y vasculitis leucocitoclástica ?· Instituto Nacional de Salud, Subdirección de Vigilancia y Control…

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  • Universitas Mdica

    ISSN: 0041-9095

    revistascientificasjaveriana@gmail.com

    Pontificia Universidad Javeriana

    Colombia

    Barraza, Mnica; Gmez, Ricardo; Santacruz, Juan Guillermo

    Dengue y vasculitis leucocitoclstica

    Universitas Mdica, vol. 47, nm. 3, 2006, pp. 278-283

    Pontificia Universidad Javeriana

    Bogot, Colombia

    Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=231018722007

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    http://www.redalyc.org/revista.oa?id=2310http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=231018722007http://www.redalyc.org/comocitar.oa?id=231018722007http://www.redalyc.org/fasciculo.oa?id=2310&numero=18722http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=231018722007http://www.redalyc.org/revista.oa?id=2310http://www.redalyc.org
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    BARRAZA M., GMEZ R., SANTACRUZ J.G., DENGUE Y VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA

    Resumen

    Se describe el caso de una paciente condengue clsico que despus de una se-mana de inicio de los sntomas presentlesiones eritematosas en los miembrosinferiores compatibles con vasculitisleucocitoclstica, asociacin raramentedescrita en la literatura. Para ello, se hizouna breve revisin de la fisiopatologa yde los probables mecanismos implicadosen la vasculitis.

    Palabras clave: dengue, vasculitis cu-tnea leucocitoclstica.

    Abstract

    We describe a patient who presentedclassic dengue and one week alter theonset of the symptoms she presentederitematous lesions in legs compatiblewith leukocytoclastic vasculitis, anassociation rarely found in theliterature. In this case we reviewedbriefly its pathology and possiblemechanisms involved in vasculitis.

    Key words: dengue, cutaneous vasculitis,leukocytoclastic vasculitis.

    Caso clnico

    Se presenta el caso de una paciente de26 aos, natural y procedente de Bo-got, que consult al Hospital Univer-sitario San Ignacio por sintomatologade 6 das de evolucin dada por dolorlumbar intenso asociado con fiebre nocuantificada, hiporexia, cefalea ymialgias. Como antecedentes de ex-posiciones, la paciente haba viajadoa Girardot una semana antes del ini-cio de la enfermedad actual.

    * Residente de Medicina Interna, Hospital Uni-versitario San Ignacio, Pontificia UniversidadJaveriana, Bogot, D.C., Colombia.

    * * Mdico cirujano, Pontificia UniversidadJaveriana, Bogot, D.C., Colombia.

    *** Docente, Departamento de Medicina Interna,Hospital Universitario San Ignacio, PontificiaUniversidad Javeriana, Bogot, D.C., Colom-bia.

    Dengue y vasculitis leucocitoclstica

    Mnica Barraza* Ricardo Gmez**

    Juan Guillermo Santacruz***

    PRESENTACIN DE CASOS

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    UNIVERSITAS MDICA 2006 VOL. 47 N 3

    En el examen fsico de ingreso seencontr febril, con presin arterial de120/80 mmHg, frecuencia cardiaca de82 pulsaciones por minuto y dolor ala palpacin en los miembros inferio-res.

    Se obtuvieron hemogramas se-riados (tabla 1) en los que se hall des-

    censo del recuento plaquetario e in-versin de la frmula leucocitaria conpredominio linfocitario durante el cur-so de la enfermedad. El parcial de ori-na no demostr infeccin urinaria.Dada la sospecha de dengue clsico,se solicitaron anticuerpos IgM paradengue que confirmaron la infeccin.

    Durante el primer da de estanciahospitalaria la paciente presentexantema morbiliforme en el abdo-men y en los miembros inferiores queevolucion al da siguiente a lesiones

    Figura 1. Compromiso cutneo de miembros infe-riores.

    maculopapulares eritematosas con-fluentes asociadas con dolor articulary edema bimaleolar (figura 1); el com-promiso fue menor en los miembrossuperiores (figura 2).

    Figura 2. Compromiso cutneo de miembros supe-riores.

    Tabla 1Evolucin hematolgica

    Leucocitos Hemoglobina Hematocrito PlaquetasNeutrfilos Linfocitosmm3 % % % %

    3.000 12,2g/dl 35 206.000 82 14,4

    2.100 12,7g/dl 36 137.000 73,3 20,1

    2.500 13,0g/dl 40,1 115.000 45 31

    2.300 12,3g/dl 37,9 99.000 38,8 39,7

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    BARRAZA M., GMEZ R., SANTACRUZ J.G., DENGUE Y VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA

    Figura 4. Hallazgos histopatolgicos (HE 20x).

    Ante estas manifestaciones clnicas,se tom biopsia de las lesiones en laque se encontr epidermis normal,extravasacin de eritrocitos en la der-mis, edema de vasos sanguneos, in-

    filtrado inflamatorio perivascular ycariorrexis (figuras 3 y 4), hallazgoshistopatolgicos compatibles convasculitis leucocitoclstica.

    Figura 3. Hallazgos histopatolgicos de biopsia cutnea en los que se observa extravasacinde eritrocitos en la dermis, infiltrado inflamatorio perivascular y cariorrexis (HE 10x).

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    UNIVERSITAS MDICA 2006 VOL. 47 N 3

    La paciente fue manejada conhidratacin, analgsicos (acetami-nofn) y evolucion favorablementecon atenuacin espontnea de las le-siones drmicas, mejora de los snto-mas sistmicos razn por la cual se ledio alta hospitalaria.

