. з проблем стом.імплантації . - Львів. 2005. С. 6.

2. Грудянов А. И. Заболевания пародонта /А. И. Грудянов.М.:МИА, 2009. - 331с.

3. Дмитриева Л. А. Современные аспекты клинической паро-донтологии / Л. А. Дмитриева, И. Н. Беспалова, З. Э. Золоева М.:Медпресс, 2001. -128 с.

4. Заблоцький Я. В. Незнімні протези з опорою на імплантатипри повній відсутності зубів, спричиненій множинними вида-леннями / Я. В. Заблоцький // Современная стоматология. - 2005.

№4 (32). - С. 139-136.5. Заблоцький Я. В. Потреба та показання до заміщення вклю-

чених дефектів зубних рядів незнімними протезами з опорою наімплантати залежно від стану зубів, що їх обмежують / Я. В. За-блоцький // Стоматологічна імплантологія. Остеоінтеграція: матер.2-го Укр. міжнарод. конгр. - Київ. - 2006.- С. 165-167.

6. Иванов С. Ю. Стоматологическая имплантология / Под ред.С. Ю. Иванова. - М.:ГЭОТАР-МЕД. - 2004. - 296 с

7. Нейко Є. М. Клінічні, інструментальні та лабораторні методидіагностики остеопорозу / Є. М. Нейко, І. Ю. Головко, З. М. Мит-ник // Навчальний посібник. - 2001. - 53 с.

8. Павленко О. В. Використання «Біопланту» при підготовціпротезного ложа до протезування незнімними і знімними конс-трукціями зубних протезів / О. В. Павленко, З. Р. Ожоган, В. З.Обідняк // Нові методики та технології в стоматології: Матеріалинаук.-практ. конф. - Львів, 1997. - С. 48.

9. Проць Г. Б. Оптимізація процесів регенерації тканин прихірургічному лікуванні генералізованого пародонтиту / Г. Б. Проць,В. П. Пюрик, Я. В. Пюрик // Галицький лікарський вісник. 8 -2009. - №1 - с. 55-58.

10. Alveolar ridge augmentation with Bio-Oss: a histological studyin humans / N. U. Zitzmann, P. Scharer, C. P. Marinello et al. // Int. J.Periodontics & Restor. Dent. 2001. V.21, №3 P. 288- 295.

Проць Г. Б., Рожко М. М., Пюрик В. П.Современный взгляд на проблемы дентальной импланта-

ции у больных генерализированным пародонтитомРезюме. Работа посвящена проблемам дентальной имплан-

тации у больных генерализированным пародонтитом. Пред-ставлено результаты обсследования 240 больных с разными сте-пенями сложности генерализировонного пародонтита, которымпроводилось хирургическое вмешательство на тканях пародонтус использованием дентальных имплантов. Установлено, что ден-тальная имплантация у больных генерализированным пародон-титом легкого степеня разрешает добится стабильно хороших ре-зультатов независимо от метода лечения. Одномоментное испол-нение хирургического вмешательства на тканях пародонта и про-ведение дентальной имплантации в 1,5-2 раза уменьшает дли-тельность лечения без снижения его качества. Доказано, что убольных генерализированным пародонтитом среднего и тяжелогостепеней целесообразно поетапное проведение хирургическогопародонтологического вмешательства с последующей дентальнойимплантацией для предотвращения послеоперационных ослож-нений и потери имплантов. При планировании дентальной имплан-тации и хирургических пародонтологических вмешательствнеобходимо определять качество костного ремоделирования дляоценки структурно-функционального состояния костной ткани и длядифференцированного назначения остеотропных препаратов, чтобудет влиять на положительное течение послеоперационного периода.

Ключевые слова: генерализированный пародонтит, ден-тальная имплантация, структурно-функциональное состоя-ние костной ткани.

H.B. Prots, M.M. Rozhko, V.P. PiurykThe Modern View on the Problem of Dental Implants in Pa-

tients with Generalized ParodontitisSummury. The research is dedicated to the problems of dental

implants in patients with generalized parodontitis. There have beenprovided the results of examination of 240 patients with generalizedperiodontitis of different degrees of severity, havoing undergone sur-gical interventions on periodontal tissues using dental implants. It hasbeen ascertained that dental implantation in patients with mild severityallows gaining stable good results, regardless of the method of treat-ment. One-stage surgical intervention on periodontal tissues and per-forming dental implantation in 1,5-2 times reduces the duration oftreatment without decreasing its quality. It has been proved that inpatients with moderate and severe generalized parodontitis it is rea-sonable to perform stage-by-stage periodontal surgeries with furtherdental implantation to prevent from the post-operative complicationsand the loss of implants. When planning dental implantation and peri-odontal surgery it is necessary to define the bone remodeling qualityfor the evaluation of structural and functional state of the osseous tis-sue and for the differentiated prescribing of osteotropic drugs, that willcontribute to the favourable course of the postoperative period.

Key words: generalized periodontitis, dental implantation, struc-tural and functional state of bone.


77


УДК 616.1+577.112.6+616-08+616.12-008.1Середюк Н.М., Курилів Г.М.Особливості функціонального стану серцево-судинної системи та показників мозковогонатрійуретичного пептиду під впливом комплексного лікування у хворих із хронічною серцевоюнедостатністюКафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. - проф. Середюк Н.М.) Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. У роботі представлені результати лікування 152 хво-рих із хронічною серцевою недостатністю ІІ А стадії зі збереженоюфракцією викиду та систолічною дисфункцією лівого шлуночка,що розвинулись на фоні ішемічної хвороби серця та перенесеногоінфаркту міокарда. Доведена позитивна роль додавання до базовоїтерапії препаратів імунофану та метамаксу на динаміку зменшенняклінічних проявів за шкалою ШОКС, збільшенння пройденої від-стані за даними тесту з 6-хвилинною ходою, зниження рівнянатрійуретичного пептиду NT-pro-BNP.

Ключові слова: хронічна серцева недостатність, імунофан,метамакс.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Серцево-судинні захворювання залишаються основною при-чиною тимчасової втрати працездатності, інвалідизації ісмерті населення більшості країн світу на початку ХХІ сто-ліття. За темпами зростання захворюваності хронічна сер-цева недостатність (ХСН) посідає перше місце серед усієїсерцево-судинної патології. У наш час на ХСН страждає всередньому 1–3 % населення земної кулі [11]. Майже 3/4хворих помирають протягом п’яти років після першої госпі-талізації з приводу ХСН [6]. У кардіології дедалі частішевикористовують оцінку якості життя для характеристикитяжкості захворювання та оцінки ефективності лікування.Для оцінювання якості життя хворих із ХСН використовуютьанкетування, такі як: Мінесотська анкета Minnesota Livingwith Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) та опитувальникШОКС [1,2,4]. Актуальним завданням сьогодення є забез-печення належної якості життя та з’ясування його предик-торів. За даними багатоцентрових досліджень, основноюознакою не тільки прогнозу виживання, але й стану якостіжиття є клінічна тяжкість перебігу ХСН, показником якої єфункціональний клас (ФК) за NYHA. За даними Л.Г. Ворон-кова і співавторів (2009), клінічними предикторами незадо-вільної якості життя у хворих із ХСН є вік старший 60 років,жіноча стать, перенесений інфаркт міокарда, супутня арте-ріальна гіпертензія, пройдена дистанція за даними 6-хви-линного тесту менше 220 м, передньо-задній розмір лівогопередсердя 4,6 см, концентрація гемоглобіну в крові менше120 г/л, лімфоцитопенія, ЧСС в стані спокою більше 80 уд/хв [5].

Сучасні дослідження ХСН не обходяться без визначеннянейропептидів, зокрема NT-pro-BNP. Визначення концен-трації в плазмі деяких натрійуретичних пептидів або їхніхпрекурсорів (BNP i NT-proBNP) допомагає діагностуватисерцеву недостатність (СН). Нормальний їх рівень у нелі-кованих пацієнтів ставить під сумнів діагноз СН. Ці показ-ники мають також значну прогностичну цінність, в той часяк їхнє значення для моніторингу лікування вивчається. Кон-центрація пептидів може зростати при різних ураженняхсерця: гіпертрофії лівого шлуночка, патології клапанів,гострій чи хронічній ішемії та гіпертензії, емболії легеневоїартерії [3,9,10].

У сучасній клінічній практиці визначення BNP i NT-pro-BNP дозволяє виключити серйозну серцеву патологію, особ-ливо при первинному звертанні хворого, але також і приповторному (зокрема, при невідкладних станах) [3].

Мета роботи: підвищити ефективність лікування хворихна ХСН зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночката із систолічною дисфункцією лівого шлуночка.

Матеріал і методи дослідженняДля оцінки функціонального стану серцево-судинної системи,

нами проводилось динамічне спостереження за 152 хворими із

ХСН ІІ А стадії ІІІ ФК (NYHA) зі збереженою фракцією викидулівого шлуночка (ЗФВЛШ) та систолічною дисфункцією лівогошлуночка (СДЛШ), що розвинулись на фоні ішемічної хворобисерця та перенесеного інфаркту міокарда (100%). Обстеження хво-рих проводили на базі обласного клінічного кардіологічного дис-пансеру м. Івано-Франківська (клінічна база кафедри внутрішньоїмедицини №2) у період з 2008 по 2012 роки.

Серед обстежених осіб у 78 хворих (51,3%) діагностовано ХСНіз ЗФВЛШ, а у 74 хворих (48,4%) –ХСН із СДЛШ. Основну час-тину хворих складали чоловіки – 127 осіб (83,6%), жінок було 25осіб (16,3%). Середній вік хворих становив 56,1±0,4 років. Групуконтролю норми склали 15 практично здорових осіб, серед якихбуло 3 жінки та 12 чоловіків.

Критерії включення хворих у дослідження були наступними:перенесений Q-інфаркт міокарда різної локалізації в анамнезі,ХСН ІІ А ІІІ ІІІ (NYHA) із ЗФВЛШ та СДЛШ.

Критерії виключення: вік старше 75 років, неконтрольованаАГ ІІ-ІІІ ступеня, атріо-вентрикулярні блокади ІІІ ступеня, нападисуправентрикулярної та шлуночкової пароксизмальної тахікардії,серцева недостатність ІІБ-ІІІ за класифікацією М.Д. Стражескота В.Х. Василенко (ІV ФК NYHA) хронічні захворювання у фазізагострення, гострі порушення мозкового кровообігу, неперено-симість імунофану та метамаксу, відсутність бажання хворогобрати участь у дослідженні.

Клінічний стан хворого оцінювали за сумою балів шкали оцін-ки клінічного стану – ШОКС (Ю.В. Марєєв, 2000) [2]. Під часаналізу результатів зважали на наступні критерії шкали ШОКС:відсутня ХСН – 0 балів, за наявності 3 балів – верифікована ХСНІ ФК, 4-6 балів – ХСН ІІ ФК, 7-9 балів – ХСН ІІІ ФК і 9 - ХСН ІV ФК.

Для оцінки функціонального класу кардіологічних пацієнтівза критеріями NYHA проводили тест із 6-хвилиною ходою [1].Тест здійснювався шляхом ходьби хворого протягом 6 хвилин звизначенням відстані, пройденої ним за цей час. Хворого попе-редньо ознайомлювали з належною дистанцією і після десятихви-линного відпочинку він виконував тест. Хворому пропонувалиходьбу із швидкістю «крок/секунда» і таким чином продовжуватиходьбу протягом 6 хвилин. Дозволялося уповільнювати темп, принеобхідності зупинятися і відпочивати, відновлюючи рух зразу жпісля покращення самопочуття, що також включалося в 6 хвилин.

Визначення в крові рівня NT-pro-BNP проводили на імуно-ферментному аналізаторі «Stat Fax 2100» фірми AWARENESSTechnology, Inc. (США) з використанням наборів «BIOMEDICAMEDIZINPRODUKTE» (GmbH&Co Австрія), згідно з методикоювиробника. Нормальні межі NT-proBNP <350 фмоль/мл (СНвідсутня), 250-350 фмоль/мл - сіра зона (СН можлива), > 350фмоль/мл (СН наявна).

Обстежувані хворі рандомізованими за типом дисфункції ЛШта за способом лікування. З метою потенціювання терапевтичноїефективності базової терапії (БТ) згідно з Наказом МОЗ Українивід 03.07.2006 № 436 лікувальний комплекс доповнювалиімуностимулятором імунофаном (І), антиоксидантом метамаксом(М) та комбінацією даних засобів. Препарат імунофан 0,005% -1,0 мл (виробництво Біонокс, Російська Федерація) призначали вдозі 1,0 мл в/м один раз на добу через день №10. Препарат метамакс250 мг (виробництвo Дарниця; Україна) призначали в дозі 1 кап-сула всередину 3 рази на добу щодня № 20.

Результати дослідження та їх обговоренняУ хворих із ЗФВ ЛШ (рис.1), які отримували базову тера-

пію, до лікування кількість балів за даними опитувальникаШОКС становила 7,77±0,08 балів, а після лікування7,18±0,18 балів (р<0,01), тобто на 7,6 % менше, ніж до ліку-вання. У хворих, які отримували комбінацію БТ+І, за ре-зультатами оцінки ШОКС кількості набраних балів післялікування зменшилася на 14,8% [до лікування - 7,82±0,08балів, після - 6,66±0,13 балів], р<0,01. Більш виражена ди-наміка щодо зменшення кількості балів за даними анкету-


78

вання ШОКС, спостерігалася у хворих, які отримували ліку-вання за схемами БТ+М та БТ+І+М, відповідно на 18,2% та19,2%, р<0,001.

У хворих із СД ЛШ динаміка зменшення кількості балів,за даними анкетування ШОКС, після лікування була меншвираженою, порівняно з пацієнтами з ЗФВ ЛШ. Так, у хво-рих групи БТ (рис. 2.) кількість балів зменшилася з 8,86±0,07до 8,36±0,16 балів (р<0,01), тобто на 5,6%. Хворі, які отри-мували лікування за схемою БТ+І, кількість балів змен-шилась з 8,89±0,70 до 7,66±0,13 балів (р<0,01), тобто на10,9%. Більш виражена динаміка зменшення кількості балівза даними анкетування ШОКС, спостерігалася у хворих, якіотримували БТ+М та БТ+І+М на 6 17,3% та 17,6%, р<0,001.

З даних рис. 3 бачимо, що толерантність до фізичногонавантаження на основі 6- хвилинного тесту, після лікуванняу хворих із ЗФВ ЛШ достовірно зростає у всіх клінічнихгрупах. Проте, у хворих, які отримували лише базову тера-пію, пройдена відстань після лікування зросла тільки на6,6%, р<0,05. Хворі, які отримували на фоні базового

лікування імунофан, долали відстань на 10,4% більшу(р<0,01). Використання метамаксу в комплексному лікуваннідозволило хворим подолати ще більшу відстань і підвищититолерантність до фізичного навантаження на 20,4%, р<0,001.Хворі ж, які лікувалися за схемою БТ+І+М, пройдена післялікування відстань збільшилася на 25,8%, р<0,001.

У разі ж СД ЛШ динаміка пройденої дистанції, за данимитесту з 6- хвилинною ходою, була дещо нижчою, ніж упацієнтів із ЗФВ ЛШ (рис.4).

Найменше підвищення толерантності до фізичного на-вантаження спостерігався у хворих, які вживали лише препа-рати базової терапії - пройдена відстань у них зросла тількина 6,0%, р<0,05. Долучення до базового лікування імуно-фану допомогло хворим збільшити відстань 6-ти хвилинноїходи на 7,0% більше (р<0,01). Виражена тенденція щодопідвищення толерантності до фізичного навантаження спо-стерігалася у хворих, які отримували лікування за схемамиБТ+М та БТ+І+М, у яких пройдена відстань в тесті з 6-тихвилинною ходою зросла, відповідно, на 18,3% та 20,5%,

0

2

4

6

8

БТ БТ+І БТ+М БТ+І+М

1,06

7,186,66 6,35 6,18

7,77 7,82 7,76 7,65

Контроль Після лікування До лікування

7,6%р<0,01

14,8%р<0,01 18,2%

р<0,00119,2%р<0,001

бали

Примітки: БТ - базова терапія, БТ+І - базова терапія+імунофан,БТ+М - базова терапія+метамакс, БТ+І+М - базова

терапія+імунофан+ метамакс; р - достовірність показника післялікування.

Рис. 1. Клінічна динаміка ШОКС у хворих із ХСН ІІ А стадіїіз ЗФВЛШ, ІІІ ФК (NYHA) під впливом комбінованого

лікування

02468

10


1,06

8,36 7,92 7,29 7,24

8,86 8,89 8,82 8,79

Контроль Після лікування До лікування

5,6%р<0,01

10,9%р<0,01

17,3%р<0,001

17,6%р<0,001

бали



Рис. 2. Клінічна динаміка ШОКС у хворих із ХСН ІІ А стадіїіз СД ЛШ ІІІ ФК (NYHA) під впливом комбінованого

лікування

0

100

200

300

400

500

600


562,5

241,05

243,23 238,59 230,29256,86 268,64 287,19 289,71

Контроль До лікування Після лікування

6,6%р<0,05

10,4%р<0,01

20,4%р<0,001

25,8%р<0,001

м



Рис.3. Динаміка толерантності до фізичних за даними 6-хви-линного тесту у хворих із ХСН ІІ А стадії із ЗФВЛШ ІІІ ФК

(NYHA) під впливом комбінованого лікування

0100200300400500600


562,5

233,86236,11 223,47 226,06247,82

252,63 267,51 269,38

Контроль До лікування Після лікування

6,0%р<0,05р1<0,001

7,0%р<0,01р1<0,001

18,3%р<0,001р1<0,001

20,5%р<0,001р1<0,001

м



Рис.4. Динаміка толерантності до фізичних за даними 6-хвилинного тесту у хворих із ХСН ІІ А стадії із СДЛШ ІІІ

ФК (NYHA) під впливом комбінованого лікування

79


р<0,001. Таким чином, долучення до базової фармакотерапіїімунофану та метамаксу найбільш суттєво підвищує у хво-рих із СД ЛШ толерантність до фізичного навантаження.

Проаналізовано динаміку рівня натрійуретичного пеп-тиду у обстежених хворих. Концентрація натрійуретичногопептиду, після застосування фармакотерапевтичнихкомплексів, достовірно знижувалася у всіх клінічних групаххворих із ЗФВ ЛШ (рис.5). Так, у хворих із ЗФВ ЛШ, якіотримували базову терапію, концентрація NT-pro-BNP укрові зменшилась на 13,7% [до лікування вона становила520,27±23,9 фмоль/мл, а після - 449,04±24,8 фмоль/мл,р<0,05]. Проте, до показників “сірої зони” значення NT-pro-BNP під впливом БТ не опустився. Застосування лікуваль-ного комплексу БТ+І, сприяло зменшенню концентрації NT-pro-BNP в крові на 17,3% [до лікування 518,31±23,3 фмоль/мл, а після - 428,45±26,9 фмоль/мл], р<0,05, тобто, також недосягнуло значення “сірої зони”. У хворих, які отримувалилікування за схемами БТ+М та БТ+І+М концентрація NT-pro-BNP у крові зменшилась відповідно на 57,0%, р<0,001та 57,5%, р<0,001 і досягнула значень сірої зони [долікування 521,29±28,4 фмоль/мл, а після - 223,65±9,3 фмоль/мл] та [523,06±29,4 фмоль/мл до лікування та після -

222,31±9,6 фмоль/мл].У хворих із СД ЛШ динаміка зниження NT-pro-BNP після

лікування була менш вираженою (рис.6). У хворих, щолікувалися за схемою БТ, концентрація натрійуретичногопептиду зменшилась на 9,3% [з 626,23±11,84 фмоль/мл до568,23±26,06 фмоль/мл, р<0,05]. Концентрація NT-pro-BNPу хворих, які отримували комплекс БТ+І після лікуваннязменшилась на 14,1% [до лікування 610,68±17,21 фмоль/мл, а після - 524,42±31,19 фмоль/мл], р<0,05. Отже, лікуваль-ні комплекси БТ та БТ+І не зумовили зниження NT-pro-BNPдо показників “сірої зони”. Найвища ж ефективність ліку-вання щодо зниження концентрації NT-pro-BNP спосте-рігалась у хворих клінічних груп БТ+М та БТ+І+М, в якихзначення рівня цього пептиду склало, відповідно, 44,4% та44,6% [до лікування 601,65±19,47 фмоль/мл, а після -334,41±46,01 фмоль/мл] та [595,94±19,51 фмоль/мл долікування та після - 319,38±39,41 фмоль/мл], р<0,001. Отже,лікування в групах БТ+М та БТ+І+М сприяло зниженнюрівня NT-pro-BNP до значення “сірої зони”.

ВисновкиЗ викладеного вище випливає, що у хворих на ХСН від-

бувається достовірне зменшення вираженості клінічнихсимптомів за шкалою ШОКС та покращення толерантностідо фізичного навантаження за даними тесту із 6-хвилинноюходою, при цьому у хворих із СД ЛШ динаміка є менш вираз-ною. Крім цього, динаміка змін є найбільш вираженою ухворих, котрі разом із БТ отримували комбінацію препаратівімунофан та метамакс (р<0,001).

Встановлено, що при ХСН незалежно від типу дис-функції ЛШ, застосування базової терапії лише дещо знижуєконцентрацію плазмового NT-pro-BNP (р<0,05), лікуванняз долученням до БТ імунофану та метамаксу суттєво впливаєна нормалізацію натрійуретичного пептиду. При цьому, кра-щі результати щодо динаміки зниженя NT-pro-BNP спосте-рігаються в разі ЗФВ ЛШ, систолічна ж дисфункція ЛШважче піддається позитивній динаміці.

Перспективи подальших дослідженьПланується вивчення впливу запропонованого комп-

лексного лікування на показники ендотеліальної дисфункціїу хворих на хронічну серцеву недостатність.

Література1. Амосова Е.Н. Особливості клініки, змін даних ЕКГ, морфо-

функціонального стану серця та толерантності до фізичного наван-таження у хворих з первинною правошлуночковою серцевою недос-татністю внаслідок хронічного перевантаження об’ємом, що вери-фікована за сироватковим вмістом NT-proBNP / Е.Н. Амосова, Л.Ф.Конопльова, О.О. Гонза // Ліки України. – 2008. – № 6. – С. 48-51.

2. Бланар О.Л. Об’єктивізація маркерів важкості хронічної сер-цевої недостатності – актуальна проблема сучасної експертної діаг-ностики / О.Л. Бланар, В. М. Жебель, О.Л. Старжинська // Сімейнамедицина. - 2009. - №4. - С. 39-43.

3. Визир В.А. Значение мозкового натрий-уретрического пептидавидиагностике и лечение сердечной недостаточности / В.А. Визир,А.П. Березин // Кровообіг і гемостаз. - 2005. - №3. - С. 5-9.

4. Воронков Л.Г. Качество жизни при хронической сердечнойнедостаточности: актуальные аспекты / Л.Г.Воронков, Л.П.Параще-нюк, Е.А. Луцак // Серцева недостатність. - 2010. - № 3. - С.18–25.

5. Воронков Л.Г. Предиктори якості життя хворих із хронічноюсерцевою недостатністю ІІІ функціонального класу за NYHA / Л.Г.Воронков, Л.П. Паращенюк, Г.В. Яновський // Серце і судини. -2009. - №1. - С.81–85.

6. Горбась І.М. Епідеміологічні аспекти хронічної серцевої не-достатності у дорослого населення України / І.М. Горбась, Л.Г. Во-ронков // Український кардіологічний журнал. - 2008. - №4. - С. 8 -11.

7. Діагностична і прогностична цінність визначення мозковогонатрійуретичного пептиду при серцевій недостатності та іншихкардіологічних станах (методичні рекомендації).- Київ -2010.-С.38.

8. Дядык А.И. Натрийуретические пептиды (гормоны) в совре-менной кардиологии:от теории к практике. Раздел 2: Натрийуре-тические пептиды у больных сердечной недостаточностью и

0

100

200

300

400

500

600


520,27 518,31 521,29 523,06

449,04 428,45 223,65 222,31

До лікування Після лікування

фмоль/мл

-13,7%р<0,05

-17,3%р<0,05

-57,0%р<0,001

-57,5%р<0,001

сіра зона

NT-pro-BNP


терапія+імунофан+ метамакс; р - достовірність показника післялікування

Рис. 5. Динаміка NT-pro-BNP у хворих із ХСН ІІ А стадії зЗФВ ЛШ, ІІІ ФК (NYHA) під впливом комбінованого

лікування

0100200300400500600700


626,23 610,68 601,65 595,94

568,23 524,42 334,41 319,38

До лікування Після лікування

фмоль/мл

-9,3%р<0,05

-14,1%р<0,05

-44,4%р<0,001

-46,4%р<0,001

сіра зона

NT-pro-BNP



Рис. 6. Динаміка NT-pro-BNP у хворих із ХСН ІІ А стадії ізСД ЛШ, ІІІ ФК (NYHA) під впливом комбінованого

лікування


80

ишемической болезнью сердца / А.И. Дядык, А.Э. Багрий, А.С.Воробьев [и др.] // Ліки України. - 2008. - №8. - С.56-61.

9. Bay M. Nt - pro BNP: a new diagnostic screening tool differen-tiate between patients with normal and reduced left ventricular systol-ic function / M. Bay, V. Kirk, J. Parner [et al.] // Сirc. J. - 2003. - V. 89.- Р. 150 - 154.

10. Difference in elevation of NT pro-BNP and conventional car-diac markers between patients with ST elevation vs non-ST elevationACS / A. Ogawa, Y. Seino, T. Yamashita et al. // Circ. J. - 2006. - Vol.70. - P. 1372–1378.

11. McMurray J., Stewart S. The burden of heart failure // Eur.Heart J. – 2003. – Vol. 5 (Suppl. 1). – P. 13-113.

Середюк Н.Н., Курылив Г.М.Особенности функционального состояния сердечно-сосу-

дистой системы и показателей мозгового натрийуретическогопептида под влиянием комплексного лечения у больных схронической сердечной недостаточностью

Резюме. В работе представлены результаты лечения 152больных с хронической сердечной недостаточностью II, A стадиис сохраненной фракцией выброса и систолической дисфункциейлевого желудочка, которые развились на фоне ишемической бо-лезни сердца и перенесенного инфаркта миокарда. Доказана поло-жительная роль добавление к базовой терапии препаратов

иммунофана и Метамакс на динамику уменьшения клиническихпроявлений по шкале ШОКС, збильшенння пройденного рас-стояния по данным теста с 6-минутной походкой, снижение уровнянатрийуретического пептида NT-pro-BNP.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность,имунофан, Метамакс.

N.M. Serediuk, H.M. KurylivFeatures of the Functional State of the Cardiovascular System

and the Indices of Brain Natriuretic Peptide under the Influence ofComplex Treatment in Patients with Chronic Heart Failure

Summary. The research presents the results of the treatment of152 patients with II A stage chronic heart failure with preserved ejec-tion fraction and systolic dysfunction of left ventricle that has devel-oped against the background of ischemic heart disease and myocardialinfarction. There has been proved the influence of adding Imunofanand Metamax to the basic therapy on the dynamics of the clinical symp-toms reduction, the increase of the passed distance according to thetest with a 6-minute walk, and the decrease of the natriuretic peptideNT-pro-BNP.

Keywords: chronic heart failure, natriuretic peptide NT-pro-BNP,Imunofan, Metamax.


УДК: 616.24-002.1-036.17-085.276.4Стовбан М.П.Деякі аспекти розвитку негоспітальної пневмонії, поєднаної з анемічним синдромом шляхом аналізупоказників рівнів TNF- у бронхоальвеолярному вмістіКафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. - проф. Островський М.М.)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. Дослідження рівнів TNF– проведено в бронхо-альвеолярному вмісті 11 осіб із селективним перебігом негос-пітальної пневмонії ІІІ групи та в 35 пацієнтів із перебігом даноїпатології в поєднанні з анемічним синдромом. Отримані нами данісвідчать про збільшення рівнів TNF- в бронхіальному вмісті упацієнтів із перебігом негоспітальної пневмонії на фоні анемічногосиндрому. Також встановлено, що у хворих із негоспітальноюпневмонією на фоні анемічного синдрому, які отримували ліку-вання згідно з чинними державними стандартами, наявна пози-тивна клініко-лабораторна динаміка перебігу захворювання тачасткова нормалізація рівня TNF- у бронхоальвеолярному вмісті.

Ключові слова: негоспітальна пневмонія, анемічнийсиндром, TNF-.

Постановкам проблеми і аналіз останніх досліджень.Незважаючи на те, що пневмонія відома ще з глибокої дав-нини, у ХХI столітті ця патологія все ще залишається недос-татньо вивченою проблемою. І досі, як показує світова ме-дична практика, діагностика та лікування негоспітальноїпневмонії недосконалі, що не задовольняє потреби прак-тичних лікарів та пацієнтів. Наша країна у цьому відношенніне є винятком. У загальній структурі захворювань в Україніінфекційні хвороби становлять 60-70%. В першу чергу цереспіраторні захворювання [1-2]. Пневмонія відноситься доодного з найрозповсюджених захворювань органів дихання.Вона є медико-соціальною проблемою, в першу чергу — запоказниками інвалідизації і смертності, а також – значнимиекономічними втратами внаслідок цього захворювання, щов свою чергу, зумовлює необхідність подальшого вивченняособливостей негоспітальної пневмонії та питань раціональ-ної антибіотикотерапії даного захворювання [2-4]. В той жечас питанням клінічного перебігу, диференціального діаг-

нозу негоспітальної пневмонії (НП) із сидромосхіднимизахворюваннями у хворих різного віку не приділяється до-статньої уваги [5], зокрема це стосується анемічного син-дрому, який виникає внаслідок підвищеної реалізації іонівзаліза [6-7]. Відомо, що залізо забезпечує нормальне функ-ціонування імунної системи, посилює антитілоутворення,фагоцитарну активність лейкоцитів, збільшує рівень комп-лімента і гемолізина [6, 8, 9-10]. Ми підтримуємо думкуТ.М.Юріної, Т. А. Купріянової та співавторів (2002), щосидеропенія призводить до різкого пригнічення імунної від-повіді, а саме, зменшення кількості Т–лімфоцитів, пору-шення їх здатності до бласттрансформації, Т- і В– клітинноївзаємодії, продукції інтерлейкінів, зменшення синтезу ДНКв лімфоцитах [11-12]. Хоча в цілому вміст сироваткових імуно-глобулінів при дефіциті заліза не порушується, протеспотворюється синтез секреторного компоненту ІgА в сли-зових оболонках, в результаті чого страждає їх бар’єрна функ-ція [9, 11-12]. У зв’язку з цим при гіпосидеремії спосте-рігається порушення слизового бар’єру та мукоциліарноготранспорту як механізму видалення бактеріальних агентіву зовнішнє середовище із бронхо-легеневої системи, що ство-рює сприятливі умови для тривалої персистенції збудників,переактивації макрофагальної ланки, а, як наслідок, сприяєобтяженню перебігу захворювання [6, 13]. Що, в свою чергу,за твердженням Колчинської А. З., призводить до респіра-торнї гіпоксії як різновиду гіпоксичної гіпоксії [14], яка ви-никає при даній недузі. У перебігу негоспітальної пневмоніїна фоні анемічного синдрому знаходять віддзеркалення тіж процеси, котрі характерні для будь-якого запалення, протечерез особливу будову легеневої тканини вони набуваютьсвоєрідного перебігу [15]. У розвитку системного запалення

81


центральне місце належить цитокінам, синтезяких при інфекційному процесі відбувається якреакція на зовнішній стимул. На початковихетапах утворення цитокінів (переважномоноцитарно-макрофагальної системою) но-сить локальний характер і обмежується первин-ним інфекційним вогнищем [16] із вираженоюперевагою місцевої запальної реакції над сис-темним утворенням [16]. Генералізація процесузумовлює зростання концентрації даного цито-кіну в системному кровотоці, посилюються“імунний дисонанс” і приводить до дисфункціїраніше інтактних органів і систем з формуван-ням поліорганної недостатності [16].

Саме тому, вивчення локальних рівнів TNF-у бронхоальвеолярному вмісті може слугуватираннім критерієм якості та ефективності прове-деного лікування негоспітальної пневмонії, втому числі й на фоні анемічного синдрому.

Метою даного дослідження є оцінка рівнівTNF- у бронхоальвеолярному вмісті у процесілікування пацієнтів із НП поєднаною з анеміч-ним синдромом.

Матеріал і методи дослідженняУ науковій роботі наведено результати обсте-

ження 35 хворих із НП ІІІ групи, поєднаною з анемічним син-дромом (АС) та 11 осіб із селективним перебігом негоспітальноїпневмонії ІІІ групи. Середній вік пацієнтів склав (47,74±1,52) роки.Контрольну групу склали 15 здорових осіб без наявних ознакпульмонологічних захворювань та іншої патології внутрішніхорганів. Верифікацію діагнозу та його формулювання проводилизгідно з існуючими положеннями та наказом МОЗ України №128від 19.03.2007р. – „Протокол надання медичної допомоги хворимна негоспітальну та нозокоміальну (госпітальну) пневмонію у до-рослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, анти-бактеріальна терапія”. Усі хворі перебували на стаціонарномулікуванні в пульмонологічному та діагностичному відділенняхобласного клінічного фтизіопульмонологічного центру (м. Івано-Франківськ). Загальноклінічне дослідження включало: з’ясуванняскарг пацієнтів, клінічну картину, загальноклінічні лабораторнідослідження, рентгенологічну динаміку перебігу захворювання.Усі дослідження проводилися нами за єдиною схемою: на часпоступлення хворого у клініку та на 21 добу від початку лікуванняіз використанням загальноприйнятих схем терапії [1]. У роліпротианемічної терапії пацієнтам проводився курс лікуванняпрепаратом заліза сульфат (ІІ) з аскорбіновою кислотою протягом3-ох тижнів. Препарат містить 320 мг сульфату заліза, відповідного100 мг двовалентного заліза, і 60 мг аскорбінової кислоти, щополіпшує всмоктування і засвоєння мікроелемента. Мивикористовували схему прийому препарату по 1 таблетці 2 разина день, перорально.

Визначення активності TNF- у бронхоальвеолярному вмістіза методом імуноферментного аналізу на аналізаторі “StatFax 303Plus” за допомогою реагентів “ПроКон” (ТЗОВ “Протеїновийконтур”, Росія) в бронхоальвеолярному вмісті, який отримували зурахуванням локалізації запального ураження легень, при про-веденні фібробронхоскопії.

Для об’єктивної оцінки ступеня достовірності результатівдослідження ми застосовували варіаційно-статистичний методаналізу отриманих результатів за допомогою розроблених авторсь-ких комп’ютерних програм на основі Microsoft Excel (розрахуноквідносних величин, їх похибок, t–тесту). Частина завдань розробкиданих виконувалась із використанням ліцензованих пакетівстатистичного аналізу Microsoft Excel та Statistica 7.0, зокрема про-грам описової статистики, парного і множинного кореляційно-регресійного аналізу. Достовірність отриманих показників під-тверджувалися шляхом розрахунку похибки (±m) для відноснихвеличин, а вірогідність різниці даних у порівнювальних групахдоводилася на підставі розрахунку коефіцієнта Ст’юдента і виз-начення за таблицею точності безпомилкового прогнозу (р).

Результати дослідження та їх обговоренняПроведене нами дослідження показало, що у здорових

осіб рівень TNF– бронхоальвеолярного вмісту становив

(22,11±1,75) пг/мл (р<0,05). Стосовно концентрації TNF–у бронхоальвеолярному вмісті осіб із селективним перебігомзапалення легень, то нами виявлено зростання рівня TNF– в1,54 разу (р<0,05) відносно показника в здорових осіб, щосклало (34,15±1,22) пг/мл (р<0,05) (див. рис. 1). При вери-фікації анемічного синдрому у пацієнтів із НП даний показ-ник зріс в 1,76 разів (р<0,05) від аналогічних значень у групіконтролю, набувши на 14,14 % вищих значень, порівняно звеличинами в групі осіб із НП (р<0,05) (див. рис. 1).

Застосування кореляційного аналізу щодо вмісту TNF–та рівня сироваткового заліза довело, що він зворотний,сильний та достовірний – коефіцієнт парної кореляції(rx,y=–0,84±0,13), р<0,05. Його результати підтверджуютьвисунуту гіпотезу, що при зростанні рівня TNF– поглиб-люється дефіцит сироваткового заліза, що зумовлює, у своючергу, тяжкість перебігу негоспітальної пневмонії впоєднанні з АС.

Величина коефіцієнта кореляції rx,y=0,94±0,07, р<0,05вказує на те, що між вмістом TNF–a і ШОЕ – зв’язок прямийі сильний. Тобто, зі збільшенням даного трансмітеру ШОЕзростає.

Динаміка TNF– у хворих із селективним перебігом НПІІІ групи на час завершення терапії (21–а доба) хоча була йпозитивно спрямованою, проте до значень норми данийтрансмітер так і не повернувся, склавши на час повторноїдетекції (28,42±1,63) пг/мл (р<0,05), що було в 1,29 разіввище від значень норми (р<0,05).

Проведене комплексне лікування у хворих із НП у поєд-нанні із АС мало кращий ефект, зокрема, це проявилосязменшенням концентрації TNF– в 1,51 раз (р<0,05) від ви-хідних значень, склавши на час повторного визначення(25,86±1,38) пг/мл (р<0,05).

Виявлені нами зміни рівня даного трансмітера в умовахрозвитку негоспітальної пневмонії ІІІ групи в поєднанні занемічним синдромом розцінені як негативні, адже відомимє факт, що надмірна кількість ТNF–, опосередковано черезІЛ–1, активує проліферацію основних клітин сполучноїтканини, сприяючи фіброзу, а також реактивує фагоцитарнуактивність фібробластів та епітеліальних клітин, створюючизамкнене коло прогресування патологічного процесу тарозвиток деструкції альвеол та пневмосклерозу.

Висновки1. Верифікація анемічного синдрому при негоспітальній

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

38,98 34,15 22,11

ПЗО Негоспітальна пнев-монія в поєднанні з

анемічним синдромом

Негоспітальна пневмонія

*.

Здорові особи

пг/мл

Примітка: * – достовірність різниці показників між групами дослідження таконтролем; – достовірність різниці показників між групами дослідження.

Рис. 1. Рівень TNF– у бронхоальвеолярному вмісту хворих ізнегоспітальною пневмонією ІІІ групи та при її перебігу в поєднанні з

анемічним синдромом


82

пневмонії супроводжується достовірним збільшенням TNF-у бронхоальвеолярному вмісті в 1,7 рази, порівняно із прак-тично здоровими особами (22,11±1,75) пг/мл (р<0,05).

2. Призначення препарату заліза сульфат (ІІ) з аскорбіно-вою кислотою при комплексному лікуванні негоспітальноїпневмонії ІІІ групи в поєднанні з анемічним синдромомсприяє потенційно кращій нормалізації вмісту TNF–.

Література1. Негоспітальна та нозокоміальна (госпітальна) пневмонія у

дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика,антибактеріальна терапія (методичні рекомендації) // Наказ МОЗУкраїні № 128 від 19.03.2007 “Про затвердження клінічних прото-колів надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмоно-логія”. — К. – Велес. - 2007. — С. 105–146.

2. Фещенко Ю. І. Негоспітальна пневмонія у дорослих: Етіологія,патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія / Ю. І.Фещенко, О. Я. Дзюблик, О. О. Мухин // Матеріали ІІІ з’їзду фтизіатріві пульмонологів України, Київ 25–28 травня 2003р. — Українськийпульмонологічний журнал. — 2003. — № 2. — С . 18–31.

3. Дзюблик О. Я. Ефективність та безпечність антибактеріаль-ної терапії хворих на не госпітальну пневмонію з нетяжким пере-бігом, які не потребують госпіталізації / О. Я. Дзюблик, О. О. Му-хін, Р. Є. Сухін, Т. М. Єнгаличева // Український пульмонологічнийжурнал. – 2007. - №3. – С. 12-15.

4. Порівняльні дані про розповсюдженість хвороб органівдихання і медичну допомогу хворим пульмонологічного таалергологічного профілю в Україні за 2001 та 2006 рр. / Під ред.Ю. І. Фещенко. — Київ. - 2007. — 46 с.

5. Зиманова Г. С. Пневмония у больных пожилого и старчес-кого возраста: дифференциальный діагноз / Г. С. Зиманова // Укра-їнський пульмонологічний журнал. - 2005. - №1. – С.24-36.

6. Колпакова А.Ф., Седов К.Р., Максимов Н.Г. Содержаниенекоторых биоэлементов и электронные парамагнитные характе-ристики биосред больных хроническими неспецифическимизаболеваниями легких на Севере // Пульмонология. – 1995. – № 3.– С. 70-74.

7. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких.– М.: ЗАО “Издательство БИНОМ”, 2000. – 512 с.

8. Ширинкин С.В. Микроэлементы и их роль в патогенезепневмонии // Пульмонология. – 2003. – №4. – С.104-108.

9. Бугланов А.А., Саяпина Е.В., Тураев А.Т. Биохимическая иклиническая роль железа // Гематология и трансфузиология. –1991. – № 36.-С. 36-37.

10. Лубянова И.П. Роль повышенного содержания железа ворганизме в развитии патологии // Журнал АМН України. – 1998.– № 3. – С. 514-529.

11. Макро- и микроэлементы крови у больных бронхиальнойастмой в пожилом возрасте / Юрина Т.М., Куприянова Т.А.,Черейская Н.К. и др. // Клиническая медицина. – 2002. – № 11. –С. 30-34.

12. Асмолов А.К. Микроэлементный дисбаланс и иммунитетв патогенезе заболеваний легких // Матеріали ІІ з’їзду фтизіатріві пульмонологів України, Київ, 20-23 жовтня 1998 р. – С. 110.

13. Федосеев.Г.Б. Метаболизм микроэлементов // Механизмыобструкции бронхов. – С.Пб., 1995. – С. 243-247.

14. Колчинская А. З. Нормобарическая интервальная гипокси-ческая тренировка в медицине и спорте / А. З.Колчинская, Т. Н.Цыганова, Л. А. Остапенко — М.: Медицина, 2003. — 407 с.

15. Розова К. В. Морфологічні основи розвитку пневмосклерозупри експериментальній пневмонії та деякі нові можливості йоголікування / К. В. Розова, М. І. Величко, М. Г.Дубова // Українськийпульмонологічний журнал. – Додаток. - 2005. - №3. – С.72-75.

16. Кукес В. Г. Критерии синдрома системного воспалительногоответа у больных тяжелой пневмонией / В. Г. Кукес, А. А. Игонин //Пульмонология. — 2003. — № 1. — С. 15–21.

Стовбан Н.П.Некоторые аспекты развития внебольничной пневмонии

в сочетании с анемическим синдромом путем анализа пока-зателей уровней TNF- в бронхоальвеолярном содержании

ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинскийуниверситет»

Резюме. Исследование уровней TNF- проведено в бронхо-альвеолярном содержании 11 человек с селективным течениемвнебольничной пневмонии III группы и в 35 пациентов с течениемданной патологии в сочетании с анемическим синдромом. Полу-ченные нами данные свидетельствуют об увеличении уровнейTNF- в бронхиальном содержимом у пациентов с течениемвнебольничной пневмонии на фоне анемического синдрома. Такжеустановлено, что у больных с небольничной пневмонией на фонеанемического синдрома, получавших лечение согласно действу-ющих государственных стандартов, имеется положительная кли-нико-лабораторная динамика течения заболевания и частичнаянормализация уровня TNF- в бронхоальвеолярном содержании.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, анемическийсиндром, TNF-.

M.М. StovbanSome Aspects of the Development of Community-Acquired Pneu-

monia Combined with the Anemic Syndrome by Means of the Analysisof TNF- Level Indices in the Bronchoalveolar Content

Ivano-Frankivsk National Medical UniversitySummary. The investigation of the TNF- levels has been held

studying the bronchoalveolar content of 11 persons with the selectivecourse of III group community-acquired pneumonia and in 35 patientswith the course of the given pathology combined with the anemic syn-drome. The gained results show the increase in TNF- levels in thebronchial content in patients with community-acquired pneumoniacourse against the background of anemic syndrome. It has also beenascertained, that patients with community-acquired pneumonia againstthe background of anemic syndrome, who underwent the treatmentaccording to the state standards, there was observed positive clinicaland laboratory dynamics of the disease course and partial normalisingof the TNF- levels in the bronchoalveolar content.

Keywords: community-acquired pneumonia, anemic syndrome,TNF-.


83


УДК 616.12-005.4-06:616.24-002.-036(477)Тащук В.К., Амеліна Т.М., Полянська О.С.Реєстр малих міст України - ішемічна хвороба серця та хронічне обструктивне захворювання легень,взаємообтяжливість перебігуКафедра внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицини (зав. каф. – проф. В.К.Тащук)Буковинського державного медичного університету, м. Чернівці

Резюме. Виявлено, що у хворих з поєднаним перебігом ішеміч-ної хвороби серця та хронічного обструктивного захворюваннялегень взаємообтяжливий перебіг полягає у підвищенні інтенсив-ності процесів вільнорадикального окиснення ліпідів за рахунокзбільшення рівня малонового альдегіду (р<0,05) при зниженомуфункціонуванні системи антиоксидантного захисту (зменшенняактивності каталази (р<0,05), збільшення рівня церулоплазміну(р<0,05)), зменшенні лізису низькомолекулярних протеїнів(р<0,05) і колагенолітичної активності плазми крові (р<0,05).Доведено, що зростання рівня ендотеліну-1 є основною ланкоювиявлених патогенетичних перетворень.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, хронічне обструк-тивне захворювання легень.

Постановка проблеми та аналіз останніх досліджень.Основною причиною випадків передчасної смерті у всьомусвіті визнано серцево-судинні захворювання (ССЗ), середяких вагоме місце належить ішемічній хворобі серця (ІХС).У структурі причин смерті населення Європи <75 років пато-логія серця виявлена у 42% жінок і 38% чоловіків. У біль-шості країн Європи показник серцево-судинної смертностізменшується, за виключенням східноєвропейського регіону,де він залишається стабільно високим. Зниження ССЗ від-бувається в основному за рахунок модифікації факторів ри-зику і ефективного лікування, питома вага яких складає 50%та 40% відповідно. Дослідженням EUROASPIRE III дове-дено, що відмова від паління, систематичні фізичні наванта-ження та зниження індексу маси тіла попереджують розви-ток серцевої патології [2].

Згідно з останніми даними ВООЗ, на хронічне обструк-тивне захворювання легень (ХОЗЛ) страждає близько 210 млнлюдей у світі, в Україні 7% населення має ХОЗЛ і щорічноцей показник зростає на 8% [3]. Останні дослідження звер-тають увагу на системність проявів ХОЗЛ, які полягають уформуванні серцево-судинної патології, метаболічного син-дрому, ендокринних розладів, порушенні функції опорно-рухового апарату. Інтегральна оцінка системних проявів приХОЗЛ здійснюється за 4 параметрами (BODE), де B – індексмаси тіла, О – обструктивні розлади, D – ступінь вираженостізадухи та Е – толерантність до фізичного навантаження наоснові тесту з 6-хвилинною ходою [3, 6]. В умовах зростанняпаління серед населення (більш, ніж 58% чоловіків і 14%жінок в Україні палять), зменшення фізичної активності тазростання надлишкової маси тіла, що носить загрозливийхарактер.

Дослідження останніх років підтверджують, що наяв-ність ХОЗЛ підвищує летальність хворих на ІХС на 50%, аосновною причиною смерті пацієнтів із ХОЗЛ середньогоступеня тяжкості є патологія серцево-судинної системи [1,4], що ще раз підтверджує спорідненість патогенетичнихмеханізмів як виникнення, так і прогресування обох нозо-логій, і вказує на необхідність профілактики та ранньоговиявлення цих захворювань.

Мета дослідження: вивчити основні патогенетичні ме-ханізми прогресування ішемічної хвороби серця у поєднанніз хронічним обструктивним захворюванням легень з метоюранньої діагностики дестабілізації перебігу обох нозологій.

Матеріал і методи дослідженняДля реалізації поставленої мети за допомогою сучасних біо-

хімічних та інструментальних методів дослідження обстежено 113хворих на хронічну ІХС – стабільну стенокардію напруження ІІ-ІІІ ФК. Середній вік пацієнтів становив (56,1±0,76) років. Чоловіківбуло - 105, жінок - 8. Тривалість захворювання з моменту встанов-

лення діагнозу становила від одного до шести років. Переважнабільшість обстежених пацієнтів обох груп палять (68,4%) більше10 років, індекс паління склав 18±6,5 пачко/років. Контрольну гру-пу для порівняння результатів досліджень склали 20 практичноздорових осіб відповідного віку та статі, без ознак серцево-судин-ної, пульмонологічної чи іншої патології внутрішніх органів.

Критерії включення пацієнтів у дослідження: наявність у па-цієнта верифікованої на підставі скарг, даних анамнезу захворю-вання клінічної картини, інструментальних і лабораторних методівдослідження хронічної ІХС та згода на участь у дослідженні. Кри-терії виключення з дослідження: хронічна серцева недостатністьIII-IV функціонального класу (NYHA), наявність в анамнезі пере-несеного мозкового інсульту, клінічно значущі порушення ритмута провідності серця, хвороби нирок, цукровий діабет, системнізахворювання сполучної тканини та інша соматична патологія,яка супроводжується зміною досліджуваних параметрів і здатна,таким чином, вплинути на результати дослідження.

Включення пацієнтів із ХОЗЛ до груп, що аналізувалися, про-ведено скринінговим методом серед осіб, які надійшли до ста-ціонару й були відібрані випадковим способом відповідно до над-ходження. Верифікацію діагнозу та лікування пацієнтів проводилизгідно з наказом МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128, код МКХ10: J44. Залежно від виявлених змін пацієнтів розподілили на двігрупи: до 1-ї увійшли 63 хворих на ІХС без супутньої патології,до 2-ї - 50 хворих на ІХС із супутнім ХОЗЛ, яке у всіх осіб було І-ІІ стадії, що відповідало легкому та помірному ступеню тяжкості,та на момент обстеження було в стадії повної ремісії.

Стан пероксидного окиснення ліпідів визначали за вмістом укрові малонового альдегіду (МА) за методикою Ю. А. Владими-рова, А.І. Арчакова. Стан окиснювальної модифікації білків (ОМБ)оцінювали за методикою О.Ю.Дубиніної в модифікації І.Ф.Ме-щишена. Стан антиоксидантного захисту оцінювали за показникомзагальної антиоксидантної активності (ЗАОА) плазми крові,активністю каталази за методом М.А. Королюка та співавт., вмістомSH-груп, рівнем церулоплазміну (ЦП) у плазмі крові за методомІ.В. Ревіна. Оцінювали протеолітичну (за лізисом низькомолеку-лярних (ЛНБ) і високомолекулярних білків (ЛВБ) плазми крові)та колагенолітичну активність плазми (КАП) крові, сумарнуфібринолітичну активність (СФА), її ферментативну (ФФА) танеферментативну (НФА) ланки. Вміст ендотеліну-1 у плазмі кровівизначали за допомогою імуноферментного аналізу з використан-ням наборів реагентів «Biomedica» (Австрія).

Математична обробка отриманих даних проводилася з вико-ристанням варіаційного статистичного аналізу на ІВМ РС Pen-tium ІV. Для значної частини виборок за p<0,05 встановлена від-мінність розподілу величин від нормального, що характерне длярезультатів біомедичних досліджень. Тому t-критерію Стьюдентанадавали перевагу лише в разі нормального розподілу за рівностігенеральних дисперсій порівнюваних вибірок. В інших випадкахдля порівняння отриманих результатів використали непарамет-ричний ранговий критерій Манна-Уітні. Результат вважали до-стовірним, якщо коефіцієнт вірогідності дорівнював або бувменшим 0,05.

Кожен пацієнт дав письмову згоду на проведення дослідженняз дотриманням основних положень GСP (1996 р.), Конвенції РадиЄвропи про права людини та біомедицину (1997 р.), Гельсінськоїдекларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципипроведення наукових медичних досліджень за участю людини(1964 – 2000 рр.) і наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р.

Результати дослідженняВивчення активності про- та антиоксидантних процесів

виявило вірогідну різницю показників в обох групах пацієн-тів, порівняно з контрольною групою. Крім того, у ІІ групізрушення мають більш виражений характер як за рахуноквиснаження антиоксидазного захисту (АОЗ), так і посиленняПОЛ (табл. 1). Наявність супутньої патології поглиблюєпроцеси ВРОЛ, свідченням цього є вірогідне зростання


84

вмісту у крові кінцевого продукту ПОЛ МА (р<0,05). АОЗ угрупі з поєднаною патологією страждає за рахунок вірогід-ного зниження активності каталази (р<0,05) та збільшеннярівня ЦП (р<0,05). Це, вочевидь, зумовлене посиленнямвикористання його компонентів для нейтралізації активнихрадикалів і гальмування процесів вільнорадикального окис-нення ліпідів і білків.

При вивченні протеїназо-інгібіторної активності плазмикрові встановлено пригнічення всіх ланок протеолізу як ухворих на ІХС при поєднанні з ХОЗЛ, так і хворих на ІХСбез супутньої патології, однак, наявність ХОЗЛ значно змен-шує лізис низькомолекулярних протеїнів (табл. 2). Одним ізмеханізмів цих зрушень може бути підвищення активностінизькомолекулярного глікопротеїду плазми крові 1-інгібі-тору протеїназ (1- антитрипсину). Разом із пригніченнямпротеолізу у хворих на ІХС встановлено зниження сумарноїфібринолітичної активності, у хворих на ІХС зменшенняфібринолізу компенсується на перших етапах активацієюферментативної ланки, тоді як при поєднаному перебігу ІХСі ХОЗЛ ці зрушення усуваються за рахунок нефермента-тивних процесів.

За нашими даними, у хворих на ІХС без супутньогоХОЗЛ рівень ЕТ-1 становив 0,39±0,01 проти групи контролю0,3±0,01 фмоль/мл (р<0,0001). Рівень ЕТ-1 у плазмі кровіхворих на ІХС із ХОЗЛ складав 0,48±0,02 фмоль/мл і буввірогідно вищим як групи контролю (р<0,0001), так і па-цієнтів І групи (р<0,0001).

Між рівнем ЕТ-1 та станом оксидантно-антиоксидант-ного гомеостазу крові, процесами фібринолізу та протеолізупроведено кореляційний аналіз, який виявив наступне:прямий кореляційний зв’язок між вмістом ЕТ-1 та ОМБ(rs=0,6, р<0,05), ЕТ-1 та ЦП (rs=0,5, р<0,05), ЕТ-1 та вмістомSH-груп (rs=0,4, р<0,05), зворотний кореляційний зв’язокміж ЕТ-1 та лізисом азоальбуміну (rs=-0,6, р<0,05), між ЕТ-1 та лізисом азоколу (rs=-0,5, р<0,05), кількістю ЕТ-1 та НФА(rs=-0,5, р<0,05).

ОбговоренняАналізуючи викладене вище, слід зазначити, що наяв-

ність ХОЗЛ суттєво впливає на основні патогенетичні ланкиперебігу ІХС. Продукти вільнорадикального окисненняздійснюють виражену токсичну дію на стан ендотелію, якийвиступає в ролі мішені для продуктів ПОЛ, як наслідок -зниження біодоступності NО, його швидка інактивація,пригнічення активності ендотеліальної NО-синтази, транс-формація NО в цитотоксичну форму – пероксинітрит, щопоглиблює некробіотичні ефекти ПОЛ. Активація ПОЛ по-гіршує бронхіальну прохідність за рахунок набряку слизової,це призводить до порушення мікроциркуляції, реологічнихвластивостей крові - гіперкоагуляції і зниження фібринолізу.Під впливом вільних радикалів атерогенні субфракцій ліпо-протеїнів низької щільності, проникаючи через міжендоте-ліальні проміжки в субендотеліальний простір, пошкод-жують ендотелій, викликаючи експресію міжклітинних іклітинних молекул адгезії, тим самим запускаючи процесатерогенезу [1, 5].

ДЕ може бути визначена як дисбаланс між факторамирелаксації та констрикції, між анти- та прокоагулянтнимимедіаторами чи факторами росту та їх інгібіторами. Ушкод-ження ендотеліальних клітин супроводжується синтезоммоноцитарного хемотаксичного протеїну-1, який притягуєдо стінки моноцити. Моноцити в субендотеліальному про-сторі диференціюються в макрофаги і секретують великукількість біологічно активних речовин, включаючи метабо-літи кисню, NO, ліпази, фактор некрозу пухлин, інтерлейкін-1 та інші, які підвищують проникність ендотелію. Це призво-дить до реорганізації структури ендотеліоцитів і порушенняїх функції, сприяючи розвитку ранніх атеросклеротичнихушкоджень.

Заслуговує на особливу увагу пригнічення КАП кровіпри поєднаній патології, ймовірно, це зумовить відкладанняколагену в стінці судин і бронхів, що сприятиме прогресу-ванню процесів ремоделювання бронхів і судин.

Виявлені порушення підтверджують взаємозв’язок міжосновними патогенетичними ланками прогресування ІХСіз супутнім ХОЗЛ, виявлення яких на ранніх етапах розвиткуобох нозологій дозволить зменшити клінічні прояви тазапобігти розвитку ускладнень.

Висновки1. Перебіг ішемічної хвороби серця із супутнім хроніч-

ним обструктивним захворюванням легень характеризуєтьсяпідвищенням інтенсивності процесів вільнорадикальногоокиснення ліпідів за рахунок збільшення рівня малоновогоальдегіду (р<0,05) при зниженому функціонуванні системиантиоксидантного захисту зі зменшенням активності ката-лази (р<0,05) і збільшенням рівня церулоплазміну (р<0,05).

2. У хворих на ішемічну хворобу серця з хронічним об-структивним захворюванням легень виявлено вірогіднезменшення лізису низькомолекулярних протеїнів (р<0,05) іколагенолітичної активності плазми крові (р<0,05).

3. У хворих ішемічну хворобу серця при поєднанні з хро-нічним обструктивним захворюванням легень встановленовірогідне зростання рівня ендотеліну-1 (р<0,0001).

Перспективи подальших дослідженьВстановлення патогенетичних зрушень у даної категорії

пацієнтів дозволить підібрати ефективну тактику лікуваннята сприятиме розробці комплексу заходів, спрямованих назапобігання дестабілізації серцево-судинної патології.

Література1.Бугаенко В.В. Коморбидные состояния: ишемическая

болезнь сердца и хроническое обструктивное заболевание легких/ В.В. Бугаенко, В.А.Слободской, В.В. Товстуха // Укр. кардіол. ж.– 2011. - № 5. – С. 72-78.

2. Европейское руководство по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике – 5 пересмотр(2012): ключевые факты и новые данные / Здоров’я України. –2012. - № 17 (294). – С. 18-20.

3. Распутіна Л.В. Маркери системного запалення та ендоте-ліальної дисфункції у хворих з поєднаним перебігом хронічногообструктивного захворювання легень та гіпертонічної хвороби /

Таблиця 1. Показники оксидантно-антиоксидантного гомеостазу крові у хворих на ішемічну хворобу серця у

поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень (М±m, n)

Показники Контроль (n=20)

І група (n=63)

ІІ група (n=50)

ЗАОА пл., % 52,9±0,94 48,5±0,79* 48,7±1,22 ЦП пл., мг/л 221,6±6,28 318,5±10,28* 378,7±14,98* / SH-групи, мкмоль/мл 0,5±0,01 0,34±0,01* 0,3±0,14* Каталаза, мкмоль/хв 13,7±0,25 10,5±0,23* 9,2±0,17*/ МА, мкмоль/л 12,8±0,48 19,7±0,30* 22,04±0,24*/ ОМБ, од.опт.густ./мл 1,29±0,05 1,94±0,06* 2,03±0,06*

Примітки: * - різниця вірогідна порівняно з групою контролю (р<0,05); - різниця вірогідна порівняно з І групою (р<0,05)

Таблиця 2. Показники протеїназо-інгібіторної системи крові у хворих на ішемічну хворобу серця у поєднанні з хронічним

обструктивним захворюванням легень (М±m) Показники Контроль

(n=10) І група (n=30)

ІІ група (n=25)

ЛНБ, мл/год 5,23±0,12 3,72±0,03* 3,57±0,04*/ ЛВБ, мл/год 5,42±0,11 3,84±0,03* 3,80±0,05* КАП, мл/год 0,23±0,02 0,16±0,01* 0,11±0,01*/ СФА, мл/год 2,08±0,06 1,59±0,03* 1,64±0,07* НФА, мл/год 1,09±0,03 0,78±0,01* 0,84±0,03* ФФА, мл/год 0,99±0,03 0,81±0,02* 0,81±0,04*

Примітки: * - різниця вірогідна порівняно з групою контролю (р<0,05); - різниця вірогідна порівняно з І групою (р<0,05)

85


Л.В. Распутіна // Астма та алергія. – 2012. - № 2. - С. 17-21.4. Association of chronic lung disease with treatments and outcomes

patients with acute myocardial infarction / J. R. Enriquez, J. A. Lemos, S. V.Parikh [et al.] // Am. Heart J. – 2013. –Vol. 165, № 1. – P. 43-49.

5. Comparison of brachial artery wall thickness versus endothelialfunction to predict late cardiovascular events in patients undergoingelective coronary angiography / A. Suessenbacher, J. Dцrler, J. Wunder[et al.] // Am. J. Cardiol. - 2013. – Vol. 111, № 5. – P. 671-675.

6. Effect of body mass index, physical activity, depression, andeducational attainment on high-sensitivity C-reactive protein in pa-tients with atrial fibrillation / J. Rommel, R. Simpson, J.P. Mounsey[et al.] // Am. J. Cardiol. – 2013. – Vol. 111, № 2. – P. 208-212.

Тащук В.К., Амелина Т.М., Полянская О.С.Регистр малых городов Украины - ишемическая болезнь

сердца и хроническая обструктивная болезнь легких, взаимо-отягощающее течение

Резюме. Выявлено, что у больных с сочетанным течением ише-мической болезни сердца и хронической обструктивной болезнилегких взаимоотягощающее течение заключается в повышенииинтенсивности процессов свободнорадикального окисления липи-дов за счет увеличения уровня малонового альдегида (р<0,05) припониженном функционировании системы антиоксидантной за-щиты (уменьшение активности каталазы (р<0,05), увеличениеуровня церулоплазмина (р<0,05)), уменьшении лизиса низкомоле-кулярных протеинов (р<0,05) и колагенолитической активности

плазмы крови (р<0,05). Доказано, что рост уровня эндотелина-1является основным звеном выявленных патогенетическихпреобразований.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хроническаяобструктивная болезнь легких.

V.K.Tashchuk, T.M. Amelina, O.S. PolianskaThe Register of Small Cities of Ukraine - Coronary Disease

and Chronic Obstructive Pulmonary Disease, a Mutually Aggra-vating Course

Summary. It has been established that in patients with a combinedcourse of coronary disease and chronic obstructive pulmonary diseasea mutually aggravating course consists in an elevation of the intensityof the processes of a free radical lipid oxidation at the expense of anincrease of the malonic aldehyde level (p<0,05) with a diminishedfunctioning of the antioxidant defence system (a decrease of the cata-lase activity(p<0,05), an increase of ceruloplasmin (p<0,05)), a de-crease of the lysis of low molecular proteins (p<0,05) and the col-lagenolytic activity of the blood plasma (p<0,05). It has been provedthat a growth of the level of endothelin–1 is the principal componentof detected pathogenic transformations.

Keywords: coronary disease, chronic obstructive pulmonary dis-ease.


УДК 616.127 – 005.8 – 06: 616.124.2 – 008.64 – 053 - 058Тащук В.К., Ілащук Т.О., Турубарова-Леунова Н.А., Ілащук І.І.Вікові та гендерні особливості пацієнтів, що перенесли гострий інфаркт міокарда, ускладненийгострою лівошлуночковою недостатністю, в умовах створення реєстрів малих міст УкраїниКафедра внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицини (зав. каф. – проф. В.К.Тащук)Буковинського державного медичного університету

Резюме. В умовах створення реєстру малих міст України обсте-жено 368 хворих на гострий інфаркт міокарда (ГІМ), ускладненийгострою лівошлуночковою недостатністю (ГЛШН) з метою вив-чення ранніх маркерів розвитку та прогресування серцевоїнедостатності (СН). Всі пацієнти спостерігалися перші 28 діб пере-бування в стаціонарі та впродовж 1-го року постгоспітальногоамбулаторного етапу.

Проводилася реєстрація всіх первинних та вторинних кінцевихточок (смерть пацієнта, рецидив та повторний ГІМ) упродовж 1-гороку з моменту виникнення ГІМ, ускладненого ГЛШН з ура-хуванням гендерних та вікових особливостей даної категоріїхворих.

Статевий та віковий аналіз групи госпітальної летальності по-казав, що серед померлих пацієнтів переважали чоловіки (72,34%проти 27,66% жінок). Згідно з отриманими даними, померлі па-цієнти були в середньому на 9 років старшими від пацієнтів зісприятливим виходом захворювання (р<0,001).

Аналіз клінічної картини через 1 рік спостереження за пацієн-тами, що перенесли ГІМ, ускладнений різними класами ГЛШН,показав, що гендерний розподіл в групі з ознаками СН І класу заNYHA був наступний: 68,42% чоловіків та 31,58% жінок, в групіСН ІІ класу та вище відповідно 69,27% та 30,73%.

Отже, отримані результати свідчать про те, що чоловіча статьта старший вік є незалежними предикторами у виникненні тапрогресуванні СН у післяінфарктному періоді.

Ключові слова: інфаркт міокарда, гостра лівошлуночкованедостатність, госпітальна летальність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.В останні десятиріччя у більшості розвинених країн світухвороби системи кровообігу (ХСК) за основними показни-ками медико-соціального навантаження посідають перше

місце. В Україні лише за останні 15 років питома вага смерт-ності від ХСК зросла з 56,5% до 62,5% [2].

Одним з найпоширеніших ускладнень ІХС, зокремагострого інфаркту міокарда (ГІМ), є серцева недостатність(СН). Згідно з експертними оцінками поширеність симпто-матичної СН в європейській популяції коливається від 0,4до 3%, а у старшій віковій групі - 10%, що значно ускладнюєперебіг захворювання. Серед осіб віком старше 65 років СНвважають новою епідемією серцево-судинної системи [3,6, 7]. Спостерігається невпинне зростання смертності відСН у всіх вікових категоріях. Цей показник становить 44,5%,76,5% та 87,6% через 1, 5 і 10 років відповідно [5]. З іншогобоку цілий ряд дослідників [4, 12] відзначають наявністьпрямої кореляційної залежності між віком пацієнтів і час-тотою розвитку ускладнень ГІМ та летального виходу. Щодогендерного розподілу аналітично-статистичні показникисвідчать, що віддалений негативний ішемічний прогноз ужінок є доведеним фактом, що для ІХС складає в межах+10 років [4, 10]. Даний чинник з урахуванням загальногопостаріння населення формує одну з причин смертності таінвалідності серед чоловіків молодшого віку та жінок стар-шого віку, що обґрунтоване станом коронарного резерву вгрупах 31-60 та 61-80 рр. для чоловіків і жінок [9, 11].

Також, слід зазначити, що реєстри ГІМ, які використо-вуються в практиці, не завжди відображають відомості провіддаленні наслідки захворювання з урахуванням гендерногота вікового аспектів [1, 8, 13, 14]. Найбільшого застосуванняв питаннях прогнозування набув дизайн суцільного проспек-тивного дослідження, що реалізується в рамках складання


86

реєстру захворювання. Одним з таких реєстрів є реєстр гост-рого коронарного синдрому (ГКС) GRACE [15]. За резуль-татами даного реєстру, його автори запропонували викорис-товувати для прогнозування 8 показників, що зареєстрованіпри поступленні пацієнта в стаціонар: вік, рівень систоліч-ного артеріального тиску (АТ), кількість серцевих скорочень,рівень креатеніну, клас гострої лівошлуночкової недостат-ності (ГЛШН) за Killip, діагностично значиме підвищеннямаркерів некрозу, зміни сегмента ST, а також наявність епі-зоду зупинки серця. Перевага використання даних суціль-ного дослідження ГКС для створення прогностичної моделів подальшому була багаторазово підтверджена. Зокрема,дискримінантна потужність моделі GRACE значно перева-жала над такою в умовах використання моделей, заснованихна результатах клінічних досліджень [15].

Поряд з цим перелік використаних в моделі GRACE змін-них дозволяє припустити існування резерву для збільшенняточності прогнозу за рахунок включення в неї цілого рядубіохімічних показників периферичної крові, а також більшдетального розгляду змін ЕКГ та ЕхоКГ.

Слід визнати, що числені новації в лікуванні ГІМ покищо не змогли принципово вплинути на частоту виникненняГЛШН і прогноз виживання. Отже, проблема потребує по-дальшого доопрацювання та пошуку нових механізмів впли-ву на запобігання виникненню ускладнень та летальності.Більш глибоке вивчення цих механізмів дозволить прогно-зувати подальший перебіг захворювання та запобігати роз-витку небезпечних інцидентів.

Мета дослідження: вивчення ранніх маркерів розвиткута прогресування серцевої недостатності, а також створенняпрогностичних моделей перебігу гострого інфаркту міо-карда з урахуванням гендерних та вікових особливостей вумовах створення реєстрів малих міст України.

Матеріал і методи дослідженняВ умовах створення реєстру малих міст України обстежено

368 хворих на ГІМ, ускладнений гострою ГЛШН, які надійшли ублок кардіореанімації Чернівецького обласного кардіологічногодиспансеру.

Всі пацієнти спостерігалися перші 28 діб перебування встаціонарі та впродовж 1-го року постгоспітального амбулаторногоетапу.

Серед обстежених пацієнтів було 259 (70,38%) чоловіків та109 (29,62%) жінок. Середній вік обстежених хворих становив59,6+1,76 років (від 22 до 93 років).

Проводилась реєстрація всіх первинних та вторинних кінцевихточок (смерть пацієнта, рецидив та повторний ГІМ) упродовж 1-гороку з моменту виникнення ГІМ, ускладненого гострою СН.

У найгострішому періоді ІМ оцінювався стан гемодинамікита клас гострої СН з використанням класифікації T. Killip (1967).

Наявність та тяжкість хронічної СН через 1 рік спостереженняоцінювали за клінічними критеріями NYHA (Нью-Йоркськоїасоціації серця, 1964 ).

Об’єктивізація діагнозів проводилась на основі Міжнародноїкласифікації хвороб 10-го перегляду, з огляду на класифікаціюсерцево-судинних захворювань, що була прийнята на VI Націо-нальному конгресі кардіологів України (2000).

Вплив перемінної на ймовірність клінічної події визначавсявідношенням шансів та відповідним 95% довірчим інтервалом(ДІ)), що були розраховані методом бінарної логістичної регресії,як в однофакторному, так і в багатофакторному регресійномуаналізі. Для статистичної обробки отриманих електронних базданих застосовувалися пакети програм «Microsoft Excel 97» (Mi-crosoft) та «Statistica for Windows v. 5.0» (StatSoft Inc., США). Вира-ховувалися середні значення, стандартні помилки середнього.Вірогідність різниці кількісних показників визначалася за пере-віркою «нульової» гіпотези за допомогою t-критерію Стьюдентаз рівнем значущості при р для t-критерію <0,05.

