ОЖОГИ

ОЖОГОВЫЙ ШОК

2013 год

Статистика ожогов

Страна Россия США

Всего ожогов 0,5 млн. чел. 2 млн. чел.

Лечатсяамбулаторно

390-400 тыс.80%

1млн. 600 тыс80%

Госпитализируются100-110 тыс

20%400 тыс.

20%

Этиология термических поражений среди тяжелообожженных

25%

70,5%

3% 2%

Горячая вода

Пламя

Электроожоги

Химические ожоги

Тяжесть термической травмы определяется совокупностью

признаков, среди которых ведущими являются площадь

и глубина ожогов кожи

Определение площади поражения

Правило «девяток» (Wallace A., 1951)

Правило «ладони» (Глумов И.И., 1953) Площадь поверхности

тела человека - 17000 см2; Площадь ладони

человека - 170 см2.

Классификация ожогов по глубине

МКБ-10 I ст – поражение

эпидермиса (гиперемия, тонкостенные пузыри с серозным содержимым)

II ст – поражение

эпидермиса, дермы с сохранением сосочкового слоя, волосяных луковиц, сальных и потовых желез

III ст – поражение кожи

на всю толщу, поражение субфасциальных структур

1- эпидермис, 2 - сосочковый слой дермы, 3 - дерма, 4 - фасция, 5 - субфасциальное пространство

Патогенез Ожоги кожи до 20% поверхности тела -

местная воспалительная реакция (боль, гиперемия, отек)

Ожоги кожи более 20% поверхности тела - системный воспалительный ответ Кроме того: у детей, пожилых, ослабленных

пострадавших - при ожогах кожи II ст на площади более 10% поверхности тела

при ожогах III ст более 5% п.т.; при сочетании ожогов кожи и поражения

дыхательных путей.

Патогенез Системные реакции: тахикардия,

гипретермия, тахипное Метаболические реакции: Гиперметаболизм,

гиперкатаболизм, гипопротеинемия, гипоальбуминемия

Иммуносупрессия Транслокация бактерий из ЖКТ СОПЛ/ОРДС Кардиодепрессия

Сердечно - сосудистая система

Снижение преднагрузки Увеличение постнагрузки Кардиодепрессия

При обширных ожогах III ст

Вазоконстрикция, увеличение ОПСС

Плазмопотеря

Экстравазация жидкости

Снижение венозного возврата ИВЛ

Шок

Тяжелые нарушения кровообращения, характеризующееся несоответствием между доставкой кислорода тканям и их потребностями для поддержания аэробного метаболизма (P.L.Marino, 1998).

Ожоговый шок -гиповолемический шок

Механизмы формирования гиповолемии :

Испарение с поверхности ожоговой раны достигает 2- 6 л в сутки.

Экстравазация в интерстициальное пространство достигает 4мл×кг в час :

пассивный механизм обусловлен повышением сосудистой проницаемости;

активный механизм связан с повышением коллоидно-осмотического давления в зоне некроза.

Основными причинами ОШ Основными причинами ОШ является потеря является потеря функциональных функциональных

возможностей кожного возможностей кожного покрова, покрова,

морфологические нарушения морфологические нарушения в области ожога и в области ожога и

патологическая импульсация патологическая импульсация с места травмыс места травмы

патофизиологические изменения при патофизиологические изменения при ожоговом шоке:ожоговом шоке:

  спазм периферических спазм периферических сосудов, а затем их расширение,сосудов, а затем их расширение,

        замедление кровотока, стаз, замедление кровотока, стаз, нарушения свертывающей нарушения свертывающей системы, микротромбозы,системы, микротромбозы,

    нарушение метаболических нарушение метаболических процессов,процессов,

      гипоксия, ацидозгипоксия, ацидоз                            

нарушение проницаемости нарушение проницаемости сосудистых и клеточных сосудистых и клеточных мембран,мембран,

