zorg vormgeven in de wijk - ateliers in de eerste lijn de kunst van geïntegreerd samenwerken

Ateliers in de eerste lijn

de kunst van het geïntegreerd werken

Gerard Molleman Marcel de Groot

(Minke Nieuwboer + Henk Schers)

Presentatieopbouw

•  Achtergrond/ doel •  Werkwijze: hoe werkt een atelier, inrichting •  Keuze projecten:

•  Wijkanalyse •  Bewonersparticipatie

•  Resultaten •  Projectenoverzicht •  Voorbeeldprojecten

•  Verspreiding en borging: o.a. Community •  Afsluiting: lessons learned

Achtergrond “Ateliers in de 1e lijn”

Achtergrond: •  Verschuiving van 2e naar 1e lijn; •  1 lijn versterken, want is versnipperd, onsamenhangend Uitgangspunten: •  Meer integrale zorg, wijkgerichte benadering, preventie •  Evalueren/ onderbouwen van best practices, ontwikkelen

nieuwe vormen Daarmee uiteindelijk: •  Mensen met complexe gezondheidsproblemen,vanuit

eigen kracht, zo lang mogelijk in eigen omgeving houden.

Werkwijze

Opzetten van een netwerk (community) van kennis/zorgateliers in de eerste lijn, gepositioneerd in wijken/ gemeenten

Negen gerealiseerd: •  in Malden, Beuningen, Berg en Dal, •  in Nijmegen in de wijken: Hazenkamp, Hatert, Brakkenstein, Hees/

Heseveld, Hatertse Hei/Grootstal,Lent Meer samenhangende, geïntegreerde zorgvormen Meer preventie Meer toepassing van ICT

Keuze onderwerp, door:

1.  Bottum up- keuze van projectonderwerp: •  Dit willen we (droom en passie) …. •  Dit hebben we al….evalueren

2.  Wijkanalyse

3.  Bewonersparticipatie

Wijkanalyse, als methode voor prioriteitsstelling

•  Welke gezondheidsproblemen populatie wijk/buurt/dorp? •  Set van determinanten die gezondheid bepalen,

gegevens door GGD aangeleverd •  Bespreken multidisciplinair •  Betrekken bewoners •  Gezamenlijk bepalen prioriteit

Wijkanalyses vraagt balanceren tussen •  Theoretisch degelijk •  Praktisch mogelijk •  Beleidsmatig nuttig

Perspectief: Verbeteringen in gang zetten Methodiek: Actiegericht

Betekenis geven aan cijfers

Gemeente Heumen, jan. 2011

Toelichting op wijkanalyseformat Vorm: Stoplicht-indicatie en feitelijke cijfers •  Rood > dan gemiddelde •  Geel = gemiddelde en •  Groen < dan gemiddelde INHOUD: •  Beïnvloedbare en beïnvloedende determinanten •  Cijfers beschikbaar •  Ziekten, psycho-sociaal, gebruik farmacie en 1e lijn •  Leefstijlfactoren, omgevings-aspecten BRONNEN: •  GGD monitoren; gemeentelijke databronnen; kwalitatieve gegevens,

Nivel/Vaam

Ervaringen met wijkanalyse: profiel en proces

•  Prioriteitsstelling lukt; hoe beter de cijfers, des te makkelijker het proces

•  Diverse settings mogelijk; mono disciplinair/ multidisciplinair

•  Gegevens op wijkniveau soms lastig te achterhalen

•  AMPHI project, wijkprofiel 2.0: •  welke data zijn essentieel •  data krijgen via HIS •  data van zorgverzekeraars, JGZ

•  Inmiddels Sociale plattegrond 3.0 …

Versie 2.0 Hatert

Bron: nijmegen.buurtmonitor.nl (Opgevraagd op 01-10-2013)

359 2.081 40 56

4.851 15.487 2.961 1.162



Bron: Volwassen-ouderenmonitor 2013 Bron: Volwassen-ouderenmonitor 2013 Bron: Volwassen-ouderenmonitor 2013

Jongeren (13-16 jr.)4% 30 3% 200

3% 20 5% 370

61% 390 61% 4.310

29% 190 35% 2.490

8% 40 14% 550

26% 170 25% 1.800

26% 170 33% 2.340

14% 90 15% 1.090 Bron: Emovo 2011 (* GGD registratie JGZ (5-19 jr.)) Bron: Emovo 2011 (* GGD registratie JGZ (5-19 jr.))