Результати дослідженняЗ метою вивчення клінічних особливостей перебігу ГІМ,

ускладненого ГЛШН різних ступенів тяжкості в умовах ство-рення реєстру малих міст України проводився аналіз резуль-

татів клінічного спостереження за обраною категорією па-цієнтів з урахуванням класу гострої СН за T. Killip. Так,ознаки ГСН Killip І реєструвались у 117 (31,79%) пацієнтів,Killip ІІ – у 115 (31,25%), Killip ІІІ – у 89 (24,19%) та KillipІV – у 47 (12,77%) хворих на ГІМ (рис. 1).

Серед 368 пацієнтів за весь період спостереженняпомерло 123 (33,42%) особи, зокрема 94 (25,54%) хворих –упродовж 28 діб перебування в стаціонарі, а 29 (7,88%) – зарік спостереження. Таким чином, госпітальна летальністьускладненого ГІМ складала 25,54%, в той час як інші дослід-ники [12] вказують на те, що у пацієнтів з неускладненимІМ госпітальна летальність не перевищує 12,1%.

Статевий аналіз показав, що кількість чоловіків перева-жала в усіх чотирьох групах, причому у співвідношенні чо-ловіки / жінки число чоловіків збільшувалося зі зростаннямкласу ГСН. Так, в групі Killip І чоловіки складали 61,54% й38,46% – жінки; Killip ІІ – 71,31% припадав на чоловіків,28,69% – на жінок; Killip ІІІ – 73,04% та 26,96%; Killip ІV –85,11% та 14,89% чоловіків та жінок відповідно (рис 2).

Віковий аналіз показав, що в групі Killip І середній вікпацієнтів складав 59,3+0,96 років, Killip ІІ – 61,7+0,67 років,Killip ІІІ – 63,7+0,78 та Killip ІV – 65,5+0,93 років.

З метою створення прогностичних моделей ГІМ, перебігякого ускладнився ГЛШН, всіх пацієнтів розділено на двігрупи: група 1 – пацієнти зі сприятливим виходом ГІМ тагрупа 2 – пацієнти з летальним виходом.

Загальна характеристика пацієнтів 1 та 2 груп наведенав таблиці 1.

Привертає увагу той факт, що померлі пацієнти були всередньому на 9 років старшими від пацієнтів зі сприят-ливим виходом захворювання. Серед них переважали чо-ловіки (р<0,001). Результати однофакторного регресійного

31,79

31,25

24,1912,77

Killip I Killip II Killip III Killip IV

Рис. 1. Розподіл пацієнтів з ГІМ та ГСН залежно від класу заT. Killip

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

Killip I Killip II Killip III Killip IV

чоловіки жінки

Рис. 2. Статевий розподіл пацієнтів з ІМ та ГСН залежновід класу за T. Killip

87


аналізу вказують на те, що ризик виникнення летальної подіїзбільшувався з віком: на кожні 5 років після 50 припадалозбільшення ризику в 1,5 разів. Також ризик виникнення ле-тальної події збільшувався в 2 рази з кожним збільшеннямкласу ГЛШН за Killip, в 1,02 рази при збільшенні ЧСС над-ходження на 10 уд/хв після 60 уд/хв (табл. 2).

Таким чином, можна зробити висновок, що старший вікпацієнтів та чоловіча стать є незалежними предикторамивиникнення летальної події у пацієнтів з ГІМ та ГЛШН.

Наявність та тяжкість хронічної СН через 1 рік спостере-ження оцінювали за клінічними критеріями у відповідностіз класифікацією NYHA.

Аналіз клінічної картини через 1 рік спостереження запацієнтами, що перенесли ГІМ, ускладнений різними кла-сами ГЛШН, показав, що ознаки СН І класу за NYHA зафік-совано у 34,67% пацієнтів, СН ІІ – у 25,18%, СН ІІІ – 22,63%та СН IV – у 17,52% пацієнтів, що вижили.

Для зручності аналізу в подальшому пацієнти з СН І кла-су за NYHA були об’єднані в групу А, а пацієнти з клінічнимиознаками ХСН (СН ІІ, СН ІІІ та ІV класів за NYHA), що ви-явлені через 1 рік спостереження, були об’єднані в групу В.

Віковий аналіз груп показав, що середній вік пацієнтівгрупи А становив 58,24+0,96 року, а в групі В – 64,46+0,87рокув. Отже, з віком спостерігається більш виражене про-гресування ХСН у пацієнтів з ГІМ в анамнезі. Статевий роз-поділ пацієнтів показав, що в групі А співвідношення чо-ловіків та жінок було наступним: 68,42% чоловіків та 31,58%жінок, а в групі В – 69,27% чоловіків та 30,73% жінок. Такимчином, в обох групах кількісно переважали чоловіки, як і вцілому в вибірці, але абсолютна кількість жінок була біль-шою в групі В.

ОбговоренняСтатевий та віковий аналіз групи госпітальної леталь-

ності показав, що серед померлих пацієнтів переважали чо-ловіки (72,34% проти 27,66% жінок), середній вік померлиххворих становив 67,24+1,92 року. В багатьох дослідженняхдоведений вплив статі на розвиток і прогресування ІХС [6,11]. Дослідження, що вивчали вплив гендерного розподілуна етапі верифікованого діагнозу, свідчили про відсутністьсуттєвих розбіжностей при проведенні коронарографії приГІМ у статевому аспекті, однак жіноча стать одночасно звіком, ефектом реперфузійної терапії, попередніми ГІМ іреваскуляризаціями, більш високим класом серцевої недос-татності за Killip згідно з комбінованою кінцевою точкоюмає негативний вплив на перебіг кардіальної патології [4].Окрім того, жіноча стать є незалежним несприятливимкороткостроковим прогностичним критерієм в умовахперенесеного ГІМ [7]. З іншого боку, цілий ряд дослідників[8, 12] відзначають наявність прямої кореляційної залеж-ності між віком пацієнтів і частотою розвитку ускладненьГІМ та летального виходу, що повністю підтверджуєотримані нами дані.

Окрім того, спостерігається тенденція до більш тяжкогоперебігу ГСН в осіб старшого віку, що збігається з данимиінших дослідників [5, 10, 11], які в процесі створення клініко-інструментальної моделі несприятливого перебігу госпіталь-ного періоду ГІМ вказують на те, що прояви ГСН упродовжгоспітального періоду здебільшого виникали у пацієнтів ві-ком понад 65 років, а при проведенні регресійного аналізубуло встановлено, що старший вік пацієнтів (понад 65 років)є незалежним предиктором виникнення ГСН в госпітальний

період.Отже, отримані нами дані свідчать про те, що старший

вік є незалежними предикторами у виникненні та прогре-суванні СН у післяінфарктному періоді.

Висновки1. Чоловіча стать та старший вік є незалежними предик-

торами більш важкого перебігу гострої лівошлуночковоїнедостатності та прогресуванні серцевої недостатності упісляінфарктному періоді.

2. Старший вік пацієнтів та більш високий клас гостроїлівошлуночкової недостатності є незалежними предикто-рами виникнення летальної події в пацієнтів з гострим ін-фарктом міокарда й гострою лівошлуночковою недостат-ністю.

Перспективи подальших дослідженьНе викликає сумнівів необхідність подальшого вивчення

найближчих і віддалених виходів ГІМ, а також вдоскона-лення діагностичних підходів під час госпітального й поза-госпітального періоду, що дасть змогу поліпшити лікувальнутактику та віддаленні наслідки захворювання.

Література1. Гафаров В. В. Программы ВОЗ “Регистр острого инфаркта

миокарда”, “MONICA”: треть века (1977 - 2006 гг.) эпидемиоло-гических исследований инфаркта миокарда в популяции высокогориска/ В.В. Гафаров, А.В. Гафарова //Терапевтический архив. -2011. - № 1. - C. 38-45.

2. Коваленко В.М. Динаміка стану здоров’я народу Українита реґіонарні особливості. / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький //Аналітично-статистичний посібник. – Київ, 2012. – 211 с.

3. Оцінка ризику несприятливого перебігу ішемічної хворобисерця у хворих з гострим інфарктом міокарда / О.М. Пархоменко,О.С. Гур’єва, О.В.Шумаков [та ін.] // Укр. кардіол. журн. - 2008. -№8. - С. 4-10.

4. Рыжова Т.А. Факторы риска и особенности течения инфарктамиокарда у женщин пожилого и старческого возраста / Т.А. Рижова,Н.А. Бичан // Кардиология – 2012. - Том 2, № 12. – С. 24 – 27.

5. Acute heart failure registry from high-volume university hospital ED:comparing European and US data / J. Karasek, P. Widimsky, P. Ostadal [etal.] // Am. J. Emerg. Med. – 2011. - Vol. 47, № 4. - P. 337-349.

6. Association of race and sex with risk of incident acute coronaryheart disease events / M.Safford , Brown TM, Muntner PM [et al.] //JAMA.- 2012. - Vol. 308, № 17. - P. 1768-1774.

7. Axente L. Heart failure prognostic model / L.Axente, C. Sines-cu, G. Bazacliu // J. Med. Life. - 2011. - Vol 15, № 2. – P.210-225.

8. Comparison of Characteristics, Management Practices, and Out-comes of Patients Between the Global Registry and the Gulf Registryof Acute Coronary Events /H.H. Awad, М. Zubaid, A.A. Alsheikh-Ali[et al.] // / Am. J. Cardiol. – 2011. – Vol. 162, № 1.- P 32-39.

9. Female gender: an independent factor in ST-elevation myocardialinfarction / J. Triqo, J. Mimoso, P. Gaqo [et al.] // Rev. Port. Cardiol. –2010. – Vol. 29, № 9. – P. 1383 – 1394.

10. Gender impact on prognosis of acute coronary syndrome pa-tients treated with drug-eluting stents/ F. Fath-Ordoubadi , Y. Barac, E.Abergel [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2012. - Vol. 100, № 5. - P. 636-642.

11. Gender-specific aspects in primary and secondary preventionof cardiovascular disease / G. Mercuro, M. Deidda, A. Biana [et al.] // Curr. Pharm. Des. – 2011. – Vol. 17, № 11. – P. 1082-1089.

12. Long-term trends in short-term outcomes in acute myocardialinfarction / H.L. Nquyen, J.S. Saczynski, J.M. Gore [et al.] // Am. J.Med. – 2011. – Vol. 124, № 10. – P. 936 – 946.

13. Management of acute coronary syndromes in Maghreb coun-tries: The ACCESS (ACute Coronary Events - a multinational Surveyof current management Strategies) registry /A. Moustaghfir, M.Haddak,

Таблиця 1. Загальна характеристика пацієнтів з ГІМ та ГЛШН

Ознака Госпітальний вихід, % пацієнтів Всього,

абс. Сприятливий

(група 1) n=245 Летальний

(група 2) n=123 р

Вік, роки 57,66+1,74 66,87+1,88 р<0,01 Чоловіки 42,04% 69,92% р<0,001

Таблиця 2. Предиктори летальної події у пацієнтів з ГІМ, ускладненим ГЛШН (результати однофакторного

регресійного аналізу) Ознака Відношення шансів (95% ІД)

Вік, + 5 років (після 50) 1,5 (1,4; 1,8) Killip, + 1 клас 2,0 (1,2; 2,9)


88

R. Mechmeche [et al.] // Arch. Cardiovasc. Dis. - 2012. - Vol. 105, №11. - P. 566-577.

14. Presenting symptoms of myocardial infarction predict short-and long-term mortality: The MONICA/KORA Myocardial InfarctionRegistry / I. Kirchberger, M.Heier, B.Kuch [et al.] // Am. Heart J. –2012 – Vol.164, № 6. – P.856 -861.

15. Tang E.W. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortalitypost acute coronary syndrome / E.W.Tang, C.K. Wong, P. Herbison //Am. Heart J. – 2007. – Vol. 153, № 1. – P. 29-35.

Тащук В.К., Илащук Т.А., Турубарова-Леунова Н.А., Илащук И.И.Возрастные и гендерные особенности пациентов, перенес-

ших острый инфаркт миокарда осложненный острой лево-желудочковой недостаточностью в условиях создания регис-тров малых городов Украины

Буковинский государственный медицинский университет(Черновцы)

Резюме. В условиях создания регистра малых городов Ук-раины обследовано 368 больных острым инфарктом миокарда(ОИМ), осложненным острой левожелудочковой недостаточ-ностью (ОЛЖН) с целью изучения ранних маркеров развития ипрогрессирования сердечной недостаточности (СН). Все пациентынаблюдались первые 28 суток пребывания в стационаре и в течение1-го года постгоспитального амбулаторного этапа.

Регистрировались все первичные и вторичные конечные точки(смерть пациента, рецидив и повторный ОИМ) в течение 1 года смомента возникновения ОИМ, осложненного ОЛЖН с учетомгендерных и возрастных особенностей данной категории больных.

Анализ группы госпитальной летальности показал, что средиумерших пациентов преобладали мужчины (72,34% против 27,66%женщин). Согласно полученным данным, умершие пациенты былив среднем на 9 лет старше от пациентов с благоприятным исходомзаболевания. (Р <0,001).

Анализ клинической картины через 1 год наблюдения за па-циентами, перенесшими ОИМ, осложненный различнымиклассами ОЛЖН, показал, что гендерное распределение в группес признаками СН I класса по NYHA был следующий: 68,42% муж-чин и 31,58% женщин, в группе СН II класса и выше соответст-венно 69,27% и 30,73%.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют отом, что мужской пол и старший возраст являются независимымипредикторами в возникновении и прогрессировании СН впостинфарктном периоде.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, острая лево-желудочковая недостаточность, госпитальная летальность.

V.K. Tashchuk, T.O. Ilashchuk, N.A. Turubarova-Leunova, I.I. Ila-shchuk

Age and Gender Peculiarities of the Patients with Acute Myo-cardial Infarction Complicated by Acute Left Ventricle Failure Un-der the Conditions of Creating the Register of Ukrainian SmallTowns

Bukovinian State Medical University (Chernivtsi)Summary. Under the conditions of creating the register of Ukrai-

nian small towns there have been examined 368 patients with acutemyocardial infarction (AMI) complicated by acute left ventricular heartfailure (ALVHF) with the purpose of studying early markers of theheart failure (HF) development and progressing. All the patients wereobserved during the first 28 days after having been hospitalized andduring 1 year of the postinfarction period. All the primary and second-ary endpoints (death of patient, recurrence and secondary myocardialinfarction) within 1 year after AMI complicated by acute HF in de-pends from age and gender features were recorded.

Gender and age analysis of hospital mortality showed that amongpatients with lethal outcome prevailed males (72,34% male and 27,66%female). According to the results, patients with lethal outcome were 9years older than patients with a favorable exit condition (P <0,001).

Clinical analysis of 1 year observation period of the patients withdifferent classes of ALVHF showed that gender distribution in the groupwith symptoms of HF according NYHA class I were following: 68,42%male and 31,58% female: in the group of class II of HF and higher -69,27% and 30,73%.

The results show that male and older age are independent predic-tors of the onset and progression of HF in the postinfarction period.

Keywords: myocardial infarction, acute left ventricle heart fail-ure, hospital mortality.


УДК: 616.351-006-022-089Терен Т.І.Лікувальний патоморфоз, індукований неоад’ювантною хіміопроменевою терапією у хворих нарезектабельний рак ободової кишкиКурс онкології (зав. курсом - доц. Крижанівська А.Є.) Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Метою дослідження було вивчення ефективностівнутрішньовенного введення 5-фторурацилу і одночасногоопромінення пухлини великими по 5 Гр фракціями в неоад’ю-вантному режимі дистанційної гама-терапії у хворих на резек-табельний рак ободової кишки за результатами оцінки лікуваль-ного патоморфозу, який є достовірним критерієм оцінки ефектив-ності хіміопроменевої терапії. Застосування хіміопроменевогокомпонента лікування на доопераційному етапі викликає множинніпарціальні некрози в пухлині, а також субтотальні і тотальні не-зворотні зміни в ній, що сприяє абластичності проведення операції,зменшує ризик місцевого рецидиву захворювання.

Досліджувана нами схема доопераційного лікування включалакомпонент крупнорфракційного опромінення з наступним вида-ленням пухлини. У зв’язку з цим променевий патоморфоз оціню-вали на клітинному (дистрофія та поліморфізм клітин, зниженнямітотичної активності) і на тканинному рівні, оскільки за цей часчіткіше виступають зміни гістологічної структури пухлини.

Співставлення морфологічних проявів лікувального патомор-фозу з клінічними даними показало, що ступінь їх вираженостіспівпадала з об’єктивно реєстрованим клінічним ефектом. Такимчином, за морфологічними ознаками стало можливим судити про

чутливість пухлини до передопераційного хіміопроменевоголікування.

Ключові слова: рак ободової кишки, неоад’ювантна хіміо-променева терапія, патоморфоз.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Однією з найпоширеніших пухлин згідно канцер-реєстру єколоректальний рак і в тому числі рак ободової кишки(РОК), захворюваність на який останніми роками невпиннозростає і в загальній структурі онкологічної захворюваностіу світі займає четверте місце. У структурі смертності відзлоякісних новоутворень в Україні колоректальний рак зай-має одне із провідних місць, після раку легень, раку шлункаі молочної залози і складає 41,2 на 100 000 чол. населення.Прийнятий в якості стандарту метод хірургічного лікуванняРОК з наступною хіміотерапією у більшості випадків неґарантує запобігання місцевого рецидиву або виникненнявіддалених метастазів [10]. В літературі є окремі публікаціїстосовно застосування у хворих на колоректальний рак на

89


доопераційному етапі променевої терапії як в режимікрупнофракційного, так і звичайного фракціонування [5].Застосування хіміотерапії в неоад’ювантному режимі такожзастосовувалось у клінічній практиці. Проте узагальненихрекомендацій щодо доцільності та безпечності поєднаногозастосування хіміопроменевої терапії в неоад’ювантномурежимі не було. Хіміотерапія і променева терапія можутьдіяти на різних рівнях [13]. Зокрема, запропонована Belka C.і співробітниками концепція просторової взаємодії вважає,що хіміотерапія і опромінення діють на пухлину в різнихчастинах організму. Так хіміотерапія використовується длязнищення віддалених мікрометастазів, а радіація дієбезпосередньо на пухлину. Доведено, що 5-фторурацил,кальціумфолінат здатні затримати поділ клітин, доповнюючипроменеву терапію [6].

Спираючись на фундаментальні дослідження стосовнопоєднаного застосування хіміотерапії і опромінювання прираку прямої кишки, яка є структурною часткою товстої киш-ки, ми вирішили застосувати подібну методику для лікуванняхворих на рак ободової кишки. В доступній літературі мине знайшли аналогів такого підходу до лікування хворих зІІ – ІІІ стадіями раку ободової кишки. Морфологічний методдослідження є достовірним критерієм оцінки ефективностіпоменевої й цитостатичної терапії, що забезпечує можли-вість динамічного спостереження за станом пухлини на різ-них етапах лікування [4, 6].

Метою кооперованого дослідження було вивченняособливостей лікувального патоморфозу, зумовленого нео-ад’ювантною хіміопроменевою терапією у хворих на міс-цево-поширений рак ободової кишки за результатами коо-перованого дослідження на базах Донецького обласногопотипухлинного центру та Івано-Франківського обласногоонкологічного диспансеру.

Матеріал і методи дослідженняКоопероване дослідження проводилось упродовж 2001-2008

років на базах Донецького обласного протипухлинного центру таІвано-Франківського обласного онкологічного диспансеру.

Групу спостережень становили 90 хворих на місцево-поши-рений рак ободової кишки (РОК), обстеження і базове лікуванняздійснювалось згідно з Протоколом надання медичної допомогихворим із РОК – Наказ МОЗ України від 17.09.2007 – №554.

Діагноз раку ободової кишки виставлявся на підставі гісто-логічного дослідження біопсійного матеріалу пухлини, поширенняоб’ємного процесу класифікували за системою ТNM (2002р.) за6-ою класифікацією міжнародного протиракового товариства.

До і після лікування за стандартною методикою проводилиобов’язкове морфологічне дослідження біопсійного й операцій-ного матеріалу. Гістологічне дослідження виконувалось у гісто-логічних лабораторіях Донецького протипухлинного центру таІвано-Франківського обласного онкологічного диспансеру. Шма-точки пухлини фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну,заливали в парафін. Серійні парафінові зрізи, товщиною 5 мкм,виготовляли на ротаційному мікротомі «Microm HM 315» вироб-ництва Німеччини, забарвлювали гематоксиліном і еозином заметодом Ван Гізона; клітинні імунні інфільтрати у стромі вивчалипри забарвленні за Уна-Паппенгеймом, нейтральні мукополі-сахариди визначали за інтенсивністю ШИК-реакції, слиз виявлялипри забарвленні муцикарміном, базальні мебрани – при імпрегну-ванні сріблом за Гоморі, глікозаміноглікани виявляли толуїдиновимсинім. Також оцінювали ступінь лікувального патоморфозу заГ.О.Лавниковою (1976) [8,9]. Кількісну оцінку морфологічних зміну паренхімі пухлини після лікувальних впливів проводили наоснові морфометричних досліджень, які виконували з допомогоюокулярної сітки методом точкового рахунку [1, 2, 3, 4] в серійнихпрепаратах з підрахунком питомих об’ємів клітин пухлини, нек-розу, судин, колагенових волокон, строми та імунноклітиннихінфільтратів у ній із розрахунку на відсоток.

Залежно від послідовності лікувальних методик усі хворі роз-поділені на групи наступним чином: І група: хворі на місцево-поширений РОК, які отримували курс неоад’ювантної хіміо-променевої терапії (НеоАХПТ) з наступним хірургічним ліку-ванням (ХЛ) та ад’ювантною хіміотерапією (АХТ) за показами –43 пацієнти;

ІІ група: хворі на місцево-поширений РОК, яким проведенохірургічне лікування та АХТ за показами – 47 пацієнтів.

Неоад’ювантна хіміопроменева (НеоАХПТ) терапія у хворихна РОК включала: довенне введення 5-ФУ (500 мг/м2) краплинноз тривалістю інфузії 2 години; через 4 години – сеанс передопе-раційного опромінення пухлини на гамма-терапевтичній установці«Рокус» дозами по 5 Гр. Ми використовували 5-фторурацил ви-робництва фірми «ЕБЕВЕ» (Австрія). Блоки НеоАХПТ викону-вались щоденно 5 днів поспіль. При цьому хворий отримував від3,2 до 5,0 Гр 5-ФУ та променеву терапію до сумарної дози 25 Гр.

Обов’язковою програмою лікування місцево-поширеннихзлоякісних процесів ободової кишки є ад’ювантна хіміотерапія(АХТ) при наявності метастатичного ураження реґіонарних лім-фатичних вузлів з використанням 4 циклів стандартної хіміотерапіїпершої лінії – 5-фторурацилу (5-ФУ) (450 мг/м2) з 1-го по 5-ийдень у поєднанні із кальціумфолінатом (20 мг/м2) внутрішньовенноструменево з 1-го по 5-ий день із інтервалами між введеннями 3тижні (режим Mayo або de Gramond). Для ад’ювантної хіміотерапіїми використовували 5-фторурацил виробництва фірми «ЕВЕWЕ»(Австрія) та кальціумфолінат виробництва фірми «ЕВЕWЕ»(Австрія).

Результати дослідження та їх обговоренняЦей фрагмент роботи присвячений вивченню морфо-

логічного субстрату пухлинної тканини після проведеннякурсу переопераційної хіміопременевої терапії з урахуван-ням гістологічних різновидів РОК.

Гістологічна будова та ступінь диференціації пухлин обо-дової кишки мала важливе прогностичне значення, тому впухлинах ми відзначали: ступінь диференціювання (високо-, помірно- і низько диференційована аденокарцинома), гли-бину інвазії пухлини, наявність чіткої межі пухлинногоросту. Іноді визначення гістологічного типу рака було утруд-неним за рахунок наявності в пухлині ділянок, що мали різнубудову. У таких випадках вирішального діагностичного зна-чення ми надавали компоненту, що складав більшу частинупухлини. В тих пухлинах, де компоненти різної будови малиприблизно однаковий вміст, приоритетним вважали гісто-логічну будову, що мала більш низький ступінь клітинногодиференціювання.

Розподіл хворих за гістологічною будовою пухлин угрупах наведений у табл. 1.

Гістологічно виборка пацієнтів обох груп є рівномірною,статистично значимого розходження гістологічної структурипухлин ободової кишки для хворих контрольної та дослідноїгрупи не виявлено (p0,05), що дозволило уніфікуватиметоди лікування та, в подальшому, порівняти отриманийрезультат лікування.

У дослідженнях біоптатах пухлини, виконаних прифіброколоноскопії, спостерігали аденокарциному різногоступеню диференціювання (G1, G2, G3) та слизоутворю-ючий рак. Гістологічна картина їх була типовою (рис.1).

Специфічність хіміопроменевого патоморфозу визнача-ється на тканинному рівні і характеризується зміною струк-

Таблиця 1. Розподіл обстежених хворих на місцево-поширений рак ободової кишки залежно від гістологічної будови пухлин

І група (НеоАХПТ)

ІІ група (ХЛ) Всього групи

n % n % n % Аденокарцинома 37 86,05 43 91,92 80 88,89

G1 28 65,12 21 44,69 49 54,44 G2 7 16,27 15 31,91 22 24,44 G3 1 2,33 6 12,78 7 7,78

із них

G4 1 2,33 1 2,13 2 2,22 Муцинозний рак 5 11,63 3 6,38 8 8,89

Перстневидно-клітинний рак 1 2,33 1 2,13 2 2,22 Всього 43 100,00 47 100,00 90 100,00

Примітки: n – абсолютна кількість хворих; % – відсоток до кіль-кості осіб; G1 – високодиференційована аденокарцинома; G2 – по-мірнодиференційована аденокарцинома; G3 – низькодиференційо-вана аденокарцинома; G4 – недиференційована аденокарцинома


90

тури пухлини, тому прояви цих змін обумовлені гістоло-гічною будовою пухлини, її гістогенезом і ступенем дифе-ренціювання. Характер змін на клітинному рівні (зміна ядер,внутрішньоядерних субстанцій, цитоплазми) більш одно-типний, незалежно від гістологічної градації новоутворення.

Найбільше вираженими та постійними явищами в групінеоад’ювантної хіміопроменевої терапії (І група) сталиальтеративні зміни в пухлинній паренхімі. У всіх спостере-жуваних взірцях відзначено звиразкування пухлини (рис. 2),глибина якого коливалася від підслизової основи дозовнішнього шару м’язової оболонки. У більшості випадківпо поверхні звиразкування виражене розростання грануля-ційної тканини. Вираженість альтеративних процесів маларізні ступені проявів. У частини випадків спостерігалисярізкі вогнищеві дистрофічні зміни пухлинних клітин (рис.3),які характеризувались різною величиною пухлинних клітинта спотворенням їх форми, просвітленні та набряку цито-плазми, стирання межі між пухлинними клітинами. Інодіспостерігався пікноз клітин. Виявлялося збільшення ядерклітин, що призводило до збільшення ядерно-цитоплазма-тичного співвідношення. У більшості хворих І групи(НеоАХПТ) лікувальний патоморфоз характеризувався дис-трофічними змінами дифузного характеру в клітинах, по-рушенням клітинної полярності, стиранням межі між пух-линними клітинами і поєднанні їх між собою та перетво-рення цих пухлинно змінених клітин із високо циліндричнихв округлі полігональні. Протоплазма пухлинних клітин стаєслаборозвинутою, що свідчить про зниження кількості ДНКта РНК. Великі зміни проходять і в ядрах. У більшості з ниххроматин стає ніжно волокнистим, у зв’язку з цим ядра по-гано сприймають забарвлення гематоксиліном і мають ви-

гляд дуже світлих. Контури ядер стають розмитими, внас-лідок чого останні зливаються з протоплазмою. Мітотичнаактивність пухлинної тканини, порівняно з такою до ліку-вання різко зменшується, мітози мають спотворенийхарактер.

В інших випадках у тканинних препаратах хворих І групивідзначали некроз клітин в ракових комплексах з накопи-ченням клітинного детриту в їх просвіті, у зв’язку з цимзбільшувався їх розмір (рис. 4).

Наступним етапом загибелі пухлинної паренхіми єрозрив ракових комплексів з випадінням клітинного детритув строму з пери-фокальним запаленням та мікроабсцеду-ванням (рис. 5). У більше як половині випадків знайденівогнищеві ділянки некрозу пухлинної тканини, розмір якихколивається від 20% до 90% площі новоутворення. Пухлиннатканина була представлена скопиченням клітин-тіней (рис 6).

У частині випадків комплекси пухлинних клітин на тлірізких дистрофічних змін та некробіозу були оточені клі-тинними лімфогістіоцитарними інфільтратами, частково здомішкою плазматичних клітин (рис. 7).

Відбувалося проникнення імунних клітин у глибинукомплексів пухлини. Частіше в інфільтратах відзначені гі-гантські багатоядерні клітини по типу чужорідних тіл (рис. 8).Це свідчить про те, що за процесом альтерації послідовнонаступає процес фагоцитозу загиблих пухлинних клітинмакрофагами. В стромі пухлин виражені розлади крово-творення у вигляді повнокрів’я, парезу судин та явищ стазу.Частина судин знаходилася в стані фібриноїдного некрозустінки. Внаслідок цього строма перетворюється на рихлу,набряклу та розволокнену. Це призводило до клітинноїдифузної інфільтрації строми. Але у частини випадків, на-

Рис. 1. Мікрофотографія аденокарциноми у хворого групи ІІ(хірургічне лікування) (біоптат пухлини ободової кишки,

біопсія виконана інтраопераційно). х100

Рис.2. На приведеному взірці відслідковується грануляційнатканина на поверхні звиразкування. х100

Рис.3. На зображенні - різка дистрофія пухлинної клітини. х100 Рис.4 Вогнища некрозу зі скопиченнями клітинного детритув просвіті залоз. Х 100

91


вколо патологічно змінених та загиблих пухлинних комп-лексів аденокарциноми відмічалося розростання грану-ляційної тканини.

Відзначається початкове фіброзування (згрубіння) стро-ми, таким чином формуються кільцеподібні завихренняколагенових волокон навколо комплексів пухлинних клітин(забарвлення по Ван Гізону). В частині досліджуваних ви-падків лікувального патоморфозу відзначено відкладаннямікрокальцинатів на місці комплексів аденокарциноми, якізагинули .

Таким чином, нами були відзначені значні дистрофічні,некробіотичні та некротичні зміни пухлинної паренхіми піддією передопераційної хіміопроменевої терапії, що свідчитьпро зниження пухлинної маси. Крім цього, описані розладикровообігу передбачають сповільнення кровообігу, щоймовірно приводить до більшої абластичності оперативноговтручання.

ВисновкиКомплексне морфологічне дослідження злоякісних

пухлин ободової кишки дозволило узагальнити отриманірезультати аналізу їх лікувального патоморфозу за струк-турними ознаками девіталізації пухлинних клітин (некроз,патологічні мітози) для визначення ефективності неоад’ю-вантних (передопераційних) методів терапії хворих на міс-цево-поширений рак ободової кишки.

Перспективи подальших дослідженьДана тема вивчення лікувального патоморфозу має про-

довження на даний час у комплексній роботі, яка виконуєтьсяна курсі онкології. Метою досліджень є визначення ефек-тивності доопераційної хіміопроменевої терапії у комплекс-

ному лікуванні пухлин основних локалізацій; орофаренгі-ального раку, злоякіснх новоутворів грудної залози, жіночихстатевих органів та колоректального раку.

Література1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия / Г. Г. Ав-

тандилов. – М. : Медицина, 1990. – 383 с.2. Автандилов Г. Г. Основы количественной патологической

анатомии: учебное пособие / Г. Г. Автандилов. – М.: Медицина,2002. – 240 с.

3. Аруин Л. И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическаядіагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л.Капуллер, В. А. Исаков. – М. : Триада – Х, 1998. – 496 с.

4. Белый В.Я. Морфологическая оценка эффективности нео-адъювантной полихимиотерапии у больных раком толстой кишки,осложненным острой кишечной непроходимостью / В. Я. Белый,К. А. Галахин, А. А. Шудрак [и др.] // Укр. журн. малоінв. та ендо-скоп. хір. – 1999. – Т. 3. – № 4. – С. 24–27.

5. Галкин Е. В. Влияние рентгенэндоваскулярных вмеша-тельств на принципы комбинированого лечения рака прямойкишки / А. Э. Штоппель, А. А. Захарченко, Е. В. Галкин [и др.] //Актуальные проблемы колопроктологии: тезисы докл. – М., 2005.– С. 324–326.

6. Галахин К. А. Химиотерапевтический патоморфоз злока-чественных опухолей / К. А. Галахин, О. Г. Югринов, Е. Г. Курик// Укр. хіміотерап. журн. – 2000. – Т. 4. – № 8. – С. 8–11.

7. Галахін К. О. Лікувальний патоморфоз злоякісних пухлинтравного тракту / К. О. Галахін, О. Г. Курик. – К. : Книга-плюс,2000. – 176 с.

8. Каппуллер Л. Л. Опухоли кишечника : // Л. Л. Каппуллер,П. Ф. Калитеевский / Паталогоанатомическая диагнистика опу-холей человека: Руководство для врачей в 2-х томах./ под ред. Н.А. Краевского – М. : Медицина, 1993 – Т. 2. – 1993. – 367 с.

9. Комбіноване лікування хворих на рак ободової кишки / [С.О. Шалімов, О. І. Євтушенко, Д. В. Мясоєдов, В. В. Приймак]. –

Рис.5. Вогнища некрозу з мікроабсцедуванням. Х 100 Рис.6. Некроз 50 % пухлинної паренхіми. Х 500

Рис.7. Плазматичні клітини в інфільтраті. Піронофільнацитоплазма при забарвленні по Уна-Паппенгейму Х 500

Рис.8. Кільцеподібні розростання строми навколо клітиннихкомплексів раку, запалення в стромі з наявністю

гігантських клітин інорідних тіл. Х 500


92

К. : Четверта хвиля, 2006. – 167 С.10. Лавникова Г. А. Некоторые закономерности лучевого

патоморфоза опухолей человека и их практическое использование / Г.А. Лавникова // Вестник АМН СССР. – 1976. – № 6. – С. 13 – 19.

11. Лушников Е. Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека /Е. Ф. Лушников. – М.: Медицина, 1977. – 328 с.

12. Glimelius B. Late toxicity from rectal cancer radiotherapy //Abstr.18 Internat. Cancer Congress. - Oslo, Norway, 2002. -P.7.

13. Meta-analysis Group in Cancer. Efficacy of intravenous continu-ous infusion of fluorouracil compared with bolus administration in ad-vanced colorectal cancer // J. Clin. Oncol. – 1998. – № 16. – P. 301 - 308.

Терен Т.И.Лечебный патоморфоз, индуцированный неоадъювантной

химиолучевой терапией у больных резектабельным ракомободочной кишки

Ивано-Франковский национальны медицинский университетРезюме. Целью исследования было изучение эффективности

внутривенного введения 5-фторурацила и одновременного облу-чения опухоли крупными по 5 Гр фракциями в неоадъювантномрежиме дистанционной гамма-терапии у больных резектабельнымраком ободочной кишки по результатам оценки лечебного пато-морфоза, который является достоверным критерием оценки эф-фективности химиолучевой терапии. Применение химиолучевогокомпонента лечения на дооперационном этапе вызывает мно-жественные парциальные некрозы в опухоли, а также субтоталь-ные и тотальные необратимые изменения в ней, что способствуетабластичности проведения операции, уменьшает риск местногорецидива заболевания. Тоесть за морфологическими признакамистало возможным судить о чувствительности опухоли к прове-деному дооперационному химиолучевому лечению.

Исследуемая нами схема дооперационного лечения включалакомпонент крупнофракционного облучения и химиотерапев-тического лечения с последующим радикальным удалением опу-холи. Поэтому патоморфоз оценивался на клеточном уровне (дис-трофия и полиморфизм клеток, снижение митотической актив-ности) и на тканевом уровне, так как за это время более чётковыступают изменения гистологической структуры опухоли.

Сопоставление морфологических проявлений лечебного

патоморфоза с клиническими данными показало, что степень ихвыражености совпадала с обьективно зарегистрированным кли-ническим эффектом. Таким образом по морфологическим приз-накам стало возможным судить о чувствительности опухоли кпредоперационному химиолучевому лечению.

Ключевые слова: рак ободочной кишки, неоадьювантнаяхимиолучевая терапия, патоморфоз.

T.I. TerenMedical PathomorphosisIinduced byNeoadjuvant Chemorad-

iotherapy in Patients with Resectable Colon CancerIvano-Frankivsk National Medical UniversitySummary. The aim of the research was to study of efficacy of

intravenous infusion of 5-fluouracyl and simultaneous irradiation ofthe tumour of 5 large fractions in the neoadjuvant mode for patients bythe operating cancer of colon on results the estimation of curative pato-morphology, which is the reliable criterion of estimation of efficiencyof chemoradiation therapy. Applying of the chemoradiation compo-nent of treatment on the preoperated stage causes plural partial necro-sises in tumours, and also subtotal and total irreversible changes, thatpromotes to the operation ablastisity realizations and diminishes therisk of local recurrence diseases.

The pre-operation treatment scheme we studied included a com-ponent of the large-scale irradiation with further tumor removal. There-fore pathomorphosis evaluated at the cellular level (cell degenerationand polymorphism, reduced mitotic activity) and at the tissue level,because during this time more clearly advocate changes histology ofthe tumor.

Comparison of morphological manifestations of therapeutic path-omorphism with clinical data showed that the level of their expressioncoincides with the objectively registered clinical effect. Thus, accord-ing to the morphological manifectations it has become possible to con-sider the sensitivity of the tumor before the preoperative chemoradio-therapy.

Keywords: Colon cancer, neoadjuvant chemoradiation therapy,patomorphology.


УДК 616-009.2+616.4Ткачук Н.П., Гриб В.А.Поширеність синдрому неспокійних ніг у популяції хворих на цукровий діабет 2 типу, ускладненийполіневропатієюДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. Метою дослідження було вивчити поширеність син-дрому неспокійних ніг (СНН) у хворих на цукровий діабет (ЦД) 2типу, проаналізувати основні клінічні прояви даного синдрому нафоні діабетичної поліневропатії (ДПН). На базі ендокриноло-гічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарнібуло обстежено 94 хворих на ЦД 2 типу. У всіх пацієнтів булодіагностовано ДПН за допомогою суб’єктивних даних та визна-чення неврологічного статусу. Всі хворі були поділені на 2 групи:до I увійшло 69 пацієнтів з ДПН без СНН, II групу склали 25хворих з СНН на фоні ДПН. Контролем слугувало 15 практичноздорових осіб (ПЗО). У 25 (27,5%) хворих було виявлено СНН задопомогою основних діагностичних критеріїв IRLSG (2003). Зарезультатами досліджень виявлено різноманітність клініки даноїпатології, зокрема деякі скарги, такі як утруднене засинання,сонливість вдень, судоми литкових м’язів, парестезії і болі нижніхкінцівок поєднували СНН і ДПН. Проте, такі симптоми як рухикінцівками уві сні, необхідність у ходьбі вночі, поява скарг притривалому сидінні зустрічалися з більшою частотою у хворих з

СНН (p<0,05), що надало можливість чітко диференціювати ціпатології. Окрім того, хворі II групи були опитані за міжнародноюшкалою СНН, яка визначила ступінь важкості даної патології уних і показала, що у 11 пацієнтів виявлений легкий (6-9 балів), у10 – помірний (12-17 балів), у 4 – важкий (22-25 балів) ступіньСНН. У хворих з помірним і важким ступенем СНН зустрічалисявсі можливі скарги, притаманні СНН та їх можна було чітко від-диференціювати від ДПН, так як у пацієнтів з легким ступенемважкості переважали скарги на погіршення сну, парестезії та боліу нижніх кінцівках, що було спільним із хворими з ДПН без СНН.Дане дослідження дозволяє зробити висновок про значний зв’язокміж СНН і ДПН. У хворих на ЦД 2 типу поліневропатія є основнимчинником ризику для розвитку СНН. Тим не менш, поліневропатіялише частково пояснює високу поширеність СНН у структурідіабету, так як клінічні характеристики даного синдрому у хворихна ЦД, мабуть, є окремою нозологією.

Ключові слова: синдром неспокійних ніг, цукровий діабет,діабетична поліневропатія, рухи кінцівками уві сні.

93


Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Синдром неспокійних ніг (СНН, синдром Екбома) полягаєу виникненні неприємних відчуттів у гомілках і стопах підчас сну, змушуючи хворих постійно змінювати положенняніг. У частини хворих аналогічні симптоми виникають притривалому сидінні. Вставання і ходьба практично усуваютьскарги. Хворі описують дані відчуття як «повзання мура-шок», «оніміння», «судоми» та ін. Поширеність даної пато-логії складає 10-15% серед дорослого населення у віці між30 і 70 роками [1]. Періодично виникаюча потреба в ходьбі,що перериває засинання чи нічний сон, є чинником невроти-зації хворих за астенічним або депресивним типом, а це всвою чергу формує у лікарів думку про психогенне поход-ження даних скарг і призначення психотропних препаратів.Відсутність об’єктивних патологічних змін в кінцівках,нервовій, ендокринній, імунній системах впливає на користьданих поглядів. За даними американського фонду СНН Rest-less legs syndrome foundation, дана патологія зустрічаєтьсянабагато частіше, ніж розпізнається [3].

Міжнародна група з вивчення СНН IRLSG (2003) виді-лила основні 4 діагностичні критерії СНН: 1) симптоматичнапотреба рухати ногами, що зазвичай супроводжується абовикликається неприємними відчуттями в них; 2) симптомо-комплекс починається або погіршується під час відпочинкуабо в період зниженої фізичної активності; 3) скарги пов-ністю або частково полегшуються при рухах; 4) вказанісимптоми посилюються або виникають лише увечері чивночі [7].

Відсутність чітких даних про причини захворювання,механізми розвитку, а також об’єктивні симптоми патоло-гічного процесу призвели до формування терапевтичногонігілізму: призначаються фізіотерапевтичні процедури, полі-вітаміни, судинопоширюючі препарати, лікувальний ефектяких не задовольняє ні пацієнтів, ні лікарів. Слід зазначити,що скарги на біль, неприємні відчуття, неспокій в ногах на-явні і у хворих з діабетичною поліневропатією (ДПН), і участини хворих стандартна терапія поліневропатії не даєбажаного ефекту. Ймовірно, у них теж є СНН, який маску-ється ДПН і вимагає адекватного лікування. ПоширеністьСНН у хворих на ЦД 2 типу за даними іноземної літератури,становить 25% [6], проте немає відомостей про поширеністьСНН у хворих на ДПН, а тим більше причини виникнення.Тому це питання є надзвичайно актуальним та потребує по-дальшого вивчення.

Метою дослідження було вивчити поширеність СННсеред хворих на ЦД 2 типу, ускладнений ДПН, проана-лізувати основні клінічні прояви даного синдрому на фоніполіневропатії.

Матеріал і методи дослідженняНами було обстежено 94 хворих на ЦД 2 типу, які знаходилися

на стаціонарному лікуванні в ендокринологічному відділенніІвано-Франківської обласної клінічної лікарні і оглядалися припоступленні. Середній вік – 46,3±1,4 років, тривалість ЦД –8,4±0,45 роки, рівень глікозильованого гемоглобіну – 9,8±0,5%.У всіх хворих було діагностовано ДПН за допомогою визначеннясуб’єктивних характеристик захворювання і неврологічногостатусу: сухожилкових рефлексів, поверхневої чутливості (больо-вої, температурної, тактильної) та глибокої чутливості (вібраційноїта суглобово-м’язового відчуття). З них у 25 (27,5%) хворих буловиявлено СНН за допомогою основних діагностичних критеріїв,представлених вище.

Всі хворі на ЦД були поділені на 2 групи: I група – 69 хворихз ДПН без СНН; II група – 25 хворих, у яких було виявлено СННна фоні ДПН. Контролем слугувало 15 хворих відповідного вікубез проявів ЦД і СНН, що склали групу практично здорових осіб(ПЗО).

Хворим II групи було визначено ступінь важкості СНН за шка-лою оцінки ступеня важкості СНН, яка складається з 10 запитань,що включають: 1) оцінку дискомфорту в ногах, (0-4 бали); 2) не-обхідність рухатися (0-4 бали); 3) зменшення дискомфорту в ногахпри рухах (0-4 бали); 4) розлади сну (0-4 бали); 5) втому і сонли-

вість (0-4 бали); 6) частоту виникнення симтомів СНН (0-4 бали);7) оцінку ступеня важкості СНН самим пацієнтом (0-4 бали); 8) се-редню тривалість симптомів СНН протягом дня (0-4 бали); 9) впливСНН виконувати щоденні сімейні, домашні, соціальні, навчальніобов’язки (0-4 бали); 10) розлади настрою: агресивність, депресія,пригніченість, занепокоєння (0-4 бали). Сума балів при відповідіна запитання визначає ступінь важкості СНН: дуже важкий (31-40 балів); важкий (21-30 балів); помірний (11-20 балів); легкийступінь (1-10 балів); немає – 0 балів.

Статистичну обробку здійснювали за допомогою методів варіа-ційної статистики з використанням пакету “StatSoft\STATISTICA 6”.

Результати дослідження та їх обговоренняЗа допомогою основних діагностичних критеріїв у 25

(27,5%) хворих було виявлено СНН.Як показали результати наших досліджень, клінічна

картина даної патології різноманітна і має багато спільнихсимптомів із ДПН: неприємні відчуття у вигляді болю, печії,судом, повзання мурашок, що можуть зникати під час рухівногами, і можливо, маскують СНН (таблиця 1).

Слід зауважити, що деякі симптоми спостерігалися й уПЗО, зокрема утруднене засинання і часті пробудження булинаявні у 26,7% ПЗО; на сонливість вдень скаржилося 20,0%;у 13,3% ПЗО відзначалися судоми литкових м’язів, що абсо-лютно допустимо в когорті здорових людей.

Поєднують СНН та ДПН такі симптоми: порушення сну,парестезії і болі нижніх кінцівок, судоми литкових м’язів(p>0,05), а те, що рухи кінцівками уві сні, необхідність уходьбі вночі та поява скарг при тривалому сидінні зустріча-лися з більшою частотою у хворих з СНН (p<0,05), вказуєна чітку можливість диференціювання СНН та ДПН.

При опитуванні хворих II групи за міжнародною шкалоюСНН були виявлені наступні результати: у 11 пацієнтіввиявлений легкий (6-9 балів), у 10 – помірний (12-17 балів),у 4 – важкий (22-25 балів) ступінь СНН.

У хворих з легким ступенем важкості СНН переважалискарги на порушення сну, зокрема утруднене засинання,часті пробудження, недостатній сон і сонливість вдень тана парестезії і болі нижніх кінцівок.

Помірний ступінь важкості характеризувався наявністювищевказаних скарг, окрім того у хворих з’являлися рухикінцівками уві сні.

При важкому ступені СНН до порушення сну, парестезій,болей у нижніх кінцівках, рухів кінцівками уві сні приєд-нувалися необхідність у ходьбі вночі та скарги починализ’являтися не тільки у лежачому положенні, а і при трива-лому сидінні.

ВисновкиДане дослідження підтверджує значний зв’язок між СНН

і ДПН. У хворих на ЦД 2 типу, поліневропатія є основнимчинником ризику для розвитку СНН. Тим не менш,поліневропатія лише частково пояснює високу поширеність

Таблиця 1. Скарги хворих ПЗО n=15 I група

n=69 II група n=25 Скарги хворих абс. % абс. % абс. %

Утруднене засинання і часті пробудження

4 26,7 51* 73,9 25* 100,0

Недостатній сон і сонливість вдень

3 20,0 57* 82,6 23* 92,0

Рухи кінцівками уві сні 1 6,7 2 2,9 21*/** 84,0 Судоми литкових м’язів 2 13,3 39* 56,5 17* 68,0 Парестезії і болі нижніх кінцівок

1 6,7 61* 88,4 19* 76,0

Необхідність у ходьбі вночі

0 0 3 4,3 13*/** 52,0

Поява знайомих скарг при тривалому сидінні

0 0 4 5,8 11*/** 44,0

Примітка: * - вірогідно у порівнянні з ПЗО, p<0,05; ** - вірогідно у порівнянні з показниками I групи, p<0,05


94

СНН в структурі діабету, так як клінічні характеристикиданого синдрому у хворих на ЦД, мабуть, є окремоюнозологією.

Перспективи подальших дослідженьВраховуючи поширеність та різноманітність клінічних

проявів СНН перспективним напрямом подальших дослід-жень є визначення механізмів формування СНН у хворих зДПН та ролі порушення функціонального стану перифе-рійних нервів у хворих з ДПН у розвитку СНН шляхом спів-ставлення клініко-електронейроміографічних даних.

Література1. Левин О.С. Подходы к диагностике и лечению синдрома

беспокойных ног. /О.С. Левин// Трудный пациент. – 2009. – № 4-5. – С. 36-39.

2.Московко С.П. Синдром беспокойных ног: недооцененнаяреальность. /С.П. Московко, Л.Н. Желиба, Н.Г. Старинец, Г.С.Московко// Здоров’я України. – 2007. – № 6/1. – С. 28-29.

3. Allen R. P. Restless legs syndrome //R.P. Allen, A.S. Walters, J.Monplaisir// Sleep. Medicine. – 2003. – №4. – P. 101-119

4. Earley C. J. Restless legs syndrome /C.J.Earley// N. Engl. J.Med. – 2003. – №348 – P. 2103-2109.

5. Gemignani F.,MD. Restless Legs Syndrome and Diabetic Neu-ropathy /F. Gemignani,MD, F. Brindani,MD, A. Marbini.// Sleep. –2008. – № 31(3) – P. 307.

6. Livia A. Lopes Restless Legs Syndrome and Quality of Sleep inType 2 Diabetes /Livia A. Lopes, MD, Camilla de M.M. Lins,MD,Vanessa G. Adeodato.// Diabetes care volume – 2005. – №11 – P.2633-2636.

7. Rochester M. Diagnostic Classification Steering Committee:International Classification of Sleep Disorders: / M.Rochester// Diag-nostic and Coding American Sleep Disorders Association – 1990.

8. Satija P. Restless legs syndrome: pathophysiology, diagnosis andtreatment. //P.Satija , W.Ondo.// CNS Drugs. – 2008. – №22(6) – P.497-518.

9. Symvoulakis E. Restless legs syndrome: literature review /E. Sym-voulakis, D.Anyfantakis, C. Lionis.// Sao Paulo Med. J. – 2010. – №128

10. Zucconi M. Epidemiology and clinical findings of restless legssyndrome. /M. Zucconi , L. Ferini-Strambi .// Sleep Med. – 2004. –№5(3) – P. 293-299.

Ткачук Н.П., Гриб В.А.Распространенность синдрома беспокойных ног в попу-

ляции больных сахарным диабетом 2 типа, усложненнымполиневропатией

Резюме. Целью исследования было изучить распространен-ность синдрома беспокойных ног (СНН) у больных сахарным диа-бетом (СД) 2 типа, проанализировать основные клиническиепроявления данного синдрома на фоне диабетической поли-невропатии (ДПН). На базе эндокринологического отделенияИвано-Франковской областной клинической больницы былообследовано 94 больных СД 2 типа. У всех больных была диагнос-тирована ДПН с помощью жалоб и определения неврологическогостатуса. Все больные были разделены на 2 группы: в I вошли 69пациентов с ДПН без СНН, II группу составили 25 больных сСНН на фоне ДПН. Контролем служили 15 практически здоровыхлиц (ПЗЛ). В 25 (27,5%) больных был обнаружен СНН с помощьюосновных диагностических критериев IRLSG (2003). По резуль-татам исследований выявлено разнообразие клинической картиныданной патологии, в частности некоторые жалобы, такие какзатрудненное засыпание, сонливость днем, судороги икроножных

мышц, парестезии и боли нижних конечностей сочетали СНН иДПН. Однако, такие симптомы как, движения конечностями восне, необходимость в ходьбе ночью, появление жалоб при дли-тельном сидении, встречались с большей частотой у больных сСНН (p<0,05), что позволило четко дифференцировать эти пато-логии. Кроме того, больные II группы были опрошены по между-народной шкале СНН, которая определила степень тяжести даннойпатологии у них и показала, что у 11 пациентов обнаружен легкий(6-9 баллов), у 10 - умеренный (12-17 баллов), в 4 - тяжелый (22-25 баллов) степень СНН. У больных с умеренной и тяжелой сте-пенью СНН встречались все возможные жалобы, присущие СННи их можно было четко отдифференцировать от ДПН, так как упациентов с легкой степенью тяжести преобладали жалобы наухудшение сна, парестезии и боли в нижних конечностях, что былообщим с больными с ДПН без СНН. Данное исследование позво-ляет сделать вывод о значимой связи между СНН и ДПН. У боль-ных диабетом, полиневропатия представляет собой основной фак-тор риска для развития СНН. Тем не менее, полиневропатиячастично объясняет высокую распространенность СНН в струк-туре диабета, так как клинические характеристики данного син-дрома у больных СД пожалуй является отдельной нозологией.

Ключевые слова: синдром беспокойных ног, сахарный диа-бет, диабетическая полиневропатия, движения конечнос-тями во сне.

N.P. Tkachuk, V.A. HrybPrevalence of Restless Legs Syndrome in a Population of Pa-

tients with Type 2 Diabetes Complicated by PolyneuropathySummary. The aim of the study was to examine the prevalence of

restless legs syndrome (RLS) in patients with diabetes mellitus (DM),to analyze the main clinical manifestations of the syndrome on thebackground of diabetic polyneuropathy (DPN). On the basis of endo-crine department of Ivano-Frankivsk Regional Hospital 94 patientswith type 2 diabet were examined. All patients were diagnosed withDPN by complaints and determine neurological status. All patientswere divided into 2 groups, I - 69 patients with DPN without RLS, II- 25 patients with RLS and DPN. Control served 15 healthy persons.In 25 (27.5%) patients were found RLS using major diagnostic criteriaIRLSG (2003). The research revealed a variety of clinical symptoms,including some complaints, such as difficulty falling asleep, daytimesleepiness, leg cramps, paresthesias and pain of the lower extremitiescombined CNS and DPN. However, symptoms such as limb move-ments in sleep, the need for walking at night and complaints duringprolonged sitting, occurred with greater frequency in patients with RLS,which made it possible to clearly differentiate these diseases. In addi-tion, patients in Group II were interviewed on the international scaleRLS, which defined the severity of this disease and they showed that11 patients had mild (6-9 points), 10 - moderate (12-17 points), in 4 -severe (22-25 points) the degree of RLS. In patients with moderateand severe RLS met all the possible complaints specific to RLS andcan be clearly distinguished from DPN, as well as in patients with mildseverity prevailed complaints of worsening of sleep, pain and pares-thesia in the lower extremities, making them similar to DPN patientswithout RLS. This study suggests a significant association betweenRLS and DPN. In patients with diabetes 2 type, polyneuropathy is amajor risk factor for developing RLS. However, polyneuropathy onlypartially explains the high prevalence of RLS in the structure of diabe-tes, as well as clinical characteristics of this syndrome in diabetic pa-tients is probably secondary form.

Keywords: restless legs syndrome, diabetes, diabetic polyneur-opathy, limb movements in sleep.


95


УДК 616.89-008.1:614.876Торбін В.Ф.1, Вороненко В.В.2Психічне здоров’я постраждалих внаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції1Українська військово-медична академія, м.Київ2Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України, м.Київ

Резюме. Стаття присвячена аналізу психологічних наслідківаварії на Чорнобильській атомній електростанції. Дія комплексуфакторів негативного впливу цієї аварії на організм людини від-носиться до екстремальних. При аналізі психологічного стануліквідаторів аварії простежується провідна роль депресивно-іпохондричної симптоматики. За даними фахівців, захворюваннязгідно з документами пов’язане з роботою з ліквідації аварії, діаг-ностовано більш, ніж у 47% обстежених, а група інвалідності вста-новлена більш, ніж у 42%. Зв’язок захворювання з аварією і особ-ливо групи інвалідності встановлювали переважно у віддаленийперіод, через 7-9 років після участі у ліквідації наслідків аварії.Починаючи з 1990 року було зареєстровано значне підвищеннязахворюваності на шизофренію персоналу чорнобильської зонивідчуження – 5,4 на 10000, порівняно із 1,1 на 10000 по Україні.Динаміка зростання зареєстрованої поширеності розладів психікиі поведінки у постраждалих є лінійною – від 142,8 на 10000 по-страждалих у 1987 р. до 473,1 – у 2005 році.

Все вищенаведене переконливо вказує на те, що нейропсихічнірозлади залишаються пріоритетною медичною і соціальноюпроблемою постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи.На сьогоднішній день заходи зі збереження психічного здоров’яучасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській атомнійелектростанції та постраждалих в Україні вважаються недостат-німи. Навіть через 26 років після аварії психоневрологічні розладизалишаються пріоритетною медичною і соціальною проблемоюяк для означених категорій громадян, так і для оточуючих. Охоронапсихічного здоров’я постраждалих має знаходитись у фокусі сус-пільної уваги при можливих радіаційних аваріях у майбутньому.

Ключові слова: аварія на ЧАЕС, психологічні наслідки дляучасників ліквідації аварії і населення, чинники аварійноїситуації.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Екологічні, в тому числі радіаційні, катастрофи призводять,крім фізичних і біологічних змін у навколишньому середо-вищі, до значних психологічних наслідків. Психологічні чин-ники, властиві радіаційному впливу (чуттєва неуявна не-безпека, очікування відстрочених ефектів на здоров’я вмайбутньому, суб’єктивна невизначеність прогнозу, закріп-лене в повсякденній свідомості особливе сприйняття ризикувід іонізуючої радіації), висувають підвищені вимоги допристосувальних можливостей особистості людини. Психо-логічні наслідки психічної травми, що виникають у резуль-таті впливу на людину екстремальних ситуацій, що виходятьза рамки звичайного людського досвіду травматичних подій,якими є катастрофа на Чорнобильської АЕС і дії щодо їїліквідації, привертають на даний час все більшу увагу вченихі практиків у галузі медицини, психології, соціальної полі-тики. Все це вимагає прийняття виважених, адекватнихрішень щодо подолання наслідків радіаційних аварій, ос-кільки, як показує досвід, значимість цих наслідків у загаль-ній структурі збитку від катастрофи наростає. До теперіш-нього часу очевидний підтверджений клінічною практикоюі низкою наукових досліджень [1-5], в тому числі соціоло-гічних і психологічних, а також даними державної статис-тики, довготривалий характер несприятливого впливу нас-лідків чорнобильської катастрофи на психічний і соматичнийстан здоров’я постраждалих, їх соціальну адаптацію [6].

Матеріал і методи дослідженняУ дослідженні використані 24 наукових публікації. Вказані

матеріали опрацьовані за допомогою аналітичного та історичногометодів.

Результати дослідження та їх обговоренняЗа підсумками міжнародної конференції «Двадцять п’ять

років Чорнобильської катастрофи. Безпека майбутнього»,

20-22 квітня 2011 р., м. Київ [7], встановлено, що аварія наЧорнобильській АЕС принципово відрізняється і відстихійних лих, і від екологічних та техногенних катастроф.Поєднуючи деякі основні ознаки інших типів катастроф,вона має свої специфічні особливості, що унеможливлюєвирішення проблеми моделювання поведінки шляхомїхнього запозичення з досвіду поведінки в аналогічнихумовах. Ця аварія має чітко фіксований початок, але не маєзакінчення, принаймні, у часі, який можливо порівняти зжиттям людини.

Складність і недостатня вивченість питання для розумін-ня не тільки простих людей, але і більшості фахівців створюєпередумови для не завжди адекватного розуміння загальноїкартини факторів радіаційного впливу на здоров’я людини.З причини неможливості відокремлення прямих від по-бічних негативних наслідків аварії виявляються некеро-ваними і неконтрольованими процеси виникнення і дина-міки цих наслідків для життя і стану здоров’я УЛНА та по-страждалих від аварії.

При вивченні цих надзвичайно непростих питань, у пер-шу чергу, необхідно розуміти, що наслідки Чорнобильськоїкатастрофи призвели до руйнування звичного укладу життяне тільки окремих людей, але і цілісних поселень, і тихтериторій, на яких вони проживають, що призвело до си-туацій, які з причини непередбачуваних надзвичайнихскладнощів унеможливлювали повернення до колишньогоспособу життя, або після повернення виявлялася неадек-ватність до умов життєдіяльності, що змінилися та неспро-можність розпочати все спочатку. Після цього чорнобиль-ська криза збіглася із загальною соціально-економічною кри-зою, таким чином створивши ситуацію «різнопланової» кри-зи, обумовивши при цьому суспільний шок. У такій обста-новці дії держави й органів влади сприймаються не простояк недостатні чи неефективні, а як фактор самої кризи.

Найбільш болісно криза подіяла на такі групи населенняй у тих сферах життя, що визначають довгострокові перс-пективи життя суспільства. Тому навіть при досить швид-кому й ефективному подоланні фінансово-економічної кризинегативні соціально-психологічні наслідки будуть істотновпливати на життя суспільства ще тривалий час, принаймні,протягом найближчих 10 –15 років. Пережита дорослимиЧорнобильська катастрофа, призвела до виникнення кри-зової свідомості не тільки в дорослих, але й у дітей і під-літків, тим самим створивши прецедент, коли вони самі ста-ють носіями кризової психології і згодом будуть відтворю-вати кризові відносини в соціумі[8].

Катастрофічні наслідки постчорнобильського лиха при-звели до відчутної деформації самого способу життя мільйо-нів людей та спричинили низку глобальних змін у психіці.Маються на увазі хронічний стрес, депресія, зростанняконфліктності і поширення неконструктивних засобівподолання життєвих утруднень (алкоголізм, прояви ауто-агресії тощо), втрату життєвої перспективи, агресивністьодних і споживацтво інших [9].

Значимість проблеми психологічних наслідків аварії наЧАЕС на даний час. безумовна. Результати чисельних соціо-логічних, медико-психологічних і клініко-психіатричнихдосліджень свідчать, що у всіх вікових категоріях населеннярайонів, що постраждали від аварії на ЧАЕС, відзначаєтьсязначне зростання психічної дизадаптації субклінічного рівняі пограничних нервово-психічних розладів [2,3,10,11]. Протенедостатньо приділено увагу віддаленим психологічнимнаслідкам аварії, механізмам їх розвитку та стратегії прове-дення психо-корекційних заходів ліквідаторам.


96

Дія комплексу факторів негативного впливу цієї аваріїна організм людини відноситься до екстремальної. Яквідомо, всі екстремальні фактори поділяються на фізико-хімічні (у тому числі дія радіації), інформаційні (в основі їхнедостатність, надлишок або недостовірність інформації) ісемантичні (які загрожують біологічним і соціальниммотивам життєдіяльності людини).

Ліквідаторам прийшлося зіткнутись з дією їх унікальноїкомбінації. В зазначеному випадку мається на увазі подов-жена дія на організм малих доз радіації, відсутність досто-вірної інформації про характер катастрофи, наявність спо-творених, а інколи і брехливих відомостей про вплив радіаціїна організм людини, значний громадський і соціальнийінтерес до вказаної групи населення.

Екстремальні фактори впливають на організм як специ-фічно (радіаційне ураження різних органів і систем), так інеспецифічно (психоемоційний стрес). Вклад специфічногоі неспецифічного компонентів у ліквідаторів, які підлягалиспостереженню протягом значного періоду після аварії,збільшення кількості психосоматичних і невротичних захво-рювань серед ліквідаторів, зростання психічної дизадаптаціїдо сих пір повністю не з’ясований. Але не викликає сумнівутой факт, що подразнюючі фактори інформаційно-сема-нтичного ґенезу, формування усвідомлення загрози життюі благополуччю індивіда, є потужним індуктором психо-емоційного стресу і провокує надлишкову активацію гіпо-таламо-гіпофізарно-надниркової та інших систем, викли-каючи розвиток різних екстремальних станів: емоційноїнапруги, тривоги, а іноді й страху.

При аналізі психологічного стану ліквідаторів чітко від-слідковується провідна роль депресивно–іпохондричноїсимптоматики, що проявлялось в надмірній «правдивості»у відповідях пацієнтів, зниженні контролю за емоціями,максимальному оголенні розкриття своїх проблем, останнєможе бути пов’язано з драматизацією ними обставин, якісклались та своє суб’єктивне відношення до них, що є свід-ченням високого рівня психоемоційної напруги, пов’язаноїз вираженим стресом або нервово-психічними порушен-нями психогенного характеру.

Структура «невротичної тріади» указує на вираженуіпохондричність, виявляє механізм захисту за типом «біг вхворобу», яка супроводжуються «рентним» відношеннямхворого до свого захворювання, на сприйнятливість допсихосоматичних захворювань, наявність депресивної реак-ції, стійкого депресивного стану в рамках особистої диз-адаптації. Для таких людей характерний високий рівеньусвідомлення своїх проблем, що супроводжується песиміс-тичною оцінкою перспектив і безнадійності.

Крім того, відзначається акцентуація за істеричним ти-пом, визначений інфантилізм, емоційна незрілість, схиль-ність до надлишкової драматизації обставин, пригніченаворожість [12].

За даними досліджень фахівців захворювання, згідно здокументами пов’язане з роботою з ліквідації аварії, діаг-ностовано більш, ніж у 47% обстежених, а група інвалідностівстановлена більш, ніж у 42%. Слід зазначити, що зв’язокзахворювання з аварією і особливо групу інвалідності вста-новлювали переважно у віддалений період (в 1993-1995 рр.),через 7 - 9 років після участі у ліквідації наслідків аварії.Більша частина обстежених брала участь в аварійнихроботах у 1986 - 1987 рр., проте відомо, що дії стресовихфакторів (відсутність інформації про радіаційну обстановкута правила поведінки, великі фізичні та психічні переван-таження, ненормований режим харчування та відпочинкута інше) і реальних променевих навантажень найважчимибули в перші тижні і місяці аварійних робіт. У 1987 р. про-водилися окремі роботи, порівняні за ступенем напруженостіі небезпеки з роботами 1986 р., наприклад, очищення дахумашинного залу від високоактивних елементів конструкцій.У 1988 р. роботи мали більш планомірний характер з кра-

щим дозиметричним забезпеченням. Слід вважати, що ірівень комплексного травматичного стресового впливу відучасті в аварійних роботах у ці періоди відрізнявся.

За даними епідеміологічних досліджень, опромінення удозах більше, ніж 250 мЗв є фактором ризику нервово-пси-хічних і цереброваскулярних захворювань[13]. Дослідженнярепрезентативної когорти УЛНА за допомогою стандартизо-ваного психіатричного інтерв’ю в рамках Франко-Німецькоїчорнобильської ініціативи свідчить про майже подвійнезбільшення поширеності психічних розладів (36%) середУЛНА, порівняно з українською популяцією (20,5%)[14], атакож про значне зростання депресії (24,5%) в УЛНА,порівняно із популяцією (9,1%).

Починаючи із 1990 р., було зареєстроване значне під-вищення захворюваності на шизофренію у персоналучорнобильської зони відчуження – 5,4 на 10 000 у зоні від-чуження, порівняно із 1,1 на 10 000 в Україні[15]. Ці данімають попередній характер і в майбутньому мають бутипредметом подальших клінічних досліджень та епідеміоло-гічного підтвердження на більшій когорті.

Серед значної частини УЛНА, які зазнали дії малих доз(<0,3 Зв), а також у персоналу чорнобильської зони відчу-ження, зокрема об’єкту «Укриття», виявляється патологія,котра відповідає критеріям синдрому хронічної втоми (СХВ)[14]. Вплив малих доз опромінення є значним чинникомприскореного старіння [13] і асоційованих із віком захво-рювань, зокрема, нейродегенерації [15].

На сьогодні вплив Чорнобилю на психічне здоров’я зали-шається найбільшою проблемою охорони здоров’я. За да-ними останнього епідеміологічного дослідження психічногоздоров’я у світі ВООЗ (2000), Україна посідає 2-ге місце усвіті за поширеністю психічних розладів - 20,5% популяції(WHO World Mental Health Survey Consortium, [16]). Однаксеред постраждалих поширені психічні розлади, причомупереважно за рахунок депресивних станів. Це величезнийтягар для суспільства, що потребує виняткової уваги з бокудержави та медичної науки і практики.

Порушення психічного здоров’я постраждалих є між-народно визнаною пріоритетною медико-соціальною про-блемою Чорнобильської катастрофи [17,18], але причинивиникнення її нейропсихіатричних наслідків залишаютьсявкрай дискусійними [19].

Безумовно, стрес, пов’язаний із найбільшою у світірадіаційною техногенною аварією, евакуація, переселення,пострадянські соціально-економічні зміни у суспільстві, не-досконала політика соціального захисту постраждалих збоку держави, невизначеність майбутнього спричинили по-гіршення психічного здоров’я постраждалих.

Водночас не можна зводити усі нейропсихіатричнінаслідки Чорнобильської катастрофи лише до площини со-ціально-психологічного стресу. Постійно зростаючий пулекспериментальних, клінічних і епідеміологічних доказівспростовує ортодоксальне положення про радіорезистент-ність головного мозку. На сьогодні визначено, що ЦНС єрадіочутливим органом, ступень дисфункції якої кваліфі-ковано електрофізіологічними, біохімічними та/або поведін-ковими параметрами. Порушення функцій ЦНС виявленоза цими ж параметрами також і під час загального опро-мінення у малих дозах.

Динаміка зареєстрованої захворюваності постраждалихна розлади психіки і поведінки є нелінійною - максимумзареєстрованих психічних розладів відбувся у 1991 р. (71,7на 10 000 постраждалих), при тому, що у 1987 р. цей показ-ник становив 24,9, а у 2005 р. - 51,9. Темп росту цих розладів(2005 р. відносно 1987 р.) становив 208,4% [20]. Водночасзареєстрована захворюваність на розлади психіки і по-ведінки в Україні залишалася досить стабільною - 24,8 на10 000 населення у 1990 р., 26,3 - у 1995 р. і 26,1 - у 2000 р.(Москаленко В.Ф. та співавт., 2001) [21].

Динаміка зростання зареєстрованої поширеності роз-

97


ладів психіки і поведінки у постраждалих є лінійною - від142,8 на 10 000 постраждалих у 1987 р. до 473,1 - у 2005 р.Темп росту поширеності цих розладів (2005 р. відносно1987 р.) становив 331,3% [20]. Водночас зареєстрованапоширеність розладів психіки і поведінки в Україні - 227,1на 10 000 населення у 1990 р., 226,8 - у 1995 р. і 243,1 - у2000 р. [21].

Державна статистична звітність щодо нервово-психіч-них розладів у постраждалих (як і популяції загалом) ба-зується на реєстрових даних, переважна більшість з яких насьогодні отримується пасивно, тобто за звертанням пацієнта,і не використовує стандартизовану діагностичну методо-логію [22] . Так, за даними [21] поширеність психічних роз-ладів в Україні у 1990 р. становила 2,27%, у 1995 - 2,27%, ау 2000 р. - 2,43%. Водночас в результаті адекватно спланова-ного епідеміологічного психіатричного дослідження у ме-жах ініціативи ВООЗ «Всесвітнє дослідження психічногоздоров’я - 2000» із використанням структурованого міжна-родного психіатричного інтерв’ю (Composite InternationalDiagnostic Interview, WHO-CIDI) визначено, що насправдіпоширеність лише «психологічних» (не психотичних) роз-ладів в Україні становить 20,5% (довірчий інтервал 17,7-23,3%) [21]. Тобто офіційні (реєстрові) дані щодо психічнихрозладів недооцінюють реальну картину.

