zivcic peritoneal dialysis

Download Zivcic Peritoneal Dialysis

Post on 29-Dec-2015

43 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Peritonealna dijaliza , rad

TRANSCRIPT

  • htt p://hrcak.srce.hr/medicina

    medicina fl uminensis 2010, Vol. 46, No. 4, p. 498-507498

    Saetak. Peritonejska dijaliza (PD) postala je dobro afi rmirana metoda integriranog lijeenja zavrnog stupnja bubrenog zatajenja. Ona ima prednost kao prva metoda dijaliti kog lijee-nja jer se u usporedbi s hemodijalizom dulje odrava ostatna bubrena funkcija, ime se zna-ajno poboljava kvaliteta ivota i preivljavanje bolesnika. PD je neophodna kod male djece i bolesnika sa sranoilnim komplikacijama, kao to su dijabeti ari i starije osobe. U ovom radu prikazani su vani kliniki aspekti , prednosti i komplikacije lijeenja PD. Usavravanje tehnolo-gije i uvoenje biokompati bilnih otopina za PD, te individualizacija dijaliti kog lijeenja znaaj-no smanjuju morbiditet i mortalitet bolesnika sa zavrnim stupnjem bubrenog zatajenja.

    kljune rijei: automati zirana peritonejska dijaliza, komplikacije, konti nuirana ambulatorna peritonejska dijaliza

    Abstract. Peritoneal dialysis (PD) is a well-established method for the integrated care of end-stage renal disease. It is advantageous to start with PD as the fi rst dialyti c method, be-cause it preserves residual renal functi on bett er than hemodialysis (HD) which leads to a signifi cant improvement in the quality of life and pati ent survival. PD is necessary for small children and pati ents with cardiovascular complicati ons, as are diabeti cs and the elderly. This paper addresses important clinical aspects, advantages and complicati ons of PD treat-ment. Improvement of technology, introducti on of biocompati ble soluti ons for PD, and indi-vidualisati on of dialyti c treatment signifi cantly reduce morbidity and mortality in pati ents with end-stage renal failure.

    key words: automated peritoneal dialysis, complicati ons, conti nuous ambulatory peritoneal dialysis

    Adresa za dopisivanje:*dr. sc. Stela ivi-osi, dr. med. Zavod za nefrologiju i dijalizu, Klinika za internu medicinu, Kliniki bolniki centar Rijeka, Tome Striia 3, 51 000 Rijekae-mail: stela.zivcic.cosic@gmail.com

    Zavod za nefrologiju i dijalizu, Klinika za internu medicinu, Kliniki bolniki centar Rijeka, Medicinski fakultet Sveuilita u Rijeci

    Prispjelo: 27. 7. 2010.Prihvaeno: 27. 9. 2010.

    Peritonejska dijalizaPeritoneal dialysis

    Stela ivi-osi*, Marina Coli, Svjetlana Katalini, Bosiljka Devi

    Kratki pregledni lanak/Mini-review

  • 499htt p://hrcak.srce.hr/medicina

    S. ivi-osi, M. Coli, S. Katalini et al.: Peritonejska dijaliza

    medicina fl uminensis 2010, Vol. 46, No. 4, p. 498-507

    Uvod

    U svijetu se oko 11 % dijaliziranih bolesnika lijei

    peritonejskom dijalizom (PD), a u naoj ustanovi

    (KBC Rijeka) oko 15 % bolesnika. Indikacije za ovu

    vrstu lijeenja su akutno i kronino bubreno za-

    tajenje (ABZ i KBZ). PD ima prednost kao prva

    metoda dijaliti kog lijeenja jer omoguuje dulje

    odravanje ostatne bubrene funkcije, ime se

    znaajno poboljava preivljavanje bolesnika1,2.

    Ova metoda takoer predstavlja izbor lijeenja u

    bolesnika sa sranoilnim bolesti ma, eernom

    bolesti te starijih bolesnika, u kojih su uestalije

    komplikacije na lijeenju hemodijalizom (HD) ili

    postoje problemi s krvoilnim pristupom za HD.

