Zdravotnická dokumentace mýty, bariéry a reálné přínosy

Andrea Pokorná, LF MU, Katedra ošetřovatelství, Brno

Dokumentace – základní záznam o poskytované zdravotní službě ve zdravotnickém zařízení

INMED 17. ČESKO – SLOVENSKÁ KONFERENCE, 10. – 11. 10. 2017, Pardubice

Obsah a cíl sdělení

• Základní přehled poznatků o zdravotnické a ošetřovatelské dokumentaci

• Nejčastější nedostatky, nesrovnalosti a jejich příčiny při dokumentování zdravotních služeb nejen „z pohledu ošetřovatelství“

• Význam ošetřovatelské dokumentace – vykazování poskytovaných služeb a péče

• Příklady „nesprávné praxe“ a možné důsledky

Zdravotnická dokumentace

Pokud má současná zdravotní péče splňovat náročné požadavky na kvalitu, bezpečnost

a efektivitu

musí být optimalizována, standardizována a řádně a včasně dokumentována

Zdravotnická dokumentace

• nejdůležitější (základní proces)

• nejdiskutovanější

• nejrozsáhlejší

• nejproblematičtější

Je s ohledem na svůj význam pro zdravotnická zařízení

záznam

Pokud nemůžeme věc, či jev pojmenovat,

nemůžeme je kontrolovat, financovat, vyučovat,

zkoumat nebo požadovat pozornost veřejnosti

(laické i odborné)

Zdravotnická dokumentace - základní nástroj

evidence poskytované péče!

Základní premisa dokumentování

• vliv na kvalitu péče a vice versa

• kvalitní dokumentace → správné vykazování/kódování • kvalitní datový zdroj → kvalitní datová základna

pro výpočet nákladů a ocenění péče /RV/

• zjednodušeně: správné záznamy a kódování → přiměřená úhrada

• promyšlená struktura, vzory a standardizace jsou průvodním jevem zavádění systémů hodnocení péče (např. DRG)

Typy dokumentů v nemocnici ŘÍZENÁ DOKUMENTACE

• Legislativní požadavky

• Povinné dokumenty z technické normy (revize elektrických zařízení, elektrických přístrojů… )

• Povinné dokumenty ze systému managementu kvality (ISO 9001, ISO 15189, akreditační standardy národní/mezinárodní pro: nemocnice, ambulance, laboratoře, následnou péči)

• Provozní dokumenty

Související postupy zatěžují – jsou administrativní zátěží

Obsah provozní dokumentace

• dle zvyklostí oddělení a nemocnice (PZS)

• slouží ke komunikaci mezi vedením (managementem) a řadovými pracovníky

Komponenty:

• Kniha vzkazů

• Kniha evidence návykových látek

• Inventarizace a právní odpovědnost za přístroje a pomůcky

• Evidence správné funkčnosti přístrojů

• Evidence úrazů a jejich ošetření

• Kniha závad

• Evakuační plán – krizové situace

• Telefonní seznam pracovníků a pověřených pracovníků

• Identifikace nemocného a zařazení do rizikové skupiny

Formální požadavky na zdravotnickou dokumentaci • Zdravotnická dokumentace musí být vedena:

• Systematicky – časová posloupnost, časové údaje

• Včas – záznam v reálném čase, zachování kontinuity

• Komplexně – lékařská, ošetřovatelská, psychologická, RHB aj.

• Srozumitelně – shodná/definovaná formální stránka

• Pravdivě

• Čitelně

• „Co není psáno, není uděláno...“

• přiměřený rozsah

• srozumitelnost

• úplnost

• snadná dostupnost

• stručnost versus výtěžnost

• čitelnost

• bez zbytečných zkratek

• všechny záznamy autorizované

Fakta o zdravotnické dokumentaci • Forma i obsah jednotlivých dokumentů zdravotnické dokumentace a zvláště ošetřovatelské

jsou v ČR nejednotné (komponenty, objektivizující testy apod.)