У рамках Франко-Німецької Чорнобильської ініціативипроведене поперечне дослідження рандомізованої когортиУЛНА за допомогою структурованого міжнародного психі-атричного інтерв’ю (Composite International Diagnostic In-terview, WHO-CIDI). Пізніше завдяки гранту від Націо-нального інституту психічного здоров’я США (NIMH GrantMH51947) проведено міжнародний аналіз отриманих даних,порівняно з популяційним українським контролем відпроекту ВООЗ «Всесвітнє дослідження психічного здоров’я- 2000» [16]. Встановлено, що відповідно до «ефекту здо-рового ліквідатора» (відбору психічно здорових осіб дляробіт з ЛНА), УЛНА до аварії мали значно меншу поши-реність тривожних розладів і зловживання алкоголем. Післяаварії в УЛНА на ЧАЕС виявлена значно підвищена по-ширеність депресії (18,0 і 13,1% у контролі) и суїцидальноїідеації (9,2 і 4,1%). Проте це не стосувалося зловживанняалкоголем і періодичного експлозивного розладу. Протягомостаннього року перед інтерв’ю в УЛНА була підвищенапоширеність депресії (14,9 і 7,1%), посттравматичногостресового розладу, PTSD (4,1 і 1,0%), а також головногоболю (69,2 і 12,4%), порівняно з контролем УЛНА з депре-сією і PTSD втратили більше днів працездатності, ніжпацієнти з тими ж розладами контрольної групи. Ступіньвпливу катастрофи асоційований з тяжкістю соматичнихсимптомів і PTSD [23].

На репрезентативній виборці мешканців радіоактивнозабруднених територій із використанням цієї ж стандарти-зованої психіатричної методології також виявлено підви-щений ризик психіатричних симптомів і погіршену суб’єк-тивну оцінку здоров’я (Havenaar J. et al., 2007) [24]. Такимчином, у постраждалих виявлені довгострокові несприят-ливі наслідки Чорнобильської катастрофи щодо психічногоздоров’я. Необхідні подальші дослідження для отриманнябільш об’єктивних даних про опромінення і соматичнездоров’я, розглянуті когнітивні порушення і психотичнісимптоми, а також проведення більш точних психіатричнихобстежень [23].

Все вищенаведене переконливо вказує на те, що нейро-психічні розлади залишаються пріоритетною медичною ісоціальною проблемою постраждалих внаслідок Чорно-бильської катастрофи. Охорона психічного здоров’я і психо-реабілітація постраждалих - недосконалі. Існує значний бракепідеміологічних даних щодо психічного здоров’я постраж-далих, а також знань щодо біологічних механізмів впливурадіації в малих дозах на ЦНС. Охорона психічного здоров’япостраждалих має перебувати у фокусі суспільної уваги при

можливих радіаційних аваріях і радіологічних терорис-тичних атаках у майбутньому. Національні та міжнароднізусилля мають бути наданими для поліпшення системиохорони психічного здоров’я і психореабілітації постраж-далих внаслідок Чорнобильської катастрофи.

У цьому плані слід також враховувати наступне: сприй-няття радіаційного ризику як стереотип деякого “специфічноособливо небезпечного” продовжує стійко залишатися у сві-домості багатьох людей як спадщина небезпеки велико-масштабної війни із застосуванням ядерної зброї, а такожтривалої роботи різних ЗМІ, які продовжують і зараз дужечасто і без достатніх підстав переконувати населення проособливість підвищеної небезпеки біологічної дії іонізуючихвипромінювань (в тому числі і на здоров’я людини). Доситьвказати на те, що факти незначних пригод та порушень наатомних електростанціях або ядерних установках, навітьніяк не пов’язані з ядерними контурами (наприклад, невеликіпошкодження в насосах і трубопроводах), підносяться якрадіаційні або ядерні аварії, які неминуче призводять довиникнення небезпеки для здоров’я людей і навколишньогосередовища. Таким чином у населення підтримуєтьсяпостійний психологічний негатив до радіації, з відповідниминаслідками для здоров’я.

Непрямий збиток від неадекватного (загостреного)сприйняття радіаційних ризиків, безумовно, робить сус-пільство уразливим у разі радіаційних інцидентів. Питанняпідвищення стійкості суспільства до радіаційних загрозвимагають більшого усвідомлення і вироблення практичнихзаходів.

Висновки1. На сьогоднішній день заходи зі збереження психічного

здоров’я учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобиль-ській АЕС та постраждалих в нашій країні є недостатніми.Навіть через 26 років після аварії на Чорнобильській АЕСпсихоневрологічні розлади залишаються пріоритетноюмедичною і соціальною проблемою як для означених кате-горій громадян України, так і для оточуючих.

2. Механізм формування психічних порушень обумов-лений комплексом чинників, які включають факторидоаварійного періоду, чинники аварійної ситуації і вторинні,що є наслідком впливу всієї аварійної ситуації на здоров’яУЛНА та постраждалого населення.

4. Для підвищення загального рівня адаптації припроведенні лікувальних і реабілітаційних заходів мають бутиприсутні не тільки медичні, але й соціально орієнтованіпрограми, що включають участь УЛНА та постраждалогонаселення в суспільно значущих видах діяльності, а такожіндивідуально орієнтовані програми із включенням медика-ментозних та психотерапевтичних методів профілактикирозладів психіки та ефективного їх лікування. Вказане маєвелике значення у профілактиці виникнення віддаленихсоматичних і генетичних наслідків опромінення.

5. Охорона психічного здоров’я постраждалих має знахо-дитися у фокусі суспільної уваги при можливих радіаційнихаваріях у майбутньому. Зусилля Держави повинні бутиспрямовані для покращання системи охорони психічногоздоров’я і психореабілітації постраждалих внаслідок чорно-бильської катастрофи. Інтеграція міжнародних зусиль дляорганізації спільних досліджень психічних розладів, вклю-чаючи органічне ураження мозку, синдрому хронічної втоми,розладів спектру шизофренії, суїцидів і пара суїцидів можесуттєво прискорити вирішення важливих питань збереженняздоров’я як УЛНА, так і постраждалого населення.

Література1. Алєксандровскій Ю.А. Динаміка психічної дизадаптації в умовах

хронічного стресу у жителів районів, потерпілих після аварії наЧорнобильській АЕС / [Алєксандровскій Ю.А., Румянцева Г.М., ЮровВ. В., Мартюшов А.Н.] // Журнал невропатології і психіатрії ім. С.С.


98

Корсакова. - 1991. - Т. 91. - Вип. 12. - С. 3-6.2. Алєксандрвській Ю.А. Динаміка психічного здоров’я населення

в районах,постраждалих під час аварії на Чорнобильській АЕС/Алєксандрвській Ю.А. // Актуальні та прогнозовані порушенняпсихічного здоров’я після ядерної катастрофи в Чорнобилі: матеріалиМіжнар. конф. 24-28 травня 1995 Україна, Київ. - Київ. -1995. - С. 10.

3. Нягу А.І. Віддалені психоневрологічні наслідки аварії наЧорнобильській АЕС: підсумки та пріоритетні напрямки / Нягу А.І. // Актуальні і прогнозовані порушення психічного здоров’я післяядерної катастрофи в Чорнобилі: матеріали Міжнар. конф. 24 - 28травня 1995 р. Україна, Київ. - Київ. - 1995. - С. 30.

4. Румянцева Г.М. Роль радіаційних та психологічних факторів уформуванні невротичних симптомів у населення, залученого до аваріюна ЧАЕС / [Румянцева Г.М., П. Аллен, Левина Т.М. та ін.] // Медицинакатастроф. - 1996. - №4 (16). - С. 61-70.

5.Ушаков І.Б. Чорнобиль: радіаційна психофізіологія і екологіялюдини / [Ушаков І.Б., Арлащенко Н.І., Должанов А.Я., Попов В.І.]. -М. - 1997. - С. 247.

6. Румянцева Г.М. Психічна дезадаптація учасників ліквідації аваріїна Чорнобильській АЕС / [Румянцева Г.М., Чинкина О.В., Левіна Т.М.,Марголіна В.Я.]. – М. – 2008. 16 с. (Реферат / Державний науковийЦентр соціальної та судової психіатрії ім. В.П. Сербського).

7. Двадцять п’ять років Чорнобильської катастрофи. Безпекамайбутнього: Національна доповідь України. – К.: КІМ, 2011. – 356 с.

8. 20 років Чорнобильської катастрофи. Погляд у майбутнє:Національна доповідь України. – Київ: Атіка, 2006. - с. 80.

9. Мозгова О.В. Якість життя учасників ліквідації наслідківЧорнобильської катастрофи / О.В. Мозгова, Е.В. Шликова. - М. -1994. - 77 с.

10. Прилипко В.А. Социально-психологические последствияаварии на ЧАЭС в отдаленный период аварии / В.А. Прилипко //Медицинские последствия аварии на Чернобыльской атомнойстанции: в 3 кн. / МЧС Украины, АМН Украины, Научный центррадиационной медицины. – Киев: «МЭДЭКОЛ» МНИЦ Био-Экос,1999. Кн.1: Эпидемиология медицинских последствий аварии наЧернобильской АЭС / Под ред. В.А. Бузунова, И.А. Лихтарева. – С.191-214.

11. Нягу А.И., Логановский К.Н. Нейропсихиатрические эффектыионизирующих излучений / А.И. Нягу, К.Н. Логановский - К.:Чернобыльинтеринформ, 1998. - 368 с.

12. Легеза В.И. Малые дозы облучения и психоэмоциональныйстресс [Легеза В.И., Антушевич А.Е., Абдуль Ю.А., Астров В.В.] //Военно-медицинский журнал. – 1996. - № 6. - С. 62-64.

13. Бузунов В.А. Эпидемиологические исследования и оценкавлияния малых доз ионизирующего излучения на развитие неопу-холевых заболеваний у пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС /[Бузунов В.А., Красникова Л.И., Пирогова Е.А. и др.]. Проблемирадіаційної медицини і радіобіології. – 2007. - Вип. 13. С. 56-66.

14. Нягу А.И. Нейропсихиатрические последствия / [Нягу А.И.,Логановский К.Н., Чупровская Н.Ю. и др.] // Медицинскиепоследствия аварии на Чернобыльской атомной станции: в 3 кн. / МЧСУкраины, АМН Украины, Научный центр радиационной медицины.- К.: «МЕДЭКОЛ» МНИЦ Био-Экос, 1999. - Кн. 2: Клиническиеаспекты Чернобыльской катастрофы / Под ред. В.Г. Бебешко, А.Н.Коваленко. - С. 154–194.

15. Логановский К.Н. До висновків Чорнобильського форуму щодонейропсихіатричних наслідків Чорнобильської катастрофи /Логановский К.Н. // Здоров’я України. – 2006. - № 7 (140). – С. 12-13.

16. WHO World Mental Health Survey Consortium (2004) Preva-lence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in theWorld Health Organization World Mental Health surveys. JAMA, 291:2581–2590.

17. Bennet B., Repacholli M., Carr Zh. (Eds.) World Health Organiza-tion. Health effects of the Chernobyl accident and special health care pro-grammers. Report of the UN Chernobyl Forum Expert Group «Health»(EGH), WHO, Geneva. -2006. - 160 p.

18. BrometE.J. (2007) Psychological and perceived health effects ofthe Chernobyl disaster: a 20-year review. Health Phys., 93(5): 516–521.

19. Гуськова А.К.(2007) Основные итоги и источники ошибок вустановлении радиационного этиопатогенеза неврологическихсиндромов и симптомов. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 107(12): 66–70.

20. Медичні наслідки аварії на Чорнобильській атомній електро-станції: за ред. О.Ф Возіанова, В.Г. Бебешко, Д.А. Базики. – Київ: ДІА,2007. – 800 с .

21. Москаленко В.Ф. Психічне здоров’я як складова подальшогорозвитку нації (підсумки за 10 років незалежності України) /

[Москаленко В.Ф., Горбань Є.М., Табачніков С.І., Волошин П.В.].Архів психіатрії. – 2001. № 4(27). – С. 5–10.

22. Loganovsky K. Mental health of the Chernobyl accident clean-upworkers (liquidators): critical review of the current epidemiological evidenc-es. In: Proceedings of International Symposium «Health of Liquidators (Clean-up Workers), 20 Years after the Chernobyl Explosion», PSR/IPPNW Swit-zerland, Bern, November 12, 2005. PSR/IPPNW, Bern, pp. 11–14.

23. Логановський К.М. (2008) Нейропсихіатричні наслідкиЧорнобильської катастрофи: сучасний стан доказів / ЛогановськийК.М.. Укр. мед. часопис. – 2008. – Т. 68, № 6. – С. 44–51.

24. Havenaar J., Bromet E., Tinlte N., Gluzman S. The lingering men-tal health consequences of Chernobyl: an unbiased appraisal. Australianand New Zealand Journal of Psychiatry, 41 (suppl. 2): A266 (abstractsWorld Psychiatry Association International Congress «Working TogetherFor Mental Health: Partnership for Policy and Practice», 28 November – 2December 2007, Melbourne).

Торбин В.Ф.1, Вороненко В.В.2Психическое здоровье пострадавших в результате аварии на

Чернобыльской атомной электростанции1Украинська военно -медицинская академия, г.Киев2Науково - практический медицинский центр детской кардиологии

и кардиохирургии МЗ Украины, г.КиевРезюме. Статья посвящена анализу психологических последствий

аварии на Чернобыльской атомной электростанции. Действиекомплекса факторов негативного воздействия этой аварии на организмчеловека относится к экстремальным . При анализа психологическогосостояния ликвидаторов аварии отслеживается ведущая рольдепрессивно - ипохондрической симптоматики. По даннымспециалистов, заболевания согласно документам связано с работойпо ликвидации аварии, диагностирован более чем у 47%обследованных , а группа инвалидности установлена более чем в 42%.Связь заболевания с аварией и особенно группы инвалидностиустанавливали преимущественно в отдаленный период , через 7-9 летпосле участия в ликвидации последствий аварии. Начиная с 1990 годабыло зарегистрировано значительное повышение заболеваемостишизофренией у персонала Чернобыльской зоны отчуждения - 5,4 на10000 по сравнению с 1,1 на 10000 по Украине. Динамика ростазарегистрированной распространенности расстройств психики иповедения у пострадавших является линейной - от 142,8 на 10000пострадавших в 1987 г. по 473,1 - в 2005 году .

Все вышесказанное убедительно указывает на то, чтонейропсихическим расстройства остаются приоритетноймедицинской и социальной проблемой пострадавших вследствиеЧернобыльской катастрофы . На сегодняшний день мероприятия посохранению психического здоровья участников ликвидациипоследствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции ипострадавших в Украине недостаточными. Даже через 26 лет послеаварии психоневрологические расстройства остаются приоритетноймедицинской и социальной проблемой как для указанных категорийграждан , так и для окружающих. Охрана психического здоровьяпострадавших должно находиться в фокусе общественного вниманияпри возможных радиационных авариях в будущем.

Ключевые слова: авария на ЧАЭС, психологические послед-ствия для участников ликвидации аварии и населения, факторыаварийной ситуации.

V.F. Torbin1, V.V. Voronenko2

Psychical Health of People who Suffered ChAES Disaster1Ukrainian Military and Medical Academy, Kyiv2Scientific and Practical Medical Center of Pediatric Cardiology and

Cardiac Surgery, KyivSummary. This article analyzes the scientific literature on the psycho-

logical consequences of the Chernobyl accident. Established to date con-servation measures of mental health of the accident at the Chernobyl vic-tims in Ukraine and insufficient. Even 26 years after the Chernobyl nucleardisaster the psycho-neurological disorders remain a prior medical and so-cial problem for the special categories of citizens of Ukraine, as well as toothers.

The mechanism of formation of mental disorders because of the com-plex of factors, including the factors of pre-accident period, the factors ofthe emergency and the secondary, resulting from the impact of an emergen-cy on the entire health of liquidators and the affected population.

Keywords: Chernobyl disaster, the psychological effects of the acci-dent liquidators and population factors emergency.


99


УДК 616-076+616.61+574.2Швець Л.С.Динаміка змін юкстагломерулярних клітин нирки під впливом техногенних факторів довкілляКафедра медичної біології і медичної генетики (зав. каф. – проф. Ковальчук Л.Є.)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. Встановлено особливості розподілу юкстагломеру-лярних клітин в різних судинах нирки (міжчасточкова артерія, клу-бочкові артеріоли) 40 білих щурів і 40 білих мишей, які зна-ходилися на території хімічно–забруднених міст Калуша і Бурш-тина, зони посиленого радіологічного контролю – села СтецеваСнятинського району та умовно екологічно чистого міста Косівупродовж двох і чотирьох місяців. Встановлено тенденцію дозбільшення частоти досліджуваних артеріальних судин нирки зюкстагломерулярними клітинами та кількості гранулярних клітину тварин, що перебували в екологічно несприятливих районах.Доведено залежність частоти різних артеріальних судин з юкста-гломерулярними клітинами та кількості цих клітин в стінкахміжчасточкової артерії, клубочкових артеріол нирок експеримен-тальних тварин від ступеня забруднення довкілля та тривалостікомплексної дії техногенних чинників на різних територіях При-карпаття. Ультраструктурні зміни юкстагломерулярних клітин по-лягали в активації синтезу гранул, що відображали деконденсаціяхроматину ядер, наявність ядерець, мікропіноцитозних міхурців,цистерн ендоплазматичної сітки. Отримані дані можуть бути проя-вом адаптивних змін ендокринного юкстагломерулярного комп-лексу нирки на вплив техногенного забруднення довкілля.

Ключові слова: юкстагломерулярні клітини, міжчасточ-кові артерії, клубочкові артеріоли, техногенні чинники за-бруднення довкілля.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.На даний час особливої актуальності набувають досліджен-ня впливу несприятливих факторів довкілля на стан здоров’янаселення [1,2]. Поряд зі зростанням серцево-судинної пато-логії встановлено суттєві зміни органів, що підтримуютьгомеостаз організму, зокрема сечовидільної системи [4,6].Подібна тенденція спостерігається за останні роки в Івано-Франківській області [3,5]. Оскільки ендокринні юкста-гломерулярні (ЮГ) клітини нирки відіграють важливу рольу нирковому кровообігу, авторегуляції функції нефронів, їхзначення у підтриманні сталості внутрішнього середовищаорганізму незаперечне [10,11].

Однак для об’єктивної оцінки взаємозв’язку ступенязабруднення довкілля із зростанням захворюваності необ-хідні поєднані дослідження тестування води, ґрунтів і по-вітря за допомогою різнорівневих тест-систем. У попередніхроботах для визначення територій з різною інтенсивністюзабруднення нами проведено тестування зразків води, ґрун-тів і повітря в різних районах Прикарпаття з використаннямрослинних тест-об’єктів [7,8]. У комплексі з обліком хромо-сомних порушень в клітинах кісткового мозку безпороднихбілих щурів та мишей зрілого віку, які перебували на різнихтериторіях Івано-Франківської області, виділено чотири різніекологічні території за ступенем мутагенного забруднення:місто Косів віднесено до умовно екологічно-чистого району,міста Калуш та Бурштин – до хімічно-забруднених, с. Сте-цева Снятинського району – зони посиленого радіологічногоконтролю (згідно Постанови Кабінету Міністрів України №106 від 23 липня 1991 року) [9].

Мета роботи – вивчення особливостей розподілу таструктури юкстагломерулярних клітин нирки білих щурів імишей під впливом техногенних факторів довкілля різнихрайонів Прикарпаття.

Матеріал і методи дослідженняДослідження проведені на 40 безпородних білих щурах і 40

білих мишах, які перебували протягом двох та чотирьох місяців ум. Косові – умовно екологічно чистій зоні, хімічно забрудненихмістах – Калуші та Бурштині, зоні посиленого радіологічного кон-тролю – с. Стецева Снятинського району. Харчовий раціон тваринскладали звичайні місцеві продукти і місцева вода з криниці.

Утримання білих щурів і мишей та маніпуляції проводилися здотриманням етичних і законодавчих норм та вимог згідно з Зако-ном України “Про захист тварин від жорстокого поводження” (від21 лютого 2006 р.). Евтаназія тварин здійснювалася методомпередозування ефіру для наркозу.

Нирки досліджували за допомогою світлооптичного та елек-тронно-мікроскопічного методів. Для світлооптичного дослід-ження шматочки тканини нирки фіксували в рідині Буена таценкер-формолі. Парафінові зрізи, товщиною 5-7 мкм, фарбувалигематоксилін-еозином та за Масоном. Від цих самих тварин булозабрано шматочки тканини нирки, які фіксувалися у 2 % розчинітетроксиду осмію з наступною проводкою у спиртах зростаючоїконцентрації та заливкою в суміш смол епон-аралдит. Напівтонкізрізи, отримані на ультратомі УМТП-6, забарвлено 1 % розчиномметиленового синього. Ультраструктуру вивчали за допомогоюмікроскопа ПЕМ-125К. На зрізах кіркової зони нирки визначалирозподіл юкстагломерулярних клітин у стінках різних артеріальнихсудин (міжчасточкових артеріях, клубочкових артеріолах) та час-тоту цих судин з ЮГ клітинами.

Для визначення статистичної значущості (Р), кореляцій міжпоказниками використовували комп’ютерну програму „Excel”, щовходить до складу пакету Microsoft Office.

Результати дослідження та їх обговоренняНами встановлена залежність між кількістю різних

артеріальних судин з ЮГ клітинами та частотою цих клітину міжчасточковій артерії, клубочкових артеріолах нирок бі-лих щурів та мишей від тривалості комплексної дії техно-генних чинників забруднення довкілля різних районів При-карпаття. За названими вище даними біоіндикації інтенсив-ності забруднення, результати показників тварин з м. Косовабули прийняті за контрольні.

Після двохмісячного перебування білих щурів та мишейв містах Калуші, Бурштині та селі Стецева Снятинськогорайону виявлено відмінності розподілу та кількості ЮГ клі-тин у різних артеріальних судинах нирки від такого в кон-тролі. Якщо в нормі ЮГ клітини зустрічаються в середнійоболонці переважно приносної та рідше виносної клубоч-кових артеріол, а іноді в міжчасточковій артерії, то післядвохмісячного перебування в місті Калуші цей показник змі-нився (рис.1). Виявлено збільшення частоти міжчасточковихартерій з ЮГ клітинами у нирках білих щурів на 14,61 %,виносних і приносних клубочкових артеріол – відповіднона 11,13 та 5,43 %, порівняно з контролем. Кількість грану-лярних ЮК клітин у стінках судин також зростала, порівняноз такою у тварин з міста Косова: на 13,91 % – у виносних, на4,37 % – у приносних клубочкових артеріолах та на 12,27 % –у міжчасточкових артеріях (табл. 1).

Активація синтезу гранул, оцінена за зростанням кіль-кості ЮГ клітин, посилювалася упродовж другого термінуексперименту (чотири місяці), порівняно з першим, протеменш інтенсивно. У нирках білих щурів з м. Калуша частотаприносних клубочкових артеріол з ЮГ клітинами збільшува-лася на 8,97 %, міжчасточкових артерій – на 7,53 %, винос-них клубочкових артеріол – на 1,74 %, порівняно з показни-ками тварин, які перебували в даному місті два місяці. Зрос-тання кількості ЮГ клітин було найпомітнішим у виноснійклубочковій артеріолі (на 10,69 %), дещо меншим – у міжчас-точковій артерії (на 6,98 %), а в приносній клубочковій арте-ріолі спостерігалася тенденція до збільшення кількості ендо-кринних клітин (на 2,79 %). Водночас серед ЮГ клітинприносної клубочкової артеріоли частіше зустрічалися такі,ядра яких містили гомогенний дрібнодисперсний хроматин,деякі з них містили ядерця. В цитоплазмі даних клітин виз-начено значну кількість гранул різної величини та електрон-


100

ної щільності, цистерни і трубочки зернистої ендоплазматич-ної сітки ідентифікувалися по всій цитоплазмі і знаходилисяв тісному контакті з розширеними цистернами комплексуГольджі, мікропіноцитозними міхурцями. Більшість міто-хондрій знаходилися біля ядра, деякі мали різноманітні роз-міри. Вищеописані зміни клітинних органел можуть вказу-вати на активні біосинтетичні процеси.

Після двохмісячного перебування у місті Бурштині час-тота міжчасточкових артерій з ЮГ клітинами в нирках білихщурів збільшувалася на 16,02 %, виносних – на 15,72 %,приносних клубочкових артеріол – на 9,47%, порівняно зконтролем. Подібними були показники зростання кількостіЮГ клітин у стінках судин: у міжчасточкових артеріях – на13,91 %, у приносних і виносних клубочкових артеріолах –відповідно на 14,08 та 15,38 %. Електронно-мікроскопічнедослідження довело перевагу ЮГ клітин з малою кількістюгранул у міжчасточкових артеріях. Ці клітини відрізнялисявід гладких міоцитів більшими розмірами і округлою фор-мою. Вони мали поодинокі цитоплазматичні відростки і буливідділені від розрізнених еластичних пластинок шаром глад-ких міоцитів. Помітними були зміни комплексу Гольджі.Його цистерни містили окремі протогранули у вигляді вклю-чень овальної або ромбоподібної форми, які відрізнялисяза величиною (80-300 нм) і локалізацією від секреторнихгранул, діаметр яких коливався від 0,5 до 1,2 мкм. Мікропіно-цитозні міхурці і вакуолі виявлялися по всій цитоплазмі. Вдеяких ЮГ клітинах зустрічалися мірофіламенти, кількістьяких зменшувалася у напрямку віддалення від клубочковихартеріол.

Врівноваження процесів синтезу реніну у нирках білихщурів після чотирьохмісячного перебування в місті Бурш-тині підтверджується недостовірним збільшенням частотивищезазначених досліджуваних судин з ЮГ клітинами: при-носних і виносних клубочкових артеріол відповідно на 1,58та 5,00 %, міжчасточкових – на 5,19 %, порівняно з двохмі-сячним терміном експерименту. Показники кількості клітину нирках цих же тварин зростали на 10,69 % у міжчасточко-вих артеріях, на 10,48 % – у виносних та на 5,96 % – уприносних клубочкових артеріолах, порівняно з тваринами,які перебували на даній території впродовж двох місяців.

У нирках білих щурів із зони посиленого радіологічногоконтролю в першому терміні експерименту, порівняно з кон-

тролем, достовірним було збільшення кіль-кості міжчасточкових артерій з ЮГ клітинами –на 10,12 %. Щодо клубочкових артеріол спо-стерігалася лише тенденція до зростання їхчастоти з ЮГ клітинами. Кількість останніхтакож переважала у міжчасточкових артеріях(на 9,57 %) та виносних клубочкових артеріо-лах (на 9,89 %). На противагу до груп екс-периментальних тварин з міст Калуша іБурштина у нирках білих щурів, які утриму-валися в зоні посиленого радіологічного кон-тролю протягом чотирьох місяців, було вста-новлено зменшення частоти міжчасточковихартерій з ЮГ клітинами на 1,71%, порівняноз першим терміном експерименту. Частотаприносних і виносних клубочкових артеріолз ЮГ клітинами мала тенденцію до зростання –відповідно на 1,24 та 2,54 %. Водночас кіль-кість ЮГ клітин у виносній, приносній і між-часточковій артерії відповідно на 5,15, на2,82, і на 3,17%, порівняно з такими у тварин,які перебували в селі Стецева Снятинськогорайону протягом двох місяців.

Динаміка розподілу та частоти ЮГ клітинв нирках білих мишей подібна до такої у щу-рів, які утримувалися на тих самих дослід-жуваних територіях (рис.2). Після двохмісяч-ного перебування в місті Калуші спостеріга-

лася активація процесів синтезу реніну, що підтверджува-лося збільшенням частоти виносних і приносних клубоч-кових артеріол, міжчасточкових артерій з ЮГ клітинами увідповідній послідовності: на 10,86, 3,30 та 2,35%, порівняноз контролем (див. табл.). Кількість ЮГ клітин у стінці між-часточкових артерій приносній і виносній клубочковихартеріол зростала відповідно на 10,69, 6,22 і 5,50%, порів-няно з такими у контролі.

У другому терміні експерименту у нирках білих мишейз м. Калуша серед артеріальних судин, які містили ЮГклітини, достовірно зростала частота виносних клубочковихартеріол і міжчасточкових артерій – відповідно на 11,83 і12,44 %. У приносних клубочкових артеріолах відзначенатенденція до їх збільшення на 2,13%, порівняно з першимтерміном експерименту. Щодо збільшення кількості ЮГклітин у різних судинах дані дещо відрізняються від їх зміну контролі. Так, перше місце за частотою ендокриннихклітин займали міжчасточкові артерії – зростання на 9,66%, у приносних і виносних артеріолах відповідно на 6,25 та4,35%, порівняно з такими у тварин, які утримувалися в містіКалуш упродовж двох місяців.

Подібна, але більш виражена тенденція динаміки змінвищеописаних показників спостерігалася у нирках білих ми-шей з м. Бурштина. Після двохмісячного перебування час-тота міжчасточкових артерій з ЮГ клітинами зростала на10,52 %, а виносних та приносних клубочкових артеріолвідповідно на 15,68 та 5,22%, порівняно з такими в контролі.Кількість ЮГ клітин збільшувалася у міжчасточковихартеріях на 13,74 %, у виносних і приносних клубочковихартеріолах – відповідно на 11,93 та 9,96 %, порівняно зконтролем.

На другому терміні експерименту частота судин з юкста-гломерулярними клітинами зростала у такій послідовності:на 10,27 % – виносних клубочкових артеріол, на 6,26 % –міжчасточкових артерій і на 1,72 % – приносних клубоч-кових артеріол, порівняно з такими у тварин після двохмі-сячного перебування в хімічно забрудненому місті Бурштині.Достовірно збільшувалася кількість юкстагломерулярнихклітин тільки у виносній клубочковій артеріолі – на 10,66%,у міжчасточковій артерії та приносній клубочковій артеріолівідповідно на 7,38 і 6,79 %, порівняно з такими в першомутерміні експерименту.

Таблиця 1. Розподіл юкстагломерулярних клітин в різних судинах нирки білих щурів (А) і білих мишей (Б), які перебували в різних районах

Прикарпаття, % Тривалість перебування тварин в різних районах

А Б Кількість ЮГ клітин у стінці cудин

2 міс 4 міс 2 міс 4 міс Косів

міжчасточкова артерія клубочкові артеріоли: приносна виносна

1,15 ±0,08

2,06 ± 0,07 0,91 ± 0,06

1,12 ± 0,06

2,03 ± 0,10 0,88 ± 0,07

1,31 ± 0,05

2,41 ± 0,08 1,09 ± 0,02

1,28 ± 0,07

2,30 ± 0,13 1,07 ± 0,04

Калуш міжчасточкова артерія клубочкові артеріоли: приносна виносна

1,29 ±0,06*

2,15 ± 0,09 1,03 ± 0,07*

1,38 ± 0,09*

2,21 ± 0,15 1,14 ±0,12*

1,45 ± 0,07*

2,56 ± 0,20* 1,15 ± 0,16

1,59±0,04*

2,72 ± 0,21* 1,20 ± 0,09*

Бурштин міжчасточкова артерія клубочкові артеріоли: приносна виносна

1,31 ±0,10*

2,35 ± 0,17* 1,05 ± 0,09*

1,45 ± 0,15*

2,49 ± 0.21* 1,16 ± 0,05*

1,49 ± 0,09*

2,65 ± 0,16* 1,22 ± 0,11*

1,60 ± 0,12*

2,83 ± 0,26 1,35±0,08*

Стецева міжчасточкова артерія клубочкові артеріоли: приносна виносна

1,26 ±0,07*

2,13 ± 0,16 1,00 ± 0,04*

1,30 ± 0,01*

2,19 ± 0,14 1,02 ± 0,06*

1,42 ± 0,04*

2,47 ± 0,10 1,13 ± 0,08

1,45 ± 0,09*

2,51 ± 0,08 1,16 ± 0,07

Примітки: 1. * – вірогідність різниць показників порівняно з контролем (р<0,05). 2. – вірогідність різниць показників тварин з двох і чотирьох-мі-сячним перебуванням на різних територіях (р<0,05)

101


а

б

в

г

Рис.1. Частота судин нирки білих щурів з ЮГ клітинами, які перебували на різних територіях (a - Косів, б- Снятин, в - Ка-луш, г - Бурштин), %

міжчасточкова артеріяприносна клубочкова артеріолавиносна клубочкова артеріола





102

а

б

в

г

Рис.2. Частота судин нирки білих мишей з ЮГ клітинами, які перебували на різних територіях (а - Косів, б - Снятин, в - Ка-луш, г - Бурштин), %





103


У нирках білих мишей, які утримувалися в селі СтецеваСнятинського району протягом двох місяців серед судин зЮГ клітинами на 10,04 % зростала частота виносних клу-бочкових артеріол, на 2,06 та 2,35 % – відповідно міжчасточ-кових артерій і приносних клубочкових артеріол, порівняноз контролем. У першому терміні експерименту кількість ЮГклітин у стінці міжчасточкових артерій, виносних і принос-них клубочкових артеріол збільшилася відповідно на 8,40,3,67 та 2,49%, порівняно з такими у контролі. Недостовірнимзростанням всіх вищезазначених досліджуваних показників(від 0,08 до 2,65%, порівняно з першим терміном експери-менту) підтверджується яскраво виражене врівноваженняпроцесів синтезу гранул реніну в ЮГ клітинах різних артері-альних судин нирок білих мишей після чотирьохмісячногоперебування в зоні посиленого радіологічного контролю.

Збільшення частоти всіх артеріальних судин з ЮГ кліти-нами, кількості та зміни ультраструктури даних клітин в стін-ках цих судин свідчить про адаптивні та компенсаторно-при-стосувальні зміни ендокринної функції юкстагломеру-лярного комплексу нирки білих мишей і щурів під впливомтехногенних чинників забруднення довкілля [10,11].

Висновки1. Встановлено подібну тенденцію до збільшення час-

тоти артеріальних судин нирки (міжчасточкової артерії, при-носної та виносної клубочкових артеріол) з юкстагломеру-лярними клітинами та збільшення їх кількості в цих судинаху білих щурів і мишей, які знаходилися на території хімічно-забруднених міст Калуша і Бурштина та зони посиленогорадіологічного контролю – села Стецева Снятинськогорайону.

2. Доведено залежність частоти різних артеріальнихсудин з ЮГ клітинами та кількості ЮГ клітин у стінках між-часточкової артерії, клубочкових артеріол нирок експери-ментальних тварин від ступеня забруднення довкілля татривалості комплексної дії техногенних чинників на різнихтериторіях Прикарпаття.

3. Ультраструктурні зміни юкстагломерулярних клітинполягали в активації синтезу гранул, що відображали декон-денсація хроматину ядер, наявність ядерець, протогранул вцистернах і канальцях комплексу Гольджі, розширенняканальців і цистерн ендоплазматичної сітки, великої кіль-кості мікропіноцитозних міхурців.

Перспективи подальших досліджень у даному нап-рямку полягають у вивченні співвідношення різних типівЮГ клітин з частотою та ультраструктурою інших компо-нентів юкстагломерулярного комплексу під впливом техно-генних чинників забруднення довкілля.

Література1. Агаджаян НА. Экологическая физиология: проблема

адаптации и стратегия выживания /Н.А.. Агаджаян: материалы ХМеждународного симпозиума „Эколого – физиологическиепроблемы адаптации”. – М.: РУДН, 2001. – С. 5.–12.

2. Горовая А. И. Использование цитогенетического тестированиядля оценки экологической ситуации и эффективности оздоровлениядетей и взрослых природными адаптогенами. / А. И. Горовая, И. И.Климкина// Довкілля та здоров’я. – 2002. – №1. – С. 47-50.

3. Клінічна оцінка стану здоров’я дітей Івано-Франківської об-ласті, що проживають на промислово забрудненій території. / О. З.Гнатейко, Н.С. Лукяненко, М. А. Лучинський, Н.Р. Костик [та інш.] //Український морфологічний альманах. – 2007. – Т.5, №1. – С.13-15.

4. Романів Л.В. Роль нирок у регуляції водно-сольового обміну/ Л.В. Романів, А.В. Хамініч // Вісник проблем біології і медицини.– 2008. – Вип 3. – С. 8 – 13.

5 . Сем’янів О.І. Вплив забруднення довкілля в Івано-Фран-ківській області на здоров’я населення / О.І. Сем’янів // Довкіллята здоров’я. – 2000. – №1(12). – С. 45–48.

6. Соленов Е.И. Влияние вазопрессина на водную проницае-мость клеток эпителия собирательных трубок почки в постнаталь-ном онтогенезе крыс [Текст] / Е.И. Соленов, Г.С. Батурина, Л.Н.

Иванова // Рос. физиол. журн. им.И.М. Сеченова. – 2001. – Т. 87,№ 7. – С. 965–972.

7. Швець Л.С. Біоіндикація інтенсивності забруднення дов-кілля за показниками фертильності пилкових зерен різних рослин./ Л.С. Швець // Досягнення біології та медицини. . – 2011. – №1(17).–С. 41–44.

8. Швець Л.С. Визначення цито- і генотоксичності питної водиз різних районів Прикарпаття./ Л.С. Швець // Науковий вісникУжгородського університету. Серія Медицина. – 2011. – № 3(42).– С.155–159.

9. Швець Л.С.Цитогенетичні маркери мутагенного забрудненнядовкілля різних районів Прикарпаття. / Л.С.Швець, Л.Є. Ковальчук //Галицький лікарський вісник. . – 2011. –№1. – С.104-106.

10. Morphology, physiology, and molecular biology of renin se-cretion / E. Hackenthal, M. Paul, D. Ganten [et al.] // Physiol. Rev. –1990. – Vol.70. – P. 1067–1116.

11. The renin-angiotensin system and the third mechanism of renalblood flow autoregulation / E. Seeliger, T. Wronski, M. Ladwi [et al.] // Am.J. Physiol. Renal. Physiol. – 2009. – Vol. 296. – P.1334–1345.

Швец Л.С.Динамика изменений юкстагломерулярных клеток почки

под влиянием техногенных факторов окружающей средыРезюме. Установлены особенности распределения юкстагло-

мерулярных клеток в различных сосудах почки (междольковаяартерия, клубочковые артериолы) 40 белых крыс и 40 белых мы-шей, которые находились на территории химически загрязненныхгородов Калуша и Бурштына, зоны усиленного радиологическогоконтроля – села Стецева Снятинского района и условно экологи-чески чистого города Косова в течение двух и четырех месяцев.Установлено тенденцию к увеличению частоты исследуемых арте-риальных сосудов почки с юкстагломерулярными клетками иколичества гранулярных клеток у животных, находившихся вэкологически неблагоприятных районах. Доказана зависимостьчастоты различных артериальных сосудов с юкстагломерулярнымиклетками и количества этих клеток в стенках междольковыхартерии, клубочковых артериол почек экспериментальных живот-ных от степени загрязнения окружающей среды и длительностикомплексного воздействия техногенных факторов на разныхтерриториях Прикарпатья. Ультраструктурные изменения юкста-гломерулярных клеток заключались в активации синтеза гранул,что подтверждали деконденсация хроматина ядер, наличиеядрышек, микропиноцитозных пузырьков, цистерн эндоплазма-тической сети. Полученные данные могут быть проявлением адап-тационных изменений эндокринного юкстагломерулярногокомплекса почки под. воздействием техногенного загрязненияокружающей среды.

Ключевые слова: юкстагломерулярные клетки, меж-дольковые артерии, клубочковые артериолы, техногенные фак-торы загрязнения окружающей среды.

L.S. ShvetsDynamics of Juxtaglomerular Kidney Cells Under the Influ-

ence of Man-Caused Environmental FactorsSummary. There have been ascertained the peculiarities of the

distribution of juxtaglomerular cells in different renal vessels (inter-lobular arteries, arterioles of glomeruli) of 40 rats and 40 white mice,which were in chemically polluted cities Kalush and Burshtyn, and theareas of the intensified radiological control - Stetseva village of Sn-yatyn region, and ecologically cleaner city Kosiv for two and fourmonths. A tendency to increase the frequency of the studied arteries ofthe kidney juxtaglomerular cells and the number of granular cells hasbeen established in animals that were in ecologically unfavorable ar-eas. There has been proved the dependence of the frequency of variousblood vessels with juxtaglomerular cells and the number of these cellsin the walls of interlobular arteries, renal glomerular arterioles of ex-perimental animals on the degree of pollution and the duration of thecomplex of anthropogenic factors in different areas of the Carpathians.Ultrastructural changes of the juxtaglomerular cells consisted in thegranules synthesis activation, reflected by the chromatin decondensa-tion of nuclei, presence of nucleoli, micropinocytotical vesicles, andendoplasmic cisterns grid. The obtained resultes may be a reaction ofthe adaptive changes in the renal endocrine juxtaglomerular complexon the man-caused pollution.

Keywords: juxtaglomerular cells, interlobular arteries, arteri-oles of glomeruli, man-caused factors of pollution.



104

УДК [611.73 + 611.018.861]:616 – 009.17Шовкова Н.І.Стан моторної інервації мімічних м’язів в умовах експериментальної нейропатії лицевого нерваКафедра дитячої стоматології ( зав. каф. – проф. Мельничук Г.М.) Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. У статті показані морфологічні зміни в нервово-м’я-зових закінченнях і м’язових волокнах через 10, 15, 30 і 60 діб відпочатку моделювання експериментальної нейропатії, яку викли-кали локальним переохолодженням ділянки проекції позачерепноїчастини лицевого нерва на фоні попереднього введення повногоад’юванта Фрейда. У різні терміни експеримента в нервових еле-ментах спостерігається зменшення площі розгалуження термі-нальних гілок рухового аксона, локальний набряк ендоневрію, роз-виваються дегенеративні зміни частини нервових волокон. Внас-лідок грудочкового розпаду кінцевих нервових гілочок через 2тижні від початку експеримента відбувається дегенерація моторнихзакінчень. Нейропатія протягом 30 діб викликає виражене галь-мування спраутінгу в периферичних відділах рухових нервовихволокон. Через 60 діб експеримента велика кількість м’язових во-локон піддається деструктивним змінам. Розміри значної частининервово-м’язових закінчень зменшуються. У всі терміни холодовоїнейропатії нейролемоцити реагують однотипно: спостерігаєтьсянабряк цитоплазми, в ядрах з’являються аргірофільні зерна, від-бувається грудочковий розпад окремих ядер. Наявність процесівдеструкції в мімічних м’язах дає можливість стверджувати, щопри холодовій нейропатії відбувається не тільки функціональнепристосування до нових умов діяльності, але й докорінна струк-турна перебудова багатьох частин м’язових і нервових елементів,внаслідок чого нервові імпульси не досягають м’язових волокон.

Ключові слова: мімічні м’язи, нервово-м’язові закінчення,м’язові волокна, лицевий нерв.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Для сучасної медицини великий теоретичний і практичнийінтерес представляють дані про перебудову структури пери-ферійного нервово-м’язового апарату при нейропатіях різ-ного генезу, а також при переході процесу у хронічне рециди-вування [1, 5]. Розкриття суті цих процесів створює перед-умови для дослідження способів їх лікування та корекції зметою підтримки на достатньому рівні працездатності м’я-зових і нервових волокон та запобігання можливим реци-дивам [2, 7].

Мета. Вивчити особливості перебудови нервово-м’язо-вих закінчень в умовах експериментальної нейропатії лице-вого нерва кроля.

Матеріал і методи дослідженняДослід поставлено на 30 кролях. Експериментальну нейро-

патію викликали за модифікованим методом Г.Э. Керимзаде [2].На 10, 15, 30 і 60 добу в динаміці розвитку нейропатії тварин виво-дили з експерименту згідно з “Правилами гуманного поводженняз експериментальними тваринами”, м’язи верхньої і нижньої губипіддавалися гістологічному дослідженню.

Після фіксації шматочків мімічних м’язів в 12% нейтральномуформаліні та заключення в парафінові блоки їх зрізи фарбувалисягематоксиліном та еозином, пікрофуксином, імпрегнувалисяазотнокислим сріблом за Більшовським і Більшовським - Гросс.Діаметр нервових волокон, кровоносних капілярів та розміринервово-м’язових закінчень визначали за допомогою мікромет-ричної лінійки. Отримані дані обробляли методами непарамет-ричної статистики з використанням показника Манна-Уїтні.

Результати дослідження та їх обговоренняНа 10 добу від початку експерименту в мімічних м’язах

спостерігається розширення артеріол, прекапілярів і капі-лярів, що пов’язане на думку окремих дослідників [5, 6, 7],з розвитком паралітичної вазодилятації після холодовоїтравми. Проведений морфометричний аналіз показав, щона площі 1 мм2 препарату збільшується загальна кількістькапілярів середнього (d= 4,0-7,0 мкм) і великого (d >7,0 мкм)діаметру – відповідно на 45,1% і 52,3% (Р<0,05). За рахунокрозкриття резервних капілярів стає густішою внутрішньо-м’язова кровоносна сітка. У відповідь на це підвищуєтьсяплоща поперечного перерізу сполучнотканинних прошарків,

збільшується кількість гістіоцитів та тканинних базофілів.За ходом нервових волокон спостерігаються варикозо-

подібні потовщення, що чергуються зі стоншеннями. Такізміни нервових волокон, як це довели Г.Э. Керимзаде [2],Т.М. Мосендз [6], є результатом не тільки їх безпосередньогоушкодження холодовим фактором, але й виникають підвпливом механічного подразнення – внаслідок компресіїрозширеними кровоносними судинами та оточуючими тка-нинами, які знаходяться в стані локального набряку, а такожвнаслідок розтягування і розшарування міжм’язовихсполучнотканинних прошарків. При цьому частина нерво-вих волокон під впливом набряку переміщується в меншстиснуті ділянки нерва. Перебудова нервово-м’язових закін-чень у цих тварин ще не спостерігається. Однак, виявляєтьсязменшення площі розгалуження термінальних гілок рухо-вого аксона, які утворюють пресинаптичний полюс нервово-м’язових закінчень (табл. 1).

На 15 добу від початку моделювання нейропатії лицевогонерва у м’язових і нервових елементах мімічних м’язіввідбувається докорінна структурна перебудова. Характер іступінь їх змін різноманітні, що пояснюється неоднаковоюстійкістю різних м’язових і нервових елементів до холодовоїтравми. Ознаки подразнення нерва, як і в попередній терміндосліду, відбуваються в результаті компресії і розтягування,які безумовно мають місце в паралізованих м’язах.

Окрім того явища локального подразнення викликаютьтакож продукти метаболізму, які нагромаджуються в м’язах[1]. При значно вираженій дії цих чинників може відбуватисяне тільки переміщення нейроплазми в менш стиснуті місцяі утворення тут сегментарних потовщень і натікань, не ви-ключається також, що це в деякій мірі сприяє дегенераціїтермінальних ділянок. Підтвердженням цьому є експери-менти, які проводили Б.М. Мицкан і С.Л. Попель [4, 7]. Притривалій гіпокінезії та нейропатії вони спостерігали одно-типні зміни у вигляді грудочкового розпаду терміналей нер-вових волокон і дегенерацію нервово-м’язових закінчень.

В умовах вимушеної фізичної бездіяльності, яка супро-воджувалася гіпотрофією м’язових волокон, зміною хімізмум’язів та їх кровообігу [5, 6], а також сам факт холодової діїє поштовхом до спраутінгу складових елементів нервовоїсистеми м’язів.

Необхідність кращого проведення нервових імпульсівна м’яз, виникає при деінерваційній гіпокінезії, яка реалі-зується різними шляхами. Перш за все перебудовуються тер-мінальні ділянки нервових волокон, які, як відомо, є най-більш лабільною частиною аксона. Відбувається набуханнятерміналей, що супроводжується погіршенням проведенняімпульсу. Крім того змінені нервово-м’язові закінчення нездатні реалізувати медіатор, що акумулюється у термінальнійділянці, чим і пояснюється виникнення у даних ділянкахсильновираженних натікань аксоплазми, що, у свою чергу,також стимулює деструкцію рухових нервових закінчень.При мікроскопічному дослідженні нервово-м’язових закін-чень кругового м’яза рота через 15 діб експеримента вста-

Таблиця 1. Зміна площі розгалуження термінальних гілок рухового аксона в різні терміни від початку моделювання

нейропатії лицевого нерва Площа розгалужень, мкм2 Тривалість екс-

периментту, діб Контроль Експеримент Р %

10 239,6±3,8 206,3±1,2 <0,001 14,1 15 366,1±1,8 297,1±0,3 <0,01 18,8 30 573,7±3,6 198,2±21,4** <0,001 65,4 60 386,5±10,2 156,7±18,6* <0,001 59,4

Примітка: * Р<0,05, ** р<0,01 - достовірність показників порівняно з попереднім етапом експерименту

105


новлено, що в термінальних ділянках утворюються вари-козні розширення мієлінових нервових волокон.

Змінюється також площа розгалуження термінальнихгілочок рухового аксона (див. табл. 1).

Через 30 діб після початку моделювання нейропатіїлицевого нерва спостерігається проліферація кінцевих еле-ментів існуючих рухових нервових закінчень, яка здійсню-ється за двома типами: примітивнішому – телодендрій і до-сконалому – нервово-м’язових закінчень. У першому ви-падку спостерігається сильне розростання терміналейвздовж м’язових волокон, де вони утворюють досить роз-галужені сплетення. Часто в таких випадках на кінцях термі-налей зустрічаються колби росту. Проліферація рухових нер-вових закінчень другого типу полягає у тому, що збільшу-ється кількість термінальних гілочок та ядер шванівськихклітин (нейролемоцитів). Іноді в таких нервово-м’язовихзакінченнях налічується 15 і більше ядер. Ядра мають різнийступінь забарвлення від ясно-жовтого до темно-коричневогоі навіть чорного кольору (якщо не проводилося золоченняпрепарату), що свідчить про їх різну зрілість.

Г.Э. Керимзаде [2], И.В. Михайлов [3], П.А. Гелашвили[5], С.Л. Попель [7] та інші відзначали, що менш імпрег-новані нервові елементи є молодшими, порівняно із силь-ніше імпрегнованими структурами, що зустрічаються нацьому ж препараті.

Дуже часто ми спостерігали також іннервацію одногом’язового волокна двома різними руховими нервовими во-локнами, що дещо рідше зустрічаються в нормі [4].

У ряді випадків ми спостерігали двократний дихото-мічний спраутінг нервового волокна в термінальній ділянці,внаслідок чого нервове волокно іннервує два, три і навітьчотири м’язових волокна. Факт інервації одним нейрономвеликої кількості м’язових волокон відомий. Але в даномувипадку ми бачимо перебудову термінальної ділянки нер-вового волокна під впливом денерваційної бездіяльності.Доказом цього є наявність ще не цілком сформованих рухо-вих нервових закінчень і колб росту на кінцях деяких кола-теральних гілок.

Зустрічалися також випадки, коли на одному м’язовомуволокні руйнувалися власні нервово-м’язові закінчення і донього направлялася термінальна гілочка, яка проросла зайого межі від сусіднього м’язового волокна. Тут вона утво-рювала нове рухове нервове закінчення.

У випадках тривалого перебігу нейропатії (60 діб) великакількість м’язових волокон піддається деструкції (рис.1).Розміри значної частини нервово-м’язових закінчень змен-шуються (див. табл. 1). Деякі з них стискаються в грудку, їхядра сильно імпрегнуються. Часто зустрічається гіперімпре-гнація нервово-м’язових закінчень, а деякі з них піддаються

деструкції, до якої залучається також частина нервових во-локон. Що ж до стану нейролемоцитів (шванівських клітин)в умовах нейропатії, то вони проявляють свою реакцію до-сить одноманітно. Цитоплазма цих клітин набухає. В ядрахз’являються аргірофільні зерна, які іноді розплавляються, врезультаті чого все ядро набуває суцільного темного забарв-лення. Лише у випадках важкої хронічної нейропатії від-бувається грудочковий розпад ядер окремих нейролемо-цитів.

Оцінюючи питому вагу прогресивних і регресивнихморфологічних перетворень в м’язах і наявність стійкихструктур в умовах нейропатії (включаючи випадки важкогохронічного рецидивування), можна відзначити значну пере-вагу регресивних явищ. Наявність процесів деструкції в м’я-зах дає можливість стверджувати, що при нейропатії відбу-вається не тільки функціональне пристосування до новихумов діяльності, а також корінна структурна перебудова бага-тьох частин м’язових і нервових елементів.

ВисновокВплив локального переохолодження знаходить певний

морфологічний прояв у зміні структурної організації всіхкомпонентів нейромоторних одиниць мімічних м’язів, якіхарактеризуються якісними і гістометричними змінами. Упроцесі розвитку експериментальної холодової нейропатіївідбувається структурно-пристосувальна перебудова нерво-во-м’язових закінчень, яка залежить від терміну спостере-ження і відображає функціонування мімічного м’язу, як ор-гану на новому біомеханічному рівні.

Перспективи подальших досліджень у даному нап-рямку полягають в отриманні даних, які можуть бути вико-ристані під час розробки комплексу фізіотерапевтичнихзаходів з метою цілеспрямованої мобілізації резервних адап-таційних можливостей нервової і м’язової тканини для своє-часного відновлення після нейропатії лицевого нерва.

Література1. Девятаев A.M Нарушение нейротрофического контроля при-

водит к появлению чувствительности скелетных мышц к био-генным аминам / A.M. Девятаев, В.В. Валиуллин, С.А. Зизевский// Морфология. – 2009. – Т. 136, № 4. – С. 48–49.

2. Керимзаде Г.Э. Информационный анализ миелоархитек-тоники лицевого нерва в возрастном аспекте, в норме и при нейро-патии / Г.Э. Керимзаде // Морфологические ведомости. – 2011. –№ 1. – С. 97–100.

3. Михайлов И.В. Возможности исследования состоянияпериферического нервно-мышечного аппарата человека в клиникеи эксперименте / И.В. Михайлов, П.В. Ткаченко // Международныйжурнал прикладных и фундаментальных исследований – 2009. –№ 5. – С. 25–28.

4. Мицкан Б.М. Вплив обмеження рухової активності на гісто-ультраструктуру скелетних м’язів // Б.М. Мицкан, С.Л. Попель //Прикладні аспекти морфології експериментальних і клілнічнихдосліджень: Мат-ли наук.-практ. конф. – Тернопіль, 2008. – С. 83–84.

5. Морфологический и математический анализ нервных во-локон и микрососудов скелетных мышц в эксперименте / П.А.Гелашвили, О.А. Гелашвили, С.Н. Юхимец [и др.] // Морфология.– 2008. – Т. 133, № 2. – С. 31–34.

6. Мосендз Т.М. Композиція та гісто-ультраструктурна будоваскелетних м’язів в нормі та експерименті // Вісник Дніпропет-ровського університету. – 2012. – Т. 20, № 2. – С. 70–77.

7. Попель С.Л. Морфофункціональнй стан нервових волоконпериферичного нерва та його мікроциркуляторного русла в нормі,при експериментальній нейропатії і корекції лазерним опро-міненням / С. Л. Попель. – Вісник Прикарпатського університету.– 2011. – № 1. – С. 56–59.

Шовкова Н.И.Состояние моторной иннервации мимических мышц в ус-

ловиях экспериментальной нейропатии лицевого нерваРезюме. В статье показаны морфологические изменения в

Рис. 1. Ультраструктурна організація м’язового волокна m.orbicularis oris через 60 діб від початку моделювання

нейропатії лицевого нерва. Зб.: х 10000


106

нервно-мышечных окончаниях и мышечных волокнах через 10,15, 30 и 60 суток после начала моделирования экспериментальнойнейропатии лицевого нерва путём локального переохлажденияучастка проекции внечерепной части лицевого нерва на фонепредварительного введения полного адъюванта Фрейнда. В разныесроки эксперимента в нервных элементах наблюдаетсяуменьшение площади разпредения терминальных веток двига-тельного аксона, локальний отёк эндоневрия, развиваются деге-неративные изменения части нервных волокон. Вследствиеглыбчастого распада концевых нервных веток через 2 недели посленачала эксперимента наблюдается дегенерация моторных окон-чаний. Нейропатия на протяжении 30 суток вызывает выраженноеторможение спраутинга в периферических отделах двигательныхнервных волокон. Через 60 суток эксперимента большое коли-чество мышечных волокон находится в состоянии деструкции.Размеры значительной части нервно-мышечных окончанийуменшаются. Во все сроки холодовой нейропатии нейролемоцитыреагируют однотипно: наблюдается отёк цитоплазмы, в ядрахпоявляются аргирофильные зёрна, происходит глыбчатый распадотдельных ядер. Наличие процессов деструкции в мимическихмышцах даёт возможность утверждать, что при холодовой нейро-патии происходит не только функциональные приспособления кновым условиям деятельности, но и коренная структурная пере-стройка многих мышечных и нервных элементов.

Ключевые слова: мимические мышцы, нервно-мышечныеокончания, мышечные волокна, лицевой нерв.

N.I. ShovkovaThe State of the Motor Innervation of the Mimical Muscles in the

Experimental Neiropaty of the Facial NerveSummаry. The article demonstrates morphological changes in the nerve-

muscle endings and in the muscular fibers within 10, 15, 30, 60 days afterthe beginning of the experimental facial nerve neuropathy caused by thelocal supercooling of the projection area of extracranial part of facial nerveagainst the background of the previously injected immunologic Freund’sadjuvant. During the different periods of experiment in the nerve elementsthere has been observed the decrease in the area of terminal branches ofmotive distribution akson, local oedema of endoneurium, there has devel-oped the degenerative changes of a part of nervous fibres. As a result of theglobular disintegration of nervous branches endings 2 weeks after the be-ginning of the experiment there has happend the degeneration of the motorendings. Neuropathy during 30 days causes the expressed breaking of spraut-ing in the peripheral departments of motive nervous fibres. In 60 days ofexperiment large amount of muscle fibres are affected by destruction. Thesizes of a considerable part of the neuro-muscle endings decrease. Duringall the periods of cooling neuropathy neurolemocytes react identically: thereis the oedema of cytoplasm, argentofillings corns appear in kernels, there isglobular disintegration of separate kernels. The presence of the destructionin the mimic muscles proves that in neuropathy there happens functionaladaptations to the new working conditions, as well as the structural remod-eling of the muscles and nerve elements.

Keywords: mimic muscles, nerve-muscles endings, muscular fibers,facial nerve.


107


ÇÀÌ²ÒÊÈ Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ

УДК 616-0711+616-08+6115.281.8+616.8Винник Е.Ю., Нікіфорова Т.О., Кобець І.Т.*Клінічний випадок успішного лікування противірусними препаратами пацієнта із синдромомГійєна-БарреКафедра інфекційних хвороб та епідеміології (зав. каф. - проф. Б.М.Дикий)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»Івано-Франківська центральна міська лікарня (головний лікар – Т.Р.Масляк)

Резюме. Наведений клінічний випадок із практики лікуванняхворої з гострим синдромом Гійєна-Барре, вірогідно вірусної етіо-логії. Діагноз був встановлений на основі анамнезу хвороби,клінічної симптоматики, додаткових методів обстеження (виявлен-ня антитіл до CMV і HSV, підвищення рівня ЦІК і IgG) та данимиелектроміографії. Застосовувалось комплексне лікування, яке,окрім базисної терапії і плазмаферезу, за рекомендаціями інфекці-ніста, включало препарат із групи ациклічних нуклеозидів, інтер-ферон і нормальний людський імуноглобулін. Застосування остан-нього дозволило значно скоротити період одужання хворої, уник-нути ускладнень, а також досягнути нормалізації імунологічнихпоказників крові.

Ключові слова: синдром Гійєна-Барре, етіологія, проти-вірусна терапія.

Синдром Гійєна-Барре (СГБ) - гостра демієлінізуючаполірадикулоневропатія аутоімунного генезу, в більшості ви-падків характеризується множинним ураженням спинно-мозкових корінців, черепних і периферійних нервів. Данезахворювання є одним із найчастіших гострих поліневро-патій і зустрічається в широкому віковому діапазоні. Поши-реність захворювання коливається від 2,0 до 7,7 випадківна 100 тис. населення [1, 4].

Встановлено факт гетерогенності природи захворю-вання. Під однією назвою ховається спектр різних за клі-нічним перебігом, патогенезом та етіологією форм захво-рювання. Провокуючими факторами запуску механізмівімунної атаки на білки мієліну може бути вірус Епштейна–Барра, цитомегаловірус, вірус звичайного герпесу 1-2 типу,вірус герпесу людини 6 типу. Доведено достовірний зв’язокСГБ з респіраторними інфекціями, перенесеними впродовжодного місяця, що передує появі перших симптомів захво-рювання [2, 3, 4]. В патогенезі СГБ важливу роль відіграютьяк клітинні, так і гуморальні фактори імунітету.

Імунопатогенез має надзвичайно велике значення длярозробки нових методів лікування, серед яких імунотерапії,зокрема використання імуноглобулінів (ІГ), відводитьсязначна роль. ІГ є найважливішими компонентами специ-фічної ланки гуморального імунітету, біологічні функції якихспрямовані на взаємодію зі сторонніми агентами та їх елі-мінацію з організму людини. Загальними показами до при-значення терапії імуноглобулінами є важкий інфекційнийпроцес, особливо у тих випадках, коли не вдається встано-вити етіологію захворювання і немає можливості реалізу-вати іншу цілеспрямовану терапію. Використаннявнутрішньовенного введення ІГ для лікування хворих наполінейропатії дає змогу зменшити дози стероїдних гор-монів та прискорити процес відновлення рухових функцій[1, 5, 6,].

Під нашим спостереженням перебувала пацієнтка з СГБ.Хвора А., 51 рік, поступила ургентно у відділення анестезіо-логії та інтенсивної терапії Івано-Франківської центральноїміської лікарні наприкінці травня 2012 р. з діагнозом «Вис-хідна полінейропатія Гійєна-Барре з помірним млявим тетра-парезом і бульбарним синдромом». При поступленні хвораскаржилася на загальну слабкість, запаморочення, періо-дичну нудоту, утруднене ковтання, затерпання кінцівок,виражене обмеження рухів у стопах та китицях. З анамнезухвороби відомо, що вважає себе хворою з 17.05.2012 р., коливідмітила підвищення температури тіла до 39°С, з’явилися

першіння в горлі, сухий кашель, біль голови, нежить, якіутримувались протягом 5-7 днів. Потім приєдналися від-чуття затерпання в кінцівках та обмеження рухів. Стан хво-рої поступово погіршувався і 25.05.12 р. (на 8 день від по-чатку захворювання) вона була госпіталізована. З анамнезужиття: перенесла операцію з приводу вузлового зобу у 1987році. При поступленні загальний стан тяжкий. Шкіра тавидимі слизові звичайного кольору. Периферійні лімфатичнівузли не збільшені. В легенях аускультативно везикулярнедихання, тони сердця ритмічні, АТ - 110/80 мм рт. ст., пульс -70 уд./ хв. Живіт м’який, печінка на 0.5 см. виступає з-підкраю реберної дуги.

Неврологічний статус: свідомість збережена, орієнтованав часі і просторі, поведінка адекватна. Очні щілини, зіниціD=S, ністагм відсутній, конвергенція ослаблена. Обличчясиметричне. Мова збережена, гугнява. Піднебінний рефлексне викликається, дисфагія. Активні рухи в дистальнихвідділах кінцівок обмежені, м’язова гіпотонія, сила в кистяхзнижена до 4 балів, в стопах – до 3. Сухожилкові рефлексиз верхніх і нижніх кінцівок різко знижені, без суттєвої різ-ниці. Патологічні знаки на стопах не викликаються. Черевнірефлекси торпідні. Хода утруднена, хитка через слабкість вногах. Гіпестезія за поліневретичним типом. Пальце-носовупробу справа та зліва виконує з промахуванням. В позі Ром-берга нестійка. Функції тазових органів збережені. Під часпроведення електронейроміографії у хворої були виявленіознаки сегментарної демієлінізації (деструкції мієліну):значне зниження швидкості проведення імпульсів, пере-важно в рухових волокнах нервів кінцівок, затримка F-хвилі,збільшення дистальної латенції М-відповіді.

При проведенні лабораторних досліджень встановлено:в загальному аналізі крові – незначна лейкопенія (3,9Ч109/л);зсув формули вліво (паличкоядерні - 8-11%), прискоренаШОЕ (27 мм/год.), лімфоцитоз (38-44%). В біохімічномуаналізі крові - гіпопротеїнемія (загальний білок - 50-62 г/л),незначна трансфераземія (АлАТ - 0,79 мкмоль/л*год., АсАТ -0,90 мкмоль/л*год.). В імунограмі відзначалося збільшеннярівня загальних імуноглобулінів Ig G – 21,8 г/л (N - 5,3-16,5 г/л),зростання кількості 3% ЦІК до13 ОД і 5,5% ЦІК - до 41 ОД.

Враховуючи наявність симптомів ГРВІ в анамнезі хво-роби, зміни в крові - тенденцію до лейкопенії з лімфоцитозомі прискорення ШОЕ, збільшення рівня Ig G у сироватці крові,кількості ЦІК, запідозрено вірусну етіологію СГБ і призна-чена консультація інфекціоніста. Серед додаткових методіввизначалися антитіла до ВІЛ, виявлення ДНК вірусів Еп-штейна-Барра, цитомегаловірусу, простого герпесу 1-2 типуу крові методом ПЛР та антитіла до них методом ІФА. Ре-зультати ПЛР крові були негативні. У сироватці крові ви-явлено підвищення концентрації IgG проти CMV (40,2 МО/мл,при нормі - до 20) та проти HSV 1-2 типу (60,2 МО/мл, принормі до 20). Проте рівень IgМ не був підвищеним.

Встановлено клінічний діагноз: «Гостра запальна деміє-лінізуюча полінейропатія Гійєна-Барре з млявим тетрапаре-зом (легким у верхніх кінцівках, помірним - у нижніх кін-цівках), бульбарним синдромом. Хронічна CMV- та HSV-інфекція 1-2 типу, стадія інтеграції».

Враховуючи ймовірно вірусну етіологію розвитку СГБ,призначена комплексна противірусна терапія, яка включала:валавір 3000 мг/добу, лаферобіон дом’язово 3 млн од. 1 раз


108

на добу курсом 10 днів. Додатково на тлі медикаментозноголікування хворій проведено 5 сеансів плазмаферезу. На 7-йдень хвороби з’явилися ознаки відновлення рухів у верхніхта нижніх кінцівках, дещо збільшилася м’язова сила, хворабула переведена для подальшого лікування у неврологічневідділення. Після закінчення сеансів плазмаферезу на 12день лікування хворій призначено довенне введення «Біовенмоно» 200,0 мл протягом п’яти днів під контролем біохі-мічних показників крові (креатинін, сечовина, білки). Станхворої стабілізувався, збільшилася сила в кінцівках, особ-ливо в дистальних відділах. Поряд з цим нормалізувалисяпоказники рівня циркулюючих імунних комплексів тапоказників периферичної крові. Продовжена терапіянейропротективними, ангіопротективними, антихолінесте-разними препаратами, дезагрегантами, гепатопротекторами.Призначалися також вітаміни групи В, масаж кінцівок.

Особливістю даного клінічного спостереження є те, щоце був перший досвід застосування імуноглобулінотерапіїдля лікування хворих на СГБ, що дозволив вирішити рядскладних питань тактики ведення подібних хворих, зокремадосягнути повного відновлення рухових функцій протягом25 діб та уникнути ускладнень хвороби.

ВисновокУ лікуванні хворих із синдромом Гійєна- Барре ймовірно

вірусного генезу доцільно включати в комплексну терапіюдовенне введення нормального людського імуноглобуліну,що сприяє швидкому регресу клінічної симптоматики та маєдобру переносимість.

Література1. Имунологические аспекты патогенеза синдрома Гийена-

Барре /И. П. Балмасова, О. Л. Тимченко, Н. А. Морозова [та ін.]// Иммунология. - 2010. - т. 31, №1. - С. 38 - 42.

2. Пирадов М. А. Синдром Гийена-Барре: диагностика и ле-чение / М. А. Пирадов, Н. А. Супонева: руководство для врачей. -М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 211 с.

3. Попов А. В. Клінічний випадок ведення пацієнта з синдро-мом Гійєна–Барре / А. В. Попов, С. И. Бабак, Н. К. Мурашко //Лікарська справа. - 2012. - №6 - С. 124 - 126.

4. Скрипченко Н. В. Инфекционные заболевания перифе-рической нервной системы / Н. В. Скрипченко, Команцев В. Н. -М.: Медицина, 2006. - 567 с.

5. Використання внутрішньовенних імуноглобулінів принейроінфекціях у дітей / [Л. А. Ходак, О. О. Ржевська, О.В. Кні-женко, Н.І. Скрипченко] // Клиническая иммунология. - 2008. - №6/3. - С. 23.

6. Чемич М.Д. Сучасні лікувальні середники при нейроін-фекціях // Сучасні проблеми нейроінфекцій: наук.-практ. конф., 5листоп. 2008 р.: тези доп. - Суми, 2008. - С.63-68.

Винник Э.Ю., Никифорова Т.А., Кобець И.Т.Клинический случай успешного лечения противови-

русными препаратами пациента с синдромом Гийена-БарреРезюме. Приводится клинический случай из практики лечения

больной с острым синдромом Гийена-Барре, вероятно вируснойэтиологии. Диагноз устоновлен на основании анамнеза болезни,клинической симптоматики, дополнительных методов обследо-вания (выявление антител к CMV и HSV, повышение уровня ЦИКи IgG) и данных электронейромиографии. Применялась комп-лексное лечение, которое кроме базисной терапии и плазмафереза,по рекомендациям инфекциониста, включало препарат из группыациклических нуклеозидов, интерферон и нормальный чело-веческий иммуноглобулин для внутривенного введения. Приме-нение последнего позволило значительно сократить период выз-доровления больной, избежать осложнений, а также достичьнормализации иммунологических показателей крови.

Ключевые слова: синдром Гийєна-Барре, этиология,противовирусная терапия.

E.Yu. Vynnyk, T.A. Nikiforova, I.T. KobetsClinical Case of the Successful Treatment by Antiviral Prepa-

rations of the Patient with the Guillan-Barre SyndromeSummary. There has been presented a clinical case study of treat-

ment of patients with acute Guillan-Barre syndrome, possibly of theviral etiology. The diagnosis has been defined according to the anam-nesis of illness and additional methods of inspection (exposure of an-tibodies to CMV and HSV, increase of level of Circulating ImmuneComplexes and IgG) and the data of electromiography. There has beenapplied complex treatment, which, beside the basic therapy and plas-mapheresis and according to the recommendation of the infectiousdiseases doctor included also a pharmaceutical from a group of acyclicnucleosides, interferon and normal human immunoglobulin. The useof the latter gave an opportunity to significantly reduce the period ofthe patient’s recovery, to avoid complications, and also to obtain nor-malization of the blood immunological indices.

Keywords: the Guillan-Barre syndrome, etiology, antiviral therapy.


УДК 616-07+616-007.17+616-018.2Дельва Ю.В., Яцишин Р.І., Сандурська Я.В., Олійник О.І., Сороката С.Б.Синдром Елерса-Данлоса у практиці ревматологаКафедра внутрішньої медицини № 1 з курсом клінічної імунології ім. акад. Е.М.Нейка (зав. каф. –проф. Р.І.Яцишин)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. У статті описані три випадки синдрому Елерса-Дан-лоса (гетерогенної вродженої патології сполучної тканини, якасупроводжується вираженими структурними та функціональнимизмінами в шкірі, суглобах, очах, кровоносних судинах), які спо-стерігались в практиці останнім часом.