    PD je neophodna u male djece te kod postojanja

    proti vnosti za sustavnu heparinizaciju, no PD se

    ne moe provoditi kod postojanja apsolutnih pro-

    ti vnosti , primjerice kod svjee difuzne ozljede tr-

    buha, difuznih intraabdominalnih adhezija ili re-

    gionalnog peritoniti sa. Relati vne proti vnosti su

    opseni operati vni zahvati na trbuhu, postojanje

    komunikacije izmeu trbune i grudne upljine,

    kile ili stome na trbuhu, zatajivanje disanja, pot-

    hranjenost ili izrazita preti lost, trudnoa te nesu-

    radljivost i nemoti viranost bolesnika. PD je nain

    lijeenja u kojem bolesnik akti vno sudjeluje, te ga

    treba dobro educirati i moti virati . Zbog toga se u

    naoj ustanovi takoer provodi predijalizni edu-

    kacijski program jer se ti me posti u znaajno bolji

    rezultati lijeenja3,4.

    Kod PD se kroz operati vno postavljen peritonejski

    kateter utoi sterilna otopina za dijalizu u perito-

    nejsku upljinu, gdje se ostavlja odreeno vrije-

    me kako bi se omoguio prelazak otopljenih ot-

    padnih proizvoda metabolizma (ureminih

    toksina) i vika tjelesne vode iz kapilara dobro

    prokrvljenog peritoneuma (slika 1). Peritonejska

    Peritonejski kateter najee se ugrauje klasinom la-parotomijom, rjee laparoskopskom ili peritoneoskop-skom metodom. U bolesnika s akutnim bubrenim zata-jenjem postavlja se i naslijepo, pomou Tenkhoff ovog troakara ili Seldingerovom tehnikom. Kateter ima dvije dakronske obujmice u koje uratava okolno tkivo, to uvruje poloaj katetera, sprjeava prodor bakterija te proputanje dijalizne otopine uz kateter.

    Slika 1. Poloaj peritonejskog katetera Figure 1. Positi on of the peritoneal catheterKrati ca: PD= peritonejska dijaliza

  • 500 http://hrcak.srce.hr/medicina

    S. ivi-osi, M. Coli, S. Katalini et al.: Peritonejska dijaliza

    medicina fluminensis 2010, Vol. 46, No. 4, p. 498-507

    membrana je polupropusna i ima ulogu filtra za

    proiavanje krvi, nalik na membranu dijalizato-

    ra kod HD. Razliitom koncentracijom glukoze u

    otopini za PD moe se osmotski regulirati prela-

    zak suvika tjelesne vode u trbunu upljinu. Dija-

    lizat s otpadnim tvarima i filtriranom tekuinom

    izlijeva se pomou katetera u praznu vreu, na-

    kon ega se ulijeva nova otopina za dijalizu. Ovi-

    sno o grai tijela i veliini bolesnika ukupna povr-

    ina peritonejske membrane moe iznositi 1,7 do

    2 m2, ali njezina efektivna povrina ovisi o ana-

    tomskim imbenicima i peritonejskom protoku

    krvi. Visceralni i parijetalni peritoneum sastoje se

    od jednog sloja mezotelnih stanica koji lei na

    submezotelnom vezivnom tkivu u kojem se nala-

    ze kapilare i limfne ile. U endotelu peritonejskih

    kapilara opisuju se tri vrste pora: ultramale pore,

    koje ine transcelularni akvaporinski kanali, kroz

    koje moe proi samo voda; male pore, koje ine

    procjepi izmeu endotelnih stanica, omoguuju

    difuziju otopljenih tvari (npr. ureje, kreatinina,

    glukoze); velike pore, kojih je brojano manje, do-

    zvoljavaju prolaz makromolekula (npr. bjelanevi-

    na)5.