    Discusin

    El dengue es un virus ARN de cadenasimple, de la familia Flaviviridae, g-nero Flavivirus, transmitido por elmosquito Aedes aegypti. Es la princi-pal causa de infecciones por arbovirusen el mundo. Causa anualmente de 50a 100 millones de enfermos, especial-mente en los trpicos, de los que com-prende 500.000 casos de denguehemorrgico[1].

    El mosquito Aedes aegypti se dis-tribuye en casi el 80% del territoriosituado entre los 1.000 y los 2.200metros sobre el nivel de mar. La en-fermedad se manifiesta como endemiaen los sitios donde habita el vector per-manentemente y, como epidemia,cuando circula un nuevo serotipo enuna regin con poblacin susceptibleo con condiciones ecolgicas favora-bles. Los factores condicionantes dela transmisin del dengue en nuestromedio estn dados por la temperaturaambiental entre 15 y 40C, humedadrelativa moderada o alta, viviendasdesprotegidas, almacenamiento deagua por ms de 7 das, uso de tan-ques destapados, abundancia de focos

    de proliferacin de mosquitos y den-sidad de las hembras adultas[2].

    En Colombia se han presentado cin-co epidemias: en 1971-1972 por virusdengue 2, en 1975-1977 por virus den-gue 3, en 1979-1978 por virus dengue1, en 1982-1984 por virus dengue 1 y4, y en 1985 por virus dengue 2[3];entre abril de 1995 y noviembre de1997 se present una epidemia de den-gue en Ibagu en la cual se notificaron3.419 casos y se aisl virus dengue 2del suero de 7 pacientes[4]. Durante el2003 el SIVIGILA registr 58.335casos de dengue en el pas, de loscuales 5.026 correspondieron a den-gue hemorrgico y 5.309 a dengue cl-sico; el nmero de casos disminuy29% en relacin con el ao previo[5].

    Las manifestaciones drmicas es-tn dadas por un discreto exantemamacular, pruriginoso, de distribucintroncular con extensin perifrica; enocasiones, con compromiso de mu-cosas, y con cambios histolgicosinespecficos en la dermis dados poruna vasculitis linfocitaria menor[6].

    La asociacin entre dengue yvasculitis es poco comn. Se ha des-crito un caso de vasculitis linfocitariaen un hombre de 37 aos procedentede Manila admitido en el HospitalUniversitario de Nagasaki, Japn, coninicio sbito de fiebre, malestar y tresdas despus de su admisin, presen-t un exantema eritematoso que si-mulaba una rubola y una semana

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    BARRAZA M., GMEZ R., SANTACRUZ J.G., DENGUE Y VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA

    1. Gibbons RV, Vaughn DW. Dengue: anescarlating problem. BMJ 2002; 324:1563-6.

    2. Rosso F, Restrepo MT et al. Denguehemorrgico en el Hospital Universi-tario del Valle, 1990-1992. ColombiaMdica 1994; 25: 10-4.

    3. Instituto Nacional de Salud,Subdireccin de Vigilancia y Controlen Salud Pblica. Boletn epide-

    miolgico semanal: situacin epi-demiolgica de las enfermedades trans-mit idas por vectores 2003-2004.Consultado en: www.ins.gov.c o l e p i d e m i o l o g i a / c c e / v s p /2004!2004_sivigila_08.pdf.

    4. Camacho T, De la Hoz F et al.Incomplete surveillance of a Dengue-2 epidemic in Ibagu, Colombia, 1995-1997. Biomdica 2004; 24: 174-82.

    despus, aparicin de lesiones purp-ricas. La biopsia demostr vasculitislinfocitaria con predominio de clulasT[7].

    El trmino leucocitoclstico seaplica a la vasculitis mediada por com-plejos inmunes. Se cree que la causaprincipal del dao de los vasos es laprecipitacin de complejos inmunescirculantes a lo largo de la pared, aun-que se ha determinado que la infec-cin de clulas endoteliales hace partedel proceso inflamatorio[8].

    El mecanismo fisiopatolgico estdado por la reaccin tipo III de Arthusque ocurre cuando el complejoantgeno-anticuerpo, ya sea IgG IgM, activa directamente la cascadadel complemento. Este proceso estconfinado a los capilares y las vnulasposcapilares del plejo superficial y serelaciona con la ingestin o exposicina medicamentos, productos qumicos,alimentos, factores inmunolgicos(factor reumatoideo o crioglobulina)

    o infecciones. sta ltima incluye re-acciones con antgenos no viables demicroorganismos entre los que se en-cuentran estreptococos, estafiloco-cos, virus de la hepatitis B y C, virusde influenza, citomegalovirus, par-vovirus BI9 y micobacterias[9].

    Entre las causas menos frecuentesse citan las infecciones por enterovi-rus, Yersinia sp., Chlamydia, cirrosiso hematomas[10].

    La vasculitis leucocitoclstica secaracteriza en la histologa por la in-f i l tracin de clulas polimorfo-nucleares, cariorrexis de su ncleo(leucocitoclasia) y dao de las pare-des de los vasos con compromiso desu luz y extravasacin de eritrocitos,hallazgos observados en el caso clni-co descrito, e inusuales en el dengueclsico. Se deben esperar nuevas des-cripciones de casos clnicos similarespar