Наведені сучасні дані про синдром Елерса-Данлоса, які кориснідля практичних лікарів різних спеціальностей.

Ключові слова: синдром Елерса-Данлоса, клініка, діаг-ностика.

У сучасній ревматологічній практиці нерідко доводитьсястикатися із проявами мезенхімальних дисплазій-захворювань із вродженим дефектом сполучної тканини, прицьому, як правило, спостерігається патологія багатьох орга-

нів, оскільки симптоми хвороби різноманітні і включаютьклінічні прояви пошкодження різних органів, скелету,суглобів, шкіри, судин та ін. Для лікаря-діагноста складноюпроблемою є «стерті», тобто, малосимптомні форми мезен-хімальної недостатності, коли клінічна симптоматика недос-татня для моментального встановлення точного діагнозу, асама хвороба перебігає субклінічно.

Синдром Елерса-Данлоса (СЕМ) представляє гетеро-генну групу спадкових сполучнотканинних захворювань ізрізними типами успадкування, загальними клінічними оз-наками яких є гіпермобільність суглобів, підвищена роз-тяжність шкіри і крихкість тканин. Захворювання описанена початку 20 століття данським вченим Едвардом Елерсом

109


(1863 -1937 р.р.) та французом Генрі Данлосом (1844 -1912р.р.). Розрізняють 10 типів хвороби, з них аутосомно-домінантно успадковуться 1-4 та 8 типи, аутосомно-ре-цесивно -6 тип, х-зчеплено білки 5 та 9 типів. Це є типовимзразком різнолокусної гетерогенності (10), а всі локуси,мутації в яких спричиняють СЕМ, мають відношення досинтезу білків волокнистих елементів сполучної тканин,головним чином, колагену. При СЕМ колагенові волокнамають неправильну форму, до того ж розміщені невпоряд-ковано. Це зумовлено різноманітними дефектами ряду кола-генових білків, внаслідок чого змінюються опорно-механічнівластивості сполучної тканини, ці зміни мають полісистем-ний характер. Поширеність патології за різними данимиколивається в популяції від 1 до 5000 до 1 на 5600000 і,можливо, це найпоширеніший варіант спадкового сполучно-тканинного захворювання. Отже, всі форми СЕД є колагено-патіями (7,8). Колагени – це сімейство структурних білківекстраклітинного матріксу сполучної тканини; вони є основ-ним структурними компонентами екстраклітинного матріксушкіри, сухожилків, кісткової та хрящової тканини, стромивсіх паренхіматозних органів, базальних мембран, стіноккровоносних судин та кишківника. Існує понад 20 типів кола-генових білків, при СЕД задіяні 1, 3 та 5 типи цих білків.

Основна симптоматика СЕД зумовлена порушенням син-тезу колагену і, внаслідок цього, перерозтяжністю сполуч-ної тканини (1, 6, 9).

Розтяжність шкіри особливо помітна на щоках, вухах,лобі, під ключицями, навколо ліктів та колін, шкіра мовби«оксамитна», крихка, при травмах виявляє легку кровото-чивість, деколи має характер папіросного паперу, іноді нашкірі знаходять колоїдні рубці, особливо в ділянці колін, вменшій мірі – ліктів, стрії в ділянці попереку, нерідко черезшкіру просвічуються вени, часто після операцій в такихлюдей спостерігається розходження післяопераційних швів,а рубці на шкірі обширні та грубі.

З боку суглобів (1,6,9) помітні прояви гіпермобільності(пасивне розгинання мізинця на 900 і більше, можливістьприведення великого пальця китиці до передпліччя, перероз-гинання ліктьового та колінного суглобів на 100 та більше,перерозгинання міжфалангових, гомілково-ступневих та ін-ших суглобів, плоскоступість та звичний вивих суглобів).При обстеженні очей часто помітний птоз, періорбітальнаповнота, частіше спостерігається відшарування сітківки, піс-ля механічних травм нерідко трапляються розриви оболонкиочного яблука. Зі сторони зубів СЕД може проявлятися част-ковою адонтією, наявністю зверхкомплектних зубів, наяв-ністю т.з. «опалесцюючої емалі», важким парадонтозом,множинним карієсом.

При огляді грудної клітки часто виявляють сколіоз, кіфозабо лордоз, плоску спину та деформацію на кшталт «вдав-лення» грудини. Зростає ризик розвитку різних форм леге-невої патології (5). При огляді живота часто виявляють наяв-ність гриж (пупкової, білої лінії, діафрагмальної, пахової),нерідко виявляють птоз шлунку, нирок, матки, часом буваєспонтанна перфорація кишківника. З боку судин головногомозку відмічається підвищений ризик розвитку аневризмта субарахноїдальних крововиливів. Вагітність у жінок ізСЕД перебігає із високим ризиком ускладнень для матеріта плода, що автоматично включає їх в групу підвищеногоризику, у них часто бувають стрімкі пологи (2,3). При оглядікінцівок виявляють варикозні розширення вен, наявністьрухомих підшкірних вузликів.

В 1997 р. ревматологами прийнята класифікація СЕД,згідно з якою розрізняють 6 основних типів перебігу захво-рювання:

Класичний тип перебігу СЕД (поширеність – 2-5 випад-ків на 100 тис. населення) може бути важкої або помірноїважкості клінічної форми, він виражається гладкою, елас-тичною шкірою, що легко пошкоджується, внаслідок чогонерідко на найбільш травмонебезпечних ділянках (лоб, під-

боріддя, лікті, коліна) наявні шрами та фіброзні нашаруван-ня. У розвиток цього типу хвороби включений колаген 1 та5 типів. В цих людей легко виникають вивихи та підвивихи,розтягнення зв’язок, особливо в колінному, плечовому, пяс-но-фаланговому та скронево-щелепному суглобах. У малю-ків із цією формою СЕД спостерігається затримка та пору-шення розвитку моторних навичок. Наявна тенденція до роз-витку гриж та зміщення внутрішніх органів (4). У діагностицідопомогають ДНК-аналізи, біохімічні дослідження та біопсія.

Тип гіпермобільності – найбільш поширений (1 випадокна 10-15 тис. населення), він дуже часто своєчасно не діаг-ностується, замість відповідного діагнозу в таких хворихчасто виставляється діагноз фіброміалгії. Насамперед, про-являється нестабільністю суглобів – частими розтягненнями,вивихами, підвивихами, перерозгинанням суглобів. Хворих,насамперед, турбують мязево-скелетні болі. Іншими час-тими знахідками при цьому є плоскостопість, високе та вузь-ке піднебіння, легкість травматизації судин та, внаслідок цьо-го, виникнення різного типу гематом, своєрідна «оксами-това» шкіра, ранній початок остеопорозу (у віці біля 30 ро-ків), дуже часто наявність виражених пролапсів серцевихклапанів, що підвищує ризик ендокардитів. До цього дода-ють м’язову слабкість, часті деформації хребта, синдромподразненого кишківника (функціональний гастрит), по-дразнення нервових волокон (невралгія, синдром запясногоканалу), синдром Рейно, міалгії та артралгії, підвищенувтомлюваність.

Існує «судинний тип» захворювання, який важче вияв-ляється і в той же час є небезпечним для життя, очікуванатривалість життя при ньому в середньому складає близько48 років. Гіпермобільність суглобів особливо демонстратив-на на суглобах пальців рук та ніг; хворі мають тонку, блідута «прозору» шкіру (просвічують вени). Судини шкіри тав\нутрішніх органів виявляють схильність до розривів таутворення аневризм, часто виникають кишкові тріщини тарозриви матки, спостерігають обширні гематоми. У деякиххворих формуються специфічні риси обличчя – великі очі,маленьке підборіддя, тонкі ніс та губи, «м’ які вуха», вонимають низький ріст. Даний тип хвороби викликаний ауто-сомно-домінантним дефектом в синтезі колагену типу 3; впостановці діагнозу найбільш доказовий та точний прийом -біопсія шкіри (95%).

Кіфосколіотичний тип є доволі рідкісним варіантом пере-бігу СЕД (описано біля 60 випадків), проявляється ком-бінацією 4 симптомів – гіпермобільністю суглобів, слабкимм’язовим тонусом у новонароджених, прогресуючим віднародження кіфосколіозом, крихкими судинами очногояблука, які легко травмуються; його відносять до аутосомно-домінантного аномалії в обміні колагенових білків, щоспричиняються дефектом ферменту лізингідролази. Дваінших клінічних варіанти захворювання (артрохалазія тадерматоспераксіс) зустрічаються вкрай рідко.

Специфічного лікування для СЕД не існуе. Рекоменду-ється максимально уникати механічної, хімічної травмати-зації шкіри, сонячних опіків, з обережністю користуватиськосметичними засобами. Необхідно зміцнювати м’язовийпояс для забезпечення більшої стабільності структур суг-лобів та хребта.

Наводимо коротку інформацію про три клінічні випадкиСЕД, які спостерігалися нами у ревматологічному відділенніОКЛ в 2010 -2012 р.р.

Хвора С.,29 років, була госпіталізована зі скаргами навиражені болі в кульшових, колінних, гомілково-ступневихсуглобах, хребті, які більше турбували в другій половині днята після фізичного напруження. Діагноз СЕД був виcтавле-ний хворій в віці 21 року, коли вона вперше почала скаржи-тись на стійкі болі в суглобах. Під час других пологів (хворамає 2 дітей) були розриви родових шляхів. При обстеженніхворої її шкіра була звичайного вигляду, проте привертавна себе увагу грубий келоїдний рубець на шкірі живота (хво-


110

ра перенесла 3 роки тому холецистектомію), при оглядіхребта виявлявся помірний кіфоз, ділянки навколо коліннихта гомілково-ступневих суглобів характеризувалисянаявністю помірного фіброзу суглобових сумок. Обстеженнявнутрішніх органів виявило опущення обох нирок 2 ступеня,пролапс мітрального клапану, хронічний піелонефрит зектазією лоханок та дискінезією сечоводів, аднексит, хворамала виражену короткозорість, ознаки гіпотиреозу. Аналізина момент обстеження не виявляли будь-яких значнихвідхилень від нормальних. Хвора отримувала лікування зприводу вторинного остеоартрозу суглобів на ґрунті СЕД.

Хворий Р., 23 років, при поступленні виявляв скарги наболі в колінних, плечових, ліктьових суглобах, в торако-люмбальній частині хребта,підвищену втомлюваність, частіболі в м’язах після ходьби та фізичної роботи, пониженийзір. Діагноз СЕД був встановлений ще в дитячому віці. Підчас огляду привертав увагу незвичайний характер шкіри,яка була дуже специфічною - «шовковисто - оксамитовою»,легко розтягувалася, особливо на щоках, передпліччях, пе-редній поверхні живота. Виявлялася значна гіпермобільністьсуглобів, що дивувало оточуючих. Навколо ліктів та коліншкіра біла потовщена за рахунок повторних численних під-шкірних крововиливів, які виникали при травмах та в під-сумку спричинили фіброзні зміни в навколосуглобових сум-ках. Виявлявся помітний кіфоз хребта. У пацієнта була вста-новлено пролапс мітрального клапану 2 ст., опущення нирокта хронічний пієлонефрит. Діставав лікування засобамиметаболітичної дії, хондропротекторами та НПЗП.

Хворий Г., 34 років, мав скарги на постійні болі у колін-них суглобах, спині, замерзання стоп, китиць, відчуття на-пруженості в ногах під час помірних фізичних навантажень.Діагноз СЕД був встановлений у пацієнта тільки 2 роки тому,має двох дітей (у дочки також діагностований СЕД). В ходіобстеження у пацієнта були виявлені прояви ураження шкіри(атрофія), судин (синдром Рейно верхніх та нижніх кінцівок,множинні гемангіоми печінки), суглобів (гіпермобільність.дефоромація, ознаки ранніх дегенеративних змін), множинніпролапси аортального, трикуспідального, мітрального кла-панів серця, вісцероптоз та остеопенічний синдром. Отри-мував загальнозміцнюючу терапію т а НПЗП.

З боку загальноклінічних, біохімічних, імунологічниханалізів будь-яких відхилень від норми в жодному випадкуне встановлено. Всі обстежені перебували в стаціонарі від9 до 11 днів.

Узагальнюючи вищенаведене, можно відзначити, що вусіх зазначених випадках спостерігалися комбіновані полі-системні та поліорганні прояви СЕД із ознаками поєднаннярізних типів хвороби (відповідно до викладеної вищекласифікації), що відображає виражену клінічну гетероген-ність та варіабельність форм СЕД, широкий спектр фено-типічних проявів синдрому. Характерно, що захворюванняпорівняно тривалий період не проявляється помітною клі-нічною симптоматикою, і може перебігати тривалий періодмаловиразно, що, вірогідно, пояснює, чому діагноз СЕД час-то виставляється не в дитячому, а тільки в юнацькому або,навіть, в дорослому віці. Своєчасна діагностика затрудненаще й тому, що симптоматика СЕД може накладатись на клі-нічні прояви інших супутніх ревматологічних захворювань

або ускладнень клінічного перебігу. У важких для діагнос-тики випадках рекомендовано покладатись на дані медико-генетичного та біохімічного аналізу, гістологічного дослід-ження тканин. Все це зумовлює необхідність кращого озна-йомлення з проявами СЕД, насамперед, ревматологів, атакож педіатрів, терапевтів та сімейних лікарів.

Література1. Курникова М.А. Современные представления о синдроме

Элерса-Данлоса / Курникова М.А., Блинникова О.Е., Мутовин Г.Р.идр.// Мед.генетика. - 2004. - №1. – т. 3 . –C..10-17

2. Мекецерия А.Д. Особенности течения беременности иродоразрешения у больніх с мезенхимальніми дисплазиями /Мекецерия А.Д., Юдаева Л.С. // Гинекология.- 2006. - № 4 . – C. 63-67.

3. Смольнова Т.Ю. Синдром Элерса-Данлоса в акушерстве /Смольнова Т.Ю. // Акуш. и гинек . - 2010 .- № 4.- C. 17-22.

4. Цимбаліста О.Л. Клінічна характеристика синдрому неди-ференційованої дисплазії сполучної тканини у дітей, хворих напіелонефрит/ Цимбаліста О.Л.,Мельничук Л.В. // Перинатологияи педиатрия. - 2011. - №1.- C. 84-87.

5. Шахназарова М.Д. Клинические варианты патологии легкихпри синдромах Марфана и Элерса-Данлоса / Шахназарова М.Д.,Резникова М.Е., Семячкина Р.И. // Пульмонология . – 2007. - № 4.- C. 118-121.

6. Beighton P. Ehlers-Denlos syndrome: revised nosology/ Beigh-ton P., De Paepe A., Steinmann B., Tciponres P., Weinstrep R.J. Ville-franche.// Am. J. Med.- 1997.- Genet. 77.- P. 66 -73.

7. Burrows N.R. The molecular genetics of the Ehlers-Danlos syn-drome. / Burrows N.R.// Clin. Experim. Dermatol.- 1999.- № 24.- Р.99 -106.

8. Hamel B.C. Ehlers-danlos syndrome and type 111 collagen ab-normalities: a variable clinical spectrum/ Hamel B.C., Pals G., EngelsC.H. // Clin. Genet.-1998.—Vol. 53.-P. 440- 446.

9. Lawrence E.I. The clinical presentation of Ehlers-Danlos syn-drome. /Lawrence E.I.// Adv. Nejnatol.-2005.-Cure 5(6).- P. 301 -314.

10. Nuytinck.L. Classical Ehlers-Danlos syndrome, caused by amutation in type 1 collagen /Nuytinck L.; Freund M., Lagae L. //Am.J.Hum.Genet. -2000. -Vol.66.-P. 1398-1402.

Дельва Ю.В., Яцишин Р.И., Сандурская Я.В., ОлийникА.И.,Сорокатая С.Б.

Синдром Элерса-Данлоса в практике ревматологаРезюме. В статье описаны три случая синдрома Элерса-

Данлоса (гетерогенного заболевания соединительной ткани созначительными повреждениями кожи, суставов, глаз, сосудов),которые имели место в ревматологической клинике в последнеевремя. Приведены современные данные о синдроме Элерса-Данлоса, что полезно для врачей различных специальностей.

Ключевые слова: синдром Элерса-Данлоса, клиника,диагностика.

Yu.V. Delva, R.I Yatsyshyn., Ya.V. Sandurska, O.I. Oliinyk, S.B. SorokataThe Ehlers-Danlos Syndrome in the Rheumatologist’s PracticeSummary. The article describes the three different cases of Ehlers-

Danlos syndrome (heterogeneous connective tissue disorder that se-verely impairs the structure and function of the skin, joints, eyes andblood vessels) that has recently occurred in the clinic of rheumatology.There are presented modern data about Ehlers-Danlos syndrome, whichare useful for a practicing doctors of different specialities.

Key words: Ehlers-Danlos syndrome, clinical features, diagnosis.


111


ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ²ÒÀ

УДК: 371.315+371.322+616-002.5Баблюк Л.А., Островський М.М., Макойда І.Я., Стовбан М.П., Кулинич-Міськів М.О., Скрипник Л.М.Засоби проведення кінцевого контролю знань студентів медичного факультету Івано-Франківськогонаціонального медичного університету з дисципліни «Фтизіатрія»Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. - проф. М.М. Островський).ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. У статті подано особливості проведення модульногоконтролю з дисципліни «Фтизіатрія» у студентів четвертого курсумедичного факультету на кафедрі фтизіатрії і пульмонології зкурсом професійних хвороб в Івано-Франківському національномумедичному університеті. Наведено критерії оцінювання модуль-ного контролю відповідно до видів діяльності студентів на модуль-ному контролі. Подано структуру проведення модульного кон-тролю, яка включає відповідь на теоретичні запитання, виконанняпрактичних навиків, розв’язання ситуаційної задачі, розшифровкарентгенограм та тестові завдання.

Ключові слова: фтизіатрія, модульний контроль, кредит-но-модульна система.

Україна, перейшовши до кредитно-модульної системиоцінювання знань студентів, змінила свої традиційні методиконтролю знань – екзамени на новітні, так званий модульнийконтроль [2,5]. Хоча суть методу і не змінилася, проте, мо-дульний контроль за кредитно-модульною системою маєпевні переваги. Перш за все це можливість оцінити не тількиоб’єктивні знання студентів, тобто усну відповідь, але й су-б’єктивні, які полягають у вирішенні тестових завдань і си-туаційних задач, в яких відображено конкретну проблему[1].

Підсумковий модульний контроль передбачає перевіркуступеня оволодіння знаннями та вміннями студентами з пев-ного змістового модуля і здійснюється після завершенняциклу дисципліни або розділу. Передбачає контроль теоре-тичних та практичних знань студентів [3].

Підсумковий модульний контроль здійснюється після за-вершення вивчення всіх тем модуля на останньому конт-рольному занятті з модуля. До підсумкового модульного кон-тролю допускаються студенти, які відвідали усі, передбаченінавчальною програмою з дисципліни, аудиторні навчальнізаняття, та при вивченні модуля набрали кількість балів, неменшу за мінімальну, тобто 63 бали. Студенту, який з поваж-них причин мав пропуски навчальних занять, вносятьсякорективи до індивідуального навчального плану і дозво-ляється відпрацювати академічну заборгованість до певноговизначеного терміну [3].

Максимальна кількість балів, яку може набрати студентпри складанні підсумкового модулю, становить 80 балів;підсумковий модульний контроль вважається зарахованим,якщо студент набрав мінімальний бал не менше 50 балів.

Підсумковий модульний контроль проводиться за такоюструктурою:

1. Відповідь на теоретичні запитання (2Х15=30 балівмаксимально).

2. Оцінювання практичного навику (1Х10=10 балівмаксимально).

3. Розв’язання ситуаційної задачі (1Х10=10 балівмаксимально).

4. Розшифрування рентгенограми (1Х10=10 балівмаксимально).

5. Тестовий модульний контроль (20 тестів Х 1бал= 20балів максимально).

Максимальна кількість балів, яку може отримати студентпід час модульного контролю, складає 80, при цьому макси-мальна оцінка за відповідь на теоретичні питання – 30 балів,за виконання практичного навику – 10 балів, за вирішенняситуаційної задачі – 10 балів, розшифрування ренгенограми –

10 балів, за тестовий контроль – 20 балів.Підсумковий контроль вважається зарахованим, якщо

студент набрав не менше 50 балів (не менше 18 балів завідповідь на теоретичні питання, 6 балів за виконання прак-тичного навику, 6 балів за вирішення ситуаційної задачі, 6балів за розшифрування ренгенограми, 14 балів за тестовийконтроль).

При отриманні за модульний контроль менше 50 балів,студент зобов’язаний перескладати підсумковий модульнийконтроль упродовж 10 днів від дати складання за розкладом.

Оцінка з фтизіатрії виставляється лише студентам, якимзарахований модуль, який представляє програму дисципліни«Фтизіатрія» (студент має набрати мінімальну кількість балів –113, з яких 63 балів за поточну навчальну діяльність при вивченімодуля та 50 балів - за підсумковий модульний контроль) [4].

Таким чином організація модульного контролю з фти-зіатрії передбачає проведення підсумку, формує логічнемислення у майбутнього лікаря незалежно від фаху. Аджетуберкульоз –це хвороба заразна і хворий на відкриту формує небезпечним для всіх оточуючих. Лише якісні знання таоволодіння практичними навичками дозволять діагносту-вати туберкульоз на ранніх етапах його розвитку і попе-редити зараження оточуючих людей та зменшити ризик за-хворювання.

Література1. Аванесов В. С. Методологическое и теоретическое обосно-

вание тестового педагогического контроля : дис. на соисканиеучёной степени доктора пед. наук / Аванесов В.С. С. - Пб. : Гос-университет, 1994. С. 205-214.

2. Лукичев Г.А. Интеграция и эффективность - цели реформ ввысшем образовании стран Европы / Г.А. Лукичев // Научный вест-ник Московского государственного технического университетагражданской авиации. - 2000. - №26. - С. 13 - 18.

3. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки і проведеннянавчальних занять в медичних вузах : методичний посібник / В.Є.Мілерян : - Київ, «Хрещатик», 2003.-80с.

4. МОЗ України Вищий державний навчальний медичнийзаклад України Івано-Франківський національний медичнийуніверситет. Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом профе-сійних хвороб / Навчально-методичний комплекс з фтизіатрії«Лікувальна справа», «Педіатрія» (4 курс). - 2012. - С. 31-34.

5. Положення про організацію навчального процесу у ВНЗ,затверджене наказом МОУ від 2 червня 1993р. №161.

L.A. Babliuk, M.M. Ostrovskyi, I.Y. Makoida, M.P. Stovban,M.O. Kulynych-Miskiv, L.M. Skrypnyk

Means of the Final Knowledge Assessment of the Medicine Fac-ulty Students of Ivano-Frankivsk National Medical University inthe Subject “Phthysiology”

Summary. The article presents the features of a modular control inthe subject “Phthysiology” of the fourth-year students of Medical Fac-ulty at the Chair of Tuberculosis and Pulmonology with the Course onOccupational Diseases in Ivano-Frankivsk National Medical Univer-sity. There are presented the criteria of the students activities asess-ment on the module control. There has been presented the structure ofthe module control, which includes the answers to the theoretical ques-tion, practical skills, situational problem solving, deciphering X-rayimages and tests.

Keywords: phthisiology, control module, credit-modular system.



112

УДК 371.315 + 378.147 + 614.253.5Ванджура Я.Л.Інтерактивна форма організації навчального процесу студентів-медиків у рамках кредитно-модульної системиКафедра внутрішньої медицини №2, (зав. каф. – проф. Н.М.Середюк)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. У зв’язку з інтенсифікацією освіти у сучасних умовах,важливим є активізувати навчальний процес, щоб за менші термінинавчання здобути більше знань, умінь, навичок практичної діяль-ності. Тому у статті наведені дані стосовно активізації навчально-пізнавальної діяльності студентів-медиків за допомогою викорис-тання у процесі проведення практичних занять з внутрішньої меди-цини інтерактивних методів навчання, зокрема методу дискусії.Також у роботі наводяться план і етапність такого заняття, формаоцінювання знань та вмінь студентів із врахуванням організаційноїструктури, що діє в умовах кредитно-модульної системи.

Встановлено, що такий підхід до освітнього процесу дає мож-ливість не тільки ефективніше засвоїти навчальний матеріал, алей допомагає розвитку аналітичних, практичних, комунікативних,соціальних навичок у студентів, а також відіграє позитивну рольу виховному процесі. Все це дозволяє їм, як майбутнім фахівцям,відрізнятися системністю і ефективністю дій в різних умовах.

Ключові слова: інтерактивні методи навчання, дискусія,кредитно-модульна система.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Зростання конкуренції на ринку праці вимагає від усіх пра-цівників, незалежно від сфери їх діяльності: свободу дій,заповзятливість, самостійніст, втілення творчих здібностей,ділову активність [6].

Особливого значення сьогодні набувають такі якостіробітників, як професіоналізм, компетентність, творча ак-тивність, здатність навчатися протягом всього життя [2].

У зв’язку з цим в освіті впроваджуються і дедалі розви-ваються нові інноваційні педагогічні технології, які ство-рюють умови формування всебічно розвинутої людини. Слідвраховувати, що обсяг знань постійно збільшується, тому,щоб в сучасних умовах надавати необхідну навчальну інфор-мацію, можливі два шляхи: збільшити тривалість навчанняабо його інтенсифікувати. Цілком очевидно, що першийшлях у сучасних умовах неможливий. Залишається тількидругий шлях – активізація процесу навчання, що реалізуєпринцип: за менші терміни навчання – більше знань, умінь,навичок навчальної діяльності [7].

Отже, потік інформації у сучасному світі вимагає засто-сування таких методів навчання, які дозволили б ефективнопередавати доволі великий обсяг знань, забезпечили високийрівень оволодіння матеріалом, який вивчається. Сьогодніосновні методичні інновації пов’язані з використанням ак-тивних, або як їх ще називають інтерактивних, методів нав-чання. Термін «інтерактивний» запозичений з англійської іпоходить від слова «interact», де «inter» – взаємний і «act» –діяти. Інтерактивне навчання – це спеціальна форма органі-зації пізнавальної діяльності, яка має конкретну, передба-чувану мету – створити комфортні умови навчання, за якихкожен студент відчуває власну успішність, інтелектуальнуспроможність [4].

Суть інтерактивних методів полягає у тому, що навчаль-ний процес організовується на основі взаємодії, діалогу, вході якого студенти навчаються критично мислити, вирішу-вати складні проблеми на основі аналізу обставин і відпо-відної інформації, враховувати альтернативні думки, прий-мати продумані рішення, брати участь у дискусіях, спілку-ватись з іншими людьми [3].

До провідних методів інтерактивних форм навчання від-носяться тренінги, ділові та рольові ігри, навчальні груповідискусії, мозковий штурм, метод аналізу ситуацій (case-study) тощо [1].

Центральне місце серед інтерактивних методів посідаєдискусія. Дискусія є важливим засобом пізнавальної діяль-

ності учнів у процесі навчання. Елементи дискусії (супереч-ки, зіткнення позицій, навмисного загострення й навіть пере-більшення протиріч в обговорюваному змістовному мате-ріалі) можуть бути використані майже в будь-яких організа-ційних формах навчання [7].

Мета дослідження: підвищення рівня навчально-пізна-вальної діяльності та виховання студентів-медиків шляхомзастосування дискусійного інтерактивного методу на занят-тях із внутрішньої медицини в умовах кредитно-модульноїсистеми.

Матеріал і методи дослідженняЗдійснення навчального процесу з предмету «внутрішня

медицина» із впровадженням у структуру заняття методу дискусії,оцінка ефективності засвоєння студентами знань та вмінь.

Метод навчальної дискусії — суперечка, обговорення будь-якого питання навчального матеріалу. Цей метод ґрунтується наобміні думками між студентами, викладачами і студентами, вчитьсамостійно мислити, розвиває вміння практичного аналізу іретельної аргументації висунутих положень, поваги до думкиінших. Навчальна дискусія використовується під час спільногорозв’язання проблеми групою студентів. Як метод формуванняінтересу до знань, вона покликана не лише дати студентам новізнання, а й створити емоційно насичену атмосферу, яка б сприялаглибокому проникненню їх в істину, отриманню від цього пози-тивних емоцій. Під час дискусії студенти взаємно збагачуютьсянавчальною інформацією. Одні з них усвідомлюють, що ще невсе знають, і це спонукає їх до заповнення «прогалин», інші —відчувають задоволення від того, що знають більше за інших, іпрагнуть утриматися на такому рівні. Навчальна дискусія створюєоптимальні умови для попередження можливих помилкових тлу-мачень, для підвищення пізнавальної активності студентів іміцності засвоєння ними матеріалу. Але цей метод тільки тоді даєбажаний результат, коли навчальний процес відбувається в атмос-фері доброзичливості, поваги до думки товариша, що дає змогукожному висловлюватися, не боячись осуду, скептицизму тощо.Частіше дискутують викладачі і студенти або студенти один зодним. В останньому випадку бажано, щоб учасники дискусії пред-ставляли певні групи, що пускає в хід соціально-психологічні меха-нізми формування ціннісно-орієнтовної єдності, які підсилюютьабо навіть породжують нові мотиви діяльності. Тому, сучаснадидактика визнає велику освітню і виховну цінність дискусій [5].

Виходячи із вищесказаного, метод дискусії доцільно вико-ристовувати в тому випадку, коли студенти володіють певноюфаховою і мовленнєвою базою знань, значним ступенем зрілостій самостійності мислення, уміють аргументувати, доводити йобґрунтовувати свою точку зору. Як правило, це студенти старшихкурсів. Ще важливою характеристикою дискусії є рівень її компе-тентності, який складається з компетентності її учасників. Непідго-товленість студентів до дискусії робить її формальною, перетворюєна процес витягування ними інформації у викладача, а несамостійне її добування. Основним чинником у дискусії є ступіньїї керування викладачем. Керуючи дискусією, викладач повинензалучати до участі в ній кожного студента, вислуховувати аргу-менти „за – проти” і пояснення до них, контролювати мовленнєвийпроцес і напрям дискусії [7].

Враховуючи вищеперелічені аспекти, залучали до інтерактив-них форм навчання студентів-медиків V курсу. Рівень підготовле-ності до теми заняття оцінювали шляхом тестового контролю«вхідного рівня знань». Контролюючи процес і напрям дискусії,викладач також акцентував увагу на принципах медичної етики.

Результати дослідження та їх обговоренняПроведення заняття з дисципліни «внутрішня медицина»

у студентів V курсу із застосуванням інтерактивного методудискусії, проходить згідно з планом та організаційною струк-турою, що діє в умовах кредитно-модульної системи. Зо-

113


крема, це такі етапи:І. Підготовчий етап, що включає організаційні заходи,

постановку навчальних цілей та тестовий контроль ви-хідного рівня знань. Останнє дає нам можливість проана-лізувавти готовність аудиторії до інтерактивних форм нав-чання.

ІІ. Основний етап, до якого входять клінічний розбірхворого, аналіз отриманих результатів, формулювання по-переднього діагнозу, формування плану обстеження, аналіздодаткових методів обстеження, проведення диферен-ціального діагнозу, формулювання кінцевого діагнозу.Власне, на цьому етапі, який проводиться на базі тематич-ного відділення клінічної лікарні, після детального обсте-ження хворого (збір скарг, анамнезу захворювання, анамнезуза системами, анамнезу життя, огляд пацієнта, фізикальнеобстеження), починається інтерактивна частина заняття.Викладач, шляхом запровадження дискусійного методу, оці-нює висловлювання кожного студента або окремих груп, наякі вони розподілені, в плані формулювання попередньогодіагнозу, диференціальної діагностики та встановлення кін-цевого діагнозу. Тут важливим є врахувати, як були проаналі-зовані студентом отримані дані опитування, клінічного,лабораторного та інструментального обстеження пацієнта,кількість спільних симптомів і синдромів, які вдалось відди-ференціювати з іншими захворюваннями. Кожен учасникдискусії має право обґрунтувати свою позицію стосовно під-твердження чи заперечення того чи іншого діагнозу пацієнта.Особливо «гарячі» дискусії зав’язуються, коли йде розбірпацієнтів з коморбідними та поліморбідними станами і важ-ко серед різноманітної симптоматики виділити основне за-хворювання. Врешті після розбору спірних питань (в цьомуможе допомагати викладач, спрямовуючи студентів до пра-вильного рішення), окреслюється єдина картина стосовнопостановки діагнозу і тактики лікування пацієнта. Все цесприяє організації продуктивної взаємодії між собою тих,хто навчається, при якій відбувається засвоєння новогодосвіду, отримання нових знань і надається можливість длясамореалізації особистості.

ІІІ. Заключний етап, який передбачає рефлексію ре-зультатів та контроль і аналіз засвоєння навчального мате-ріалу. Рефлексія (підведення підсумків, закріплення знань) – цеусвідомлення студентами отриманих результатів, що досяга-ється шляхом їх спеціального колективного обговорення абоза допомогою інших прийомів. Контроль та аналіз засвоєннястудентами навчального матеріалу проводиться шляхом ви-рішення розроблених тестових завдань «кінцевого рівнязнань».

Оцінювання знань та вмінь студентів, набутих на заняттіз внутрішньої медицини з використанням інтерактивнихформ навчання, відбувається згідно з розробленими новимиформами і вимогами кредитно-модульної системи. Зокрема,коли студент V курсу за практичне заняття може дістатиоцінку - максимум 3 бали. З них 1 бал – за розв’язання тестів«вхідного рівня знань»; 1 бал – за усну відповідь (у нашомувипадку за участь у дискусії); 1 бал – за вирішення ситуацій-них завдань-тестів «вихідного рівня знань». Важливим у цьо-му залишається врахувати, що інтерактивна методикавимагає оцінювання не стільки набору певних знань, скількиуміння студентів аналізувати конкретну ситуацію, ухвалю-вати рішення, логічно мислити. При цьому краще за всевикористовувати багатокомпонентний метод формуванняпідсумкової оцінки, складовими частинами якої будуть бали(десяті від одного бала) за рівень активності студента увмінні аналізувати, формулювати та висловлювати думку,обґрунтовувати свою позицію тощо.

ВисновкиТаким чином, аналіз застосування дискусійного інтерак-

тивного методу на заняттях з внутрішньої медицини показав,що такий підхід допомагає розвитку аналітичних (уміння

виділяти істотну інформацію і оперувати нею, самоаналізу-ватись), практичних (використання на практиці відповіднихтеоретичних знань, умінь), комунікативних (уміння вестидискусію, переконувати співбесідників, захищати власнуточку зору), соціальних (уміння слухати, підтримувати в дис-кусії або аргументувати протилежну думку) навичок у сту-дентів. Це, в свою чергу, сприяє підвищенню рівня їх нав-чально-пізнавальної діяльності та виховного процесу.

Слід відзначити, що така форма навчання активно можебути застосована в умовах кредитно-модульної системи, щоважливо на сучасному етапі медичної освіти у вищих нав-чальних закладах.

Перспективи подальших дослідженьПошук шляхів оптимізації освітнього процесу в плані

опанування студентами практичних навичок та лікарськихманіпуляцій для підвищення їх фахової компетентності.

Література1. Гейхман Л.К. Обучение общению во взаимодействии: инте-

рактивный поход / Л. К. Гейхман // Образование и наука. - 2002. -№ 3. - С. 134–139.

2. Гончаров С.М. Креативні методи навчання в кредитно-модульній системі організації навчального процесу. Навч.-метод.посібник / За загальною редакцією проф. С. М. Гончарова. – Рівне:НУВГП, 2007. – 116 с.

3. Еримбетова С.В. Использование интерактивных (диалого-вых) технологий обучения в процессе творческого саморазвитияличности учащегося / С. В. Еримбетова, А. Г. Маджуга, Б. А. Ах-метжан // Вестник высшей школы «Альма-Матер». - 2003. - № 11.- С. 48–52.

4. Пометун О. Інтерактивні технології навчання: теорії, прак-тика, досвід. Методичний посібник / О. Пометун, Л. Пироженко.– К.: А.П.Н., 2002. – 136с.

5. Сисоєва С. Інтерактивні технології навчання дорослих. Нав-чально-методичний посібник / С. Сисоєва. – К.: ВД «ЕКМО», 2011.– 324 с.

6. Солошич І.О. Методи активізації навчального процесу прививченні дисципліни «Методика викладання у вищій школі» / І.О.Солошич, О.М. Солошич // Екологічна безпека. – 2008. - № 3-4. –С. 75-79.

7. Ягупов В.В. Педагогіка: навч. посібник / В.В. Ягупов. – К.:Либідь, 2003. – 559 с.

Ванджура Я.Л.Интерактивная форма организации учебного процесса

студентов-медиков в рамках кредитно-модульной системыРезюме. В связи с интенсификацией образования в совре-

менных условиях, важно активизировать учебный процесс, чтобыза меньшие сроки обучения получить больше знаний, умений,навыков практической деятельности. Поэтому, в статье приведеныданные по активизации учебно-познавательной деятельности сту-дентов-медиков посредством использования в процессе проведе-ния практических занятий по внутренней медицине интерактив-ных методов обучения, в частности метода дискуссии. Также вработе приводятся план и этапность такого занятия, форма оцени-вания знаний и умений студентов с учетом организационной струк-туры, действующей в условиях кредитно-модульной системы.

Установлено, что такой подход к образовательному процессудает возможность не только эффективно усвоить учебный мате-риал, но и помогает развитию аналитических, практических,коммуникативных, социальных навыков у студентов, а такжеиграет положительную роль в воспитательном процессе. Все этопослужит им как будущим специалистам, отличаться систем-ностью и эффективностью действий в различных условиях.

Ключевые слова: интерактивные методы обучения, дис-куссия, кредитно-модульная система.

Y.L. VandzhuraInteractive Method of Organization of the Educational Pro-

cess for Medical Students within the Credit-Modular SystemSummary. Due to the intensification of education in modern con-

ditions, it is important to activate the educational process, so it wouldbe possible to gain more knowledge and practical skills in a shorterperiod of time. Therefore, the article presents the data on how to active


114

the learning activities of medical students by the use of interactivemethods of teaching, including the method of discussion, during theworkshops in Internal Medicine. The article also containes the planand phasing of such kind of a class, the form of assessment of knowl-edge and skills of students taking into consideration organizationalstructure operating in a credit-modular system.

It has been ascertained that this approach to the educational pro-cess provides an opportunity to learn the course material more effec-tively, as well as to help to develop the analytical, practical, communi-

cative and social skills in students, and also plays a positive role in theeducational process. All this helps them as future professionals, to dif-fer with consistency and effectiveness of actions in various circum-stances.

Keywords: interactive teaching methods, discussion, credit-mod-ular system.


Вишиванюк В.Ю.Методика переходу до викладання внутрішньої медицини (модуль 1) за Болонським процесомКафедра внутрішньої медицини №1, клінічної імунології та алергології ім. академіка Нейка Є.М. (зав.каф. – проф. Яцишин Р.І.)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. У роботі висвітлені основні принципи впровадженняу навчальний процес на кафедрі внутрішньої медицини №1кредитно-модульної системи, розробленої відповідно до сучаснихвимог до переходу медичної освіти в Україні до Болонського про-цесу. Наскрізна робоча програма з внутрішньої медицини складеназгідно з типовою програмою МОЗ України від 2008 року. Вивченнячастини дисципліни «Внутрішня медицина» – модуля 1 здійсню-ється упродовж четвертого року навчання. Програма дисциплінивключає 1 модуль, до складу якого входить блоки 5 змістових мо-дулів. До складу навчально-методичного комплексу з урологіївходять календарно-тематичні плани лекцій і практичних занять,тематичні плани самостійної (позааудиторної) та індивідуальноїроботи студентів, методичні розробки лекцій, практичних занятьдля викладачів та методичні вказівки до практичних занять ісамостійної роботи для студентів. Кожне практичне заняття забез-печене набором тестових завдань та ситуаційних задач для кон-тролю рівнів знань, тематичними матеріалами.

Ключові слова: кафедра внутрішньої медицини №1, кредит-но-модульна система, навчальний процес, оцінка знань сту-дентів.

За останні декілька років у країнах Західної Європиреформування вищої медичної освіти проходить стадіюактивного введення у навчання Болонського процесу, щосприятиме приведенню вищої освіти до єдиних критеріїв істандартів.

Основною характерною рисою навчання за методикоюБолонського університету, визнаного та підтриманого ба-гатьма країнами світу, а тепер й Україною, є активна самос-тійна робота студентів за чітко складеною систематизованоюпрограмою з уніфікованим контролем за рівнем набутихзнань за загальноприйнятими вимогами із метою створенняуніфікованої професійно-кваліфікаційної моделі випуск-ника-спеціаліста. Тут же була запропонована та впровадженав роботу університетів, які приєдналися до Болонського про-цесу, кредитно-модульна система оцінки набутого студен-тами об’єму знань та вмінь, що дає можливість більш тісногоконтакту на єдиній основі між навчальними закладами, ви-кладачами, студентами та випускниками [2, 3].

Сьогодні стало очевидним, що перехід до освіти, орієн-тованої на світовий освітній простір передбачає постійнезростання самостійної роботи студентів. Процес навчанняне повинен бути процесом передачі знань від викладача достудента. Знання мають бути отримані у процесі активноїособистої діяльності студента. Самостійна робота студентаіз другорядної виходить на рівнозначну з іншими компо-нентами навчального процесу [1].

Тому в сучасних умовах організації навчального процесу,коли 50–70 % навчального часу буде відведено самостійнійроботі, стають актуальними питання вдосконалення її змістута методів. Роль викладача лишається так само, як і раніше,

важливою, але змінюються його функції. Він тепер не є єди-ним джерелом первинної інформації, а стає організаторомпізнавальної діяльності студентів, консультує та орієнтує нарізні види самостійної роботи. Ефективність самостійноїроботи студента суттєво залежить і від організації контролюза її виконанням з боку педагога. Тому удосконалення ме-тодів самостійної роботи та контролю за нею стає актуаль-ною роботою викладача в сучасній вищій школі [4].

Проведення навчання студентів внутрішній медицині(модуль 1) за принципами Болонського процесу на кафедрівнутрішньої медицини №1 розпочато у 2008-2009 навчаль-ному році в VII семестрі на медичному факультеті та факуль-теті підготовки іноземних громадян. Перед працівникамикафедри були покладені наступні завдання: розробка робочоїпрограми навчальної дисципліни, визначення форм контро-лю, критеріїв оцінювання знань студентів, підготовка нав-чально-методичного забезпечення, контроль ефективностііндивідуальних занять зі студентами.

Наскрізна робоча програма із внутрішньої медицинискладена для напрямку підготовки 1101 «Медицина» згідноз типовою програмою МОЗ України від 2008 року. Вонавідповідає освітньо-кваліфікаційній характеристиці, освіт-ньо-професійній програмі підготовки фахівців, експеримен-тальному навчальному плану, розробленому за принципамиЄвропейської кредитно-трансферної системи (ECTS), на-казам, інструкціям та рекомендаціям МОН і МОЗ України,тимчасовому положенню про кредитно-модульну системуорганізації навчального процесу в ІФНМУ від 01.06.2005р.

Вивчення дисципліни внутрішня медицина (модуль 1)здійснюється упродовж четвертого року навчання. Програмадисципліни включає 1 модуль, до складу якого входить блоки5 змістових модулів.

До складу навчально-методичного комплексу з урологіївходять календарно-тематичні плани лекцій і практичнихзанять, тематичні плани самостійної (позааудиторної) таіндивідуальної роботи студентів, методичні розробки лекцій,практичних занять для викладачів та методичні вказівки допрактичних занять і самостійної роботи для студентів. Кожнепрактичне заняття забезпечене набором тестових завданьта ситуаційних задач для контролю рівнів знань, тематич-ними матеріалами.

Більшість практичних занять за методикою організаціїє клінічними. Вони спрямовані на контроль засвоєння теоре-тичного матеріалу й формування практичних навичок тавмінь, а також уміння аналізувати й застосовувати отриманізнання для вирішення практичних завдань. Засвоєння темиконтролюється на практичних заняттях відповідно до кон-кретних цілей. 50 % навчального часу відводиться для самос-тійної роботи студента біля ліжка хворого та близько 20 % –

115


на контроль викладачем її виконання. Студенти під наглядомасистентів працюють в палатах, обстежують хворих. Однимз основних моментів роботи є постановка попереднього діаг-нозу та призначення плану обстеження і лікування хворого.Даний вид роботи направлений на формування у студентівнавиків клінічного мислення, творчої уяви та моделюваннятактики лікаря в конкретній клінічній ситуації. Упродовжнавчального року студенти неодноразово працюють вгастроентерологічному, алергологічному, ревматологічному,нефрологічному, гематологічному відділеннях обласноїклінічної лікарні.

Опираючись на типову програму, на кафедрі розроб-лений перелік практичних навиків, якими повинен оволодітикожен студент та оцінювання. Ці завдання передбачаютьопрацювання, аналіз та трактування результатів різних до-даткових методів обстеження хворого (інструментальні талабораторні дані).

Одним із засобів уніфікованого контролю за самопідго-товкою студентів є тестові завдання. З моменту впровад-ження у вищих закладах України ліцензованих тестових іс-питів на кафедрі були розроблені уніфіковані тестові зав-дання за кожною темою заняття та створено банк тестів. Насьогодні ця база тестів оброблена та розбита на робочі по-точні тести. По 10 тестів для кожного студента використо-вується для визначення вихідного та кінцевого рівня знань.

Кафедра значну увагу приділила організації роботи сту-дентів над темами, винесеними, згідно з програмою, тількина самостійне позааудиторне вивчення. Викладачами булирозроблені методичні вказівки за кожною темою звизначенням актуальності теми, навчальних цілей, короткимзмістом матеріалу, завданнями та тестами для самопере-вірки, списком основної та додаткової літератури. Окрімцього були складені тестові завдання для контролю з кож-ної з цих тем. Оцінка виставляється в балах, що впливає насередню успішність.

Проте кафедра не відмовилася й від традиційного опи-тування студентів під час аудиторних занять та під час роботибіля ліжка хворого, що так само оцінюється балами. Мивважаємо за доцільне залишити в підготовці студента-ме-дика можливість живого спілкування як з викладачем, так із колегами по навчанню, без чого підготовка лікаря не можебути повноцінною. Адже під час спілкування можна кращепобачити індивідуальність студента, виявити його схиль-ність до науково-дослідної роботи, підібрати найбільш адек-ватні методи роботи з кожним студентом, оцінити рівеньйого практичних умінь та навичок.

У результаті, складаючи всі отримані студентом за своюроботу бали за певну кількість занять, можна повністюперейти до кредитно-модульної системи навчання.

У процесі навчання завідуючим кафедри та співробіт-никами проводяться регулярні контрольні відвідування тавзаємовідвідування занять, з подальшим обговореннямрезультатів на кафедральних зборах. Модульний контрольпроводять доценти та завідувач кафедри. Це сприяє більшоб’єктивній оцінці студентів, що є одним з головних умовнавчання за Болонською системою.

Таким чином запропонована методика корекції навчанняв перехідний до Болонського процесу період дозволяє, вико-ристовуючи за основу існуючу навчально-методичну базу,впроваджувати нові підходи до вищої освіти та планово під-

готуватись до очікуваних змін.

Література1. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення

навчальних занять в медичних вузах (метод. посібник) / В.Є.Мілерян. – Київ, 2006. – 84с.

2. Підаєв А.В. Болонський процес в Європі. Що це таке і чипотрібний він Україні? Чи можлива інтеграція медичної освітиУкраїни в Європейський освітній простір ? / А.В. Підаєв, В.Г.Передерій // Одеса: Одеський держ. мед. ун-т., 2004.-190с.

3. Поляченко Ю.В. Медична освіта у світі та в Україні / Ю.В.Поляченко, В.Г. Передерій [та ін.] – Київ: Книга плюс, 2005. – 284с.

4. Раимбаєва Ж.С. О концепции самостоятельной работыстудентов / Ж.С. Раимбаєва // «Наука та освіта-2006» : матер. ІХ міжнар. наук.-практ. конф. – Дніпропетровськ, 2006. – Т. 3. – С. 62–64.

Вышиванюк В.Ю.Методика перехода к преподаванию внутренней медицины

(модуль 1) по Болонскому процессуРезюме. В роботе освещены основные принципы внедрения

в учебный процесс кафедры внутренней медицины № 1 кредитно-модульной системы, разработанной соответственно к переходумедицинского образования в Украине к Болонскому процессу. Ра-бочая программа по внутренней медицине составлена по направ-лению подготовки 1101 «Медицина» согласно программы МОЗУкраины от 2008 года. Предмет внутренняя медицина (модуль 1)изучается на протяжении четвертого года обучения. Программадисциплины включает 1 модуль, в состав которого входят блоки 5составляющих модулей. В научно-методический комплекс повнутренней медицине (модуль 1) входят: календарно-тематическиепланы лекций и практических занятий, тематические планысамостоятельной (позааудиторной) и индивидуальной работыстудентов, методические розработки лекций, практических за-нятий для преподавателей и методические указания к практи-ческим занятиям и самостоятельной работе для студентов. Каждоепрактическое занятие обеспечено набором тестовых заданий иситуационных задач для контроля уровня знаний, тематическимиматериалами.

Ключевые слова: кафедра внутренней медицины (модуль1), кредитно-модульная система, учебный процесс, оценказнаний студентов.

V.Yu. VyshyvaniukThe Method of Teaching Internal Medicine (Module 1) Ac-

cording to the Bologna SystemSummary. In this study the main principles of teaching Internal

Medicine (Module 1) discipline base on the credit-module system wereobserved. They were developed according to the transition of the edu-cational medical system in Ukraine to the Bologna System. Continu-ous educational programm on Internal Medicine has been made in thedirection of training «General Medicine» according to the typical pro-gramm of the Ministry of Health Care of Ukraine since 2008. Thelearning of Internal Medicine (Module 1) as a subject is conductedduring the 4th-year of study. The programm includes the module, whichconsists of 5 blocks of content modules. Education-and-methodicalcomplex of Internal Medicine (Module 1) contains: the thematic-and-calendar plan of lectures and practical classes, the thematical plans onself-reliant and individual work of students, methodical treatments oflectures, practical classes for teachers and the methodical instructionsfor the practical classes and self-reliant work for students. Each practi-cal class is supplied with the sets of tests and situational problems tocontrol the level of knowledge and the thematical materials.

Keywords: Chair of Internal Medicine No.1, credit-modular sys-tem, teaching process, asessment of the students’ knowledge .



116

УДК: 378.147+376.68+616.314Волошинович В.М.Досвід підготовки іноземних студентів до здачі ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1.Стоматологія”Кафедра патоморфології та судової медицини (зав. каф. - проф. І.О. Михайлюк)ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”

Резюме. У більшості вищих медичних закладах освіти в ос-танні роки велику увагу приділяють організації підготовки сту-дентів до складання ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1.Стоматологія”. Проведення ректорських контролів дозволяє ви-явити слабкі місця в підготовці студентів 3-го курсу факультетупідготовки іноземних громадян зі спеціальності “Стоматологія”до складання ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стома-тологія”. Консультативні заняття зі студентами “групи ризику”дозволяють покращити рівень підготовки та сприяють досягненнюбільш високих результатів при складанні іспиту. У статті викладенорезультати проведення ректорського контролю та складання ліцен-зійного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія” за субтестамипо дисциплінах, включених у перелік іспиту. Проведено аналіз тапорівняння результатів, отриманих іноземними студентами, якінавчаються українською, російською та англійською мовами.

Ключові слова: ліцензійний інтегрований іспит, іноземністуденти.

Підготовка майбутніх лікарів-стоматологів до подальшоїїх роботи в системі лікувальних закладів України і ряду зару-біжних країн вимагає від професорсько-викладацького скла-ду університету постійного перегляду та удосконалення ме-тодів навчання студентів стоматологічного факультету [2].

Важливим напрямком реалізації положень Болонськогопроцесу є демократизація вищої освіти. Вищі навчальнізаклади мають діяти за принципом автономії, якийпередбачає академічну свободу, право формування освітньоїстратегії, вибору власних пріоритетів у навчанні і проведеннінаукових досліджень у поєднанні з відповідальністю, якавизначається кінцевим результатом освітньої діяльності –високою кваліфікацією фахівця [1].

У більшості вищих медичних закладах освіти в останніроки велику увагу приділяють організації підготовкистудентів до складання ліцензійного інтегрованого іспиту“Крок 1. Стоматологія” [4]. Окремими університетами роз-роблені власні підходи до організації та вдосконалення підго-товки студентів для складання ліцензійних іспитів, зокремарозроблені методичні рекомендації для студентів з підго-товки до ліцензійних інтегрованих іспитів [3].

Саме успішне складання цього іспиту визначає якістьмедичної освіти, відповідність державним стандартам вищоїосвіти та встановлює мінімальний рівень професійної ком-петентності фахівця відповідного освітньо-кваліфікаційногорівня.

Мета роботи. Аналіз ефективності підготовки студентів3-го курсу факультету підготовки іноземних громадян зі спе-ціальності “Стоматологія”, які навчаються в Івано-Фран-ківському національному медичному університеті до здачіліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія”.

Відповідно до наказу ректора ІФНМУ від 18.01.2013№25-с “Про підготовку студентів університету до ліцен-зійних іспитів “Крок”, 4 лютого 2013р. відділом ECTS тамоніторингу якості освіти проведено ректорський контрользнань з дисциплін, які входять в перелік ліцензійного ін-тегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія” для студентів 3-гокурсу факультету підготовки іноземних громадян зі спе-ціальності “Стоматологія”.

Для студентів підготовлено комплект тестових завданьна паперових носіях по 100 запитань у кожному варіанті.Критерій “склав /не склав” встановлено на рівні 55,5%.

Після здачі ректорського контролю проведено аналізрезультатів знань студентів.

Всього на 3 курсі зі спеціальності “Стоматологія” нав-чаються 27 студентів. У тестуванні взяли участь 24 студенти,

серед яких україномовні - 1 студент, російськомовні – 10студентів та англомовні – 16 студентів. На ректорськийконтроль не з’явилися 3 англомовні студенти (11,1% відзагальної кількості студентів).

Ректорський контроль склали 11 студентів (40,7%), середяких 1 студентка україномовна та 1 російськомовна, 9 сту-дентів - англомовні. Контрольний тест не склали 13 студентів(48,2%), серед яких 9 студентів, що навчаються російськоюмовою, та 4 студенти, що навчаються англійською мовою.

Отримані дані можна порівняти із результатами складан-ня ліцензійного іспиту “Крок 1. Стоматологія” в 2012 р. поУкраїні. У 2012 р. серед студентів - громадян іноземних країніспит не склали 121 особа, що становить 39,4% від присутніхіноземців. Серед студентів, які навчаються англійською мо-вою, іспит не склали 54 студенти (31,4%).

Середній бал після здачі ректорського контролю в 2013р.становить 51%. Даний показник можна порівняти з минуло-річними результатами складання ліцензійного іспиту “Крок 1.Стоматологія”. Кращий результат в 2012 р. мав ДНМУ -85,5% (середній показник по Україні - 65,9%). ПоказникІФНМУ в 2012р. становив 74,3% серед студентів громадянУкраїни.

Максимальний результат, який отримали студенти післяскладання ректорського контролю, становить 93%, а міні-мальний - 23 %.

Ліцензійний іспит “Крок 1. Стоматологія” структурова-ний навколо двох осей, за якими розраховуються субтести, -змістовної вісі (загальні питання та системи організму), вісімедичних дисциплін (дев’ять основних фундаментальнихмедичних дисциплін). Дані за субтестами медичних дисцип-лін після здачі ректорського контролю 04.02.2013 р. пред-ставлені в таблиці 1.

Як видно із таблиці, найгірші результати здачі ректорсь-кого контролю показали студенти, які навчаються росій-ською мовою.

За результатами проведеного ректорського контролюсформована “група ризику”, до якої віднесені студенти, якіотримали бал, нижчий за 55,5%, та які не з’явилися на рек-торський контроль. Групу ризику складають 16 студентів(59,3 %), що навчаються російською (9 студентів) та анг-лійською мовами (7 студентів).

Отримані дані складання ректорського контролю надализмогу виявити слабкі місця в підготовці студентів 3-го курсу

Таблиця 1. Середній бал (%) здачі ректорського контрою (2013р.) та “Крок 1. Стоматологія” (2012 р.) за субтестами

Предмет

Рект

ор. к

онтр

оль

2013

р. (

укр.

мов

а на

вчан

ня)

Рект

ор. к

онтр

оль

2013

р. (

рос.

мов

а на

вчан

ня)

Рект

ор. к

онтр

оль

2013

р. (а

нгл.

мов

а на

вчан

ня)

Крок

1 ІФ

НМ

У 20

12 р

.

Крок

1 на

ц.. п

оказ

ник

20

12 р.

Біологія 50 40 71 77,1 68,6 Біохімія 77 38 64 74,8 64,6 Гістологія 60 40 25 70,1 62,6 Мікробіологія 86 40 25 69,1 60,0 Нормальна анатомія 81 39 73 81,8 71,7 Нормальна фізіологія 38 63 50 78,5 69,6 Патологічна анатомія 33 48 42 68,9 65,4 Патологічна фізіологія

77 34 40 75,3 66,2

Фармакологія 39 44 63 69,4 61,1

117


факультету підготовки іноземних громадян зі спеціальності“Стоматологія” до здачі “Крок 1. Стоматологія”.

Відділом ECTS та моніторингу якості освіти розробленота узгоджено графіки проведення консультативних занятьзі студентами “групи ризику”. На кафедрах призначені науко-во-педагогічні працівники, які відповідальні за проведенняконсультативних занять згідно з графіками. Відвідуванняконсультативних занять студентами “групи ризику” є обо-в’язковим. Інформацію про відсутність студентів на консуль-тативних заняттях щотижнево подавалися в деканат факуль-тетів підготовки іноземних громадян.

12 березня 2013 р. відбулась загальноукраїнська здачаліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1. Стоматологія”.

Іспит склали 13 студентів (48,1 %), серед яких 1 студенткаукраїномовна, 7 російськомовних та 5 студентів англомов-них. Контрольний тест не склали 14 студентів (51,9 %), середяких 3 студентів, що навчаються російською мовою та 11студентів, які навчаються англійською мовою.

Середній бал після здачі “Крок 1. Стоматологія” в 2013р.становить 46,4%, що є гіршим від результату ректорськогоконтролю.

Максимальний результат, який отримали студенти післяскладання іспиту, становить 70%, а мінімальний – 19,5 %.

Дані за субтестами медичних дисциплін після здачі“Крок 1. Стоматологія” студентами ІФНМУ від 12.03.2013р.представлені в таблиці 2.

Результати складання ліцензійного іспиту “Крок 1. Сто-матологія” в 2013 р. незначно відрізняються від результатівректорського контролю (2013 р.), однак англомовні студентиотримали нижчі результати, а російськомовні студенти –вищі результати, ніж при написанні ректорського контролю.Це є результатом того, що російськомовні студенти кращевідвідували консультативні заняття та краще працювалиіндивідуально при підготовці до здачі іспиту.

ВисновкиТаким чином, досвід проведення ректорських контролів

дозволяє виявити слабкі місця в підготовці студентів 3-гокурсу факультету підготовки іноземних громадян зі спеціаль-ності “Стоматологія” до складання ліцензійного інтегрова-ного іспитів “Крок 1. Стоматологія”, а консультативні заняттязі студентами “групи ризику” дозволяють покращити рівень

підготовки та сприяють досягненню більш високих резуль-татів.

Література1. Гопцій О. В. Сучасні організаційно-методичні інновації ви-

кладання у медичному ВНЗ в умовах кредитно-модульної системи /О. В. Гопцій, І. І. Зелена, Н. М. Железнякова // Педагогічні науки:теорія, історія, інноваційні технології. – 2011. – № 4–5. – С. 270–274.

2. Лисаченко О. Д. Пошук методів покращення підготовки сту-дентів стоматологічного факультету до написання ліцензійного іспиту“Крок-1” / О. Д. Лисаченко, В. І. Шепітько, А. В. Міщенко // Медичнанаука в практиці охорони здоров’я: всеукраїнська наук.-практ. конф.,23 лист. 2012 р. : тези доп. – Полтава, 2012. – С. 183–184.

3. Методичні рекомендації з підготовки до ліцензійних інтегро-ваних іспитів “Крок 1” і “Крок 2” (для студентів) / [Москаленко В. Ф.,Яворовський О. П., Цехмістер Я.В. та ін.]. – К. : НМУ, 2007. – 14 с.

4. Олійник І. Ю. Роль нових технологій у самопідготовці студентів-стоматологів до ліцензійного інтегрованого іспиту “Крок 1.Стоматологія” за кредитно-модульної системи організації навчаль-ного процесу / І. Ю. Олійник // Медична освіта. – 2012. – № 3. – С.72–75.

Волошинович В.М.Опыт подготовки иностранных студентов к сдаче лицен-

зионного интегрированного экзамена “Крок 1. Стоматология”Резюме. В большинстве высших медицинских учебных

заведениях в последние годы большое внимание уделяется органи-зации подготовки студентов к сдаче лицензионного интегрирован-ного экзамена “Крок 1. Стоматология”. Проведение ректорскихконтролей позволяет выявить слабые места в подготовке студентов3-го курса факультета подготовки иностранных граждан по спе-циальности “Стоматология” к сдаче лицензионного интегрирован-ного экзамена “Крок 1. Стоматология”. Консультативные занятиясо студентами “группы риска” позволяют улучшить уровень подго-товки и способствуют достижению более высоких результатов присдаче экзамена. В статье изложены результаты проведения рек-торского контроля и составления лицензионного интегрирован-ного экзамена “Крок 1. Стоматология” по субтестам по дисцип-линам, включенных в перечень экзамена. Проведен анализ и срав-нение результатов, полученных иностранными студентами,обучающимися на украинском, русском и английском языках.

Ключевые слова: лицензионный интегрированный экзамен,иностранные студенты.

V.M. VoloshynovychThe Experience of Preparing the International Students for

Taking the Licensed Integrated Exam “Krok 1. Dentistry”Summary: In recent years in most higher educational medical es-

teblishments much attention is paid to the training of students for tak-ing a licensed integrated exam “Krok 1. Dentistry”. Conducting rectortests reveals weaknesses in training of the 3rd-year students of theForeign Citizens Training Faculty in specialty “Dentistry” for takingan licensed integrated exam “Krok 1. Dentistry”. Consultative classesfor the students of “the risk group” can improve the level of trainingand contribute to gaining better results at the exam.

The article presents the results of the rector tests and taking a li-censed integrated exam “Krok 1. Dentistry” by subtests in the subjectsincluded in the list of the exam. There has been conducted the analysisand the comparison of the results obtained by the foreign studentsstudying in Ukrainian, Russian and English.

Keywords: licensed integrated exam, international students.


Таблиця 2. Середній бал (%) результатів “Крок 1. Стоматологія” (2013 р.) за субтестами дисциплін

Мова навчання Предмет (укр. мова

навчання) (рос. мова навчання)

(англ. мова навчання)

Біологія 56,2 62,4 37,9 Біохімія 66,7 55,8 39,3 Гістологія 55 44,5 33,1 Мікробіологія 92,9 54,3 37,9 Нормальна анатомія 76,7 58,3 41,1 Нормальна фізіологія 70,8 57,5 38 Патологічна анатомія 70,8 53,3 35,4 Патологічна фізіологія 70,8 63,3 38,8 Фармакологія 70,8 51,7 41,7


118

УДК: 377.35+614.253.4+616-006.04Голотюк В.В.Деякі аспекти практично-орієнтованого викладання онкології для лікарів-інтернівКурс онкології (зав. курсом - доц. А.Є. Крижанівська) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. У статті наводиться позитивний досвід практично-орієнтованого викладання онкології лікарям-інтернам. Розглянутоактуальність поглибленого вивчення візуальних формах злоякіснихновоутворів і основні напрями навчальної роботи щодо форму-вання у лікарів так званої «онкологічної настороги», спрямованоїна забезпечення виявлення у хворих злоякісних новотворів наранніх стадіях розвитку. Значна увага при викладанні дисципліниприділяється засвоєнню інтернами ранньої симптоматики онко-патології, оволодінню ними основними прийомами візуального іфізикального обстеження хворих.

Ключові слова: лікарі-інтерни, професійна підготовка,злоякісні новоутвори, онкологія.

Методологія викладання онкології слухачам післядип-ломної освіти на курсі онкології Івано-Франківського націо-нального медичного університету, в тому числі лікарям-ін-тернам, базується на традиційних принципах навчання івключає сучасні новітні технології навчального процесу,мета якого – підготовка висококваліфікованого спеціаліста,всебічно освіченого лікаря з гуманістичним та науковим світо-баченням, належною загальною культурою, орієнтованогона роботу в сучасних умовах швидкого розвитку науково-технічного прогресу. Такий спеціаліст здатний провестидиференційно-діагностичний пошук, з успіхом вирішуватипрофесійні завдання, вміти надати допомогу в повному об-сязі та провести всі необхідні профілактичні заходи та заходищодо збереження життя і здоров’я людини [1].

В цьому аспекті велике значення надається формуваннюв інтернів почуття особистої відповідальності за своєчаснеі правильне лікування передпухлинної патології, раннє ви-явлення онкологічних захворювань і вчасне скерування хво-рих з підозрою або встановленим діагнозом до лікаря-онко-лога поліклініки чи в онкологічний диспансер. Зазначене єнеможливим без знання організаційних засад диспансери-зації хворих з передраками і пухлинною патологією, прин-ципів організації онкодопомоги в Україні. Лікарям-інтернамвисвітлюються правові аспекти спілкування з онкохворими.Крім того, на основі деонтологічних принципів проводитьсянавчання встановлювати психологічний контакт з пацієн-тами [2]. У ряді випадків це може стати запорукою вста-новлення правильного діагнозу онкопатології, оскільки дужечасто інформація, надана пацієнтом при детальному опиту-ванні та зборі анамнезу, за своєю цінністю не поступаєтьсяіншим методам обстеження [3].

Під час професійної підготовки лікарів викладачами кур-су онкології велика увага приділяється формуванню у нихтак званої «онкологічної настороги», що допомагає вияв-ленню початкових форм раку і забезпечує проведення своє-часного лікування хворих. Вона полягає у набутті комплексуконкретних пізнань кожного лікаря з галузі онкології, знаннісимптоматики ранніх стадій раку різних локалізацій і чіт-кому розумінні суті та необхідності ретельного всебічногообстеження кожного хворого. При цьому, в своїй повсяк-денній роботі кожен лікар повинен завжди дотримуватисьобов’язкового клінічного мінімуму обстежень.

Показники занедбаності онкологічних хворих в Україніна даний час залишаються високими, незважаючи на по-стійне удосконалення матеріальної і діагностичної бази навсіх ланках надання медичної допомоги населенню [4]. Ра-зом з тим, загальновідомо, що у частини хворих перебігонкологічного захворювання може мати прихований харак-тер, що стає на заваді своєчасному виявленню цієї патології.Крім того, деякі хворі свідомо відмовляються від обстеженняі лікування, що часто пов’язане із низькою санітарно-ме-дичною культурою населення, відсутністю віри у виліку-вання чи острахом діагнозу. Проте, серед причин високих

показників занедбаності є і такі, що залежать безпосередньовід лікарського персоналу. Незнання ранньої симптоматикионкологічних захворювань і типових паранеопластичнихсиндромів, нехтування чи недотримання стандартних ізагальноприйнятих схем огляду та обстеження хворих, ви-падки надто тривалого процесу діагностики і нераціональ-ного лікування пацієнтів, встановлення неправильних діаг-нозів у ряді випадків призводять до того, що онкологічнийдіагноз встановлюється надто пізно, коли можливість ради-кального лікування є втраченою [5]. Для прикладу, основноюпричиною занедбаності раку прямої кишки є відсутністьректального огляду пацієнта (до 80% випадків діагноз можнавстановити саме таким методом). У багатьох випадках лікаріігнорують пальцеве обстеження, в тому числі і при виконаннівагінального обстеження, яке обов’язково повинне допов-нюватись ректальним оглядом жінки.

У зв’язку із зазначеним, окремий наголос в педагогіч-ному процесі ставиться на викладання навиків діагностикитак званих візуальних форм злоякісних новотворів, які можевиявити чи, принаймні, запідозрити лікар будь-якої спеціаль-ності за допомогою огляду хворого чи елементарних при-йомів фізикального обстеження. Візуальні форми раків вва-жають запущеними у випадках первинного виявлення їх нетільки в IV, але і в ІІІ стадії захворювання, до них відносятьсяпухлини губи, порожнини рота, ока, щитоподібної залози,шкіри, грудної залози, чоловічих статевих органів і перед-міхурової залози, зовнішніх жіночих статевих органів ішийки матки, прямої кишки.

З метою удосконалення оволодіння лікарями діагностич-ними прийомами і маніпуляціями, пов’язаними з виявлен-ням пухлин візуальних локалізацій, на курсі онкологіїрозроблені друковані та електронні матеріали, які дозволя-ють інтернам самостійно або за допомогою викладача сфор-мувати візуальний стереотип того чи іншого методу обсте-ження. В подальшому, перед тим, як працювати безпосе-редньо з хворими, проводиться закріплення навиків шляхомїх відпрацювання на сучасних муляжах, які надзвичайноточно відтворюють різні форми і стадії патологічного про-цесу в органах. Серед останніх – силіконові і гумові муляжідоброякісних і злоякісних новотворів молочної залози, яківідтворюють тактильні і візуальні відчуття при пальпаціїзалоз і провокуванні характерних шкірних симптомів. По-ролонові муляжі пухлин передміхурової залози, а такождоброякісних пухлин і екзо та ендофітних раків прямої киш-ки надають можливість студентам відпрацьовувати мето-дики пальцевого обстеження прямої кишки, формують чіткууяву про варіанти діагностичної інформації, яку можна отри-мати при даному дослідженні. Макропрепарати пухлиншкіри та муляжі пухлин губи та ротової порожнини досто-вірно відтворюють зовнішній вигляд добро- і злоякіснихновотворів, що за умов відсутності в повному обсязі тема-тичних хворих в стаціонарі на момент проведення заняття,дозволяє інтернам сформувати уявлення про макроскопічнухарактеристику пухлин з метою успішної їх візуальноїдіагностики в подальшій практичній діяльності.

Для роботи з хворими в палаті і на прийомі в поліклініцідля інтернів розроблені спеціальні протоколи опитування,огляду і клінічного обстеження хворих залежно від типу ілокалізації запідозреної/виявленої у них онкопатології. Уданих протоколах акцентується увага на пріоритетності ідіагностичній цінності тих чи інших методів дослідженнязалежно від локалізації пухлин. Всім бажаючим надаютьсяметодичні матеріали, що містять систематизовані і про-ілюстровані графічною інформацією з кафедрального архівуалгоритми фізикального обстеження хворих. Останні, зо-

119


крема, стосуються методів огляду та пальпації лімфатичнихвузлів, молочних і щитоподібної залоз та ін. Крім того, ін-тернів ознайомлюють з актуальними на час заняття «стан-дартами діагностики і лікування онкологічних хворих»,затвердженими МОЗ України.

На клінічних обходах, котрі проводяться упродовж тижняпочергово у відділеннях обласного онкологічного диспан-серу, інтерни мають змогу детально ознайомитись з клініч-ними характеристиками широкого спектру новотворів. З ін-шого боку, під час таких обходів на етапі обговорення завждирозглядаються і аналізуються анамнез та шлях хворого дойого поступлення в диспансер і дається оцінка адекватностіта правильності дій медичного персоналу, з яким мав справухворий на догоспітальному етапі.