Význam správně vedené zdravotnické/ošetřovatelské dokumentace

důkaz prováděných činností (nejen vykazování zdravotním pojišťovnám, plátcům)

důkaz o vývoji zdravotního stavu pacienta v čase – kontinuita péče studijní materiál (vědecká činnost, vývoj, výzkum) vizitka zdravotnického zařízení – viz příklady dále bezpečnostní opatření – legislativní bezpečnost zdravotnického zařízení (i zaměstnanců) –

dokladovatelnost, průkaznost, ochrana posouzení postupu lege artis – jeden z nejvyšších důkazů (kontrolní funkce – KDP, SOP) možnost posouzení rozsahu informovanosti pacienta

Jasná a konkrétní pravidla pro vedení dokumentace

• Propojení lékařské a ošetřovatelské dokumentace!

• Práce v principu řízené dokumentace

• Pravidla pro zavádění nových dokumentů: rozsah a podoba konkrétního obsahu jednotlivých

formulářů

pravidla pro vyplňování (rozsah, kompetence)

Stanovit pravidla pro: zavádění externí dokumentace (např. pojišťovny) pro zapůjčování zdravotnické dokumentace pro ukládání, archivaci a skartaci, pro audity zdravotnické dokumentace

a jejich nápravná opatření pro kvalitu zdravotnické dokumentace

TREND elektronické dokumentování

poskytované péče v multidisciplinárním týmu

SDÍLENÍ INFORMACÍ

PODPORA MDS

Ošetřovatelská dokumentace

Standardní terminologie a klasifikační systémy ošetřovatelství vyjadřují

a zviditelňují to, co sestry dělají v podobě ošetřovatelské dokumentace

(Dougherty, Giles, 2000)

Lékařská diagnóza a péče řeší onemocnění anebo zdravotní stav pacienta, přičemž je

zohlednována k místu poskytování

(využití MKN)

Ošetřovatelská dg. a péče se zabývá lidskou reakcí na skutečné,

či potenciální zdravotní problémy a životní procesy

(nestandardizované postupy X NANDA, NIC,NOC)

Za ošetřovatelskou dokumentaci jsou považovány

• písemné

• elektronické

• grafické

• a jiné záznamy, které všeobecná sestra (jiný NLZP) pořizuje o oš. péči o pacienta

OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE JE NEDÍLNOU SOUČÁSTÍ

ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE?!?!

FAKT: VS je ZP, který tráví s pacientem nejvíce času

za hospitalizace

Hlavní význam dokumentace péče (ošetřovatelské dokumentace)

• NENÍ prodlužovat čas (který sestra věnuje administrativní práci)

• naopak usnadnit ošetřovatelskou péči

• umožnit zaměření na hlavní problémy pacienta

a schopnost problémy rychle a účelně řešit

Obsah ošetřovatelské dokumentace

SPECIFICKÝ

formou

obsahem

strukturou

významem

nesmí obsahovat nebo vést ke shromažďování údajů v rozporu s platnými předpisy

musí shromažďovat pouze údaje potřebné k výkonu ošetřovatelské péče

nesmí obsahovat údaje, které by mohly vést k diskriminaci některých skupin nemocných

nemá vést k duplicitě získaných údajů vyplňování má být co nejjednodušší označení formuláře musí odpovídat jeho obsahu

POZOR PROBLÉM

• hlavní ošetřovatelské problémy pacienta se významně často NEPROMÍTAJÍ do lékařské diagnostiky (HDG a VDG)

• péče, která je poskytnuta při řešení ošetřovatelských problémů – nebývá vykazována

• všeobecná sestra a často jiný NLZP většinou není pro ZP nositelem výkonu

• Není využíváno ani u NLZP, kteří nositeli výkonu jednoznačně jsou – fyzioterapie (RHB) nutriční specialisté (NGS, NJS apod.)

Testy a škály k objektivnímu hodnocení stavu pacienta ošetřovatelským personálem

• Soběstačnost – ADL, IADL, FIM X vyhláška č. 467/2012 Sb.