Volwassen (19-65 jr.)11% 850 20% 22.100

33% 2.550 35% 38.600

38% 2.940 48% 53.000

53% 4.090 59% 65.100

26% 2.010 28% 30.900

5% 390 9% 9.900

6% 460 8% 8.800

58% 4.480 50% 55.200

24% 1.850 29% 32.000 Bron: Volwassen-ouderenmonitor 2013 Bron: Volwassen-ouderenmonitor 2013

Ouderen (65+ jr.)33% 280 43% 9.900

45% 380 50% 11.500

35% 300 41% 9.500

35% 300 34% 7.800

22% 190 23% 5.300

24% 200 16% 3.700

21% 180 9% 2.100

48% 410 47% 10.800

17% 140 17% 3.900 Bron: Volwassen-ouderenmonitor 2013 Bron: Volwassen-ouderenmonitor 2013

Bron: Volwassen-ouderenmonitor 2013

Bron: Volwassenen-ouderenmonitor 2013

9Tandartspraktijk NijmegenJonagoldstraat 5, 6515 EM Nijmegen, Tel: 024-3480020

Colofon: Deze sociale plattegrond is gemaakt door Health at Home BV in samenwerking met GGD Gelderland-Zuid, ZZG zorggroep en Radboudumc. Meer informatie of nabestellen? Mail naar :[email protected]

De grafieken van de leefstijldeterminanten worden de geïndexeerde afwijkingen ten opzichte van de stad Nijmegen gepresenteerd. Nijmegen is nul en de afwijking voor het verzorgingsgebied zijn weergegeven voor drie leeftijdscategorieën. Een negatief getal betekent een ongunstige afwijking ( Er roken bijvoorbeeld meer inwoners van het verzorgingsgebied dan in de stad Nijmegen). Een positief getal betekent een gunstige afwijking (Er zijn bijvoorbeeld gemiddeld minder inwoners die onvoldoende bewegen in het verzorginsggebied dan in de stad Nijmegen).

In de grafieken zijn de determinanten die significant zijn (dat wil zeggen dat tenminste 95% zeker is dat het verschil geen toeval is) groen gemaakt wanneer er sprake is van een positief siginifcante afwijking en rood gemaakt wanneer er sprake is van een negatief siginificante afwijking. De genoemde aantallen op deze sociale plattegrond afgerond zijn op hele tientallen.

ZZG-3666-1-1

HUISARTSEN APOTHEKEN 1E LIJNS VOORZIENINGEN OVERIG

1Gezondheidscentrum Frans Huygen Lentse Schoolstraat 25, 6663 CP Lent, Tel: 024-3221029

2

6Fysiotherapie LentLentse Schoolstraat 25, 6663 CP Lent, Tel: 024-3239170

7Thermion fysiotherapieThermionpark 6, 6663 MM LentTel: 024-3094503

Niet-Westers

13.084

Astma / COPD Hoge Bloeddruk

Sociale onveiligheidvoelt zich buiten de samenleving staan

10.700

340 1.290

26.700

260

4.000

Zwaar overgewicht

Eet minder dan 6x pw groente

Nijmegen Noord Nijmegen

Kinderen (0-19)

Vrijwilligers werkgeen contact met de buren

mantelzorg ontvangen


Rookt

Beweegt onvoldoende

Rookt

Kamer gewijs

Anders

18.960

784

25.434

Ouderen (65+) Totaal

Totaal

1-Ouder gezin

858

23.629

166.443

1.460

20.328

Slecht ervaren gezondheid

Beweegt onvoldoende

Overmatig alcoholgebruik

Beweegt onvoldoende

166.443

1.030 340

Eet minder dan 6x pw fruit



Zwaar overgewicht*



Zwaar overgewicht



Angst/ Depressie

Eenzaamheid

Angst/ Depressie

Eenzaamheid


1.030

6.610

170

90 600

13.220 19.840

4.340 7.886

Alleen wonend

33.400 8.000

10.498

124.894

1.126

21.221

34.206 108.608

2-Ouder gezin

Autochtoon Westers


13.084

3.970 7.930

Nijmegen-Noord

Nijmegen

Nijmegen-Noord

Nijmegen

Hartfalen Kanker (Ooit)

600

Nijmegen

Nijmegen-Noord

Nijmegen-Noord

Nijmegen

Rookt

3.000 36.000

geen regie over eigen leven

- Een plattegrond van het verzorgingsgebied; - Een overzicht van de relevante organisties in het verzorgingsgebied; - De demografisch gegevens van het verzorgingsgebied;

