СЕПСИС 1 ВВЕДЕНИЕ 1 ТЕРМИНОЛОГИЯ 3 ОБЩИЕ … · ностей....

СЕПСИС ................................................................................................................................. 1

ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................................ 1

ТЕРМИНОЛОГИЯ ............................................................................................................. 3

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ........................................................................................... 6

ЭТИОЛОГИЯ ................................................................................................................... 10

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ....................................................................................................... 16

ПАТОГЕНЕЗ .................................................................................................................... 16

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА .............. 21

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ............................................................................. 23

КЛАССИФИКАЦИЯ ....................................................................................................... 28

КЛИНИКА ........................................................................................................................ 29

ДИАГНОСТИКА ............................................................................................................. 36

СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ СЕПСИСА ............................................................................. 39

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА ...................................................................... 45

ЛЕЧЕНИЕ ИЭ ................................................................................................................... 51

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПО ШКАЛЕ КОМ ГЛАЗГО .... 61

ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СИНДРОМА ПОН SOFA – SEQUENTIAL ORGAN

FAILURE ASSESSMENT (ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ОРГАНОВ) ....................................................................................................................... 61

ЛИТЕРАТУРА .................................................................................................................. 62

СЕПСИС

ВВЕДЕНИЕ

В начале ХХI столетия сепсис, по-прежнему, остается одной из самых ак-

туальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к ро-

сту числа больных и стабильно высокой летальности. Так, летальность, связан-

ная с сепсисом, за последние 50 лет снизилась лишь на 20% и составляет в

среднем 40%. Кроме того, в век вынужденной специализации у сепсиса нет

своего «хозяина», им занимается любой клиницист, к которому больной попа-

дает. В этой связи рассматриваемая тема актуальна для врачей всех специаль-

ностей. Необходимо также подчеркнуть, что терапия сепсиса требует огромных

экономических затрат. В США септический больной находится в госпитале в

среднем 21 день, и его лечение оценивается в сумму 81 тысяча долларов.

Эволюция взглядов на его природу в ходе истории медицины во многом

являлось отражением развития фундаментальных общебиологических пред-

ставлений реакции организма на повреждение. По мере расшифровки механиз-

мов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии

инфекта и макроорганизма, происходила постепенная трансформация понима-

ния сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли ин-

фекционного начала к признанию определяющего значения реактивности орга-

низма человека. Более того, современный уровень развития генетики и молеку-

лярной биологии позволил подчеркнуть и важную роль генетической детерми-

нации в развитии сепсиса.

В результате, на сегодня, имеются все основания утверждать, что в осно-

ве сепсиса лежит формирование генерализованного воспаления, инициирован-

ной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных

медиаторов воспаления и недостаточность механизмов ограничивающих их

2

эффект являются причинами органно-системных повреждений на дистанции от

первичного очага. Рассмотрения сепсиса в качестве системной реакции на ин-

фекционный очаг более точно отражает суть происходящих изменений. Разви-

тие отдаленных пиемических очагов – лишь один из клинических вариантов те-

чения сепсиса, определяемый характером микрофлоры. Изменение взглядов на

генез сепсиса самым непосредственным образом сказывается и на подходах к

лечению больных.

Между тем, формирование современных представлений о сепсисе, как в

рамках отдельных специальностей, так и в различных регионах нашей страны

происходит не одновременно, что не может не отражаться на подходах к лече-

нию к лечению его.

С целью оценки обоснованности подходов к лечению сепсиса все пред-

ставленные рекомендации классифицированы в соответствии с уровнем доказа-

тельности.

Практические рекомендации не касаются вопросов диагностики и тера-

пии сепсиса у новорожденных и детей раннего возраста, которые должны быть

предметом отдельного обсуждения.

3

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Трудности изучения проблемы сепсиса определяются неоднозначным

пониманием сущности этого процесса, а также многовариантностью термино-

логических понятий. Это привело к терминологической путанице, которая про-

должается до настоящего времени.

В МКБ-10 употребляются термины сепсис, септицемия с кодами из са-

мых разнообразных рубрик и классов. Тем не менее, в отечественной литерату-

ре утвердились следующие основные термины: сепсис, септикопиемия, сеп-

тицемия, септический эндокардит.

По мнению отечественных исследователей, сепсис представляет собой

особую форму тяжелой генерализованной инфекции, при которой макроорга-

низм не способен локализовать инфекционный процесс.

Термином септикопиемия обозначают наличие при сепсисе гнойничков

в различных органах и тканях, возникающих в результате гематогенного рас-

пространения микробных эмболов из септического очага.

Термин септицемия до сих пор вызывает наибольшие споры. Некоторые

клиницисты и морфологи советуют вообще отказаться от этого понятия. Тем не

менее, он доминирует в МКБ-10, а в отечественной литературе характеризует

особую форму сепсиса, при которой не выявляются метастатические септиче-

ские очаги.

Септический (инфекционный) эндокардит характеризуется, прежде

всего, воспалительными поражениями клапанного аппарата сердца, развиваю-

щимися наряду с септическими проявлениями.

Термин «сепсис», как и термин – «септический процесс» носят обобща-

ющий характер. В настоящее время не рекомендуют использовать термин сеп-

тическое состояние, лишенный конкретной основы.

Входные ворота инфекции - место внедрения инфекции в организм.

Септический очаг, точнее первичный септический очаг представляет

собой фокус воспаления, преимущественно гнойного; возможно, также разной

степени давности; в котором происходит накопление микроорганизмов, рас-

пространяющихся затем гематогенно и лимфогенно по тканям и органам.

Метастатические септические очаги (вторичные септические очаги,

метастатические очаги при сепсисе, септические метастазы) представляют

собой очаги воспаления, возникающие вследствие гематогенного перемещения

в ткани и органы патологического материала из другого очага септического

процесса.

Кроме того, характеризуя сепсис, используют также следующие термины:

Бактериемия – симптом, обозначающий наличие в крови живых микро-

организмов (не обязательно только при сепсисе).

Диссеминация – в отечественной литературе чаще употребляется для ха-

рактеристики распространения поражений при инфекционном процессе в пре-

делах одного органа.

Системный инфекционный процесс – поражение какой-либо системы

органов.

Генерализация – в отечественной литературе чаще обозначает пораже-

ние многих органов и систем.

4

Термин гнойно-резорбтивная лихорадка, характеризующий клиниче-

ские и патологоанатомические проявления местного гнойно-некротического

процесса, морфологически ограниченного демаркационным валом (в отличие

от септических очагов) от окружающих тканей, в настоящее время использует-

ся редко.

Для полноты изложения материала коротко остановимся на понятии ин-

фекционного процесса.

Инфекционный процесс – это комплекс взаимных приспособительных

реакций в ответ на внедрение и размножение микроорганизмов в макроорга-

низм, направленный на восстановление нарушенного гомеостаза и биологиче-

ского равновесия с окружающей средой. Это сложный типовой патологический

процесс, включающий воспаление, лихорадку, гипоксию, нарушение метабо-

лизма. Специфическая особенность инфекционного процесса – это жизнь мик-

роорганизма в макроорганизме. Взаимодействие их может иметь разнообраз-

ный характер.

Под симбиозом понимают одну из форм межвидовых отношений, в про-

цессе которой из сожительства извлекают пользу обе популяции. Плотность

популяций обоих симбионтов при совместном обитании выше, чем при раз-

дельном. В крайнем случае симбиоза оба или один сожитель не способны су-

ществовать раздельно. Между человеком и его нормальной микрофлорой в

обычных условиях существуют отношения симбиоза, которые в результате из-

менения условий могут стать конкурентными. Реже и менее точно симбиозом

обозначают все типы межвидовых экологических связей организмов.

Мутуализм — одна из форм симбиоза, при которой имеется глубокая за-

висимость друг от друга совместно обитающих популяций, например продукт

жизнедеятельности одного вида используется др. в качестве источника питания.

Комменсализм – форма межвидовых отношений, при которой одна из

совместно обитающих популяций извлекает для себя пользу, не нанося вреда

др. популяции. Плотность первой популяции при совместном обитании выше,

чем при раздельном; плотность второй популяции не меняется. Комменсализм

характерен для многих сапрофитических обитателей тела человека.

Паразитизм — широко распространенная в природе форма межвидовых

экологических связей, при которой один вид использует другой, более крупный

и высокоорганизованный вид в качестве среды обитания, источника пищи и ча-

стично регулятора своих отношений с внешней средой. Одни виды вызывают у

человека болезни (патогены, возбудители), вторые приносят пользу (симбион-

ты), третьи — в зависимости от условий — пользу или вред (условно-

патогенные, оппортунистические).

Сапрофиты — бактерии, грибы, простейшие, которые питаются мерт-

выми растениями, животными и их органическими остатками. Сапрофиты по-

кровов тела человека, животных, растений защищают их от патогенных микро-

бов, но при определенных условиях сами способны вызывать у них заболевания

— сапронозы.

К важнейшим свойствам микроорганизмов, от которых зависит возник-

новение инфекционного процесса, относятся патогенность, вирулентность. Па-

тогенность — видовой полидетерминантный признак возбудителя, обознача-

ющий его потенциальную способность вызывать инфекционный (инвазионный)

5

процесс у хозяина, т. е. проникать в организм хозяина, размножаться в нем и

оказывать на него повреждающее действие. Понятие патогенность распростра-

няется на все виды микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы, протозоа), на

гельминты и др. метазоа. Патогенность возбудителя проявляется в отношении

особей одного вида либо большей или меньшей группы строго определенных

хозяев. Для обозначения степени патогенности принят термин «вирулент-

ность». Патогенность, как правило, контролируется совокупностью генов, обу-

словливающих проникновение паразита в организм, адаптацию его там, прили-

пание к поверхности клеток, подавление защитных сил хозяина, повреждение

клеток и тканей и переход к новому хозяину. Материальные носители патоген-

ности называются факторами патогенности. У бактерий к ним относят адгези-

ны, инвазины, агрессины, экзотоксины, эндотоксины, ферменты-токсины, ал-

лергены. Как было отмечено выше, по отношению к человеку или другому хо-

зяину все микроорганизмы делят на 3 группы: патогенные, непатогенные и

условно-патогенные.

6

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Отечественная традиция критериального определения сепсиса как спонтан-

но необратимой генерализованной условнопатогенной, патогенной или гриб-

ковой инфекции в иммунонедостаточном организме, предполагает выявление

следующих особенностей течения заболевания:

множественность гнойно-воспалительных очагов

гематогенный характер развития инфекции

положительная гемокультура

реакция паренхиматозных органов на системный воспалительный про-

цесс

развитие на фоне прогрессирующего иммунодефицита, дисметаболиче-

ского синдрома и кахексии

В то же время зарубежные исследователи считают, что сепсис - патологи-

ческий процесс в основе которого лежит реакция организма в виде генерали-

зованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бакте-

риальную, вирусную, грибковую).

В 1991 году на американо-канадской конференции было предложено ис-

пользовать такое понятие, как синдром системного воспалительного ответа

(ССВО), и рассматривать его как универсальный ответ организма на воздей-

ствие сильных раздражителей, включающих и инфекцию, кроме этого были

выделены три клинические формы: «сепсис», «тяжелый сепсис» и «септиче-

ский шок» (таблица 1).

7

Таблица № 1

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА И КЛАССИФИКАЦИЯ АССР/SССМ

(1991) (согласительная конференция Американского колледжа пульмонологов и Об-

щества специалистов критической медицины)

Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки

Синдром системной вос-

палительной реакции

(SIRS) – системная реак-

ция организма на воздей-

ствие различных сильных

раздражителей

Характеризуется двумя или более из следующих

признаков:

- температура > 38ºС или < 36ºС

- ЧСС > 90 уд./мин

- ЧД > 20/мин или гипервентиляция (РаСО2 < 32

мм рт.ст)

- Лейкоциты крови > 12*109/мл или < 4*109/мл,

или незрелых форм > 10%

Сепсис – синдром си-

стемной воспалительной

реакции на инвазию мик-

роорганизмов

Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков

синдрома системного воспалительного ответа

Тяжелый сепсис Сепсис сочетающийся с органной дисфункцией,

гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Про-

явлением последней, в частности, является повы-

шение концентрации лактата, олигоурия, острое

нарушение сознания

Септический шок Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной

гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не

устраняющейся с помощью инфузионной терапии и

требующей назначения катехоламинов

Дополнительные определения

Синдром полиорганной

дисфункции

Дисфункция по 2 и более системам

Рефрактерный септиче-

ский шок

Сохраняющая артериальная гипотония, несмотря

на адекватную инфузию, применение инотропной и

вазопрессорной поддержки

В основе клинических проявлений ССВО при любых критических состо-

яниях лежит образование большого количества биологически активных ве-

ществ, таких как фактор некроза опухолевого роста, интерлейкины, интерферо-

ны, простагладины, супероксидные радикалы, оксид азота и другие, что нару-

шает микроциркуляцию и увеличивает проницаемость сосудов. Следует учиты-

вать, что ССВО (SIRS) носит неспецифический характер и представляет собой

типовой патологический синдром.

Критериальное определение сепсиса имеет ряд особенностей. У боль-

шинства пациентов с инфекционной патологией с самого начала заболевания

уже имеется в наличии 3-4 признака SIRS плюс «инфекционный очаг» - возбу-

дитель. Таким образом, следуя букве рассматриваемого протокола клиницист

8

обязан считать большинство пациентов с инфекционной патологией септиче-

скими больными. В этой связи, абсолютизация критериев сепсиса 1991 года

может быть вредной, что привело в 2001 году к пересмотру диагностики сепси-

са. Современные зарубежные критерии сепсиса будут рассмотрены ниже.

Соглашение между отечественными и зарубежными критериями сепсиса,

вероятно, возможно лишь на компромиссных позициях, если для сепсиса при-

нять минимум 3 критерия:

а) инфекционный очаг

б) синдром системного воспалительного ответа

в) наличие ПОН или пиемических очагов гематогенного происхождения.

Сепсис, как особая форма взаимодействия между макро- и микроорга-

низмом, развивается при различных заболеваниях, которые сопровождаются

инфекционным процессом. Главное условие развитие сепсиса состоит в несоот-

ветствии между качеством противоинфекционного иммунитета и интенсивно-

стью инфекционной нагрузки. При этом несостоятельность противоинфекци-

онных защитных механизмов может затрагивать как факторы естественного

(конституционного), так и приобретенного (адаптивного) иммунитета.

Основные этапы развития сепсиса и определение понятия «сепсис» пред-

ставлены в таблице № 2. Под микробиологическим событием (МБС) понимают

размножение микроорганизмов без ответной реакции макроорганизма. Местная

воспалительная реакция (МВР) – это воспалительная реакция без генерализа-

ции процесса. Таким образом, развитие сепсиса можно представить в следую-

щей последовательности:

- колонизация – МБС;

- инфекция – МБС+МВР;

- сепсис – МБС+ССВО (синдром системного воспалительного ответа).

9

Таблица № 2. ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА. ТЕРМИНОЛОГИЯ

Микробиологическое со-

бытие

Местная воспалительная

реакция Сепсис

Соответствует термину

«колонизация». Это раз-

множение микроорга-

низмов в (на) различных

биотопах макроорганиз-

ма без признаков инфек-

ции. Колонизация может

быть формой носитель-

ства и представляет по-

тенциальный источник

инфекции.

Соответствует термину

«инфекция».

Устанавливается на осно-

вании следующих при-

знаков:

- Обнаружение лейко-

цитов в жидких средах

организма, которые в

норме остаются сте-

рильными.

- Перфорация полого

органа

- Рентгенографические

признаки пневмонии с

образованием гнойной

мокроты.

- Клинические синдро-

мы, при которых вы-

сока вероятность ин-

фекционного процес-

са.

Сепсис – это неспеци-

фическое инфекционное

заболевание, характери-

зующееся синдромом

системного ответа на

воспаление, возникаю-

щее в условиях постоян-

ного или периодическо-

го поступления из очага

инфекции в циркулиру-

ющую кровь микроорга-

низмов и их токсинов и

приводящее к развитию

инфекционной ПОН

вследствие неспособно-

сти иммунных сил орга-

низма к локализации

инфекции.

10

ЭТИОЛОГИЯ

Сепсис может быть вызван любыми бактериями, грибами. На долю бак-

терий приходится более 95% всех случаев сепсиса Частота грамположительно-

го и грамотрицательного сепсиса приблизительно равна. Это связано с увели-

чением в последнее время роли в возникновении сепсиса таких бактерий, как

стрептококки, стафилококки и энтерококки. Увеличилась доля инфекций, вы-

зываемых условно-патогенными микроорганизмами, в особенности эпи-

дермальным стафилококком. Среди стафилококков, вызывающих сепсис,

наблюдается неуклонное увеличение метициллинрезистентных штаммов. Утра-

та доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов в возникновении

сепсиса сопровождается изменениями этиологической структуры внутри этой

группы. Возросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамот-

рицательными бактериями (синегнойная палочка, ацинетобактер), а также

клебсиеллой пневмонии и энтеробактером клоаце. Как правило, эти микроорга-

низмы выступают в роли госпитального сепсиса у пациентов отделений реани-

мации и интенсивной терапии. Повышение их значимости в развитии тяжелых

инфекций связано с увеличением числа больных, находящихся на длительной

ИВЛ, и излишне широким использованием в клинической практике цефалоспо-

ринов 3 поколения и гентамицина.

Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические со-

стояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии и новые

препараты ультраширокого спектра действия обусловили появление прежде

крайне редко встречавшихся в патологии микробов, таких как энтерококки. Пе-

рестал быть исключением сепсис, вызываемый грибами (обычно рода кандида).

Риск его возникновения существенно повышается у больных с высоким индек-

сом тяжести общего состояния (АРАСНЕ>15 баллов), при длительном пребы-

вании в отделении реанимации и интенсивной терапии, у находящихся на па-

рентеральном питании, получающих стериоды, с тяжелой почечной дисфунк-

цией, требующей проведения экстракорпоральной детоксикации.

Основные возбудители сепсиса в зависимости от локализации первичного

очага представлены в таблице № 3.

11


ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ЭТИОЛОГИЯ СЕПСИСА В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

Локализация первичного очага Наиболее вероятные возбудители

Легкие (нозокомиальная пневмония,

развившаяся вне ОРИТ)

- Пневмококк

- Энтеробактерии

- Золотистый стафилококк

Легкие (нозокомиальная пневмония,

развившаяся в ОРИТ)

- Синегнойная палочка



- Ацинетобактер

Брюшная полость


- Бактероиды

- Энтерококки

- Стрептококки

Кожа и мягкие ткани


- Другие стафилококки


Почки - Энтеробактерии

- Энтерококки

Ротоглотка

- Стрептококки

- Стафилококки

- Анаэробы

После спленэктомии - Пневмококк

- Гемофилюсы

Внутривенный катетер

- Эпидермальный стафилококк


- Реже – энтерококки и кандиды

Что касается инфекционного эндокардита, то в доантибиотическую эру ве-

дущие позиции в его этиологии занимали зеленящие стрептококки

(Streptococcus viridans), на долю которых приходилось до 90% случаев заболе-

вания. С начала 1970-х годов происходит активное внедрение в клиническую

практику антибиотиков, растет число инвазивных диагностических и лечебных

манипуляций, интенсивно развивается кардиохирургия, и вместе с тем получает

более широкое распространение потребление наркотиков. Все это существенно

повысило этиологическую роль стафилококков и грамотрицательных микроор-

ганизмов. Длительное (в ряде случаев - необоснованное) лечение антибиотика-

ми, глюкокортикостероидами и цитостатиками, более широкое применение па-

рентерального питания привели в последние годы к нарастанию частоты гриб-

кового ИЭ. Развитие и усовершенствование микробиологических и серологиче-

ских методов исследования позволили выявить ряд редких возбудителей ИЭ

(риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы).