Особлива увага приділяється вмінню інтерпретувати ре-зультати лабораторних та інструментальних досліджень, якіможуть допомогти запідозрити наявність у хворого онколо-гічного захворювання або ж підтвердити відповідний по-передній діагноз. З цією метою лікарями-інтернами прово-диться аналіз історій хвороб пацієнтів, які перебувають встаціонарі, а також розв’язуються нетипові ситуаційні задачіі тестові завдання III рівня.

На заключному етапі заняття проводиться індивідуаль-ний контроль набутих навичок, практичних дій та їх ре-зультатів.

Таким чином, вищезазначені підходи практично-орієн-тованого викладання онкології з акцентом на візуальнихформах раку сприятимуть формуванню у лікарів «онкологіч-ної настороги». Остання, особливо, коли йдеться про візу-альні форми злоякісних пухлин, має на сьогоднішній деньзначний резерв покращення показників ранньої діагностикиі, відповідно, результатів лікування хворих на рак.

Література1. Медична освіта у світі та в Україні: навч. посібник / Ю.В.

Поляченко, В.Г. Передерій, О.П. Волосовець, В.Ф. Москаленко.-Київ: Книга-плюс, 2005.- 383 с.

2. Вітенко І. С. Психологічні основи лікувально-профілактичноїдіяльності та підготовки лікаря загальної практики - сі-мейного лікаря/ І.С. Вітенко.- Харків: Золоті сторінки, 2002. -392 с.

3. Василюк В.М. Основи клінічного мислення / В.М. Василюк, Н.В.Кравчук, В.В. Василюк // Медична освіта. - 2004. - № 3-4. - С. 33-36.

4. Рак в Україні, 2009-2010. Захворюваність, смертність, показникидіяльності онкологічної служби // Бюлетень національного канцер-реєстру України.– № 12.– К., 2011.– С . 45-46 с.

5. Кузьмин И.А. Медико-экономические и демографическиеаспекты скрининга населения по раннему выявлению злокачест-венных новообразований / И. А. Кузьмин // Российский онколо-гический журнал. - 1999. - № 1. - С. 33-35.

Голотюк В.В.Некоторые аспекты практически-ориентированного пре-

подавания онкологии для врачей-интерновРезюме. В статье приводится положительный опыт практи-

чески-ориентированного преподавания онкологии врачам-ин-тернам. Рассмотрены актуальность углубленного изучения визу-альных формах злокачественных новообразований и основныенаправления учебной работы по формированию у врачей такназываемой «онкологической настороженности», направленнойна обеспечение выявления у больных злокачественных ново-образований на ранних стадиях развития. Значительное вниманиепри преподавании дисциплины уделяется усвоению интернамиранней симптоматики онкопатологии, овладению ими основнымиприемами визуального и физикального обследования больных.

Ключевые слова: врачи-интерны, профессиональная под-готовка, злокачественные новообразования, онкология.

V.V. HolotiukSome Aspects of the Practically-Oriented Teaching Oncology

to Medical InternsSummary. This paper provides a positive experience of practical-

ly-oriented teaching oncology to medical interns. There has beencon-sidered the relevance of the in-depth study of visual forms of malig-nant neoplasms and the main directions of educational work concern-ing the formation in doctors the so-called ‘oncological viligance’, aimedat discovering the malignant neoplams at an early stage of disease.When teaching the discipline much attention is paid to the student’slearning the early symptoms of oncopathology, and mastering basictechniques of visual and physical examination of patients.

Keywords: medical interns, professional training, malignant neo-plasms, oncology.


УДК 371.315+378.147+616.72-002.77Гудз І.М., Диб’як Ю.М., Дмитрів І.В., Волошин М.М.Особливості викладання елективного курсу «Судинна хірургія» в умовах кредитно-модульноїсистеми навчанняКафедра загальної хірургіїІвано-Франківський національний медичний університет

Резюме. У статті відображено особливості навчально-методич-ного забезпечення елективного курсу «Судинна хірургія», спря-мовані на підвищення якості підготовки майбутніх фахівців, роз-витку їх професійних здібностей, навичок дослідницької роботи,посилення мотивації навчання, активного залучення студентів унавчальний процес.

Ключові слова: елективний курс, судинна хірургія, кредит-но-модульна система.

Прогресуюче зростання захворюваності та смертностівід патології судин в Україні є закономірним наслідком різ-кого погіршення соціально-економічних умов життя. Сьо-годні більше половини співвітчизників помирають від сер-цево-судинних захворювань, нерідко в найбільш працездат-ному віці [2]. Величезні матеріальні та інтелектуальні втрати

для держави оголюють тривожну реальність: в Україні від-сутня єдина система профілактики, раннього виявлення талікування судинних захворювань. Недостатня компетент-ність лікарів у питаннях, що стосуються суміжних клінічнихдисциплін, і відсутність наступності та узгодженості у ліку-ванні, вагомо визначають долю хворих з різною судинноюпатологією. Анахронізмом є і те, що хворий із захворюван-ням артеріальної системи, залежно від переважання ура-ження в тому чи іншому судинному басейні, спостерігаєтьсяі лікується у лікарів різних спеціальностей - кардіолога,невропатолога, терапевта, хірурга - без єдиного розуміннясуті хвороби. Запізніла, і часто помилкова, діагностика гос-трих і хронічних захворювань кровоносних судин, як пра-вило, пов’язана з незнанням практичними лікарями основ


120

клінічної ангіології. Тому виділення найбільш актуальнихтем судинної хірургії у вигляді самостійного елективногокурсу, є важливим кроком на шляху до вдосконалення ме-дичної допомоги судинним хворим. Важливим є і те, щодана дисципліна вивчається саме на п’ятому курсі, коли сту-денти вже оволоділи базовими клінічними знаннями, мають,до певної міри, сформоване клінічне мислення, і здатні доаналітично-диференційованої оцінки отриманої інформації.Такі умови викладання елективного курсу «Судинна хірур-гія» є оптимальними з позицій сприйняття інформації та їїподальшого практичного відтворення.

Ось тому таким необхідним є поглиблене вивчення сту-дентами медичного факультету найпоширеніших захворю-вань магістральних судин, незважаючи на обраний у май-бутньому ними фах.

Державна програма медичної освіти в Україні включаєрозробку та впровадження елективних курсів і програм унавчальний процес [3]. На медичному факультеті Івано-Франківського національного медичного університету дис-ципліна елективний курс (курс за вибором) «Судинна хі-рургія» викладається студентам п’ятого курсу за спеціаль-ністю «Лікувальна справа» на базі кафедри загальної хірургіїз 2011 року. Метою елективного курсу є [5]:

· ознайомити студента із практичними питаннями і про-блемами судинної хірургії;

· дати можливість студенту отримати ґрунтовні знання всудинній патології і підготуватися до вузької спеціалізації умайбутньому;

· ознайомити студентів з напрямками наукового пошукущодо вирішення проблемних питань в судинній хірургії;

· зміцнити зв’язок між доклінічними і клінічними пред-метами, оскільки деякі із них мультидисциплінарні;

· формувати у студентів гуманістичний світогляд та ви-сокі моральні якості, спираючись на принципи медичноїетики і деонтології.

Елективний курс «Судинна хірургія» виконує три основніфункції, а саме: 1)”надбудови” профільного курсу, щополягає у насиченні профільного курсу додатковим змістом,який поглиблює і розширює знання з основних предметів;2) розвиває зміст одного з базових навчальних предметів,яким є хірургія, що, в свою чергу, дозволяє підтримуватививчення суміжних предметів на належному профільномурівні, чи отримувати додаткові можливості для підготовкидо зовнішнього незалежного оцінювання; 3) задовольняєпізнавальні інтереси студентів в різних сферах медичноїнауки.

За обсягом елективний курс «Судинна хірургія» коротко-терміновий (60 годин) і включає 20 годин практичних занять,10 годин лекцій і 30 годин самостійної практичної роботистудентів.

Практичні заняття поділено на два змістові модулі. Зміс-товий модуль 1 «Основи судинної хірургії. Особливості діаг-ностики та лікувальної тактики при патології судин. Пато-логія артеріальних судин» і змістовий модуль 2 «Патологіявенозної та лімфатичної судинних систем. Особливості діаг-ностики та лікувальної тактики при патології венозних талімфатичних судин».

Для того, щоб оптимізувати освітній процес і акценту-вати увагу студентів на вивченні найбільш актуальних пи-тань ангіології, елективний курс «Судинна хірургія» перед-бачає 10 годин лекцій, які поділені на десять тем. До перелікулекційних тем входять: 1) «Основи судинної хірургії»; 2) «Роз-повсюджений атеросклероз. Ішемічна хвороба серця. Ура-ження гілок дуги аорти»; 3) «Хронічна ішемія нижніх кін-цівок»; 4) «Атеросклероз ниркових артерій та вісцеральнихгілок черевної аорти»; 5) «Аневризми аорти»; 6) «Патологіявенозної та лімфатичної систем. Варикозне розширення веннижніх кінцівок»; 7) «Тромбози магістральних вен нижніхкінцівок»; 8) «Тромбози магістральних вен верхніх кін-цівок»; 9) «Післятромбофлебітичний синдром та після-

тромбофлебітична хвороба»; 10) «Лімфедема кінцівок».Теми лекційного матеріалу рівномірно розподілені між

артеріальною і лімфовенозною патологією, і виконуютьфункцію базового «стрижня» даного курсу, основною функ-цією якого є орієнтаційно-пізнавальна. Важливим є і тойфакт, що одна година лекції, в той же день, передує прак-тичному заняттю. Це дозволяє студентам краще підготува-тись до засвоєння практичного матеріалу на занятті.

Для підвищення ефективності вивчення дисципліни«Судинна хірургія» важливого значення набуває вміннястудентами самостійно мислити і приймати рішення у різ-номанітних ситуаціях. Набути таких навичок допомагаєсамостійна робота, яка є основною формою опануваннянавчального матеріалу елективного курсу і складає 30 годин.Відповідно до засад кредитно-модульної системи самос-тійна робота студента є однією з основних форм організаціїнавчання, оволодіння навчальним матеріалом у вільний відобов’язкових навчальних занять час [1]. Вона передбачаєпротягом модуля огляд наукової літератури за темами посудинній патології. Проводиться підготовка рефератів,доповідей, презентація відеофільмів із методиками операційна артеріальній та венозній системах.

Самостійна робота над дисципліною включає підготовкудо практичних занять, в тому числі:

· опанування навичками пальпації магістральних артерійі визначення кісточково-плечового індексу;

· опанування навичками проведення проб на приховануішемію, і визначення ступеня ішемії кінцівки;

· опанування навичками визначення життєздатностікінцівки;

· опанування навичками пальпації нирок, аускультаціїниркових артерій і проведення проб на абдомінальнуішемію;

· опанування навичками проведення проб на прохідністьглибоких вен кінцівок, на спроможність остіального клапануі перфорантних вен;

· опанування навичками трактування даних променевого(ангіографічного та сонографічного) дослідження судинноїсистеми;

· опанування навичками трактування даних дослідженнязгортальної, протизгортальної та фібринолітичної систем;

· опанування навичками проведення мануальноголімфодренуючого масажу і накладання компресійнихпов’язок;

· курація хворого з письмовим обґрунтування діагнозу;· індивідуальна робота (доповідь реферату на прак-

тичному занятті, доповідь на клінічних конференціях базкафедр, доповідь історії хвороби хворого на практичномузанятті, написання тез, статей).

Кількість балів за різні види індивідуальної самостійноїроботи студента залежить від її обсягу і значимості, але ста-новить не більше 12 балів. Ці бали додаються до суми балів,набраних студентом за поточну навчальну діяльність.

Самостійна робота студента над засвоєнням навчальногоматеріалу виконується у бібліотеках університету та гурто-житків, комп’ютерних класах, під час щоденних консуль-тацій на кафедрі, а також у домашніх умовах. Ця роботаздійснюється відповідно до заздалегідь складеного графіка.Цей графік доводиться до відома студентів на початку по-точного семестру шляхом розміщення на кафедральномуінформаційному стенді та на інтернет-сайті кафедри загаль-ної хірургії. Зміст самостійної роботи з дисципліни електив-ний курс «Судинна хірургія» визначається робочою про-грамою, методичними розробками для викладачів, студентів,а також методичними розробками для самостійної поза-аудиторної роботи.

Методичне забезпечення включає тестові матеріали іситуаційні завдання, які виконані в електронному вигляді, ана заняттях представлені у вигляді роздрукованих тестовихбаз.

121


Суттєвим нововведенням в організацію навчального про-цесу на кафедрі загальної хірургії є налагодження відео-трансляції оперативних втручань з камери в операційній намонітори навчальних кімнат. Це дозволяє значно покращитинаочне візуальне представлення навчального матеріалукурсу «Судинна хірургія» для більшої кількості студентів,не порушуючи правила асептики операційної.

Елективний курс «Судинна хірургія» поєднує у собі дваосновних види елективних курсів: предметно-орієнтовані,які дають можливість студентам реалізувати власні пізна-вальні інтереси в обраній освітній області та формують вмін-ня та способи діяльності для практично важливих завдань;міжпредметні, завдання яких полягає у створенні умов дляформування індивідуальної освітньої траєкторії розвиткупрофесійних інтересів студентів; підтримують мотиваціюстудентів, тим самим сприяють внутрішньопрофільній спе-ціалізації.

Семестровий контроль на елективному курсі «Судиннахірургія» проводиться у формi залiку та оцiнюється за дво-бальною шкалою («зараховано», «незараховано»). Результатискладання залiку вносяться в екзаменацiйну вiдомiсть,iндивiдуальний навчальний план студента, залiкову книжку.

Програма елективного курсу «Судинна хірургія» сприяєпідвищенню якості підготовки майбутніх фахівців, розвиткуїх творчих здібностей, навичок дослідницької роботи, поси-ленню мотивації навчання, активному залученню студентіву навчальний процес.

Література1. Водчанський М.Е. Організація самостійної роботи в ме-

дичному вузі: методичні рекомендації для викладачів та студентів/ М.Е. Водчанський [Електронний ресурс]: http://www.volgmed.ru/depts/psy/s/psy016.doc.

2. Коваленко В. Майже половина українців страждає на сер-

цево-судинні захворювання. // Інтернет видання «Українська праважиття» від 02.07.2013р.

3. Медична освіта у світі та в Україні. / Ю.В. Поляченко, В.Г. Пе-редерій, О.П. Волосовець [та ін.] // Київ, Книга плюс. – 2005. – 383 с.

4. Оболенский В.Н. Хронические облитерирующие заболева-ния артерий нижних конечностей – диагностика и тактика лечения./Яншин Д.В., Исаев Г.А. // Здоров’я України. – 2011. (лютий, тема-тичний номер). – С.42-44.

5. Про навчально-методичне забезпечення елективних курсівна медичному факультеті ЗДМУ. /Нерянов М.Ю., Артюх О.В., Ба-зилевська Г.М., [та ін.]// Запорожский медицинский журнал. – 2010.– том 12 №1. – С. 113-114.

Гудз И.М., Дыбьяк Ю.Н., Дмитрив И.В., Волошин М.М.Об учебно-методическом обеспечении элективного курса

«Сосудистая хирургия».Резюме. В статье отражены особенности учебно-методи-

ческого обеспечения элективного курса «Сосудистая хирургия»для последующего повышения качества подготовки будущихспециалистов, развития их творческих способностей, навыковисследовательской работы, усиление мотивации обучения, актив-ного привлечения студентов в учебный процесс.

Ключевые слова: элективный курс, обеспечение, сосудистаяхирургия.

I.М. Hudz, Yu.М. Dybiak, I.V. Dmytriv, M.М. VoloshynPeculiarites of Teaching the Elective Eourse ‘Vascular Surgery’

under the Conditions of the Credit-Modular SystemSummary. The article represents the peculiarities of the educational and

methodical support of the elective course ‘Vascular Surgery’, which are aimedat improving the quality of training future specialists, development of theirprofessional abilities and research work skills, enhancing their motivation tostudy, and active involving of students into the learning process.

Keywords: elective course, vascular surgery, credit-modular sys-tem.


УДК : 378.147 +378.048.2Дєльцова О.І., Вадюк Р.Л.Застосування принципів андрагогіки в професійному навчанні студентів-медиківІвано-Франківський національний медичний університет

Резюме. У статті висвітлюється проблема навчання дорослихучнів згідно з принципами андрагогіки. Наведена історичнадовідка терміну “Андрагогіка”. Представлені основні положенняі засади андрогогіки: пріоритетність самостійного навчання;особливості групового навчання; використання позитивного жит-тєвого досвіду; коректування застарілих поглядів; індивідуальнийпідхід; елективність навчання; рефлективність; затребуваність;системність і актуалізація результатів навчання; удосконаленняособи. Подаються основні погляди на навчання студентівмолодших курсів за педагогічною моделлю (придбання студентамизнань на перспективу, передача викладачем як можна більшоїкількості знань і вмінь у межах навчальних дисциплін) і студентівстарших курсів та післядипломної освіти - за андрогогічноюмоделлю: зміна пріоритетності методів навчання, придбаннястудентами конкретних знань, умінь, навичок і особистіснихякостей, допомога викладачем студенту в придбанні цих харак-теристик). Окреслюються риси подорослішення, вікові групидорослих учнів і наукові категорії андрагогічного знання.

Ключові слова: андрогогіка, дорослі учні, категорії андро-гогічного навчання.

Останнім часом у педагогіці виділився особливий на-прямок - теорія та практика навчання дорослих, що одер-жало назву “Андрагогіка”. Її основа - облік особливостей

дорослих учнів, контексту їх навчання. Водночас сьогоднімало уваги приділяється концепції освіти дорослих людей,наприклад так, як у Німеччині, Фінляндії, Швеції. Учені за-уважують, що в недостатній мірі проводяться відповіднідослідження як для суспільства в цілому, так і для локальнихосвітніх завдань, наприклад навчання медичного персоналу[5].

Уперше термін «андрагогіка» був введений в 1833 р. ні-мецьким істориком епохи Просвітництва А. Каппом. Протипідходу безперервного навчання виступали багато супро-тивників, не всі визнавали і необхідність, і можливість цього.Так, німецький філософ, психолог і педагог, засновник шко-ли в німецькій педагогіці XIX в. Г.І. Фрідріх висловлювавсвою незгоду з «узаконеним вічним неповноліттям» людини[1].

У широкому значенні андрагогіку слід розуміти як наукуособистісної самореалізації людини впродовж всього життя.Як відомо, частина людей реалізується в молодому віці, аледехто розкривається поступово, накопичуючи знання, до-свід, вміння і навички протягом усього життя. Андрагогікасприяє такому розкриттю особистості, допомагає визна-читись у житті, реалізувати свої приховані здібності. Андра-


122

гогіка здійснює найдавнішу формулу навчання: non scholae,sed vitae discimus — вчимося не задля школи, а задля життя.Як науку історично андрагогіку відділяють від педагогіки,оскільки педагогіка — навчання і виховання дитини (відгрец. paidos — дитина), при якому багато результатів, на-справді, виявляються важливими лише для школи [3].

Основне положення андрагогіки, на відміну від традицій-ної педагогіки, полягає в тому, що провідну роль у процесінавчання грає не вчитель, а учень. Функцією викладача вцьому випадку є надання допомоги учневі у виявленні, систе-матизації, формалізації його особистого досвіду, коректу-ванні і поповненні його знань, відбувається зміна пріори-тетності методів навчання. Андрагогіка замість лекційних,переважно, передбачає практичні заняття, часто експеримен-тального характеру, дискусії, ділові ігри, кейси, вирішенняконкретних виробничих завдань і проблем. Крім того, міня-ється підхід до отримання теоретичних знань. На перше міс-це виходять дисципліни, що містять інтегрований матеріалпо декількох суміжних областях знань (міждисциплінарнідисципліни).

До основних засад андрагогіки належать:1.Принцип пріоритетності самостійного навчання, що

забезпечує для дорослої людини можливість неспішногоознайомлення з учбовими матеріалами, запам‘ятовуваннятермінів, понять, класифікацій, осмислення процесів ітехнологій їх виконання. 2. Принцип спільної діяльності зодногрупниками і викладачем при підготовці і в процесі нав-чання. 3. Принцип використання наявного позитивного жит-тєвого досвіду (перш за все соціального і професійного),практичних знань, умінь, навиків навчання. Цей принципзаснований на активних методах навчання, стимулюючихтворчу роботу учнів. 4. Принцип коректування застарілогодосвіду і особових установок, що перешкоджають освоєннюнових знань. Може бути використаний як професійний, такі соціальний досвід, який вступає в суперечність із вимогамичасу. 5. Принцип індивідуального підходу до навчання наоснові особових потреб, з урахуванням соціально-психоло-гічних характеристик особи і тих обмежень, які наклада-ються через його діяльність, наявність вільного часу, фінан-сових ресурсів тощо. В основі індивідуального підходу зна-ходиться оцінка особи, що навчається, аналіз його профе-сійної діяльності, соціального статусу і характеру взаємину колективі. 6. Принцип елективності навчання - наданняучневі свободи вибору цілей, змісту, форм, методів, джерел,засобів, термінів, часу, місця навчання, оцінки результатівнавчання. 7. Принцип рефлективності, який заснований насвідомому відношенні учня до навчання, що складає головнучастину самомотивації учня. 8. Принцип затребуваності ре-зультатів навчання практичною діяльністю учня у вироб-ничій діяльності. 9. Принцип системності навчання - увідповідності цілей і змісту навчання його формам, методам,засобам навчання і оцінці результатів. Системність можнарозуміти і як систематичність, тобто безперервність або ре-гулярність навчання. 10. Принцип актуалізації результатівнавчання (їх швидке використання на практиці). 11. Принципрозвитку учня - удосконалення особи, створення здібностейдо самонавчання, збагнення нового в процесі практичноїдіяльності людини.

Для максимально ефективного досягнення цілей андра-гогіки передбачається поділ учнів на три вікові категорії -до 25 років, від 25 до 45 років, понад 45 років. Перша кате-горія ділиться на дві групи - що мають і не мають професійнуосвіту. Відповідно першим необхідно дати цю освіту (у на-шому випадку студенти) із тим, щоб вони включилися в про-фесійну діяльність, другим слід створити умови для підви-щення професійного рівня (післядипломна освіта). Другакатегорія має професійну освіту і досвід роботи, для неїактуальний професійний розвиток, реалізація потенціалу.Третя категорія дорослих, не дивлячись на те, що вона до-сягла певного соціального і професійного статусу, також ви-

магає постійного, адаптивного навчання, яке в багатьохвипадках неможливе без взаємодії з першою і другою кате-горією, у ході якої здійснюється взаємонавчання. Для кожноїкатегорії необхідні певні цілі, підходи, методи навчання звизначенням взаємодії між дорослими учнями різнихкатегорій.

Згідно з принципами андрагогіки, дорослій особі на-лежить провідна роль у процесі навчання Як сформованаособистість вона ставить перед собою конкретну мету нав-чання і прагне до самостійності, самореалізації, самоуправ-ління. До особливостей дорослих учнів належаться наступні:потреба в обґрунтуванні (сенсі) навчання; потреба в самос-тійності; життєвий досвід; назріла необхідність; практичнаспрямованість. Крім цього, доросла людина має сталі мен-тальні моделі, позитивний для нього, як індивідуума, досвідсоціальної поведінки, професійної діяльності тощо [7].Проте цей досвід стає застарілим, індивідуальні ментальнімоделі входять у суперечність із загальними (корпоратив-ними) цілями, навиками і вимогами, що обумовлює труд-нощі в навчанні дорослої людини, коли необхідно не тількививчення нового, але і «видалення» старого. Оскільки про-цеси сприйняття, запам’ятовування, мислення в дорослоїлюдини відбуваються не так продуктивно, як у дитини абопідлітка, то першорядної ваги набувають методологія,методи і відповідні способи навчання.

При навчанні за класичною педагогічною моделлю ті,яких навчають, орієнтуються на придбання знань на перс-пективу, знаючи, що більшість із знань, якщо й знадоблятьсяїм у житі, то пізніше. Метою тих, хто навчає, постає передачаякомога більшої кількості знань, умінь, навичок і особис-тісних якостей без конкретного зв’язку з практичною діяль-ністю. Курс навчання будується за розділами навчальнихдисциплін, виходячи з логіки даного предмету. Такі поглядиможна застосувати для студентів перших курсів навчання,які оволодівають фундаментальними дисциплінами.

Збагачуючи свої знання і накопичуючи життєвий досвідстуденти-медики наближаються до категорії дорослих лю-дей, які усвідомлюють вирішальну роль людини у власнійдолі й навколишнього світу. Ці ідеї допомагають зрозумітивласну провідну роль й у процесі свого навчання [6]. Тобто,при навчанні студента-медика не можна очікувати різкого“стрибка” від дитинства до дорослості, а слід орієнтуватисяна поступові його кроки в напрямку “дорослості”. У рамкахандрагогічної моделі студенти прагнуть до негайного засто-сування отриманих знань і вмінь, щоб стати більш компетен-тними у вирішенні будь-яких проблем. Курс навчаннябудується на основі розвитку певних аспектів компетенціїтих, хто навчається й орієнтується на рішення їх конкретнихжиттєвих завдань. Їх діяльність полягає в придбанні тихконкретних знань, умінь, навичок і особистісних якостей,які необхідні їм для вирішення життєвоважливих проблем.Діяльність викладача зводиться до надання допомогистуденту в придбанні необхідних йому знань, умінь, навичокі особистісних якостей.

Андрагогічні основи навчання, андрагогічна модельнавчання не є чимось зовсім протилежним до педагогічнихпринципів і моделі навчання. Ці дві моделі доповнюють однаодну й застосовуються не стільки залежно від віку студентів,скільки залежно від цілей, змісту, умов навчання, рівня само-свідомості й відповідальності, обсягу й характеру життєвогодосвіду та попередньої підготовки.

У теперішньому світі науковий контекст андрагогічногознання визначається такими категоріями: людина (в її ціліс-ності на етапах життєдіяльності); дорослість (якість, щонадає віковий і соціальний діапазон розгляду специфіки до-рослої людини як суб‘єкта навчання); освіта (соціокультур-ний механізм цілеспрямованого розвитку й формуваннялюдської якості (образу); освіта дорослих (процес професій-но-особистісного становлення людини у варіативних фор-мах, яка перебуває в контексті безперервної освіти); безпе-

123


рервна освіта (освіта, розглянута в співвідношенні з ціліснимпростором життєдіяльності людини); андрагог (загальнаназва для фахівців, зміст роботи яких пов‘язаний зі сфероюнавчання дорослих), звідси андрагог – це людина, основноюпрофесійною функцією якого є навчання дорослих [4].Андрагогічну (навчально-виховну) функцію може прийматина себе будь-який фахівець, що працює в системі „людина-людина”. Професія викладача вищого навчального закладу,яка відноситься до професій типа „людина-людина”, такожвключає андрагогічний компонент. Психологи, педагоги,соціологи підкреслюють, що успішність практичної діяль-ності випускника ВНЗ тільки 15-20 % залежить від засво-єних професійних знань. Усе інше визначається вміннямпрацювати з людьми [2].

Таким чином, андрагогічні принципи навчання можназастосовувати, якщо ті, хто навчається, незалежно від віку,виявляють відповідальне ставлення до навчання, до йогоорганізації і результатів. Високий рівень самосвідомості івідповідальності людини – це перша умова, за якої можливевикористання андрагогічних принципів навчання. Інша умо-ва – наявність життєвого досвіду в того, хто навчається. Цеодна з основних ознак дорослості людини.

Література1. Артемчук В.В. Застосування андрагогічних принципів нав-

чання в процесі формування комунікативної компетентності май-бутнього менеджера / В.В. Артемчук // Педагогіка. Наукові праці.- 2009. - Випуск 95. Том 108. - С. 105-109. Режим доступу до журн.:http://archive.nbuv.gov.ua/portal/Soc_Gum/Npchdu/Pedagogics/2009_95/95-20.pdf

2. Добровольська Л.П. Андрагогічні принципи в сучасніймоделі навчально-виховного процесу вищого закладу освіти / Л.П.Добровольська // Режим доступу до журн. http://www.rusnauka.com/8_DN_2011/Psihologia/8_81772.doc.htm.

3. Дресвянников В.О. Андрогогіка: принципи практичногонавчання для дорослих / В.О. Дресвянников // Режим доступу дожурн.: http://bukvar.su/pedagogika/79293-Andragogika-principy-prakticheskogo-obucheniya-dlya-vzroslyh.html.

4.Змеев С.И. Андрагогика: основы теории, истории итехнологии обучения взрослых / Змеев С.И. – М.: ПЕР СЭ, 2007.– 272 с.

5. Мадди Сальваторе Р. Теории личности: сравнительный ана-лиз / Мадди Сальваторе Р. [Пер. с англ.] – СПб.: Издательство„Речь”, 2002. – 539 с.

6. Онофрійчук О.А. Особистість у філософії та науці /Онофрійчук О.А. // Проблеми філософії. Випуск 88. Суспільнадіяльність, нове мислення й пізнання – К.: „Либідь”, 1991 – С. 16-23.

7. Рибалка В.В. Теорії особистості у вітчизняній психології тапедагогіці: Навчальний посібник / Рибалка В.В.– Одеса: БакаєвВ.В., 2009. – 575 с.

Дельцова О.И., Вадюк Р.Л.Применение принципов андрагогики в професиональном

обучении студентов-медиковИвано-Франковский национальный медицинский университетРезюме. В статье освещается проблема обучения взрослых

согласно принципов андрагогики. Приведена историческаясправка термина “Андрагогика”. Представлены основные поло-жения и принципы андрагогики: приоритетность самостоятель-ного обучения; особенности группового обучения; использованиеположительного жизненного опыта; коррекция устаревших взгля-дов; индивидуальный подход; элективность обучения; рефлектив-ность; затребованность; системность и актуализация результатовобучения; усовершенствование личности. Подаются основныевзгляды на обучение студентов младших курсов по педагогической(приобретение студентами знаний на перспективу, передача препо-давателем как можно большего количества знаний и умений врамках учебных дисциплин) и студентов старших курсов и после-дипломного обучения по андрогогической модели: изменениеприоритетности методов обучения, приобретение студентами кон-кретных знаний, умений, навыков и личностных качеств, помощьпреподавателем студенту в приобретении этих характеристик).Обрисовываются черты взрослости, возрастные группы взрослыхучеников и научные категории андрагогического обучения.

Ключевые слова: андрогогика, взрослые ученики, категорииандрогогического обучения.

O.I. Dielcova, R.L. VadiukApplying Androgogy Principles to the Professional Training of

Medical StudentsIvano-Frankivsk National Medical UniversitySummary. The article covers the issue of training adult students

according to the androgogical principles. There has been provided thehistorical background of the term ‘Androgogy’. There has been pre-sented the main androgogical principles: priorities of the self-reliantstudying, peculiarities of studying in groups, use of the positive lifeexperience, correction of outdated attitudes, individual approach, elec-tivity of studying, reflectiveness, and personal self-actualization. Therehave been presented the main perspectives on training younger stu-dents according to the pedagogical model, and older students accord-ing to the androgogical model. There have been described the featuresof adulthood, age groups of adult students, and scientific categories ofandrogogical training.

Keywords: andragogy, adult students, categories of andragogi-cal training.


УДК: 371.315+378.147+617Іваночко Н.Я.Болонська система і навчальний процес (практика) на кафедрі хірургії стоматологічного факультетуКафедра хірургії стоматологічного факультету (зав. каф.- проф. О.В. Пиптюк)ДВНЗ ”Івано-Франківський національний медичний університет”

Резюме. У статті відображені основні принципи трансформу-вання загальних засад Болонського процесу в аспекті підготовкимайбутніх лікарів стоматологів при проходженні практики по до-гляду за хворими на кафедрі хірургії стоматологічного факультету.Розкрито основні питання адаптації навчального процесу з ураху-ванням досвіду проведення навчально-виховного статусу та на-бутих знань, професійних навичок і необхідного компонентуосновних складових моментів хірургічної майстерності. Підкрес-лено важливість здобутої при навчальному процесі інформації длявстановлення стабільних знань та клінічного мислення, що повин-

на закріплюватись контролем практичних навиків та вмінь.Мотивоване вивчення даного розділу хірургії як спонукаючогофактору до найбільш повного та досконалого оволодіння матеріалуз набуттям елементів професійних вмінь. Сучасна система освітипокликана формувати у студента-стоматолога, як майбутньогокомпетентного фахівця, творчого вирішення поставлених передним завдань. Вагомою складовою ланкою даного етапу є вмінняособи творчо мислити, адаптовано оцінювати кожну ситуацію зо-крема. Основна частина практично-орієнтованих занять побудова-на на роботі з хворими або в моделюванні конкретизованих ситу-


124

ацій при вирішенні типових задач та тестових завдань. Наведенісхеми оцінювання знань.

Ключові слова: Болонський процес, студенти, практичнінавики.

Вивчення хірургічних хвороб в умовах Освітньо-про-фесійної програми та Освітньо-кваліфікаційної характерис-тики, що затверджені МОЗ України, зобов’язані поєднуватизнання, здобуті на суміжних медичних дисциплінах та адап-тувати їх до практичного застосування в аспекті необхіднихвимог до практичної підготовки студентів [1,2]. Дані вимогидо практичної підготовки студентів передбачені у програмахвиробничої практики для студентів стоматологічного фа-культету і наскрізній програмі з виробничої практики (наказМОЗ № 179 від 03.10.95 та № 234 за 2003 рік). Навчальнийпроцес побудований за кредитно-модульною системою від-повідно до вимог Болонської декларації.

Близько 25% всієї патології складають хірургічні хво-роби, тому лікар будь-якої спеціальності повинен уміти нада-ти першу лікарську допомогу при кровотечі, травматичнихпошкодженнях, проводити переливання крові, ін’єкції.

На сучасному етапі головним завданням вищої освіти єзабезпечення необхідної якості професійної підготовки іпошук механізмів її підвищення [3, 4].

Навчальна дисципліна по догляду за хворими вивчаєтьсяна другому курсі, оскільки для її опанування необхідні знан-ня із більшості дисциплін природничо-наукового циклу під-готовки, які набуті на попередніх курсах. Програма дисцип-ліни структурована одним модулем, поділеним на змістовнімодулі: змістовний модуль 1 (догляд за хворими терапев-тичного профілю) та змістовний модуль 2 (догляд за хворимихірургічного профілю), що включає 28 навчальних тем. Дляопрацювання вказаного розділу студентам запропонованотематики, що включають такі питання, як: введення в хірур-гію, робота в умовах перев’язочної, хірургічного відділення,догляд за прооперованими хворими, підготовка хворого допланового та ургентного хірургічного втручання. Кінцевоюціллю виробничої практики з догляду за хворими є демонс-трування володіння морально-деонтологічними принци-пами медичного фахівця та субординації у клініці хірургіч-них хвороб, а також володіння навичками організації режимуі догляду за хворими з різними нозологічними формамитерапевтичного, хірургічного профілю, вміння виконуватинеобхідні медичні маніпуляції. Форми контролю і системаоцінювання здійснюється відповідно до вимог програмидисципліни та Інструкції про систему оцінювання навчаль-ної діяльності студентів при кредитно-модульній системіорганізації навчального процесу, затвердженої МОЗ України(2005). Максимальна кількість балів при вивченні модуля-200, у тому числі за поточну навчальну діяльність-120 балів,за результатами підсумкового модульного контролю-80 ба-лів. Оскільки підсумковий модульний контроль проводитьсяв два етапи і на різних кафедрах, то до кожного з його етапівстудент допускається лише тоді, коли набрав мінімальнукількість балів, що відповідають задовільному рівню знань.Мінімальна кількість балів, яку повинен набрати студентпри вивченні змістового модуля для допуску до 1 та 2 етапівпідсумкового модульного контролю, вираховується шляхоммноження 2 балів. Що відповідають мінімуму задовільнихзнань, на кількість тем у змістовому модулі. Початковий етапперевіряється під час відповіді студента на тестові завдання.Основний етап передбачає опанування практичних навичок,обговорення теоретичних питань щодо тематики заняття тароботу у відділенні лікарні під контролем викладача. Кон-троль основного етапу заняття відбувається шляхом оціню-вання виконання студентом практичних навичок, аналізуйого участі у діяльності клінічного відділення, вміння роз-в’язувати типові ситуаційні задачі та діяти у типових ситуа-ціях як молодша медична сестра. На заключному етапі занят-тя проводиться підсумок практичної діяльності студенташляхом оцінювання вирішення ним завдання або відповіді

на теоретичне запитання. Для оцінювання засвоєння студен-том теми йому пропонується дати відповідь на ситуаційнезавдання. Студент за практичне заняття може отриматиоцінку від 0 до 4 балів. Максимальний бал за практичнезаняття - 4 бали, мінімальний бал за заняття-2 бали. Від 0 до2 балів - незадовільна оцінка, яку студент може перездатиупродовж двох тижнів. Сума балів за кожне заняття скла-дається: відповіді на тестові завдання (максимум 1 бал); ви-конання практичного завдання або відповіді на теоретичнепитання (максимум 2 бали); розв’язання ситуаційної задачі(максимум 1бал). Студент може додатково отримати бализа індивідуальну самостійну роботу, але не більше 8 балівза модуль загалом і не більше 4 балів за кожен змістовиймодуль. Кількість балів за різні види індивідуальної самос-тійної роботи студента:

- виступ з науковою працею на студентській науковійконференції-4 бали;

- учась у роботі студентського наукового гуртка - 2бали;- повідомлення на занятті про прочитану в науковому

журналі статтю за темою практичного заняття-1 бал;- чергування в клініці-1бал за кожне чергування;- виготовлення санітарного бюлетеня-2 бали за кожен

бюлетень.Створення оптимального середовища, де студенти мають

можливість здійснювати курацію хірургічних хворих, братиучасть при різних хірургічних маніпуляціях, перев’язках - єосновною складовою у формуванні професійної підготовки.Орієнтована дія при вивченні складових по догляду за хво-рими керується тим, що окрім наявної необхідності студен-там засвоювати певний обсяг практичних навичок, потрібнотворчо підходити до вивчення матеріалу, вміло маніпулю-вати набутими знаннями. Догляд за хворими вимагає якуміння виконати різні гігієнічні та лікувальні заходи, так івисокоморального, чесного та милосердного ставлення дохворого. Він повинен бути і високопрофесійним, і деонто-логічно витриманим. Милосердне гуманне ставлення до хво-рого є не менш важливим, ніж професійна майстерність.Психічний стан хворого завжди пригнічений у зв’язку звпливом на центральну нервову систему анатомічний тафункціональних розладів у організмі та вимушеним черезхворобу переходом (часто раптовим та тривалим, як це буваєпри травмах та гострих хірургічних захворюваннях) в не-звичне становище (виключення із звичайної атмосфери татрудової діяльності, побутові незручності та обмеження, ачасто навіть нездатність до самообслуговування та здійс-нення фізіологічних актів). Створення у хворого доброго,оптимістичного настрою, віра в сприятливий перебіг хво-роби, яка великою мірою утверджується за допомогою доб-рого догляду і чуйного ставлення до хворого, є важливим іпочесним обов’язком медичних працівників.

Необхідно зробити кожного студента співавтором прак-тичного заняття,- вагоме значення має його методологічнезабезпечення, а також ефективне використання матеріально-технічної бази кафедри. Необхідно окреслити конкретнупроблему студенту, мотивувати його самостійно її роз-в’язати.

Адекватний догляд за оперованими хворими має не мен-ше значення, ніж сама операція. Адже добре відомо, щопереважна більшість ускладнень, які спостерігаються прихірургічному лікуванні пацієнтів, виникає саме в післяопера-ційному періоді. Уважне спостереження за оперованими хво-рими молодшим і середнім медичним персоналом та негай-на корекція виявлених порушень лікарем – протидіють роз-витку вказаних ускладнень, сприяючи швидкому і цілкови-тому одужанню пацієнтів. При цьому не слід забувати, щооперації на різних органах і системах вимагають дещо різ-ного післяопераційного догляду. Оволодіння навичками здотримання санітарно-гігієнічного режиму в хірургічномустаціонарі та операційному блоці є надзвичайно важливимдля майбутньої професійної діяльності. Обстеження хірур-

125


гічного хворого є складним процесом - основною ціллюякого є постановка діагнозу і вироблення лікувальної так-тики. Від того чи правильно зібрано анамнез та проведенооб’єктивне обстеження, може в значній мірі залежати життяпацієнта. Тому кожен лікар повинен досконало володіти ме-тодиками лаконічного спілкування із хворим та повним спек-тром фізикальних обстежень щоби як в найкоротший часпоставити вірний діагноз.

Вивчення і опрацювання матеріалу спрямоване на фор-мування професійних вмінь та навичок, які дозволять ме-дичному працівнику впевнено та ефективно проводити ліку-вально-профілактичні заходи у пацієнтів в післяопера-ційному періоді, своєчасно і в повному об’ємі надавати ме-дичну допомогу хірургічним хворим з різною нозологією.Детальне опрацювання практичних навичок і вмінь спря-моване на чітке і кваліфіковане виконання медичним пра-цівником певних діагностичних і лікувальних заходів, щодозволить уникнути помилок і ускладнень в лікувальномупроцесі, які становлять небезпеку для життя пацієнта. Доглядза хворими, прооперованими на різних органах має як за-гальні риси, так і свої особливості. До загальних заходів впісляопераційному періоді належать: спостереження за па-цієнтом під час виходу з наркозу, спостереження за гемо-динамікою, профілактика пролежнів і гіпостатичних явищ,ведення післяопераційної рани із врахуванням принципівасептики і антисептики тощо. До більш специфічних заходівналежать: запобігання і ліквідація явищ динамічної кишковоїнепрохідності у пацієнтів, прооперованих на органах черев-ної порожнини, ліквідація гострої затримки сечі у хворих,оперованих на промежині, профілактика тромботичних уск-ладнень у пацієнтів, прооперованих з приводу патологіїсудин нижніх кінцівок.

Обстеження хірургічного хворого передбачає обов’яз-кове виконання студентом-куратором всіх його етапів: зна-йомство з паспортними даними хворого та їх реєстрація.Скарги хворого. Ретельний збір анамнезу хвороби. Ретель-ний збір анамнезу життя. Детальне об’єктивне обстеженняхворого: а) загальне; б) посистемне; в) обстеження місцязахворювання. Встановлення хворому попереднього діаг-нозу. Проведення додаткових лабораторно-інструменталь-них методів обстеження з метою підтвердження (заперечен-ня) попередньогодіагнозу. Встановлення хворому кінцевого(клінічного) діагнозу, який є підставою для призначенняхворому необхідного лікування. Призначення хворому ліку-вання: а) написання лікування, призначеного лікуючим ліка-рем; б) написання лікування, призначеного студентом-кура-тором на підставі літературних даних; написання рецептівна всі призначені хворому консервативні середники.

Для отримання допуску до здачі підсумкового модуль-ного контролю студенту необхідно набрати на практичнихзаняттях не менше 56 балів (на кожному змістовому модуліпо 28 балів).

Висновки1. Викладання клінічних хірургічних дисциплін у вищо-

му навчальному закладі, зокрема на фундаментальних хірур-гічних дисциплінах, де вони вперше знайомляться з клінікоюта отримують практичні навики, вимагають повноцінногооснащення та забезпечення заняття тематичними хворими.

2. Належну підготовку майбутнього фахівця, що відпо-відає державним стандартам, забезпечують процеси акти-вації творчої діяльності студента під час заняття та оволо-діння необхідними теоретичними і практичними навиками.

Література1. Визначення та забезпечення цілей навчання у медичних вищих

навчальних закладах відповідно до чинних державних стандартів тапринципів Болонського процесу: метод. посібник / В.М. Казаков, І.С.Вітенко, О.М. Талалаєнко [та ін.].- Донецький мед. ун-т.-К.-Донецьк,2007.-100 с.

2. Ковальчук Л.Я. Впровадження новітніх методик і системнавчального процесу в Тернопільському державному медичномууніверситеті імені І.Я. Горбачевського /Л.Я.Ковальчук // Мед. Освіта.-2009.-№ 2.- С. 10-14.

3. Сухарніков М.Ю. Концептуальні підстави розробки і впро-вадження національної рамки (академічних) кваліфікацій України /М.Ю. Сухарніков.-К.: Вища школа, 2012.- № 3.- С. 17.

4. Про затвердження Положення про національну системурейтингового оцінювання діяльності вищих навчальних закладів: наказМіністерства освіти і науки, молоді та спорту України № 1475 від20.12.2011р.

Иваночко Н.Я.Болонская система и процесс обучения (практика) на ка-

федре хирургии стоматологического факультетаРезюме. В статье отображены основные принципы трансфор-

мирования общих постулатов Болонского процесса в аспекте под-готовки будущих врачей стоматологов при прохождении практики поуходу за больными на кафедре хирургии стоматологическогофакультета. Расскрыто основные принципи адаптации учебногопроцесса с учетом приобретенных знаний, профессиональных навыкови необходимого опыта основных составляющих моментов хирурги-ческого мастерства. Подчеркнуто важность полученной при обученииинформации для установления стабильных знаний и клиническогомышления, которые должны подкреплятся контролем практическихнавыков и знаний. Мотивированное изучение данного раздела хирур-гии, как движущего фактора к наиболее полному и совершенномуизучению материала с преобретением элементов профессиональныхзнаний. Современная система образования призвана формировать устудента стоматолога, как будущего компетентного специалиста,творческого решения поставленных перед ним задач. Весомымсоставляющим звеном данного этапа есть способность личноститворчески мыслить, адаптировано оценивать каждую ситуацию вотдельности. Основная часть практически ориентированных занятийпостроена на работе с больными или в моделированииконкретизированных ситуаций при решении типичных задач итестовых заданий. Приведены схемы оценивания знаний.

Ключевые слова: Болонский процесс, студенты, прак-тические навыки.

N.Ya. IvanochkoThe Bologna System and the Education Process (Practice) at

the Department of Surgery of Dentistry FacultySummary. The article reflects the main principles of the transformation

of general principles of the Bologna process in terms of training futuredentists when practicing in taking care of patients at the Department ofSurgery of Dentistry Faculty. There have been presented the main issuesconcerning the adaptation of the educational process taking into considerationthe experience of conducting teaching and educational ststus and acquiredknowledge, professional skills and the necessary component of the mainconstituent moments of surgical mastery. There has been emphasized theimportance of the process of learning to provide the stable knowledge andclinical wayof thinking. Motivated learning of this field of surgery as anencouraging factor to the most complete and perfect mastery of the materialelements of acquiring the professional skills. The current education systemis designed to form in a dental student as a future competent professional,the ability to solve the problems creatively. Important constituent elementof this stage is the ability of a person to think creatively and to assess eachsituation in particular. Most of the practically-oriented trainings are basedon the work with patients or modeling the specific situations and solvingcommon tasks and tests. There have been presented the schemes ofknowledge assessment.

Key words: the Bologna process, students, practical skills.



126

УДК 371.32+371.315+616.12+617Попадюк О.Я.Методологічні аспекти викладання курсу за вибором «Актуальні питання кардіохірургії» у Івано-Франківському національному медичному університетіКафедра хірургії №2 та кардіохірургіїІвано-Франківський національний медичний університет

Резюме. Стрімкий розвиток медицини та медичної освіти зму-шує вищі медичні навчальні заклади підвищувати рівень знаньстудентів шляхом впроваджування нових методів викладання танових освітніх курсів. У поданій статті розглядаються аспекти ви-кладання курсу за вибором «Актуальні питання кардіохірургії»на кафедрі хірургії №2 та кардіохірургії ДВНЗ «Івано-Фран-ківський національний медичний університет». Висвітлюєтьсяособливость методики викладання курсу за вибором для студентівVI курсу та вказуються шляхи підвищення якості освіти майбутніхлікарів загального профілю.

Ключеві слова: курс за вибором, кардіохірургія, робоча про-грама, аспекти викладання.

На конференції з вищої освіти, яка відбулася 19–20 трав-ня 2005 року у м. Бергені, Україна приєдналася до Болонсь-кого процесу. Дане досягнення вітчизняної освіти сталоможливим після виконання університетами наказу МОЗ Ук-раїни № 49 від 23.01.2004 р. “Про затвердження програмидій щодо реалізації положень Болонської декларації в сис-темі вищої освіти і науки України на 2004–2005 рр.” та їхвходження в єдиний європейський освітній простір. Бо-лонський процес – це процес створення єдиного європейсь-кого освітнього і наукового простору, єдиних критеріїв і стан-дартів оцінювання якості підготовки фахівців [1].

Відповідно до євроінтеграційних процесів та дотриман-ня європейських медичних освітніх принципів основноюконцепцією медичної освіти є безперервність її отримання.Основна мета при отриманні освіти – набуття досвіду, знаньта навичок, котрі забезпечать достатній рівень духовності,професійності, достатній рівень проживання рідних таблизьких. Основне завдання при реалізації даної концепції –отримання якісної та максимально доступної інформації навсіх етапах отримання знань, досвіду та навичок [2].

Саме тому останнім часом значно підвищені вимоги доякості підготовки лікарів широкого профілю, які передба-чають оволодіння фундаментальними знаннями та всебічнупрактичну підготовку. Поліпшуються навчальні плани тапрограми з різних дисциплін, видаються підручники,навчальні посібники та інші методичні матеріали, які зна-йомлять із сучасним рівнем розвитку медичної науки і пере-довим досвідом викладання [4, 6].

Кінцевий результат навчання студентів – підготовкамайбутніх лікарів до практичної діяльності [3].

На сьогодні одним з найважливіших стратегічних зав-дань вищої освіти України є забезпечення якості підготовкифахівців на рівні міжнародних вимог. Процес євроінтеграціївимагає нових підходів до організації навчального процесуу вищих медичних навчальних закладах, що полягає у по-шуку ефективних методів засвоєння студентами теоретич-них знань та практичних навичок [5].

Реалізація даних завдань стала можливою завдяки впро-вадженню у ДВНЗ «Івано-Франківський національний ме-дичний університет» кредитно-модульної системи, новихметодів викладання та курсів за вибором різних спеціаль-ностей.

З метою підвищення рівня знань студентів та враховуючистрімкий розвиток кардіохірургії в Україні на кафедрі хі-рургії №2 та кардіохірургії був запроваджений курс завибором «Актуальні питання кардіохірургії».

Завданнями створення курсу за вибором «Актуальні пи-тання кардіохірургії» було забезпечення набуття студентамитеоретичних та практичних знань з патології серця та магіс-тральних судин (грудної аорти, легеневої артерії), оволодіння

методами їх діагностики, консервативного та оперативноголікування, профілактики ускладнень та реабілітації хворих,з урахуванням особливостей підготовки лікаря загальногопрофілю.

Робоча навчальна програма даного курсу за виборомскладена згідно з програмою навчальної дисципліни «Ак-туальні питання кардіохірургії» для студентів вищих ме-дичних закладів освіти України ІІІ-ІV рівня акредитації зспеціальностей «Лікувальна справа» 7.110101, “Педіатрія”7.110104 напряму підготовки 1101 “Медицина”, 2010 року.Робоча програма розроблена для навчання на VI курсі,включає 135 годин, з них 80 годин відведено для аудиторноїпідготовки та 55 годин самостійної роботи студентів. Нав-чання студентів курсу за вибором відбувається в аудиторіяхкафедри хірургії №2 та кардіохірургії на базі лікувально-діагностичного центру «СімедГруп».

Навчальний процес забезпечується висококваліфікова-ними викладачами, що є практикуючими кардіохірургами.Співробітниками кафедри підготовлені відповідні легко-доступними та зрозумілими методичні матеріали. Лекційнийматеріал забезпечений якісними мультимедійними презента-ціями з відеоматеріалами для кращого засвоєння та унаоч-нення викладеного матеріалу. На кожному аудиторному за-нятті студентам пропонується завдяки мультимедійнимсистемам ознайомлюватись з різними методами оператив-них втручань на серці, магістральних судинах та органахсередостіння. Викладачі володіють сучасними методамиоперативних втручань на відкритому серці та новітнімизнаннями у сфері ендоваскулярної кардіохірургії.

Навчальні цілі, що невідривно пов’язані з позитивноюмотивацією, поділяються на чотири рівні. Перший рівеньповинен забезпечити впізнавання студентом матеріал приповторному його сприйнятті. На даному етапі передбача-ється контроль вхідного рівня знань методом тестування.На другому рівні студент повинен детально відтворити змістматеріалу заняття та вміти застосувати даний матеріал длявирішення типових ситуаційних задач. Для оцінювання надругому рівні застосовуються тести з декількома правиль-ними відповідями. Особливістю третього рівня є вміння сту-дентом вирішувати нетипові ситуаційні задачі. Четвертийрівень забезпечує розвиток об’єктивної творчості, що по-лягає у освоєнні та відкритті студентом нових, але відомогонауці даних [4].

Згідно з типовою програмою викладачами кафедри роз-роблена база тестів вхідного рівня знань з однією відпо-віддю, яка постійно поповнюється новим матеріалом. Тестиз декількома правильними відповідями є більш складнимита потребують від студента більше знань, що є стимулом допоглибленого вивчення ним тематичного матеріалу тапізнання нового. Як і тести, ситуаційні задачі сформовані убазу даних та їх кількість постійно збільшується. Розробленіметодичні матеріали для викладачів та студентів на укра-їнській, російській та англійській мовах сформовані відпо-відно до вимог кредитно-модульної системи та складаютьсяз декількох частин, що забезпечують повноту потрібної длянавчання інформації. Практичне заняття проводиться увигляді клінічних розборів хворих безпосередньо „біля ліж-ка”, у перев’язочній, операційній, діагностичних кабінетахмалими групами студентів (4 – 6 осіб). Обговорення ре-зультатів обстеження хворого проводиться під керівництвомвикладача для правильності встановленьння діагнозу, обсягупризначеного обстеження, лікувальної тактики та ін. Студен-

127


тами ведеться щоденник у режимі „робочого зошита” з фік-сацією формульованих діагнозів, планів обстеження та ліку-вання хворого, виконаних маніпуляцій.

Оцінка з елективного курсу “Актуальні питання кардіо-хірургії” визначається як сума оцінок поточної навчальноїдіяльності (у балах), що виставляється при оцінюванні знаньстудента відповідно до переліку питань, визначених про-грамою курсу. Максимальна кількість балів, що присвою-ється студентам при засвоєнні модуля (залікового кредиту),становить 200 та складається з суми оцінок за поточну нав-чальну діяльність та індивідуальну роботу у разі успішногоїї виконання.

Одним з методів мотивування та зацікавлення є пере-бування студентів в операційній, де проводяться оперативнівтручаннях на відкритому серці із застосуванням апаратуштучного кровообігу (аорто-коронарні шунтування, про-тезування клапанів серця) та ендоваскулярні втручаннях накоронарних артеріях (коронарографії та стентування коро-нарних артерій.

Саме демонстрація оперативних втручань, новизна опе-ративних втручань на серці, що проводяться на базі кафедри,надана можливість студентам перебувати безпосередньо вопераційній та біля ліжка хворого під керівництвом квалі-фікованого викладача стала основним фактором, що забез-печив підвищення мотивації до засвоєння викладеного мате-ріалу та вивчення чогось нового у процесі самостійної поза-удиторної підготовки.

Висновки1. Введення у навчальну програму курсу за вибором «Ак-

туальні питання кардіохірургії» є важливим кроком до реа-лізації мети при отриманні освіти – набуття досвіду, знаньта навичок, котрі забезпечують достатній рівень знань ви-пускників вузу.

2. Методика викладання впровадженого курсу за вибо-ром дозволяє виконати усі поставлені завдання та забез-печити набуття знань студентів з патології серця та магіс-тральних судин, їх патогенез, постановки діагнозу та методівлікування.

3. Нові підходи до організації навчального процесу у ви-щих навчальних закладах дозволяють вирішити стратегічнезавдання вищої освіти України забезпечення якості підго-товки фахівців на рівні міжнародних вимог шляхом наданняконкурентноздатних вмотивованих освітніх послуг на при-кладі впровадження курсу за вибором «Актуальні питаннякардіохірургії» кафедрою хірургії №2 та кардіохірургії Івано-Франківського національного медичного університету.

Література1. Зіменковський Б. С. Актуальні проблеми розвитку іннова-

ційних процесів у вищій медичній та фармацевтичній освіті Ук-раїни у контексті вропейського вибору / Б. С. Зіменковський, М.

Р. Гжегоцький, І. І. Солонинко // Медична освіта. – 2005. – № 2. –С. 31–33.

2. Івченко В. К. Іноваційні технології у навчальному прцесі вдержавному закладі «Луганський державний медичний універ-ситет». / В. К. Івченко, В. В. Сімрок, С. М. Смірнов, В. М. Сенчій// Медична освіта. – 2011. - №2. – С. 66-68

3. Медична освіта у світі та в Україні / [Поляченко Ю. В., ПередерійВ. Г. Підаєв А.В. та ін.]. — К.: Книга плюс, 2005. — 284с.

4. Мілерян В. Є. Методичні основи підготовкита проведеннянавчальних занять в медичних вузах (методичний посібник) / В.Є. Мілерян.– Київ : Хрещатик, 2006. –80 с.

5. Мороз В. М. Результати впровадження нових технологійнавчання за кредитно-модульною системою у Вінницькому націо-нальному медичному університеті / В. М. Мороз, Т. Л. Полеся,Ю. Й. Гумінський, Л. В. Фоміна // Медична освіта. – 2011. - №2. –С. 83-85.

6. Шевчук Т.І. Методологічні аспекти викладання елективногокурсу «Сучасні проблеми молекулярної біології» у вищій медичнійшколі. / Т.І. Шевчук, Р.П. Піскун, С.М. Горбатюк, О.О. Ніколаєнко// Медична освіта. – 2011. - №1. – С. 37 – 39.

Попадюк О.Я.Методологические аспекты преподавания курса по выбору

«Актуальные вопросы кардиохирургии» в Ивано-Франковс-ком национальном медицинском университете

Ивано-Франковский национальный медицинский университетРезюме. Стремительное развитие медицины и медицинского

образования заставляет высшие медицинские учебные заведенияповышать уровень знаний студентов путем внедрения новыхметодов преподавания и новых образовательных курсов. В даннойстатье рассматриваются аспекты преподавания курса по выбору«Актуальные вопросы кардиохирургии» на кафедре хирургии №2и кардиохирургии ГВУЗ «Ивано-Франковский национальныймедицинский университет». Освещается особенности методикипреподавания курса по выбору для студентов VI курса и указы-ваются пути повышения качества образования будущих врачей.

Ключевые слова: курс по выбору, кардиохирургия, рабочаяпрограмма, аспекты преподавания.

O.Ya. PopadiukMethodological Aspects of Teaching the Elective Course ‘Cur-

rent Issues of Cardiac Surgery’ in Ivano-Frankivsk National Med-ical University

Ivano-Frankivsk National Medical UniversitySummary. The rapid development of medicine and medical edu-

cation constrains higher medical schools to raise the level of knowl-edge of students by introducing new teaching methods and new edu-cational courses. This paper studies aspects of teaching the electivecourse ‘Current issues of cardiac surgery’ at the Department of Sur-gery and Cardiology No.2 of Ivano-Frankivsk National Medical Uni-versity. There have been described the peculiarities of the teaching ofelective courses for the 4th-year students and provide the ways to im-prove the quality of education of future general practitioners.

Keywords: elective courses, cardiology, work program, aspectsof teaching.



128

УДК 378.147+37.011.32+371.315Сиротинська І.Д.Організація навчального процесу іноземних студентів за умов впровадження основних засадкредитно-модульної системи навчанняКафедра біологічної та медичної хімії імені Г.О.Бабенка (зав. каф. – проф. А.М.Ерстенюк)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. У статті представлено досвід у викладанні дисципліни«Медична хімія» для студентів-іноземців на кафедрі біологічноїта медичної хімії. Показано особливості впровадження кредитно-модульної системи навчання для спеціальності стоматологія.Зроблено аналіз успішності навчання іноземних студентів 1 курсупри вивченні дисципліни «Медична хімія» та проведено порів-няння якості навчання за традиційної форми навчання та за умовБолонської системи. Розглянуто впровадження системного підходудо організації навчання та контролю успішності студентів шляхомудосконалення методики та засобів проведення лекцій, практичнихзанять, самостійної роботи та консультування. Відзначено пози-тивні зміни та покращення якості навчання іноземних студентів,про що свідчить успішність засвоєння навчального матеріалу здисципліни. Визначено умови підвищення рівня навчальних до-сягнень студентів-іноземців завдяки особливостям кредитно-модульної системи навчання. Запропоновані форми навчальногопроцесу та способи контролю знань студентів і потребують пос-тійного вдосконалення і є запорукою підготовки спеціалістіввисокої кваліфікації.

Ключові слова: кредитно-модульна система, організаціянавчального процесу, студенти-іноземці, медична хімія.

Приєднання України до Болонського процесу та подаль-ше реформування вищої медичної освіти сприяє виведеннянашої держави на новий рівень євроінтеграції. Основніположення Болонської угоди, зокрема, багаторівнева освіта,кредитно-модульна система оцінки, державна підтримкаякості освіти, визначення кваліфікації та періодів навчанняпідвищує мобільність студентів та випускників ВНЗ. Такимчином відбувається максимальне зближення Європейськихдержав у економічній, соціальній та культурній сферах [1,2].

Аналізу стану якості вищої освіти України із впровад-женням кредитно-модульної технології навчання присвяченаціла низка сучасних досліджень [3-8]. Відповідно відзначеноусі позитивні та негативні напрямки та способи покращенняорганізації навчального процесу та спрямовані на забезпе-чення гарантованої якості підготовки лікарів широкого про-філю, які здатні ефективно та своєчасно вирішувати профе-сійні завдання [1-4]. Натомість, досліджень, присвячениханалізу якості освіти студентів-іноземців у нашій державі,недостатньо [7,8].

У даній статті представлено досвід викладання дис-ципліни «Медична хімія» для студентів факультету підго-товки іноземних громадян. Дисципліна викладається на пер-шому курсі для спеціальностей лікувальна справа та сто-матологія. Метою статті було порівняння успішність сту-дентів-іноземців за традиційною та кредитно-модульноюсистемами навчання. Предметом дослідження були успіш-ність студентів у виконанні навчальної програми з дис-ципліни, у підготовці до практичних та лабораторних занять,виконанні самостійної роботи та результати складанняпідсумкових модульних контролів. Розглянуто особливостіта методи мотивації та інтенсифікації навчання іноземнихгромадян в умовах кредитно-модульної системи.

Згідно з типовою навчальною програмою вивчення дис-ципліни «Медична хімія» для спеціальності «Стоматологія»останні три роки проводиться за кредитно-модульноюсистемою. Весь навчальний матеріал структурований такимчином: 1 модуль, що включає 10 годин лекцій, 40 годинпрактичних занять та 40 годин – самостійної роботи.

Викладачами кафедри біоорганічної та медичної хіміїпроводяться заняття для іншомовних студентів на українсь-кій, російській та англійській мовах. Звичайно, мова ви-кладання суттєво впливає на якість навчання. Так, україно-

мовні студенти забезпечені підручниками, що дозволяєготуватися до практичних занять значно швидше іефективніше. Натомість, російсько- та англомовні студентивідчувають брак підручників та допоміжної літератури подисципліні. Для вирішення такого важливого питання тапокращення якості навчання у іноземних групах виклада-чами кафедри розроблено та готується до видання нав-чально-методичний посібник з «Медичної хімії» для ро-сійськомовних студентів. Також в процесі розробки відпо-відний посібник на англійській мові. Крім теоретичногоматеріалу, посібник включає питання до самостійної поза-аудиторної роботи та приклади тестів для самоперевірки.

Підготовка лекційного матеріалу для іномовних сту-дентів проводиться таким чином, щоб студенти могли отри-мати відповіді на всі питання до самостійної роботи, пред-ставлені у методичних вказівках. Також, особливу увагузвернуто на теоретичний матеріал, винесений на підсумко-вий модульний контроль. Студенти мали велику мотиваціющодо відвідування лекцій та конспектування лекційногоматеріалу. Проте, для повного розуміння та засвоєння мате-ріалу виявилася недостатня мовна підготовка деяких іноземців.

Оцінювання рівня знань студентів на практичних занят-тях з дисципліни «Медична хімія» проводиться за бальноюшкалою. Бали за поточну успішність включають: усне опи-тування, тестовий контроль, лабораторну роботу та оцінкуза самостійну позааудиторну роботу. Тобто сумарно за кожнепрактичне заняття можна набрати 7 балів (мінімально 3бали). Набравши суму у 51 бал, студент допущений до скла-дання підсумкового модульного контролю.

Для іноземних студентів з високим рівнем знань не скла-дає трудності успішно навчатися та отримувати високі бализ дисципліни за будь-якою системою навчання. У таких сту-дентів чітко виражена конкуренція, адже рейтингова системадає можливість одержати кращу роботу на батьківщині абопродовжити навчання в іншій європейській країні. Такихстудентів є близько 15-20%. Більша ж частина студентів-іноземців мають або прогалини у знаннях хімії, або недос-татнє знання мови викладання. Особливо чітко така проб-лема є помітною на початку навчання. Адже з таким видомаудиторної роботи як усне опитування можуть справитисятільки кілька студенті з групи. Відповідна пасивність оці-нюється в негативні бали за практичне заняття. Проте, принаписанні тестового контролю помітні хороші результати.Пояснюється така ситуація вдало підібраним лекційнимматеріалом та прикладами тестів, наведеними у методичнихрозробках.

Особливі складнощі у викладачів займає організаціясамостійної роботи для іноземців-першокурсників. Завданняіноземця полягає в опануванні навчальним матеріалом іпідготовці до практичного та лабораторного занять вдома.Але не всі студенти уміють ефективно спланувати свій віль-ний час для виконання самостійної роботи. Тут знову ж вно-сить корективи рівень мовної підготовки, але іноді помітнимє звичайне небажання готуватися до занять.

І саме у підготовці студентів до занять з’являєтьсяперевага кредитно-модульної системи. Адже, за Болонськоюсистемою, недостатня сума балів поточного контролюзагрожує студенту недопуском до складання підсумковогомодульного контролю, на відміну від традиційної системиоцінювання. Тобто, з’являється додатковий стимул доопанування навчального матеріалу протягом практичнихзанять або можливість перескладання практичних занять

129


на консультаціях. Таким чином, навчання студентів іно-земних груп вимагає наполегливості та самодисципліни.

Згідно з навчальною програмою підсумковий модульнийконтроль з дисципліни «Медичної хімії» для спеціальностістоматологія має дві частини: практична (а саме розв’язу-вання задач та вирішення тестів) та теоретична підготовка.Модульний контроль є зарахованим, якщо студент набере всумі 50 балів. Частина студентів одержує дозвіл на пере-складання модульного контролю і успішно завершує дис-ципліну. Тобто, саме результат модульного контролю даємаксимально об’єктивну оцінку знань студента та рівеньйого підготовки.

Отже, було проведено аналіз якості навчання студентамифакультету підготовки іноземних громадян традиційноїформи навчання та за умов Болонської системи. Перевідбалів підсумкового модульного контролю за допомогоюоцінки ЕСТS дає можливість порівняти успішність студентівпротягом останніх 5 років, що представлено у табл. 1.

Таким чином, впровадження основних засад кредитно-модульної системи сприяли покращенню рівня знаньіноземних студентів з дисципліни «Медична хімія».

ВисновкиОтже, перехід на кредитно-модульну систему організації

навчального процесу зумовив підвищення рівня успішностіу іноземних групах. Умовами для такого підвищення стали:

- підсилення мотивації до одержання професійних на-виків високого рівня, за рахунок навчання чи працевлаш-тування в інших європейських країнах;

- підвищення рівня конкуренції серед студентів у групахза рахунок рейтингової системи;

- потреба перескладання негативних оцінок при недос-татній сумі балів поточного контролю;

- більша об’єктивність оцінювання навчальних досягненьстудента при переході на бальну систему.

Однак, з переходом на кредитно-модульну систему орга-нізації навчального процесу збільшується вага самостійноїроботи студентів. А саме цей вид діяльності для студентів-іноземців є найбільш проблематичним. Є потреба у постій-ному консультуванні з викладачем, та, на жаль, кількість го-дин, виділених у педагогічному навантаженні, є недостатньо.

Література1. Медична освіта у світі та в Україні/ Ю.В.Поляченко,

В.Г.Передерій, О.П.Волосовець та ін. – К.: Книга плюс, 2005. – 383 с.2. Про шляхи удосконалення якості освіти в НМУ імені

О.О.Богомольця відповідно до міжнародних стандартів якості/В.Ф. Москаленко, О.П.Яворовський, Л.І.Остап’юк, А.І.Чубатий//Медична освіта. – 2009. – №2. – С.50-53.

3.Болонський процес і забезпечення якості освіти /Я.П.Нагірний// Фармацевтичний часопис. – 2011. – №1. – С.74-76.

4. З досвіду впровадження кредитно-модульної системи організації

навчального процесу в Івано-Франківському національномууніверситеті/ М.М.Рожко, Г.Е.Ерстенюк, В.В.Капечук, М.О.Іванців//Медична освіта. – 2012. - №2. – С.69-71.

5. Модернізація вищої медичної освіти в контексті Болонськоїконвенції – ідея, мета, реалії /В.М. Мороз, Ю.Й. Гумінський, Л.В.Фоміна [та ін.] // Медична освіта. – 2012. “ №2. – С. 42-45.

6. Вища освіта України – європейський вимір: стан, проблеми іперспективи/ І.О. Вакарчук // Вища школа. – 2008. - №3. – С.3-18.

7. Навчання іноземних громадян у Івано-Франківському націо-нальному медичному університеті:минуле, сьогодення таперспективи /Є.М. Нейко, С.В. Федоров // Галицький лікарськийвісник. – 2009. – Т.16. -№4. – С.98-99.

8. Формування в іноземних студентів професійно спрямованоїкомпетенції у комунікації / С.М.Геряк, Н.І.Багній, О.Є.Стельмах[та ін.] //Медична освіта. – 2010. - №1. – С.71-74.

Сыротынська И.Д.Организация учебного процесса для иностранных сту-

дентов в условиях внедрения основных принципов кредитно-модульной системы обучения

Резюме. В статье представлен опыт об преподавании дис-циплины «Медицинская химия» для студентов-иностранцев накафедре биологической и медицинской химии. Показаныособенности внедрения кредитно-модульной системы обучениядля специальности стоматология. Сделан анализ успеваемостииностранных студентов 1 курса при изучении дисциплины«Медицинская химия» и проведено сравнение качества обученияпо традиционной форме обучения и в условиях Болонской сис-темы. Рассмотрены внедрения системного подхода к организацииобучения и контроля успеваемости студентов путем усовершен-ствования методики и средств проведения лекций, практическихзанятий, самостоятельной работы и консультирования. Отмеченоположительные изменения и улучшения качества обучения ино-странных студентов, о чем свидетельствует успешность усвоенияучебного материала по дисциплине. Определены условия повы-шения уровня знаний студентов-иностранцев благодаря осо-бенностям кредитно-модульной системы обучения. Предложенныеформы учебного процесса и способы контроля знаний студентови требуют постоянного совершенствования, и является залогомподготовки специалистов высокой квалификации.

Ключевые слова: кредитно-модульная система, органи-зация учебного процесса, студенты-иностранцы, медицинскаяхимия.

