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2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health

Como evitar 100 milhões de mortes pelo tabagismoComo evitar 100 milhões de mortes pelo tabagismo

Thomas R. Frieden, MD, MPHDepartamento de Saúde e Higiene Mental da Cidade de Nova York (New York City Department of Health and Mental Hygiene)

2007 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 2

Tabaco: a principal causa de mortes no mundo hoje

Fonte: Organização Mundial da Saúde. (2005).


Prevalência do tabagismo

Um em quatro adultos fuma Mais de um bilhão de fumantes no mundo todo

Melhor estimativa Qualidade dos dados atuais sobre a prevalência do fumo

não é homogênea

A prevalência varia muito Entre países e subgrupos

Por exemplo: homens/mulheres, rural/urbana

~80% dos fumantes vivem em 24 países 2/3 dos fumantes vive em 15 países de renda baixa e

média


Consumo do tabaco


O tabaco é um fator importante que contribui para as desigualdades de saúde

Fonte: Jha et al. (2006).


Controle eficaz do tabaco

Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco fornece o contexto para melhorias

Contudo . . . Atualmente não há um pacote técnico padrão para o

controle do tabagismo (como para tuberculose, HIV, malária)

Não foi estabelecida nenhuma meta internacional quantificável para o controle do tabagismo

Os recursos do governo e da iniciativa privada para o controle do tabagismo são limitados



Recursos


Fonte: Médicos por um Canada sem fumo (Physicians for a Smoke-Free Canada). (2007).

Intervenção

A eficiência das intervenções de controle do tabagismo é comprovada No entanto, poucos países as utilizam


Cinco componentes principais do controle de tabaco

1. Imposto Diminuir o acesso para diminuir o consumo

2. Imagem Proibir toda publicidade/promoção Publicidade antitabaco (incluindo rótulos, meios de

comunicação)

3. Locais livres de fumo

4. Cessação

5. Avaliação


O consumo do tabaco cai à medida que o preço sobe



Aumento dos impostos sobre o tabaco

Os aumentos de preço são, sem dúvida, a forma mais eficiente de redução do uso do tabaco Crianças, jovens e pessoas de baixa renda são mais

vulneráveis ao preço

O público em geral é normalmente a favor dos impostos sobre o tabaco Alocações específicas para o controle do tabagismo e

outros programas de saúde/sociais aumentam ainda mais a popularidade

Apesar do que a indústria do tabaco alega, impostos mais altos não reduzem a receita do governo


Definir uma alíquota eficaz

Estabelecer uma meta para a redução da prevalência do tabagismo

Determinar a elasticidade do preço de consumo e prevalência do tabagismo Nas economias de mercado estabelecidas, aumento de

10% no preço causa uma queda de 2,5 a 5% no consumo A elasticidade da prevalência estimada em cerca de

metade da elasticidade do consumo

Estabelecer a alíquota Para continuar sendo eficiente, o imposto precisa ser

periodicamente corrigido pela inflação e pelo poder aquisitivo do consumidor


Impostos mais altos na cidade de Nova York reduziram as vendas de cigarros

Fonte: Departamento de Saúde da Cidade de Nova York (NYC Department of Health). (2007).


Fumantes de Nova York que pararam alegaram ser devido ao imposto mais alto

Fonte: Frieden et al. (2005).


Ajustes de preço



Prevenção do contrabando

A sonegação do imposto sobre o cigarro estimula a demanda entre os jovens e grupos de baixa renda

A redução do contrabando protege tanto a saúde quanto a receita fiscal

As empresas de tabaco com frequência são cúmplices na sonegação do imposto sobre o cigarro e, em alguns casos, até a coordenam

Fazer com que os fabricantes sejam responsabilizados judicial e financeiramente e cuidem para que seus produtos não sejam vendidos ilegalmente