                                          выход плазмы в выход плазмы в интерстициальное пространство интерстициальное пространство (при ожогах более 30% (при ожогах более 30% поверхности тела 4 мл/кг/час),поверхности тела 4 мл/кг/час),

                                          отеки с усугублением отеки с усугублением метаболических нарушений из-метаболических нарушений из-за увеличения расстояния за увеличения расстояния между сосудистой стенкой и между сосудистой стенкой и жизнеспособными клетками,жизнеспособными клетками,

                                          потери натрия (0,5-0,6 потери натрия (0,5-0,6 мэкв х кг х % ожога),мэкв х кг х % ожога),

                                          гиповолемия через 6-8 часов, гиповолемия через 6-8 часов, (вследствие теплопотери и испарения (вследствие теплопотери и испарения уходит < (25 + % ожога) х S тела (муходит < (25 + % ожога) х S тела (м22) ) мл/час,мл/час,

                                          снижение сократительной снижение сократительной способности миокарда,способности миокарда,

                                          спазм легочных артерий из-за спазм легочных артерий из-за выброса катехоламинов и нарушение выброса катехоламинов и нарушение проницаемости сосудов с выходом воды в проницаемости сосудов с выходом воды в паренхиму легких,- сни жение паренхиму легких,- сни жение парциального давления кислорода крови,парциального давления кислорода крови,

                                      

    под действием гистамина, под действием гистамина, серотонина, тромбоксана А 2 серотонина, тромбоксана А 2 наступает повышение наступает повышение резистентности дыхательных резистентности дыхательных путей и увеличение "мертвого путей и увеличение "мертвого пространства" в дыхательных пространства" в дыхательных путях,что ведет к усугублению путях,что ведет к усугублению гипоксии и гипоксемии,гипоксии и гипоксемии,

                                          нарушение нарушение кровообращения в почках кровообращения в почках (олигурия, анурия), в печени (олигурия, анурия), в печени (ранний острый гепатит) и (ранний острый гепатит) и желудочно-кишечном тракте желудочно-кишечном тракте (эрозивно-язвенные поражения),(эрозивно-язвенные поражения),

метаболические изменения,- метаболические изменения,- снижение доставки кислорода и снижение доставки кислорода и питательных веществ тканям, питательных веществ тканям, гипергликемия вследствие гипергликемия вследствие превращения гликогена в печени превращения гликогена в печени (кортикостероиды!) в глюкозу и (кортикостероиды!) в глюкозу и ингибирования инсулина, включение ингибирования инсулина, включение анаэробного механизма метаболизма анаэробного механизма метаболизма вследствие сниженной доставки вследствие сниженной доставки кислорода тканям и кислорода тканям и увеличивающейся потребности в нем, увеличивающейся потребности в нем, в результате чего появляется в результате чего появляется большое количество кислых большое количество кислых продуктов и усугубляется ацидоз.продуктов и усугубляется ацидоз.

Клинические проявления ожогового шока

Жажда, озноб,бледность кожных покровов и слизистых, тошнота, рвота.

Гипотермия, (увеличение кожно-ректального градиента температуры), тахикардия, олигурия или анурия.

Гемоконцентрация, венозная гипоксемия, гиперлактатемия, ацидоз, гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

Снижение СВ, повышение ОПСС.

Показатели гемодинамики и преднагрузки у Показатели гемодинамики и преднагрузки у пострадавших в периоде ожогового шокапострадавших в периоде ожогового шока

(% от нормальных значений)(% от нормальных значений)

Таким образом, Таким образом, развиваютсяразвиваются

гемодинамические нарушения (учащение гемодинамические нарушения (учащение пульса, падение артериального пульса, падение артериального давления),давления),

низкая температура тела,низкая температура тела, олигурия, анурия, гематурия,олигурия, анурия, гематурия, одышка,одышка, жажда, тошнота, рвота, вздутие живота, жажда, тошнота, рвота, вздутие живота,