I.D. SyrotynskaThe Оrganization of the Learning Process for International

Students under the Conditions of Applying Credit-Modular Sys-tem

Summary. The article presents the experience of teaching the course‘Medical Chemistry’ for international students at the Department ofBiological and Medicinal Chemistry. There have been described thepeculiarities of implementing the credit-modular system for dentistryspecialty. There has been made the analysis of the success of interna-tional students during the first year of studying the subject ‘MedicalChemistry’. The authors have made the comparison of educationalquality for traditional learning and learning within the Bologna pro-cess. In the article has been examined the implementation of a system-atic approach to learning and monitoring student achievements by im-proving the methods and means of lectures, practicals classes, individ-ual works and counseling. There has been confirmed the quality ofteaching foreign students, as evidenced by the success when assessingthe learning the discipline. In basic directions, there has been observedthe increase of educational achievements of foreign students due to thepeculiarities of credit-modular system. There have been representedthe forms of study process which offer the ways to control the knowl-edge of students that need constant improving and also can guaranteethe training of specialists of high qualification.

Keywords: credit-modular system, the organization of the edu-cational process, foreign students, medicinal chemistry.


Таблиця 1. Порівняння успішності з дисципліни «Медична хімія» студентів-іноземців спеціальності «Стоматологія»

за традиційною системою та кредитно-модульною системою освіти

Навчальний рік 2008-2009

2009-2010

2010-2011

2011-2012

2012-2013

Кількість студентів 16 20 24 30 46 Середній бал з ПМК - - 110 116,5 122 Середній бал тра-диційна оцінка* та згідно з оцінкою ЕСТS

3,2* 3,1* 3,4 3,4 3,9


130

УДК 378.148.88+378.016Тимків І.С.Особливості проведення лікарської виробничої практики з акушерстваКафедра акушерства та гінекології ім. І.Д.Ланового (зав. каф. - проф. Геник Н.І.)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. Проведення виробничої практики у вищих медичнихнавчальних закладах України є важливим етапом у формуваннімайбутнього лікаря. У статті наведено досвід проведення лікарсь-кої виробничої практики з акушерства у студентів 4 курсу в умовахкредитно-модульної системи навчання. Викладено основні мето-дики, що застосовуються в процесі навчання, наведено перевагита моменти, що потребують обговорення.

Ключові слова: виробнича практика, викладання аку-шерства, кредитно-модульна-система.

Сьогодні перед вищою медичною освітою стоїть найваж-ливіше завдання – забезпечити високу професійну підго-товку фахівців, тому що якість медичної допомоги безпосе-редньо залежить від рівня підготовки випускників медичнихвузів. В теперішній час організація навчального процесуздійснюється за кредитно-модульною системою, метоювпровадження якої у вищих медичних навчальних закладахУкраїни є підвищення якості вищої освіти фахівців і забез-печення на цій основі конкурентоспроможності випускниківта престижу української вищої освіти у світовому освітньомупросторі.

Проведення виробничої практики на 4 курсі вищих ме-дичних навчальних закладів України є важливим етапом уформуванні та становленні майбутнього лікаря. На особливуувагу заслуговує той факт, що даний вид практики є першимсамостійним кроком студента-медика в стаціонарі, оскільки,якщо догляд за хворими та сестринська практика на ІІ-ІІІкурсах раніше частково також проходили влітку, то на данийчас ці два предмети викладаються як практичні заняттяупродовж семестру.

Мета проведення лікарської практики після завершення4 курсу полягає у закріпленні практичних навичок в межахцілей, визначених в освітньо-професійній програмі під-готовки фахівця:

- проводити опитування і фізикальне обстеження хворихта аналізувати їх результати, планувати схему обстеженняконкретного хворого та аналізувати результати основнихлабораторних й інструментальних методів дослідження;

- визначати провідні патологічні симптоми і синдромипри найбільш поширених захворюваннях, проводитидиференціальну діагностику та ставити попередній діагнознайбільш поширених захворювань;

- планувати тактику ведення вагітності, фізіологічнихпологів та післяпологового періоду;

- ставити попередній діагноз ускладнень вагітності,пологів та післяпологового періоду;

- брати участь у наданні невідкладної медичної допомогипри ургентних станах;

- виконувати необхідні медичні маніпуляції;- ознайомитись із веденням медичної документації в

стаціонарі;- оволодіти морально-деонтологічними принципами

медичного фахівця та принципами фахової субординації.Завданням практики є закріплення знань і умінь, одер-

жаних при вивченні основних клінічних і теоретичних дис-циплін (обстеження хворого, встановлення клінічногодіагнозу, призначення лікування) і подальше удосконаленняпрактичних навичок, ознайомлення з організацією лікуваль-ної справи та умовами роботи лікаря в медичних закладахобласного, міського та районного підпорядкування, а такожзакріплення навичок санітарно-просвітницької роботи ідеонтології. Керівники виробничої практики аналізуютьроботу студентів у відділеннях, враховуючи їх дисципліну(студент не повинен мати пропусків днів практики), якість

ведення щоденника (обґрунтування і формулювання діаг-нозу, визначення плану обстеження і тактики лікування чиплану ведення пологів), якість оволодіння навичками клі-нічної, лабораторної та інструментальної діагностики,участь у наданні невідкладної медичної допомоги, за-стосування принципів етики та деонтології у практиці лікаря.

Обсяг практики студентів IV курсу складає 6,0 кредитівECTS. Кількість годин – 180. Програма практики пред-ставлена одним підсумковим модулем і структурована на 4змістові модулі: внутрішня медицина, хірургія, педіатрія таакушерство. Виробнича практика студентів 4 курсу про-водиться після закінчення семестру і тому не має аудиторнихгодин.

Впродовж п’яти днів циклу з акушерства розглядаютьсятакі важливі питання, як принципи організації наданнямедичної допомоги вагітним, роділлям та породіллям вУкраїні; основи законодавства України з охорони здоров’яматері та дитини; діагностика ранніх та пізніх строків вагіт-ності; ведення фізіологічних пологів та післяпологового пе-ріоду; клінічна, лабораторно-інструментальна діагностикаі тактика лікування ускладнень вагітності, пологів, після-пологового періоду в умовах акушерського стаціонару; на-дання невідкладної медичної допомоги в акушерстві. Всі цітеоретичні питання відображені у 12 практичних навиках,якими має оволодіти студент. Перелік практичних навиківнеобхідно удосконалити, оскільки деякі з них дублюютьсяв певних параметрах, а інші - наприклад: «Надання допомогипри невідкладних станах в акушерстві: еклампсії, акушерсь-ких кровотечах, післяпологових септичних ускладненнях» -є надзвичайно перевантаженими за об’ємом.

На кафедрі наявне методичне забезпечення (українсь-кою, російською та англійською мовами) у вигляді тематич-них планів практики, методичних розробок практичнихзанять для викладачів та методичних вказівок для студентів,пакету алгоритмів практичних навиків, набору ситуаційнихзавдань та методичних вказівок для самостійної роботи сту-дентів, тематичні таблиці, муляжі.

Виробнича практика (лікарська) студентів 4 курсу в об-сязі професійних обов’язків у ролі помічника лікаря ста-ціонару триває 4 тижні – по 1 тижню в терапевтичному,хірургічному, дитячому відділеннях і пологовому будинку.Згідно з новою програмою вдвічі зменшилась тривалістьроботи (з 2-х до 1 тижня) у відділеннях кожного профілю,що негативно відбивається на рівні опанування професійнихнавичок та вмінь. Важко набувати практичні медичні знаннястудентами за такий короткий проміжок часу, коли в першийдень вони лише знайомляться з роботою клініки, а через 3дні вже необхідно підбивати підсумки.

Поточна навчальна діяльність студентів контролюєтьсякерівниками – викладачами профільних кафедр від вищогонавчального закладу та керівниками виробничої практикивід бази. Викладач-керівник практики від вузу кожного дняповинен контролювати і оцінювати роботу студентів відпо-відно до розрахункової шкали балів, що за весь періодпрактики становить суму балів поточного контролю. Одниміз видів діяльності студента та його контролю з боку керів-ника практики є ведення щоденника виробничої практики,який заповнюється студентом після кожного дня її проход-ження практики та підписується керівником виробничоїпрактики від бази та від навчального закладу.

Підсумковий контроль засвоєння модуля лікарськоївиробничої практики відбувається в останній день практикипісля її завершення. Контроль модуля проводиться виклада-

131


чами профільних кафедр. Але під час отримання вищевка-заних вимог з проведення підсумкового модульного контро-лю одночасно у всіх студентів з усіх профільних дисциплінзначно знижується якість оцінювання набуття та засвоєнняпрактичних навичок та вмінь по кожному з 4-х змістових модулів.

З метою оптимізації проведення лікарської виробничоїпрактики після закінчення 4 курсу у медичних вузахдоцільно: удосконалити перелік обов’язкових навичок таумінь, якими повинні оволодіти студенти та переглянутиорганізаційні питання проведення підсумкового контролю.

Література1.Виробнича лікарська практика. Програма для студентів 4

курсу вищих медичних навчальних закладів ІІІ–ІV рівнівакредитації. – Київ, 2009.

2.Волкова Н.П. Педагогіка: навч. посібн./ Н.П. Волкова. – К.:Академвидав, 2007. – 616 с.

Тымкив И.С.Особенности проведения врачебной производственной

практики по акушерствуРезюме. Проведение производственной практики в высших

медицинских учебных заведениях Украины является важным

этапом в формировании будущего врача. В статье приведены опытпроведения врачебной производственной практики по акушерствуу студентов 4 курса в условиях кредитно-модульной системыобучения. Изложены основные методики, применяемые в процессеобучения, приведены преимущества и моменты, требующиеобсуждения.

Ключевые слова: производственная практика, препода-вание акушерства, кредитно-модульная система.

I.S. TymkivPeculiarities of Conducting Student Medical Practice in Ob-

stetricsSummary. Conducting medical practice in the highermedical ed-

ucational establishments of Ukraine is an important stage in the for-mation of a future doctor. The article presents the experience of con-ducting student medical practice in Obstetrics in the 4th-year studentsunder the conditions of the credit-modular system of study. There havebeen presented the main techniques, which are applied to the processof study; there have been studied the advantages and the issues requir-ing consideration.

Keywords: student medical practice, the teaching of Obstetrics,credit-modular system.


УДК 614.254+616-072.7+378.147+616.315Штурмак В.М.Організація роботи кабінету функціональної діагностики в навчально-практичній діяльностікафедри стоматології факультету післядипломної освітиКафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. –проф. М.М Рожко)Івано-Франківського національного медичного університету

Резюме. У статті висвітлено організацію роботи кабінету функ-ціональної діагностики в навчально-практичній діяльності ка-федри стоматології факультету післядипломної освіти.

У наш час стрімкого зростання науково-технічного прогресушироко використовуються комп’ютерні технології у всіх галузяхмедицини. Стоматологія не є винятком для даних інновацій.Завдяки впровадженню в практику новітніх апаратів ми отримуємодостовірну інформацію для постановки діагнозу та плануваннялікувальних й профілактичних заходів. Проте поява великої кіль-кості таких сучасних апаратів на ринку стоматологічних послугпотребує створення нових алгоритмів для роботи з даними прила-дами, а також розробок методичного забезпечення та впровад-ження їх у навчальний процес вищих медичних закладах [1].

Ключові слова: кабінет функціональної діагностики,комп’ютерні технології, спосіб комплексного функціональногообстеження.

Враховуючи вищесказане, нами на базі кафедри стома-тології факультету післядипломної освіти було створенокабінет функціональної діагностики, де лікарі-інтерни маютьможливість ознайомитися з роботою багатьох сучасних апа-ратів, вивчити алгоритми їх роботи та проводити науково-дослідницьку діяльність використовуючи дані апарати. Прицьому нами було розроблено новий спосіб комплексногофункціонального обстеження та визначення стану стомато-логічного здоров’я пацієнтів. Так в даному кабінеті були за-діяні наступні апарати: комп’ютерна система аналізу при-кусу, електронейроміограф, лазерний флуометр, комп’ю-терний томограф[2].

Автоматизована система аналізу прикусу «T-scan III»(«Tеkscan»,США) дає можливість визначати характер іпорядок виникнення контактів при фіксації центральногоспіввідношення щелеп. Діагностування за допомогою да-ного апарата дозволяє безпомилково визначати ділянки

супраконтактів на етапі припасування зубних конструкцій,а також здійснювати контроль перед фіксацією та при по-дальшому користуванні цими конструкціями. Застосуванняприладу з метою діагностування стану прикусу здійснюєтьсязавдяки ультратонкому сенсору, який має форму зубної дугиі розташований у сенсорному наконечнику, що підключенийдо USB входу комп’ютера [3].

Електронейроміограф «Нейро-ЕМГ-мікро» (ООО«Нейрософт», Росія) використовується для дослідженнябіопотенціалів жувальних м’язів та стану нервів щелепно-лицевої ділянки методами поверхневої і стимуляційноїелектроміографії та електронейроміографії для діагностикиі вивчення процесів відновлення діяльності жувальнихм’язів щелепно-лицевої ділянки після хірургічного втручан-ня, при травмах та запальних захворюваннях у цій ділянці,визначення ефективності ортопедичного лікування дефектівзубних рядів, а також в ортодонтії.

Аналізатор лазерної мікроциркуляції крові«Лакк-02»(ООО НПП “ЛАЗМА”, Росія) використовується для вимі-рювання величини середнього потоку крові в інтервалі часуреєстрації в кровоносному руслі тканин пародонта призапальних процесах та при проведенні функціональнихпроб.

Панорамний рентгенівський апарат з функціями комп’ю-терного томографа «Veraviewepocs» фірми Morita (Японія)використовується для рентгенологічної діагностики зубо-щелепової системи, стану кісткової тканни.

Проте, окремо взяті апарати дають інформацію вик-лючно однієї нозологічної функції організму і не дають пов-ної інформації про загальний стан організму. Тому переднами була поставлена задача здійснення комплексного функ-ціонального обстеження та визначення стану стоматологіч-ного здоров’я пацієнтів шляхом об’єднання роботи усіх


132

апаратів із метою отримання кінцевого аналізу результатівдослідження та виведення певних показників, які б дозво-лили враховувати індивідуальні особливості кожного па-цієнта, складати оптимальний план лікування та проводитипрофілактично-лікувальні заходи.

Поставлена мета вирішується тим, що комплексне функ-ціональне обстеження та визначення стану стоматологічногоздоров’я пацієнтів проводиться за допомогою персональ-ного комп’ютера на базі чотирьох ядерного процесора IntelCore iз частотою 3.3 Ghz на кожному ядрі, який оснащенийвідеокартою з підтримкою двох графічних моніторів, зо-крема двома моніторами LG із діагоналлю 23 та 19 дюймівта вінчестером загальним об’ємом пам’яті 2 Тб ми прово-димо збір та обробку інформації. Вказані параметри дозво-ляють швидко та точно обробляти отримані за допомогоювищеназваних апаратів дані та зберігати інформацію в базіданих до 100 тис. досліджень.

Дані прилади запускаються в роботу за допомогою про-грами реєстрації пацієнтів, яка дозволяє об’єднувати їхнюроботу та проводити комплексні функціональні дослідженняпацієнтів. Результати обстеження пацієнта ми вносимо урозроблені нами формули в програмі Microsoft excel длякожного апарату індивідуально. Формули для апарату «Від-соток від норми співвідношення жувальних м’язів»ЕМГ=100-((100-((a+b+c+d)/(e+f+g+h))*100) 2) ;ЕМГ(masseter)=a/b*100; ЕМГ (temporalis)=c/d*100.Оклюзійне співвідношення щелеп вимірювалися заформулою: T-Scan=100-((L-50)2)+(R-50)2), де L – оклюзійне співвідношення лівої сторони щелеп, а R – правої.Лазерна допплерівська флуометрія: LDF=100-((a-19)2), деа – показник середньої перфузії кровоточу пародонту заперіод часу. Щільність кісткової системи щелеп оцінюєтьсяна комп’ютерному томографі «Veraviewepocs». Дані обра-ховуються автоматично персональним комп’ютером і зво-дяться до одного числа котре відображає у відсотковомуспіввідношенні стан стоматологічного здоров’я пацієнтів впорівнянні з нормою. «Показник здоровості пацієнта» =ЕМГ + ЕМГ(masseter) + ЕМГ(temporalis) + T-Scan + ЛДФ/5+ щільність кістки щелеп. На спосіб комплексного функціо-нального обстеження та визначення стану стоматологічногоздоров’я пацієнтів подано заяву на винахід.

ВисновокОрганізація роботи кабінету функціональної діагностики

в навчально-практичній діяльності кафедри стоматологіїфакультету післядипломної освіти дає можливість лікарям-інтернам ознайомитися з роботою багатьох сучасних апара-тів, вивчити алгоритми їх роботи та проводити науково-до-слідницьку діяльність. Крім того, використовуючи апаратидля комплексного обстеження пацієнтів, ми за короткий часпроводимо одночасну різноспрямовану діагностику функ-ціонального стану органів ротової порожнини та щелепно-лицевої ділянки на різних етапах лікувально-діагностичноїдопомоги. Об’єднання приладів і комп’ютера дозволяє

об’єктивізувати отримані дані та дає змогу порівняти їх ізпопередніми чи наступними показниками, а це підвищуєякість як діагностики, так і лікування пацієнтів.

Література1. Бульбук О.І. Обстеження хворих в клініці ортопедичної сто-

матології /О.І. Бульбук, М.М. Рожко. – Івано-Франківськ, 2009. –148 с.;

2. Потапчук А. М. Сучасна фізіотерапія та діагностика встоматології / А. М. Потапчук, П. П. Добра, В. В. Русин, О. Ю.Русин, – Ужгород : Видавництво ФОП 2012. – 450 с.

3. Kersteing R.B. Using the T-scan II Occlusal Analysing SystemDuring Interoral Occlusal Case-finishing / R.B. Kersteing //DentalProduct Report.-2002.-#1.- pp102-103.

Штурмак В.Н.Організацію роботи кабінету функціональної діагностики

в навчально-практичній діяльності кафедри стоматологіїфакультету післядипломної освіти.

Резюме. В статье освещена организация работы кабинетафункциональной диагностики в научно-практической дея-тельности кафедры стоматологии факультета последипломногообучения.

В наше время стремительного роста научно-техническогопрогресса широко используются компьютерные технологии у всехотраслях медицины. Стоматология не есть исключением данныхинноваций. Благодаря внедрения в практику современныхаппаратов мы получаем достоверную информацию для постановкидиагноза та планирования лечебно-профилактических меро-приятий. Однако поступление большого количества таких аппа-ратов на рынке стоматологических услуг требует создания новыхалгоритмов для работы с данными приборами, а также разработокмедицинского обеспечения та внедрения их в процесс обучениявысших медицинских заведениях.

Ключевые слова: кабинет функциональной диагностики,компьютерные технологии, способ комплексного функцио-нального обследования.

V.M. ShturmakOrganization of the Functional Diagnosis Room Work in the

Educational and Practical Activity of the Dentistry Department ofthe Faculty of Postgraduate Studies

Summary. The article studies the organization of the fuctional di-agnosis room work in the educationa and practical activity of the Den-tistry Department of the Faculty of Postgraduate Studies.

In present conditions of the rapid scientific and technologicalprogress there is an upward tendency to implement computer technol-ogies into all the branches of medicine. Dentistry is not an exception inthese innovations. Due to the implementing of the modern devices weget reliable information for forming a proper diagnosis, and planningmedical and disease-prevention actions. But an excessive amount ofmodern devices dominating at the market of dental services requiresboth setting up of new algorithms to operate the devices and develop-ing of the new methodology to be introduced into the learning processat medical universities.

Key words: functional diagnosis room, computer technologies,the mwthod of complex functional examination.


133


УДК 378.147+371.322+376.68Юсипчук У.В.Шляхи оптимізації оволодіння студентами медичного університету практичними навиками вумовах Болонського процесуКафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. - проф. І.П.Вакалюк)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет

Резюме. У статті показана важлива роль оволодіння студентамивищого медичного закладу практичними навиками по вимірю-ванню артеріального тиску. Доведено, що хороший психологічнийконтакт з хворими допомагає точніше зібрати анамнез, отриматиповне та глибоке уявлення про хворого, забезпечує взаєморозу-міння, довіру у стосунках, ефективність у вирішенні поставленихтерапевтичних завдань, сприяє розвитку та корекції професійноважливих якостей майбутніх лікарів.

Ключові слова: внутрішня медицина, практичні навики,артеріальний тиск, емпатійність, професійна компе-тентність.

Підготовка лікарів у медичному університеті базуєтьсяна єдиній, цілісній системі політики держави, спрямованійна модернізацію освіти, запровадження новітніх інформа-ційно-освітніх технологій, наближення вищої освіти до євро-пейських стандартів на засадах Болонського процесу.Особливе значення в медичній освіті відводиться її етапностіта послідовності, контролю якості навчання та практичноїпідготовки. На даний час у систему реформування охорониздоров’я України впроваджується безперервний професій-ний розвиток у підготовці лікарів. Це обумовлено різкимзбільшенням обсягів медичної інформації, суттєвим підви-щенням вимог до якості надання медичної допомоги, швид-ким упровадженням нових технологій діагностики та ліку-вання, глобалізації інформаційного простору, розвиткомдистанційної освіти. Завданням безперервної професійноїосвіти лікарів є забезпечення індивідуалізації навчання, ви-користання нових технологій сучасного навчання, насам-перед, на основі інформаційних технологій [2,4,5].

Упровадження у педагогічний процес медичних вузівУкраїни кредитно-модульної системи навчання сприяє йогоінтенсифікації, конкретизації і систематизації засвоєнняматеріалу, підвищення мотивації у студентів. У теперішнійчас навчальний процес являє собою багатогранну системувзаємодії викладача і студента, спрямованої на знаходження,опрацювання та вдосконалення об’ємної інформації знаньта вмінь з предмету. Він є найбільш складним видом інтелек-туальної праці, який потребує прикладання великих зусильта затрати часу.

Беручи до уваги сучасні вимоги, необхідно вибудуватисистему підготовки лікаря. На першому місці повинні бутиклініка, хворий і тільки потім дані лабораторно-інструмен-тальних методів. Сучасні методи дослідження не повиннізаміняти клінічного мислення. Велике значення мають поло-ження і орієнтири на розвиток духовності, моральності,гуманізації. Їх недооцінка призводить у подальшому досерйозних трудностей у процесі адаптації до соціуму, привиборі особистого типу поведінки, що базується на цивільнійвідповідальності, толерантності та лояльності [2,5].

Головний напрямок сучасної медицини – профілактич-ний. Досвід більшості країн показує, що для зміни наявноїситуації в охороні здоров’я необхідне ретельне вивчення здо-рового організму і впровадження профілактичних заходів,необхідних для його збереження.

На момент навчання формується професійна картинасвіту, відношення до себе, оточуючих людей і до життя вцілому. У професійній підготовці лікаря ми часто не врахо-вуємо особисті людські якості, які впливають на вибір про-фесії. У подальшому професійна діяльність розвиває осо-бисті особливості. Споконвічні схильності відіграють важ-ливу роль при виборі професії. Щодо зіткнення зі своєюмайбутньою роботою у людини є риси характеру і особисті

особливості, властиві даній професії [2,3].Прикладом оптимізації оволодіння студентами прак-

тичних навиків було залучення їх до участі в акції по вимі-рюванню артеріального тиску (АТ) серед населення. Прове-дення даного заходу мало важливе значення для профі-лактики артеріальної гіпертензії та підбору оптимальноголікування даного захворювання. Студенти-старшокурсникимедичного університету самостійно проводили вимірюванняартеріального тиску та мали можливість набувати досвідувстановлення психологічного контакту, що є дуже важливимдля майбутньої професійної діяльності.

Дані багатьох епідеміологічних та клінічних спосте-режень показали, що систолічний (САТ), діастолічний (ДАТ)та пульсовий (ПАТ) артеріальний тиск (АТ) змінюються про-тягом життя людини. ДАТ, що в основному визначаєтьсяпериферійним опором, збільшується до досягнення люди-ною середнього віку, а потім дещо знижується. САТ та ПАТ,що визначаються більшою мірою жорсткістю великих ар-терій, периферійним відбиванням пульсової хвилі та функ-цією лівого шлуночка, підвищуються з віком постійно. Змінижорсткості великих артерій (аорти та її основних гілок) восновному і обумовлюють зміни САТ, ДАТ та ПАТ після 50років. У пацієнтів віком менше 50 років для визначення ри-зику більше значення має ДАТ, що пов’язано з тим, що уцьому віці АГ в основному підтримується за рахунок збіль-шеного периферійного опору, в той час як у пацієнтів стар-шого віку превалює збільшення жорсткості артерій [1].

Відомо, що більше третини хворих, які звертаються долікаря із соматичними скаргами, є практично здоровимилюдьми, які потребують лише корекції емоційного стану. Узв’язку з цим значно підвищується роль лікаря в наданніпсихологічної допомоги пацієнту. Студенти під час прове-дення опитування населення при вимірюванні АТ переко-налися, що сучасний лікар терапевтичної практики повиненволодіти широким спектром не лише професійних знань,вмінь та навичок, а й певним складом особистісних рис,вміти встановлювати психологічний контакт із пацієнтом,співчутливо ставитися до його переживань. Професія лікаряпередбачає інтенсивне та тривале спілкування з пацієнтами,їх родичами, медичним персоналом. Від уміння спілкува-тися, встановлювати та розвивати взаємовідносини з людьмизалежить професійна успішність лікаря. У дослідженняххарактеру взаємин «лікар – хворий» у динаміці лікувальногопроцесу наголошується, що особливості формування такихстосунків значною мірою визначають успішність терапев-тичної взаємодії, яка є суттєвим елементом процесу ліку-вання будь-якого захворювання, при якому лікарі та пацієнтивиступають партнерами у боротьбі з хворобою [3].

Зазначається, що для лікаря провідною якістю вважа-ється здатність співпереживати іншій людині. У зв’язку зцим певна кількість сучасних наукових праць присвячуєтьсявивченню емпатійності медичного персоналу та питаннямїї формування у процесі професійної підготовки .

Аналіз досліджень проблеми терапевтичної взаємодіїсвідчить про визначальну сторону професійної компетент-ності лікаря в сучасних умовах, що становить компетент-ність саме в суб’єкт-суб’єктному спілкуванні, у вирішенніпродуктивних завдань, в оволодінні глибинним, особистіс-ним рівнем спілкування з іншими людьми [3].

У процесі роботи студенти пересвідчились, що оскількипрофесія лікаря вимагає від нього вміння швидко вста-новлювати психологічний контакт із незнайомими людьми,


134

то до найважливіших рис особистості терапевта належатьвідкритість, легкість у встановленні контактів, комуніка-бельність, високий рівень оптимізму, бадьорість, активність.Окрім того, природність поведінки, готовність до співпраці,чуйність та уважне ставлення до людей, відкритість та лег-кість у спілкуванні є вкрай необхідними та бажаними якос-тями лікаря. Такі характеристики лікаря-терапевта, як вміннядіяти планомірно та розмірено, добре контролювати власніемоції та почуття, є цілком необхідними за визначеннямекспертів та бажаними для більшості опитаних пацієнтів[3].

Отже, успішна професійна діяльність лікаря терапевтич-ного профілю зумовлюється наявністю у нього необхідногонабору психологічних складових, які забезпечують вста-новлення доброзичливої інтерперсональної взаємодії зпацієнтом.

Висновки1. Залучення студентів до акції по вимірюванні АТ

сприяло оптимізації оволодіння ними практичних навиків.2. Успішна професійна діяльність лікаря терапевтичного

профілю зумовлюється наявністю у нього необхідного на-бору психологічних складових, які забезпечують встанов-лення доброзичливої інтерперсональної взаємодії зпацієнтом.

Література1. Багрій А. Е. Артеріальна гіпертензія в контексті профі-

лактики серцево-судинних захворювань / А. Е. Багрій // Нова меди-цина. – 2006. – № 3 (26). – С. 30 –33.

2. Балицька Т. В. Організаційно-педагогічні умови самостійноїроботи студентів у процесі кредитно-модульного навчання //Вісник ЛНУ імені Тараса Шевченка. – 2011. - №13 (224), Ч. І. - С.53 -59.

3. Варнавських К. М. Професійно важливі якості лікарів в процесітерапевтичної взаємодії / К. М. Варнавських // Актуальні проблемипсихології / за ред. акад. С. Д. Максименка. – К. : ДП «Інформаційно-аналітичне агенство», 2007. – Т.V, вип. 7. – С. 54–59.

4. Місце та роль самостійної роботи студента в кредитно-мо-дульній системі організації навчального процесу / В. М. Ждан, В.

М. Бобирьов, О. В. 3. Ніколаєнко С.М. Вища освіта і наука – най-важливіші сфери відповідальності громадського суспільства таоснова інноваційного розвитку // Освіта України. – 2005. - №24. –С.4-8.

5. Система безперервної медичної освіти / В. М. Казаков, О.М. Талалаєнко, М. Г. Гаріна, М. С. Каменецький. – Донецьк :Здоров’я, 1994.–174с.

Юсипчук У.В.Пути оптимизации овладения студентами медицинского

университета практическими навыками в условиях Болонс-кого процесса

ДВНЗ «Ивано-Франковский национальный медицинскийуниверситет»

Резюме. В статье показана важная роль овладения студентамивысшего медицинского учреждения практическими навыками поизмерению артериального давления. Доказано, что хорошийпсихологический контакт с больными помогает точнее собратьанамнез, получить полное и глубокое представление о больном,обеспечивает взаимопонимание, доверие в отношениях, эффек-тивность в решении поставленных терапевтических заданий,способствует развитию и коррекции профессионально важныхкачеств будущих врачей.

Ключевые слова: внутренняя медицина, практическиенавыки, артериальное давление, эмпатийность, профессио-нальная компетентность.

U.V. YusypchukWays of Optimization of Mastering Practical Skills for Stu-

dents by Medical University According to the Bologna ProcessIvano-Frankivsk National Medical UniversitySummary. The article shows the important role of mastering the

practical skills for measuring blood pressure by the students of thehigher medical establishments. It has been proved that a good psycho-logical contact with patients helps to more accurately collect medicalhistory, a full and deеpen understanding of the patient, providing un-derstanding trust in relationships, effectiveness in solving therapeuticproblems, contributes to the development and correction of profes-sionally important qualities of future doctors.

Key words: internal medicine, practical skills, blood pressure,empathy, professional competence.


135


ÎÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß

УДК: 616-058+614.254+616-089Децик О.З., Яворський А.М., Яворський М.І., Пилипчук В.І.Аналіз показників стаціонарної хірургічної допомоги закладів охорони здоров’я Івано-ФранківськоїобластіКафедра соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я (зав. кафє – проф. О.З.Децик)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. Вивчені дані статистичних звітів (фф. 17 і 20) закладівохорони здоров’я Івано-Франківської області за 2002-2011 рр., атакож результати соціологічного опитування 530 пацієнтів, якізавершували лікування у хірургічних відділеннях стаціонарів.

Встановлено, що якість надання хірургічної стаціонарноїдопомоги суттєво залежить від рівня закладу охорони здоров’я.У малопотужних районних лікарнях неможливо забезпечити якіс-ну та безпечну медичну допомогу внаслідок низької оперативноїактивності (51,7% та 161 операція на одного хірурга в рік), недос-татньої обґрунтованості госпіталізації (56,0% операцій можутьпроводитись в амбулаторних умовах), що призводить до нераціо-нального використання коштів (середньорічна зайнятість ліжкаменше 300 днів) і непривабливості для значної частки пацієнтів(46,2%).

Показано, що вітчизняна система збору медичної статистичноїінформації лише частково відображає рівень дотримання стан-дартів якості медичної допомоги, вимагає нагальних змін, зокремазапровадження системи індикаторів якості.

Ключові слова: якість, безпека, доступність, хірургічнастаціонарна допомога.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.За визначенням ВООЗ, сучасна система охорони здоров’яповинна забезпечувати доступність медичних послуг длятих, хто їх найбільше потребує, характеризуватися високоюякістю й безпечністю медичних послуг та забезпечувати мак-симально можливі результати для здоров’я на популяцій-ному рівні [10].

Як свідчать матеріали низки досліджень, головною пере-шкодою для ефективного функціонування системи охорониздоров’я в Україні є нераціональність фінансування, неефек-тивність її структури на всіх рівнях медичної допомоги, ви-сока зношеність основних фондів у державних та комуналь-них медичних закладах тощо. Все це заважає виробленнюмедичних послуг, які відповідають потребам населення вмедичній допомозі [4, 5].

Хірургічна стаціонарна допомога – один із найбільштехнологічних, високовартісних, ресурсопоглинаючих видівмедичної допомоги [6]. Її надання супроводжується висо-кими рівнями ризику несприятливих наслідків хірургічнихвтручань. Все це створює певні виклики для національноїсистеми охорони здоров’я щодо забезпечення населеннюдоступу до даного виду допомоги [2] та спричинює особливівимоги до безпеки та якості її надання.

Якість та безпека всіх видів хірургічної допомоги як скла-дової системи охорони здоров’я регламентується рядом нор-мативно-правових актів, які визначають механізми гарантійякості медичної допомоги у розрізі її основних компонентів –структурному, процесуальному та результативному [1].Якість структури оцінюється через належне ресурсне за-безпечення, дотримання яких контролюється в ході ліцензу-вання медичної практики, акредитації закладів охорони здо-ров’я (ЗОЗ), сертифікації та атестації медичного персоналу.Якість процесів забезпечується шляхом оцінки дотриманнястандартів медичної допомоги, клінічних протоколів (уніфі-кованих та локальних). Якість результату характеризуєтьсярівнями показників медичної, соціальної та економічноїефективності, а також задоволеності пацієнтів [1, 5].

Мета дослідження: проаналізувати основні параметриякості стаціонарної хірургічної допомоги закладів охорониздоров’я Івано-Франківської області за даними Державноїсистеми збору медичної статистичної інформації та за

даними опитування споживачів медичних послуг.

Матеріал і методи дослідженняВивчили дані за 2002-2011 рр. «Звітів про медичні кадри» (ф.

№ 17), «Звітів лікувально-профілактичного закладу» (ф. № 20)закладів охорони здоров’я Івано-Франківської області, а такожстатистично-довідникових матеріалів Центру медичної статистикиМОЗ України та Івано-Франківського інформаційно-аналітичногоцентру медичної статистики.

Проаналізували мережу та кадрове забезпечення населенняІвано-Франківської області хірургічною стаціонарною допомогою,показники використання ліжкового фонду, обсягів та змісту хірур-гічної допомоги, залежно від потужності та рівня закладів охо-рони здоров’я: обласні, центральні районні, центральні міські таміські, районні (колишні номерні) лікарні.

Для вивчення задоволеності пацієнтів наданою медичною до-помогою провели соціологічне опитування 530 пацієнтів, які завер-шували лікування у хірургічних відділеннях стаціонарних закладівІвано-Франківської області всіх рівнів. Достовірність різниці даниху групах спостереження визначали за критерієм 2 [11].

Результати дослідження та їх обговоренняАналіз медичної статистичної документації показав, що

у наявних статистичних формах інформація, яка стосуєтьсясучасних підходів до оцінки структурної, процесуальної тарезультативної складових якості медичної допомоги, відо-бражена тільки частково. Зокрема, зі звітних документів дляоцінки структурної складової якості можна отримати окремідані про мережу та кадрове забезпечення за майже повноївідсутності інформації про основні параметри безпеки допо-моги. Оцінка якості процесів також ускладнена, оскільки устатистичних формах наявна тільки кількісна інформаціяпро зайнятість лікарняних ліжок, тривалість лікування тачисло операцій і відсутня інформація про результати внут-рішнього аудиту дотримання медико-технологічних стан-дартів [1]. Проблематично й оцінити результативну складовуякості медичної допомоги. В якійсь мірі тільки показникипісляопераційної летальності можна використати для оцінкиефективності хірургічної допомоги.

Отже, за результатами вивчення звітних статистичнихдокументів встановлено, що в Івано-Франківській областіліжка хірургічного профілю розгорнуті у 14 центральнихрайонних та 5 центральних міських та міських лікарень, 5дитячих міських лікарнях, 8 районних лікарень, обласнійклінічній лікарні, обласній дитячій клінічній лікарні, облас-ному фтизіопульмонологічному центрі та обласному онко-логічному диспансері.

У динаміці за десятирічний період (2002-2011 рр.) кіль-кість хірургічних ліжок в області скоротилась на 80 шт., щовідповідає загальнодержавним процесам реорганізації сис-теми охорони здоров’я та раціоналізації використання ліжко-вого фонду. Станом на 2011 рік забезпеченість населенняІвано-Франківської області стаціонарними ліжками хірур-гічного профілю (14,91 ліжок на 10 тисяч населення) прак-тично відповідає аналогічному показнику в Україні загалом(14,31 відповідно). Незначно відрізняється і забезпеченняліжками окремих профілів. Тобто, рівні забезпечення насе-лення хірургічною стаціонарною допомогою в Івано-Фран-ківській області відповідають середньоукраїнським.

Рівні забезпеченості лікарями-хірургами на 10 тисяч на-селення в області та Україні також суттєво не відрізняються


136

і за десятирічний період за даними статистичних довідників[3, 8] практично не змінились: у 2002 році в Ук-раїні було 1,91 зайнятих посад лікарів-хірургів на10 тисяч населення, а в області – 1,84, в 2011році –2,01 та 1,9 відповідно. Однак, навряд, чи це відпо-відає дійсності. Адже відомо, що за розглянутийперіод чисельність населення скоротилась. В тойже час, як видно на рис. 1, дані статистичної звіт-ності МОЗ України (ф. № 17) свідчать, що в Івано-Франківській області впродовж 2002-2011 рр.абсолютна кількість штатних і зайнятих посад лі-карів-хірургів та відповідно фізичних осіб, які наних працюють, зросла. Найбільший приріст від-бувся в обласних та центральних міських закладахохорони здоров’я. Враховуючи наявність в областімедичного університету, очевидно така ситуаціязначною мірою пояснюється необхідністю пере-профільовувати ставки в межах закладу для праце-влаштування лікарів.

Частковим підтвердженням цьому є й рівні по-казника укомплектованості, що відображає спів-відношення зайнятих посад до штатних у % такоефіцієнта сумісництва, який показує середнє число зай-нятих посад на одну фізичну особу. Зокрема, попри зрос-тання абсолютної кількості ставок та фізичних осіб лікарів-хірургів, укомплектованість посад на сьогоднівсе ще не сягає 100% (96,6% - 98,5%) і в ди-наміці за десять років навіть дещо знизилась. Втой же час, як видно на рис. 2, коефіцієнт суміс-ництва перевищує 1,0 тільки у центральнихрайонних та районних лікарнях, що свідчитьпро те, що частина лікарів працюють більше,ніж на одну ставку. У центральних міських за-кладах (в тому числі обласного центру) і особ-ливо виражено – в обласних закладах, на фоніпоказуваної недоукомплектованості посад,коефіцієнт сумісництва нижчий одиниці, щовказує на подробленість ставок. На наш погляд,така ситуація може загрожувати безпеці пацієн-тів, оскільки лікарям-хірургам, що працюютьне на повну ставку, важче досягти належногорівня кваліфікації через неможливість набутиналежну практику.

Сказане підтверджується й даними аналізуструктури лікарів-хірургів за кваліфікаційнимикатегоріями. Слід зазначити, що в цілому фахо-вий рівень лікарів-хірургів Івано-Франківськоїобласті достатньо високий, причому у динаміці

за 2002-2011 рр. процентний розподіл квалі-фікаційних категорій практично не змінився.У 2011 році в області працювало 35,8% (у 2002 –36,0%) лікарів-хірургів вищої категорії та40,8% (40,9% відповідно) – першої. Частка хі-рургів другої категорії невисока – 14,9 %(14,5%), не атестованих – лише 8,5% (8,6%).

В той же час, аналіз рівня кваліфікації кадріву розрізі різних закладів охорони здоров’я по-казав суттєві відмінності. Як видно на рис. 3,якість кадрового складу обласних закладів охо-рони здоров’я, на жаль, не відповідає сучаснимнормативним вимогам [9], адже майже 40%лікарів-хірургів, що працювали тут 2011 року,мали другу (25,6%), або взагалі жодної (10,3%)кваліфікаційної категорії. Значно більшими,порівняно з центральними районним, були ана-логічні показники й у центральних міських таміських лікарнях.

На наш погляд, це вкотре вказує на нама-гання молодих випускників працевлашто-вуватись переважно у обласному центрі та

великих містах. З одного боку, це має свої переваги, оскільки

тут є кращі можливості оволодіння молодими спеціалістами,які більш відкриті до навчання, різноманітним високо-технологічним методикам під патронатом досвідчених

Рис. 1. Динаміка чисельності (у абсолютних числах) штатних, зайнятихпосад та фізичних осіб лікарів-хірургів Івано-Франківської області за

2002-2011 роки

Рис. 2. Динаміка коефіцієнта сумісництва посад лікарями-хірургамиІвано-Франківської області за 2002-2011 роки

Рис. 3. Характеристика рівня кваліфікації лікарів-хірургів Івано-Фран-ківської області у динаміці за 2002-2011 роки

137


лікарів. З іншого боку, відсутність належного досвідупотребує такого патронату і постійного навчання, самовдо-сконалення тощо.

Під постійним контролем з боку органів управління,внаслідок високої вартості стаціонарної допомоги, знахо-дяться показники використання ліжкового фонду. Їх аналізпоказав, що у цілому за період 2002-2011 рр. зайнятістьхірургічних ліжок має тенденцію до зниження (з 329,2 дніву 2002 р. до 313,8 днів у 2011 році). Слід зазначити, щосередні значення показника в Україні (329,4 дні у 2010 р.)загалом також нижчі від нормативних (340 днів). З одногобоку, це може бути пов’язано із запровадженням новітніхтехнологій (наприклад, лапароскопічних), що супровод-жуються зниженням тривалості лікування, а відповідно йзайнятості ліжок. З іншого боку, найбільш інтенсивне зни-ження показника демонструють малопотужні районнізаклади (з 329,2 до 298,9 днів). На наш погляд, це в черговийраз підтверджує, що такі ЗОЗ не можуть задовольнитисучасні вимоги до хірургічної допомоги [4, 6]. При достатньодобре розвиненій інфраструктурі, наявності шляхів спо-лучення, невеликих віддалях, мешканці Івано-Франківськоїобласті очевидно при потребі хірургічної допомоги звер-таються у більш технологічно обладнані центральні районні,центральні міські чи обласні заклади охорони здоров’я.

Таку ж тенденцію до зниження демонструють й рівнісередньої тривалості перебування хірургічних хворих устаціонарі. У цілому за десятирічний період показник зни-зився з 11,1 дня до 9,3 днів, причому у закладах всіх рівнів.Це відображає загальносвітові тенденції до скорочення тер-мінів лікування в стаціонарних умовах череззначну капіталомісткість даного виду допомоги [6],а також ефективність сучасних хірургічнихтехнологій.

Цілком зрозуміло, що рівні середньорічногообігу ліжка навпаки зростають. За десятирічнийперіод в цілому по області рівень показника зріс з29,4 хворих у 2002 р. до 31,0 хворого у 2011р.

Із загальної картини подібних співвідношеньта пропорцій показників використання ліжковогофонду виділяють рівні та тенденції зазначених кое-фіцієнтів у районних лікарнях, де зниження се-редньої тривалості перебування хворого у ста-ціонарі супроводжується стабільним середньо-річним обігом і наочно пояснює суттєве зниженнясередньорічної зайнятості ліжка, головним чином,як уже вказувалось, внаслідок очевидного знижен-ня привабливості такого типу стаціонарів для су-часних пацієнтів. Підтвердження цьому ми знай-шли у результатах опитування пацієнтів щодо задо-

воленості отриманими медичними послугами. Як видно нарис. 4, найчастіше невдоволеність висловлювали пацієнтималопотужних міських, районних лікарень – 46,2% проти26,2% респондентів центральних районних та 28,6% хірур-гічних пацієнтів обласної клінічної лікарні (р<0,001).

Основними показниками діяльності хірургічних відді-лень є показники хірургічної роботи. Їх аналіз за 2011 рікпоказав, що оперативна активність у закладах охорони здо-ров’я Івано-Франківської області становить 62,2%, що дещонижче від нормативних 65-70%. Як видно на рис. 5, такаситуація склалась через низьку частку прооперованиххворих з числа вибулих з хірургічних відділень малопо-тужних районних лікарень – 51,7%.

Більшість проведених оперативних втручань згідно з да-ними звітними документами проводиться у плановому поряд-ку – 70,5% проти 29,5% ургентних. Таке ж співвідношенняспостерігалось у всіх проаналізованих ЗОЗ, крім обласних,де майже 40% (37,7%) всіх операцій ургентні. Поясненнямцього може бути відсутність в області лікарні швидкої до-помоги, практично втрачена система направлень та відборухворих із вторинного рівня, законодавчо закріплена мож-ливість самостійного звернення пацієнтів до будь-яких ліка-рів [7].

Згідно з положеннями доказового менеджменту хірур-гічна допомога може вважатися безпечною за умови, що всередньому на одного лікаря припадає 300 і більше операційв рік [4]. На жаль, цей показник покищо не досягнуто. ВУкраїні загалом він складає 289 операцій на одну зайнятупосаду хірурга, а в Івано-Франківській області ще менше –

28,626,2

46,2

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

на 1

00 о

пита

них

обласна клінічналікарня

центральні районнілікарні

міські (районні)лікарні

p<0,001

Рис. 4. Частота незадоволеності наданою медичною допомо-гою серед пацієнтів різних типів закладів охорони здоров’я

Рис. 5. Оперативна активність в закладах охорони здоров’ярізного рівня

Рис. 6. Середня кількість операцій на одну посаду лікаря-хірурга узакладах охорони здоров’я різного рівня


138

216, причому, це знову ж таки за рахунок малопотужнихлікарень (рис. 6), де в середньому одним хірургом вико-нується тільки 161 операція за рік. Не високим цей показникє й у ЦРЛ – 205. Найбільш навантажені лікарі центральнихміських (234 операції) та обласних (264 операції) ЗОЗ.

Проте, крім відносної та абсолютної оперативної ак-тивності, важливе значення для характеристики якості хірур-гічної роботи має те, які саме операції проводились, тобтоїх структура. На рис. 7 представлено процентний розподілу різних типах ЗОЗ основних видів оперативних втручань.Найбільший їх спектр цілком логічно спостерігається уобласних та центральних міських закладах. Однак, звертаєна себе увагу значна частка операцій на шкірі та підшкірнійклітковині, які, як відомо у своїй більшості не вимагаютьцілодобового спостереження та можуть проводитись в амбу-латорних умовах (так звана «хірургія одного дня»), у цен-тральних районних (38,8%) і особливо у районних (56,0%)лікарнях. Тобто, це наочно підтверджує нераціональністьутримування стаціонарної хірургічної допомоги у малопо-тужних ЗОЗ.

Від складності операцій залежить і післяопераційна ле-тальність. Враховуючи показану структуру хірургічних втру-чань (рис. 7), не дивно, що її рівні найвищі в обласних(0,67%) та центральних міських (0,82%), а найнижчі – в цен-тральних районних (0,31%) лікарнях і практично поодиноківипадки (0,06%) – у районних ЗОЗ. В цілому післяопера-ційна летальність у стаціонарах Івано-Франківської областідещо нижча, ніж в Україні загалом – 0,49% проти 0,61%.

ВисновкиРесурсне забезпечення хірургічної стаціонарної допо-

моги Івано-Франківської області, зокрема ліжками та кад-рами, кількісно знаходиться на середньоукраїнському рівні.Проте якісний склад, зокрема обласних закладів охорони,який характеризується низьким коефіцієнтом сумісництва(0,85 ставок на одну фізичну особу) та значною часткоюлікарів-хірургів з другою кваліфікаційною категорією(25,6%) і не атестованих (10,3%) – не відповідає сучаснимвимогам, може становити загрозу безпеці допомоги та ви-магає організації постійного професійного вдосконаленнямолодих спеціалістів.

Аналіз показників стаціонарної хірургічної роботи під-тверджує неможливість забезпечення якісної та безпечноїдопомоги у малопотужних закладах охорони здоров’я внас-лідок низької оперативної активності (51,7% та 161 операція

на одного хірурга в рік), недостатньоїобґрунтованості госпіталізації (56,0%операцій можуть проводитись в ам-булаторних умовах), що призводитьдо нераціонального використаннякоштів (середньорічна зайнятістьліжка менше 300 днів) і непривабли-вості для значної частки пацієнтів(46,2%).

Вітчизняна система збору медич-ної статистичної інформації та оцінкипоказників діяльності лише часткововідображає рівень дотримання стан-дартів якості медичної допомоги,вимагає нагальних змін, запровад-ження системи індикаторів якості танових механізмів для управліннязмінами.

Перспективи подальшихдослідженьОтримані нами результати дослід-

ження будуть використані при роз-робці удосконаленої системи кон-

тролю якості хірургічної стаціонарної допомоги.

Література1. Горачук В. В. Управління якістю медичної допомоги в

закладі охорони здоров’я : [монографія] / В. В. Горачук. – Вінниця:ПП Балюк І. Б., 2012. – 212с.

2. Децик О. З. Аналіз шляхів та обґрунтованості госпіталізації ухірургічні відділення стаціонарів / О. З. Децик, А. М. Яворський, М. І.Яворський // Східноєвропейський журнал громадського здоров’я.Матеріали V з’їзду спеціалістів з соціальної медицини та організаціїохорони здоров’я. –Житомир, 11–12.10.2012 р. – С. 29–30.

3. Здоров’я населення та діяльність галузі охорони здоров’я Івано-Франківської області в 2001-2003 роках: статистичні матеріали / Івано-Франківський обласний інформаційно-аналітичний центр медичноїстатистики. – Івано-Франківськ, 2004. – 118с.

4. Лехан В. М. Стратегія розвитку системи охорони здоров’я:український вимір / В. М. Лехан, Г. О. Слабкий, М. В. Шевченко.– К., 2009. – 50 с.

5. Москаленко В. Ф. Принципи побудови оптимальної системиохорони здоров’я: український контекст : [монографія] / В. Ф.Москаленко. – К.: Книга плюс, 2008. – 320 с.

6. Слабкий Г. О. Сучасні підходи до фінансування системиохорони здоров’я : [монографія] / Г. О. Слабкий, М. В. Шевченко,О. О. Заглада. – К., 2011. – 345 с.

7. Основи законодавства України про охорону здоров’я [Елек-тронний ресурс] / Верховна Рада України. – Офіц. вид. – К. : Парла-ментське вид-но, 1992. – (Закон України від 19 листопада 1992 р.№ 2801-XII). – Режим доступу: http://zakon0.rada.gov.ua/laws/show/2801-12 – Назва з екрану.

8. Показники стану здоров’я населення та діяльності ліку-вально-профілактичних закладів області за 2010-2011 роки (книгаІІ): статистичні матеріали / Івано-Франківський обласний інфор-маційно-аналітичний центр медичної статистики. – Івано-Фран-ківськ, 2012. – 248с.

9. Про внесення змін до Основ законодавства України проохорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги[Електронний ресурс] / Верховна Рада України. – Офіц. вид. – К.: Парламентське вид-во, 2011. – (Закон України від 07.07.2011 року№3611-VI). – Режим доступу: http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/3611-17 – Назва з екрану.

10. Руководство по разработке стратегий обеспечения качестваи безопасности с позиции систем здравоохранения // Европейскоерегиональное бюро Всемирной организации здравоохранения. –2008. – 86 с.

11. Forthofer R. N. Biostatistics: A Guide to Design, Analysis, andDiscovery / R. N. Forthofer, E. S. Lee, M. Hernandez. – Amsterdam,etc.: Elsevier Academic Press, 2007. – 502 p.

Рис. 7. Структура оперативних втручань у закладах охорони здоров’я різного рівня

32,3

17,9

8,8

11,3 3,513,1 12,6

3,6 3,6

139


Децик О.З., Яворский А.М., Яворский М.И., Пилипчук В.И.Анализ показателей стационарной хирургической помощи

учреждений здравоохранения Ивано-Франковской областиРезюме. Изучили данные статистических отчетов учреждений

здравоохранения Ивано-Франковской области за 2002-2011 гг., атакже результаты социологического опроса 530 пациентов,завершающих лечение в хирургических отделениях стационаров.

Установлено, что качество оказания хирургической стационарнойпомощи существенно зависит от уровня учреждения здравоохранения.В маломощных районных больницах невозможно обеспечитькачественную и безопасную медицинскую помощь вследствие низкойоперативной активности (51,7% и 161 операция на одного хирурга вгод), недостаточной обоснованности госпитализации (56,0% операциймогут проводиться в амбулаторных условиях). Это приводит кнерациональному использованию средств (среднегодовая занятостькойки менее 300 дней) и непривлекательности для значительной долипациентов (46,2%).

Показано, что отечественная система сбора медицинскойстатистической информации лишь частично отражает уровеньсоблюдения стандартов качества медицинской помощи, требуетнеотложных изменений, в частности внедрения системыиндикаторов качества.

Ключевые слова: качество, безопасность, доступность,хирургическая стационарная помощь.

O.Z. Detsyk, A.M. Yavorskyi, М.I. Yavorskyi, V.I. PylypchukAnalysis of the Inpatient Surgical Care Indices of Ivano-

Frankivsk Region Health FacilitiesSummary. There has been performed the study of 2002-2011 an-

nual statistical reports of Ivano-Frankivsk region health facilities andthe survey of 530 patients who completed treatment in the surgicalinpatient departments. It has been determined that the quality of surgi-cal patient care depends greatly on the level of health facilities. In thelow-district hospitals it is impossible to provide the quality and safemedical care because of the low operational activity (51.7% and 161surgical operations per surgeon per year), insufficient justification ofhospitalization (56.0% of operations could be conducted on an outpa-tient basis), which leads to irrational use of funds (average bed occu-pancy less than 300 days) and unattractiveness for a significant pro-portion of patients (46.2%).

It is shown that the national system for collecting health statisticalinformation only partially reflects the accomplishment of medical carequality standards and requires urgent changes, including the introduc-tion of health care quality indicators.

Key words: quality, safety, accessibility, surgical hospital care.


УДК: 616-084+617.7-007.681Кощинець О.Б.Аналіз динаміки і структури показників поширеності, захворюваності та інвалідності внаслідокпервинної глаукоми в Україні та, зокрема, в Івано-Франківській областіКафедра нейрохірургії та офтальмології (зав. каф. – проф. О.І.Потапов)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. У роботі проведений аналіз динаміки показників поши-реності, захворюваності і первинної інвалідності внаслідок глаукомив Україні та, зокрема, Івано-Франківській області за 2002-2011 рр.

Показано, що первинна глаукома становить суттєвий медико-соціальний тягар для систем охорони здоров’я та соціального за-хисту в Україні внаслідок значних рівнів розглянутих показників,у тому числі серед працездатного населення.

Встановлено, що в Україні, як і в інших країнах світу, пере-важала більшість хворих на глаукому (85,0%) – це особи старше60 років; розглянуте захворювання частіше вражає жінок (55,2%).

Виявлені тенденції до зростання показників захворюваності(загальної і первинної ) у динаміці за десятирічний період часу(2002-2011 рр.) вказують на несприятливий прогноз розвитку ситу-ації на майбутнє, ускладнений доведеною залежністю первинноїзахворюваності на глаукому від рівня постаріння населення(rxy=0,94), яке також зростає в українському суспільстві.

Ключові слова: глаукома, захворюваність, інвалідність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Масштаби проблеми глаукоми та її значення для країн, щорозвиваються, обговорювались багато разів, проте вона ісьогодні займає одне з пріоритетних місць в офтальмологіїв силу своєї медико-соціальної значимості [1, 2, 5, 6].

Це третя за вагомістю причина сліпоти - частка незрячихвнаслідок глаукоми в усьому світі становить 10% [6]. В Ук-раїні глаукома посідає друге місце серед причин інвалідностіпо зору, а в контингенті накопиченої інвалідності - першемісце [2].

Детальна епідеміологічна інформація з усіх регіонів світувказує на те, що поширення глаукоми набуває характерупандемії [9-11]. У 2010 році близько 60,5 млн. людей земноїкулі постраждали від глаукоми і близько 8,4 млн. осліпливід неї. За прогнозами Quigley H. A. і Broman A. T. (2006) у

2020 році близько 80 млн. людей будуть хворіти на це захво-рювання [12].

Причинами таких прогнозів є, в першу чергу, постаріннянаселення, яке стало суспільною трансформацією 21 сто-ліття і створило серйозні виклики для служб громадськогоздоров’я та соціального захисту [4]. Якщо в цілому на глау-кому хворіє близько 3% дорослого населення (18 років істарших), то серед людей у віці понад 40 років показникзростає учетверо і складає близько 12%. Проте абсолютнабільшість хворих на глаукому (80%) – це особи у віці понад60 років, що вказує на важливу роль інволюційних процесіву виникненні і розвитку захворювання [5].

Ще одним підтвердження цьому може бути той факт, щоглаукома більш поширена серед жінок [5], і більшість до-слідників пов’язують це, у тому числі, і з довшою, порівняноіз чоловіками, тривалістю життя [3-5]. Це також важливовраховувати, оскільки жінки частіше користуються всімавидами послуг, включаючи медичну допомогу [4].

Серед інших можливих причин несприятливих прогнозівщодо поширення глаукоми називають також зростанняпоширеності хронічних неінфекційних хвороб. Проведенідослідження в багатьох країнах світу вказують на взаємо-зв’язок між розвитком та перебігом глаукоми з серцево-судинними та судинно-мозковими захворюваннями [2, 6-8].

Враховуючи, що постаріння населення торкнулося йУкраїни, проблема глаукоми також набула своєї актуальностіта характеризується несприятливим прогнозом щодозростання її рівнів надалі [1, 2, 5, 6].

Мета дослідження: проаналізувати динаміку поши-реності, захворюваності на первинну глаукому та первинноїінвалідності від неї в Україні та Івано-Франківській областіза 10 років, зокрема.


140

Матеріал і методи дослідженняВикористані дані державної (галузевої) статис-

тичної звітності за формами № 12 «Звіт про захворю-вання, зареєстровані у хворих, які проживають врайоні обслуговування лікувального закладу», атакож довідники інформаційно-аналітичного центрумедичної статистики Івано-Франківської області за2002-2011 рр. щодо стану здоров’я населення областіта України. Статистичний аналіз даних здійснювавсяза допомогою відповідного пакету MS Exsel.

Результати дослідження та їхобговоренняВстановлено, що у динаміці за десятирічний

період (2002-2011рр.) показники первинноїзахворюваності на глаукому в Україні (рис. 1)коливалися від 50,4 на 100 тисяч дорослогонаселення у 2002 році до максимальних значень(68,2 на 100000 відповідного населення) в 2008році. І хоча надалі їх рівні дещо знизились (до61,2%ооо у 2011 році), проте загалом за десяти-річний період, як показує лінія тренду, первинназахворюваність на глаукому в Україні демонструє чіткутенденцію до зростання (на 21,4% у показниках наочності).

Аналогічні показники в Івано-Франківській області(рис. 1) нижчі від загальноукраїнських. Така ситуація можебути пов’язана з менш вираженим, ніж у державі загалом,постарінням населення Прикарпаття [3]. Хоча не слід від-кидати й інші причини, зокрема недоліки виявлення захво-рювання. Разом з тим, як видно на рис. 1, за період спосте-реження захворюваність на глаукому в Івано-Франківськійобласті також характеризується тенденцією до зростання: з34,8 на 100 тисяч дорослого населення в 2002 році до піко-вого рівня (48,6 %ооо) у 2008 році з наступним незначнимзниженням показника до 48,4 на 100000 відповідного на-селення в 2011 році. Причому, темп приросту показника вІвано-Франківській області за розглянутий десятирічнийперіод часу вищий, ніж по Україні, і становить 39,1% упоказниках наочності.

Паралельно із зростанням первинної захворюваності наглаукому цілком закономірно збільшувалась і поширеністьрозглянутої патології. Як видно на рис. 2, рівні розповсюд-женості глаукоми в Україні поступово наростали з 390,4 на100 тисяч дорослого населення в 2002 році до 613,3%ооо в2011 році, тобто на 57,1% (у показниках наочності).

Така ж тенденція характерна й для аналогічних показ-ників у Івано-Франківській області (збільшення з 289,3 ви-падків на 100 тисяч відповідного населення в 2002 році до432,7%ооо в 2011 році, тобто на 49,6%), хочаїх рівні в цілому є нижчими від середньо-українських.

Показані тренди загальної та первинної за-хворюваності на глаукому вказують на не-сприятливий подальший прогноз збільшеннячастоти патології в популяції та відповіднезростання потреби як у спеціалізованій ме-дичній, так і соціальній допомозі. Адже віко-вий розподіл хворих на глаукому (2011) свід-чить, що 85,0% з них в Україні – це особи стар-ше 60 років. Як наслідок, враховуючи довшу,ніж у чоловіків, тривалість життя жінок [3, 4],первинна глаукома в Україні більш поширенасеред населення жіночої статі - 55,2% середвсіх випадків захворювання і 55,1% - середнововиявлених.

Слід наголосити, що динаміка захворюва-ності та поширеності патології серед людейпенсійного віку також характеризується сут-тєвими темпами приросту: на 16,8% (показ-ники наочності) за розглянутий десятирічнийперіод зросли загальнодержавні показники

первинної захворюваності і практично удвічі (на 48,9%) –загальної.

Детермінованість глаукоми від віку підтверджується ре-зультатами проведеного кореляційно-регресійного аналізу,який засвідчив наявність прямого сильного (коефіцієнт коре-ляції Пірсона rxy=0,94) достовірного (р>0,05) взаємозв’язку(рис. 3) між показниками первинної захворюваності на глау-кому і часткою осіб старше 65 років у загальній структурінаселення, на підставі якої за шкалою ООН визначаєтьсярівень постаріння населення (якщо >7%, то населення старе)[4]. На жаль, в Україні цей показник за розглянутий десяти-річний період часу зріс з 14,2% у 2002 р. до 16,6% у 2011 р.

Проте, не встановлено прямолінійного взаємозв’язку міжрівнем постаріння населення та поширеністю глаукоми(rxy=0,57, р>0,05), що, на наш погляд, вкотре показує, що нетільки вік, а й інші чинники можуть впливати на розглянутіпоказники. Так, аналіз вікової структури первинних випадківзахворювання показав, що в Україні глаукома виявляється вкожного 4-5 пацієнта працездатного віку (22,5%), які, яквідомо, є основними виробниками внутрішнього валовогопродукту. Показник захворюваності серед людейпрацездатного віку за означений період часу (2002-2011 рр.)у державі зріс на 12,5%, а поширеності – аж на 55,0%, щовказує на значні соціально-економічні збитки для держави.

Ще одним підтвердженням сказаному є досить високірівні первинної інвалідності населення України внаслідок

Рис. 1. Динаміка показників первинної захворюваності на глаукому вУкраїні та Івано-Франківській області за 2002-2011 роки

Рис. 2. Динаміка показників поширеності глаукоми в Україні та Івано-Франківській області за 2002-2011 роки

141


хвороб ока та придаткового апарату (2,3-2,4 випадків на 10тисяч дорослого населення у середньому за період спосте-реження), серед яких, за даними Вітовської О. П. [2], глау-кома посідає друге місце.

У Івано-Франківській області рівні показника інвалі-дизації хвороб ока та придаткового апарату дещо нижчі за-гальноукраїнського рівня і коливались за період спостере-ження в межах 1,4-2,3 на 10000 дорослого населення. Однаку абсолютному вимірі кількість первинно визнаних інва-лідами від глаукоми у області зростає з 17 осіб дорослогонаселення в 2006 році до 40 осіб у 2011 році, що демонструєзростання тягаря на служби соціального захисту. Адже аналізструктури важкості інвалідизації показав, що серед них IIIгрупа визнана у більшості освідчених на МСЕК - 77,7%, IIгрупа - 8%, однак найважчу I групу інвалідності призначеноаж 14,2% з числа вперше визнаних інвалідами.

ВисновкиПервинна глаукома є суттєвим медико-соціальним тяга-

рем для систем охорони здоров’я та соціального захисту вУкраїні внаслідок значних рівнів поширеності, захворю-ваності та первинної інвалідності, у тому числі серед праце-здатного населення.

Встановлені тенденції до зростання показників захво-рюваності (загальної і первинної ) у динаміці за десятиріч-ний період часу (2002-2011 рр.) вказують на несприятливийпрогноз розвитку ситуації на майбутнє, ускладнений дове-деною залежністю первинної захворюваності на глаукомувід рівня постаріння населення (rxy=0,94), яке також зростаєв українському суспільстві.

Перспективи подальших дослідженьОтримані нами результати дослідження будуть полягати

у вивченні інших чинників, які сприяють виникненню цьогозахворювання, та слугуватимуть основою подальшогоудосконалення системи профілактики глаукоми.

Література1. Вітовська О. П. Ризик виникнення глаукоми в областях

України / О. П. Вітовська, О. І. Тимченко // Гігієна населених місць.- 2009. - №54. - С. 361-365.

2. Вітовська О. П. Наукове обґрунтування Національноїстратегії боротьби з первинною глаукомою в Україні : автореф.дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук : спец. 14.02.03 “Со-

ціальна медицина” , 14.01.18 “Офтальмо-логія” / О. П. Вітовська. - Київ , 2011.- 32 с.

3. Здоров’я та охорона здоров’я насе-лення України: європейський вимір :[Атлас] / За заг. ред. В. Ф. Москаленка. –К., 2009. – С. 48-49.

4. Москаленко В. Ф. Принципи побу-дови оптимальної системи охорони здо-ров’я: український контекст : [монографія]/ В. Ф. Москаленко. – К.: Книга плюс, 2008.– С. 126-153.

5. Нестеров А. П. Глаукома / А. П. Нес-теров. - Медицинское информационноеагентство. - Москва , 2008.- 357 с.

6. Профилактика предотвращаемыхслучав слепоты и нарушения зрения :Доклад секретариата ВОЗ. – Женева : ВОЗ.-2005. - № EB117/35. – С 5. – [Електроннийресурс]. – Режим доступу до журн.: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/21220/1/B117_35-ru.pdf. - Титул з екрану.

7. Caprioli J, Coleman AL. Blood pres-sure, perfusion pressure, and glaucoma. Am JOphthalmol. – 2010. – May. - №149(5). - Р.704-12.

8. Krieglstein G. K. Glaucoma In: GrehnF, Stamper R, editors. Essentials in Ophthal-mology. – Springer. - 2007.- 195p.

9. Gьngцr IU, Gьngцr L, Ozarslan Y,Ar1tьrk N, Beden U, Erkan D, Onar MK. Is symptomatic atheroscle-rotic cerebrovascular disease a risk factor for normal-tension glauco-ma? Med Princ Pract. – 2011.- №20(3).- Р. 220-224.

10. Leske MC, Wu SY, Hennis A, Honkanen R, Nemesure B. Riskfactors for incident open-angle glaucoma: the Barbados Eye Studies.Ophthalmology. – 2008.- №115(1).- Р. 85–93.

11. Martus P, Stroux A, Budde WM, Mardin CY, Korth M, JonasJB . Predictive factors for progressive optic nerve damage in varioustypes of chronic open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol. - 2005 Jun.-№139(6). – Р. 999-1009.

12. Quigley H. A., Broman A. T. The number of people with glau-coma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. – 2006. - №90.–Р. 262–267.

Кощынець О.Б.Анализ динамики и структуры показателей рас-

пространенности, заболеваемости и инвалидности вследствиепервичной глаукомы в Украине и Ивано-Франковской об-ласти

Резюме. В работе проведен анализ динамики показателей рас-пространенности, заболеваемости и первичной инвалидностивследствие глаукомы в Украине и Ивано-Франковской области за2002-2011 гг.

Установлено, что первичная глаукома составляет сущест-венный медико-социальный груз для систем здравоохранения исоциальной защиты в Украине в результате значительных уровнейрассмотренных показателей, в том числе среди трудоспособногонаселения.

Установлено, что в Украине, как и в других странах мира,подавляющее большинство больных на глаукому (85,0%) – этолица старше 60 лет; данное заболевание чаще поражает женщин(55,2%).

Выявленные тенденции к росту показателей заболеваемости(общей и первичной) в динамике за десятилетний период времени(2002-2011 гг.) указывают на неблагоприятный прогноз развитияситуации на будущее, осложненный доказанной зависимостипервичной заболеваемости глаукомой от уровня старениянаселения (rxy=0,94), которое также растет в украинском обществе.

Ключевые слова: глаукома, заболеваемость, инвалидность.

O.B. KoshynetsAnalysis of the Dynamics and Structure of the Indices of Prev-

alence, Morbidity and Disability Caused by the Primary Glauco-ma in Ukraine and Ivano-Frankivsk Region

Summary. The dynamics of the prevalence, morbidity and dis-ability caused by the primary glaucoma in Ukraine, Ivano-Frankivskregion in 2002-2011was analyzed in the paper.

It has been established that primary glaucoma is a significant med-

Scatterplot: % 65+ v s. захв орюв аність (C asewise MD deletion)

захв орюваність = -64,52 + 8,0345 * % 65+

Correlation: r = ,93951

14,2 14,4 14,6 14,8 15,0 15,2 15,4 15,6 15,8 16,0 16,2 16,4 16,6

% 65+

48

50

52

54

56

58

60

62

64

66

68

70

захворюваність

0,95 Conf .Int.

Рис. 3. Кореляційний взаємозв’язок між первинною захворюваністю на глаукомута питомою вагою у структурі населення осіб старше 65 років


142

ical and social burden on the health systems and social protection inUkraine because of the significant levels of the considered parametersespecially among the working population.

It has been established that in Ukraine, as in other countries, thevast majority of the patients with glaucoma (85.0%) – are the personsolder than 60 years, the considered disease affects women (55.2%)much more frequently.

The revealed tendencies to the increase of overall and primary

morbidity in the dynamics over a ten-year period (2002-2011) indicatea poor prognosis for the future development of the situation, compli-cated by the proved dependence of primary glaucoma morbidity onthe level of population aging (rxy=0,94), which also increases in Ukrai-nian society.

Key words: glaucoma, morbidity, disability.


УДК 614.2Орлова Н.М., Корецький І.В.Методологія системного цільового управління діяльністю амбулаторно-поліклінічного закладуКафедра медичної статистики (зав. каф. – проф. М.В. Голубчиков)Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. ШупикаЗАТ “Група компаній Медсі”

Резюме. У статті представлена розроблена авторами модельцільового управління діяльністю амбулаторно-поліклінічногозакладу (АПЗ), яка передбачає здійснення наступних етапів: аналізстану здоров’я приписного населення; стратегічний аналіз діяль-ності закладу; декомпозиція встановлених цілей діяльності зак-ладу; факторний і статистичний аналіз діяльності закладу; струк-турний аналіз закладу; алгоритмування збору та аналізу показниківдіяльності закладу, системний аналіз результатів діяльностізакладу.

Наведена карта основних показників для управлінської діяль-ності із зазначенням методики їх розрахунку, структури, глибинианалізу, періодичності його проведення, а також рекомендованихуправлінських рішень.

Запропонована методологія формування системного цільовогоуправління дозволяє врахувати всі аспекти діяльності закладу -лікувально-діагностичні процеси, якість медичної допомоги, кад-рову політику, фінансово-економічну та адміністративно госпо-дарську діяльність. Показники, які характеризують дані види діяль-ності, чітко структуровані, регламентовано їх збір, аналіз,управлінська інтерпретація.

Методологія формування цільового управління діяльністюАПЗ обґрунтована на підставі системного підходу і системногоаналізу із використанням інформаційно-аналітичного методу.Інформаційною базою для її розробки виступили наукові праціфахівців із організації та управління охороною здоров’я, а такожрезультати власних досліджень.