- De leefstijldeterminanten voor 3 leeftijdscategorien in het verzorgingsgebied; - De omgevingsdeterminanten van het verzorgingsgebied; - De prevalentie van ziekten in het verzorgingsgebied;

Toelichting:Op de sociale plattegrond wordt een analyse van afgebakend verzorgingsgebied gepresenteerd. Deze analyse bestaat uit:

Diabetes

Huisarts E. Jongejans Queenstraat 19, 6663 HA LentTel: 06-10796354

3Huisartspraktijk Oosterhout Van Boetzelaerstraat 12, 6515 JD Nijmegen, Tel: 024-3792844

4Apotheek de Waal, LentThermionpark 2, 6663 MM Lent Tel 024-3094502

5Apotheek de Waal, Nijmegen Noord Jonagoldstraat 55, 6515 EN Nijmegen Tel: 024 - 642 22 47

8Mondhygiene de WaalsprongDorpsplein 3, 6663 CS LentTel: 024-6752930

SOCIALE PLATTEGROND NIJMEGEN NOORD

Nijmegen

Nijmegen-Noord

Nijmegen

Nijmegen-Noord

Psychisch ongezond


Nijmegen

Nijmegen-Noord

1.131

Echtpaar/ samen wonend

Volwassen (19-65)

18%

25%

8%

47%

1% 1%

37%

28%

7%

22%

4% 2%0%

10%

20%

30%

40%

50%

Alleenwonend Echtpaar/samenwonend

1-oudergezin 2-oudergezin kamergewijs anders

Huishoudens

Nijmegen-Noord Nijmegen

78%

15% 7%

75%

12% 13%

0%

50%

100%

Autochtoon Westers Niet-Westers

Etniciteit


33%

60%

7%

21%

65%

14%

0%

20%

40%

60%

80%

Kinderen (0-19) Volwassenen (19-65) Ouderen (65+)

Leeftijdsverdeling


2%

20% 23%

54%

7%

21%26%

46%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Laag (LO) Midden 1 (MAVO, LBO) Midden 2 (HAVO, VWO, MBO) hoog (HBO, WO)

Opleidingsniveau (19+ jr.)


21%

25%

19%

20%

21%

22%

23%

24%

25%

26%


Moeite met rondkomen (19+ jr.)

5%

2%

6%

5%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

Werkloosheid Arbeidsongeschikt

Werkeloosheid / Arbeidsongeschikt (19+ jr.)


7

21

-4

43

17

0

40

-33

-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50

RooktBeweegt onvoldoende

Overmatig alcoholgebruikZwaar overgewicht*

Eet minder dan 6x pw groenteEet minder dan 6x pw fruit

Psychisch ongezondSlecht ervaren gezondheid

Minder gunstig dan Nijmegen Gunstiger dan Nijmegen

Leefstijldeterminanten Jongeren (13-16 jr.)

0

-2

-133

-50

4

-3

15

10

23

-150 -125 -100 -75 -50 -25 0 25 50 75 100 125 150

Rookt

Beweegt onvoldoende

Overmatig Alcohol

Zwaar overgewicht



Angst/ Depressie

Eenzaamheid



Leefstijldeterminanten Ouderen (65+ Jr)

35%

12%

4% 4%

15%

3%

27%25%

6%8%

20%

3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Vrijwilligers werk Geen contact met de buren Mantelzorg ontvangen Geen regie over eigen leven Sociale onveiligheid Voelt zich buiten desamenleving staan

Omgevingsdeterminanten (19+ jr.)


2%

7%

12%

1%

7%5%

10%

15%

3%

6%

0%

5%

10%

15%

20%

Diabetes Astma / COPD Hoge Bloeddruk Hartfalen Kanker (Ooit)

Ziekten (19+ jr.)


17

-16

25

44

7

10

21

6

45

-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50

Rookt

Beweegt onvoldoende

Overmatig Alcohol

Zwaar overgewicht



Angst/ Depressie

Eenzaamheid



Leefstijldeterminanten Volwassen (19-65 jr.)