желудочно-кишечное кровотечение,желудочно-кишечное кровотечение, психо-моторное возбуждение;психо-моторное возбуждение;

увеличение гемоглобина, увеличение гемоглобина, гематокрита и эритроцитов, гемолиз,гематокрита и эритроцитов, гемолиз,

снижение объема циркулирующей снижение объема циркулирующей крови,крови,

снижение парциального давления снижение парциального давления кислорода крови,кислорода крови,

ацидоз,ацидоз, гипонатриемия и гиперкалиемия,гипонатриемия и гиперкалиемия, повышение свертываемости и повышение свертываемости и

вязкости крови,вязкости крови, гипопротеинемия и диспротеинемия,гипопротеинемия и диспротеинемия, азотемия.азотемия.

Все эти изменения происходят в течение 6-8 часов после получения травмы, поэтому, чем раньше будут начаты мероприятия,предупреждающие и компенсирующие их, тем больше вероятность благоприятного течения ожоговой болезни, и ниже частота тяжелых осложнений.

Интегральная клиническая шкала для диагностики шока (Spronk P.E. et al., 2004)

Параметры для оценки

Гемодинамические переменныеЧастота пульса >100 уд/мин или САД<50 мм рт. ст.и ЦВД <2 или >15 см вод. ст. или СИ<2,2 л/мин/м2

2

Периферическое кровообращение«Пятнистая» кожа или tс-tр разница > 5 °С или симптом «белого пятна» более 3 сек.сглаженность периферического капиллярного рельефа

2

Системные маркеры тканевой оксигенации

лактат>4ммоль/л или SvO2<60%

1

Органная дисфункция*Диурез < 0,5 мл/кг/чНарушение ментального статуса

11

*в отсутствие исходного и/или специфического поражения ЦНС и почечной дисфункции.

Баллы суммируются, 2 и более балла свидетельствует о развитии шока.

Практический опыт показал, что клинически Практический опыт показал, что клинически выраженные проявления общей реакции выраженные проявления общей реакции организма на термическое поражение с организма на термическое поражение с

возможностью неблагоприятного исхода возможностью неблагоприятного исхода развиваются при ожогах развиваются при ожогах

свыше 15-20% поверхности тела. свыше 15-20% поверхности тела. Поэтому во всем мире принято незамедлительное Поэтому во всем мире принято незамедлительное

проведение таким больным инфузионной или проведение таким больным инфузионной или пероральной жидкостной терапии, которая пероральной жидкостной терапии, которая

уменьшает тяжесть наступающих расстройств и уменьшает тяжесть наступающих расстройств и

их последствий, называемых ожоговымих последствий, называемых ожоговым шоком.шоком.

Ингаляционная травма Поражение дыхательных путей

встречается у 30% пострадавших с ожогами пламенем.

Наиболее опасным осложнением является дыхательная недостаточность, которая развивается на фоне обструкции дыхательных путей и ОРДС.

Клинические проявления дыхательной недостаточности могут не манифестировать в течение первых 24-72 часов после травмы.

Частота развития бронхопневмоний при ИТ достигает 85%.

ИТ приводит к существенному увеличению летальности по сравнению с пострадавшими, получившими изолированную термическую травму кожных покровов.

Патогенез ИТ

Тяжелые поражения верхних дыхательных путей , как правило, развиваются в результате вдыхания горячего воздуха или пара.

Истинные ожоги ниже голосовой щели практически не возникают благодаря тому, что верхние дыхательные пути играют роль мощного барьера, препятствующего проникновению в течение длительного времени высокотемпературных агентов в трахеобронхиальное дерево.

Наиболее тяжелые поражения дыхательных путей развиваются под действием токсичных химических соединений, ингалируемых вместе с дымом.