Ключові слова: методологія управління, економічно-орієн-товані амбулаторно-поліклінічні заклади.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Модель сучасного закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), а такожпроблеми управління ним в умовах реформ, є об’єктом до-сліджень ряду вітчизняних і зарубіжних авторів [1-6].

В умовах динамічного розвитку ринку медичних послугоптимізація управління є пріоритетним завданням ЗОЗ будь-якої форми власності, орієнтованого на підвищення ефектив-ності діяльності та якості надання медичної допомоги, якосновних факторів привабливості закладу для пацієнта.

Управління, у сучасному трактуванні, становить набіруправлінських рішень, які встановлюють основні цілі та за-плановані дії, спрямовані на тривалу перспективу розвитку[7,8].

Важливим моментом є також чітке розуміння, з якоюметою здійснюється дана робота і до яких результатів вонаповинна призвести. При розробці стратегічних рішень ме-неджер змушений витрачати значні зусилля для збору та ана-лізу інформації, визначення безлічі альтернатив, а такожперевірки їх на життєздатність і привабливість [9].

Мета роботи - науково обґрунтувати методологію сис-темного цільового управління діяльністю амбулаторно-полі-

клінічного закладу.

Матеріал і методи дослідженняМетодологія формування цільового управління діяльністю

амбулаторно-поліклінічного закладу обґрунтована на підставі сис-темного підходу і системного аналізу із використанням інформа-ційно-аналітичного методу. Інформаційною базою для її розробкивиступили наукові праці фахівців із організації та управління охо-роною здоров’я, а також результати власних досліджень.

Результати дослідження та їх обговоренняМетодологія системного цільового управління діяльніс-

тю АПЗ передбачає побудову функціонально обґрунтованогоієрархічного взаємозв’язку цілей і завдань закладу з клю-човими аналітичними показниками, які використовуютьсядля оцінки його діяльності. Системний підхід при розробціданої методології дозволив нам сформувати модель цільо-вого управління діяльністю АПЗ, яка представлена нарисунку 1.

Методологія цільового управління становить поетапнийпроцес формування елементів системи, у якому кожний на-ступний етап є наслідком попереднього.

Так, на перших двох етапах необхідно провести комп-лексний аналіз стану здоров’я прикріпленого контингентунаселення і отримати його статистичну характеристику, атакож здійснити стратегічний аналіз діяльності закладу, уході якого провести діагностику його стану, вивчити зов-нішні і внутрішні фактори, які визначають подальший йогорозвиток, STEP, SWOT аналіз, аналіз конкурентного середо-вища за М. Портером, а також використати інші матричніметоди аналізу.

Результатом даного етапу є визначення (коригування) іформулювання основної цілі, основних стратегічних на-прямів, цільових стратегій розвитку, формування стратегіїрозвитку закладу. Наявність встановлених цілей дозволяєна третьому етапі здійснити їх декомпозицію на конкретністратегічні завдання, які забезпечують адресність та дета-лізацію процесу реалізації цілей.

Результатом третього етапу є формування конкретнихстратегічних завдань. У свою чергу, їх формулювання до-зволить провести подальшу деструктуризацію і за допомо-гою факторного та статистичного аналізу сформувати длякожного із стратегічних завдань набір ключових показниківдіяльності (КПД), які характеризують досягнення завданьбезпосередньо на виробничому рівні.

Підсумком четвертого етапу стане наявність сформо-ваних і ідентифікованих для кожного завдання КПД.

Визначення КПД дозволяє перейти до реалізації п’ятого

143


II

Стратегічний аналіз діяльності закладу

Декомпозиція встановлених цілей діяльності закладу

Визначення цілей

Формування стратегічних завдань

III

Факторний і статистичний аналіз діяльності закладу

Визначення ключових показників діяльності (КПД)

для кожного стратегічного завдання

IV

Структурний аналіз закладу Формування матриць

відповідальності за збір, аналіз і виконання КПД

V

Алгоритмування збору та аналізу показників

діяльності закладу

Формування інформаційних

карт КПД

VI

Системний аналіз результатів діяльності

закладу

Формування карт управлінської цінності КПД

для досягнення і коректування стратегічних цілей і завдань

VI I

Система

ці

льового

управлі

нн я

I Аналіз стану здоров'я приписного населення

Характеристика стану здоров'я прикріпленого

контингенту

Рис.1. Модель цільового управління діяльністю АПЗ

Ціль 1 Ціль 2 Стратегічні цілі

Стратегічні завдання

завдання 1.1

завдання 1.2.





Ключові показники діяльності

(КПД)

КПД 1.1.1 КПД 1.2.1 КПД 1.3.1

КПД 1.1.2 КПД 1.2.2 КПД 1.3.2

КПД 1.1.3 КПД 1.2.3

КПД 1.2.4

КПД 1.2.5

КПД 2.1.1 КПД 2.2.1 КПД 2.3.1

КПД 2.1.2 КПД 2.2.2 КПД 2.3.2

КПД 2.1.3

КПД 2.3.4

КПД 2.3.3

Рис. 2. Дерево цільового управління АПЗ


144

і шостого етапів, на яких за допомогою структурного аналізузакладу загальна кількість сформованих КПД адресносистематизується за службами і посадами відповідальнимиза їх збір, аналіз і виконання, таким чином формується мат-риця відповідальності. Крім того проводиться алгоритму-вання самого процесу збору та аналізу КПД, конкретизуєтьсяїх вимірність, періодичність подання, ступінь деталізації іглибина аналізу, що завершується формуванням інфор-маційної карти для кожного ключового аналітичного показ-ника.

На завершальному етапі здійснюється смислове наси-чення сформованої системи показників, яка відображаєвплив того чи іншого КПД на досягнення стратегічних цілейі завдань, що виражається у створенні карт для управлінськоїдіяльності, які містять практичні висновки і рекомендованіуправлінські дії.

Таким чином забезпечується функціональність системицільового управління - для кожного з аналізованих і оціню-ваних за допомогою КПД виробничих процесів конкрети-зовано його вплив на досягнення поставлених цілей і зав-дань, що створює основу для прийняття управлінських рі-шень. Підсумком методологічної розробки буде побудовадерева цільового управління з ієрархічною структурою ці-лей, завдань і ключових показників (рис. 2).

Практичне застосування методики розробки системицільового управління ефективністю діяльності АПЗ дозво-лило визначити, що однією із стратегічних цілей будь-якогоЗОЗ повинна бути орієнтованість на результат медичноїдопомоги.

Декомпозиція даної мети, в свою чергу, сприяла визна-ченню показників необхідних для управлінської діяльності.Деякі з показників наведені у таблиці 1.

Для кожного з показників наведена методика розрахунку,структура, глибина аналізу та періодичність його проведен-

ня, визначені замовник, власник і виконавець, сформульованіпрактичні висновки і запропоновані управлінські рішення.

ВисновкиРозроблена методологія формування системного цільо-

вого управління дозволяє врахувати всі аспекти діяльностізакладу - лікувально-діагностичні процеси, якість медичноїдопомоги, кадрову політику, фінансово-економічну та адмі-ністративно господарську діяльність. Показники, які харак-теризують дані види діяльності, чітко структуровані, регла-ментовано їх збір, аналіз, управлінська інтерпретація, виз-начені відповідальні та необхідні ресурси. На наступномуетапі дослідження планується запровадити розроблену мето-дологію у практику управління амбулаторно-поліклінічнимизакладами.

Література1. Баєва О.В. Менеджмент у галузі охорони здоров’я: навч.

посіб. / О.В. Баєва.- К.: Центр учбової літератури, 2008. - 640 с.2. Бабенко А.И. Стратегическое планирование и социально-

гигиеническая оценка функционирования медицинских органи-заций /А.И.Бабенко /Под ред. академика РАМН В.А. Труфакина.— Новосибирск: Сибмедиздат, 2006. — 403с.

3. Лехан В. М. Стратегія розвитку системи охорони здоров’я :український вимір / В. М. Лехан, Г. О. Слабкий, М. В. Шевченко.– К., 2009. – 50 с.

4. Семенов В.Ю. Опыт реформирования здравоохранения вэкономически развитых странах: основные направления реформроссийского здравоохранения / В.Ю. Семенов // Экономист ле-чебного учреждения. - 2007. - № 2. - С.33-45.

5. Стародубов В.И. Итоги и перспективы развития приори-тетного национального проекта «Здоровье» в сфере здравоохра-нения / В.И. Стародубов // Менеджер здравоохранения. - 2007. -№ 1. - С.4-9.

6. Ермакова С.Э. Модернизация здравоохранения. Процессно-ориентированная система управления./С.Э. Ермакова //Изда-

Таблиця 1. Карта основних показників для управлінської діяльності Показник Розрахунок Структура

аналізу Глибина аналізу

Періоди-чність

Замовник показника

Власник показника

Викона-вець

Практичні висновки

Рекомендовані управлінські дії

Кількість скарг

Кількість документ-

тально зафіксова-них скарг

Медичні техно-логії,

сервіс В цілому по

закладу Що

місяця Головний

лікар Зам. по

лікуваль-ній роботі

Зав. відділен-

ням

Оцінка внутріш-ньої орієнтації на

пацієнта

Усунення причин (професійних,

сервісних, соціальних і т.п). Стандартизація роботи зі скаргами

Кількість відвідувань

на 1 пацієнта закладу

Кількість відвідувань / кількість пацієнтів

Кількість прикріп-

лених юр. і фіз осіб. Відвіду-вання без прикріп-

лення

За формами оплати Касові

пацієнти

Що місяця

Головний лікар


Відділ статистики

Рівень лояльності пацієнта

Стандартизація ведення хворого (клінічний шлях)

Аналіз результатів клініко-експертної

роботи

% подовже-ння угод

Подовженні угоди/

Угоди, які вимагають

подовження (у %)

Організації; Платники

За формами оплати За рік Головний

лікар Марке-тингова служба

Комер-ційний відділ

Рівень лояльності платника, клієнта.

Ефектив-ність роботи

При низькому % підвищення якості мед.

обслуговування та сервісної складової. Оцінка ефективності

Повторні відвіду-

вання, у %

Кількість повторних відвідувань / Загальна кількість

відвідувань (у%)

Лікарі, сер. мед.

персонал

За спеціаль-ностями

За формами оплати

Що місяця


Зам по лікуваль-ній роботі

Відділ статистики

Рівень лояльності платника

Аналіз скарг, контроль черг в реєстратуру на

прийом, Впровадження стандартів прийому

Виконання стандартів

якості

Відповід-ність

стандартам мед послуг за резуль-

татами внутріш-

нього аудиту

Лікарі Зав.

відділен-нями

За графі-ком



Зам. по клініко-

експер-тній роботі

Профілакти-ка претен- зій контро-

люючих органів

Усунення причин (професійних,

сервісних, соціальних).

145


тельство: Lambert Academic Publishing. 2012. - 312с.7. Портер М., Ольмстед Т.Э. Переосмысление системы здраво-

охранения. Как создать конкуренцию основанную на ценности иориентированную на результат/ М.Портер, Т.Э. Ольмстед. – К,2007. – 620 с.

8. Расходовать разумно. Приобретение услуг здравоохранениядля бедных / пер. с англ.; Всемирный банк. -М.: Изд-во «Весьмир», 2008. - 432 с.

9. Ginter P. Strategic Management of Health Care Organizations/P. Ginter, J. Duncan, L. Swayne - Wiley, Blackwell, 2009. - 880 р.

Орлова Н.М., Корецкий И.ВМетодология системного целевого управления деятель-

ностью амбулаторно-поликлинического учрежденияРезюме. В статье представлена разработанная авторами модель

целевого управления деятельностью амбулаторно-поликлини-ческого учреждения (АПУ), которая предусматривает осуществ-ление следующих этапов: анализ состояния здоровья приписногонаселения; стратегический анализ деятельности учреждения;декомпозиция установленных целей деятельности учреждения;факторный и статистический анализ деятельности учреждения,структурный анализ учреждения, алгоритмирование сбора ианализа показателей деятельности учреждения, системный анализрезультатов деятельности учреждения.

Приведена карта основных показателей для управленческойдеятельности, с указанием методики их расчета, структуры, глу-бины анализа, периодичности его проведения, а также рекомен-дованных управленческих решений.

Предложенная методология формирования системного целе-вого управления позволяет учесть все аспекты деятельности учре-ждения - лечебно-диагностические процессы, качество медицинс-кой помощи, кадровую политику, финансово-экономическую иадминистративно хозяйственную деятельность. Показатели, харак-теризующие данные виды деятельности, четко структурированы,регламентирован их сбор, анализ, управленческая интерпретация,определены ответственные и необходимые ресурсы.

Методология формирования целевого управления деятель-ностью АПУ обоснована на основе системного подхода и систем-

ного анализа с использованием информационно-аналитическогометода. Информационной базой для ее разработки выступилинаучные труды специалистов по организации и управлениюздравоохранением, а также результаты собственных исследований.

Ключевые слова: методология управления, экономическиориентированные амбулаторно-поликлинические учрежде-ния.

N.M. Orlova, I.V. KoretskyMethodology of Systematic Target Management of the Outpa-

tient ClinicSummary. A model of target management of the outpatient clinic

(OC) was created and presented in article. It includes the implementa-tion of the following stages: analysis of health status of the population;strategic analysis of the institution; decomposition stated goals of theinstitution; factor and statistical analysis of the institution, the structur-al analysis of institutions, algorithmation performance analysis of in-stitutions, systems analysis of the results of the institution.

There was compiled the map of the main indicators required tomanage, indicating the method of their calculation, structure, depth ofanalysis and the recommended management decisions.

The offered methodology for creating the target system of man-agement allows to consider all aspects of the OC - diagnostic and treat-ment processes, the quality of health care, human resources, financial,economic, administrative and business activities. Indicators which re-sults all this activities are well structured and regulate the collection,analysis, interpretation management, identified the responsible and thenecessary resources.

Methodology of formation of the target management in OC is de-veloped on the basis of a systematic approach and systemat analysisusing information-analytical method. The information base for its for-mulations were scientific works of specialists in the organization andmanagement of health care, and the results of our research.

Keywords: management methodology, cost-oriented outpatientclinics.


УДК: 614.2:616-082:001.891.53:353.1Толстанов О.К.Обґрунтування напрямів реформування лабораторної діагностичної служби на регіональному рівніМіністерство охорони здоров’я України

Резюме. Вивчені дані статистичних звітів (фф. 12, 17 і 20) за-кладів охорони здоров’я Житомирської області за 2004-2011 рр.,експертної оцінки 2200 «Медичних карт амбулаторного пацієнта»(ф. №025/о), а також результати соціологічного опитування 407лікарів та 751 пацієнта.

Встановлено, що існуюча система лабораторної служби невідповідає сучасним міжнародним підходам, характеризуєтьсянераціональною структурою, недостатнім забезпеченням сучас-ним обладнанням, неукомплектованістю лікарями-лаборантами зналежною освітою і кваліфікацією, що призводить до зниженняякості та доступності лабораторних досліджень, незадоволеностілікарів і пацієнтів закладів охорони здоров’я.

Розроблена якісно нова економічно ефективна система лабо-раторної служби на регіональному рівні, основними стратегічниминапрямами якої визначено: структурну перебудову мережі, впро-вадження моделі безперервного підвищення якості лабораторнихдосліджень, удосконалення кадрового забезпечення та управлінняслужбою. Провідним інноваційним елементом запропонованихнововведень стало створення централізованих лабораторій на базіконсультативно-діагностичних центрів та експрес-лабораторій влікарнях інтенсивного лікування, оснащення сімейних амбулаторійекспрес-аналізаторами і системами для скринінгових дослідженьта пунктів збору біологічного матеріалу. Доведена необхідністьінформування лікарів-клініцистів про сучасні методи лабораторної

діагностики та навчання їх інтерпретації отриманих даних.Ключові слова: лабораторна служба, централізовані лабо-

раторії, експрес-лабораторії, пункти збору біологічногоматеріалу.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Забезпечення ефективності медичної допомоги - пріори-тетне завдання будь-якої національної системи охорони здо-ров’я, у тому числі й української [3, 5, 7]. Перші результатиу напрямку досягнення цілей її реформування проявили ці-лий ряд ще невирішених проблем [3, 4, 8]. Одна із них – ценеобхідність створення ефективної, орієнтованої на світовістандарти, лабораторної служби [4, 8, 10, 11]. Адже якіснірезультати лабораторних досліджень є базовою умовоюефективності моніторингу епідеміологічної ситуації нанаціональному рівні з метою раннього виявлення і поперед-ження розповсюдження спалахів інфекційних хвороб, атакож невід’ємною частиною лікувально-діагностичногопроцесу, необхідною для підтвердження діагнозу, контролюефективності лікування, забезпечення безпеки використаннякрові та її препаратів [6, 7, 10]. Саме тому у відповідномудокументі Європейського бюро ВООЗ (2013) впровадження


146

механізму стандартизації лабораторій розглядається як одиніз найважливіших елементів систем акредитації і ліцензу-вання з метою забезпечення мінімальних вимог стандартівякості медичної допомоги [11].

Вітчизняна лабораторна служба, при наявності достат-ньої кількості лабораторій (практично у кожному закладіохорони здоров’я державної та комунальної власності), невідповідає світовим стандартам, оскільки є високо затрат-ною та низько технологічною через майже тотальну заста-рілість обладнання, відсутність необхідних реактивів, дефі-цит високопрофесійних кадрів [6, 12]. Зростання кількостілабораторних закладів інших форм власності не задовольняєпотреби населення у сучасних діагностичних дослідженняхчерез їх високу вартість [4, 6,12]. Якість роботи лабораторійслабо контрольована внаслідок відсутності єдиних націо-нальних стандартів [6, 12].

Слід зазначити, що в Україні останнім часом дедалі біль-ше приділяється уваги питанням удосконалення діяльностілабораторної служби, як з боку науковців, так і державнихорганів влади. Однак, наукові дослідження стосуються пере-важно вивчення чутливості та специфічності тих чи іншихметодів діагностики [12], а проблема організації ефективноїлабораторної служби далека від кінцевого вирішення, не зва-жаючи на прийняття цілої низки наказів МОЗ України, дефрагментарно регулюються окремі питання, та прийняттяКонцепції управління якістю клінічних лабораторних до-сліджень на період до 2015 року (2011) [6].

Мета дослідження: обґрунтувати напрями реформу-вання системи лабораторної діагностичної служби на регіо-нальному рівні.

Матеріал і методи дослідженняВивчили структуру, ресурсне забезпечення та показники діяль-

ності лабораторій закладів охорони здоров’я всіх рівнів наданнямедичної допомоги Житомирської області (всього 79 одиниць).Дослідження проводились в 2004–2011 роках за даними «Звітівпро кількість захворювань, зареєстрованих на території обслуго-вування медичного закладу» (ф. № 12), «Звітів про медичні кадри»(ф. № 17), «Звітів лікувально-профілактичного закладу» (ф. №20),експертної оцінки 2200 «Медичних карт амбулаторного пацієнта»(ф. №025/о). Організоване та проведене соціологічне вивченнявідношення лікарів та пацієнтів до проблем організації лабора-торної служби. Зібрано та проаналізовано дані анкетування 407лікарів та 751 пацієнта закладів охорони здоров’я.

Результати дослідження та їх обговоренняЗагальновідомо, що в Україні за останні десятиріччя від-

булись суттєві зміни у популяційному здоров’ї [3-5, 9]. Зрісі продовжує зростати глобальний тягар хвороб за рахунокзбільшення поширеності хронічних захворювань, невідво-ротних втрат від них, особливо серед чоловіків працездат-ного віку. Залишається складною епідеміологічна ситуаціящодо туберкульозу, ВІЛ-інфекції, вірусних гепатитів В і Стощо. Це спонукає до пошуку раціональних шляхів вирі-шення проблеми на державному та регіональному рівнях, упершу чергу в площині профілактики системних ризиківдля здоров’я населення, організаційних заходів, спрямова-них на своєчасне виявлення згаданих захворювань, їх ефек-тивне лікування, диспансеризацію та реабілітацію. Жоднеіз перелічених завдань неможливо виконати, у тому числібез налагодженої адекватної ефективної системи лабора-торних діагностичних досліджень [7, 10, 11].

Разом з тим, проаналізувавши структуру та ресурсне за-безпечення служби лабораторної діагностики на прикладіЖитомирської області, встановлено, що на момент дослід-ження сучасне обладнання для проведення лабораторнихдосліджень частково мали тільки обласні лікарні та незначначастка (до 7,5 %) міських і центральних районних лікарень(ЦРЛ). Жодний заклад охорони здоров’я Житомирськоїобласті не забезпечений автоматичним коагулятором, імуно-ферментним аналізатором, лабораторним обладнанням для

дослідження газів крові, експрес-дослідження кардіо-маркерів та іншими новітніми технологіями. Це не дає змогина сучасному рівні, відповідно до світових стандартів,забезпечити проведення лабораторних досліджень, необ-хідних для встановлення діагнозу та контролю лікувальногопроцесу.

Більшість обстежених лабораторій Житомирської об-ласті не мали у структурі всіх належних складових. Жодензаклад охорони здоров’я не мав у своєму складі цитоло-гічного підрозділу, а бактеріологічні підрозділи мали лише4,2% ЦРЛ та 5,3% ЦМЛ та дитячих лікарень; біохімічні —тільки 25,0% обласних лікарень, імунологічні підрозділи —теж 25,0% обласних лікарень.

Результати дослідження також засвідчили, що більшістьлабораторій не мають можливості забезпечити цілодобовеобслуговування населення. Зі всіх лабораторій ЦРЛ Жито-мирської області лікар-лаборант працював цілодобово лишев одній (4,7%), в 7 (33,3%) — у нічний час, у вихідні та свят-кові дні — лаборант. У решті лікарень у нічний час вихідніта святкові дні робота як лікарів-лаборантів, так і лаборантіворганізована за викликом. В усіх міських та дитячих міськихлікарнях за викликом як у нічний час, так і у вихідні та свят-кові дні працюють лікарі-лаборанти, а лаборанти в усіх місь-ких лікарнях працюють цілодобово. В обласних лікарняхцілодобово працює експрес-лабораторія з цілодобовою ро-ботою як лаборантів, так і лікарів-лаборантів.

Встановлені і суттєві проблеми з кадровим забезпечен-ням. Обстежені лабораторії укомплектовані кадрами тількина 81,2%, з яких більшість за освітою не медики, а біологи(73,8%), які згідно з чинними нормативними актами не під-лягають атестації. Майже 40% (38,1%) лікарів-лаборантівцентральних районних лікарень пенсійного віку.

При оцінці раціональності та ефективності діяльностілабораторної служби встановлено, що лікарі-лаборанти пра-цюють зі значним перенавантаженням, що впливає на якістьлабораторних досліджень. Так, при проведенні біохімічнихдосліджень рівень наднормативної кількості проведенихлабораторних аналізів лікарями-лаборантами обласної клі-нічної лікарні складає 58% (р<0,05), при проведенні клініч-них досліджень — 45% (р<0,05), серологічних досліджень —70% (р<0,01), цитологічних досліджень — 115% (р<0,01).Лікарі-лаборанти ЦРЛ перевантажені в 2,2 рази, що в часо-вому вимірі становить на 1928 годин більше, ніж визначенонормативом навантаження. Проведені розрахунки свідчать,що виконання одного аналізу проводилося в 2,2 рази швид-ше, порівняно з часом, визначеним для його проведення,що впливає на якість отриманих результатів.

Встановлено, що лабораторне обстеження в закладахохорони здоров’я не відповідає галузевим нормативам закількістю та структурою проведених досліджень як на вто-ринному (28,9-58,9%), так і на третинному рівнях наданнямедичної допомоги (21,9-37,8%).

За даними опитування лікарів загальної практики/сімей-ної медицини встановлено, що в сільських амбулаторіях не-можливо проводити якісні діагностичні лабораторні дослід-ження через недостатність фінансування, відсутність посадилаборанта, неповну оснащеність трьома видами тест-систем,які використовують під час проведення профілактичних ог-лядів населення (72,0%), обмежені можливості доступу долабораторій вторинного та третинного рівнів (64,4%) з од-ного боку, і недостатність знань та навичок з інтерпретації резуль-татів складних лабораторних досліджень (87,6%) – з іншого.

Тривожними виявились відповіді опитаних лікарів-анес-тезіологів, які вказали на обмежені можливості виконаннянеобхідного спектру досліджень для діагностики і моніто-рингу за станом здоров’я пацієнтів у критичних станах (усвяткові і вихідні дні, в нічний час тільки п’ята частина зних має можливість отримати результати клінічних лабо-раторних досліджень, а біохімічні дослідження взагалі непроводяться), що призводить до неадекватної терапії і нега-

147


СКЛАДОВІ СТРАТЕГІЇ РОЗВИТКУ ЛАБОРАТОРНОЇ СЛУЖБИ

СТРУКТУРНА

ПЕРЕБУДОВА УПРАВЛІННЯ

УДОСКОНАЛЕННЯ КАДРОВОГО

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

БЕЗПЕРЕРВНЕ ПІДВИЩЕННЯ

ЯКОСТІ

МАТЕРІАЛЬНО-ТЕХНІЧНЕ

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

Централізовані лабораторії в

складі КДЦ Департамент

організації медичної

допомоги МОЗ України

Підготовка лікарів з КЛД на додипломному

рівні

Внесення в КП розділу з сучасної клінічної

діагностики

Оснащення ЦЛ відповідно до

табеля оснащення

Пункти забору біоматеріалу

в ЗОЗ Безперервна післядипломна

підготовка лікарів-

лаборантів

Створення системи

референтної/ експертної

лабораторної діагностики

Система доставки

біоматеріалу

Експрес лабораторії

ЛІЛ

Забезпечення закладів охорони

здоров’я ПМСД тест-системами

Автоматизація КДЛ

Введення на рівні МОЗ України,

обласних, міських та районних управлінь

(відділів) охорони здоров’я інституту

головних позаштатних спеціалістів

лабораторної діагностики

Підпорядкування (на рівні ЛПЗ)

завідувача лабораторії заступнику

головного лікаря з лікувальної

роботи

Стажування лікарів-лаборантів у кращих клініках

Європи

Укомплектування посад лікарів-

лаборантів

Укомплектованість штатних посад

середніх медичних працівників фізичними особами

Удосконалення системи

метрологічного забезпечення

лабораторного процесу

Стандартизація всіх етапів та

складових лабораторного

процесу

Акредитація лабораторій

відповідно до міжнародних стандартів

Оснащення експрес-

лабораторій

Комп’ютеризація КДЛ

Впровадження сучасних

технологій

Рис. 1. Концептуальна модель розбудови лабораторної служби на регіональному рівні


148

тивних наслідків медичної допомоги.Поряд з цим встановлено, що у більшості опитаних орга-

нізаторів охорони здоров’я (87,1%) питання лабораторноїдіагностики не входять до пріоритетних потреб закладу, атому їх фінансують за залишковим принципом. У резуль-таті практично половина опитаних лікарів-лаборантів(46,7%) не задоволені умовами праці та наявністю новіт-нього оснащення і реактивів.

Не дивно, що опитані пацієнти амбулаторної ланки та ста-ціонарних відділень ЦРЛ загалом низько оцінювали організацію,якість і доступність лабораторних досліджень. Найбільшінарікання з боку пацієнтів стосувалися неможливості здатиматеріали для проведення аналізів в один день, необхідностікількох візитів до лабораторії за отриманням результатівдослідження та неможливості пройти необхідне обстеження влабораторії лікарні, особливо для сільських жителів.

Виявлені недоліки у всіх компонентах системи лабора-торної служби в закладах охорони здоров’я Житомирськоїобласті стали обґрунтуванням розробки якісно нової сис-теми лабораторної служби на регіональному рівні (рис.1).

Як видно на рис. 1, основними стратегічними напрямамиконцептуальної моделі розвитку лабораторної служби нарегіональному рівні визначено її структурну перебудовуіз створенням централізованих лабораторій та експрес-лабо-раторій для лікарень інтенсивного лікування, створення умовдля експрес-діагностики на рівні первинної медичної допо-моги, матеріально-технічне оснащення відповідно дотабеля оснащення централізованих та експрес-лабораторійта впровадження сучасних технологій дослідження, щопоряд з удосконаленням управління та кадрового забез-печення, безперервною підготовкою медичних працівниківлабораторій та лікуючих лікарів є основними компонентамибезперервного підвищення якості лабораторних досліджень.

Важливою складовою концептуальної моделі лаборатор-ної служби є забезпечення централізованих лабораторійкваліфікованими спеціалістами та фахівцями з безперерв-ним підвищенням їх професійної майстерності та інформу-вання лікарів клінічних спеціальностей про сучасні методидіагностичних лабораторних досліджень та навчання їхінтерпретації отриманих результатів з метою застосуванняяк для діагностики захворювань, так і для моніторингу про-цесу лікування пацієнтів.

Розроблена концептуальна модель повністю відповідаєстратегії реформування галузі [1-4, 8]. Структурну основузапропонованої системи складають наявні ресурси діючоїсистеми охорони здоров’я, а її впровадження вимагаєнезначних додаткових фінансових ресурсів, спрямованих наматеріально-технічне забезпечення відповідно до галузевихстандартів. При цьому обсяг прогнозованих фінансовихвидатків при впроваджені системи оптимізації первинноїта вторинної медичної допомоги може бути скороченим до75,0% у зв’язку з формуванням централізованих лабора-торій, порівняно з необхідним матеріально-технічним за-безпеченням лабораторій всіх закладів охорони здоров’я,що і визначає економічну ефективність розробленої системи.Зокрема, розрахунки фінансових потреб на покриття дефі-циту обладнання клінічних лабораторій закладів охорониздоров’я засвідчили їх потребу на рівні Житомирської об-ласті в розмірі 180 380 тис. грн., в тому числі 140 971,3 тис.грн. — на укомплектування централізованих лабораторій,3 282,3 тис. грн. — створення експрес-лабораторій, 1123,4тис. грн. — комп’ютеризацію, 35 003,2 тис. грн. — для забез-печення одноразовими вакуумними системами та контей-нерами для забору і перевезення біологічного матеріалу знеобхідністю видатків в межах одного госпітального округув сумі 22 547,5 тис. грн., що може бути реалізовано шляхомдержавно-приватного партнерства.

ВисновкиВстановлено, що існуюча система лабораторної служби

не відповідає сучасним міжнародним підходам, характери-зується нераціональною структурою, недостатнім забезпе-ченням сучасним обладнанням, неукомплектованістю ліка-рями-лаборантами з належною освітою та кваліфікацією,що призводить до надмірного навантаження, неможливостізабезпечити цілодобове обслуговування населення, знижен-ня якості та доступності лабораторних досліджень, незадо-воленості медичного персоналу і пацієнтів закладів охорониздоров’я.

Отримані результати слугували науковим підґрунтям длярозробки якісно нової економічно ефективної системи лабо-раторної служби на регіональному рівні, основними страте-гічними напрямами реформування якої визначено: струк-турну перебудову мережі, впровадження моделі безперерв-ного підвищення якості лабораторних досліджень, удоскона-лення кадрового забезпечення та управління службою. Про-відним інноваційним елементом запропонованих нововве-день стало створення централізованих лабораторій на базіконсультативно-діагностичних центрів та експрес-лабора-торій в лікарнях інтенсивного лікування, оснащення сімей-них амбулаторій експрес-аналізаторами і системами дляскринінгових досліджень та пунктів збору біологічного ма-теріалу. Доведена також необхідність інформування лікарів-клініцистів про сучасні методи лабораторної діагностикита навчання їх інтерпретації отриманих даних.

Перспективи подальших дослідженьОтримані нами результати дослідження будуть вико-

ристовуватись для впровадження удосконаленої системилабораторної служби як однієї із стратегій реформуваннягалузі.

Література1. Закон України від 07.07.2011 року №3611-VI «Про внесення

змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодоудосконалення надання медичної допомоги».

2. Закон України від 07.07.2011 № 3612-VI «Про порядокпроведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій,Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві».

3. Лехан В. М. Стратегія розвитку системи охорони здоров’я:український вимір / В. М. Лехан, Г. О. Слабкий, М. В. Шевченко.– К., 2009. – 50 с.

4. Лехан В. Украина: Обзор системы здравоохранения [Элек-тронный ресурс] / В. Лехан, В. Рудый, Е. Ричардсон // Системыздравоохранения: время перемен. Европейская обсерватория посистемам и политике здравоохранения. – 2010. – Т. 12, № 8. – 251с. – Режим доступа: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/152849/e94973R.pdf. -

5. Москаленко В. Ф. Принципи побудови оптимальної системиохорони здоров’я: український контекст : [монографія] / В. Ф.Москаленко. – К.: Книга плюс, 2008. – 320 с.

6. Наказ МОЗ України від 18.08.2010 № 696 «Про затверд-ження Концепції управління якістю клінічних лабораторнихдосліджень на період до 2015 року».

7. Обзор потенциала общественного здравоохранения в Евро-пейском регионе [Электронный ресурс] // Копенгаген: Европейскоерегиональное бюро ВОЗ, 2012. – 84 с. – Режим доступа: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/172929/Review-of-public-health-capacities-and-services-in-the-European-region-Rus.pdf.- Титул с экрана.

8. Позитивний досвід реформування галузі охорони здоров’ярегіонів / О. В. Аніщенко, Р. О. Моісеєнко, О. К. Толстанов [таін.]. – К., 2011. – 149 с.

9. Розпорядження Кабінету Міністрів України від 31 жовтня2011 р. №1164-р. «Про схвалення Концепції Загальнодержавноїпрограми «Здоров’я 2020: український вимір».

10. Руководство по разработке стратегий обеспечения качестваи безопасности с позиции систем здравоохранения // Европейскоерегиональное бюро Всемирной организации здравоохранения,2008. – 86 с.

11. Система управления качеством в лабораториях: пособие[Электронный ресурс] // Всемирная организация здравоохранения,2013. – 272 с. – Режим доступа: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44665/6/9789244548271_rus.pdf. - Титул с экрана.

149


УДК 616-056.2+616.002.5Яворський М.І.Епідеміологічні особливості захворюваності на туберкульоз в Івано-Франківській областіКафедра соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я (зав. каф. - д.мед.н. Децик О.З.)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. У статті розглянуті проблемні питання особливостейзахворюваності на туберкульоз в Івано-Франківській області ташляхи її вирішення. Ситуація щодо туберкульозу в Україні доситьскладна. Туберкульоз не є тільки медичною проблемою. Це —проблема соціальна, яка віддзеркалює соціально-економічний станкраїни, культурно-освітній рівень та благополуччя населення, сту-пінь розвитку охорони здоров’я, у тому числі і фтизіатричної служ-би. І ця недуга останнім часом викликає велике занепокоєння вУкраїні і в МОЗ України зокрема.

До речі, за останні десятиріччя зросла захворюваність натуберкульоз серед медичного персоналу, і, передусім, працівниківпротитуберкульозних закладів. Отже, проблема боротьби з тубер-кульозом у світі і в Україні надто актуальна і для її вирішеннянеобхідно значні зусилля, перш за все, зі сторони держави, гро-мадськості, медичної служби.

Найвищий рівень захворюваності зареєстрований у До-линському районі (56,88 на 100 тис. населення), який вищий, ніжв середньому по області захворюваність у Верховинському (42,39),Калуському (38,57), Надвірнянському (37,98) районах Івано-Фран-ківської області.

Найвищою є захворюваність на туберкульоз органів диханнясеред медичних працівників.

Ключові слова: захворюваність, туберкульоз, протиепіде-

мічні заходи.

Серед захворювань, що відносяться до соціальних хво-роб особливе місце займає туберкульоз. Соціальна природатуберкульозу відома давно. Ще на самому початку століттяцю хворобу називали «сестрою бідності», «пролетарськоюхворобою». У старому Петербурзі на Виборзькій сторонісмертність від туберкульозу була в 5,5 разів вищою, ніж уцентральних районах. В даний час рівень захворюваностітуберкульозом у країнах, що розвиваються, набагато вищий,ніж в економічно розвитих країнах. Незважаючи на вели-чезні досягнення медицини в лікуванні хворих туберкульо-зом, ця проблема продовжує залишатися в багатьох країнахдуже актуальною.

За останні роки в Україні відзначається значне погір-шення епідемічної ситуації з туберкульозу. З 1995 року офі-ційно зареєстрована епідемія туберкульозу. Щороку зростаєкількість осіб, які вперше захворіли на туберкульоз. Захво-рюваність населення на туберкульоз в Україні за період епі-демії зросла у 2,6 разів з 32,0 до 83,2 на 100 тис. населення(2006), а смертність від усіх форм туберкульозу - в 2,1 рази,

12. Коваленко О. О. Міжнародні стандарти та українська клі-нічна лабораторна медицина / О. О. Коваленко, О. К. Толстанов // Україна. Здоров’я нації. - 2010. - № 4. - С. 92–99.

Толстанов О.К.Обоснование направлений реформирования лабораторной

диагностической службы на региональном уровнеРезюме. Изучили данные статистических отчетов учреждений

здравоохранения Житомирской области за 2004-2011 гг., эксперт-ной оценки 2200 «Медицинских карт амбулаторного пациента»(ф. №025/у), а также результаты социологического опроса 407 вра-чей и 751 пациента.

Установлено, что существующая система лабораторнойслужбы не отвечает современным международным подходам,характеризуется нерациональной структурой, недостаточнымобеспечением современным оборудованием, не укомплектован-ностью врачами-лаборантами надлежащего образования и квали-фикации, что приводит к снижению качества и доступности лабо-раторных исследований, неудовлетворенности медицинского пер-сонала и пациентов учреждений здравоохранения.

Разработана качественно новая экономически эффективнаясистема лабораторной службы на региональном уровне, основ-ными стратегическими направлениями которой определены:структурная перестройка сети, внедрение модели непрерывногоповышения качества лабораторных исследований, совершенство-вание кадрового обеспечения и управления службой. Ведущиминновационным элементом предлагаемых нововведений сталосоздание централизованных лабораторий на базе консультативно-диагностических центров и экспресс-лабораторий в больницахинтенсивного лечения, оснащение семейных амбулаторийэкспресс-анализаторами и системами для скрининговых исследо-ваний и пунктов сбора биологического материала. Доказана необ-ходимость информирования врачей-клиницистов о современныхметодах лабораторной диагностики и обучения их интерпретации

полученных данных.Ключевые слова: лабораторная служба, централизованные

лаборатории, экспресс-лаборатории, пункты сбора биологи-ческого материала.

O.K. TolstanovSubstantiation of Laboratory Diagnostic Services Reforming

Ways at the Regional LevelSummary. There was performed the study of 2004-2011 years

annual statistical reports of Zhytomyr region health facilities, the peerreview of 2200 Medical outpatient cards and the survey 407 doctorsand 751 patients.

It is set that the existing system of laboratory services do not corre-sponds to the modern international approaches characterized by irra-tional structure, lack of modern equipment of medical laboratory andproper education and training staff. All of these reasons lead to a de-crease in the quality and availability of laboratory tests, to medicalstaff’ and patients’ dissatisfaction.

An innovative new cost-effective system of laboratory services atthe regional level is created. Its main strategic directions are defined:the restructuring of the network, the continuous quality improvementof laboratory tests model introduction, improving staffing and man-agement of the service. Innovation is the creation of centralized labo-ratories on the basis of a consultative-diagnostic centers and the ex-press laboratories in hospitals of intensive treatment, equipment offamily ambulance stations by portable express analyzers and systemsfor screening laboratory studies and the collection of items of biolog-ical materials. Informing of clinicians on modern methods of laborato-ry research and training of their interpretation of the received resultshas been provided.

Key words: laboratory services, centralized laboratories, collec-tion sites of biological material, test systems, express laboratories.



150

або з 10,7 до 22,1 (2006). Захворюваність дітей, як найбільшвразливої категорії, які сприймають туберкульозну інфекціюз меншою опірністю, ніж дорослі, і чутливо реагують навітьна прихований резервуар інфекції, збільшилась з 4,7 до 9,6на 100 тис. дитячого населення [1,2,3].

В сучасних умовах відзначено інтенсифікацію екзоген-ного шляху передачі збудника, про що свідчить збільшенняпитомої ваги вперше діагностованих хворих (понад 45%) ззанедбаними розповсюдженими формами туберкульозу ле-гень та високим ступенем резистентності штамів мікобак-терій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів, втому числі і первинною стійкістю [1,2].

Резервуар туберкульозної інфекції а також кількістьвогнищ туберкульозної інфекції постійно збільшується. Цеобумовлює швидке зростання захворюваності серед кон-тактних осіб у вогнищах туберкульозної інфекції. Так, заостанні 10 років інтенсивний показник захворюваностіконтактних осіб усіх вікових груп в Україні зріс в 1,6 рази істановить 5,2 проти 3,3 на 1000 контактних осіб в 1995 році[3].

Показник інфікування дітей із туберкульозних вогнищ в22 рази вищий, ніж у дітей із здорового оточення. У значніймірі це зумовлено зниженням об’єму профілактичних іпротиепідемічних заходів у вогнищах туберкульозу: неповнаізоляція дітей та охоплення хіміопрофілактикою контактнихосіб, відсутність ревакцинації БЦЖ за епідпоказами, немож-ливість з різних причин госпіталізації всіх бактеріови-ділювачів [4]. Значний негативний вплив на епідемічнуситуацію у вогнищах туберкульозної інфекції має зростанняв них осіб з груп ризику: алкоголіків, наркоманів, звільненихз місць позбавлення волі, безробітних. Саме хворі з цих со-ціально-дезадаптованих груп є основними джерелами новихвогнищ інфекції в сучасних умовах. Отже, удосконаленняметодів оздоровлення туберкульозних вогнищ і відповіднаорганізація протиепідемічних заходів серед контактних осіб,особливо серед дітей, є надзвичайно актуальними, оскількивони спрямовані на зменшення резервуару туберкульозноїінфекції та покращення епідемічної ситуації з туберкульозув Україні [4].

Мета дослідження: встановити рівень захворюваностіна туберкульоз, їх порівняльну характеристику за 2010-2012рр. та заходи профілактики серед населення Івано-Франківської області.

У дослідженні використані результати медико-соціаль-ного дослідження, що проводилося на базі санітарно-епіде-міологічних служб (СЕС) районів Івано-Франківської об-ласті, а також обласної СЕС.

Протягом останніх 5-ти років Україні досягли пози-тивних зрушень щодо епідемічної ситуації з туберкульозом.З 2006 року відзначається повільне зменшення рівня захво-рюваності та смертності. В Україні медичну допомогухворим на туберкульоз надають:

- 115 протитуберкульозних диспансерів,- 36 туберкульозних лікарень для дорослих,- 610 закладів мають фтизіатричні кабінети.Проте в цілому по Івано-Франківській області за період

2010–2012 роки склалася нестійка епідемічна ситуація щодотуберкульозу.

Проведено аналіз захворюваності на туберкульозпротягом 2010,2011 та 2012 років. В області впродовж 3-хроків зареєстровано приріст захворюваності на туберкульозорганів дихання в середньому на 4,0% з 65,9% на 63,06%на 100 тис. населення у 2010 році.

Завдяки розвитку лабораторної мережі вдалося значнопокращити своєчасну діагностику туберкульозу та її якість.Однак на сьогодні необхідно зосередити увагу на покра-щенні виявлення та лікування хіміорезистентного тубер-кульозу.

У структурі всіх випадків туберкульозу органів диханнябактеріологічно підтверджений складає 33,6%.

Питома вага деструктивних форм серед всіх зареєстро-ваних випадків в цілому по області за 2012 рік складає19,22%, рівень захворюваності знизився на 42%, порівняноз 2011 роком, та на 28%, порівняно з 2010 роком.

В цілому по області відбувається зріст захворюваностіна туберкульоз органів дихання серед дітей до 14 років у1,2 рази. Інтенсивні показники складають 7,4 на 100 тис.населення у 2012 році проти 6,1 у 2010 році.

Найвищий рівень захворюваності зареєстрований у До-линському районі (56,88 на 100 тис. населення), вищий ніжв середньому по області захворюваність у Верховинському(42,39), Калуському (38,57), Надвірнянському (37,98) райо-нах Івано-Франківської області.

Найвищою є захворюваність на туберкульоз органів ди-хання серед медичних працівників. Впродовж 2012 року за-реєстровано 21 випадок (інтенсивні показники 1,39 на 1000підлягаючого контингенту) проти 19 (інтенсивні показники1,39) та 14 (інтенсивні показники 1,01) у відповідно 2011 та2010 роках.

Смертність від туберкульозу знизилась на 33,6% і складаєу 2012 9,73 на 100 тис. населення (134 випадки) проти 13,0на 100 тис. населення (179 випадків) у 2010 році. За період2010-2012 рр. не зареєстровано жодного летального випадкусеред дітей до 14 років.

Залишається невирішеною проблема ранньої діагнос-тики методом флюорографії. Виявлення хворих на тубер-кульоз складає лише 40-45% від загальної кількості впершевиявлених хворих на активний туберкульоз.

Впродовж 2010-2012 років у зв’язку з проблемами по-ставки вакцини БЦЖ своєчасно отримали щеплення відтуберкульозу в середньому 80% новонароджених, але в ці-лому за 2012 рік охоплено вакцинацією 96,8% дітей першогороку життя, проти 75,5% у 2011 році. Як і в минулих роках,у 2012 році у структурі не вакцинованих 5,0% дітей, які неотримали щеплення через відмови батьків.

В області протягом 2012 року охоплено туберкуліно-діагностикою 1181395 дітей віком 1-14 років, що складає88,7% від плану, що на 8% менше, ніж в 2011 році. За 2012рік в області охоплено соціальні групи ризику на 98,9% про-ти 92,37% та 88,1% у 2011 та 2010 рр. до річного плану,медичні групи – 98,9% (88,2% у 2011 р. та 88,4% у 2012 р.).

Впродовж 2010-2012 років продовжується впровадженняі дотримання заходів Стандарту інфекційного контролющодо туберкульозу в лікувальних закладах області. Най-складнішим виявилось впровадження та дотримання заходівСтандарту щодо осіб, які кашляють в поліклінічному відділі,облаштування пунктів збору мокротиння (лише 33,6% пунк-тів відповідають вимогам наказу). Державною санепідслуж-бою проводився постійний контроль за дотриманням проти-епідемічного режиму на робочих місцях забору мокротиннята дослідження матеріалу на КСБ.

Відповідно до епідеміологічного аналізу в області за ос-танні три роки частіше хворіли жителі села – 67,0% жінкита чоловіки - 66,3%. В структурі вперше виявлених випадківтуберкульозу зменшилась частка безробітних та службовців,незначне зростання інших груп.

Державне фінансування заходів Загальнодержавної про-грами протидії захворювання на туберкульоз у 2007-2011роках дозволяло забезпечити на 100% потребу в проти-туберкульозних препаратів І ряду, на 60-80% - потребу впрепаратах ІІ ряду.

Впродовж 2012 року всі регіони забезпечені необхідноюкількістю протитуберкульозних препаратів. Актуальнимзалишається питання щодо проходження прекваліфікаціїВООЗ виробниками протитуберкульозних препаратів.

Протягом останніх трьох років зареєстровано 24 випадкиВІЛ-носійства серед хворих на туберкульоз. Протитуберку-льозні заклади забезпечені в достатній кількості швидкимитестами для діагностики ВІЛ.

Приймається активна участь в підготовці медичних пра-

151


цівників з питань протидії захворюваності на туберкульоз.Проведено 168 семінарських занять з лікарями та 481 заняттяз середнім медперсоналом.

На виконання наказів МОЗ України від 29.06.1996 №233, від 16.09.2011 № 595 в області проводилось навчаннямедичних працівників лікувальних закладів та установ з пи-тань проведення туберкулінодіагностики та щеплення БЦЖз видачею довідки-допуску. В пологових будинках поведенізаняття з прийомом заліків з правил застосування вакциниБЦЖ.

Актуальні питання туберкульозу постійно читаються накурсах підвищення кваліфікації медичних сестер, перерив-частих курсах при ОКЛ.

В області проводиться постійна освітня робота серед на-селення з актуальних питань, пов’язаних із попередженнямзахворюваності на туберкульоз: надруковано 25 статей, 16виступів на радіо, проведено 13 виступів по місцевому теле-баченню.

Здійснювався контроль за дотриманням протиепіде-мічного режиму в протитуберкульозних диспансерах, ста-ціонарах.

Протягом 3-х років не було випадків примусової госпі-талізації хворих на туберкульоз.

ВисновокВраховуючи зазначене можна зробити висновок, що

епідеміологічна ситуація з туберкульозу в Україні та в Івано-Франківській області, зокрема, складна і продовжує погір-шуватися. За прогностичними оцінками в найближчі 10років не передбачається її істотної стабілізації. Необхіднодосягти позитивних соціально-економічних зрушень і забез-печити фінансування протитуберкульозних заходів для ви-рішення злободенних проблем у зв’язку з туберкульозом. Упротитуберкульозній службі України склалася кризова си-туація. Водночас туберкульоз сьогодні становить національ-ну небезпеку, бо Україна, як резервуар туберкульозної ін-фекції, може бути економічно і політично ізольована відсвітового співтовариства через загрозу розповсюдження ту-беркульозу в світі. Це пов’язано з сприятливими умовамидля поширення хвороби.

Однак, на тлі погіршення епідеміологічної ситуації зтуберкульозу спостерігаються вагомі позитивні зрушення удіяльності фтизіатричної служби. Так, МОЗ України щорокузакуповує вакцину БЦЖ і туберкулін за програмою “Імуно-профілактика”, у минулому році централізовано закупленіпротитуберкульозні препарати на суму 27,5 млн. грн. В по-точному році передбачається збільшити обсяги закупівельпротитуберкульозних препаратів.

Література1. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 108 “Про затвердження

Змін до Стандарту надання медичної допомоги хворим нахіміорезистентний туберкульоз”

2. Наказ МОЗ України від 20.09.2011 № 601 “Щодо проведеннязовнішнього контролю якості тесту медикаментозної чутливостідо протитуберкульозних препаратів 1-го та 2-го ряду”

3. Наказ МОЗ України від 23.12.2011 N 950 Про затвердженняЗмін до Стандарту інфекційного контролю за туберкульозом влікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового

перебування людей та проживання хворих на туберкульоз4. Спільний наказ МОЗ України від 26.03.2013 № 233 “Про

удосконалення організації епідеміологічного нагляду захіміорезистентним туберкульозом”

5. Білогорцева О.І. Епідеміологічна ситуація з дитячого тубер-кульозу в Україні та завдання педіатричної та фтизіатричної службщодо удосконалення протитуберкульозної роботи серед дітей. /О.І. Білогорцева // Сучасна педіатрія.- 2010.- №1.- С.12-18

Яворский М.И.Эпидемиологические особенности заболеваемости тубер-

кулезом в Ивано-Франковской областиГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский

университет»Резюме: В статье рассмотрены проблемные вопросы особен-

ностей заболеваемости туберкулезом в Ивано-Франковской об-ласти и пути ее решения. Ситуация по туберкулезу в Украине до-статочно сложная. Туберкулез является не только медицинскойпроблемой. Это - проблема социальная, которая отражает соци-ально-экономическое положение страны, культурно-образова-тельный уровень и благополучие населения, степень развитияздравоохранения, в том числе и фтизиатрической службы. И этаболезнь в последнее время вызывают беспокойство Украине и вМинздраве Украины в частности. Кстати, за последние десяти-летия выросла заболеваемость туберкулезом среди медицинскогоперсонала, и, прежде всего, работников противотуберкулезныхучреждений. Итак, проблема борьбы с туберкулезом в мире и вУкраине слишком актуальна и для ее решения необходимо зна-чительные усилия, прежде всего, с стороны государства, общес-твенности, медицинской службы.

Самый высокий уровень заболеваемости зарегистрирован вДолинском районе (56,88 на 100 тыс. населения), выше, чем всреднем по области заболеваемость в Верховинском (42,39), Коль-ском (38,57), Надвирнянском (37,98) районах Ивано-Франковскойобласти. Высокой является заболеваемость туберкулезом органовдыхания среди медицинских работников.

Ключевые слова: заболеваемость, туберкулез, противо-эпидемические мероприятия.

M.I. YavorskiyEpidemiology of the Tuberculosis in the Ivano-Frankivsk Re-

gionIvano-Frankivsk National Medical UniversitySummary: The article describes the problematic characteristics of

tuberculosis in Ivano-Frankivsk region and the ways to solve it. Thesituation regarding to the tuberculosis in Ukraine is rather complicat-ed. Tuberculosis is not only a medical problem. This is also a socialproblem that reflects the social and economic situation, cultural, edu-cational attainment and well-being of the population, the degree ofhealth, including tuberculosis services. And this disease causes thegreat concern in Ukraine and the Ministry of Health of Ukraine partic-ularly in recent years. The incidence on the tuberculosis has increasedamong medical staff and, primarily, anti-tuberculosis agencies’ em-ployees during the last decade. Thus, the problem of the tuberculosisin the world and in Ukraine is too urgent and significant efforts arenecessary to resolve it, primarily from the state and public health service.

The highest incidence was registered in Dolina area (56.88 per100 thousand population), higher than the national average incidencearea in Verkhovyna (42.3%), Kalush (38.5%) Nadvirnyanskyy (37.9%)districts of Ivano-Frankivsk region.The highest incidence of respirato-ry tuberculosis among health care workers.

Key words: disease, tuberculosis, anti-epidemic measures.



152

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ

УДК 616.61+616-091.8+616-056.52Багрій М.М.Структурні зміни нирок при ожирінніКафедра патоморфології та судової медицини (зав.каф. – проф. Михайлюк І.О.)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. Ожиріння є незалежним фактором, що може при-зводити до структурних змін нирок, навіть за відсутності порушеньвуглеводного обміну, артеріальної гіпертензії та гіперурикемії.Крім того, встановлено, що клінічний перебіг (частіше виявляєтьсяартеріальна гіпертензія, більш високими є темпи погіршенняфункції нирок) багатьох хронічних нефропатій значно погір-шується при наявності ожиріння. При цьому морфологічні ознакиураження нирок, у тому числі склероз судинних петель, атрофіяканальців й інтерстиційний фіброз, є більш вираженими, ніж упацієнтів із нормальною масою тіла. Нефропатія при ожирінніпроявляється розвитком мікроальбумінурії, протеїнурії тапрогресуючим погіршенням функції нирок. Відносно специ-фічною морфологічною формою ураження нирок, що індукуєтьсяожирінням, називають фокально-сегментарний гломерулосклероз,який характеризується значним збільшенням ниркових клубочків(так званою гломеруломегалією). У хворих із фокально-сегментар-ним гломерулосклерозом, що розвивається при ожирінні, виявленапозитивна кореляція між індексом маси тіла та рівнем добовоїпротеїнурії.

Ключові слова: ожиріння, нефропатія, гломерулосклероз.

У теперішній час ожиріння є одним із найпоширенішиххронічних захворювань у світі: ВООЗ визнала ожиріння гло-бальною епідемією та взяла його під свій контроль. Спадко-вість, а також сприяюча ожирінню урбанізація, нездоровехарчування та сидячий спосіб життя вносять свій вагомийвнесок у розвиток цієї патології [2, 5]. На початок XXI сто-ліття надлишкову масу тіла мало близько 30% населенняпланети. Експерти ВООЗ прогнозують, що до 2025 р.кількість страждаючих на цю недугу досягне 40% середчоловіків і 50% – серед жінок. Особливу тривогу викликаєстрімке зростання поширеності ожиріння серед дітей. Урозвинутих країнах за останні 20 років вона подвоїлася, асеред підлітків – потроїлася [5].

Перші уявлення про асоційовану з ожирінням нефро-патію стали формуватися на підставі спостереження за не-великими групами пацієнтів, що страждали ожирінням безцукрового діабету 2-го типу (ЦД2), у яких реєстрували про-теїнурію, часто масивну, проте, яка не супроводжуваласягіпоальбумінемією [3]. Нефропатія, яка асоційована з ожи-рінням, як і інші його ускладнення, ще 30 років тому вва-жалася казуїстично рідкісною й описувалась в якості окре-мих випадків нефротичного синдрому у пацієнтів із дужевеликою масою тіла, набула у даний час статус загально-популяційної проблеми [4].

Як і ураження інших органів-мішеней, у тому числі сер-цево-судинної системи, залучення нирок при ожирінні, особ-ливо абдомінальному, що вважається найбільш несприят-ливим прогностично, прийнято пов’язувати насамперед іздією супутніх обмінних порушень – інсулінорезистентностіабо ЦД2, гіперурикемії, а також артеріальної гіпертензії(АГ). У зв’язку з цим закономірно збільшення частоти діа-бетичної нефропатії, гіпертонічного нефроангіосклерозу йуратної нефропатії, що описується у хворих із ожирінням[6].

Разом із тим, та обставина, що наростаюча протеїнуріята ниркова недостатність можуть формуватися при ожирінніза відсутності порушень вуглеводного обміну, АГ та гіпе-рурикемії, дозволяє припустити участь факторів, які не по-в’язані безпосередньо з обмінними порушеннями, у роз-витку ураження нирок у цієї категорії хворих [1, 6].

На користь існування незалежного зв’язку ожиріння зураженням нирок свідчать результати епідеміологічних

досліджень. A. Liese et al. (2001), аналізуючи дані популяції,яка включена у дослідження MONICA, встановили, щоабдомінальне ожиріння є незалежним передвісником появимікроальбумінурії (МАУ) [13]. У хворих із вираженим ожи-рінням неодноразово спостерігали появу «великої» протеї-нурії та прогресуюче погіршення функції нирок; при морфо-логічному дослідженні привертала увагу вираженістьгломерулосклерозу [11]. У ході 14-річного спостереженняза 11104 практично здоровими особами, які брали участь удослідженні Physician’s Health Study, було встановлено, щоризик стійкого зниження швидкості клубочкової фільтрації(ШКФ) до 60 мл/хв і нижче в осіб із ожирінням (середнійіндекс маси тіла (ІМТ) >26,6 кг/м2) був в 1,45 вищий, ніж улюдей з нормальною масою тіла (середній ІМТ <22,6 кг/м2).Виявилося, що з ростом ІМТ на 10% вірогідність зниженняШКФ до рівня, що дозволяє діагностувати хронічну хворобунирок (ХХН), збільшувалася майже в 1,3 рази [7].

Формування та прогресування асоційованої з ожиріннямнефропатії визначається у першу чергу пошкоджуючою дієюна структури ниркової тканини адипокінів – медіаторів(TNF-, IL-6, особливо лептин), які активно продукуютьсята секретується адипоцитами, переважно бурими, пул якихпереважає при абдомінальному ожирінні [3]. МАУ відзнача-ється у 62% хворих абдомінальним ожирінням (виклю-ченими були інсулінорезистентність, ЦД, ХХН, АГ). Вста-новлено, що частота МАУ достовірно більша у пацієнтів ізпідвищеним рівнем лептину, ендотеліну-1 й урикемією [6].

Суворо специфічний клініко-морфологічний варіантураження нирок при ожирінні не ідентифіковано. Разом ізтим оцінка змін сечі, системного артеріального тиску (АТ) івнутрішньониркової гемодинаміки у більшості хворих ізожирінням дозволила виділити кілька типових клінічнихознак:

• МАУ, що є «локально-нирковим» маркером генера-лізованої ендотеліальної дисфункції і, крім того, маркеромстійкої гіперфільтрації;

• протеїнурія, яка іноді досягає нефротичного рівня, тарозглядається як наслідок прямого пошкодження гломеру-лярної базальної мембрани (провідним її механізмом вва-жають стійку гіперфільтрацію); при цьому гіпопротеїнеміята набряки, як правило, не формуються;

• нефропатія з довготривалим нирковим прогнозом;• АТ часто залишаєтьсям нормальним чи підвищується

незначно [4].В якості відносно специфічної морфологічної форми

ураження нирок, що індукується ожирінням, називаютьфокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС), якийхарактеризується значним збільшенням ниркових клубочків(так званою гломеруломегалією) [11, 14, 16]. Можливе такожпомітне розширення просвіту ниркових канальців [10].ФСГС виявляється при біопсії у хворих із вираженим ожи-рінням й із протеїнурією, що перевищує 1 г/добу [4]. У хво-рих із ФСГС з ожирінням була виявлена позитивна кореляціяміж ІМТ і рівнем добової протеїнурії [16].

Відомо, що у нормі в кожній нирці міститься приблизно1,0-1,2 млн клубочків. Вроджене зменшення загальної кіль-кості нефронів навіть на 20-25% призводить до вираженоїгіпертрофії функціонуючих нефронів, гіперфільтрації,подальшого розвитку гломерулосклерозу та хронічної нир-кової недостатності. При розвитку ожиріння загальна площаповерхні фільтрації звичайної кількості нефронів не здатна

153


тривало інактивувати надлишок гормонів, що виробляютьсяжировою тканиною. У результаті цього, навіть при нормаль-ній кількості нефронів при народженні, у нирках розви-вається стан відносної олігонефронії (відносний дефіцитмаси нефронів), тобто зниження маси функціонуючої нир-кової тканини, порівняно з загальною масою тіла. Віднос-ний дефіцит нефронів призводить до підвищеного фільтра-ційного навантаження (гіперфільтрації) з подальшою гіпер-трофією та гіперплазією клітин клубочків – мезангіоцитівй ендотеліоцитів. Коефіцієнт ультрафільтрації при цьомунормалізується. Проте надалі при продовженні збільшенняоб’єму жирової тканини відбувається поступове виснаженняфункціонального ниркового резерву [4].

Джерелами даних, що описують становлення асоціаційо-ваної з ожирінням нефропатії, залишаються дослідження,що виконуються на експериментальних моделях, наприкладщурах Zucker (fa/fa), для яких характерні гіперфагія, вира-жений надлишок жирової тканини та у подальшому ЦД2.Для щурів Zucker типовий ФСГС, який реєструється вже на18-му тижні життя та досягає максимальної виразності до40-го; його формування передбачає гіпертрофію гломеру-лярних петель, активацію мезангіоцитів, клітин макрофа-гального ряду з подальшою акумуляцією компонентівекстрацелюлярного матриксу. Проте ініціальним етапом, ма-буть, є зміни подоцитів – збільшення кількості мітохондрійі жирових відкладень у них, що доповнюється інтенсифі-кацією експресії десміну. Пошкодження подоцитів у щурівZucker, що включає також поступову втрату ніжок із адгезієюдо базальної мембрані клубочка й утворення псевдокист,очевидно, є етапом розвитку асоційованої з ожиріннямнефропатії, яка слідує за виснаженням ниркового функціо-нального резерву та мікроальбумінурією, при яких морфо-логічні ознаки втягнення ниркової тканини ще не іденти-фіковані [1, 4]. Н.М. Chen et al. (2007) встановили зниженнячисла подоцитів і збільшення ширини їх ніжок у хворих ізасоційованою з ожирінням нефропатією, що підтвердженорезультатами біопсії нирки [8].

Темп ураження нирок у щурів Zucker, мабуть, залежитьвід ступеня переїдання. Властива щурам Zucker гіперфагіяпроявляється постійним відчуттям голоду, що призводитьдо споживання дуже великої кількості їжі. Якщо відчуттяголоду не обмежувати, то вже на 6-му тижні життя у нихдостовірно зростає екскреція альбуміну з сечею, а у тканинінирки вдається констатувати інтенсивну експресію маркерівфіброгенезу, зокрема десміну та фібронектину. Тварини, якізнаходяться на вільному харчовому режимі, швидковмирають від ниркової недостатності. У групі, яку годуютьрідше, альбумінурію та зміни у нирковій тканині виявляютьзначно пізніше. Зменшення споживання вуглеводів у мо-лодих щурів Zucker призводить до значного зниження рівняальбумінурії. Найбільшою мірою загальмувати розвитокасоційованої з ожирінням нефропатії у щурів Zuckerвдається при обмеженні кількості їжі у ранньому віці. Прицьому також зменшується вираженість гіперінсулінемії тагіпертригліцеридемії. Разом із тим, зниження протеїнуріїконстатують при усуненні переїдання і у старих тварин [1,4].

Окрім цього, встановлено, що клінічний перебіг багатьоххронічних нефропатій значно погіршується при наявностіожиріння. Так, показано, що у хворих ІgA-нефропатією, якістраждали ожирінням, морфологічні ознаки ураження ни-рок, у тому числі склероз судинних петель, атрофія канальцівта інтерстиційний фіброз, виявилися більш вираженими, ніжу пацієнтів з нормальною масою тіла. Крім того, при ожи-рінні частіше виявлялася АГ, а темпи погіршення функціїнирок були більш високими [9].

Ожиріння розглядають в якості одного з найбільш істот-них факторів ризику ускладнень у реципієнтів нирковоготрансплантата. Крім власне трансплантаційної нефрології,хворі з ожирінням більш схильні до розвитку серцево-судин-

них та інфекційних ускладнень. Деякі автори вказують, щозначення ожиріння у розвитку трансплантаційної нефро-патіїї у даний час зменшилося завдяки впровадженню ви-сокоселективних імунодепресантів, у першу чергу, цикло-спорину А (встановлено, що препарат зменшує концентра-цію лептину, що вважається основним медіатором ушкод-ження ниркової тканини у хворих ожирінням). Разом із тимможна стверджувати: навіть при адекватній імуносупре-сивній терапії порушення функції ниркового трансплантата,а також серцево-судинні ускладнення, в першу чергу, загро-жують пацієнтам із високим ІМТ [12, 15, 17, 18].

При проспективному спостереженні за хворими ожирін-ням, які з різних причин зазнали однобічної нефректомії, убільшості відзначалися швидка поява протеїнурії та не-оборотне погіршення функції нирки [4].

При порівнянні перебігу різних морфологічних варіантівлатентного гломерулонефриту у хворих із ожирінням і нор-мальною масою тіла, що спостерігались у клініці ім. Є.М.Та-рєєва, було показано, що ожиріння стимулює підвищенняАТ, гіперурикемію та дисліпопротеїнемію, які, у свою чергу,посилюють ураження нирок. Аналіз взаємозв’язку ожирінняз величиною екскреції білків із сечею показав, що ризикнаростання протеїнурії у пацієнтів з ІМТ30 кг/м2 виявивсямаксимальним [4].

Отже, ожиріння є незалежним фактором, що можепризводити до структурних змін нирок, навіть за відсутностіпорушень вуглеводного обміну, артеріальної гіпертензії тагіперурикемії. При цьому відзначається позитивна кореляціяміж ІМТ та рівнем добової протеїнурії.

Література1. Краснова Е.А. Нефрологические аспекты проблемы ожи-

рения / Е.А. Краснова, С.В. Моисеев, В.В. Фомин // Клиническаямедицина. – 2005. – №4. – С. 9-14.

2. Мельниченко Г.А. Ожирение и инсулинорезистентность –факторы риска и составная часть метаболического синдрома / Г.А.Мельниченко, Е.А. Пышкина // Терапевтический архив. – 2001. –№12. – С. 5-8.

3. Поражение почек при ожирении / Е.А. Сагинова, В.В. Фо-мин, С.В. Моисеев [и др.] // Терапевтический архив. – 2007. – №6.– С. 88-93.

4. Поражение почек при ожирении: клинические, патогенети-ческие и терапевтические аспекты / Е. Краснова, Е. Федорова, И.Кутырина [и др.] // Врач. – 2005. – №6. – С. 6-9.

5. Тяжкая А.В. Метаболический синдром у детей и подростковкак фактор высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний исахарного диабета у взрослых / А.В. Тяжкая, Е.А. Каретник, И.Ф.Пилипенко // Серце і судини. – 2010. – №2. – С. 114-120.

6. Формирование поражения почек у больных ожирением /Е.А. Сагинова, Е.Ю. Федорова, В.В. Фомин [и др.] // Терапев-тический архив. – 2006. – №5. – С. 36-41.

7. Association between body mass index and CKD in apparentlyhealthy men / R.P. Gelber, Т. Kurth, A.T. Kausz [et al.] // Am. J. Kid-ney Dis. – 2005. – Vol. 46. – P. 871-880.

8. Association between the metabofic syndrome and chronic kid-ney disease in Chinese adults / J. Chen, D. Gu, C.S. Chen [et al.] //Nephrol Dial Transplant. – 2007. – Vol. 22. – P. 1100-1106.

9. Excessive body weight as a new independent risk factor forclinical and pathological progression in primary IgA-nephritis / F.Bonnet, C. Peprele, A. Sassolas [et al.] // Am. J. Kidney Dis. – 2001. –Vol. 37. – P. 720-727.

10. Glomerular vol-ume and renal histology in obese and non-obese living kidney donors / D.J. Rea, J.K. Heimbach, J.P. Grande [etal.] // Kidney Int. – 2006. – Vol. 70, №9. – P. 1636-1641.

11. Kasiske B.L. Glomerular sclerosis in patients with massiveobesity / B.L. Kasiske, J. Napier // Am. J. Nephrol. – 1985. – Vol. 5. –P. 45-50.

12. Meier-Kriesche H.U. The impact of body mass index on renaltransplant outcomes: a significant independent risk factor for graft fail-ure and patient death / H.U. Meier-Kriesche, J.A. Arndorfer, B. Ka-plan // Trans-plantation. – 2002. – Vol. 73. – P. 70-74.

13. Microalbuminu-ria, central adiposity and hypertension in thenon-diabetic urban population of the MONICA Augsburg survey 1994/95 / A.D. Liese, H.W. Hense, A.A. Brown [et al.] // J. Hum. Hypertens.


154

– 2001. – Vol. 15. – P. 799-804.14. Obesity associated with hypertension or hyperlipidemia accel-

erates renal damage / Y. Sasatomi, M. Tada, N. Uesugi [et al.] // Patho-biology. – 2001. – Vol. 69, №2. – P. 113-118.

15. Obesity and hyperhomocysteinaemia after kidney transplanta-tion / V. Teplan, O. Schuck, M. Stollova [et al.] // Nephrol. Dial. Trans-plant. – 2003. – Vol. 18 (suppl. 5). – P. 71-73.

16. Praga M. Clinical features and long-term outcome of obesity-associated focal segmental glomerulo-sclerosis / M. Praga, E. Hernan-dez, E. Morales // Nephrol. Dial. Transplant. – 2001. – Vol. 15. – P.1790-1798.

17. The effect of body mass index on long-term renal allograftsur-vival / H.U. Meier-Kriesche, M. Vaghela, R. Thambuganipalle [etal.] // Transplantation. – 1999. – Vol. 68. – P. 1294-1297.

18. The effect of obes-ity on outcome of kidney transplantation / Т.Pfeiffer, K.H. Albrecht, K. Wagner [et al.] // Med. Klin. – 1994. – Vol.89. – P. 635-639.

Багрий Н.Н.Структурные изменения почек при ожиренииРезюме. Ожирение является независимым фактором, который

может приводить к структурным изменениям почек, даже приотсутствии нарушений углеводного обмена, артериальнойгипертензии, гиперурикемии. Кроме того, установлено, что клини-ческое течение (чаще выявляется артериальная гипертензия, болеевысоки темпы ухудшения функции почек) многих хроническихнефропатий значительно ухудшается при наличии ожирения. Приэтом морфологические признаки поражения почек, в том числесклероз сосудистых петель, атрофия канальцев и интерстициаль-ный фиброз, более выраженны, чем у пациентов с нормальноймассой тела. Нефропатия при ожирении проявляется развитием

микроальбуминурии, протеинурии и прогрессирующего ухуд-шения функции почек. В качестве относительно специфическойморфологической формы поражения почек, индуцированной ожи-рением, называют фокально-сегментарный гломерулосклероз,который характеризуется значительным увеличением почечныхклубочков (так называемой гломеруломегалией). У больных с фо-кально-сегментарным гломерулосклерозом, развивающимся приожирении, обнаружена положительная корреляция междуиндексом массы тела и уровнем суточной протеинурии.

