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www.sogab.com.br Osteoartrite Prof. Pablo F. F. Dias

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OsteoartriteOsteoartriteProf. Pablo F. F. DiasProf. Pablo F. F. Dias

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DefiniçãoDefinição

Também conhecida como Também conhecida como artropatia artropatia degenerativa,Osteoartrose ou Artrose, degenerativa,Osteoartrose ou Artrose, a a

Osteoartrite (OA) é uma doença Osteoartrite (OA) é uma doença degenerativa da cartilagem articular, de degenerativa da cartilagem articular, de

caráter progressivo, podendo estar caráter progressivo, podendo estar associada a manifestações inflamatórias associada a manifestações inflamatórias

(Sizínio Herbert,2003)(Sizínio Herbert,2003)


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DefiniçãoDefinição

Embora possa haver célulasEmbora possa haver células inflamatórias, a inflamatórias, a osteoartrite é uma doença intrínseca da osteoartrite é uma doença intrínseca da

cartilagem, no qual alterações bioquímicas e cartilagem, no qual alterações bioquímicas e metabólicas resultam na sua degeneração metabólicas resultam na sua degeneração

(Robbins,2000).(Robbins,2000).


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OAOA

A OA está amplamente difundida no reino A OA está amplamente difundida no reino animal;animal;

Os animais aquáticos como os golfinhos e as Os animais aquáticos como os golfinhos e as baleias podem sofrer de artrose, contudo, baleias podem sofrer de artrose, contudo, esta não afeta nenhum dos tipos de animais esta não afeta nenhum dos tipos de animais que permanecem pendurados com a cabeça que permanecem pendurados com a cabeça para baixo, os morcegos e as preguiças.para baixo, os morcegos e as preguiças.


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Estrutura das ArticulaçõesEstrutura das Articulações

Existem três tipos de articulações no corpo Existem três tipos de articulações no corpo humano: humano:

Articulações fibrosas (Sinartroses Fibrosas);Articulações fibrosas (Sinartroses Fibrosas); Articulações Cartilaginosas (Sincondroses);Articulações Cartilaginosas (Sincondroses); Articulações Sinoviais (Diartroses);Articulações Sinoviais (Diartroses);



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Estrutura das ArticulaçõesEstrutura das Articulações

As articulações sólidas (Sinartroses Fibrosas As articulações sólidas (Sinartroses Fibrosas e Sincondroses), proporcionam integridade e Sincondroses), proporcionam integridade estrutural e permitem movimentos mínimos;estrutural e permitem movimentos mínimos;

Já as articulações Sinoviais, possuem um Já as articulações Sinoviais, possuem um espaço articular que possibilita uma grande espaço articular que possibilita uma grande amplitude de movimento. amplitude de movimento.

(Robbins, 2000)(Robbins, 2000)


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Articulação SinovialArticulação Sinovial

Cartilagem Hialina: reveste as extremidades Cartilagem Hialina: reveste as extremidades dos ossos de uma articulação; dos ossos de uma articulação;

Espaço Intra-articular: fenda que separa as Espaço Intra-articular: fenda que separa as estruturas ósseas;estruturas ósseas;

Cápsula Articular: Tecido conjuntivo denso Cápsula Articular: Tecido conjuntivo denso que envolve a articulação.que envolve a articulação.

((Åstrand,2006).Åstrand,2006).


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Membrana Sinovial: uma camada de Membrana Sinovial: uma camada de tecido conjuntivo vascularizado, que tecido conjuntivo vascularizado, que reveste o interior da articulação e produz o reveste o interior da articulação e produz o líquido sinovial.líquido sinovial.

Líquido Sinovial (sinóvia): líquido que Líquido Sinovial (sinóvia): líquido que lubrifica e nutre a cartilagem articular. lubrifica e nutre a cartilagem articular.



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Algumas AS possuem ainda, um disco Algumas AS possuem ainda, um disco fibricartilaginoso que atuam como estruturas fibricartilaginoso que atuam como estruturas

de absorção de choques e garantem o de absorção de choques e garantem o acoplamento perfeito entre as superfícies acoplamento perfeito entre as superfícies

ósseas em qualquer posição da articulação ósseas em qualquer posição da articulação



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Inervação da ArticulaçãoInervação da Articulação

Fornecem informações sobre:Fornecem informações sobre:

A posição da articulação;A posição da articulação; Seus movimentos e a velocidade deles; Seus movimentos e a velocidade deles; Terminações livres sensíveis à dor Terminações livres sensíveis à dor



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Cartilagem HialinaCartilagem Hialina

Absorvedor elástico de choques;Absorvedor elástico de choques;

Superfície resistente ao desgaste. Superfície resistente ao desgaste.

