病理科地面防滑改进（ 1+3 改进）

采取有效措施改善病理科地面光滑程度，减少滑倒现象，避免事故，进一步提高患者满意度。

中心医院病理科

孙刚

问题陈述： 病理科是一个较为特殊的科室，由于日常

工作需要，经常要与“石蜡”打交道，随着时间的推移，日积月累，科室地面上沉积了一层厚厚的石蜡膜，换句话说，病理科的地面就像打过蜡的地板一样光滑，不少病友、家属，包括本科室的工作人员都为此栽过跟头，大家也因此而怨声载道。鉴于存在以上医疗安全隐患，我们认为病理科地面防滑应当受到重视。

建立项目负责小组 项目负责人：卢洪胜 组员：孙刚 曹学全 章辉 顾华敏 何凯

思考，针对问题寻找原因 怎么办？

寻找原因——鱼骨图分析

地面光滑

材料 人员 制度

环境 方法

石蜡的广泛应用 C

相关培训不及时X

仪器的使用及更新 N未采取有效防滑措施 X

操作流程的改进 X未放置警示标牌 X

地面清扫制度 X

操作不规范 X 废料倾倒制度 X

地砖本身光滑 C 未引起重视 X 医疗安全隐患制度 N

C= 常量

X= 可控

N= 噪音

寻找主要原因

024681012141618

选择人次

1 2 3 4 5 6 7 8

X主要原因

地面光滑易摔原因分析 X1 未放置警示标牌

X2 未采取有效防滑措施

X3 操作不规范

X4 地面清扫制度

制定一套制度或流程 1 、针对未放置警示标牌的措施 申请购买警示标牌。放置在显而易见的

易滑倒位置，有效提醒患者及家属，减少医疗安全隐患。

制定一套制度或流程 2 、针对未采取有效防滑设施的措施 (1) 地面贴置防滑条。在人流相对较密集的

科室地面贴置防滑条，有效防止患者、家属及科室工作人员的滑倒。

(2) 请专业人员对现有地砖进行加工、打磨，使其表面变粗糙，增加阻力，有效防止滑倒。

制定一套制度或流程 3 、针对操作不规范的措施（ 1 ）加强人员培训，规范操作流程，尽量

减少日常工作中使用石蜡时的地面滴落。（ 2 ）以病人为中心，防患于未然，强调医

疗安全的重要性。定期开展医疗安全讨论及相关学习。

制定一套制度或流程 4 、针对地面清扫制度的措施（ 1 ）每天的日常工作完成后，彻底清扫地

面上的石蜡碎屑。（ 2 ）定期请专业人员清除地面上的石蜡，

有效减少地面的光滑程度。

分享一批人 1 、效果检验：改进措施部分落实后，取得一定效果，并在

科室内分享，规范了日常工作的操作，减少石蜡的滴落，并在门口放置警示标牌，部分地面贴置了防滑条，检验效果良好，可有效减少其光滑程度，避免滑倒，降低医疗安全隐患的发生。改进后效果见下图。

科室门口放置的警示标牌，

提醒患者及家属注意防滑。

实验性的部分地面贴置防滑条，检验效果良好。

地面防滑条近观效果图。

日常工作后彻底清扫石蜡碎屑，减少二次污染。

分享一批人 2 、标准化和分享：通过项目改进，落实了一些相应的制度和规范，并

采取了有效措施警示患者及家属，减少科室地面的光滑程度，降低医疗安全隐患事故发生率。该项目进一步工作重点是：请专业人员定期清理地

面沉积石蜡，或加工现有地砖使之变为磨砂面，有效防滑，或在科室内人流较大的地面贴置防滑条，并陆续推广至全院。