Ключевые слова: ожирение, нефропатия, гломерулосклероз.

M.M. BagriiStructural Changes in the Kidneys in ObesitySummary. Obesity is an independent factor that can lead to struc-

tural changes in the kidneys, even in the absence of carbohydrate me-tabolism disorders, hypertension and hyperuricemia. In addition, it wasfound that the clinical course of many chronic nephropathies signifi-cantly get worse in the presence of obesity. Morphological signs ofkidney damage in obese patients, including sclerosis of vascular loops,tubular atrophy and interstitial fibrosis are more pronounced than inpatients with normal body weight. Nephropathy in obesity is manifest-ed in development of microalbuminuria, proteinuria and progressivedeterioration of renal function. The focal segmental glomerulosclero-sis, which is characterized by a significant increase in renal glomeruliis a specific morphological form of renal injury induced by obesity. Inobese patients with focal segmental glomerulosclerosis was found apositive correlation between body mass index and level of daily pro-teinuria.

Key words: obesity, nephropathy, glomerulosclerosis.


УДК 616.12-008.331.1+615.22Середюк Н.М., Федорченко М.В., Галюк Н.М.Кардіоваскулярна кальцифікація: у фокусі варфаринКафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. – проф. Н.М.Середюк)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. У роботі представлено систематизований огляд літера-тури з питання про кальцифікацію коронарних артерій та клапан-ного апарату серця, описано її молекулярні механізми та клінічнінаслідки у пацієнтів. Грунтуючись на молекулярних теоріях виник-нення кальцифікації коронарних артерій, підтверджене припущен-ня про можливу індукцію широко застосовуваним в кардіологічнійпрактиці антикоагулянтом-антагоністом вітаміну К варфариномпроцесу депозиції кальцію в стінці коронарних судин. Розглянутіможливі способи зупинки прогресування кальцифікації та потен-ційні чинники її регресу, що дозволяє розглядати коронарну каль-цифікацію як оборотний процес, з власними активаторами та інгібі-торами. Представлені найновіші погляди на комплексне лікуванняхворих із коронарною кальцифікацією. Запропоновані альтерна-тивні стратегії антикоагулянтної терапії у хворих із кальцифікацієюкоронарних артерій.

Ключові слова: кальцифікація коронарних артерій, каль-цієвий індекс, ризик-чинники серцево-судинних подій.

Кардіоваскулярна кальцифікація – це патологічне нако-пичення фосфату кальцію в судинах, міокарді та на клапанахсерця [1]. Клінічні наслідки серцево-судинної кальцифікаціїзалежать від локалізації та об’єму ураження. В серці це про-являється потовщеннями та розривами стулок клапанів, уартеріолах малого калібру – урекемічною артеріолопатією[2]. В коронарних артеріях кальцифікація позитивно коре-лює із атеросклеротичним ураженням, проявляється стено-зами, фібропроліферативними процесами в стінці судин,призводить до збільшення ризику серцево-судинних подій[16,23], а також є ризик-чиннником щодо розвитку диссекцій

судинної стінки при проведенні ангіопластики [3]. Доведено,що інтимальна кальцифікація виникає і прогресує паралель-но із атеросклеротичним ураженням судинної стінки. Арте-ріальна дисфункція виникає внаслідок звуження просвітусудини з наступним розвитком ішемії в нижче розташованихділянках міокарда [1]. Гострі серцеві події в тому числі ін-фаркт міокарду, пов’язані із сепарацією ‘’твердої’’ частинибляшки (кристали кальцію) і ‘’м’якого’’ матеріалу (ліпіднеядро), внаслідок чого виникає розрив бляшки [11,14].

Кальцифікація медії (склероз Менкеберга) також харак-теризується дифузними депозитами кристалів кальцію всудинній стінці (середньому прошарку стінки артерії) і частоспостерігається у осіб старшого віку та у пацієнтів з метабо-лічними розладами, на кшталт метаболічного синдрому,цукрового діабету та хронічної хвороби нирок IV – V стадій.Кальцифікація медії є концентричною та не спричинюєдеформацій судинного просвіту, але призводить до розвиткузначної жорсткості судинної стінки [8]. Результатом цього євиражене збільшення швидкості поширення пульсової хвиліта підвищення жорсткості аорти.

Для пояснення молекулярних механізмів депозиціі крис-талів кальцію в товщі судинної стінки на ліпідній матриціобговорюються чотири різні даної концепції:

втрата природних інгібіторів кальцифікації;індукція утворення кісткової тканини внаслідок фено-

типової зміни ендотеліальних клітин на остеобластоподібніклітини;

155


циркуляція в крові кристаловмісних комплексів, якіспричинюють ектопічну кальцифікацію, осідаючи в інтимісудин;

загибель клітин з подальшою кальцифкацією на мат-риці із апоптозних тілець.

Найбільш широке практичне значення має теорія втратиприродних інгібіторів кальцифікації [17], оскільки на її під-ставі стає зрозуміло, що природні інгібітори кальцифікації,яких багато в тканинах органів і рідинах організму, не даєїм можливості кристалізуватись, незважаючи на високу кон-центрацію в організмі кальцію та фосфатів.

Одним із приоритетних природних інгібіторів кальци-фікації є матричний Gla – протеїн (MGP), який містить 5 -карбоксиглутаматну кислоту (Gla). Остання в нормі виді-ляється у високих концентраціях хондроцитами та гладкимиміоцитами. MGP є кальцій-зв’язуючим білком, тому основ-ним механізмом його дії є зв’язування Gla-ділянок із каль-цієм та утворення хелатних сполук. Знайдені в крові цирку-люючі комплекси із MGP, кальцію та фосфатів, наводять надумку про участь MGP в їх кліренсі [22]. Крім того, MGP,з’єднуючись із еластином, набуває властивостей маскуватимісця мінералізації в судинній стінці [20].

Гладкі міоцити секретують MGP в неактивній формі. Дляпереходу в активну форму, MGP зазнає і-карбоксилювання,яке вимагає присутності вітаміну К як кофактора. Блокуючи-карбоксилювання вітамін К-залежних білків загортальноїсистеми крові (II, VII, IX і Х фактори згортання) у печінці,антагоніст вітаміну К варфарин гальмує тромбоутворення.Разом з тим гальмування зазнають і процеси ‘периферійного’карбоксилювання, внаслідок чого інактивується утворенняMGP [18].

Інший природній інгібітор кальцифікації тканин є 2-HS-глікопротеїн (фетуін), знайдений у високих концентраціяхв крові. Він також циркулює в комплексі із MGP і бере участьв кліренсі кальцію та фосфатів. Недавнє дослідження у 312пацієнтів, що знаходилися на гемодіалізі, показало, щоконцентрація 2-HS-глікопротеїну в крові таких пацієнтівбула істотно нижчою, ніж у здорових людей [12], що на-штовхує на думку про те, що недостатність 2-HS може бутипричиною надлишкової кальцифікації серця у пацієнтів ізтермінальною стадією хронічної хвороби нирок [5].

Ще одним цікавим білком є остеопонтин (OPN), якийміститься в місцях кальцифікації та атеросклеротичного ура-ження судин і клапанів серця, але відсутній у незміненихсудинах [4,6,10]. OPN є фосфопротеїном за структурою, внормі він присутній в мінералізованих тканинах (кістки,зуби). Вважається, що OPN бере участь регуляції мінера-лізації як інгібітор росту кристалів апатиту та виконує функ-ції остеобласта за допомогою 3-інтегрину. [7]

Припущення про наявність зв’язку між призначеннямварфарину та розвитком кальцифікації коронарних артерій,породжує запитання: чи не прискорює Варфварин кальцинозкоронарних артерій у хворих, які тривалий час отримуютьцей препарат. Відповідь на це запитання, можливо, криєтьсяу складності самого процесу карбоксилювання. Генетичнамінливість ферментів процесу карбоксилювання може по-яснити індивідуальну ‘чутливість’ до судинних ефектів вар-фарину: виникнення кальцинозу та ризику диссекції судин-ної стінки при проведенні балонної ангіопластики [24].Асоціація між певним генетичним поліморфізмом і коронар-ною хворобою серця (КХС) дозволяє припустити, що удеяких пацієнтів судинні ефекти варфарину переважатимутьнад антикоагулянтними ефектами [9].

Донедавна вважалось, що кальцифікація коронарних су-дин носить незворотний характер. Виходячи із патогенезу,кальцифікація – активний процес, із власними інгібіторамита активаторами.

Відміна варфарину з подальшим призначенням альтерна-тивної антикоагулянтної терапії (рівароксабан, дабігатран)повинна бути першим кроком для регресу кальцинозу.

Статини, які мають численні плейотропні ефекти, такожпригнічують кальцифікацію людських гладких міоцитів.Призначення статинів, як відомо, знижує рівень вітамінуD3 в крові, а також зменшує важкість варфарин-індукованоїкальцифікації коронарних судин у щурів [13,15].

Біфосфонати першого покоління також мають влас-тивість пригнічувати вітамін D-індуковану кальцифікаціюкоронарних судин, що підтверджується рядом досліджень[5].

Остеопротегерин, декретований білок із родини тумор-некротичних факторів пригнічує диференціацію остеоклас-тів та їх активацію, внаслідок чого також може укріплюватисудинну стінку.

Є повідомлення про те, що варфарин-індуковану кальци-фікацію можна попередити прийомом вітаміну К, що асо-ціюється зі значним зменшенням інтенсивності апоптозугладком’язових клітин. Стінка судин акумулює, в основному,вітамін К2. Доведено, що одночасний прийом великих дозобох форм вітаміну К (К1 і К2) призводить до суттєвого зни-ження кальцинозу коронарних судин [19,21].

Висновки1. Кардіоваскулярна кальцифікація є серйозною про-

блемою кардіології, адже йдеться не лише про ураженняклапанного апарату, але й про стенозування коронарнихартерій, диссекції інфаркт-залежної судини під час коро-нарної ангіопластики.

2. Рівень кальцієвого навантаження коронарних судин(кальцієвий коронарний індекс – ККІ) необхідно визначативсім хворим на хронічні форми ІХС. При значенні ККІ>400одиниць за Агатстоном, хворих слід скеровувати на селек-тивну коронарографію для вирішення питання щодо ревас-куляризації (ЧКВ, АКШ).

3. Тривале застосування антагоніста вітаміну Кварфарину потенційно небезпечне в плані варфарин-інду-кованої кардіоваскулярної кальцифікації і вимагає переходуна альтернативні стратегії антикоагулянтноі терапії (рі-вароксбан, дабігартан).

Література1. Beadenkopf W.G. Calcification in the coronary arteries and its

relationship to arteriosclerosis and myocardial infarction / W.G. Bead-enkopf, A.S. Daoud, B.M. Love // Am J Roentgenel. - 1964. –Vol.92.– P.865–871.

2. Coates T. Cutaneous necrosis from calcific uremic arteriolopa-thy / T. Coates, G.S. Kirkland, R.B.Dymock // Am J Kidney Dis. –1998. – Vol 32. P.384–391.

3. Fitzgerald P.J. Contribution of localized calcium deposits to dis-section after angioplasty. An observational study using intravascularultrasound / P.J. Fitzgerald, T.A. Ports, P.G. Yock // Circulation. – 1992.– Vol. 86. P.64–70.

4. Fitzpatrick L.A. Diffuse cal-Cification in human coronary arter-ies. Association of osteopontin with atherosclerosis / L.A. Fitzpatrick,A. Severson, W.D. Edwards // J. Clin Invest .- 1994. – Vol. 94. P.1597–1604.

5. Francis M.D. Diphosphonates inhibit for- Mation of calciumphosphate crystals in vitro and pathological calciыcation in vivo / M.D.Francis, R.G. Russe, H. Fleisch // Science.- 1969. Vol.165. – P.1264–1266.

6. Giachelli C.M. Osteopontin Is elevated during neointima for-mation In rat arteries and is a novel component of human atheroscle-rotic Plaques / C.M. Giachelli, N. Bae, C.F. Alpers // J Clin Invest. –1993. – Vol.92. – P.1686–1696.

7. Giachelli C.M. Osteopontin: a versatile regulator of inflamma-tion and biomineralization / C.M. Giachelli, S. Steitz // Matrix Biol. –2000. – Vol.19. – P. 622-626.

8. Guйrin A.P.Arterial stiffness and vascular calcifications in end-stage renal disease / A.P. Guйrin , G.M. London, S.J. Marchais // Neph-rol Dial Transplant.- 2000.-Vol. 15. – P.1014-1021.

9. Hara K. Comparison o finhibitory effects of warfarin on gam-ma-carboxylation between Bone and liver in rats / K. Hara, M. Koba-yashi // J Bone Miner Metab.- Vol. 23. – 2005. – P.366–372.

10. Hirota S. Expression of osteopontin messenger-RNA by mac-


156

rophages in atherosclerotic plaques. A possible association with calci-fication / S. Hirota, M. Imakita, K. Kohri K. // Am J Pathol. – 1993. –Vol.143. – P.1003–1008.

11. Hoshino T. Mechanical stress analysis of rigid inclusion indistensible material: a model of atherosclerotic calcification and plaquevulnerability / T. Hoshino, L.A. Chow, J.J. Hsu. - Am J Physiol HeartCirc Physiol. - 2009. – Vol.297. – P.802-810.

12. Ketteler M. Association of low fetuin-A(AHSG) concentra-tions in serum with Cardiovascular mortality in patients on dialysis: across-sectional Study / M. Ketteler, P. Bongartz, R. Westenfeld //J.Lancet. – 2003. – Vol. 361. – P.827–833.

13.Li H. Atorvastatin reduced calciыcation in rat arteries and vas-cular smooth muscle cells. / Li H., Tao H.R., Hu T.,et al. Basic ClinPharmacol Toxicol. 2010;107:798–802.

14. Lin T. C.Mechanical response of a calcified plaque model tofluid shear force / T.C. Lin, Y. Tintut, A. Lyman // Ann Biomed Engl. –2006. – Vol. 34. – P.1535-1541.

15. Liu C. Effects of atorvastatin on warfarin- induced aortic me-dial calciыcation and systolic blood pressure in rats / C. Liu, J. Wan,Q. Yang // J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. – 2008. – Vol.28.– P.535–538.

16. Sangiorgi G. Arterial calcification and not lumen stenosis ishighly correlated with atherosclerotic plaque burden in humans: a his-tologic study of 723 coronary artery segments using non decalcifyingmethodology / G. Sangiorgi, J.A. Rumberger, A. Severson // J Am CollCardiol. - 1998. – Vol. 31. – P. 126–133.

17. Schinke T. Vascular calcification — a passive process in needof inhibitors / T. Schinke, G. Karsenty // Nephrol Dial Transplant. -2000.- Vol. 15.- P.1272–1274.

18.Schurgers L.J. Posttranslational modifications regulate matrix-Gla-protein (MGP) function: importance for inhibition of vascular /H.M. Spronk, J.N. Skepper // J Thromb Haemost. – Vol. 5. – 2007. -P.2503–2511.

19. Schurgers L.J. Regression of warfarin - induced medial elasto-calcinosis by high intake of vitamin K in rats. Blood / L.J. Schurgers,H.M. Spronk // 2007. – Vol. 109. – P. 2823–2831.

20. Spronk H.M. Matrix-Gla-protein accumulates at the border ofregions of calcification and normal tissue in the media of the arterialvessel wall / H.M. Spronk, B.A. Soute B.A. // Biochem Biophys ResCommun. – 2001. – Vol. 289. – P. 485–490.

21.Spronk H.M. Tissue-speciыc utilization of menaquinone-4 re-sults in the prevention of arterial calciыcation in warfarin-treated rats /H.M. Spronk, B.A. Soute, L.J. Schurgers // J Vasc Res. - 2003. – Vol.40.- P. 531–537.

22. Price P.A. Discovery of a high molecular weight complex ofcalcium, phosphate, fetuin and matrix-Gla-protein in the serum of etidr-onate-treated rats / P.A. Price, G.R. Thomas, A.W. Pardini // J BiolChem/ - 2002/ - Vol. 277. – P.3926–3934.

23. Puentes G. Estimation of coronary calcium mass using elec-tron beam computed tomography: a promising approach for predict-ing coronary events? / G. Puentes, R. Detrano, W. Tang // Circulation.– 1995. – Vol. 92. – P. 1313-1315.

24.Wang Y. VKORC-1 haplotypes are associated with arterial vas-cular diseases (stroke, coronary heart disease and aortic dissection) /Y. Wang, W. Zhang, Y. Zhang // Circulation. – 2006. - Vol.113. – P.1615–1621.


УДК 616.24-007.271Стовбан М.П., Островський М.М.Прогноз для хворого з частими загостреннями хронічного обструктивного захворювання легеньКафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. - проф. Островський М.М.)ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. Неухильний прогрес у розумінні проблеми обструк-тивних захворювань легенів ставить ще більше нових і невирі-шених питань, що знаходить відображення в багатьох публікаціяхостанніх років, у тому числі і в матеріалах щорічного конгресуЄвропейського респіраторного товариства (European RespiratorySociety - ERS), який відбувся у вересні 2011р. в м. Амстердам.

Мабуть, єдиним, що не викликає розбіжностей серед дослід-ників проблеми хронічного обструктивного захворювання легень(ХОЗЛ), слід вважати негативні прогнози щодо його поширенняв найближчі десятиліття, адже саме від фенотипу ХОЗЛ залежатьяк підходи до діагностики, так і питання раціональної терапії, щоробить дану патологію однією із найбільших проблем охорониздоров’я.

Ключові слова: хронічне обструктивне захворюваннялегень, фенотип.

В медико-соціальному та економічному плані ХОЗЛ єоднією із основних причин хронічної захворюваності талетальності в усьому світі, адже біля 210 млн. хворіє та 3 млн.осіб щороку гине, що складає близько 5 % всіх смертей [1-6], а за витратами на наукові дослідження ХОЗЛ знаходитьсяуже на 13-му місці [1-3].

Дані епідеміологічних досліджень, проведених протягомостаннього десятиліття, свідчать про високу поширеністьданої патології у всіх вікових групах , що становить близько1%, а у віці старше 40 років - досягає 11,8 % у чоловіків та8,5 % у жінок [6].

На сьогоднішній день прискорене зростання ХОЗЛ внас-лідок тривалого впливу факторів ризику і старіння населеннянашої планети має величезний економічний вплив: за

даними 2011 року 1/5 частина причин втрати працездатностізаймає ХОЗЛ, середній вік виходу на пенсію ХОЗЛ - 54 роки(зменшений на 11 років) [3, 7, 8]. В США прижиттєві збиткивід ХОЗЛ становлять 316.000 $ на людину, причому до 60%цих коштів витрачаються впродовж останніх 6-9 місяцівжиття [1, 2].

Прогнози фахівців несприятливі: поширеність ХОЗЛ за20 років до 2015 р. збільшиться серед чоловіків на 43 %,серед жінок - на 142 % [9, 10], а до 2030 року – ХОЗЛ станеоднією з провідних причин смертності, посівши чільне 3місце серед 15 основних факторів глобальної летальності[1-3, 11].

Довгий час загострення ХОЗЛ розглядалися як епізодиклінічної декомпенсації захворювання більшої чи меншоїтривалості, чиї наслідки обмежені часом самих епізодів. Алесьогодні відомо, що значна частина пацієнтів не відновлю-ються після загострення повністю, і це є причиною наслідківяк легеневого, так і системного характеру. У разі частих пов-торних загострень ці наслідки можуть накопичуватися і скла-дати взаємний кумулятивний ефект. Підтримує цю думку йвітчизняна пульмонологічна школа, вбачаючи в кожномузагостренні клінічно значиме явище, яке негативно впливаєна прогноз і виживання хворих на ХОЗЛ (якщо було 3-4загострення на рік, то виживало 20 %, а якщо загостреньбуло 1-2 рази – 60-70 % пацієнтів упродовж п’яти років) [3,12].

Група провідних вчених, що займаються проблемоюХОЗЛ, запропонувала ввести поняття фенотипу хвороби іспробувати встановити його серед хворих на ХОЗЛ при II-

157


IV стадії захворювання. K. Han MeiLan et al. (2010р.) далитаке визначення фенотипу ХОЗЛ: «Єдина відмінна ознаказахворювання або їх комбінація, які описують відмінностіміж пацієнтами з ХОЗЛ, як вони співвідносяться з клініч-ними параметрами (симптомами, загостреннями, відпо-віддю на терапію, швидкістю прогресування захворюванняабо смерті) »[13].

І в нових класифікаціях GOLD 2011 і 2013 рр., де впершебув реалізований інтегральний мультиінструментальнийпідхід до оцінки ХОЗЛ, історія попередніх загострень такожслужить ключовим критерієм того, наскільки високий ризикрозвитку нових загострень у майбутньому [1]. Відповіднодо цієї класифікації хворі на ХОЗЛ з вираженою симптома-тикою, тяжкою і дуже тяжкою обструкцією, 2 загострен-нями в анамнезі протягом попереднього року класифіку-ються як пацієнти з високим ризиком розвитку загострень.Саме ця категорія хворих потребує лікування, яке здатнезнижувати частоту загострень.

В даний час встановлено, що хворі на ХОЗЛ із легким ісередньо-тяжким ступенем бронхіальної обструкції можутьпереносити часті загострення. Ці пацієнти розглядаютьсяяк хворі з «активною», але «не тяжкою» формою ХОЗЛ [14].

Пацієнти з частими загостреннями виділяються в особ-ливий фенотип [15], що відображає високий рівень актив-ності захворювання, незалежний від тяжкості, що базуєтьсяна показнику ОФВ1. Такому фенотипу відводиться надзви-чайно суттєва роль. За його допомогою відкривається мож-ливість класифікувати пацієнтів із ХОЗЛ за різними тера-певтичними і прогностичними підгрупами, поліпшити розу-міння процесу перебігу хвороби.

Ідентифікація і подальша згрупування ключових еле-ментів синдрому ХОЗЛ у клінічні значущі і корисні підгрупи(«фенотипи») дозволить обрати більш прогнозовану тактикуй проводити більш ефективну терапію у хворих на ХОЗЛ[13].

В даний час для пояснення патогенезу загострень ХОЗЛзаслуговує на увагу гіпотеза «хибного кола», що пояснюєзв’язок між періодично зростаючим «мікробним наванта-женням» на дихальні шляхи та минаєчим посиленням клі-нічних проявів захворювання (див. рис. 1).

Для поглиблення знань патогенезу гетерогенності ХОЗЛ

та визначення клінічно значущих фенотипів серед популяційхворих на ХОЗЛ з II-IV стадією перебігу (за GOLD) й пара-метрів, які прогнозують прогресування захворювання про-тягом 3 років у клінічно значущих груп пацієнтів із ХОЗЛ,було присвячене дослідження ECLIPSE [16]. Перші резуль-тати якого були повідомлені на XX щорічному конгресі євро-пейського респіраторного товариства (2010р.) і опублікованіу пресі [17]. Дослідження ECLIPSE показало, що фенотипхворого на ХОЗЛ із частими загостреннями стійкий і асо-ціюється з прискоренням зниження функції легень[18, 19],понижує його фізичну активність [20] і якість життя [21] тазбільшує економічні витрати [22]. Так, у міру збільшеннятяжкості ХОЗЛ загострення захворювання стають частіши-ми й тяжкими. Саме тому однією з 4 основних цілей дослід-ження «ECLIPSE» була ідентифікація нових генетичнихфакторів ризику та / або біомаркерів, які перебувають укореляції з субтипами ХОЗЛ і біомаркерів прогресуваннязахворювання [16]. Також у дослідженні ECLIPSE булопоказано, що 22 % хворих із II стадією ХОЗЛ страждаличастими загостреннями [15], і саме цей факт підкреслюєнеобхідність проведення в майбутньому досліджень па-цієнтів із ранніми стадіями захворювання з метою вивченняефективності раннього втручання для запобігання загос-трень. У дослідженні ECLIPSE за участю 2 138 пацієнтів[16], у 23 % хворих не відзначалося будь-яких загостреньпротягом 3 років, в той час як 12 % учасників дослідженнядемонстрували 2 загострень на рік протягом 3-літньогоперіоду. Схильність до загострень протягом всього періодудослідження залишалася досить стабільною характерис-тикою: близько 60 % пацієнтів, які перенесли 2 загостреньв 1-й рік, продовжували мати часті загострення протягом 2-го року спостереження. З цих 60 % хворих на ХОЗЛ, якідемонстрували часті загострення протягом 2 років підряд,близько 70 % пацієнтів продовжували мати часті загострення[16].

В ідеалі індивідууми, включені в один фенотип, демон-струють подібні клінічні наслідки, а значить повинні такождемонструвати й подібний профіль терапевтичної відповідівнаслідок схожих біологічних або патофізіологічних меха-нізмів.

Таким чином, фенотип ХОЗЛ відображає певні особ-

Тютюнопаління Бактеріальна колонізація

Бактеріальні продукти

Запалення повітроносних шляхів Порушення локального захисту

Втрата війок Пошкодження епітелію Гіперпродукція секрету Порушення реології секрету Пригнічення локального Ig A

Тканинне пошкодження

Рис. 1. Схема «хибного кола» в патогенезі ХОЗЛ


158

ливості пацієнтів, які можуть бути важливими з точки зорудіагностики, лікування і прогнозу захворювання.

Дослідження Reilly і співавт. (2006р.) показало, що у хво-рих із ранніми стадіями ХОЗЛ досить часто розвиваютьсязагострення, причому у деяких із них - до 10 на рік, (тобтозагострення захворювання - проблема не тільки терміналь-них стадій ХОЗЛ, але і хворих із ранніми стадіями ХОЗЛ)[23]. Прогресування захворювання в значній мірі пов’язанеіз загостреннями, які відповідно до GOLD визначаються як«події при природному перебігу захворювання, які характе-ризуються зміною базального рівня задишки, кашлю і / абовиділення мокротиння, виходять за рамки добових коливань,виникають гостро і можуть потребувати зміни планових при-значень» [1]. Основними симптомами таких «подій» є появаабо посилення задишки, кашлю і / або відділення мокро-тиння, а також зміна кольору і / або в’язкості мокротиння[20]. Тяжкість загострення може бути класифікована на під-ставі зміни симптомів або застосування препарату, який за-звичай використовується для лікування загострень [24]. За-гострення зазвичай пов’язані з бактеріальними і / або вірус-ними інфекціями дихальних шляхів і підвищенням рівнязабрудненості повітря [1] та супроводжуються збільшеннямрівня маркерів запалення в дихальних шляхах і системномукровотоці, а також підвищенням швидкості падіння леге-невої функції, яка найбільш виражена у пацієнтів із частимизагостреннями. Процес відновлення хворого після тяжкогозагострення може розтягнутися на період до декількох тиж-нів [25-27].

За даними різних джерел вважається, що пацієнт, якийстраждає на ХОЗЛ, переносить в середньому від 1 до 4 загос-трень на рік [15, 28]. Однак серед хворих на ХОЗЛ є особи,які зовсім не мають загострень, і разом із тим є пацієнти,перебіг хвороби у яких характеризується частими загос-треннями. [15, 28]. Враховуючи стабільність такої характе-ристики, як кількість перенесених загострень у досліджу-ваній популяції, можна припустити, що вона зумовлена інди-відуальною схильністю (або сприйнятливістю) до частихзагострень пацієнтів, які формують цю популяцію [21, 29].Ця особливість, а так само високий ризик захворюваностіта смертності у даної групи пацієнтів [22, 30-32], є підставоюдля виділення окремого фенотипу «з частими загострен-нями» («frequent ехасеr-bator» phenotype), або пацієнтів ізХОЗЛ, схильних до частих загострень. Пропонований умов-ний пороговий рівень кількості загострень, перенесенихпротягом календарного року, який дозволяв би розглядатипацієнта як схильного до частих загострень, в різний часваріював. В даний час до пацієнтів із ХОЗЛ, схильних дочастих загострень, прийнято відносити хворих з 2 епізо-дами загострень протягом календарного року [1, 15].

Важливим критерієм для виявлення фенотипу з частимизагостреннями, крім реєстрації 2 загострень протягом року,є те, що ці загострення повинні бути розділені в часі періодом4 тижнів після закінчення лікування попереднього за-гострення або 6 тижнів від початку попередньогозагострення - в тих випадках, коли його лікування не прово-дилося. Цей критерій використовується для того, щоб можнабуло розділити попереднє загострення, лікування якого непринесло успіху, і новий епізод погіршення перебігу захво-рювання [21].

Після остаточного виявлення пацієнта з фенотипом час-тих загострень необхідний пошук додаткових факторів, щовпливають на частоту епізодів, таких як присутність хро-нічної бронхо-легеневої інфекції та / або наявність бронхо-ектазів. Важливим представляється використання сучасноїпротизапальної терапії поряд із антибактеріальною в ліку-ванні цієї категорії пацієнтів.

В даний час виділяються різні фактори ризику, що при-зводять до частих загострень у хворих на ХОЗЛ, головнимисеред них є наступні [21, 30-33]:

• вік;

• тяжкість ХОЗЛ (виражена задишка, низькі показникиОФВ1 і парціального тиску кисню в артеріальній крові -РаО2);

• історія попередніх загострень;• вираженість запалення (дихальних шляхів і систем-

ного);• бактеріальна навантаження (поза загостренням);• хронічна гіперсекреція;• коморбідність і позалегеневі прояви (серцево-судинні

захворювання, тривожні та депресивні стани, міопатії, ре-флюксна хвороба).

Ступінь тяжкості обструктивних порушень (або їх фізіо-логічного еквівалента - обмеження повітряного потоку), без-сумнівно, є одним із основних факторів, значущість якогодобре відома [18, 33, 34]. Однак, хоча кореляційний зв’язокміж показником ОФВ1 і кількістю загострень протягом рокуй існує, він характеризується низьким рівнем і відсутністюдостовірності. Встановлено, що близько 40 % пацієнтів ізХОЗЛ тяжкого і вкрай тяжкого перебігу (III-IV стадії) зовсімне мають загострень, які б реєструвалися за період спосте-реження, у той час як близько 20 % хворих із середньотяж-ким перебігом ХОЗЛ (II стадія) схильні демонструвати частізагострення [18, 19]. Це є непрямим підтвердженням того,що й інші фактори відіграють важливу роль у виникненнічастих епізодів загострення захворювання. І серед цих фак-торів саме історія попередніх загострень, перенесених па-цієнтом, є головною і домінуючою причиною і непрямимпідтвердженням того, що формується індивідуальна схиль-ність до загострень, яка визначатиме в майбутньому специ-фіку перебігу захворювання у конкретного пацієнта [22, 33,35-38].

Серед різних факторів, що визначають частоту епізодівзагострення, саме наявність продуктивного кашлю з виділен-ням мокротиння (хронічна гіперсекреція) найбільшою мі-рою пов’язано з високим ризиком повторних загострень [35,39]. Було показано, що відношення шансів (ВШ) розвиткузагострення зростала в 3,7 разів у пацієнтів із хронічнимкашлем, що супроводжується виділенням мокротиння. Цезначно вище, ніж ВШ розвитку загострення для таких фак-торів, як тютюнопаління (ВШ - 1,01 на 1 од. пачко / років) іпоказник ОФВ1 (ВШ - 0,98). Показаний також тісний взаємо-зв’язок між хронічної гіперсекрецією і наявністю 2 загос-трень у попередній рік (ВШ - 1,54) [28]. Крім того, середпацієнтів із частими загостреннями у 55 % відзначався хро-нічний кашель із мокротою, і тільки у 22 % не було клінічнихпроявів гіперсекреції [35]. При цьому ризик госпіталізаціїбув достовірно вищий у пацієнтів із проявами хронічноїгіперсекреції. Зв’язок між хронічної гіперсекрецією і части-ми загостреннями був стабільним і не залежав від іншихфакторів ризику повторних загострень, таких як зниженийОФВ1, вік, наявність супутніх серцево-судинних захворю-вань або активне тютюнопаління, що є підтвердженням ролігіперсекреції як найважливішого серед маркерів загос-трення.

Однією з важливих характеристик, з якими пов’язанагіперсекреція, є ризик респіраторної інфекції, і цей зв’язокпояснює появу частих загострень при гіперсекреції. Те жсаме можна сказати і про наявність бронхоектазів, які частозустрічаються при різному ступені тяжкості перебігу ХОЗЛта пов’язані з гіперпродукцією мокротиння, хронічною ін-фекцією дихальних шляхів і повторними загостреннями [40,41].

Доказано також тісний взаємозв’язок між частотою за-гострень і зниженням якості життя, пов’язаним зі здоров’ям(health-related quality of life - HRQL) [33, 40, 42, ], а такожпозалегеневими проявами, такими як депресія, міопатія, ін-фаркт міокарда та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба[30, 39]. Швидкість зниження легеневої функції у хворих ізчастими загостреннями вище, ніж в осіб із відсутністю пов-торних загострень, у середньому на 8 мл. на рік [43]. І на-

159


решті, як наслідок усього перерахованого вище було пока-зано, що в міру зростання частоти загострень підвищуєтьсяі ризик летального результату, незалежно від вихідного рівнятяжкості захворювання [31, 33].

Важливим у розумінні впливу частоти загострень ХОЗЛна перебіг захворювання і долю хворого є нещодавно про-ведене широкомасштабне когортне дослідження в канадсь-кій провінції Квебек [44]. Початково в нього були включені1410211 чоловік, яким протягом періоду з 1990 по 2005 р.призначалися будь-які респіраторні препарати. Досліджу-вану когорту, перебіг захворювання у яких аналізувалосяпротягом 17-річного періоду, остаточно сформували 73106пацієнтів, які перенесли перед включенням у дослідженняхоча б 1 загострення ХОЗЛ, що призвело до госпіталізації.

Під час періоду спостереження було показано, що ризикподальшого загострення зростає в міру збільшення їх кіль-кості в анамнезі. Так, наприклад, після 2-го тяжкого загос-трення ризик виникнення наступного за ним (3-го) епізодув 3 рази вище, ніж після 1-го, а після 10-го епізоду ризиквиникнення наступного за ним тяжкого загострення вищебільш ніж в 25 разів, порівняно з ризиком після 1-го загос-трення [44].

Разом із тим час між наступними один за одним тяжкимизагостреннями стрімко скорочується з кожним новим епі-зодом загострення. Після 1-го загострення медіана часу донаступного епізоду складає в середньому 5,4 року, а після9-го цей часовий показник скорочується до рівня <4 міс.(тобто приблизно в 16 разів).

Ризик летальності так само зростає в міру збільшеннякількості перенесених загострень. Так, наприклад, леталь-ність після 2-го тяжкого загострення в 1,9 разів вище, ніжпісля 1-го, в той час як після 10-го епізоду смертність щебільше зростає і перевищує цей же показник після 1-го тяж-кого загострення в 4,5 рази. Ця тенденція простежуваласячітко, і представлені дані не залежали від інших факторів,які могли б на них вплинути (вік, стать, час року, наявністьсупутніх захворювань).

Крім того, проведений аналіз показав, що історія попе-редніх досліджень загострень добре прогнозує кількістьзагострень у досліджуваний період, підтверджуючи, щоданий метод збору інформації досить надійний [15, 45, 46].

ВисновкиЗапальний процес при ХОЗЛ, поряд з бронхіальною об-

струкцією, є одним із 2 головних та постійних ознак хвороби.Він є постійним фактором, що потребує фармацевтичногонагляду. На жаль, стан сучасних знань про патогенез хворобита можливості фармацевтичної індустрії не дозволяютьзовсім подолати запальний компонент ХОЗЛ. У кожного хво-рого з тією чи іншою інтенсивністю, фаза ремісії переходитьу фазу загострення хвороби. Кожне загострення ХОЗЛнаносить безповоротну шкоду здоров’ю пацієнта, погіршуєпоказники функції зовнішнього дихання, супроводжуєтьсянаростанням симптоматики, погіршенням якості життя, під-вищенням ризику смерті пацієнта до 22-43 % упродовж на-ступного року.

Доведено, що фенотип пацієнтів із ХОЗЛ з частими за-гостреннями, характеризується більш швидким зниженнямфункції легень, більш вираженим зниженням фізичної ак-тивності, погіршенням якості життя і збільшенням ризикусмерті. Виокремлення в окрему групу таких пацієнтів тапріоритетність терапії, спрямованої на зниження частотизагострень є промінентним кроком у стратегії покращенняпрогнозу для хворих та стримання у них прогресуванняХОЗЛ.

Таким чином, хворі на ХОЗЛ із частими загостреннямиявляють собою особливу групу пацієнтів із вищим ризикомщодо швидкості прогресування та смертності, які потре-бують особливої уваги і більш раннього, інтенсивного, а ін-коли й більш агресивного підходу до їх курації.

Література1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global

strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. http://www.goldcopd.org Updated 2013.

2. World Health Organization. Chronic Obstructive PulmonaryDisease Fact Sheet. 2012.

3. Фещенко Ю.І. Адаптована клінічна настанова, заснованана доказах «Хронічне обструктивне захворювання легені» / Київ,2013рю – 146 с.

4. Celli B.R., Macnee W. Standards for the diagnosis and treat-ment of patients with COPD: a summary of the ATS / ERS positionpaper. Eur. Respir. J. 2004; 23 (6): 932—946.

5. Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors,prevalence, and future trends. Lancet 2007; 370: 765–73.

6. Chapman KR, Mannino DM, Soriano JB et al. Epidemiologyand costs of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006;27: 188–207.

7. Soler-Cataluna Martinez-Garcia M.A., Roman Sanchez P. et al.Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic ob-structive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 925-931.

8. NHS Information Centre for Health and Social Care. QualityOutcomes Framework: Prevalence Data Tables 2008/9. Available from:http://www.ic.nhs.uk/statistics-and-data-collections/supporting-infor-mation/audits-and-performance/the-quality-and-outcomes-framework/qof-2008/09/data-ables/prevalence-data-tables. Last accessed on: 2010May 5.

9. Feenstra TL, van Genugten ML, Hoogenveen RT et al. Theimpact of ageing and smoking on the future burden of chronic ob-structive pulmonary disease: a model analysis in the Netherlands. AmJ Respir Crit Care Med 2001; 164: 590–6.

10. Lopez AD, Shibuya K, Rao C et al. Chronic obstructive pul-monary disease: current burden and future projections. Eur Respir J2006; 27: 397–412.

11. Mathers DM, Loncar D. Projections of global mortality andburden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3: e442.

12. Мостовой Ю.М. Выбор антибактеріального препарата приобострении ХОЗЛ в амбулаторных условиях на основаниифармакоэкономического анализа / Ю.М. Мостовой, А.В. Демчук// Укр. пульмонол. ж. – 2011. – № 2. – С. 18-20.

13. Han MeiLan K, Agusti A, Calverely P et al. Chronic obstruc-tive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD. Am J RespirCrit Care Med 2010; 182 (5): 598–604.

14. Agusti A., Vestbo J. Current controversies and future perspec-tives in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit.Care Med. 2011; 184: 507-513.

15. Hurst J.R., Vestbo J., Anzueto A. et al. Susceptibility to exac-erbation in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med.2010; 363 (12): 1128-1138.

16. Vestbo J, Anderson W, Coxson HO et al. Evaluation of COPDLongitudinally to Identify Predictive Surrogate End-point (ECLIPSE).Eur Respir J 2008; 31: 869–73.

17. Agusti A, Calverely P, Celli B et al. Characterization of COPDheterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Research 2010; 11: 122.

18. Dewan N.A., Rafique S., Kanwar B. et al. Acute exacerbationof COPD: factors associated with poor outcome. Chest 2000; 117:662-671.

19. Seemungal T.A.R., Donaldson G.C., Paul E.A. et al. Effect of ex-acerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonarydisease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 1418-1422.

20. Donaldson G.C., Wedzicha J.A. COPD exacerbations. 1: Epi-demiology. Thorax 2006; 61 (2): 164—168.

21. Soler-Cataluna J.J., Rodriguez-Roisin R. Frequent chronic ob-structive pulmonary disease exacerbators: how much real, how muchfictitious? COPD 2010; 7: 276—284.

22. Esteban C., Quintana J.M., Aburto M. et al. Predictors of mor-tality in patients with stable COPD. J. Gen. Intern. Med. 2008; 23:1829-1834.

23. O.’Reilly JF, Williams AE, Holt K, Rice L. Defining COPDexacerbations: impact on estimation of incidence and burden in prima-ry care. Prim Care Respir J 2006; 15: 346–53.

24. Pauwels R., Calverley P., Buist A.S. et al. COPD exacerba-tions: the importance of a standard definition. Respir. Med. 2004; 98(2): 99-107.

25. Hurst J.R., Perera W.R., Wilkinson T.M. et al. Systemic and upperand lower airway inflammation at exacerbation of chronic obstructive pul-monary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 173: 71-78.

26. Wedzicha J.A., Seemungal T.A. COPD exacerbations: defin-


160

ing their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786—796.27. Perera W.R., Hurst J.R., Wilkinson T.M. et al. Inflammatory

changes, recovery and recurrence at COPD exacerbation. Eur. Respir.J. 2007; 29 (3): 527-534.

28. Miravitlles М., Guerrero Т., Mayordomo C. et al. Factors as-sociated with increased risk of exacerbation and hospital admission ina cohort of ambulatory COPD patients: a multiple logistic regressionanalysis. Respiration 2000; 67: 495—501.

29. Tashkin D.P. Frequent exacerbations of chronic obstructivepulmonary disease — a distinct phenotype? N. Engl. J. Med. 2010;363: 1183-1184.

30. Quint J.K, Baghai-Ravary R., Donaldson G.C., Wedzicha J.A.Relationship between depression and exacerbations in COPD. Eur.Respir. J. 2008; 32: 53-60.

31. Soler-Cataluna J.J., Martinez.-Garcia M. A., Sanchez L. et al.Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factorsfor death in male COPD patients. Respir. Med. 2009; 103: 692-699.

32. Alfageme I., Reyes N., Merino M. et al. The effect of airflowlimitation on the cause of death in patients with COPD. Chron. Respir.Dis. 2010; 7: 135—145.

33. SolerJ.J., Sanchez L., Roman P. et al. Risk factors of emergen-cy care and admissions in COPD patients with high consumption ofhealth resources. Respir. Med. 2004; 98: 318-329.

34. Miravitlles M., Marin A., Monso E. et al. Colour of sputum isa marker of bacterial colonization in COPD. Respir. Res. 2010; 11: 58.

35. Burgel P.R., Nesme-Meyer P., Chanez P. et al. Cough and spu-tum production are associated with frequent exacerbations and hos-pitalizations in COPD subjects. Chest 2009; 135: 975-982.

36. Patel I.S., Seemungal T.A.R., Wiks M. et al. Relationship be-tween bacterial colonisation and the frequency, character, and severityof COPD exacerbations. Thorax 2002; 57: 759-764.

37. Tumkaya M., Atis S., Ozge C. et al. Relationship between air-way colonization, inflammation and exacerbation frequency in COPD.Respir. Med. 2007; 101: 729-737.

38. Wan E.S., DeMeo D.L., Hersh C.P. et al. Clinical predictors offrequent exacerbations in subjects with severe chronic obstructive pul-monary disease (COPD). Respir. Med. 2011; 105: 588-594.

39. Donaldson G.C., Hurst J.R., Smith C.J. et al. Increased risk ofmyocardial infarction and stroke following exacerbation of chronicobstructive pulmonary disease. Chest 2010; 137: 1091-1097.

40. Miravitlles M. Cough and sputum production as risk factorsfor poor outcomes in patients with COPD. Respir. Med. 2011; 105:1118-1128.

41. Martinez-Garcia M.A., Soler-Cataluna J.J., Donat Y. et al. Fac-tors associated with bronchiectasis in chronic obstructive pulmonarydisease patients. Chest 2011; 140: 1130—1137.

42. Bourbeau J., Ford G., Zackon H. et al. Impact on patients healthstatus following early identification of a COPD exacerbation. Eur.Respir. J. 2007; 30: 907—913.

43. Bhowmik A., Seemungal T.A.R., Sapsford R.J., Wedzicha J.A.Relation of sputum inflammatory markers to symptoms and lung func-

tion changes in COPD exacerbations. Thorax 2000; 55: 114-120.44. Suissa S., Dell’aniello S., Ernst P. Long-term natural history

of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations andmortality. Thorax 2012; 67: 957—963.

45. Quint J.K., Donaldson G.C., Hurst J.R. et al. Predictive accu-racy of patient-reported exacerbation frequency in COPD. Eur. Respir.J. 2011; 37: 501-507.

46. Яшина Л.А. Обоснование целесообразности и анализэффективности комбинированной терапии хроническогообструктивного заболевания легких / Л.А. Яшина // Астма таалергія. – 2011. – № 2. – С. 37-41.

Стовбан Н.П., Островский Н.Н.Прогноз для больного с частыми обострениями ХОБЛГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский

университет»Резюме. Неуклонный прогресс в понимании проблемы об-

структивных заболеваний легких ставит еще больше новых и не-решенных вопросов, что находит отражение во многих публика-циях последних лет, в том числе и в материалах ежегодного кон-гресса Европейского респираторного общества (European Respi-ratory Society - ERS), который состоялся в сентябре 2011г. в г. Ам-стердам.

Пожалуй, единственным, что не вызывает разногласий средиисследователей проблемы хронического обструктивного заболе-вания легких (ХОЗЛ), следует считать негативные прогнозы отно-сительно его распространение в ближайшие десятилетия, ведьименно от фенотипа ХОБЛ зависят как подходы к диагностике,так и вопросы рациональной терапии, что делает эту патологиюодной из самых больших проблем здравохранения.

Ключевые слова: хроническое обструктивное заболеваниелегких, фенотип.

М.М. Stovban, N.Р. OstrovskyiPrognosis for a Patient with Frequent Exacerbations of the

Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseIvano-Frankivsk National Medical UniversitySummary. Steady progress in understanding the issue of the chronic

obstructive diseases raises more and more new unsolved questionsthat is reflected in many recent publications, including those of theEuropean Respiratory Society (ERS) annual congress, which was heldin September 2011 in Amsterdam.

Perhaps, the only thing which does not cause disagreements amongthose, who investigate the COPD issue, is the negative prognosis con-cerning the prevalence of the disease in the nearest decades, since theCOPD phenotype influences both approaches to the diagnosis , andthe question of the rational therapy that makes this pathology one ofthe biggest problems of health care.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, phenotype.


161


ÑÒÎÐ²ÍÊÈ ²ÑÒÎÐ²¯

УДК.111.32+101.9+821.112.2Геник С.М.Благоговіння перед життямШтрихи до творчого портрету Альберта ШвейцераКафедра загальної хірургії (зав. каф. - проф. Гудз І.М.) Івано-Франківського національного медичного університету

Він не проповідував, але переконував і не мріяв про те, що його прикладстане взірцем і втіхою для багатьох. Просто він діяв за внутрішньою

потребою.Альберт Ейнштейн

У свідомості багатьох Альберт Швейцер – людина, по-дібна на дивака «доктора Айболіта», який втік в Африку із-за боязні соціальних катаклізмів століття.

То хто ж такий Альберт Луї Філіпп Швейцер? Вичерпновідповісти на це питання в одній статті практично не мож-ливо. До того ж аналізувати генія, не будучи йому рівним.Його може характеризувати хіба що Альберт Ейнштейн.

Народився А.Швейцер 14 січня 1875 року у невеличкомумістечку Кайзерберг у сім’ї священника Луї Швейцера. Вжев п’ятирічному віці відвідував сільську школу в Гюнсбахі ітут в церкві навчався грати на органі. В десять років поступаєв гімназію в місті Мюльхаузені і одночасно бере уроки грина органі. В 1893 році поступає в Страсбургський універ-ситет, де одночасно вивчає теологію, філософію і теоріюмузики. Навчаючись в університеті на двох факультетаходночасно, Альберт не щадив себе, щоб не заснути під часнічних занять, він тримав ноги в тазі з холодною водою.Тільки чудове здоров’я дозволило йому витримати таке вели-чезне розумове і фізичне навантаження. В автобіографіч-ному висвітленні цього періоду він писав так: «Я сказав собі,що до тридцяти років маю право читати проповіді, зай-матися наукою і музикою, але після цієї межі присвячу себебезпосередньо служінню людям».

Декілька поколінь предків – священників і органістів –визначали, здавалося б, і його шлях. Але тільки властивістьгенія швидко проходити всі шляхи подумки, які пройденідо нього. Альберту Швейцеру було суджено не лише пройтидекілька шляхів, але і на кожному з них позначити набагатобільш високі рубежі, ніж були досягнені раніше.

Він стає за традицією батька і діда священником. Алепроповіді у скромній парафії – не його доля, випускникадвох факультетів Страсбургського університету. А.Швейцерзахищає докторські дисертації і з теології, і з філософії, стаєпрофесором, викладає в університеті. Характерний вибіртем для вивчення майбутнім професором: «Філософія релігіїКанта» (на кафедрі філософії) і «Тайна месіанства істраждань. Опис життя Ісуса» (на кафедрі теології). Дисер-тант відчував не схоластичну зацікавленість. Це були роки,відпущені йому для створення себе, тому він напруженошукав формоутворюючу особистість ідеї. Зовсім молодоюлюдиною він досягає того, на що витрачали ціле своє життябагато мислителів. Але сам процес споглядання і осмис-лення не здавався йому ціллю, але тільки засобом. Не дармапізніше він захопиться універсальним Гете і буде повто-рювати за ним богоборчу формулу: «Спочатку було діло».

Вже на цьому етапі свого життя А.Швейцер починаєцікавитися етичними проблемами. Він серйозно задумуєтьсянад занепадом цивілізації, філософії і сучасної культури.

Досягнувши тридцятиріччя, приймає рішення присвяти-ти подальше життя лікуванню африканців у глухих джунгляхГабону. Для цього необхідно було одержати медичну спе-ціальність, відкрити лікарню і створити фонд. Разом з ін-шими видатними музикантами Франції, створює в ПарижіБахівське товариство і виступає на його концертах як органіст.

Знайомиться з Роменом Роланом.Альберт пише книгу про Й.С.Баха французькою мовою,

а пізніше, в 1908 році доповнює і видає працю «Й.С.Бах.Музикант – поет» німецькою мовою, загальним обсягом 844сторінок. Вважається, що про Й.Баха ніхто краще за ньогоне написав.

Пізніше А.Швейцер згадував, що перші будинки йоголікарні в Африці були побудовані за рахунок Йогана Се-бастьяна Баха. На будівництво він витратив всі гонорари завиконавчу діяльність і його книги про Й.Баха.

В 1909 році з-під пера філософа і теолога раптом ви-ходить «Міжнародні правила органобудування». Завдяки ційкнизі А.Швейцеру вдалося зберегти багато старовиннихорганів у різних куточках світу, хоча раніше вважалося, щоїх не можна реставрувати.

В 1906 р. поступає на медичний факультет Страсбургсь-кого університету. Університет до цього такого прецедентуне знав. На навчання заробляв органними концертами. Рек-торові прийшлося вести переписку на урядовому рівні, колисправа дійшла до захисту диплома. Найвищим повелінням,студентові А.Швейцеру видали свідоцтво, яке дозволяло зай-матися лікуванням. Він зразу ж представив свою кандида-туру керівництву місії в Габоні, яка об’явила вакансію намісце лікаря в Ламбарені. В автобіографії А.Швейцер на-пише: «Вивчаючи природничі науки, я відчув, що зіткнувсяз дійсністю, що знаходжусь серед людей, для яких кожнествердження вимагає обґрунтування і дії… Вивчення природо-знавства було для мене більшим, ніж просто удосконаленнямзнань. Воно стало подією в моєму духовному життю».

26 березня 1913 р. А.Швейцер, разом з своєю молодоюдружиною, яка також захоплювалася соціальними про-блемами стражденного людства, відпливли в Габон, щобзаснувати лікарню при місії в Ламбарені. Це було невеличкепоселення в джунглях на березі річки Огове, звідки достолиці – Лібревіля – 250 км.

Друзі професора дивувалися: навіщо людині, яка ні вчому немає потреби, людині, яку знає вся Європа, відмов-лятися від всіх благ цивілізації і їхати в непрохідні джунглі.Його лякали тим, що він підірве здоров’я і загине у безвіс-ності. Але А. Швейцер був непохитний.

Першою лікарнею став курник. А через кілька місяцівбув побудований металевий барак, а біля нього бамбуковіхатини. В бараці розмістилася лікарня на 50 ліжок, опера-ційна і аптека, а в бамбукових хатинах жили родичі хворихаборигенів.

Друг і сучасник Альберт Ейнштейн відзначав протес-танську суть його подвижництва в Африці. Нам і тепер, вперіод протирічь, стають помітними масштаби того великогопротесту А.Швейцера «людини індивідуальних дій».

«Мені здається,- писав А.Ейнштейн,- що його праця вЛамбарені була плодом протесту проти наших морально-застиглих і бездушних традицій цивілізації – зла, проти якогоодинако безсилі».

Він відмовився від громадянства країни, яка два рази


162

розпочинала світові війни на землі. Він гостро відчував від-повідальність конкретної особи у протистоянні злу – невипадково, навіть знаходячись під час першої світової війнив таборі для інтернованих (для Габона, бувшої колоніїФранції, доктор із Ламбарене став представником ворога, -Ельзас ще був під Німеччиною), працює над розділами своєї«Етики», суть якої була відкрита під час подорожі на бортірічного буксира – «Благоговіння перед життям». «Я є життя,яке хоче жити серед інших життів, які також хочуть жити».Пізніше вчений розробив цілу етичну концепцію «благо-говіння».

Коли ми починаємо розрізняти цінність наявних видівжиття, то неминуче закінчуємо тим, що судимо про цінністьза ступенем корисності-некорисності і віддаленості від нас.Йдучи таким шляхом, ми закінчуємо припущенням проіснування життів, знищення яких нічого не важить із оглядуна обставини, включаємо в розряд цих малоцінних життіврізні види комах, рослин, тварин, а потім окремих людей іцілі народи»- писав учений.

Всі етичні постулати прийшли не від розуму, а від серцяі душі. Він із великою любов’ю ставився до всього живого.Місцеві жителі приносили йому хворих тварин, він охочегодував та лікував їх.

Благоговіння перед життям проявлялося в щирій повазісвоїх пацієнтів із джунглів – персонал максимально на-ближав умови лікування до звичностей для цих людей: білягоспіталю дозволялося жити родині хворих. Нікому невідмовляли в допомозі. Ніхто не міг мати жодних привілеїв.Персонал їв все те, що і пацієнти. Жодних відмінностей уменю не було, опріч продиктованих вимог лікувальної дієти.Інколи в лікарні лікували поранених тварин.

У кінці 20-х років А.Швейцер виступає на захист афри-канців, які борються за свою національну незалежність. Устатті «Відносини білої і кольорової рас» він наполягає нанаданню африканцям прав та свобод.

В далекій Африці А.Швейцер не пориває зв’язки з дру-зями з Європи. У роки Першої світової війни він входить догрупи прогресивних діячів науки і культури, які займаютьактивну антивоєнну позицію. 25 серпня 1915 року він писавРомену Ролану з Ламбарене: «Мені було необхідно сказативам, як я захоплююсь мужністю, з якою Ви повстаєте протимерзенності, яка одурманює маси в наші дні…Бийтеся ж, явсім серцем з Вами, хоча й не можу в теперішньому моємустані діяльно допомогти Вам».

В 1920-1924 роках читає лекції у Швеції, а потім в іншихєвропейських країнах. Стає почесним доктором Цюріхсь-кого університету. Пише книгу про Африку, випускає «Філо-софію культури» в двох томах, свою головну філософськупрацю. Збирає кошти для нової поїздки в Африку.

Повернувшись знову в Африку, він будує велику лікарнюдля прокажених хворих. І так постійно, праця в Африціпереривається відпочинком в Європі, де він читає лекції,дає органні концерти, працює над третім томом філо-

софської книги. Європейські університети в 1933-1939 рокахприсвоюють А.Швейцеру декілька почесних докторськихступенів.

Звістка про атомне бомбардування Хіросіми й Нагасакішокувало вченого. Він був першим з лікарів, хто виступивпроти атомної зброї. Якраз Альберт Швейцер першим ви-користав дані фізики, астрофізики, біофізики, біології,генетики, обґрунтував небезпеку атомної зброї для майбутніхпоколінь, біосфери. Енергійно почав боротьбу проти атомноїзброї. Став крилатим його вислів: «Коли однією-єдиноюатомною бомбою вбивають сто тисяч життів – мій обов’язокдовести світові, наскільки цінне одне життя».

Антивоєнна публіцистична діяльність А.Швейцеравикликала широкий міжнародний резонанс. За внесок узбереження миру на Землі в жовтні 1953 року йому булаприсуджена Нобелівська премія миру. І 220 тисяч доларів ізцієї премії він витратив на будівництво селища для про-кажених.

Лікувальною практикою він займався більше, ніж півстоліття, до самої своєї смерті на 91-му році життя, в 1965році. І стільки ж працював над своїм філософським твором«Культура і етика», яка так і залишилася незавершеною. Ав-торові вдалося проаналізувати проблеми теорії культури,етики, показати історію етнічної європейської і східної мислідати обґрунтування етики благоговіння перед життям. Алезадум останньої частини – «Культурна держава» - реалі-зувати не зміг.

Він не втікав від дійсності, але щиро вважав, що всяка«надособиста відповідальність» принижує особисту відпо-відальність, яку відстоював і проповідував все своє життя.Уважно прислухаючись до всього, що відбувається довкола,А.Швейцер протестував проти несправедливості перш завсе стверджуванням в житті справжніх цінностей. І цепідтримувало оптимізм навіть тоді, коли його залишали рівніз ним або майже рівні. Він підписував разом з групою«великих» європейців звернення до урядів. А.Ейнштейнпомер, майже розчарувавшись у ефективності такихзвернень. Стефан Цвейг закінчив життя самогубством.Ромен Ролан і Бернард Шоу в пошуках «ідеалу» зверталипогляд на соціалізм по-сталінському. А А.Швейцер лікував.

Вважається, що лікар – людина найбільш мирної про-фесії. Хоч, як бачимо, може бути і борцем. Ця професія до-зволяє не принизити себе участю в загальному злі, хоча нимпринижені інші представники природознавства, які,нехтуючи гуманізмом, і дальше працювали в різних атомнихпроектах.

Довідавшись про смерть лікаря, люди стали заповнюватимайданчик перед вікнами його робочого кабінету. Почавсяритмічний африканський спів, тамтами сповістили джунгліпро смерть. Африка проголосила А.Швейцера своїмприйомним сином.


163


ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРІВ

Для публікації в «Галицькому лікарському віснику» приймаються оригінальні статті з основних розділівтеоретичної і практичної медицини, огляди літератури, які відображають найактуальніші її проблеми, випадкиз практики, питання організації охорони здоров’я, медичної освіти, дискусійні і проблемні статті, творчі портретивчених, забуті імена науки, оформлені відповідно до наступних вимог.

1. Стаття повинна мати направлення в редакцію, завізована керівником установи, засвідчена печаткою,підписана її авторами. На одному із примірників без підписів та печаток, необхідно вказати прізвище,ім’я, по-батькові, поштову адресу, телефон, контактний e-mail автора, з яким буде проводитись листу-вання. До публікації приймаються лише ті матеріали, які раніше ніде не публікувались і не знаходяться вредакціях інших журналів чи видавництв, про що письмово вказує автор в кінці статті. Статті приймаютьсяукраїнською, російською і англійською мовами.

2. Надсилати перший та другий примірники статті, надруковані на стандартному аркуші форматом А4(210х297 мм), шрифт “Times New Roman”, розмір шрифту 14, інтервал – 1,5. Поля: верхнє - 20 мм, нижнє - 25 мм,ліве - 30 мм, праве - 10 мм. Також необхідно надсилати статті у вигляді комп’ютерних файлів на CD-дис-ках (текстовий редактор “Word 6.0, 7.0”). Таблиці друкувати у редакторі “MS Word”, графіки – “Excel”,формули - “MS Equation”, все це записувати окремими файлами.

3. Об’єм передових, проблемних статей та лекцій - не більше 12 сторінок машинопису (включаючи ілюстрації,підписи до них, резюме). Всі інші статті - до 8 сторінок (але не менше 6). Короткі повідомлення, рецензії,проблеми викладання - до 5 сторінок. Об’єм оглядових та загальнотеоретичних статей узгоджуються з редакцією.

4. Автор статті зобов’язаний детально її вичитати і відредагувати. Суть статті викладати чітко, без повтореньта довгих передмов. При викладі статті користуватися українським правописом, вживати українськутермінологію і дотримуватися літературної української мови. Редакція часопису не несе відповідальності запомилки авторів, залишає за собою право скорочувати статті, змінювати розміщення ілюстрацій, таблиць,графіків. Скорочення слів, назв і т.д. (крім загальноприйнятих) не допускається. Скорочення цитованих виданьдавати відповідно до Index Medicus. Одиниці виміру - за системою СІ.

5. Всі направлені в редакцію праці рецензуються анонімно, після чого автор отримує повідомлення про те,що статтю прийнято або не рекомендовано до друку. Неприйняті до публікації матеріали, а також статті,оформлені не за правилами, повертаються на вимогу авторів. Статті, які оформлені за правилами та маютьпозитивну рецензію, передаються до друку тільки у тому випадку, коли проведена оплата, про що повідомляєтьсяавтору.

6. СТАТТЮ ВИКЛАДАТИ ЗА НАСТУПНОЮ СХЕМОЮ:УДКПрізвище та ініціали автора (авторів)Назва статтіУстанова (повна назва, місце знаходження), контактний e-mail автораРезюме (об’ємом не менше 1500 знаків) повинно мати мету, матеріал і методи, результати, висновкиКлючові слова (не більш 5 слів чи словосполучень, використовувати терміни із списку медичних предметних

заголовків видання Index Medicus)Постановка проблеми і аналіз останніх дослідженьМета дослідженняМатеріал і методи дослідженняРезультати дослідженняОбговоренняВисновкиПерспективи подальших досліджень у даному напрямкуЛітература згідно нових правил ДОСТу

Резюме на русском языке:Фамилия и инициалы автора (авторов)Название статьиУчреждение (полное название, место нахождения), контактный e-mail автораРезюме (объемом не менее 1500 знаков) должно иметь цель, материал и методы, результаты, выводы


164

Ключевые слова (не больше 5 слов или словосочетаний, использовать термины из списка медицинскихпредметных заголовков издания Index Medicus)

Анотація англійською мовою:Прізвище та ініціали автора (авторів)Назва статтіУстанова (повна назва, місце знаходження), контактний e-mail автораАнотація (Summary) (об’ємом не менше 1500 знаків) повинно мати мету, матеріал і методи, результати,

висновкиКлючові слова (не більш 5 слів чи словосполучень, використовувати терміни із списку медичних предметних

заголовків видання Index Medicus)

Якщо стаття англійською мовою, то резюме повинно бути українською мовою.

7. Кількість ілюстрацій - мінімальна. Фотографії скановані і записані окремими файлами або виготовленіна глянцевому папері, прямокутні, на звороті кожної ілюстрації вказати номер, прізвище автора і відмітити“верх”, “низ”. Якщо більше однієї, необхідно розташувати їх у вигляді монтажу розмірами 150х180 мм, підписидо них подавати на окремому листі. Місця, де в тексті повинні бути малюнки, таблиці, схеми, графіки, відзначатиквадратом на лівому полі, в який вписати номер малюнка. Таблиці, малюнки, графіки повинні бути надрукованіна окремих сторінках, мати нумерацію і заголовки.

8. В список літератури включати роботи останніх 7-10 років, не більше 15 джерел для оригінальних працьі 30 - для оглядових. Не включати неопубліковані праці, автореферати дисертацій та інші рукописи. Цитованіпраці в тексті позначати номерами в квадратних дужках відповідно до списку літератури, автора не вказувати.Список цитованої літератури наводиться згідно із вимогами Держстандарту, які наведені у “Бюлетні ВАК”№5, 2009р., в такому порядку за алфавітом: 1) наукові праці, надруковані кирилицею; 2) наукові праці, надрукованілатинським шрифтом.

9. Для отримання інформації про публікацію статті необхідно вкласти у конверт поштову листівку з маркоюіз зазначенням своєї адреси.

10. Рукописи, листи, побажання і зауваження надсилайте за адресою:Редакція журналу “Галицький лікарський вісник”Івано-Франківський національний медичний університетвул. Галицька, 2м. Івано-Франківськ76018

Для розміщення матеріалів журналу у міжнародній науковій системі SCOPUS україномовні статті необхідноперекласти на англійську мову в повному обсязі з резюме і представити тільки в електронному варіанті наокремому диску з поміткою «SCOPUS». Пристатейний бібліографічний список до них подати латиницею,вказуючи прізвища всіх авторів з транслітерацією, назву цитованої роботи в перекладі на англійську мову,назву журналу чи іншого джерела з транслітерацією, вихідні дані цитованого видання привести відповідно доміжнародних правил, які подані у «Uniform Requirement for Manuscript Submitted to Biomedical Journals».

Зразок написання бібліографічного джерела.Український варіант:Баєвський Р.М., Іванов Г.Г., Петров Л.В. Аналіз варіабельності серцевого ритму при використанні різних

електрокардіографічних систем. //Вісник аритмології. – 2002. - №3. – С. 65-70.За вимогами SCOPUS:Baevskiy R.M., Ivanov G.G., Petrov L.B. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk

arytmologii. 2002; 3: 65-70. або 2002, №3, Р. 65-70.

Примітка: передача окремих українських букв через транслітерацію: «ж» - zh, «и» і «й» - y, «у» - u, «х» - kh,«ц» - ts, «ч» - ch, «ш» - sh, «щ» - sch, «ю» - yu, «я» - ya, «ь» - ’ або упускається.

165


RULES FOR AUTHORS

Only original articles are accepted for publication in Galician Medical Journal. The articles should deal with themain parts of theoretical and practical medicine. They may contain literature reviews of the most urgent medicalproblems, notes of cases on medical practice, health care and medical education issues, debatable and speculativearticles, creative portraits of scientists, forgotten names in the field of science. All these papers should be drawn upaccording to the following requirements.

1. Every article should have a letter of referral and be authenticated by the head of institution, sealed and signed byits authors. One of its copies (without signatures and seals) should contain the author’s family name, first nameand patronymic, as author’s postal address, telephone number and contact e-mail address. Only articles, whichhave not been published in other editions and have not been submitted to other journals and publishers, shall beaccepted for publication. The author shall indicate it at the end of the article. The articles shall be accepted in Ukrainian,Russian and English.

2. Authors should send the first and the second copy of articles, printed on standard A4 sheets (210x297 mm), in“Times New Roman” font, 14 font size, at one-and-a-half type. Margins: top margin – 20 mm, bottom margin – 25 mm,left margin – 30 mm, right margin – 10 mm. Articles should be also sent as computer files on compact discs (texteditor “Word 6.0, 7.0”). Tables should be printed in “MS Word” editor, graphs – in “Excel” editor, formulas – in“MS Equation” editor, and each of them should be saved as a separate file.

3. Lead articles, speculative articles and lectures should be limited to 12 pages of typescript (including illustrations,captions to them and summaries). All other articles should be limited to 8 pages (but not less than 6 pages). Shortreports, reviews, teaching problems should be limited to 5 pages. The number of pages of surveys and academic articlesshall be agreed with the editorial staff.

4. The author of the article shall be obliged to read and edit his or her article carefully. The key part of the articleshould be presented clearly, without repetitions and without lengthy prefaces. While writing an article, the authorshould use Ukrainian spelling and Ukrainian terminology, as well as the Ukrainian literary language. The editorialstaff of the Journal shall not be responsible for the author’s mistakes and reserve the right to abridge articles,change the arrangement of figures, pictures, tables and graphs. Shortened forms of words and names (apart fromgenerally accepted) shall not be permitted. Abbreviations of the cited editions shall be given according to Index Medicus,and units of measurement – according to CI system.

5. All the articles, sent to the editorial office, shall be read anonymously, and after that the author shall receive anotice indicating that his or her article is accepted or is not recommended for publication. The articles, which are notaccepted for publication, as well as the articles, which are made up improperly, shall be given back to authors on theirrequest. The properly made up articles with appreciations shall be published in the journal, provided a payment iseffected, and the author shall be informed about that.

6. THE ARTICLE SHALL BE DRAWN UP ACCORDING TO THE FOLLOWING SCHEME:

Family name and initials of the author (authors)Title of the articleInstitution (name in full, location), author’s contact e-mailSummary (not less than 1500 characters) should comprise purpose, design/methodology/ approach, findingsKeywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the Index

Medicus edition should be used)Problem statement and analysis of the latest studiesPurposeDesign/ methodology/ approachFindingsResearch limitations/implicationsOriginality/valueReferences

Summary in Ukrainian:Family name and initials of the author (authors)Title of the articleInstitution (name in full, location), author’s contact e-mail


166

Summary (not less than 1500 characters) should comprise purpose, design/methodology/ approach, findingsKeywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the Index

Medicus edition should be used)

In case the article is written in English, its summary should be in Ukrainian.

7. The number of pictures should be minimal. Photos should be rectangular, scanned and saved as separate files orprinted on glazed paper; photo’s sequence number and author’s family name, as well as marks “top” and “bottom”should be put on its reverse. In case of more than one pictures, it is necessary that they should be arranged in the formof assemblage of 150х180 mm, and captures to them should be put on a separate sheet of paper. Places for pictures,tables, graphs and diagrams should be marked with a square on the left margin with a picture’s number. Tables, picturesand graphs should be printed on separate sheets of paper, be numbered and titled.

8. References should contain the works for the last 7-10 years, not more than 15 sources for original papers and 30sources for survey papers. Unpublished papers, abstracts of dissertations and other manuscripts should not be included.The papers cited in the text should be numbered in square brackets according to the list of references; authors shall notbe specified. The list of the cited literature shall be given according to the State Standards’ requirements, published inBulletin of High Certification Commission № 5, 2009 in alphabetical order: 1) research papers, printed in Cyrillic font;2) research papers, printed in Latin font.

9. In order to receive information about publication of the article it is necessary to put a stamped and addressedpostcard into the envelope.

10. Send your materials, letters, wishes and criticism at the following address:Editorial Office of Galician Medical JournalIvano-Frankivsk National Medical UniversityHalytska Srteet 2Ivano-Frankivsk 76018Ukraine

In order to include the materials of the Journal into SCOPUS (bibliographic database for science) the articles andsummaries in Ukrainian should be translated into the English language in full and submitted only in an electronic formon a separate disk marked SCOPUS. References to that article should be in the Latin alphabet, indicating the transliteratednames of authors as well as the transliterated titles of journals or other sources. The title of the cited research papershould be translated into English in full. Output data of the cited source should be brought into correspondence with theinternational rules, which could be found in Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal.

Reference sampleIn Ukrainian:Боєвський Р.М., Іванов Г.Г., Петров Л.В. Аналіз варіабельності серцевого ритму при використанні різних

електрокардіографічних систем. // Вісник аритмології. – 2002. – №3. – С. 65-70.According to the SCOPUS requirements:Boyevskiy R.M., Ivanov L.B., Petrov L.V. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk

Arytmologii. 2002; 3:65-70. or 2002, №3, P. 65-70.

Note: some Ukrainian letters should be transliterated in the following way: «ж» - zh, «и» «й» - y, «у» - u, «х» - kh,«ц» - ts, «ч» - ch, «ш» - sh, «ю» - yu, «я» - ya, «ь» - ‘ or is not transliterated.

Галицький лікарський вісник 2013 Випуск 3

Documents