Таким образом, современный ИЭ представляет собой полиэтиологичное

заболевание, возникновение и развитие которого может быть обусловлено воз-

12

будителями, составляющими чрезвычайно обширный перечень (табл. 4), по-

полняемый практически ежегодно. Теоретически все известные бактерии могут

вызвать ИЭ. Наиболее частыми возбудителями являются стрептококки, стафи-

лококки, энтерококки, реже - грамотрицательные бактерии, значение некото-

рых микроорганизмов ограничено описанием в литературе отдельных казуи-

стических случаев. В то же время прослеживаются определенные закономерно-

сти в частоте встречаемости тех или иных микроорганизмов у различных кате-

горий больных ИЭ.

Ведущим этиологическим агентом ИЭ собственных клапанов у больных,

не употребляющих наркотики, по-прежнему остаются стрептококки. Среди них

превалируют S. viridans, на долю которых приходится около 45% от общего

числа возбудителей заболевания. Эти микроорганизмы относятся к a-

гемолитическим стрептококкам и не типируются по Lancefield. Они являются

нормальными обитателями полости рта и попадают в кровоток при травме дан-

ной области, хирургических вмешательствах или стоматологических манипу-

ляциях, чаще при экстракции зубов. Описаны случаи ИЭ у больных, полностью

лишенных зубов . Обитающий в желудочно-кишечном тракте представитель

зеленящих стрептококков S. bovis в последние годы приобретает все большее

значение в развитии ИЭ, являясь причиной последнего более чем в 10% случа-

ев, особенно на фоне воспалительных и онкологических заболеваний толстого

кишечника . Стрептококковый ИЭ, вызванный S.viridans, развивается преиму-

щественно у лиц, имеющих врожденную или приобретенную сердечную пато-

логию, чаще протекает подостро с относительно меньшей выраженностью сеп-

тических проявлений и большей частотой развития иммунокомплексных син-

дромов (нефрит, васкулит, артрит, миокардит), в связи с чем доля ошибок в ди-

агностике данной формы заболевания превышает 50% случаев. ИЭ, обуслов-

ленный b-гемолитическими стрептококками, напротив, встречается значитель-

но реже, но отличается большей остротой и агрессивностью течения, частыми

эмболическими осложнениями и высокой летальностью, достигающей 40%.

S. pneumoniae и b-гемолитические стрептококки различных серогрупп вы-

зывают ИЭ достаточно редко (< 3% случаев)Пневмококковый ИЭ чаще встре-

чается у больных, страдающих алкоголизмом, хроническими заболеваниями

бронхолегочной системы, а также у пожилых лиц. Протекает, как правило, ост-

ро (возможно и подострое развитие болезни), с быстро развивающейся де-

струкцией клапанов (чаще аортального), формированием обширных вегетаций,

абсцессов и системных эмболий. Характерны отсутствие “периферических”

симптомов ИЭ и высокая смертность (при задержке оперативного лечения).

Энтерококки фигурируют в качестве возбудителей ИЭ в 6 - 10 % случаев, в

отдельных сериях наблюдений частота их выделения достигает 18% . Энтеро-

кокковый ИЭ чаще развивается у лиц старших возрастных групп после меди-

цинских манипуляций на урогенитальном (>70% случаев) и желудочно-

кишечном тракте (20-27%). Предшествующая сердечная патология отмечается

примерно у 50% больных. Данной форме в большей степени свойственно подо-

строе течение с преимущественным вовлечением в процесс левых отделов

сердца (в том числе у больных наркоманией) и достаточно низкой (10%) часто-

той развития эмболий.

13

Второе место в общей структуре возбудителей ИЭ занимают коагулазопо-

зитивные (S. aureus) и коагулазонегативные (S. epidermidis и др.) стафилококки.

Однако данные микроорганизмы являются ведущей причиной ИЭ у наркоманов

(главным образом S. aureus) и при поражении клапанных протезов (преимуще-

ственно S. epidermidis). Стафилококковый ИЭ, вызванный S.aureus, поражает

как интактные, так и измененные сердечные клапаны (в том числе клапанные

протезы). Наиболее типично острое течение с выраженными явлениями инток-

сикации, быстрым разрушением клапанов, множественными абсцессами раз-

личной локализации (селезенка, почки, миокард), частым поражением ЦНС в

виде гнойного менингита или геморрагического инсульта. ИЭ, обусловленный

коагулазонегативными стафилококками (S.epidermidis), значительно чаще раз-

вивается на клапанных протезах и, несмотря на более свойственное ему подо-

строе течение, по частоте осложнений существенно не отличается от ИЭ, вы-

званного S.aureus. В последние годы все большее внимание уделяется еще од-

ному представителю коагулазонегативных стафилококков - S.lugdunensis; ИЭ,

вызванный этим возбудителем, несмотря на высокую чувствительность по-

следнего к большинству антибиотиков, отличается значительной частотой пе-

ривальвулярного и экстракардиального распространения инфекции.

К концу ХХ века в этиологии ИЭ существенно повысилась значимость

грамотрицательных бактерий, частота выявления которых в 1960-х годах не

превышала 1,7% . Эти возбудители выделяются преимущественно у наркома-

нов, особенно при поражении клапанных протезов, а также при повторных ИЭ,

первоначально вызванных другим агентом. В последние годы существенное

внимание уделяется группе медленно растущих, требующих особых условий

культивирования грамотрицательных палочек, объединяемых аббревиатурой

НАСЕК. Высокая специфичность бактериемии, обусловленной одним из пред-

ставителей указанной группы, для ИЭ получила отражение в диагностических

критериях заболевания. ИЭ, вызванный бактериями группы НАСЕК1, характе-

ризуется подострым течением с достаточно частым развитием периферических

симптомов заболевания, формированием обширных клапанных вегетаций, не-

редкими осложнениями в виде эмболий крупных артерий и прогрессирующей

застойной недостаточностью кровообращения. Отличительная особенность

Haemophilus-ИЭ - преимущественное поражение женщин молодого возраста

(20-40 лет) с преобладающей локализацией процесса на митральном клапане.

Грибковый эндокардит чаще встречается у наркоманов, пациентов с искус-

ственными клапанами сердца и больных с подавленным иммунитетом. Основ-

ные возбудители - представители родов Candida и Aspergillus. Отмечено, что

при ИЭ у наркоманов превалирует С. parapsilosis и C. tropicans, а у больных, не

употребляющих наркотики, - C. albicans и Aspergillus spp. Последние также вы-

деляются чаще при ИЭ клапанных протезов (32 и 27% соответственно). Среди

больных с грибковым ИЭ, развившемся на фоне длительного лечения антибио-

тиками или другими препаратами, вводимыми внутривенно, C. albicans фигу-

рировала в качестве этиологического агента в 52% случаев .

Наиболее значимыми факторами риска развития грибкового ИЭ являются

кардиохирургические операции, внутривенная наркомания, длительно стоящие

катетеры центральных вен, иммуносупрессия. В подавляющем большинстве

случаев поражаются левые отделы сердца. Характерны крупные вегетации, до-

14

стигающие в диаметре 2 см и более. Частота развития эмболий (преимуще-

ственно в сосуды головного мозга и почек) превышает 70%. Перивальвулярное

распространение инфекции с формированием абсцессов миокарда наблюдается

более чем у 60% больных, особенно при аспергиллезном ИЭ.

Среди прочих возбудителей ИЭ особого упоминания заслуживают грампо-

ложительные палочки рода Corynebacterium (дифтероиды), входящие в состав

нормальной микрофлоры кожи и полости рта. Они чаще являются причиной

как раннего, так и позднего ИЭ клапанных протезов (8,9 и 3,2% соответствен-

но).

В качестве редко встречающихся этиологических факторов ИЭ указыва-

ются риккетсии (Coxiella burnetii), бруцеллы, хламидии и легионеллы. Посколь-

ку выделение перечисленных микроорганизмов требует особых условий куль-

тивирования, возможных только в хорошо оснащенных микробиологических

лабораториях, данная инфекция может быть идентифицирована с помощью се-

рологических тестов.

Клиническая картина риккетсиозного ИЭ, вызванного Coxiela burnetii (воз-

будитель Q-лихорадки), может разворачиваться в течение достаточно длитель-

ного времени - от нескольких месяцев до 1 года. Как правило, поражаются

больные с приобретенными пороками митрального и/или аортального клапа-

нов, а также реципиенты клапанных протезов. Значительно чаще по сравнению

с другими формами ИЭ выявляются гепатоспленомегалия, утолщение конце-

вых фаланг пальцев по типу “барабанных палочек”, изменения лабораторных

параметров функции печени и почек. Клапанные вегетации имеют малые раз-

меры и визуализируются при ЭхоКГ только в 50% случаев.

Бруцеллезный ИЭ обычно развивается на измененных митральном и/или

аортальном клапанах и/или клапанных протезах. В типичных случаях он проте-

кает подостро, средняя длительность интервала от появления первых симпто-

мов до момента установления диагноза составляет 2,6 мес. Нередко встречается

суставной синдром. Характерны крупные клапанные вегетации и высокая ча-

стота развития тромбоэмболий (>65%).

В последние годы нарастает число сообщений об ИЭ полимикробной

этиологии, который развивается преимущественно у наркоманов, вводящих

наркотики внутривенно (около 60% случаев). Чаще выделяются следующие

микробные ассоциации: S. aureus + S. b-hemoliticus, Haemophilus spp. + S. viri-

dans, S. aureus + Pseudomonas spp. Псевдомонадный ИЭ в большинстве случаев ассоциируется с P.aeruginosa, чаще встречается у больных наркоманией, употребляющих нарко-тики внутривенно, протекает подостро с симптоматикой поражения правых от-делов сердца и, как правило, хорошо поддается антибактериальной терапии. У лиц, не употребляющих наркотики, псевдомонадный ИЭ обычно развивается на фоне приобретенных пороков сердца или клапанных протезов; основные “входные ворота” инфекции - урогенитальный тракт и инфицированные раны; течение - преимущественно острое; в большинстве случаев ввиду малой эффек-тивности медикаментозной терапии требуется хирургическое лечение.

15

Таблица 4. Микроорганизмы - возбудители ИЭ

Частые и характерные Более редкие Крайне редко

(описание отдельных

случаев)

Грамположительные Streptococci

- S.группы "viridans"

- S. b-haemoliticus:

S. pyogenes, S.

agalactiae и др.

- S. pneumoniae

Staphylococci

S. aureus

S. epidermidis

Enterococci

E. faecalis, E. faecium,

E. durans, E. avium

Грамотрицательные Enterobacteriaceae

E. coli, K. pneumoniae,

Enterobacter spp.,

Salmonella spp., Proteus

spp., S. marcesceus,

Providencia spp.

Pseudomonas

P. aeruginosa

Группа НАСЕК

Haemophilus spp. (H.

aphrophilus, H. influen-

zae,

H. parainfluenzae), Ac-

tinobacilus actinomy-

cetemcomitans, Cardio-

bacterium hominis, Eik-

enella corrodens,

Kingella kingae

Грибы

Aspergillus fumigatus,

Candida spp. и другие

Грамположительные

кокки Aerococcus, Lactococ-

cus, Pediococcus

Грамотрицательные

кокки Neisseria gonorrhoeae,

N. meningitidis,

N. sicca

Acinetobacter calco-

aceticus

Грамположительные

палочки Bacillus cereus, B. sub-

tilis, Corynebacterium

(C. jeikeium, C. haemo-

lyticum и др.)

Erysipelothrix rhusiopa-

thiae

Грамотрицательные

палочки Brucella spp.,

Bordetella spp.,

Pasteurella spp.,

Legionella spp.,

Campylobacter fetus

Анаэробы Peptostreptococcus spp.

Veillonella parvula,

Clostridium spp.,

Propionibacterium ac-

nes,

Lactobacillus spp.,

Bacteroides fragilis,

Fusobacterium spp.

Другие Mycobacterium spp.

Nocardia asteroides

Coxiella burnetii

Chlamydia spp.

Mycoplasma spp.

16

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Унификация критериев диагноза позволила составить представление о

распространенности сепсиса в отдельных регионах мира. В США ежегодно ди-

агностируется более 700 000 случаев тяжелого сепсиса, то есть около 2000 слу-

чаев ежедневно. Септический шок развивался в 58% случаев тяжелого сепсиса.

В итоге сепсис является основной причиной смерти в отделениях интен-

сивной терапии некоронарного профиля и занимает при этом 11-е место среди

всех причин смертности населения.

В ходе многоцентрового эпидемиологического когортного проспективно-

го исследования, охватившего 14364 пациента 28 ОРИТ Европы, Израиля и Ка-

нады, установлено, что пациенты с сепсисом составляют 17,4% от всех боль-

ных, прошедших через интенсивный этап лечения, при этом в 63,2% случаев он

являлся осложнением госпитальных инфекций.

На основании весьма демонстративных эпидемиологических исследова-

ний, законченных в 2003 г. в Европе и Австралии, эксперты пришли к заключе-

нию, что частота сепсиса, по крайней мере в индустриальных странах, состав-

ляет 50-100 случаев на 100000 населения.

К сожалению, аналогичных исследований в России не проводилось, одна-

ко представляется, что различия в уровне жизни, причинах смерти населения и

системах оказания медицинской помощи не позволяют полностью переносить

эти данные по распространенности сепсиса на нашу действительность. В то же

время эпидемиологические данные о сепсисе в Российской Федерации крайне

необходимы для реальной клинической практики, поскольку они являются ос-

новой организации, планирования и финансирования системы охраны здоровья

населения.

Инфекционный эндокардит, как особый вариант сепсиса, регистрируется

во всех странах мира и в различных климатогеографических зонах. Заболевае-

мость, по данным разных авторов, составляет от 1,7 до 6,5 случаев на 100 000

населения в год. Мужчины поражаются в 1,5 - 3 раза чаще женщин, а в возраст-

ной популяции старше 60 лет это соотношение достигает 8 : 1. Средний возраст

заболевших составляет 43 - 50 лет. В последнее время отмечается четкая тен-

денция к нарастанию частоты заболевания у лиц пожилого и старческого воз-

раста.

ПАТОГЕНЕЗ

В результате анализа значительного количества исследований стало оче-

видным, что развитие органно-системных повреждений при сепсисе, прежде

всего, связано с неконтролируемым распространением из первичного очага ин-

фекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного проис-

хождения, с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофи-

лов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным

выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и

снижением органной перфузии и доставки кислорода.

Диссеминация микроорганизмов, может вообще отсутствовать или быть

кратковременной, трудноуловимой. Однако, и в этот «проскок» способен за-

пускать выброс провоспалительных цитокинов на дистанции от очага.

17

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром

системной воспалительной реакции. В ее развитии стали выделять три основ-

ных этапа: 1-й этап. Локальная продукция цитокинов в ответ на инфекцию. Особое место среди медиатров воспаления занимает сеть, которая кон-

тролирует процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности. Основными продуцентами цитокинов являются Т-клетки и активированные макрофаги, а также в той или иной степени другие виды лейкоцитов, эндоте-лиоциты посткапиллярных венул, тромбоциты и различные типы стромальных клеток. Цитокины приоритетно действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, выполняя в итоге ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патоген-ных микроорганизмов.

2-й этап. Выброс малого количества цитокинов в системный крово-ток. Малые количества медиаторов способны активировать макрофаги, тром-боциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Раз-вивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными меди-аторами (ИЛ-1,6,8; ФНО и др.) и их эндогенными антагонистами, такими как ИЛ-4,10,13; растворимые рецепторы к ФНО и др., получивших название анти-воспалительных медиаторов. За счет поддержки баланса и контролируемых взаимоотношений между про- и антивоспалительными медиаторами, в нор-мальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержки гомеостаза. К системным адаптаци-онным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реак-тивность нейроэндокринной системы; лихорадку; выход нейтрофилов в цирку-ляцию из сосудистого и костномозгового депо; усиление лейкоцитоза в кост-ном мозге; гиперпродукция белков острой фазы в печени; развитие генерализо-ванных форм иммунного ответа.

3-й этап. Генерализация воспалительной реакции. При выраженном воспалении или его системной несостоятельности некоторые виды цитокинов: ФНО-α, ИЛ – 1,6,10 могут запускаться в системную циркуляцию, накапливать-ся там в количествах достаточных эффектов. В случае неспособности регули-рующих систем и поддержанию гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению про-ницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, форми-рованию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиор-ганной дисфункции. В качестве факторов системного повреждения, по-видимому, могут выступать и любые нарушения гомеостаза, способные вос-приниматься иммунной системой как повреждающие или потенциально повре-ждающие на этой стадии ССВР с позиций взаимодействия про- и антивоспали-тельных медиаторов возможно условное выделение двух периодов. Первый, начальный, - период гипервоспаления, характеризующийся выбросами сверх-высоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота, что сопро-вождается развитием шока и ранним формированием СПОН. Однако уже в данный момент происходит компенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает, с параллельным снижением функциональной активности иммуно-компетентных клеток – период «иммунного паралича». У некоторых больных в силу генетической детерминации или измененной под действием факторов

18

внешней среды реактивности сразу регистрируется формирование устойчивой антивоспалительной реакции.

Грамположительные микрорганизмы не содержат в своей клеточной обо-лочке эндотоксины и вызывают септические реакции через другие механизмы. Запускающими септический ответ факторами могут являться компоненты кле-точной стенки, гликокаликс, экзотоксины. В этой связи комплекс реакций в от-вет на инвазию грамположительными микроорганизмами является более слож-ным.

Важно отметить, что защитная роль провоспалительных цитокинов про-является лишь тогда, когда эти медиаторы работают локально, в очаге воспале-ния, однако их системная продукция не означает высокой эффективности про-тивоинфекционного иммунитета. Напротив, избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов приводит к развитию септического шока и органных дисфункций, что является причиной летального исхода на ранних этапах септического процесса. Для избежания избыточных проявлений системного воспаления вслед за SIRS в организме включается механизмы нега-тивного контроля. Опосредованные продукцией противовоспалительных цито-кинов (рисунок 1). Для обозначения данного состояния используют акроним CARS, или синдром компенсаторного противовоспалительного ответа. При сбалансированном течении CARS подавляет системную воспалительную реак-цию и приводит к восстановлению гомеостаза. В то же время при чрезмерной выраженности или пролонгированном течении CARS вызывает развитие глубо-кой иммунодепрессии.