1 -D

EMO

GRA

FISC

HE

GEG

EVEN

S2

-LEE

FSTI

JLD

ETER

MIN

AN

TEN

3 -O

MG

EVIN

G4

-ZIE

KTEB

EELD

EN

Methodes van Doelgroepparticipatie

1.  Spiegelgesprekken 2.  Overleg wijkraad 3.  Wijkkrant/Wijk-website 4.  Bewonersbijeenkomsten 5.  Wijkenquête 6.  Klankbordgroep

Projectoverzicht

•  Lent

•  Malden

•  Hatert

•  Hazenkamp

•  Diabetes monitoring thuis •  Evaluatie hometeam •  Beweging / ontmoeting voor ouderen •  Alcoholmisbruik bij ouderen

•  Zorgprogramma ouderenzorg •  Valpreventie integraal •  Signalering depressieve klachten •  Alcoholmisbruik bij ouderen en volwassenen

•  Evaluatie palliatieve zorgmodel •  Eenzaamheid bij ouderen •  Scholing Motivational interviewing •  Signalering Psychische ongezondheid

•  Samenwerking huisarts – wijkverpleging / zichtbare schakel

•  Substitutie 2e naar 1e lijn huidkanker (AK) •  Eenzaamheid bij ouderen •  Alcoholmisbruik ouderen

Projectoverzicht (vervolg)

•  Hees/Heseveld/NBO

•  Berg en Dal

•  Grootstal/ Hatertse Hei

•  Beuningen

•  Brakkenstein

•  Proactieve ouderenzorg

•  Verbetering proactieve zorg in verzorgingshuis

•  Werkerslunch •  Valpreventie

•  Stoppen met roken •  Opzet van MDO •  Obesitas bij volwassenen

•  Eenzaamheid bij ouderen •  Sociale kaart •  Meer beweging voor ouderen

VOORBEELD Hometeam/ multidisciplinair overleg

Achtergrond: •  Was nog mondjesmaat aanwezig; Aanpak: Evaluatie van best practices in Lent en Malden Ontwerp van Module Modelleren op maat: Voorbeeld Beuningen.

Voorbeeld : Project AK = Actinische Keratose

•  Huidkanker epidemie in aantocht.

•  Vroege herkenning en behandeling actinische keratose van groot belang in huidkanker preventie.

•  Toenemende belasting voor dermatologen, waardoor verplaatsing zorg naar eerste lijn wenselijk is.

Twee projecten vallen mooi samen !

•  Atelier Eerstelijn: •  Minke Nieuwboer: “Betere zorg in de wijk door meer

samenhang te organiseren in de eerstelijnszorg …meer preventief werken. Radboud en ZZG gaan in dit project samenwerken met huisartsen…”

•  Verbeterproject: •  Onderdeel huisartsenopleiding •  Structurele verbetering zorg

Doel project

•  Integrale behandeling in de eerste lijn.

•  Verbetering case-finding AK’s; preventie

•  Verplaatsing zorg van 2e naar 1e lijn.

•  Betere samenwerking in de 1e lijn

•  Betere samenwerking 1e en 2e lijn dmv videoconsultatie via Health-Bridge

Health Bridge

•  Videoverbinding tussen huisarts en specialisten in ziekenhuis.

•  YouTube - Health Bridge (Afspelen 0:50 – 2:25)

Behandeling AK

•  Creme behandeling intensief: •  4-8 weken smeren. •  Erosieve huidleasies •  Therapie ontrouw

Integrale aanpak

•  Transformatie zorg van 2e naar 1e lijn.

•  Behandeling door huisarts.

•  Begeleiding en advisering in diagnostiek en behandeling door dermatoloog.

•  Begeleiding van patiënte in thuissituatie.

•  Gebruik van het expertise van de verpleegkundig specialist wondzorg ZZG zorggroep

Voorbeeld : Aanpak Eenzaamheid Hatert.. Projectgroep bestaat uit: Gemeente Nijmegen ZZG Zorggroep Swon, het Seniorennetwerk Tandem Pro persona / Indigo GGD Gelderland Zuid Portaal

Project: Aanpak Eenzaamheid •  Aanleiding:

•  Huisbezoeken bij mogelijk kwetsbare ouderen (NPO: TOS screening): eenzaamheid kwam veel voor •  Wijkanalyse Hatert : groot aantal mensen eenzaam

(700 volwassenen) •  Dit gaan we aanpakken!

•  Doelstelling: Integrale aanpak, multidisciplinair: minder eenzame ouderen

•  Subsidie van de gemeente •  Looptijd: 2012 t/m 2015

Acties projectgroep

•  Signaleringskaart ontwikkeld Maar ook: •  Alle activiteiten voor ouderen op een rij gezet

(sociale kaart) •  Vragenlijst gemaakt, voor professionals om

oorzaken van eenzaamheid op te sporen.