•Bolest – VAS, NRS, DIBDA, McGill, Margolesova mapa X analgoterapie

•Kognice a vědomí – GCS, MMSE, MiniCog X antipsychotika, sedativa

•Riziko vzniku dekubitů – Norton, Waterloo, Braden

•Nutrice – BMI, MNA, Notinghamský dotazník X nutriční podpora, intervence

•Psychika – GDS, Beckova škála X anxiolytika, antidepresiva

ŘEŠENÍ: sjednocení škál, národní doporučení, jednoduché nástroje – elektronická verze –

automatizace, vzdělávání, bed side hodnocení, akceptace údajů v týmu

Hodnocení „PER OKO“ a „PER KÝBL“

Ošetřovatelská anamnéza – preventivní charakter

• Důvod k přijetí

• Nynější onemocnění

• Vědomí

• Psychický stav

• Dýchání

• Bolest

• Hydratace

• Výživa

• Spánek

• Vyprazdňování moče/stolice

• Stav kůže

• Pohyblivost

• Soběstačnost

• Zvláštní upozornění

• Významný handicap

• Používané pomůcky

Proč nejsou některé údaje z ošetřovatelské dokumentace důležité pro lékaře

• Považují je za doménu ošetřovatelské péče

• Tradicionalismus – je to tak na pracovišti zavedeno

• Bagatelizují je – nejsou pro ně významné

• Nemohou je ovlivnit, řešit, vykázat

• Důvěřují ošetřovatelskému personálu

• Nemají v této oblasti zkušenosti a znalosti

• Jsou přetíženi

• …..

Zdroje doplňujících informací – kde hledat???

Příklady nedostatků a zdrojů doplňujících informací o poskytnuté

péči

Specifika – diskrepance – soběstačnost pacienta

Kategorie pacienta

vyjadřuje zvýšenou náročnost ošetřovatelské péče poskytované pacientovi

vykazuje se u všech hospitalizovaných pacientů za každý den hospitalizace kromě dne ukončení hospitalizace.

první a poslední den hospitalizace se vykazuje jako jeden den s kategorií odpovídající stavu pacienta v první den hospitalizace.

kategorie 1 se vykazuje v den, kdy je vykazován ošetřovací den (dále OD) jednodenní péče na lůžku a resuscitační nebo intenzívní péče.

Hodnocení úrovně sebepéče

objektivizující testy (ADL, IADL)

možnost změny v průběhu dne/týdne – nemusí být zohledněno

i pacient s mobilitou na vozíku může být relativně soběstačný

pacient zcela soběstačný může být s ohledem na aktuální zdr. stav zcela závislý na péči – přehodnocení á 24 hodin dle změny stavu pacienta

lze identifkovat „trigger point“ – zlomový okamžik v péči, terapii

Úroveň soběstačnosti pacienta – míra nutnosti dopomoci – zátěž oše. personálu

Specifika – diskrepance - péče o kůži - dekubitus

• pacient bez poruchy integrity kůže

• diagnóza L 89 neuvedena

• lékaři hodnotí stupně dekubitů dle MKN-10*

• CRP 108, ATB thp.

• pacient s rozsáhlým dekubitem IV. stupně

• problém – identifikace stupně dekubitu

• v oše. péči dle EPUAP – susp. hluboké postižení tkání

PROČ? Nebyl realizován výkon/intervence?

*v návrhu beta verze MKN 11 – návrh hodnocení dle EPUAP

Specifika – diskrepance v dokumentaci – péče o kůži – vlhká léze

• Pacient s opruzeninou • Kontinentní

• Diagnóza v MKN neexistuje* - kontaktní dermatitida neuvedena

• Předepsán Imazol ung.

• Pacient s rozsáhlou vlhkou lézí

• PMK nezaveden – léčen na urologii

• Problém – identifikace poškození kůže – oše. péče

PROČ? Nebyl realizován výkon/intervence?