Иммунная недостаточность сопровождает все фазы развития сепсиса, по-следовательно трансформируясь из недостаточности регуляторного типа в то-тальную недостаточность терминальной фазы. При этом особо важность в су-прессировании различных иммунокомпетентных клеток приобретают факторы противовоспалительного ответа: противовоспалительные цитокины, раствори-мые ингибиторы провоспалительных цитокинов, простагландины. Иммуноде-прессия при этом имеет разную природу. При неспецифической иммунодепрес-сии несостоятельность иммунитета проявляется эндотоксиновой толерантно-стью мононуклеарных фагоцитов, значительной гибелью нейтрофилов через механизм апоптоза, снижением поликлональной активации лимфоцитов. При специфической иммунодепрессии несостоятельность адаптивного иммунитате возникает за счет: блока распознающих антиген структур вследствие избытка антигена; развития функциональной недостаточности (анергии) эффекторных и регуляторных клеток адаптивного иммунитета; массовой гибели Т- и В-лимфоцитов за счет апоптоза; неспособности специфических к антигену эф-фекторных молекул (иммуноглобулинов) взаимодействовать с антигенами; угнетением продукции регуляторных медиаторов, прежде всего, интерлейкина-2. Дефицит последних выявляется с первых часов развития ССВО, увеличива-ется по мере углубления фазы SIRS и становится особенно ощутимым в тече-ние следующей фазы CARS Утяжеление иммунных дисфункций приводит у тому, что иммунная система утрачивает способность противостоять как пато-генным, так и нозокомиальным микроорганизмам. Клинически это проявляется диссеминацией инфекции, хронизацией заболевания, присоединением нозоко-миальной микрофлоры, нарушением процессов репарации, утяжелением эндо-токсикоза и формированием полиорганной недостаточности, что в совокупно-сти может предопределять летальный исход.

19

Рисунок № 1

ЦИТОКИНЫ В РАЗВИТИИ СИСТЕМНОЙ

ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

Таким образом, основой патогенеза сепсиса является запуск цитокиново-

го каскада, который включает, с одной стороны, провоспалительные цитокины,

а с другой – противовоспалительные медиаторы. Баланс между двумя оппозит-

ными группами во многом определяет характер течения и исход гнойно-

септических заболеваний. Дисбаланс цитокиновой регуляции приводит к дезор-

ганизации иммунной системы. Происходит генерализация воспалительного

процесса, развивается ранняя полиорганная недостаточность (ПОН) и септи-

ческий шок.

Грамнегативные бактерии Грампозитивные бактерии (пептидогликан,

(липолисахарид) тейхоевая кислота, стафилококковые проте-

ины А и М, экзотоксины, суперантигены)

Нейтрофилы, моноциты,

макрофаги, Тh 1 Тh 2

ФНО – α

ИЛ – 1, 2, 6, 8, 12

ИЛ –10,4

ФНО – αR

ИЛ - 1R

глюкокортикоиды

SIRS>CARS

повреждение эндотелия,

тканей, органов

шок

полиорганная недостаточ-

ность

SIRS=CARS Адекватный анти-

бактериальный от-

вет

SIRS<CARS

иммуносупрессия

хронизация

диссеминация ин-

фекции

поздняя ПОН

Примечание: SIRS – синдром системного воспалительного ответа

CARS – синдром компенсаторного противовоспалительного ответа

20

Как синдром ПОН определяют следующим образом: это нарушение

функции органов в условиях сепсиса, септического шока, или ССВО. Поража-

ются практически все органы и системы: легкие, сердце, почки, печень, желу-

дочно-кишечный тракт, системы крови, эндокринные органы и центральная

нервная система. Конференция по консенсусу Американского общества тора-

кальных хирургов и Общества медицины критических состояний в 1992 году

предложила следующее определение ПОН: это наличие изменений внутренних

органов у тяжелобольных, при котором гомеостаз в организме не может под-

держиваться без внешнего вмешательства. Для более подробного описания

применяются специфические определения, которые позволяют установить

нарушение функции органов на основании простых лабораторных или функци-

ональных тестов (таблица № 5). ПОН при сепсисе – это качественно новое со-

стояние организма больного, отражающее формирование в течение определен-

ного времени дисфункции органов и систем организма в различных вариантах.

При этом сроки выявления и динамика формирования отдельных синдромов

весьма вариабельны. Речь идет о синдроме дыхательных расстройств, синдро-

мах печеночной и почечной дисфункции, «стресс-язвах», септической энцефа-

лопатии, септическом шоке. Септический шок может может возникнуть на лю-

бом этапе развития септического процесса, предшествуя выраженной ПОН или

усугубляя ее. Удаление первичного гнойного очага сразу радикально не изме-

няет общую ситуацию, поскольку на стадии ПОН стартовые механизмы сепси-

са уже запущены и незначительно влияют на общее состояние организма, кли-

нические проявления определяются уровнем гемодинамических нарушений,

выраженностью ССВО и тяжестью эндотоксикоза.

21

Таблица №5

КРИТЕРИИ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ СЕПСИСЕ

(A.Baue, E.Faist, D.Fray, 2000)

Система/орган Клинико-лабораторные критерии.

Сердечно-сосудистая си-

стема

АДс< 90 мм рт.ст. или АДср< 70 мм рт.ст. в тече-

ние не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гипо-

волемии

Мочевыделительная си-

стема

Диурез < 0,5 мг/кг/час в течение 1 часа при адек-

ватном волемическом восполнении или повышение

креатинина в 2 раза от нормы

Дыхательная система

РаО2/FiО2 < 250 или наличие билатеральных ин-

фильтратов на рентгенограмме или необходимость

проведения ИВЛ

Печень

Увеличение содержания билирубина > 20 мкмоль/л

в течение 2 дней или повышение уровня трансами-

наз в 2 р. или более от нормы

Свертывающая система

Тромбоциты < 100 000 мм3 или их снижение на

50% от наивысшего значения в течение 3-х дней

или увеличение протромбинового времени выше

нормы

Метаболическая дис-

функция

рH < 7,3; дефицит оснований > 5,0 мэкв/л;

лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы

ЦНС Балл по шкале Глазго менее 15

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Возникновение и развитие ИЭ обусловлено тремя группами предраспола-

гающих факторов (таблица №6). Первое важное звено патогенеза - поврежде-

ния эндотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда, являющиеся

результатом: а) воспалительных и дегенеративных процессов, б) нарушений

внутрисердечной гемодинамики на фоне врожденных или приобретенных по-

роков сердца и развития турбулентных токов крови (“инжектор”-феномен), в)

травматизации концом подключичного катетера или вследствие “бомбардиро-

вания” эндокарда большим количеством мельчайших пузырьков воздуха, воз-

никающих во время струйных внутривенных введений любых лекарственных

препаратов (при формировании ИЭ правого сердца). В очагах травмированного

эндотелия либо завихрений кровотока формируются асептические вегетации,

состоящие из тромбоцитов и фибрина (абактериальный тромботический эндо-

кардит), являющиеся своеобразным “ложем” для ИЭ.

22

Следующий важнейший патогенетический компонент ИЭ - транзиторная

бактериемия, развивающаяся при повреждении кожи и/или слизистых оболочек

под влиянием различных травмирующих агентов, в том числе при различных

медицинских манипуляциях, а также без видимых причин. Интенсивность мик-

робной инвазии в кровоток зависит от объема травмы, времени экспозиции и

плотности микроорганизмов в зоне повреждения. При бактериемии на поверх-

ности тромботических наложений происходит адгезия микроорганизмов с об-

разованием покрывающего слоя из тромбоцитов и фибрина. Как следствие со-

здается недоступная для проникновения фагоцитов “зона локального агрануло-

цитоза”, обеспечивающая выживание и дальнейшее размножение микроорга-

низмов. В процессе продолжающейся бактериальной колонизации и нарастания

тромбоцитарно-фибринового матрикса формируются бородавчатые разраста-

ния - инфекционные вегетации, вызывающие деструкцию сердечных клапанов

и развитие эмболий.

Однако далеко не всякая бактериемия приводит к развитию ИЭ даже при

наличии морфологического субстрата в виде асептического тромбэндокардита.

Немаловажным условием для этого является способность микроорганизмов к

адгезии, в большей степени присущая грамположительным коккам (особенно S.

viridans) и гораздо менее свойственная грамотрицательным бактериям. Данным

фактом в определенной степени может быть объяснен диссонанс между высо-

кой частотой развития бактериемии, вызванной грамотрицательной флорой (в

частности, при инфекциях кожи и мягких тканей или манипуляциях на уроге-

нитальном тракте), и ее низким удельным весом в этиологической структуре

ИЭ.

Не менее значимым аспектом реализации бактериемии в ИЭ является

ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное сопут-

ствующими заболеваниями, иммуносупрессией, возрастом пациентов, Так, у

лиц с нормально функционирующей иммунной системой длительность бакте-

риемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях, составляет

15 - 30 мин. В то же время экспериментальные данные свидетельствуют о том,

что от момента инвазии микробов в кровоток до их фиксации на створках сер-

дечных клапанов проходит не менее 6 ч, а до образования тромбоцитарно-

фибринового слоя, покрывающего адгезировавшиеся бактерии, - от 18 до 24 ч.

В дальнейшем в ходе естественного течения заболевания (при отсутствии

или неадекватности терапии) персистирующая бактериемия ведет к стимуляции

гуморального и клеточного иммунитета, запуская иммунопатологические ме-

ханизмы воспаления. На данной стадии ведущая патогенетическая роль отво-

дится формированию и нарастанию уровней циркулирующих иммунных ком-

плексов (ЦИК), содержащих бактериальные антигены, с последующим отложе-

нием в тканях и органах-мишенях (почки, сосуды, миокард, синовиальные и се-

розные оболочки) и развитием экстракардиальных или системных проявлений

заболевания. Наряду с этим на данной стадии выявляются разнообразные серо-

логические нарушения - гипериммуноглобулинемия, криоглобулинемия, сни-

жение концентрации компонентов комплемента, появление ревматоидных фак-

торов.

Несомненного внимания заслуживают установленные недавно факты

нарастания уровней провоспалительных цитокинов (интерлейкинов -1,-6, -8) и

23

особенно растворимых форм рецепторов фактора некроза опухоли, провоспа-

лительная активность которого наряду с индукцией острофазового ответа, так-

же может играть ведущую роль в развитии системных проявлений ИЭ.

Патоморфологической основой болезни является полипозно-язвенный эндокар-

дит, характеризующийся наличием обширных вегетаций на клапанных створ-

ках, пристеночном эндокарде с распространением на интиму аорты и крупных

сосудов. Во многих органах развиваются межуточные воспалительные процес-

сы, васкулиты, кровоизлияния, инфаркты, обусловленные тромбоэмболическим

синдромом. Вследствие септических эмболий vasa vasorum или непосредствен-

ного проникновения инфекции в сосудистую стенку возможно формирование

микотических аневризм различной локализации Таблица 6. Факторы, предрасполагающие к развитию ИЭ

Кардиогенные факто-

ры

Факторы, способ-

ствующие возник-

новению бактерие-

мии

Состояния, сопро-

вождающиеся сни-

жением иммунитета

-врожденные и приобретенные

пороки сердца - медицинские манипуляции

(стоматологические, хирур-

гические, урогинекологиче-

ские, гастроэнтерологиче-

ские и др.)

- сахарный диабет

- перенесенный инфекционный

эндокардит - центральные венозные ка-

тетеры Наркомания, токсикомания

(в том числе алкоголизм)

- клапанные протезы - внутривенное употребле-

ние наркотиков - ВИЧ-инфекция

- гипертрофическая кардиомио-

патия(обструктивная) - очаговая инфекция - онкопатология

- пролапс митрального клапана - травмы, ранения -лечение иммунодепрессан-

тами

- дистрофии, переохлажде-

ния

- пожилой возраст

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Картина патолого-анатомических изменений, развивающихся при сепсисе, как прави-

ло, достаточно характерна и в большинстве случаев позволяет поставить диагноз на

основании макроскопических данных. Основными макроскопическими признаками

сепсиса является наличие первичного септического очага, вторичных септических

очагов и характерных изменений селезенки. Однако в условиях применений массив-

ной антибиотикотерапии клинико-морфологическая картина сепсиса значительно ме-

няется.

СЕПТИКОПИЕМИЯ

Основным проявлением септикопиемии является наличие воспалительных, в основ-

ном, гнойных процессов в органах.

24

Макроскопическая диагностика. При септикопиемии (как и при других формах сеп-

сиса) обращают на себя внимание рано наступающие гнилостные изменения трупа.

При затяжном течении может быть снижение массы тела.

Местные изменения при септикопиемии представляют собой, в основном, очаги

гнойного воспаления (абсцессы). При всех формах сепсиса необходимо выявить пер-

вичный септический очаг (входные ворота), в качестве которого могут выступать раз-

личные местные инфекционные процессы. В их числе следует отметить фурункулы и

другие нагноительные процессы в коже и подкожной клетчатке, нагноение ран и раз-

личные гнойные осложнения оперативных вмешательств, гнойный отит и гнойное

воспаление придаточных пазух носа, воспалительные и язвенно-некротические про-

цессы слизистой оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, нагноительные

процессы в легких, пиелонефрит, гнойный эндометрит и т.д. Источником сепсиса яв-

ляются распространенные глубокие ожоги кожи, гнойный тромбофлебит, нередко

развивающийся в местах длительной катетеризации вен, а также эндокардит, порой

осложняющий операции на клапанах сердца, либо возникающий у наркоманов, кото-

рые вводят наркотики внутривенно.

Вместе с тем, даже в случаях заведомого сепсиса при самом тщательном обследова-

нии умершего иногда не удается обнаружить первичный септический очаг, что дает

повод говорить о так называемом «криптогенном сепсисе». В подобных случаях нель-

зя исключить возможность инвазии возбудителя либо через незначительные и, порой,

не замечаемые повреждения (потертости, маленькие царапины кожи и т.п.), либо че-

рез внешне неизмененные слизистые оболочки, особенно желудочно-кишечного

тракта.

При обнаружении у умершего двух или более очагов, которые могут играть роль пер-

вичного септического очага, решение вопроса о главенствующей роли одного из об-

наруженных септических очагов должно осуществляться на основании клинико-

анатомических сопоставлений с анализом динамики и развития клинических прояв-

лений и учетом локализации метастатических септических очагов.

Иногда при развитии сепсиса наблюдается появление в ране, являющейся первичным

септическим очагом, а порой и входными воротами инфекции, фибринозного или от-

рубевидного налета.

Метастатические септические очаги, представленные гнойниками и септическими

инфарктами, могут обнаруживаться практически во всех тканях и органах. Чаще все-

го они встречаются в миокарде, почках, легких, реже в головном мозге, печени, селе-

зенке, надпочечниках, щитовидной железе, поджелудочной железе, подкожной клет-

чатке и клетчатке органов, скелетных мышцах, суставах, костях. Метастатические

очаги могут быть также в пристеночном эндокарде и на клапанах сердца. Размеры ме-

тастатических очагов при сепсисе варьируют от крупных, хорошо видимых макро-

скопически (абсцессы), до мельчайших, различимых лишь под лупой или микроско-

пически. Обнаружение метастатических септических очагов в органах, не соприкаса-

ющихся с внешней средой, например, в сердце (миокард), надпочечниках, селезенке

является достоверным морфологическим признаком септикопиемии.

При исследовании первичного септического очага зачастую макроскопически выяв-

ляется флебит (реже лимфангит) и тромбофлебит.

Среди общих макроскопических изменений при сепсисе характерны повреждение

крови как ткани и сосудистой системы. Часто наблюдается желтушная окраска кожи,

склер (ксантохромия) вследствие гемолиза эритроцитов. На коже нередко встречают-

ся проявления геморрагического синдрома: множественные петехии, точечные и по-

лиморфные пятна, реже диффузная эритема, а также пустулезная сыпь, папулезно-

некротические высыпания. Заметны кровоизлияния в коже, особенно в местах инъек-

25

ций, а также в слизистых и серозных оболочках. Кровоизлияния встречаются в клет-

чатке кожи и внутренних органах. Могут иметь место кровоизлияния в паренхиму ор-

ганов, а также кровотечение в серозные полости и полые органы.

Камеры сердца и просветы крупных сосудов нередко оказываются почти лишенными

крови. В других крупных сосудах кровь жидкая. Имеет место ранний гемолиз с им-

бибицией кровью интимы сосудов, которая приобретает розово-красный цвет. Иногда

в просвете сосудов встречаются серо-красные свертки и наблюдается тромбоз вен.

Заметным макроскопическим проявлением сепсиса является изменение органов им-

муногенеза, в первую очередь, селезенки, которая в большинстве случаев увеличива-

ется, порой в 2-3 раза (достигая массы до 500 г и более), нередко становясь дряблой

(так называемая «септическая гиперплазия селезенки»). Иногда дряблость селезенки

отсутствует. Капсула ее чаще напряжена, под ней порой видны метастатические

очажки, абсцессы, либо инфаркты. Пульпа селезенки темно-красная, порой серовато-

красная, иногда пятнистая, пестрая, дряблая, как бы выпирает из под капсулы на раз-

резе, с поверхности которого удается получить обильный соскоб.

В легких при септикопиемии почти всегда встречаются воспалительные поражения в

виде разнообразных пневмонических фокусов, абсцедирующей пневмонии, крупных,

либо мелких абсцессов.

В центральной нервной системе нередким проявлением септикопиемии является

гнойный лептоменингит, очаговый энцефалит.

В паренхиматозных органах – миокарде, печени, почках – кроме пиемических очагов

встречаются разной степени выраженности циркуляторные расстройства и дистрофи-

ческие изменения.

Микроскопическая диагностика. Местные морфологические изменения представлены

первичным септическим очагом и метастатическими вторичными септическими оча-

гами. Гистологически первичный септический очаг выглядит обычно как участок

гнойного воспаления нередко с некрозом ткани в сочетании с флебитом (лимфанги-

том) и тромбофлебитом. Структура первичного очага зависит от вида и свойств воз-

будителя.

Гистологически метастатические (вторичные) септические очаги во многом сходны с

первичным септическим очагом, однако, имеют некоторые отличия. Выделено два

основных механизма формирования метастатических очагов, накладывающих отпе-

чаток на их морфологические особенности – тромбоэмболия и асептический некроти-

ческий (аллергический) васкулит.

Микроскопическая картина общих морфологических изменений при септикопиемии

во многом определяется тяжестью септического процесса, проводимой терапией, а

поэтому выраженность ее в различных случаях может варьировать.

Морфологические изменения в тканях и органах могут иметь минимальные, либо

значительные проявления, укладывающиеся в выделенные в настоящее время син-

дромы – синдром системной воспалительной реакции, синдром полиорганной недо-

статочности, респираторный дистресс-синдром, синдром диссеминированного внут-

рисосудистого свертывания, синдром септического шока.

СЕПТИЧЕСКИЙ (ИНФЕКЦИОННЫЙ) ЭНДОКАРДИТ

Давая общую морфологическую характеристику ИЭ, следует отметить нередкое соче-

тание альтеративных и экссудативных изменений, к которым впоследствии присо-

единяются пролиферативные процессы. Обычно поражаются аортальный и митраль-

ный клапаны. При инфицировании через венозные катетеры и у лиц, вводящих

наркотики внутривенно, часто развивается поражение клапанов правых камер сердца.

26

При остром и подостром ИЭ макроскопически обнаруживаются разнообразные изме-

нения клапанного аппарата сердца. Дефекты эндокарда бывают разной величины и

глубины, от проникающих до почти незаметных. Полипозные образования на створ-

ках клапанов, прикрывающие более или менее выраженные дефекты створок, харак-

теризуют полипозно-язвенный эндокардит. Полипозные образования представляют

собой тромботические массы (вегетации).

Острый ИЭ чаще всего развивается на неизмененных клапанах (первично). Обычно

имеются признаки гнойного воспаления. Нередко быстро возникают глубокие повре-

ждения створок клапанов. Деструкция клапанов может осложниться разрывом хорд

или перфорацией створок, что обуславливает острую сердечную недостаточность.

Микроскопически обнаруживается некроз створок и обширная лейкоцитарная ин-

фильтрация со скоплением бактерий как в очагах расплавления клапана, так и в тром-

ботических массах.