Характеристика токсичных продуктов горения

Вещество Материалы Действие

СО Все органические вещества

Тканевая гипоксия, кома

СО2

Все органические вещества

Ацидоз, наркоз

NO2 Обои, древесина, целлулоид

Бронхоспазм, отек легких, сопор

COCL, HCl Кабельная изоляция Трахеобронхит, бронхиолит

HCN Шерсть, шелк,полиуретан

Тканевая гипоксия, кома

Бензолы Пластмассы Бронхоспазм, пневмонии, кома

Альдегиды Древесина, хлопок, бумага Трахеобронхит, бронхиолит, пневмонии

Диагностический алгоритм ингаляционной травмы

Анамнез

Осм

отр

Лабораторные данные

Ожоги пламенем или паром,пожар, задымленное помещение

ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ

Кома

Стридорозное дыхание,одышка

Глубокие ожоги на лице и шее

Дисфония

Копоть в ротоглотке, мокроте

РО2/FiO2<250

ИНТУБАЦИЯ

Фибробронхоскопия – «золотой стандарт» диагностики ИТ

Специализированная медицинская помощьДогоспитальный этап

Неотложная помощь и интенсивная терапия

Отказ от проведения противошоковых Отказ от проведения противошоковых мероприятий при таких ожогах следует мероприятий при таких ожогах следует

считать грубой ошибкой.считать грубой ошибкой.

Ожоговый шок

Гемо

динамика

ВЭБ

Респираторная

поддержка

Согреваниеобезболивание

лечениелечение

обеспечение проходимости обеспечение проходимости дыхательных путей,дыхательных путей,

катетеризация центральной вены катетеризация центральной вены и начало инфузии,и начало инфузии,

наложение повязок на наложение повязок на обожженные поверхности,обожженные поверхности,

катетеризация мочевого пузыря,катетеризация мочевого пузыря, введение зонда в желудок.введение зонда в желудок.

Согревание + обезболивание + седация

Мультимодальная концепция аналгезии

НСПВ ( кетопрофен 30мг в/в + парацетамол 1г - в/в -2-3-раза

Опиаты: Морфин 10мг в/в, max-50 мг/ сутки Промедол 20мг в/в, max-160

мг/сутки Трамадол 100мг в/в, max -400 мг/сут Бензодиазепины

В противошоковой палате необходимо В противошоковой палате необходимо обеспечить микроклимат с температурой обеспечить микроклимат с температурой воздуха 37,0-37,5 С.воздуха 37,0-37,5 С.

Инфузионная терапияРекомендации Американской ассоциации комбустиологов

(Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation, Pham T.N. et al., 2008 )

В проведении инфузионной терапии нуждаются пострадавшие с ожогами кожи на площади более 20% поверхности тела («С»)

Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывается по формуле: 4 мл х кг массы тела х % ожога раствора Рингера-лактата

Критерием адекватности инфузионной терапии является темп диуреза:

- у взрослых – 0,5-1 мл/кг массы тела в час; - у детей – 1-1,5 мл/кг массы тела в час («С») У пострадавших с глубокими ожогами кожи, поражением

дыхательных путей и отсрочкой начала противошоковой терапии, расчетный объем инфузионной терапии увеличивается.

Коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма ) вводятся спустя 12 ч после травмы («А»)

Гипертонические солевые растворы могут вводится только под контролем уровня натрия плазмы («В»)

Пожилым пациентам и пострадавшим, у которых нет эффекта от проводимой противошоковой терапии, инфузионная терапия должна продолжаться под контролем инвазивного гемодинамического мониторинга («А»)

Альтернативный вариант расчета объема

инфузионной терапии (U.S. Army Institute of Surgical Research 2011)

Правило «десяти»: Шаг 1. Оценка площади повреждения с

максимальным округлением до 10 (пример: повреждение 28%=30%).

Шаг 2. Полученный процент повреждения умножаем на 10 = начальный объем инфузии мл/ч (для взрослых пациентов вес 40-80 кг).

Шаг 3. На каждые 10 кг свыше 80 кг объем инфузии увеличивается на 100 мл/ч.