Signaleringskaart

•  Wat is het? Instrument om signalen, die duiden op eenzaamheid te zien en de vervolgactie (wat kun je doen) te benoemen.

•  Inhoud: •  Gedragsitems: voorbeelden: verwaarlozing

omgeving, claimgedrag, nergens zin in hebben •  Risicofactoren •  Acties

1.  SCHOLING RONDOM EENZAAMHEID

2.  Integrale gezamenlijke scholing MOTIVATIONAL INTERVIEWING

3.  BUURTTAFELS

4.  SOCIALE KAART

5.  Via website ww.mijnbuurtje.nl

6.  Verbeterplannen smeden …

HOE VERDER?

Voorbeeld: Valpreventie in Heumen

Context :

•  Heumen: (17.000 inwoners in 4 kernen) •  Wijkanalyse: Versnipperd aanbod zonder samenhang •  Doel: Voorlichting, screening & interventie •  Tijdspad:

•  Begin juni verkenning •  Half juli plan •  5 oktober eerste informatiemarkt

•  Betrokkenen •  Zorgverleners, gemeente, ondernemers, sleutelfiguren,

en doelgroepvertegenwoordigers

Resultaten (1) •  3 informatiemarkten in okt-nov.

•  Ergo, fysio, thuiszorg, opplusproject, dansschool, fietswinkel, podoloog, hulpmiddelen, demonstraties, seniorensport &voorlichting.

•  Evaluatie: Goede opkomst, positieve reacties & inschrijvingen

Resultaten (2)

•  Valpreventiecursus

•  Signaleringskaart

”Beuningse Buiken langs de Meetlat”

•  Laatste succes: 5400 (11.000 bewoners tussen 20-55 jaar) huishoudens hebben de flyer ontvangen die ook bij de brief aan de bewoners zat.

•  Het bericht is vanochtend gepubliceerd: https://beuningen.nieuws.nl/nieuws/20131024/Beuningse-buiken-langs-de-meetlat

Projecten: Samenhang andere programma’s

•  Gemeentelijke programma’s •  Programma’s ism zorgverzekeraar VGZ •  Koplopersprogramma van UMC St Radboud/ELG •  Op één lijn •  Preventiekrachtprogramma •  Zichtbare Schakel à Sociale Wijkteams •  Reshape/healthbridge •  Nationaal Programma Ouderenzorg (100-netwerk) •  AMPHI klein en fijn projecten •  Platform Vroegsignalering Alcohol •  …..

Uitwisseling en borging

•  Twee keer per jaar bijeenkomsten •  Community •  Borging van aanjaagfunctie: van stuurgroep naar Netwerk Regio Nijmegen op 1 lijn …

Projectplanning

Jaar 1 en 2 Jaar 3

Ateliers 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Inrichten ateliers GEREED Uitvoering experimenten

IN UITVOERING

Instrument wijkanalyse

Versie 1.0 uitgevoerd in 7 ateliers; Versie 2.0; Versie 3.0 in ontwikkeling

Patiëntparticipatie UITGEVOERD x Inrichten community ONTWIKKELD en UITGEVOERD gebruik Ontwikkeling structuur netwerk

GEREED borging

Evaluatie uitvoering Afsluitend symposium uitvoering

Ontwikkelde producten : o.a.

•  Module Hometeam •  Module Palliatieve zorg •  Signaleringskaart eenzaamheid (+ scholing) •  Signaleringskaart valpreventie •  Verdiepingslijst Oorzaken eenzaamheid •  Methode voor wijkanalyse (samen met AMPHI) •  Sociale WIJKkaarten •  Methode voor proactieve ouderenzorg •  Substitutiemodel voor huidkanker (AK) •  Scholing signalering depressie •  Stoppen met Roken (i.s.m. Preventiekracht) •  …..

Conclusies

Algemeen: Samenwerking in regio verloopt goed à versterkt •  Zelfde visie: van bolwerk naar buurtnetwerk, van curatie naar

preventie; verhogen eigen (veer)kracht •  Samenhang tussen programma’s, elkaar versterken •  Partijen in formele afrondende fase borging in Netwerk

Samenwerking in ateliers: •  Loopt goed, veel animo om mee te doen •  Rol huisarts erg belangrijk •  Wijkverpleging in nieuwe rol ! •  Leiderschap in wijk: niet vanzelfsprekend

zorg vormgeven in de wijk - ateliers in de eerste lijn de kunst van geïntegreerd samenwerken

Documents