Подострый ИЭ чаще бывает вторичным. При подостром ИЭ единственных стойкий

инфекционный очаг существует на клапанах сердца. Бактерии находятся глубоко под

слоями тромботических наложений. На клапанах появляются массивные полиповид-

ные пестрые серо-красные или темно-красные наложения.

Микроскопически наложения представлены тромботическими массами, иногда с оча-

говыми отложениями кальция. Развивается лейкоцитарно-некротический и инфиль-

тративно-продуктивный, преимущественно с лимфоцитарной инфильтрацией стенок

сосудов, васкулит. Встречаются колонии бактерий. Имеются признаки организации

тромбов в виде разрастания грануляционной ткани.

СЕПТИЦЕМИЯ

Под септицемией обычно понимают форму сепсиса при отсутствии метастатических

септических очагов. Септицемию может вызвать разнообразная микрофлора. Но чаще

грамотрицательные бактерии.

Макроскопическая диагностика. Как правило, имеются местные морфологические

изменения – входные ворота инфекции, первичный септический очаг, характеризую-

щиеся теми же морфологическими проявлениями, которые наблюдаются при септи-

копиемии. Однако при септицемии большую выраженность приобретают общие мор-

фологические изменения. При септицемии более отчетливы проявления септического

шока с развитием изменений в органах, описываемых под названиями шоковая почка,

шоковые легкие и печень.

Микроскопическая диагностика. Метастатические септические очаги могут не разви-

ваться в тканях вследствие быстротечности септического процесса, неспособности

организма к местной реализации лейкоцитарной реакции, а также вследствие того,

что все тканевые поражения обусловлены реакциями гиперчувствительности и их по-

следствиями при наличии в организме источника сенсибилизации – воспалительного

очага.

СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

Морфология системной воспалительной реакции проявляется гиперплазией костного

мозга и органов иммуногенеза, увеличением лейкоцитов в периферической крови,

поражениями сосудов, межуточным воспалением и дистрофией паренхиматозных ор-

ганов.

27

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В основе развития СПОН и всех его клинико-морфологических проявлений

лежит генерализованная «васкулопатия», васкулит и коллаптоидное состояние. Па-

раллельно развивается тромбогеморрагический синдром с анемией, гиповолемией,

гипотонией и энцефалопатией. Такие сосудисто-метаболические изменения, сопро-

вождаемые нарушением барьерной функцией желудочно-кишечного ракта с развити-

ем «бактериального удара», неизбежно ведут к недостаточности печени, почек и лег-

ких с присоединением токсической энцефалопатии, что и составляет сущность

СПОН. В паренхиматозных органах, кроме острого венозного полнокровия, интер-

стициального отека, наблюдается выраженные в той или иной степени проявления

дистрофии – диспротеиноза, стеатоза, гидропической дистрофии.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

В первой фазе РДС морфологические изменения характеризуются преимуще-

ственно вентиляционно-перфузионными нарушениями в виде диффузных полисег-

ментарных участков мелких ателектазов и эмфиземы, а также наличием интерстици-

ального отека и гипоперфузионных лейкоцитарных стазов в микроциркуляторном

русле легких. Указанные феномены – это морфологическое проявление нарушений

внутриорганной легочной гемодинамики. Результатом этого являются гипер- и гипо-

ксическое повреждение элементов аэрогематического барьера и, в первую очередь,

эндотелиоцитов капилляров легких.

Вторая фаза (экссудативная, макрофагально-десквамативная) морфологически

проявляется сначала в виде так называемого «макрофагального альвеолита», с нали-

чием в альвеолах значительного количества клеток СМФ, десквамированных альвео-

цитов, а затем появлением богатого белком экссудата. Кроме того, в альвеолах могут

встречаться в незначительном количестве полиморфноядерные лейкоциты и другие

клеточные элементы. Такая гистологическая картина формируется в легких начиная

через 12-24 часа. С конца первых суток в альвеолах могут обнаруживаться эритроци-

ты и различные по толщине пристеночно расположенные эозинофильные массы, так

называемые «гиалиновые мембраны», которые повторяют контуры альвеол. Макро-

скопически легкие после вскрытия плевральных полостей почти не спадаются. Паль-

паторно они плотноэластической, вплоть до «каучуковой», консистенции. Цвет лег-

ких на разрезе темно-красный, с поверхности разреза обычно стекает мутноватая

жидкость.

Для третьей фазы (пролиферативной), которая, как правило, начинает прояв-

ляться примерно через неделю от начала процесса, морфологически характерно нали-

чие пневмонии и диффузное разрастание соединительной ткани. В альвеолах (карни-

фикация – организация экссудата в альвеолах) и в собственно ткани легких (пневмо-

фиброз) с резким сокращением дыхательной поверхности легких.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Существенными проявлениями септического шока, наряду с патологией гемо-

динамики, будут нарушения гемокоагуляции в виде диссеминированного внутрисо-

судистого свертывания крови, сменяемого гипокоагуляцией и фибринолизом (жидкое

состояние трупной крови). Однако ДВС встречается лишь в половине случаев шока.

При ДВС в капиллярах, артериолах, а чаще в венулах эритроциты собираются в

«монетные столбики» и затем могут склеиваться в однородную, окрашенную эозином

в розовый цвет массу (сладж-феномен). В кровеносных сосудах различных органов

непостоянно появляются фибриновые, эритроцитарные, лейкоцитарные и смешанные

мелкие рассеянные тромбы.

28

Кроме диссеминированного, при сепсисе может встречаться локализованное

внутрисосудистое свертывание крови, главным образом в тех органах, где развивает-

ся тяжелый воспалительный процесс.

Кроме того, при септическом шоке развивается выраженное циркуляторно-

токсическое повреждение органов.

Необходимо подчеркнуть, что выявление инфекционно-токсического шока са-

мо по себе не может считаться доказательством сепсиса, поскольку ИТШ может

осложнять различные инфекционные болезни, протекающие без развития сепсиса.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В МКБ-10 сепсис преимущественно именуется термином септицемия, а в отечествен-

ной литературе сепсис классифицируют по клинико-морфологическим проявлениям:

септицемия, септикопиемия, септический эндокардит (острый, подострый). Вместе с

тем, в соответствии с МКБ-10 (и медико-экономическим стандартом) сепсис (септи-

цемию) классифицируют по этиологическому принципу (что лишний раз подчеркива-

ет необходимость микробиологического исследований, в том числе при посмертной

диагностике сепсисе). В частности, выделены: стрептококковая септицемия (А40),

вызванная стрептококками разных групп – Streptjcoccus species (Str.spp.) – группы

А(А40.0), группы В(А40.1), группы Д(А40.2), Str. Pneumoniae (А40.3), септицемия,

вызванная стафилококками разных групп и многими другими микроорганизмами.

В МКБ-10 особо выделена септицемия – в период и после абортов, родов, постпроце-

дурная, после иммунизации, инфузий, трансфузий, классифицируемая в соответству-

ющих рубриках, а также сепсис пупочный и сепсис новорожденного. Выделена

также септицемия при инфекционных болезнях.

Сепсис классифицируют также с учетом входных ворот инфекции. Однако официаль-

ного выделения таких форм сепсиса, как «гинекологический», «хирургический», «аб-

доминальный», «ангиогенный», «раневой» и прочих не существует, поскольку дан-

ные термины отсутствуют в МКБ=-10 и не должны употребляться в патологоанато-

мическом диагнозе. Вместе с тем, эти термины употребляются в специальной литера-

туре с целью подчеркнуть особенности различных форм сепсиса.

Также не существует официального деления сепсиса по длительности течения.

Условно выделяют:

1.Острейший (молниеносный), длительностью около 1-3 суток;

2.Острый, длительностью до 14 суток;

3.Подострый, длящийся более 2 и не менее 12 недель;

4.Хронический (затяжной, рецидивирующий), длящийся более 3 месяцев, а порой

несколько лет.

Иногда рекомендуют выделять различать ранний сепсис (возникший в сроки до

4-х недель с момента внедрения инфекции (и поздний сепсис, развивающийся через

месяц и более с момента внедрения инфекции) когда первичный очаг утрачивает

свою значимость, и процесс ошибочно принимают за криптогенный сепсис

29

КЛИНИКА

Сепсис с клинических позиций, не имеет ни одного характерного симп-

тома или синдрома.

Ведущая клиническая закономерность сепсиса – ацикличность – как

непосредственное отражение септической иммунной недостаточности, прояв-

ляется неуклонным нарастанием тяжести общего состояния и появлением но-

вых симптомов и синдромов в процессе развития болезни.

Выделяют четыре формы сепсиса:

Молниеносный сепсис, который развивается в течение 12-48 часов и кото-

рый манифестируется клиникой септического шока.

Острый сепсис – начало в течение 7 дней, а продолжительность до 3 мес.

Подострый сепсис протекает от 3 до 6 месяцев и характеризуется перио-

дами улучшений с периодами рецидивов симптомов сепсиса.

Хрониосепсис это септическое состояние, продолжающееся более 6 меся-

цев.

Каждая клиническая форма обладает оригинальной и достаточно сложной

симптоматикой, на чем основывается клиническое распознавание.

Острейший сепсис регистрируется в пределах 1% общей септической за-

болеваемости. Хронический сепсис, в частности хронический септический ин-

фекционный эндокардит, статистически может не причисляться к сепсису. Та-

ким образом, основное количество септических заболеваний составляет острый

сепсис.

При нелимитированном размножении возбудителя в первичном септиче-

ском очаге формируется острейший сепсис с катастрофическим нарастанием

тяжести, развитием полиорганных дисфункций и инфекционно-токсического

шока. Стафилококковый молниеносный сепсис это острая левожелудочковая

сердечная недостаточность в первые сутки у больного взрывоподобно начив-

шего лихорадить. Если к этому добавить, что он с большим постоянством со-

провождается острыми некрозами кожи, геморрагической сыпью, то этиологи-

ческая диагностика упрощается до примитивизма.

Грамотрицательный молниеносный сепсис, напротив – это инфекционно-

токсический шок в первые же сутки лихорадки. Шок – обязательный клиниче-

ский компонент острейшего сепсиса. Генерализованная форма менингококко-

вой инфекции с инфекционно-токсическим шоком – клинический пример ост-

рейшего сепсиса.

При менее выраженной иммуносупрессии размножение возбудителя в

первичном септическом очаге менее интенсивно, в связи с чем формируется

менее злокачественный и более продолжительный вариант болезни – острый

сепсис, который может развиваться в две стадии. Первая, начальная стадия

острого сепсиса является септицемической. Далее процесс в соответствии с

природой сепсиса развивается по нарастающей – возбудитель диссеминирует с

формированием вторичных септических очагов и заболевание переходит во

вторую заключительную септикопиемическую стадию острого сепсиса. При

длительной персистенции возбудителя в первичном септическом очаге (напри-

мер на клапанах сердца или иной локализации) формируется хронический сеп-

сис. Симптоматика случаев хронического сепсиса развивается по общей септи-

ческой закономерности и состоит из локальных проявлений и характерных при-

30

знаков септического процесса. Продолжительность болезни месяцы и годы. Без

противосепсисного лечения летальный исход неизбежен, чем подтверждается

растянутая во времени септическая ацикличность.

Грибковый сепсис бывает либо вторичным, либо ассоциированным. Острейший

грибковый сепсис не описан.

Ниже представлены расширенные диагностические критерии сепсиса, приня-

тые международной конвенцией экспертов (2001 г.)

РАСШИРЕННЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ

МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ ЭКСПЕРТОВ (2001г.):

Инфекция, предполагаемая или подтвержденная,

в сочетании с несколькими из следующих критериев:

Общие критерии

Лихорадка, температура >38,3 С

Гипотермия, температура <36,0 С

Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от

нормального возрастного диапазона)

Тахипное

Нарушение сознания

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)

Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления

Лейкоцитоз >12х10/л

Лейкопения <4х10/л

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейко-

цитов

Содержание С-реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от

нормы

Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Гемодинамические критерии

Артериальная гипотензия: АДсист<90 мм рт. ст.; АДср. менее 70 мм рт.ст.;

или снижение АДсист более, чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых) или снижение

АДсист. как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы

Сатурация SvO2 >70%

Сердечный индекс >3,5 л/мин/М2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300

Острая олигурия <0,5 мл/кг х час

Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л

Нарушение коагуляции: АПТВ >60 сек. или МНО >1,5

Тромбоцитопения <100х10/л

Гипербилирубинемия >70 ммоль/л

Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)

Индикаторы тканевой гипоперфузии

Гиперлактатемия >1 ммоль/л

Синдром замедленного заполнения капилляров,

31

Мраморность конечностей

Примечания:

АДсист - систолическое артериальное давление,

АДср - среднее артериальное давление,

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время,

МНО - международное нормализованное отношение

Наиболее надежным образом диагноз сепсиса устанавливается на основании

следующих признаков:

1) Клинических проявлений инфекции или выделении возбудителя.

2) Наличие синдрома системного воспалительного ответа.

3) Лабораторных маркеров системного воспаления (специфичным является по-

вышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также

интерлейкинов – 1, 6, 8, 10 и ФНО).

Клиническая картина инфекционного эндокардита.

В настоящее время является общепризнанным выделение острого и подострого

вариантов течения ИЭ.

Острый ИЭ чаще вызывается высоковирулентной микрофлорой, возникает пре-

имущественно на неизмененных клапанах, протекает с ярко выраженной клинической

картиной сепсиса, быстрым (иногда в течение нескольких дней) формированием де-

струкции и перфорации клапанных створок, множественными тромбоэмболиями,

прогрессирующей сердечной недостаточностью и при отсутствии экстренного кар-

диохирургического лечения часто заканчивается летальным исходом.

При подостром ИЭ клиническая картина разворачивается постепенно, в течение

2-6 нед и отличается разнообразием и варьирующей степенью выраженности симпто-

мов. Данная форма, как правило, развивается у больных с предшествовавшей сердеч-

ной патологией и характеризуется более благоприятным прогнозом.

Необходимо отметить, что современная клинико-патогенетическая концепция

ИЭ, признаваемая абсолютным большинством авторов, предусматривает только од-

нонаправленность развития патологических процессов в сторону их усугубления (при

отсутствии лечения) без какой-либо хронизации и тем более самокупирования. Сле-

довательно, применение термина “хроническое течение ИЭ”, фигурировавшего в

ранних работах, в настоящее время является необоснованным.

Клиническая симптоматика ИЭ развивается, как правило, спустя 2 нед с момента

возникновения бактериемии. Одним из частых и наиболее ранних симптомов заболе-

вания является лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа), сопровожда-

ющаяся ознобом различной выраженности. В то же время температура тела может

быть субфебрильной (и даже нормальной) у пожилых и истощенных пациентов, при

застойной недостаточности кровообращения, печеночной и/или почечной недоста-

точности. Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогресси-

рующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела (до 10 - 15 кг).

“Периферические” симптомы ИЭ, описываемые при классической клинической

картине, в настоящее время встречаются значительно реже, в основном при длитель-

ном и тяжелом течении болезни у пожилых пациентов. Однако геморрагические вы-

сыпания на коже, слизистых и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина),

узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клет-

32

чатке пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера), мелкие эритематозные

высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джэйнуэя), а также овальные с

бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне (пятна Рота), несмотря

на их низкую встречаемость (от 5 до 25%), по-прежнему сохраняют свою диагности-

ческую значимость и входят в состав малых клинических критериев.

Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата встречаются примерно в

40% случаев, нередко являясь начальными признаками, а иногда и опережая на не-

сколько месяцев истинную картину ИЭ. Характерны распространенные миалгии и

артралгии (реже моно- или олигоартрит) с преимущественным поражением плечевых,

коленных и (иногда) мелких суставов кистей и стоп. Примерно в 10% случаев встре-

чаются миозиты, тендиниты и энтезопатии. Возможно развитие септических артритов

различной локализации. Наблюдается интенсивный болевой синдром в нижнем отде-

ле спины, обусловленный развитием метастатического бактериального дисцита или

позвонкового остеомиелита.

Ведущий клинический синдром заболевания - эндокардит с быстрым (примерно

3 нед) формированием клапанной регургитации, преимущественно аортальной. В по-

следнее время наблюдается учащение локализации процесса и на других клапанах

сердца. По сводным данным, средняя частота первичного поражения аортального

клапана при ИЭ составляет 36 - 45%, митрального - 30 - 36%, митрального и аорталь-

ного одновременно - 10 - 15%, трикуспидального - 6%, клапана легочной артерии - 2-

3%, прочей локализации - 10-15%. Необходимо заметить, что при клиническом ис-

следовании особое внимание уделяется не только однократно фиксируемой аускуль-

тативной картине, но и ее динамике. В частности, в дебюте поражения первоначально

не измененного аортального клапана может быть выслушан систолический шум по

левому краю грудины, вероятно, обусловленный стенозированием устья аорты за счет

вегетаций на полулунных клапанах. В дальнейшем появляется нежный протодиасто-

лический шум в V точке с усилением при наклоне тела больного вперед; по мере усу-

губления клапанной деструкции интенсивность и продолжительность шума нараста-

ет, отмечается ослабление II тона на аорте и снижение диастолического артериально-

го давления. О первичном поражении митрального клапана в рамках ИЭ может сви-

детельствовать верхушечный систолический шум, быстро нарастающий по интенсив-

ности и распространенности с одновременным ослаблением 1 тона. Особенности те-

чения правосердечного ИЭ будут описаны далее.

Нередко развивается миокардит, сопровождающийся дилатацией полостей серд-

ца, глухостью тонов и прогрессированием недостаточности кровообращения. При-

мерно в 10% встречается эфемерный фибринозный перикардит. В отдельных случаях

при прорыве миокардиального абсцесса возможен гнойный перикардит. Следует от-

метить, что нарастание застойной недостаточности кровообращения у пожилых паци-

ентов может быть одним из косвенных симптомов развивающегося ИЭ.

Поражение почек протекает по типу очагового или диффузного гломерулоне-

фрита, у части больных возникают тромбоэмболические инфаркты. В 10-30% случаев

развивается почечная недостаточность различной степени выраженности, в 3% (при

длительном течении болезни) - амилоидоз.

Нередко отмечается увеличенная печень. Более чем у половины больных наблю-

дается спленомегалия, ее степень обычно коррелирует с длительностью болезни. Од-

нако раннее установление диагноза и назначение соответствующего лечения ведут к

снижению частоты развития данного симптома, в достаточной степени характерного

для ИЭ.

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) или периферической нервной

системы встречается у 20-40% больных ИЭ и является ведущим синдромом в клини-

33

ческой картине заболевания в 15% случаев. Неврологическая патология при ИЭ отли-

чается достаточным разнообразием. Наиболее характерно развитие ишемического ин-

сульта, обусловленного тромбоэмболией в русле средней мозговой артерии, что со-

ставляет 90% всех случаев поражения ЦНС. Данный синдром может развиваться на

всех стадиях болезни (в том числе во время и после окончания лечения), однако

наиболее часто он встречается в течение первых 2 нед от начала антибактериальной

терапии. У 2-10% больных наблюдается геморрагический инсульт, обусловленный

разрывом микотических аневризм мозговых сосудов. В отдельных случаях развивает-

ся гнойный менингит или эмболические абсцессы мозга. У пожилых пациентов воз-

можно появление симптомов токсической энцефалопатии разной степени выражен-

ности вплоть до развития галлюцинаций и делирия.