A indústria do tabaco gasta bilhões todos os anos em marketing

Somente nos EUA, a indústria do tabaco gasta mais de US$13 bilhões por ano em publicidade/marketing US$ 43 ao ano por cada homem, mulher e criança Mais de 80% gastos em cupons e outras intervenções

de preço para minar os impostos

Globalmente, os custos anuais do marketing do tabaco chegam a dezenas de bilhões de dólares Os países em desenvolvimento são uma grande

oportunidade de crescimento para a indústria do tabaco


Proibição direta e indireta da publicidade do tabaco

As proibições de publicidade/marketing limitam a capacidade da indústria de manter uma imagem positiva do tabaco A indústria do tabaco subverte

as proibições com o uso das promoções no ponto de vendas, malas diretas, patrocínios, display de produtos, colocação de produtos, etc.

As proibições abrangentes reduzem

a capacidade de contra-atacar os impostos com intervenções que reduzam os preços Por exemplo: cupons, vendas

de 2 por um, amostras gratuitas

Fonte: Trinkets and Trash. (2007).


Publicidade antitabagismo constante e de alto impacto

Contra-atacar as imagens positivas criadas pela indústria Dar ênfase ao impacto do fumo no ser humano, fumo

passivo Mostrar o lado humano do sofrimento causado pelo tabaco Revelar as táticas de marketing/fabricação da indústria Promover os benefícios e o potencial da cessação Destacar as quedas do tabagismo já alcançadas e a

redução da exposição à fumaça do tabaco

Cobertura dos meios de comunicação e rótulos de embalagens também são importantes

Anúncios antitabaco patrocinados pela indústria do tabaco são ineficientes Talvez até aumentem o consumo de tabaco


Publicidade antitabagismo constante e de alto impacto



Criar lugares públicos livres de fumo

Protege os trabalhadores e o público da poluição da fumaça do tabaco

Aumenta a probabilidade dos trabalhadores cessarem

Conscientiza-os sobre a ameaça à saúde que o fumo passivo representa para as pessoas, aumentando a motivação de pararem

Incentiva a criação voluntária de lares livre de fumo: protege as crianças e os outros membros da família, ajuda os fumantes a pararem de fumar

Pode ajudar a mudar a imagem do tabagismo

Fonte: Instituto para Controle Global do Tabaco (Institute for Global Tobacco Control). (2007).


Exposição ao fumo passivo como questão de direito do trabalhador

Não se trata de um “simples incômodo”

30 minutos de exposição ao fumo passivo mudam a circulação e a coagulação do sangue dos não fumantes

As leis de locais de trabalho livres de fumo salvam vidas Estabelecidas principalmente como uma questão de saúde

e segurança Todos os trabalhadores, incluindo empregados de bares e

restaurantes, merecem igual proteção

Os locais de trabalho livres do fumo não prejudicam os negócios Não há uma escolha conflitante entre a saúde e a

economia


Os locais de trabalho livres de fumo cortam o consumo de cigarros

Fonte: Fichtenberg CM and Glantz. (2002).


Leis abrangentes de locais de trabalho livres de fumo

Reduzem o consumo de cigarros

Fonte: documentos internos da Philip Morris. (1992 e 1993).

“As restrições mais brandas nos locais de trabalho, como fumar em áreas designadas, têm muito menos impacto nas taxas de cessação e menos efeito no consumo.”

— Philip Morris (1992)

“O impacto financeiro da proibição do fumo será enorme-Três a cinco cigarros a menos por dia, por fumante, reduzirão os lucros anuais dos fabricantes em mais de um bilhão de dólares por ano.”



“. . . [O]s argumentos econômicos geralmente usados pela indústria para afugentar a atividade de proibição não funcionavam mais . . . Esses argumentos simplesmente não têm credibilidade junto ao público, o que não é de surpreender quando se considera que nossas piores predições no passado raramente vingaram”.


Fonte: documentos internos da Philip Morris. (1994).

As leis de locais de trabalho livres de fumo não prejudicam os negócios


O que a indústria do tabaco previu sobre as leis de ambientes livres de fumo

O que realmente aconteceu após a Lei de Ambientes Fechados Livres de Fumo de 1995

“. . . restaurantes perderiam até um quarto de seus negócios se o fumo fosse proibido”.