V=2 мл х площадь ожога в % х масса тела в V=2 мл х площадь ожога в % х масса тела в кг + 2000 мл 5% раствора глюкозы.кг + 2000 мл 5% раствора глюкозы.

Эта формула применяется при ожогах Эта формула применяется при ожогах менее 50% поверхности тела. менее 50% поверхности тела.

. При тяжелом шоке в рассчитанном . При тяжелом шоке в рассчитанном объеме должно быть 2/3 кристаллоидов объеме должно быть 2/3 кристаллоидов и 1/3 коллоидов, а при крайне тяжелом и 1/3 коллоидов, а при крайне тяжелом шоке и ожогах свыше 50% поверхности шоке и ожогах свыше 50% поверхности тела кристаллоиды и коллоиды берутся тела кристаллоиды и коллоиды берутся в соотношении 1 : 1. У обоженных в соотношении 1 : 1. У обоженных старше 50 лет суточный объем старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1,5 - 2 кровообращения уменьшается в 1,5 - 2 раза по сравнению с расраза по сравнению с расccчетным по четным по формуле Эванса. формуле Эванса.

Инфузионная терапия должна Инфузионная терапия должна проводиться все время без перерыва. проводиться все время без перерыва.

Однако, во вторые сутки объем ее Однако, во вторые сутки объем ее сокращается в 2 раза,сокращается в 2 раза,

а на третьи сутки - в 3 раза по а на третьи сутки - в 3 раза по сравнению с первыми сутками. Темп сравнению с первыми сутками. Темп инфузии жидкости в первые сутки инфузии жидкости в первые сутки должен быть таким, чтобы за первые 8 должен быть таким, чтобы за первые 8 часов после получения ожога было часов после получения ожога было введено не мене половины введено не мене половины рассчитанного суточного объема. рассчитанного суточного объема.

Это значит, что, если Это значит, что, если инфузионная терапия инфузионная терапия начинается через 2 часа после начинается через 2 часа после травмы, то половина травмы, то половина рассчитанного количества рассчитанного количества жидкости должна быть введена жидкости должна быть введена за 6 часов, для чего необходимо за 6 часов, для чего необходимо использовать 2 вены.использовать 2 вены.

В дальнейшем объем и темп введения В дальнейшем объем и темп введения лечебных средств корректируется на лечебных средств корректируется на основании показателей диуреза, основании показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса и гематокрита, гемоглобина, пульса и артериального давления в динамике.артериального давления в динамике.

Поэтому при отсутствии Поэтому при отсутствии инфузионных средств следует начать инфузионных средств следует начать пероральное введение раствора пероральное введение раствора щелочно-солевой смеси, состоящей из щелочно-солевой смеси, состоящей из растворенных в 0,5 л воды 1/2 чайной растворенных в 0,5 л воды 1/2 чайной ложки питьевой соды и 1 чайной ложки питьевой соды и 1 чайной ложки поваренной соли. ложки поваренной соли.

Высокую эффективность Высокую эффективность показало применение дозированного показало применение дозированного введения жидкостей через введения жидкостей через желудочный зонд с помощью желудочный зонд с помощью перистальтического насоса. перистальтического насоса.

Выгодно сочетание этого способа с Выгодно сочетание этого способа с инфузионной терапиейинфузионной терапией

КакиеКакие из инфузионных из инфузионных

препаратов препаратов наиболее наиболее

эффективны иэффективны и показаны при показаны при

ожоговом шоке и почему?ожоговом шоке и почему?