Основные изменения лабораторных показателей: анемия, сдвиг лейкоцитарной

формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов,

тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ, гипопротеинемия, гипергаммаглобулине-

мия, появление С-реактивного белка, положительный ревматоидный фактор, высокий

уровень циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких

титрах, протеинурия, гематурия.

Большое значение для диагностики и выбора лечения имеют данные исследова-

ния крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выде-

ленного возбудителя к антибиотикам. При соблюдении соответствующих правил взя-

тия проб крови и применении современных методов микробиологического исследо-

вания частота выделения возбудителя, по данным зарубежных авторов, составляет

95% и более. В условиях российских клиник данный показатель, к большому сожале-

нию, значительно ниже.

Основными причинами получения отрицательных результатов посевов крови

или неправильной их интерпретации могут быть: предшествовавшая антибиотикоте-

рапия, несоблюдение правил взятия образцов крови и их транспортировки, недоста-

точно качественная техника микробиологического исследования, особенности возбу-

дителя.

Назначение антимикробных препаратов больным с предполагаемым ИЭ до мо-

мента взятия крови для исследования на гемокультуру снижает частоту выделения

возбудителей до 35-40%. При краткосрочной или неадекватной первичной антибакте-

риальной терапии гемокультура может стать положительной спустя несколько дней

после отмены антибиотиков (если позволяет состояние больного). В случаях предше-

ствовавшего длительного лечения бактерицидными антибиотиками в высоких дозах

негативная гемокультура сохраняется в течение нескольких недель.

Взятие крови для исследования на гемокультуру производится посредством

пункции периферических вен с соблюдением правил асептики и антисептики во из-

бежание контаминации проб (взятие крови из сосудистых катетеров нецелесообраз-

но). Посев выполняют одновременно в 2 флакона с аэробными и анаэробными усло-

виями из расчета 10 мл крови на 50 мл среды, при отсутствии иных рекомендаций

фирмы-изготовителя. Взятые образцы необходимо немедленно доставить в лаборато-

рию либо помеестить для кратковременного хранения в термостат при температуре,

равной 37оС. Немаловажное значение придается своевременному информированию

персонала микробиологической лаборатории о предполагаемом диагнозе ИЭ.

Следует отметить, что при нелеченном ИЭ бактериемия имеет место практиче-

ски всегда, поэтому выбор определенного времени для забора крови (повышение

температуры тела больного), как и многократность посевов, не имеют под собой до-

статочных оснований. Также не отмечено существенных различий по частоте выде-

ления возбудителя из артериальной или венозной крови.

34

При наличии у больного остро протекающего ИЭ (выраженные явления инток-

сикации, быстропрогрессирующая клапанная регургитация, нарастание застойной не-

достаточности кровообращения) следует выполнить трехкратный посев крови, взятой

из разных вен, с интервалом 0,5-1 ч, а затем начинать эмпирическую антибиотикоте-

рапию. В случаях подострого ИЭ, когда состояние больного позволяет отложить ан-

тибактериальную терапию, производят трехкратный посев крови в течение 24 ч. Если

после 48 - 72-часовой инкубации рост микрофлоры в пробах крови отсутствует, сле-

дует выполнить повторные 2 - 3-кратные посевы. При дальнейшем отсутствии бакте-

риального роста целесообразна консультация клинического микробиолога с целью

выбора оптимальной методики исследования (длительное культурирование, примене-

ние обогащенных питательных сред и т.д.), а также выполнение специфических серо-

логических реакций. Последнее нередко дает ценную информацию для диагностики

ИЭ, вызванного хламидиями, риккетсиями, бруцеллами.

Из инструментальных методов исследования наиболее информативной является

эхокардиография (ЭхоКГ), позволяющая выявить вегетации на клапанах и хордах,

перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцес-

сы, а также оценить степень и динамику клапанной регургитации. Разрешающая диа-

гностическая способность трансторакальной двухмерной ЭхоКГ с использованием

допплеровской техники при ИЭ составляет 80%. Применение чреспищеводной ЭхоКГ

повышает чувствительность данного метода для диагностики ИЭ до 90-94%, посколь-

ку при этом устраняется преграда для ультразвукового сигнала в виде ребер, подкож-

ного жирового слоя, воздуха в легких, а также обеспечивается непосредственная бли-

зость от исследуемого участка, что дает возможность улучшить качество визуализа-

ции при использовании высокочастотных датчиков. В отличие от трансторакальной

полипроекционная чреспищеводная ЭхоКГ позволяет распознавать вегетации разме-

рами 1-1,5 мм, с большей степенью достоверности диагностировать абсцессы мио-

карда и поражение клапанных протезов.

Следует отметить, что при развернутой клинической картине ИЭ и соответству-

ющих данных лабораторных исследований отсутствие достоверных ЭхоКГ-признаков

ИЭ (особенно у больных с приобретенными пороками сердца и клапанными протеза-

ми) не является поводом для исключения данного диагноза. В подобных ситуациях

целесообразно повторное ЭхоКГ-исследование через 7-10 дней

В последние годы большое внимание исследователей привлекает проблема ИЭ у

больных наркоманией, вводящих наркотики внутривенно. Данная форма помимо

определенной этиологической структуры имеет ряд клинических особенностей. В по-

давляющем большинстве случаев поражается трикуспидальный клапан (правосердеч-

ный ИЭ). В дебюте заболевания на первый план выступает клиническая картина дву-

сторонней (нередко абсцедирующей) пневмонии, плохо поддающейся лечению. На

фоне проводимой терапии кратковременное улучшение сменяется новыми вспышка-

ми септического процесса, что объясняется повторными микротромбоэмболиями с

пораженного трехстворчатого клапана. Аускультативная симптоматика трикуспи-

дального клапанного порока вырисовывается позднее. Более того, даже при частич-

ном разрушении трикуспидального клапана возникающая регургитация потока крови

относительно невелика и легко переносима больными за счет включения компенса-

торных механизмов и малого объема крови, возвращающегося в правое предсердие.

Правосердечный ИЭ у больных наркоманией протекает относительно благопри-

ятно и в большинстве случаев успешно поддается антибактериальной терапии. При

поражении левых отделов сердца у данной категории пациентов чаще вовлекается в

процесс аортальный клапан (>80%), “периферические” симптомы отмечаются в 25%

35

случаев, остеомиелит и септический артрит - в 20%, эмболии крупных артерий - в

25%, застойная сердечная недостаточность - в 50%. Показатели смертности при лево-

сердечном ИЭ у больных наркоманией на порядок превышают таковые при пораже-

нии правых отделов сердца (29,4 и 2,9% соответственно). Как уже упоминалось, про-

слеживается четкая тенденция к нарастанию частоты ИЭ у лиц пожилого и старческо-

го возраста. В данной возрастной группе преобладают такие предрасполагающие к

развитию ИЭ факторы, как сахарный диабет, инфицированные кожные язвы, меди-

цинские манипуляции на мочевыводящих путях и толстой кишке, длительно стоящие

катетеры центральных вен, клапанные протезы и др. В 23% случаев ИЭ у пожилых

имеет нозокомиальный (госпитальный) генез. Значительно чаще фигурируют в каче-

стве этиологических факторов энтерококки и S.bovis. Выделяют ряд клинических си-

туаций, при которых у лиц пожилого возраста следует заподозрить наличие ИЭ: ли-

хорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью; лихорадка с це-

реброваскулярными расстройствами или болью в спине; анемия неясного генеза и по-

теря массы тела; вновь появившийся шум над областью сердца; госпитальная инфек-

ция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами; гипотензия; спутанность

сознания.

Таблица 3. Диагностические критерии ИЭ

Определенный ИЭ Патологические критерии:

микроорганизмы, выделен-

ные из вегетаций, эмболов

или миокардиальных аб-

сцессов, или патоморфоло-

гические изменения - веге-

тации или абсцессы мио-

карда, подтвержденные

гистологически

Клинические критерии: два

больших критерия, или

один большой и три малых

критерия, или пять малых

критериев

Возможный ИЭ Результаты исследований

согласуются с ИЭ, но для

определенного ИЭ недоста-

точно критериев, а в от-

вергнутый ИЭ данные не

укладываются

Отвергнутый ИЭ Точный альтернативный

диагноз

Регрессирование симпто-

мов болезни при антибио-

тикотерапии до 4 дней

Отсутствие патоморфоло-

гических признаков ИЭ в

операционном или ауто-

псийном материале при

антибиотикотерапии до 4

дней

Клинические критерии Большие критерии

Позитивная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители, выделенные из

двух раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки (включая

штаммы с измененными питательными потребностями), или НАСЕК -

группа (Haemophilus spp., Actinobacillus actinimycetemcomitans,

Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae) или внебольничные

Staphylococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага,

или согласующиеся с ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при

следующих условиях: как минимум, два положительных результата иссле-

дования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положи-

тельных результата из трех, или большинство положительных результатов

из четырех проб крови и более (интервал между взятием первой и послед-

ней пробы должен составлять как минимум 1 ч).

Доказательства поражения эндокарда

Положительные ЭхоКГ - данные: свежие вегетации, или абсцесс, или ча-

стичная дегисценция клапанного протеза, или

Вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение

имевшегося сердечного шума не учитывается)

Малые критерии

Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные

инъекции лекарств*

Температура >38оС

Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, мико-

тические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на пере-

ходной складке конъюнктивы, повреждения Джейнуэя

Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Ро-

та, ревматоидный фактор

Микробиологические данные: положительная гемокультура, не удовлетво-

ряющая большому критерию,** или серологическое подтверждение актив-

ной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ***

ЭхоКГ - данные, согласующиеся с ИЭ, но не удовлетворяющие большому

критерию****

Примечание.

* В том числе наркомания и токсикомания.

** Исключая однократные положительные культуры коагулазоотрицательных стафилококков (обычно

36

эпидермального стафилококка) и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ.

*** Coxiella burnetii, бруцеллы, хламидии, легионеллы.

**** Утолщение клапанных створок, “старые” вегетации и т.д.

Таблица 4.

Диагностические критерии подострого ИЭ

Клинические признаки

Основные: 1. Лихорадка

2. Шум регургитации

3. Спленомегалия

4. Васкулит

Дополнительные: 1. Гломерулонефрит

2. Тромбоэмболии

Параклинические признаки

1. ЭхоКГ - подтверждение

2. Лабораторные показатели

положительная гемокультура, и/или анемия, и/или ускорение СОЭ (>30 мм/ч)

Диагностическое правило:

ИЭ достоверный: 2 основных клинических признака плюс 2 параклинических признака при обязательном нали-

чии шума регургитации

ИЭ вероятный: Более 2 основных клинических признаков плюс 1 дополнительный клинический признак, или 2

основных клинических признака плюс 1 параклинический признак при обязательном наличии

шума регургитации во всех вариантах

ДИАГНОСТИКА

В современной мировой клинической практике для диагностики ИЭ применяют

критерии, разработанные научно-исследовательской группой Duke Endocarditis

Service из Даремского университета (США) под руководством D.Durack. Данная си-

стема критериев предусматривает диагностические градации определенного, возмож-

ного и отвергнутого ИЭ.

Определенный диагноз ИЭ правомочен при наличии либо одного из двух пато-

логических критериев, выявляемых при исследовании операционного или аутопсий-

ного материала, либо определенной совокупности клинических критериев. Последние

в соответствии с их диагностической значимостью подразделяются на большие и ма-

лые, аналогично критериям Джонса для диагноза острой ревматической лихорадки.

Диагноз возможного ИЭ ставится в тех случаях, когда имеющаяся клиническая

картина и данные дополнительных исследований в целом соответствуют данному за-

болеванию, не подпадая под категорию отвергнутого ИЭ, но в то же время не набира-

ется достаточного числа критериев для определенного ИЭ. В подобных ситуациях

окончательное решение вопроса о наличии ИЭ и целесообразности проведения эмпи-

рической антибактериальной терапии принимает лечащий врач.

Диагноз ИЭ считается отвергнутым при наличии у больного какого-либо иного

заболевания, имеющего сходную с ИЭ клиническую картину (например, онкопатоло-

гия), или при полном регрессировании симптомов болезни при краткосрочной (4 дня

и менее) антибиотикотерапии.

Данные критерии весьма совершенны в смысле специфичности (до 95%), более

чувствительны по сравнению с ранее предлагавшимися схемами и общеприняты в

настоящее время. Однако эта система критериев ставит во главу угла результаты па-

раклинических исследований и тем самым отводит клиническую симптоматику на

второй план. Данный момент представляется не совсем логичным с позиций врача-

клинициста, который назначает те или иные дополнительные обследования, исходя из

имеющейся клинической картины. Помимо этого использование упомянутых крите-

риев подразумевает достаточно высокую оснащенность амбулаторного и стационар-

37

ного звеньев медицинской помощи, что в условиях российского здравоохранения, к

большому сожалению, нередко оставляет желать лучшего.

С учетом вышеизложенного отечественными исследователями были разработа-

ны критерии подострого ИЭ, как наиболее часто встречающейся формы, где выделе-

ны максимально информативные клинические и параклинические признаки заболева-

ния.

К основным клиническим признакам относятся: лихорадка без ограничения

уровня температуры тела, шум регургитации, в том числе новый шум или динамика

шума у больных с ранее существовавшим пороком сердца, спленомегалия, не объяс-

няемая другими причинами, и васкулит, включая петехиальную сыпь, узелки Ослера

и др. К дополнительным клиническим признакам отнесены гломерулонефрит и тром-

боэмболии. Параклинические проявления разделены на два признака: а) ЭхоКГ - под-

тверждение, включая вегетации на клапанах и клапанных структурах, протезах, де-

структивные изменения клапана, абсцессы, а также подозрение на вегетации при

наличии клапанной регургитации; б) лабораторные показатели: положительная ге-

мокультура и/или анемия, и/или ускорение СОЭ>30 мм/ч. Диагностировать достовер-

ный ИЭ можно при сочетании двух основных клинических признаков, одним из кото-

рых обязательно является шум регургитации, и двух параклинических признаков. Для

установления вероятного ИЭ достаточно наличия более двух основных клинических

признаков или двух основных и одного дополнительного, или двух основных и одно-

го параклинического, при этом во всех случаях обязательно наличие шума регургита-

ции.

Хотелось бы отметить, что сложный и многогранный процесс диагностики ИЭ,

как и любого другого заболевания, невозможно уложить в рамки какой-либо схемы.

Любая система критериев требует достаточно высокой врачебной квалификации и

правильной интерпретации клинической симптоматики и данных дополнительных

исследований. Решающая же роль в диагностике принадлежит опыту и суждениям

клинициста.

ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

1. Наличие входных ворот:

наличие очага инфекции или ситуации (в том числе и ятрогенной), которая

могла привести к бактериемии.

2. Клиническая картина:

гектическая лихорадка;

потрясающие ознобы;

проливные поты;

бледность кожных покровов;

геморрагические сыпи;

гепатоспленомегалия;

признаки септикопиемии.

3. Ацикличность течения.

неуклонное нарастание тяжести общего состояния и появление новых

симптомов и синдромов в процессе развития болезни.

4. Общий анализ крови:

выраженные островоспалительные изменения;

38

нарастающая анемия;

увеличение СОЭ.

5. Иммунологические методы:

НСТ-тест (однако, сложность интерпретации показателей иммуногомео-

стаза и их изменений при сепсисе заключается в отсутствии преморбидных

характеристик состояния иммунитета, а также нарастающим угнетением

его по мере нарастания тяжести септического состояния).

6. Исследование системы свертывания крови:

истощение тромбоцитов;

потребление факторов свертывания;

вторичный фибринолиз.

7. Бактериологическое исследование крови:

Поскольку информация, полученная в результате посева крови, имеет важ-

ное прогностическое и тактическое значение, то у пациентов с впервые выяв-

ленной лихорадкой посевы крови всегда выполняются в тех случаях, когда у

больного нет указаний на неинфекционные причины лихорадки.

Один посев крови – это образец, полученный в одно время и из одного ме-

ста. Каждый посев осуществляется путем пункции отдельной вены. Высевае-

мость возбудителей в крови, полученной из артерии, такая же как и из вены, за

исключением особого случая – инфекции артериального катетера. Получение

двух посевов из двух разных вен с интервалом в 10 минут – наилучший способ

определить, истинный это патоген (обычно оба посева положительны) или же

контаминирующий организм (один положительный, второй отрицательный), к

сожалению, нельзя назвать результаты этого метода абсолютно достоверными:

как известно, бактериемия бывает интермиттирующей.

Сроки взятия проб крови: целесообразно во время лихорадочного периода

(1) за 1 час предполагаемого подъема температуры, ориентируясь на темпера-

турную кривую предыдущих суток, (2) на высоте лихорадки и (3) через час по-

сле снижения температуры (как минимум 3 посева в сутки).

УСЛОВИЯ И МЕТОДИКА

1) взятие крови проводят с соблюдением правил асептики стерильными одно-

разовыми шприцами;

2) запрещается проверять проходимость иглы, присасывая через нее воздух

шприцем;

3) кровь берут у постели больного или в перевязочной и тут же засевают на пи-

тательные среды. Засеянные флаконы сразу должны быть доставлены в ла-

бораторию или поставлены в термостат (t=37º). Забор крови из внутрисосу-

дистых катетеров допускается в исключительных случаях и только с соблю-

дением правил 10 минутных интервалов.

4) для исследования необходимо взять кровь в соотношении 1:10 к объему пи-

тательной среды;

5) кожу над пунктируемой веной обрабатывают 70% спиртом, затем 5%

настойкой йода и опять спиртом. Венопункцию проводят после полного вы-

сыхания дезинфектанта;

6) нельзя пальпировать вену в месте пункции;

7) - если флакон со средой закрыт ватно-марлевой пробкой, то процедуру ре-

комендуется осуществлять вдвоем: один медицинский работник обрабаты-

39

вает кожу больного, делает венопункцию и взятие крови, а второй в это вре-

мя открывает над пламенем спиртовки пробки флаконов, подставляет их под

струю крови из шприца (иглу со шприца надо снять и надеть стерильную),

обжигает горлышки флаконов и закрывает их пробками;

- если флакон со средой закрыт герметично резиновый пробкой, то после

ее обработки 70% спиртом в течение 1 мин. вносят кровь из шприца путем

прокаливания пробки иглой (иглу сменить на стерильную).

8. Эхокардиоскопия:

- наличие вегетаций, потоков регургитации;

- исследование проводится в динамике и особенно показано при отмене анти-

биотика.

9. Прокальцитониновый тест:

Прокальцитонин – это предшественник гормона кальцитонин. Совер-

шенно случайно было открыто, что при бактериальной инфекции повышается

концентрация прокальцитонина в крови. Этот факт способствовал тому, что

прокальцитонин стали использовать в качестве маркера бактериальных инфек-

ций. Установлено, что после стимуляции ФНО или ИЛ-6 печеночная ткань че-

ловека продуцирует прокальцитонин в большом количестве.

Концентрация циркулирующего в крови прокальцитонина чрезвычайно низ-

кая. У здоровых и доноров она определяется на уровне 0,01 нг/мл. При тяжелых

бактериальных инфекциях он может возрастать от 20 до 200 нг/мг. Концентра-

ция прокальцитонина в 1,6 нг/мл является пороговой для разделения лихорадок

бактериальной и не бактериальной природы. Для больных с нейтропениями

этот порог ниже: между 0,5 и 1 нг/мл. При тяжелых инфекциях высокие уровни,

а особенно отсутствие снижения показателей прокальцитонина на фоне лечения

антибиотиками, имеет серьезное прогностическое значение. С другой стороны,

клиническому улучшению предшествует снижение показателей прокальцито-

нина.