    Prije implantacije odreuje se izlazno mjesto ka-

    tetera na trbunoj stijenci. Ono bi trebalo biti na

    strani dominantne ruke, na mjestu koje nije izlo-

    eno pritisku i gdje se ne zadrava neistoa. Pri-

    jeoperativna priprema bolesnika obuhvaa tui-

    ranje, brijanje operativnog podruja, te primjenu

    tromboprofilakse i antibiotske zatite. Davanjem

    laksativa ili klizme, te pranjenjem mokranog

    mjehura neposredno prije zahvata smanjuje se

    mogunost perforacije visceralnih organa. Kate-

    ter se najee ugrauje klasinom laparotomi-

    jom, rjee laparoskopskom ili peritoneoskop-

    skom metodom, a u bolesnika s ABZ moe se

    postaviti i naslijepo, pomou Tenkhoffovog troa-

    kara ili Seldingerovom tehnikom6-8. Peritonejski

    kateteri mogu biti graeni od silikona ili poliure-

    tana, razliitog oblika i duine. Veinom se koristi

    Tenckhoffov kateter s dvije dakronske obujmice u

    koje uratava okolno tkivo, ime se kateter uvr-

    uje s vanjske strane peritoneuma, odnosno is-

    pod izlaznog mjesta na koi, sprjeava prodor

    bakterija u trbunu upljinu te proputanje dijali-

    zne otopine oko katetera9. Pravilnom imobilizaci-

    jom katetera zavojem i leukoplastom, izbjegava-

    njem napinjanja trbune stijenke te odgodom

    poetka lijeenja PD za dva do tri tjedna pospje-

    uje se brzo cijeljenje rane, te se smanjuje mo-

    gunost infekcije, proputanja dijalizne tekuine

    i/ili razvoja kile. Izlazno mjesto katetera treba biti

    usmjereno prema dolje jer se smanjuje mogu-

    nost zadravanja neistoe i kolonizacije bakteri-

    jama. Ako nema znakova krvarenja ili infekcije,

    rana se previja nakon tjedan dana. Bakterioloka

    analiza brisa izlaznog mjesta katetera rutinski se

    koristi za utvrivanje kolonizacije bakterijama, a

    kod pojave znakova infekcije uvodi se ciljana anti-

    biotska terapija. Ako je potrebno zapoeti lijee-

    nje PD odmah nakon postavljanja katetera, kori-

    ste se manji volumeni otopine za dijalizu u

    leeem poloaju bolesnika ili APD jer nii intra-

    abdominalni tlak smanjuje rizik za proputanje

    otopine kroz trbunu stijenku (engl. leak). Nakon

    zarastanja rane izlazno mjesto katetera treba sva-

    kodnevno previti i oistiti blagim sredstvom, pri-

    mjerice antibakterijskim tekuim sapunom ili

    otopinom klorheksidina, uz prethodno pranje

    ruku i potujui mjere asepse. Nakon potpunog

    zarastanja rane na izlaznom mjestu katetera, vie

    nije potrebno previjanje nego je dovoljna dobra

    osobna higijena i noenje iste odjee. Kako bi se

    izbjegao razvoj peritonitisa, prije kirurkih zahva-

    ta ili drugih invazivnih postupaka koji pogoduju

    razvoju bakterijemije, treba istoiti dijalizat i pri-

    mijeniti antibiotsku zatitu.

    ModAlITeTI lIJeenJA Pd

    Lijeenje PD dijelimo na dvije osnovne metode i

    to: kontinuiranu ambulatornu peritonejsku dijalizu

    (CAPD, engl. continuous ambulatory peritoneal di-

    alysis) i automatiziranu peritonejsku dijalizu (APD,

    engl. automated peritoneal dialysis). Kod CAPD

    bolesnici samostalno vre izmjene otopine za dija-

    lizu pomou sustava vreica, najee etiri puta

    dnevno (slika 1), dok kod APD ureaj za dijalizu

    (engl. cycler) cikliki p