• As vendas dos restaurantes cresceram de 1993 a 1997

“Nossa previsão é que [a lei do Ar Livre de Fumaça] custe 11.000 empregos para a cidade e mais de $ 500 milhões para o setor de hospitalidade”.

• Mais de 19.000 novos empregos em restaurantes foram criados entre 1993 e 1997

“Nova York recebe mais de 25 milhões de visitantes por ano. O turismo rende US$ 14 bilhões. Mas se essa lei for aprovada na forma como está, os turistas ficarão longe de uma cidade tão intolerante aos fumantes”.

• Mais de 37 milhões de turistas visitaram Nova York em 2000 (subindo para 44 milhões em 2006)

• O turismo cresceu e tornou-se uma indústria de US$ 25 bilhões/ano

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Piores previsões sobre os prejuízos econômicos da Cidade de Nova York


As leis de locais de trabalho livres do fumo salvam vidas e não prejudicam os negócios



A qualidade do ar nos bares melhorou muito



Licenças de bebidas alcoólicas ativas, restaurantes e bares da Cidade de Nova York

Fonte: New York State Liquor Authority (órgão responsável pela licença para vender álcool no Estado de Nova York). (2005).


As leis de ambientes livres de fumo estão se espalhando pelo mundo

Contudo, mundialmente, menos de 5% de quem trabalha em ambiente fechado está protegido

As leis de ambientes fechados livres de fumo são populares e bem-aceitas após sua implementação

As leis que permitem fumar em algumas áreas dos locais de trabalho não são eficientes na proteção dos demais, nem incentivam a cessação Proibições parciais, áreas/salas para fumantes

As leis de ambientes fechados livres de fumo mostram repetidas vezes que não houve mudança, ou houve um pequeno aumento na receita dos restaurantes e bares


Muitos fumantes querem parar

Em muitos países, mais de 2/3 dos fumantes quer parar e tentaram parar no último ano Os preços mais altos, anúncios antitabagismo, falta de

lugares onde fumar incentivarão a cessação

Contudo, muitos não conseguirão sem ajuda 80% dos fumantes da Cidade de Nova York que

pararam em 2006 voltaram a fumar em 3 meses Muitos fumantes precisam de várias tentativas de

cessação antes de conseguirem de forma permanente


Geralmente, a dependência do tabaco é tratada de forma insuficiente

Nos EUA, menos de 20% dos fumantes que gostariam de parar recebem oferta de ajuda dos médicos É preciso que os profissionais

de medicina estejam mais engajados nos esforços antitabagismo

Os serviços clínicos de cessação podem dobrar a probabilidade de cessação Uma combinação de

medicamentos e orientação funciona melhor

A terapia de reposição (TRN) que dispensa receita médica pode ajudar

Fonte: Instituto para Controle Global do Tabaco (Institute for Global Tobacco Control). (2007).


Cessação de fumo nos hospitais públicos da Cidade de Nova York


Fonte: Miller et al. (2005).

Adesivos de nicotina aumentam as taxas de cessação

34.000 cursos gratuitos de TRN(adesivo) oferecidos parafumantes pesados (4/03) total de 180.000 nos

últimos três anos Mais de 11.000

(33%) cessaram apósseis meses

Expectativa de mais dametade

Até seis vezes mais altoque as taxas sem TRN

Mais de 1.700 vidas serão salvas


Cessação do fumo como política pública

A cessação do fumo é mais custo-efetiva e tem mais efeito sobre a saúde do que a maioria das intervenções clínicas

Mas ela é muito, muito menos eficiente do que as intervenções de preço, imagem e exposição para reduzir a prevalência

É importante, do ponto de vista ético, usar alguns impostos que os fumantes pagam para ajudar a quem deseja cessar

Grande disponibilidade de serviços de cessação com poucas barreiras pode ajudar a mudar a imagem do tabaco e pode vir a facilitar outras mudanças nas políticas