10. ИФА ВИЧ:

- по 113 коду.

11. УЗИ органов брюшной полости, КТ (МРТ) структур черепа:

поиск очагов отсевов.

СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ СЕПСИСА

Непременным условием сохранения жизни больного с сепсисом является

своевременная и полноценная хирургическая санация хирургического очага

(при наличии такового), адекватная трансфузионно-инфузионная и антибакте-

риальная терапия, эффективная коррекция и поддержание нарушенных функ-

ций органов и систем. Необходимо отметить, что с целью оценки обоснованно-

сти подходов к лечению сепсиса все направления терапии классифицированы в

соответствии с уровнем доказательности (Таблица № 5).

40

Таблица 5

КРИТЕРИИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ДЛЯ ОБОСНОВАННОСТИ

ПРИМЕНЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ

Категория

доказа-

тельств

Источник

доказательств Определение

А

Рандомизиро-

ванные контро-

лируемые ис-

следования

Доказательства, основание на хорошо сплани-

рованных рандомизированных исследованиях,

проведенных на достаточном количестве паци-

ентов, необходимом для получения достовер-

ных результатов. Могут быть обоснованно ре-

комендованы для широкого применения

В

Рандомизиро-

ванные контро-

лируемые ис-

следования

Доказательства основаны на рандомизирован-

ных контролируемых исследованиях, однако,

количество включенных пациентов недоста-

точно для достоверно статистического анализа.

Рекомендации могут быть распространены на

ограниченную популяцию

С

Нерандомизи-

рованные кон-

тролируемые

исследования

Доказательства основаны на нерандомизиро-

ванных

Клинических исследованиях или проведенных

на ограниченном количестве пациентов

D Мнение экспер-

тов

Доказательства основаны на выработанном

группой экспертов конценсусе

Конкретными задачами интенсивной терапии тяжелого сепсиса, подтвер-

жденными доказательствами I и II уровней являются:

1. Санация первичного очага (при наличии такового).

2. Антимикробная терапия.

3. Патогенетическая терапия.

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА

Антимикробные средства являются важнейшим компонентом комплекс-

ной терапии сепсиса. В последние годы были получены убедительные данные,

что ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса при-

водит к снижению летальности и частоты осложнений (категория доказатель-

ности С). Адекватная антибактериальная терапия снижает летальность при сеп-

сисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами (категория доказа-

тельности С), грамположительными микроорганизмами (категория доказатель-

ности Д) и грибами (категория доказательности С).

Антибиотики при сепсисе должны назначаться неотложно после уточне-

ния нозологического диагноза и до получения результатов бактериологическо-

го исследования – эмпирическая терапия (таблица №6).

41

Рекомендации по выбору эмпирического режима терапии сепсиса долж-

ны базироваться на основе следующих основных факторов:

- спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации пер-

вичного очага;

- условия возникновения сепсиса – внебольничный или нозокомиальный;

- уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микро-

биологического мониторинга;

- тяжесть инфекции, оцененная по наличию полиорганной недостаточности

или АРАСНЕ 2.


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

СЕПСИСА С НЕУСТАНОВЛЕННЫМ ПЕРВИЧНЫМ ОЧАГОМ

Условия возникно-

вения

Средства 1-го ряда Альтернативные средства

Сепсис внеболь-

ничный

левофлоксацин+/-

метронизадол

моксифлоксацин

цефотаксим+/-

метронидазол

цефтриаксон+/-


амоксициллин/клавуланат+/-

аминогликозид

ампициллин/сульбактам+/-


офлоксацин+/- метронизадол

перфлоксацин+/- метронизадол

ципрофлоксацин±метронизадол

Сепсис нозокоми-

альный

АРАСНЕ >15, без

ПОН

цефепим+/- метронизадол

цефоперазон /сульбактам

имипенем

меропенем

цефтазидим +/-метронизадол

ципрофлоксацин+/-


Сепсис нозокоми-

альный

АРАСНЕ<15 и/или

ПОН

имипенем

меропенем

цефепим+/- метронизадол

цефоперазон /сульбактам

ципрофлоксацин+/-


К сожалению, при эмпирическом подходе уже на первом этапе рекомен-

дуются терапии антибиотики с достаточно широким спектром активности, ино-

гда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей

с различной чувствительностью.

Другим важным параметром, определяющим программу стартовой эм-

пирической терапии сепсиса является локализация очага инфекции, так как су-

ществует определенная взаимосвязь между локализацией последнего и харак-

тером микрофлоры, запускающей инфекционно-воспалительный процесс (таб-

лица №7).

42


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА

С УСТАНОВЛЕННЫМ ПЕРВИЧНЫМ ОЧАГОМ

Характер

инфекции Средства 1 ряда Альтернативные

Брюшная полость

Внебольничная Амоксициллин/клавуланат

+/-аминогликозид

Цефотаксим+ метронида-

зол

Цефтриаксон+ метронида-

зол

Ампициллин/сульбактам ±


Левофлоксацин+ метронида-

зол

Моксифлоксацин

Офлоксацин+ метронидазол

Цефуроксим+ метронидазол

Нозокомиальная

АРАСНЕ < 15 без

ПОН

Цефепим± метронидазол

Цеферазон/ сультактам

Имипенем


зол

Меропенем

Цефтазидим+ метронидазол


АРАСНЕ >15

и/или ПОН

Имипенем

Меропенем

Цефепим+метронидазол +/-

Цефоперазон/сульбактам+/-

амикацин

Ципрофлоксацин+


Легкие


пневмония вне

ОРИТ

Левофлоксацин

Цефотаксим

Цефтриаксон

Имипенем

Меропенем

Офлоксацин

Пефлоксацин

Цефепим

Эртапенем


пневмония в

ОРИТ, АРАСНЕ

<15 без ПОН

Цефепим

Цефтазидим + амикацин

Имипенем

Меропенем

Цефоперазон/ сульбактам±

амикацин


пневммония

ОРИТ, АРАСНЕ

>15 и/или ПОН

Имипенем

Меропенем

Цефепим± амикацин

Катетер ассоциированный

Ванкомицин

Линезолид

Оксациллин+гентамицин

Цефазолин+гентамицин

Рифампицин+ципрофлоксацин

ЦНС

43

Внебольничные Цефотаксим



Хлорамфеникол

Нозокомиальные Меропенем

Цефепим

Хлорамфеникол


После спленэктомии

Внебольничный Цефотаксим

Цефриаксон

Имипенем


Меропенем

Цефепим

Почки

Внебольничный Офлоксацин





Ципрофлоксацим

Нозокомиальный Левофлоксацин

Офлоксацин

Ципрофлоксацин

Имипенем

Меропенем

Цефепим

Кожа, мягкие ткани, кости

Укусы Амоксициллин

Клавуланат

Доксициклин

Некротизирующие

инфекции

Имипенем

Меропенем

Цефепим+клиндамицин

Цефриаксон+ клиндамицин

С вовлечением ко-

стей

Имипенем

Меропенем

Цефепим+метронидазол

или клиндамицин


зол

Цефотаксим+ клиндамицин

III уровень пора-

жения (кожа, под-

кожная клетчатка,

фасции, мышцы)

Амоксициллин/ клавула-

нат

Левофлоксацин+ клинда-

мицин или метронидазол

Имипенем

Меропенем

Цефепим+ клиндамицин или


Так как максимально раннее применение адекватной антибактериальной

терапии снижает риск летального исхода, следовательно, фактор эффективно-

сти должен доминировать над фактором стоимости.

В программах терапии приведенные режимы антибактериальной терапии

ранжированы на два уровня – средства 1-го ряда (оптимальные) и альтернатив-

ные средства.

Средства 1-го ряда – режимы антибактериальной терапии, применение

которых, по мнению экспертов и с позиций доказательной медицины, позволя-

ет с наиболее высокой вероятностью достичь клинического эффекта. При этом

также учитывался принцип разумной достаточности, то есть в качестве средств

выбора по возможности рекомендовались антибиотики с более узким спектром

антимикробной активности.

К альтернативным отнесены антибактериальные средства, эффективность

которых при данной патологии также установлена, но рекомендуются они во

44

вторую очередь по различным причинам (стоимость, переносимость и др.) и

назначаются при недоступности или непереносимости средств 1-го ряда.

В ряду рекомендуемых режимов терапии препараты указаны в алфавит-

ном порядке при предполагаемой равнозначной эффективности.

После получения результатов бактериологического исследования режим

антибактериальной терапии может быть скорректирован с учетом выделенной

микрофлоры и ее антибиотикочувствительности (таблица №8).


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Микроорганизмы Средства 1-го ряда Альтернативные средства

Золотистый стафилококк,

оксациллинчувствитель-

ный

Оксациллин

Цефазолин

Амоксицил-

лин/клавуланат

Клиндамицин

Линкомицин

Цефуроксим

Золотистый стафилококк,

оксациллинрезистентный,

эпидермальный стафило-

кокк

Ванкомицин

Линезолид

Рифампицин+

ципрофлоксацин

Фузидиевая кислота +

ципрофлоксацин

Зеленящий стрептококк Ампициллин Бензилпенициллин

Пневмококк Цефотаксим


Ампициллин

Бензилпенициллин

Имипинем


Меропенем


Цефепим

Энтерококк фекалис Ампициллин+

гентамицин

Ванкомицин+/-


Линезолид

Энтерококк фециум Линезолид Ванкомицин+/-


Кишечная палочка,

протей

Амоксицил-

лин/клавуланаг



Имипенем

Меропенем

Фторхинолон

Цефепим

Клебсиелла пневмонии Имипенем

Меропинем

Цефепим

Амикацин

Цефоперазон/сульбактам



Ципрофлоксацин

Ацинетобактер Имипенем

Меропенем

Цефоперазон/

сульбактам

Ампициллин/ сультактам

Цефтазидим + амикацин

Ципрофлоксацин+

амикацин

Синегнойная палочка Меропенем

Цефтазидим±

амикацин

Цефепим±

амикацим

Имипенем

Полимиксин

Цефоперазон/ сульбактам

+ амикацин

Кандиды Флюконазол Амфотерицин В

45

В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии сеп-

сиса могут быть представлены следующим образом:

Стойкая нормализация температуры тела.

1. Положительная динамика основных симптомов инфекции.

2. Отсутствие признаков системной воспалительной реакции.

3. Нормализация функции ЖКТ.

4. Нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной форму-

лы.

Обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций

различной локализации 5-10 дней.

Более длительные режимы (несколько недель) требуют остеомиелит, ин-

фекционный эндокардит, вторичный гнойный менингит, а также инфекции, вы-

званные золотистым стафилококком.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА

1. ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА

Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям

поддержание гемодинамики и, прежде всего, сердечного выброса (категория

доказательств В и С). Основными задачами инфузионной терапии у больных

сепсисом являются: восстановление адекватной тканевой перфузии, нормали-

зация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение

концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов

(категория доказательств С и Д).

При сепсисе с ПОН и СШ необходимо стремиться к быстрому достиже-

нию (первые 6 часов после поступления) целевых значений следующих пара-

метров: ЦВД 8-12 мм рт.ст., АД ср.более 65 мм.рт.ст, диурез 0,5 мл/кг/час, ге-

матокрит более 30%, сатурация крови в верхней полой вене или правом пред-

сердии не менее 70%. Использование данного алгоритма повышает выживае-

мость при СШ и тяжелом сепсисе (категория доказательств В).

Для инфузионной терапии практически с одинаковым результатом при-

меняется кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы (категория до-

казательств В и С). Качественный состав инфузионной программы должен

определяться особенностями пациента: степенью гиповолемии, фазой синдрома

ДВС, наличием периферических отеков и уровнем альбумина крови, тяжестью

острого легочного повреждения (категория доказательств С и Д).

Плазмозаменители показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидрокси-

этилкрахмалы с молекулярной массой 200/05 и 130/0,4 имеют потенциальное

преимущество перед декстрантами в силу меньшего риска уклонения через

мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Приме-

нение альбумина при критических состояниях может способствовать повыше-

нию летальности (категория доказательств В). переливание альбумина, воз-

можно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л и

отсутствии признаков его «утечки» в интерстиций (категория доказательств Д).

Применение криоплазмы показано при коагулопатии потребления и снижении

коагуляционного потенциала крови (категория доказательств С и Д).

46

Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препа-

ратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца.

Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора

корреции гипотензии у больных с СШ (категория доказательств С). Допамин

повышает АД, прежде всего, за счет увеличения сердечного выброса с мини-

мальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до 10

мкг/кг/мин). В дозе выше 10 мкг/кг/мин преобладает α-адренергический эффект

допамина, что приводит к артериальной вазоконстрикции, а в дозе менее 5

мкг/кг/мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном,

мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилата-

ции, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.

Норадреналин повышает среднее АД и увеличивает гломерулярную

фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадре-

налина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допами-

на. Применение норадреналина в сравнении с комбинацией допамин в высоких

дозах ±норадреналин, ведет к статистически значимому снижению летальности

(категория доказательств С).

Добутамин должен рассматриваться как препарат выбора для увеличения

сердечного выброса и доставки и потребления кислорода при нормальном или

повышенном уровне преднагрузки.

Применение адреналина должно быть ограничено случаями полной ре-

фрактерности к другим катехоламинам.

2. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Клинико-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют син-

дрому острого повреждения легких, а при прогрессировании патологического

процесса – острому респираторному дистресс-синдрому. Показания к проведе-

нию ИВЛ определяются развитием паренхиматозной дыхательной недостаточ-

ностью: при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация

трахеи и начала респираторной поддержки. При респираторном индексе выше

200 показания определяются в индивидуальном порядке. Наличие адекватного

сознания, отсутствие высоких затрат на работу дыхания, выраженной тахикар-

дии (ЧСС до 120 в минуту), нормализация венозного возврата крови и Sp02>

90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания вполне позволяет

воздержаться от перевода на ИВЛ. Оптимальный уровень насыщения крови

кислородом (№ 90%) можно поддерживать с помощью различных методов кис-

лородотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) при использовании неток-

сичной концентрации кислорода. (Fi02 < 0,6). Больным, которым показано про-

ведение ИВЛ, применение неинвазивной респираторной поддержки противопо-

казано (категория доказательств В).

Учитывая результаты исследований доказывающих возможность усиле-

ния секреции цитокинов легкими и увеличение тяжести синдрома ПОН на фоне

высокообъемной ИВЛ (ДО=12 мл/кг), следует избегать подобных режимов при

подборе параметров респираторной поддержки. Необходимо придерживаться

концепции безопасной ИВЛ (категория доказательств А), в соответствии с ко-

торой ИВЛ малоагрессивно при соблюдении следующих условий: пиковое дав-

ление в дыхательных путях ниже 35 см вод.ст., инспираторная фракция кисло-

47

рода ниже 60%, ДО меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к

выдоху.

Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является про-

ведение ИВЛ в положении на животе. Прон-позиция может иметь эффект у

наиболее тяжелых пациентов (стратифицированных по балльным шкалам оцен-

ки тяжести состояния), хотя снижение летальности в отдаленном периоде ста-

тистически незначимо (категория доказательств В).

3. НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА

Развитие синдрома ПОН при сепсисе сопровождается проявлениями ги-

перметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей про-

исходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканниба-

лизм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндоток-

сикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является

крайне важным компонентом лечения и входит в комплекс обязательных ле-

чебных мероприятий.

Нутритивная поддержка рассматривается в качестве метода, предотвра-

щающего развитие тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточ-

ности) на фоне выраженного гиперкатаболизма и гиперметаболизма, являю-

щихся наиболее характерными метаболическими характеристиками генерали-

зованной воспалительной реакции инфекционного происхождения. Включение

энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транс-

локацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функ-

циональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки,

снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных

осложнений.

При проведении нутритивной поддержки целесообразно ориентироваться

на следующие рекомендации (категория доказательств С):

энергетическая ценность питания 25-30 ккал/массы тела в сутки;

белок 1,3-2,0 г/кг;

глюкоза 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ни-

же 6,1 ммоль/л.

липиды 15-20% небелковых калорий.

Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов более эффек-

тивно, чем с 3-4 суток интенсивной терапии. Особенно это касается протоколов

раннего и позднего начала энтерального зондового питания (категория доказа-

тельств В).

При тяжелом сепсисе проведение полного энтерального питания по срав-

нению с полным парентеральным питанием приводит к аналогичной длитель-

ности органных дисфункций, срокам респираторной и инотропной поддержки.

Не получено статистических различий и в уровне госпитальной летальности

(категория доказательств А). Однако раннее энтеральное питание рассматрива-

ется как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию. Пер-

спективным следует считать применение у больных с тяжелым сепсисом для

зондового питания энтеральных диет, обогащенных пищевыми волокнами

48

(пребиотиками) – типа Файбер. Подобная модификация энтеральных диет су-

щественно снижает частоту диареи (категория доказательств В).

Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метабо-

лического соотношения небелковые/общий азот в диапазоне 1 гр азота к 110-

130 килокалориям. Углеводы не должны вводиться в дозе более 6 г/кг/сутки, в

связи с тем, что существует риск развития гипергликемии и активации процес-

сов катаболизма в мышцах. При парентеральном питании введение жировых

эмульсийрекомендуется режим круглосуточного введения. Необходимо отда-

вать предпочтение жировым эмульсиям 2 поколения типа МСТ/ЛСТ, которые

демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и

окисления у больных с тяжелым сепсисом (категория доказательств С).

Не доказаны преимущества более высоких, чем среднесуточные, концен-

траций таких микронутриентов как витамины, микроэлементы – цинк и селен,

таких фармаконутриентов – глутамин, аргинин, омега 3 жирные кислоты.

Противопоказания к нутритивной поддержке:

1. Рефрактерный шоковый синдром.

2. Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки.

3. Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия.

4. Грубая некоррегированная гиповолемия.

5. Декопенсированный метаболический ацидоз.

4. КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Главным итогом современных исследований является получение высоко-

го уровня доказательств, которые можно суммировать следующим образом:

использование ГКС в высоких дозах (метилпреднизолон 30-120 мг/кг/сут 1-9

дней; дексаметазон 2 мг/кг/сут. 2 дня; бетаметазон 1 мг/кг/сут. 3 дня) в тера-

пии СШ нецелесообразно в связи с отсутствием эффекта на повышение вы-

живаемости и увеличением риска госпитальных инфекций;

добавление гидрокортизона в дозах 240-300 ммг/сут. на протяжении 5-7

дней к комплексу терапии СШ позволяет ускорить момент стабилизации ге-

модинамики, отмены сосудистой поддержки и повысить выживаемость в по-

пуляции больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недо-

статочностью (категория доказательств В).

Нет никаких оснований для экстраполяции новых сведений на преднизо-

лон и дексаметазон. В отсутствии лабораторных доказательств о развитии от-

носительной надпочечниковой недостаточности, к использованию гидрокорти-

зона в дозе 300 мг/сут. (на 3-6 введений) следует прибегать при рефрактерном

СШ или при необходимости введения для поддержания эффективной гемоди-

намики высоких доз вазопрессоров.