При ожогах из сосудистого русла вместе с При ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой уходит большое количество ионов плазмой уходит большое количество ионов

натрия. Поэтому жидкостная терапия в натрия. Поэтому жидкостная терапия в первую очередь преследует цель наполнения первую очередь преследует цель наполнения

сосудистого русла и восстановления в нем сосудистого русла и восстановления в нем содержания натрия. содержания натрия. Для этого используются Для этого используются

физиологический растворфизиологический раствор или или

лактатный раствор Рингера лактатный раствор Рингера или Хартмана или или Хартмана или

СтерофундинСтерофундин.. Последний более Последний более предпочтителен, поскольку по своему предпочтителен, поскольку по своему

составу он ближе к внеклеточной жидкости.составу он ближе к внеклеточной жидкости.

Трансфузия альбумина(U.S. Army Institute of Surgical Research 2011)

5% раствор альбумина водится со скоростью при:

20-30% ожога – 25 мл/ч; 31-44% ожога – 50 мл/ч; 45-60% ожога – 75 мл/ч; 61% и более – 100 мл/ч; Рекомендуется обязательное измерение

внутрипузырного давления каждые 4 часа. Через 6-12 часов.

Трансфузия СЗП

Показанием к переливанию СЗП у пострадавших с тяжелой термической травмой является выраженная плазмопотеря.

Переливание свежезамороженной плазмы показано у пострадавших с признаками коагулопатии в объеме не менее 800-1500 мл со скоростью введения 2 мл/кг/ч.

Нет рандомизированных контролируемых исследований!!!!

Объем инфузионной терапии на 2 - 3 сутки

Объем инфузионной терапии равен ½ расчетного объема первых суток.

Минимальный объем инфузионной терапии рассчитывается исходя из потребности жидкости, которая составляет 1500 мл на 1 м2 поверхности тела, где

Также ориентируются на показатели водного баланса, темпа диуреза, ЦВД, температуры тела и центральной венозной сатурации.

Мониторинг адекватности инфузионной терапии ожогового шока

1.1. САД САД >> 90 90 мм мм HgHg

2.2. CCИ И > 3 > 3 л/мл/м22

3.3. Время капиллярного заполнения («симптом Время капиллярного заполнения («симптом пятна»)пятна»)< < 4 с4 с

4.4. Тканевая оксигенация Тканевая оксигенация SvO2 > 70%SvO2 > 70%

5.5. Уровень лактата крови Уровень лактата крови << 2 ммоль/л 2 ммоль/л

6.6. Темп диуреза Темп диуреза > > 1 мл/кг/ч1 мл/кг/ч

Осложнения инфузионной терапии

Отек легких; Абдоминальный компартмент-синдром; Орбитальный компартмент-синдром; Периферические отеки. Прогнозируются при объеме инфузионной терапии 6 мл х кг ×% и более за первые

12 часов проведенной терапии или при объеме 240 мл х кг в первые 12

часов.

Схема проведения волюметрического мониторинга

Показания к превентивной интубации трахеи и респираторной поддержке

У пострадавших с ИТ показана интубация трахеи при:

нарушении проходимости ДП, ожогах кожи >40% п.т., угнетении сознания по ШКГ < 8 баллов

(EAST Practice Management, 2002 level I Recommendation) локализация ожогов на лице и шее с риском прогрессирующего

отека мягких тканей (Vanderbilt Burn Center Practis Guideline, 2002).

по данным ФБС: - ожог верхних дыхательных путей с поражением гортани и

риском обструкции, - тяжелые поражения ДП продуктами горения.

Респираторная поддержка(Respiratory management of inhalation injury Mlcak R. P. et al., Burns, vol. 33, 2007, p. 2-13.)

В основе выбора режима и параметров вентиляции лежит концепция безопасной ИВЛ (American College of Chest Physicians’ Consensus Conference Chest, 1993):

Vt 6-8 мл/кг P plato < 35 см, H2О; FiO2 <0,6; SaO2 >90%; Ph>7,2. У пострадавших с обструкцией дыхательных путей

продуктами горения и фибрином при увеличение PCO2 и снижение PaO2, может потребоваться увеличение дыхательного объема до 8-10 мл/кг после проведения санации трахеобронхиального дерева.