*v návrhu beta verze MKN 11 – návrh na IAD

Specifika – diskrepance v dokumentaci - péče o kůži – diabetik

• Pacient bez poruchy integrity kůže

• O DKK pečuje sám – edukován o suché pedikúře

• Bez otoků a klaudikací

• Pacient s defekty obou nohou/plosky

• Záznam o konziliu podiatrické sestry

• Edukační záznam vyplněn

Specifika – diskrepance v dokumentaci – péče o kůži – onkologická pacientka

• (1957) přijata pro frakturu LDK

• Stp. op. výkonu bez potíží

• Oper. rána klidná

• Exulcerovaný tumor L prsu

• Silně secernující rána

• Pac. stav repudiuje

Specifika – diskrepance v dokumentaci – péče o kůži – pacient na JIP

• S. V. (1947) přijat pro susp. frakturu krčních obratlů

• stp. neurochir. op. výkonu stabil.

• AS prav., GCS 15, příjem stravy per os

• 6. den hospitalizace zapsána NU

• po sejmutí krčního límce – rána na bradě, po debridementu spodina klidná, bez sekrece

Specifika – diskrepance v dokumentaci – hodnocení kognice

• pacientka (1908) kontaktní, orientovaná

• subj. potíže neuvádí

• obj. bpn.

• Tiapridal 100 mg. tbl. 1 – 0 – 1

• záznam v oše. dokumentaci z noční směny:

• pacientka zmatená

• vůbec nespala

• projevy paranoi – křičí, udává, že musí pro dítě do školky

• v 03.00 hod. volán lékař – 1 amp. Diazepam i.v. – poté klidná

MMSE 14 bodů – středně těžká kognitivní

porucha Aktuální HDG – snížení objemu tělesných tekutin

Předchozí hospitalizace F00 a G30

Specifika – diskrepance v dokumentaci – podávání stravy

• pacientka kontaktní, orientovaná, chuť k jídlu má

• diabetička na inzulínu – intenzifikovaný režim

• velký glykemický profil 3 dny po sobě

• pacientka trpí odinofagií

• zavedena NGS

• po konzultaci s nutricionistou nejprve pokus o bolusové podání stravy – 200 ml 4x/D

• při neúspěchu – kontinuálně

Pac. měla zavedenu sondu, realizována RTG kontrola umístění sondy, aplikována výživa po dobu celkem 24 dní

Dlouhodobá role a účel dokumentace péče

• využití vyškoleného a kvalifikovaného experta (klinický kodér/analytik dokumentů/dokumentátor):

• analyzovat klinické případy z dokumentace pacientů • přiřadit standardní kódy jednotlivým hospitalizačním případům (klasifikační

systémy – MKN, MKF apod.) • převést slovní popisy diagnóz do strojově zpracovatelných kódů • analyzovat údaje o produkované zdravotní péči – součásti informačního systému a

managementu ve zdravotnictví • analyzovat údaje z výzkumu lékařských a zdravotnických služeb • analyzovat klinické případy z epidemiologických studií • hodnotit a identifikovat přidělování a plánování zdrojů v rezortu zdravotnictví • vzdělávání odborné veřejnosti – klinických pracovníků lékařských

i nelékařských profesně působících na klinických pracovištích

Klíčová → kvalita a úplnost dokumentovaných údajů

kontrola produkce vykazování =ZUM/ZULP příjmová dg. propouštěcí dg. vyšetření administrativní kódy přijetí administrativní kódy propuštění.

Ošetřovatelská dokumentace může být studnicí významných informací

Pozor!!! V každé studni může být zkalená voda!!! Vždy myslet na pramen!!!!

Reálný obraz o péči o pacienta lze získat pouze na základě komplexního

posouzení všech dostupných dokumentů…..

Úspěch závisí na předchozí přípravě, ale bez přípravy je jedinou jistotou neúspěch

Confucius

Závěr/Diskuse

• Problém odpovídajícího záznamu poskytované péče je komplexní

nelze najít zjednodušující řešení

• Základem je respekt ke kompetencím a multidisciplinarita

• Významná je firemní kultura pracoviště, týmová spolupráce a profesní zodpovědnost jedince

• Podpora objektivizujících testů a vzájemného porozumění

• Kontinuální vzdělávání všech ZP v týmu

• Zjednodušení postupů a jednoznačné požadavky

• Podpora uplatňování národně akceptovaných principů a doporučení

• Podpora role odborných společností – hledání konsenzu – účelné MDS