5. АКТИВИРОВАННЫЙ ПРОТЕИН С

Одним из характерных проявлений сепсиса являются нарушения системной ко-

агуляции (активация коагуляционного каскада и угнетения дифибринолиза),

которая в итоге приводит к гипоперфузии и органной дисфункции. Воздействие

активированного протеина с (АПС) на систему воспаления реализуется через

несколько механизмов:

49

- снижение присоединения селектинов к лейкоцитам, что сопровождается

предохранением цельности сосудистого эндотелия, играющего важнейшую

роль в развитии системного воспаления;

- снижение высвобождения цитокинов из моноцитов;

- блокирование высвобождения ФНО-α из лейкоцитов;

- ингибирование выработки тромбина, который потенцирует воспалительный

ответ;

- деградация факторов Vа и VIIIа, что ведет к подавлению тромбообразова-

ния;

- активация фибринолиза за счет подавления ингибитора активатора плазми-

ногена;

- прямой противовоспалительный эффект на эндотелий и нейтрофилы;

- защита эндотелия от апоптоза.

Введение АПС (дротрекогин альфа активированный) в дозировке 24 мкг/кг/час

в течение 96 часов снижает риск летального исхода на 19,4% (категория доказа-

тельств А).

6. ВНУТРИВЕННЫЕ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

Целесообразность включения в/в иммуноглобулинов связана с их воз-

можностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов,

повышать клиренс эндотоксина и стафилококкового суперантигена, устранять

анергию, усиливать эффект беталактамных антибиотиков. Использование в/в

иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса

и СШ, является в настоящее время единственным реально доказанным методом

иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эф-

фект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM (пентаглобин)

(категория доказательств А). Стандартный режим дозирования заключается во

введении 3-5 мг/кг/сут. в течение 3 дней подряд. Наиболее оптимальные ре-

зультаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шо-

ка («теплый шок») и у пациентов с тяжелым сепсисом и диапазоном индекса

тяжести по АРАСНЕ-II 20-25 баллов (категория доказательств С).

7. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Имеющиеся данные в настоящее время подтверждают, что профилактика

тромбоза глубоких вен существенно влияет на результаты лечения больных с

сепсисом (категория доказательств А). С этой целью могут быть использованы

как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепа-

рина.

8. ПРОФИЛАКТИКА ОБРАЗОВАНИЯ СТРЕСС-ЯЗВ ЖЕЛУДОЧНО-

КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Профилактическое применение блокаторов на Н2-рецепторов и ингибито-

ров протонной помпы в 2 и более раз снижают риск осложнений (категория до-

казательств В). При этом эффективность ингибиторов протонной помпы выше,

чем указанных препаратов, важную роль в профилактике образования стресс-

язв играет энтеральное питание.

50

9. ЭКСТРОКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ

Методика «плазмофильтрация-адсорбция» в сочетании с гемодиализом

через 10 часов приводит к улучшению гемодинамики за счет восстановления

реакции лейкоцитов на монополисахарид, выведения медиаторов (ИЛ-10) и

уремических токсинов.

Несмотря на вышеуказанную патофизиологическую базу данных методик

лечения, в настоящее время отсутствуют обширные и контролируемые иссле-

дования, доказательно поддерживающие заместительную почечную терапию –

как неотъемлемую часть целенаправленной терапии тяжелого сепсиса. Между

тем, даже при использовании наиболее патогенетически обоснованного из них

метода – вено-венозной пролангированой гемофильтрации не наблюдалось

снижение летальности или позитивной динамики каких-либо суррогатных кри-

териев эффективности1. В этой связи ее использование в широкой практике не

является оправданным и показано только при развитии ОПН (категория доказа-

тельсти В).

1 Суррогатную конечную точку (суррогатный исход, суррогатные критерии эффек-

тивности, промежуточный исход) можно определить как относительно легко изме-

ряемый параметр, предсказывающий отдаленный исход терапевтического вмеша-

тельства, но не являющийся сам по себе прямым показателем клинической пользы

или вреда (пример: подсчет количества CD4+ клеток при ВИЧ-инфекции как пока-

затель прогноза)

51

ЛЕЧЕНИЕ ИЭ

Ведущий принцип лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) - ранняя, массив-

ная и длительная (не менее 4-6 нед) антибактериальная терапия с учетом чувстви-

тельности выделенного возбудителя к антибиотикам. Следует применять антибиоти-

ки, оказывающие бактерицидное действие.

Ведущими возбудителями подострого ИЭ нативных клапанов у больных с поро-

ками сердца, не употребляющих наркотики, являются зеленящие стрептококки (Str.

viridans). Терапия ИЭ, вызванного пенициллиночувствительными штаммами зеленя-

щих и других стрептококков, проводится бензилпенициллином в суточной дозе 16 -

20 млн. ЕД (в 6 введениях). Заслуживает несомненного внимания представитель це-

фалоспоринов III поколения цефтриаксон, фармакокинетические свойства которого

позволяют успешно применять его 1 раз в сутки. Указанные схемы монотерапии поз-

воляют достичь бактериологического излечения у 98% больных.

Известно, что пенициллин и гентамицин обладают синергизмом в отношении

зеленящих стрептококков in vitro. Кроме того, на экспериментальных моделях ИЭ у

животных показано, что добавление пенициллина к гентамицину приводило к более

быстрой стерилизации клапанных вегетаций. Однако, по данным клинических иссле-

дований, при Str. Viridans - ИЭ частота излечения, достигнутого при комбинирован-

ном применении пенициллина и гентамицина, не превосходила таковую при 4-

недельной терапии пенициллином или цефтриаксоном.

В качестве альтернативы 4-недельному курсу может рассматриваться 2-

недельное комбинированное лечение пенициллином и гентамицином либо цефтриак-

соном и нетилмицином. В то же время применение указанных курсов лечения оправ-

дано только у больных моложе 65 лет с ИЭ, вызванным высокочувствительными к

пенициллину стрептококковыми штаммами (Str. viridans или Str. bovis), протекающим

без осложнений в виде внутрисердечных абсцессов и экстракардиальных очагов ин-

фекции, при сохранной функции почек и VIII пары черепно-мозговых нервов. Ком-

бинированная терапия также проводится в случаях ИЭ, вызванного стрептококками,

умеренно чувствительными к пенициллину. При этом целесообразно повысить суточ-

ную дозу пенициллина до 30 млн. ЕД. При непереносимости пенициллина применяют

цефалоспорины I (цефазолин) или III (цефтриаксон) поколения. Следует помнить о

возможности перекрестных аллергических реакций на пенициллины и цефалоспори-

ны, которые, по данным разных авторов, встречаются в 10 - 15% случаев. Комбини-

рованная терапия двумя препаратами также проводится у больных Str. viridans-ИЭ

клапанных протезов, при этом лечение пенициллином или цефалоспоринами сочета-

ют с гентамицином, который следует применять в течение как минимум 2 нед. Необ-

ходимо отметить, что длительное применение аминогликозидов (в частности, гента-

мицина) в высоких дозах нередко сопровождается ото- и нефротоксическим эффек-

том, особенно у пожилых больных. С целью предупреждения токсического действия

целесообразно мониторирование концентрации этих препаратов в сыворотке крови.

Однако соблюдение этого требования не всегда возможно в условиях российских

стационаров общего профиля, учитывая их недостаточную техническую оснащен-

ность. Поэтому с практической точки зрения может быть оправдана прерывистая

схема применения гентамицина при ИЭ. Препарат назначают в течение 7 - 10 дней с

последующим 5-7-дневным перерывом с целью профилактики токсических эффектов,

затем проводят повторные курсы в тех же дозах. Следует подчеркнуть, что в настоя-

щее время ведутся активное изучение возможностей применения новых аминоглико-

зидов (амикацин, нетилмицин) в терапии ИЭ и отработка принципиально иной схемы

лечения этими препаратами, заключающейся в однократном введении их суточной

дозы. Имеющиеся на сегодняшний день экспериментальные и клинические данные

52

свидетельствуют о большей эффективности и лучшей переносимости аминогликози-

дов при однократном их введении и несомненной перспективности дальнейших ис-

следований в этом направлении

При ИЭ, вызванном стрептококковыми штаммами, резистентными к пеницилли-

ну (МПК > 0,5 мкг/мл), или при непереносимости бета-лактамных антибиотиков ре-

комендуется назначение антимикробного препарата из группы гликопептидов ванко-

мицина. Необходимым условием его применения является медленное (как минимум в

течение 1 ч) внутривенное введение разовой дозы, что помогает предотвратить разви-

тие связанной с высвобождением гистамина специфической реакции, заключающейся

в выраженной гиперемии лица, шеи и верхней части туловища (синдром “красного

человека”). К сожалению, препарат достаточно токсичен при длительном внутривен-

ном введении; возможно развитие тромбофлебита, сыпи, лихорадки, ото- и нефроток-

сических реакций. Лечение энтерококкового ИЭ сопряжено с рядом сложностей, по-

скольку оба клинически значимых представителя данной группы - Enterococcus

faecalis и Enterococcus faecium, как правило, резистентны к цефалоспоринам, относи-

тельно устойчивы к пенициллину (медиана МПК = 2 мкг/мл) и гентамицину в стан-

дартных терапевтических концентрациях. В последнее время отмечают тревожную

тенденцию к нарастанию частоты ванкомицин - резистентных штаммов энтерококков,

в том числе среди больных ИЭ. В связи с этим лечение энтерококкового ИЭ рекомен-

дуется начинать только после определения чувствительности выделенного возбуди-

теля к антибиотикам. Стандартные схемы терапии включают применение пеницилли-

на в высоких дозах (30 млн. ЕД в сутки в 6 введениях) или ампициллина или ванко-

мицина в сочетании с гентамицином или другими аминогликозидами. Лечение про-

водят по меньшей мере 4 нед. В тех случаях, когда симптоматика ИЭ длится более 3

мес, а также при ИЭ клапанных протезов длительность комбинированной терапии

должна составлять не менее 6 нед.

При стафилококковом ИЭ терапевтические подходы также имеют определенные

особенности. Большинство стафилококков (как внебольничных, так и госпитальных)

продуцируют бета-лактамазы и являются резистентными к пенициллину. Поэтому

препаратом выбора для лечения ИЭ, вызванного метициллинчувствительными штам-

мами стафилококков, является устойчивый к ферментативному гидролизу полусинте-

тический пенициллин - оксациллин, назначаемый в течение 4 - 6 нед. Как было пока-

зано в ходе многоцентрового сравнительного исследования, при стафилококковом ИЭ

дополнительное применение гентамицина в течение первых 2 нед на фоне 6-

недельного курса лечения нафциллином существенно не влияло на показатели клини-

ческого излечения, но имело тесную взаимосвязь с нарастанием частоты нарушений

функции почек. Однако, учитывая более быструю ликвидацию бактериемии при ком-

бинированной терапии, признано целесообразным применять гентамицин в течение

первых 3-5 дней с целью минимизации повреждения клапанов сердца и предупрежде-

ния формирования экстракардиальных абсцессов. Данная схема также позволяет

уменьшить риск развития гентамицинопосредованных токсических реакций. В каче-

стве альтернативы полусинтетическим пенициллинам рассматриваются цефалоспо-

рины I поколения (цефазолин). Поскольку ванкомицин может уступать нафциллину

или оксациллину в активности по отношению к метициллиночувствительным штам-

мам золотистого стафилококка, он считается препаратом резерва и назначается при

аллергии к бета-лактамным антибиотикам.

Представляют интерес данные о возможности краткосрочного курса лечения

правосердечного ИЭ наркоманов, обусловленного метициллиночувствительными

штаммами S. aureus. Применение комбинированной терапии нафциллином (1,5 г

внутривенно 6 раз в сутки) и тобрамицином (1 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки) в те-

53

чение 2 нед у упомянутого контингента больных позволило добиться излечения в

94% случаев. Предпринятая в ходе этого же исследования попытка замены нафцил-

лина на ванкомицин успеха не имела. Необходимы дальнейшие исследования по изу-

чению возможностей применения данной схемы у больных правосердечным ИЭ, вы-

званным S. aureus, с наличием визуализируемых с помощью эхокардиографии круп-

ных (более 1 см) вегетаций на трикуспидальном клапане, а также при часто встреча-

ющихся септических и эмболических осложнениях со стороны легких (эмпиема, аб-

сцесс, множественные инфаркты и т.д.).

В последнее время наблюдается рост числа метициллинрезистентных штаммов

стафилококков (особенно коагулазонегативных), устойчивых ко всем бета-лактамным

антибиотикам. Наиболее часто они выявляются при ИЭ у наркоманов, а также нозо-

комиальном (госпитальном) эндокардите. В подобных ситуациях показано назначе-

ние ванкомицина. При отсутствии ответа на монотерапию ванкомицином может быть

полезным его сочетание с рифампицином и/или аминогликозидами. Сообщают об

успешном применении комбинации ципрофлоксацина с рифампицином у данной ка-

тегории больных, однако из-за малого числа наблюдений дать какие-либо конкретные

терапевтические рекомендации не представляется возможным.

Несколько отличается от изложенной терапевтическая тактика при стафилокок-

ковом ИЭ протезированных клапанов сердца. При этом ведущую этиологическую

роль играют коагулазонегативные метициллинрезистентные стафилококки. Результа-

ты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что при

данной форме ИЭ оптимальной считается комбинированная терапия ванкомицином,

рифампицином и гентамицином, позволяющая добиться клинического излечения в 80

- 90% случаев. Лечение ванкомицином и рифампицином проводят как минимум в те-

чение 6 нед, применение гентамицина или другого аминогликозида ограничивают

первыми 2 нед. При наличии резистентности выделенных микроорганизмов к ами-

ногликозидам последние применять не рекомендуется. Рифампицин рассматривается

как очень эффективное средство в лечении стафилококкового ИЭ клапанных проте-

зов. В то же время при монотерапии этим препаратом к нему быстро развивается

устойчивость стафилококков, поэтому рифампицин назначают только в комбинации с

другими средствами. Поскольку устойчивость микроорганизмов может развиться и во

время лечения, рекомендуется мониторинг чувствительности выделенных возбудите-

лей к антибиотикам и при необходимости коррекция терапевтической схемы. Если

стафилококковые штаммы-инфектогены чувствительны к метициллину, то вместо

ванкомицина более предпочтительно назначение оксациллина, который также приме-

няют в комбинации с рифампицином и гентамицином.

При ИЭ, вызванном HACEK- группой медленно растущих грамотрицательных

палочек, в недавнем прошлом успешно применяли монотерапию ампициллином. Од-

нако в последние годы отмечено нарастание частоты штаммов микроорганизмов дан-

ной группы, продуцирующих бета-лактамазы. Принимая во внимание ряд техниче-

ских трудностей в культурировании и тестировании антимикробной чувствительно-

сти, в настоящее время возбудители данной группы условно рассматриваются как ам-

пициллин-резистентные. В связи с этим препаратами выбора при HACEK-ИЭ счита-

ются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), которые назначают в

течение 4 нед; у больных с поражением клапанных протезов этот срок удлиняется до

6 нед. Учитывая чувствительность данных микроорганизмов к ко-тримоксазолу,

фторхинолонам и азтреонаму, эти препараты могут рассматриваться в качестве аль-

тернативы у больных HACEK-ИЭ с непереносимостью бета-лактамных антибиоти-

ков. Однако их назначение рекомендуется только после тщательно выполненного

микробиологического исследования и консультации клинического микробиолога.

54

Лечение ИЭ, вызванного другими редко встречающимися возбудителями, бази-

руется на идентификации возбудителя и его чувствительности к антибактериальным

препаратам. В частности, при псевдомонадном ИЭ, чаще встречающемся среди

наркоманов, обычно применяют антисинегнойные пенициллины (пиперациллин, ти-

карциллин) или цефалоспорины III поколения (цефтазидим) в сочетании с тобрами-

цином; также имеются отдельные сообщения об успешном применении имипе-

нем/циластатина и азтреонама в комбинации с тобрамицином. Если в качестве возбу-

дителей ИЭ фигурируют представители семейства Enterobacte-riaceae (E. coli,

Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), оправдано назначение цефалоспоринов III поколе-

ния (цефотаксим), имипенем/циластатина или фторхинолонов в сочетании с ами-

ногликозидами (или без таковых). При грибковом ИЭ применяют амфотерицин В в

сочетании с флуцитозином, однако польза терапии невысока и обычно требуется опе-

ративное лечение; описаны отдельные случаи успешного длительного лечения флу-

коназолом или интраконазолом, но их достоверная эффективность при данной форме

ИЭ не доказана.

В клинической практике весьма нередко встречаются случаи, когда у больного с

клинической симптоматикой ИЭ посевы крови не дают положительного результата. В

этих ситуациях врачу приходится принимать достаточно нелегкое решение и назна-

чать антибактериальную терапию на основании предполагаемых возбудителей ИЭ с

учетом возраста больного, характера течения заболевания, наличия клапанных проте-

зов и т.д. В частности, у больных, не употребляющих наркотики, с подострым ИЭ на

фоне приобретенных пороков сердца наиболее вероятным этиологическим фактором

являются стрептококки. В этом случае эмпирическая антибиотикотерапия должна

охватывать и представителей данного семейства с максимальной вероятностью рези-

стентности, т.е. энтерококков (ампициллин + гентамицин). При остром процессе, про-

текающем с быстрой деструкцией клапанов, целесообразно назначение схемы, при-

меняемой для лечения ИЭ, вызванного метициллиночувствительными S. aureus. При

подозрении на инфицирование протезированных клапанов назначают комбинирован-

ную терапию, направленную на метициллин - резистентные штаммы стафилококков.

Если у больного отмечается клинический эффект (снижение температуры, исчезнове-

ние ознобов, уменьшение слабости, улучшение общего самочувствия), проводимую

терапию продолжают до завершения полного курса (4-6 нед). При отсутствии поло-

жительной динамики в течение 5 - 7 дней от начала лечения целесообразна коррекция

схемы антимикробной терапии.

При выраженных клинических и/или иммунопатологических проявлениях ИЭ

оправдано назначение преднизолона в дозе 20-30 мг в сутки.

В настоящее время в литературе широко обсуждаются возможности применения

медикаментозной иммунокоррекции (тималин, тактивин, препараты интерферона и

т.д.) и экстракорпоральных методов лечения (гемосорбция, плазмаферез) у больных

ИЭ. Однако достаточно малый опыт применения этих препаратов и процедур при ИЭ

не позволяет дать каких-либо однозначных рекомендаций. Следовательно, требуются

дальнейшие научные разработки в этом направлении.

В случаях неэффективности лекарственной терапии необходимо хирургическое

лечение. Следует подчеркнуть, что активный ИЭ не является противопоказанием к

оперативному лечению.

55

Таблица 5.

Антибиотикотерапия ИЭ Возбудитель Используемые препараты и дозы Длительность лечения

Str. viridans и др. стрептококки: а)высокочувствительные к пе-

нициллину (МПК 0,1 мкг/мл)

Бензилпенициллин 16-20 млн. ЕД/сут в/в

или цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 4 нед

б) умеренно чувствительные к

пенициллину (МПК 0,1 - 0,5 мкг/мл)

Бензилпенициллин 20-30 млн. ЕД/сут в/в

или цефазолин 8-10 г/сут в/в + гентамицин

240-320 мг/сут в/в или в/м

4 нед 14 дней*

Энтерококки Ампициллин 12 г сут в/в + гентамицин - см.