Режимы ВВЛ/ИВЛ Анализ результатов респираторной поддержки у 769 детей

с ИТ (1986-2007 гг.) E. Herndon, ISBI, 2010 Istanbul Оптимальные режимы вентиляции, объем, уровень РЕЕР

для пострадавших с ИТ не определены.

Показатели Дыхательный объем

Дыхательный объем 12 ml/kg 6-8 ml/kg

Пиковое давление 45-50 25-30

Длительность вентиляции ↓ ↑Частота пневмонии ↓ ↑

Частота ателектазирования ↓ ↑

Летальность ↑↓ ↑↓

Небулайзерная терапия

(Guy J. S. Vanderbilt Burn Center Practice Guideline, 2002; Respiratory management of inhalation injury, Mlcak R. P. et al, 2007; Management of

airway burns and inhalation injury paediatric, Care of burns in Scotland, 2009)

При бронхоспазме, отеке - ингаляции симпатомиметиков (0,1% раствора адреналина, сальбутамола) каждые 2-4 часа до появления клинически значимого увеличения частоты сердечных сокращений.

Ингаляции небулайзером 5000–10, 000 единиц гепарина на 3 мл физ. р-ра каждые 4 ч под контролем свертываемости крови, чередующиеся с 3-5 мл 20% N- ацетилцистеина в течение 7 дней.

Ингаляционное введение гепарина обладает местным

противовоспалительным эффектом и предотвращает образование фибрина.

В рамках ретроспективного обзора Desai et al. (2007) показал, что применение гепарина/N-ацетилцистеина значительно уменьшеньшает частоту ателектазирования и летальность у детей с поражениями дыхательных путей.

Адъювантная терапия

Коррекция агрегатного состояния крови Гепарин - 10000 ЕД болюсно, последующая

инфузия 1000-2000 ЕД в час или 5000 ЕД через каждые 4-6 часов.

При тромбоцитопении показано назначение низкомолекулярных гепаринов.

Антиоксидантная терапия Введение аскорбиновой кислоты в больших

дозах 66 мг/кг/ч в течение первых 24 часов (U.S. Army Institute of Surgical Research 2011).

Глюкокортикоиды Применение «малых» доз глюкокортикоидов (300

мг/сутки гидрокортизона или метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг/сутки) показано при лечении септического шока, ОРДС (Мedury et al., 2007).

Алгоритм проведения ранней нутритивно-метаболической поддержки

Нормальные показатели гемодинамики, КОС, газового состава крови, лактата

ДА НЕТ

Инфузионно-трансфузионная,респираторная терапия, инотропная поддержка

Минимальная энтеральная нагрузка

Полуэлементные смеси

Алиментация20-25 ккал/кг в сутки,

1-1,5 белка г/кг в сутки

Энтеральнаянедостаточность

СПОН,гипергликемия

СОПЛ

П/энтеральное питание

Органоспецифическиесмеси

СоотношениеБелков-липидов-

углеводов20-40-40%

ЧАСТОТА ЧАСТОТА стрессовыстрессовыхх язв Курлинга в язв Курлинга в последнее время снизилась. Этого удалось последнее время снизилась. Этого удалось добиться путем проведения комплексной добиться путем проведения комплексной

органопротекторной терапии, полноценного органопротекторной терапии, полноценного обезболивания и нормализации волемических обезболивания и нормализации волемических

и реологических показателей. Однако и реологических показателей. Однако существенным является назначение с первых существенным является назначение с первых часов травмы Н 2 блокаторов гистаминовых часов травмы Н 2 блокаторов гистаминовых

рецептороврецепторов (КВАМАТЕЛ) и ингибиторов (КВАМАТЕЛ) и ингибиторов потонной помпы (ОМЕЗ,ЛОСЕК 80 мг в потонной помпы (ОМЕЗ,ЛОСЕК 80 мг в

течении 6 часов инфузоматом)течении 6 часов инфузоматом)..