Dados para orientação da implementação do programa

Determinar a prevalência e os padrões do uso do tabaco

Direcionar as intervenções aos grupos que mais precisam

Avaliar o impacto nas taxas do tabagismo gerais e dos subgrupos


Dados para monitoração da eficiência das intervenções

Tributação (custo/maço)

Contrabando (custo, local da compra)

Imagem (exposição aos anúncios de tabaco e antitabaco)

Fumo passivo (exposição nos locais de trabalho, lares; obediência à lei)

Cessação



Queda da prevalência do tabagismo: Cidade de Nova York, 1993-2006


Adolescentes fumantes na cidade de Nova York - queda de 52% nos últimos 8 anos

Fonte: YRBS, alunos do ensino secundário, escolas públicas. (2006).


Possível meta global

“Menos de 20 até 2020”

Redução de 5% na prevalência absoluta do tabagismo global até 2020 (de 25% para 20%) Cada país deve reduzir pelo menos 5% (por ex. de 23%

para 18% ou menos) Iniciando na prevalência de 5-10%, a tendência é

decrescente Iniciando em menos de 5%, ficar abaixo dos 5%

As metas precisam ser revistas e aceitas pelos países e autoridades mundiais

A dinâmica populacional pode limitar o potencial de rápida redução da prevalência


Implementação da Iniciativa Global Bloomberg

Quatro intervenções diferentes

1. Fortalecer o setor público

2. Fortalecer o setor não governamental

3. Monitorar o tabagismo com rigor

4. Otimizar as intervenções


Princípios de implementação

Responsabilidade

Resultados

Coordenação

Enfoque na eficiência no país

Centros globais de apoio para as intervenções específicas de cada país Intervenções legais Informações públicas Apoiar campanhas de publicidade e meios de

comunicação apropriadas para o país


Intervenções importantes nos países

Aumento dos impostos

Criar e aplicar leis que estabeleçam locais públicos livres de fumo

Mudança da imagem do fumo Proibição da publicidade e do marketing Publicidade antitabagismo, avisos nos maços e medidas

eficazes de mudança da imagem do tabaco


Principais desafios programáticos

Barreiras contra aumentos de impostos Substituição de produtos, política, logística,

contrabando Potencial cortes nos preços para compensar os

impostos mais altos

Proibições eficientes contra a publicidade Incluindo marketing direto e o indireto, promoção no

ponto de venda, displays de produtos

Aumentar o contra-ataque de marketing

Lugares livres de fumo sem exceções: sem salas separadas para fumantes

Controle eficiente


Cronograma para a mudança e implementação de política


E se tivéssemos uma vacina que pudesse evitar 1 entre 10 mortes no mundo?

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Já temos . . .

Controle do tabaco.

Potencial


População em 2006

Número de fumantes†

Redução de

fumantes‡

Mortes prematuras evitadas§

Atualmente

Adultos (com 18 anos ou mais)

4.357 1.089 218 73

Futuramente

Crianças (de 0 a 17 anos) 2.122* 531 106 35

Por nascer (2007-2030) 3.020* 755 151 50

Número mínimo de mortes relacionadas ao tabagismo evitadas em todo o mundo no século XXI 158

Obs.: números em milhões* Número estimado com sobrevivência até os 18 anos.† Fumantes atuais ou futuros (supondo não haver mudança na atual prevalência de 25% de fumantes adultos).‡ Supondo prevalência de tabagismo reduzida de 25% para 20%.§ Supondo que 1/3 dos fumantes morrerá por causa de doença relacionada ao tabagismo.

Mais de 150 milhões de vidas salvas neste século se o mundo atingir “menos de 20 até 2020”

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Potencial

Fonte: Frieden TR and Bloomberg MR. (2007).


Resumo

Aumentar as intervenções eficientes e reverter a epidemia de doenças causadas pelo tabaco

É preciso tomar medidas eficientes para reverter a maior epidemia de nossos tempos

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