выше 4-6 нед

4 - 6 нед * Стафилококки:

а) чувствительные к метицил-

лину Нафциллин или оксациллин 8-12 г/сут в/в +

гентамицин - см. выше 4-6 нед

3 - 5 дней б) резистентные к метициллину

в том числе при ИЭ клапанных

протезов

Ванкомицин 30 мг/кг в сутки (но не более 2

г/сут) в/в медленно (!) Ванкомицин - см. выше

+ рифампицин 300 мг/сут внутрь

+ гентамицин - см. выше

4 - 6 нед

6 нед

6 нед

2 нед *

НАСЕК - группа** Цефтриаксон 2 г/сут в/в или цефотаксим 6-

8 г/сут в/в 4 - 6 нед

Pseudomonas spp. Пиперациллин 18 г/сут в/в или цефтазидим

6 - 8 г/сут в/в или имипенем 2-4 г/сут в/в + тобрамицин 5-8

мг/кг в сутки в/в

6 нед

Enterobacteriaceae Цефотаксим 6-8 г/сут в/в или имипенем 2 -

4 г/сут в/в + гентамицин - см. выше 6 нед

4-6 нед Грибы Амфотерицин В 1 мг/кг в сутки в/в + флу-

цитозин 150 мг/кг в сутки внутрь 4 - 6 нед*

6-8 нед*** .

* - при невозможности мониторирования концентрации гентамицина в сыворотке крови целесообразно

применение прерывистой схемы лечения - см. текст;

** - Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp,

Kingella kingae; *** - в абсолютном большинстве случаев показано оперативное лечение.

Таблица 6

Основные показания к хирургическому лечению ИЭ Некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения Не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс Повторные эпизоды тромбоэмболии Грибковый эндокардит Абсцессы миокарда, аневризмы синуса или аорты Ранний (до 2 мес от момента операции) эндокардит клапанных протезов Активный ИЭ не является противопоказанием к опера-

тивному лечению!

Профилактика Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность

при этом заболевании (20-45%) определяет его профилактику как задачу перво-

степенной важности.

Хотя контролируемые исследования, посвященные изучению эффективно-

сти антибиотикопрофилактики ИЭ у лиц со структурными дефектами сердца,

не проводились, в многочисленных работах показана возможность успешного

56

подавления бактериемии, возникающей при различных медицинских манипу-

ляциях. В то же время при выполнении многих процедур у лиц со структурно

измененным сердцем частота развития ИЭ не отличается от таковой в общей

популяции. Поэтому при рациональном подходе к профилактике ИЭ подразу-

мевается учет следующих факторов: а) степень риска развития ИЭ для больного

с той или иной фоновой сердечной патологией; б) степень риска бактериемии

при определенных медицинских вмешательствах; в) возможные нежелательные

эффекты антимикробного средства; г) стоимостные аспекты рекомендуемой

профилактической схемы.

В соответствии с рекомендациями, разработанными комитетом экспертов

Американской кардиологической ассоциации, антибиотикопрофилактика пока-

зана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивает-

ся значительно чаще по сравнению с популяционными данными, но и ассоции-

руется с высокой летальностью. В данную категорию (группа высокого риска)

включены пациенты с сердечными клапанными протезами, ИЭ в анамнезе (да-

же при отсутствии иной кардиальной патологии), сложными “синими” врож-

денными пороками сердца и оперированными системными легочными шунта-

ми. В группу умеренного риска входят больные с иной врожденной неопериро-

ванной кардиальной патологией, а также приобретенными клапанными поро-

ками сердца (обусловленными, как правило, ревматическими заболеваниями) и

гипертрофической кардиомиопатией.

Заслуживает отдельного обсуждения вопрос о пролапсе митрального кла-

пана (ПМК). Последний нередко встречается в клинической практике, особенно

у молодых людей, и не всегда является отражением каких-либо структурных

или функциональных клапанных нарушений. В частности, преходящий ПМК

отмечается при дегидратации и тахикардии. При отсутствии структурных изме-

нений клапанных створок, систолического шума и эхокардиографических при-

знаков митральной регургитации (либо при минимальной степени ее выражен-

ности) риск развития ИЭ у лиц с ПМК не отличается от популяционного. Анти-

биотикопрофилактика в этих случаях нецелесообразна. Если ПМК сопровожда-

ется умеренной (тем более выраженной) митральной регургитацией, последняя

способствует возникновению турбулентных токов крови, тем самым повышает-

ся вероятность бактериальной адгезии на клапане во время бактериемии. Сле-

довательно, таким больным антибиотикопрофилактика показана. ПМК может

быть следствием миксоматозного клапанного перерождения, сопровождающе-

гося утолщением створок; у этих больных риск развития митральной регурги-

тации увеличивается с возрастом. При миксоматозном перерождении митраль-

ного клапана развитие регургитации возможно во время физической нагрузки у

лиц любого возраста. Такие пациенты также входят в группу среднего риска

развития ИЭ. Кроме того, у мужчин в возрасте старше 45 лет с ПМК без стой-

кого систолического шума антибиотикопрофилактика оправдана даже при от-

сутствии регургитации в покое.

Транзиторная бактериемия может возникать при повседневной активности,

например, чистке зубов или пережевывании пищи. Однако антибиотикопрофи-

лактика показана только при определенных вмешательствах, влекущих за собой

бактериемию, вызванную потенциальными возбудителями ИЭ.

57

Наиболее актуальным является вопрос о профилактическом применении

антибиотиков в стоматологической практике. Показано, что частота и выра-

женность бактериемии орального генеза прямо пропорциональны степени ин-

фицированности ротовой полости. Низкий уровень гигиены полости рта, нали-

чие периодонтальных и периапикальных очагов инфекции могут быть причи-

ной бактериемии даже при отсутствии каких-либо манипуляций. Следователь-

но, больным из групп риска необходим регулярный осмотр стоматолога с про-

ведением гигиенических и лечебных процедур.

Антибиотикопрофилактика показана всем больным групп риска при сто-

матологических манипуляциях в полости рта, сопровождающихся значитель-

ным кровотечением из твердых и мягких тканей, хирургических вмешатель-

ствах на периодонте, удалении зубных камней и т.д. При неожиданном разви-

тии кровотечения во время иных стоматологических манипуляций (установка

ортодонтических скобок, удаление швов и др.), не требовавших предваритель-

ного приема антимикробных средств, как показывают эксперименты на живот-

ных, назначение антибиотиков в течение 2 ч после вмешательства также будет

эффективным. Применение этих препаратов более чем через 4 ч после проце-

дуры, по всей вероятности, не оказывает профилактического эффекта.

Хирургические вмешательства, при которых нарушается целостность сли-

зистой оболочки дыхательных путей, могут привести к бактериемии и, следова-

тельно, являются показаниями к антибиотикопрофилактике. Применение жест-

кого бронхоскопа может травмировать слизистую оболочку, в то время как при

фибробронхоскопии и эндотрахеальной интубации такие повреждения малове-

роятны. При большинстве эндоскопических процедур на желудочно-кишечном

тракте риск развития ИЭ невелик, поскольку частота бактериемии составляет 2-

5 %, а идентифицируемые микроорганизмы редко вызывают данное заболева-

ние. Не установлено нарастания частоты бактериемии при выполнении биопсии

слизистой оболочки желудка и полипэктомии той же локализации. Однако не-

которые манипуляции на пищеварительном тракте ассоциируются с более вы-

сокой частотой транзиторной бактериемии. В частности, при дилатации стрик-

туры пищевода упомянутый показатель достигает 45%, при склеротерапии ва-

рикозно-расширенных пищеводных вен - 31%. При диагностических и хирур-

гических вмешательствах на желчных путях (особенно при наличии обструк-

тивных процессов), а также операциях с повреждением слизистой кишечника

возможно возникновение бактериемии, вызванной микробами, ассоциирующи-

мися с ИЭ. Поэтому при всех упомянутых вмешательствах антибиотикопрофи-

лактика представляется оправданной, особенно в группах высокого риска.

Урогенитальный тракт представляет собой вторые по счету (вслед за рото-

вой полостью) “входные ворота” для микроорганизмов, являющихся потенци-

альными возбудителями ИЭ. Установлено, что при трансуретральной резекции

простаты частота бактериемии составляет 31%, после дилатации уретры и ци-

стоскопии 21 и 17% соответственно. Следовательно, при выполнении упомяну-

тых вмешательств антибиотикопрофилактика показана больным обеих групп

риска. При наличии инфекции мочевыводящих путей частота бактериемии су-

щественно возрастает и после иных манипуляций. В этих ситуациях целесооб-

разно проведение курса антибактериальной терапии, направленной на эрадика-

цию возбудителя инфекции, до выполнения вмешательства.

58

Антибиотикопрофилактика наиболее эффективна, если она проводится в

периоперационном периоде в дозе, достаточной для обеспечения адекватной

концентрации антибиотика в сыворотке крови во время и после вмешательства.

При длительной процедуре или наличии инфекционных осложнений может

возникнуть необходимость в дополнительном применении антимикробных

средств.

В табл. представлены рекомендации по антибиотикопрофилактике при

различных клинических ситуациях. Однако эти схемы не являются стандартами

лечения и не заменяют клинического мышления. Врач должен руководство-

ваться собственным опытом в выборе препарата и определении кратности его

применения в зависимости от особенностей случая.

Наиболее частой причиной ИЭ, развивающегося после манипуляций в ро-

товой полости, дыхательных путях и пищеводе, является Str. viridans. Рекомен-

дуемая стандартная схема профилактики стрептококкового ИЭ - однократный

прием амоксициллина (3 г внутрь), который превосходит по биодоступности

ампициллин и феноксиметилпенициллин. При этом сывороточная концентра-

ция амоксициллина, в несколько раз превышающая МПК для большинства

стрептококков, поддерживается по меньшей мере в течение 6 ч, и повторное

применение препарата не требуется. У больных с аллергией к пенициллинам

используют одну из альтернативных схем. Необходимо иметь в виду, что при

наличии в анамнезе реакции немедленного типа или системных анафилактиче-

ских реакций на пенициллин цефалоспорины I поколения применять не следу-

ет. В отличие от предыдущих рекомендаций эритромицин не считают сред-

ством выбора из-за частых нежелательных реакций со стороны желудочно-

кишечного тракта. Однако данный препарат можно назначать больным, ранее

успешно его переносившим.

ИЭ, развивающийся после вмешательств на желудочно-кишечном тракте и

мочеполовых путях, чаще всего ассоциируется с Enterococcus faecalis и значи-

тельно реже - с грам-отрицательными бактериями. Больным группы высокого

риска целесообразно парентеральное введение антибактериальных препаратов,

а также их применение даже при тех процедурах, которые обычно не считаются

показаниями к применению антибиотикопрофилактики.

В клинической практике возможны ситуации, когда больные из групп

риска уже получают антибактериальные препараты (по каким-либо иным пока-

заниям), которые используются для профилактики ИЭ. В подобных случаях це-

лесообразно не увеличивать дозу применяемого препарата, а назначать анти-

биотик другой группы. Если позволяют обстоятельства, предполагаемую (в

частности, стоматологическую) процедуру желательно провести через 9-14

дней после окончания антибиотикотерапии, что дает возможность восстановле-

ния обычной микрофлоры полости рта.

Следует особо подчеркнуть, что схема приема антибиотиков, назначаемых

с целью профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки, не соот-

ветствует таковой для предупреждения ИЭ. Кроме того, у этих больных, осо-

бенно при длительном пероральном приеме пенициллиновых препаратов, су-

ществует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являю-

щихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. В подобных

59

ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется назначать макролиды (азитро-

мицин, кларитромицин) или клиндамицин.

При хирургических вмешательствах на инфицированных тканях нередко

возникает бактериемия, обусловленная возбудителями первичной инфекции.

Для профилактики ИЭ у таких больных используют антибиотики с максималь-

ной активностью в отношении вероятных возбудителей. В частности, при ин-

фекциях мягких тканей, костей или суставов показано назначение антистафи-

лококковых пенициллинов или цефалоспоринов I поколения, а при инфекциях

мочевых путей - аминогликозидов, цефалоспоринов III поколения или фторхи-

нолонов.

Учитывая спектр потенциальных возбудителей ИЭ при операциях на от-

крытом сердце (S. aureus, коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), в

профилактических целях обычно применяют цефалоспорины I поколения. Од-

нако большое влияние на выбор препарата оказывают данные по антибиотико-

резистентности в конкретном стационаре. При высокой распространенности

метициллинрезистентных стафилококков для периоперационной профилактики

рекомендуется использовать ванкомицин.

Таблица 7.

Показания к антибиотикопрофилактике ИЭ Показана Не показана

Стоматология

- экстракция зубов

- манипуляции на периодонте

- установка имплантатов

- вмешательства на корне зуба и др. Дыхательные пути

- тонзиллэктомия и/или аденотомия

- операции с нарушением целостности слизистой оболоч-

ки

- бронхоскопия жестким бронхоскопом Желудочно - кишечный тракт*

- склеротерапия варикозно-расширенных пищеводных вен

- дилатация стриктуры пищевода

- эндоскопическая ретроградная холангиография при

наличии холестаза

- операции на желчных путях

- операции с нарушением целостности слизистой оболоч-

ки кишечника Урогенитальный тракт

- операции на простате

- цистоскопия

- дилатация уретры

Дыхательные пути

- интубация трахеи

- бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том

числе с биопсией) ** Желудочно - кишечный тракт

- чреспищеводная эхокардиография **

- эндоскопия (в том числе с биопсией) ** Урогенитальный тракт

- чрезвагинальная гистерэктомия**

- влагалищное родоразрешение **

- кесарево сечение При отсутствии инфекции

- катетеризация уретры

- расширение шейки матки и выскабливание

- медицинский аборт

- стерилизация

- установка или удаление внутриматочных про-

тивозачаточных

средств Прочие

- катетеризация сердца, в том числе баллонная

ангиопластика

- имплантация водителя ритма, дефибриллятора

и эндопротеза

в коронарные артерии

- разрез или биопсия кожи (с предварительной

хирургической

обработкой)

- обрезание

60

Таблица 8

Рекомендуемые схемы профилактики ИЭ при различных медицинских мани-

пуляциях . Область манипуляции Исходные условия Антибиотик и схема приема Полость рта, пищевод, дыха-

тельные пути Стандартная схема

Невозможность перорального

приема

Аллергия к пенициллинам

Амоксициллин 3 г ( 50 мг/кг)

внутрь за 1 ч до процедуры

Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/в

или в/м за 30 мин до процедуры

Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг)

или цефалексин/цефадроксил 2

г (50 мг/кг) или азитромицин

или кларитромицин 500 мг (15

мг/кг) - внутрь за 1 ч до проце-

дуры

Аллергия к пенициллинам и

невозможность перорального

приема

Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг)

в/в или цефазолин 1 г (25 мг/кг)

в/м или в/в - за 30 мин до про-

цедуры Желудочно-кишечный и уроге-

нитальный тракты Группа высокого риска Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м

или в/в + гентамицин 1,5 мг/кг

(не более 120 мг) в/м или в/в за

30 мин до процедуры; через 6 ч

- ампициллин 1 г (25 мг/кг) в/м

или в/в или амоксициллин 1 г

(25 мг/кг) внутрь

Группа высокого риска с аллер-

гией к пенициллинам Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в

течение 1-2 ч + гентамицин 1,5

мг/кг в/в или в/м (не более 120

мг) - введение завершить за 30

мин до процедуры

Группа умеренного риска Амоксициллин 3 г (50 мг/кг)

внутрь за 1 ч до процедуры или

ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м

или в/в за 30 мин до процедуры

Группа умеренного риска с ал-

лергией к пенициллинам Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в

течение 1-2 ч - введение завер-

шить за 30 мин до процедуры

61

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПО ШКАЛЕ КОМ ГЛАЗГО

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПО ШКАЛЕ КОМ

ГЛАЗГО

Тест-симптом Количество баллов

1. Открывание глаз

Произвольное

На обращенную речь

На болевой стимул

Отсутствует

4

3

2

1

2. Двигательная реакция

выполняет команды

целенапрвлена на болевой раздражитель

нецеленаправлена на болевой раздражитель

тоническое сгибание на болевой раздражитель

тоническое разгибание на болевой раздражитель

отсуствует

6

5

4

3

2

1

3. Речь

Ориентированная полная

Спутанная

Непонятные слова

Нечленораздельные звуки

Отсутствует

5

4

3

2

1

ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СИНДРОМА ПОН SOFA – SEQUENTIAL ORGAN

FAILURE ASSESSMENT (ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ОРГАНОВ) Система Показатель Баллы

1 2 3 4

Дыхательная PaO2/FiO2 <400 <300 <200 <100

Печень Билирубин

мкмоль/л

20-32 33-101 102-204 >204

Сердечно-

сосудистая

Гипотензия или

доза симпатоми-

метика

АД сист.

<70 мм.

рт. ст.

Дофамин

<5*

или добу-

тамин лю-

бая доза

Дофамин

>5*

или (нор-)

адреналин

<0,1*

Дофамин

>15*

или (нор-)

адреналин

>0,1*

Центральная

нервная

Шкала комы Глаз-

го, баллы

13-14 10-12 6-9 <6

Мочевыдели-

тельная

Креатинин

мкмоль/л или оли-

гурия

110-170 171-299 300-440 или

<500 мл/сут

440 или

<200 мл/сут

Гемостаза Тромбоциты

Х109/л

<150 <100 <50 <20

*Доза симпатомиметика в мг на кг/мин в течение не менее 1 ч.

62

ЛИТЕРАТУРА

1. Антибактериальная терапия/ Практическое руководство под ред. Л.С. Страчу-

нского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова, Москва, 2002.

2. Белобородов В.Б. //Сепсис: итоги последнего десятилетия. «Клиническая ан-

тибиотикотерапия» / 2000. - № 1 (9). – С. 3-8.

3. Белянин В.Л., Рыбакова М.Г. Пособие для врачей / Под ред. проф. Ковальско-

го Г.Б. – СПб.: ГУЗ «ГПАБ», 2004. – Вып. 55.- 56 с.

4. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. //Инфекционный эндокардит./ Монография .

М.: издательство «Стар Ко», 1997. – 96 с.

5. Взятие, доставка и хранение биоматериалов для основных микробиологиче-

ских исследований./ Методические рекомендации. Под ред.проф. В.В. Мень-

шикова, Москва, «Лабинформ», 1999.

6. Красильников А.П., Романовская Т.Р.Микробиологический словарь-

справочник.- 2-е изд., доп. и перераб.- Минск: «Асар», 1999.- 399 с.

7. Основы инфекционного контроля: Практическое руководство /Американский

международный союз здравоохранения /Пер. с англ.- 2-е изд. – М.: Альпина

Паблишер, 2003. – 478 с.

8. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей.-

М.: ООО «Бином-пресс», 2003. – 440 с.

9. Сепсис: патогенез, диагностика и терапия материалы научно-практической

конференции с международным участием 1-2 апреля 2004 г., Харьков. 2004. –

251 с.

10. Сепсис: Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии: Рук.

для врачей. / В.В. Мороз, В.Н. Лукач, Е.М. Шифман и др. – Петрозаводск:

Ител Тек, 2004.-291с.

11. Соринсон С.Н. Сепсис (этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия)/

Краткое справочное руководство. – Нижний Новгород: Изд-во Нижегород-

ской государственной медицинской академии, 2000. – 64 с.

12. Рождественская Е.Д., Резник И.И. //Септический эндокардит./ Екатеринбург,

Ассоциация «Уралкардиология», 1996, выпуск VII, 64 с.

13. Чуйков Л.И., Малый В.П. Шок в практике инфекциониста. Патогенетические

клинические и терапевтические аспекты/ Монография. – Х.: Регион-инферн,

2003. – 260 с.

СЕПСИС 1 ВВЕДЕНИЕ 1 ТЕРМИНОЛОГИЯ 3 ОБЩИЕ … · ностей....

Documents