Não possui inervação, suprimento sangüíneo Não possui inervação, suprimento sangüíneo nem drenagem linfática;nem drenagem linfática;



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A cartilagem hialina é composta de:A cartilagem hialina é composta de:

Colágeno tipo 2;Colágeno tipo 2; Água;Água; Proteoglicanas;Proteoglicanas; Condrócitos; Condrócitos;



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Colágeno: Resistência à estress mecânico Colágeno: Resistência à estress mecânico e distribuição de carga;e distribuição de carga;

Água e Proteoglicanas: dão elasticidade à Água e Proteoglicanas: dão elasticidade à cartilagem e limitam a fricção;cartilagem e limitam a fricção;

Condrócitos: Sintetizam e digerem a Condrócitos: Sintetizam e digerem a matriz cartilaginosa;matriz cartilaginosa;



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EtiologiaEtiologia

Anomalia em células cartilaginosas;Anomalia em células cartilaginosas;

Deteriorização dos componentes da Deteriorização dos componentes da articulação;articulação;

Obesidade acentuada;Obesidade acentuada;

Microlesões na cartilagem;Microlesões na cartilagem;


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FisiopatologiaFisiopatologia

Alteração e diminuição de proteoglicanos Alteração e diminuição de proteoglicanos e colágeno;e colágeno;

Ativação de enzimas catabólicas Ativação de enzimas catabólicas reduzindo inibidores;reduzindo inibidores;

Aceleração da degradação da matriz Aceleração da degradação da matriz desencadeada pelos condrócitos;desencadeada pelos condrócitos;

Aumento do conteúdo de água;Aumento do conteúdo de água; Diminuição de Proteoglicanos;Diminuição de Proteoglicanos;


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FisiopatologiaFisiopatologia

Cartilagem articular mais mole na face Cartilagem articular mais mole na face inicial;inicial;

Esfacelamento de partes da cartilagem;Esfacelamento de partes da cartilagem; Placa óssea sub-condral exposta;Placa óssea sub-condral exposta; Rachaduras no osso sub-condral;Rachaduras no osso sub-condral; Formação de osteófitos periféricos;Formação de osteófitos periféricos;


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Incidência e PrevalênciaIncidência e Prevalência

A OA aumenta exponencialmente após 50 A OA aumenta exponencialmente após 50 de idade;de idade;

80 a 90% de indivíduos de ambos os 80 a 90% de indivíduos de ambos os sexos apresentam evidencias de OA após sexos apresentam evidencias de OA após 65 anos de idade;65 anos de idade;

(Robbins,2000)(Robbins,2000)


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ClassificaçãoClassificação

Osteoartrite Primária;Osteoartrite Primária;

Osteoartrite Secundária;Osteoartrite Secundária;

Artropatia Traumática;Artropatia Traumática;


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Osteoartrite PrimáriaOsteoartrite Primária

É o tipo mais comum, afetando indivíduos É o tipo mais comum, afetando indivíduos a partir de 30 anos de idade;a partir de 30 anos de idade;

É idiopática, associada comumente ao É idiopática, associada comumente ao fenômeno do envelhecimento;fenômeno do envelhecimento;

Afeta poucas articulações;Afeta poucas articulações; Fatores Genéticos;Fatores Genéticos;



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Osteoartrite SecundáriaOsteoartrite Secundária

Artropatia degenerativa secundária resultante a Artropatia degenerativa secundária resultante a patologias específicas;patologias específicas;

Deformidades esqueléticas;Deformidades esqueléticas; Ocronose: distúrbio metabólico que Ocronose: distúrbio metabólico que

enfraquece a cartilagem (ác. enfraquece a cartilagem (ác. Homogentísico);Homogentísico);

(Greene, 2007)(Greene, 2007)(Robbins,2000)(Robbins,2000)


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Osteoartrite SecundáriaOsteoartrite Secundária

Obesidade;Obesidade; Lesões microtraumáticas repetidas;Lesões microtraumáticas repetidas; Diabetes;Diabetes; Hemocromatose: Acúmulo excessivo de ferro Hemocromatose: Acúmulo excessivo de ferro

corporal;corporal; Hemofilia;Hemofilia;

(Greene, 2007)(Greene, 2007)(Robbins,2000)(Robbins,2000)


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Artropatia Traumática;Artropatia Traumática;

É um tipo E OA Secundária;É um tipo E OA Secundária;

Geralmente conseqüente de fraturas intra-Geralmente conseqüente de fraturas intra-articulares e da falta de congruência articulares e da falta de congruência articular;articular;

(Greene, 2007)(Greene, 2007)


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DiagnósticoDiagnóstico

Diagnóstico Clínico;Diagnóstico Clínico;

Diagnóstico Radiológico;Diagnóstico Radiológico;


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Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

O diagnóstico é feito através da história e do O diagnóstico é feito através da história e do exame do paciente, sendo os exames exame do paciente, sendo os exames

laboratoriais normais, analisando os sinais laboratoriais normais, analisando os sinais e sintomas. e sintomas.


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Ectoscopia: AtitudeEctoscopia: Atitude


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Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico

A radiografia da articulação afetada A radiografia da articulação afetada mostrará alterações compatíveis com o mostrará alterações compatíveis com o

grau de evolução da doença.grau de evolução da doença.


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Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico

Diminuição do espaço intra-articular;Diminuição do espaço intra-articular;

Mudanças na superfície do osso como a Mudanças na superfície do osso como a formação de osteófitos e de esclerose;formação de osteófitos e de esclerose;

Presença dos nodos de Heberden;Presença dos nodos de Heberden;

Nordin,2003Nordin,2003Robbins,2000Robbins,2000


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Osteoartrite de MãoOsteoartrite de Mão


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SintomasSintomas

Rigidez matutina;Rigidez matutina;

Dor;Dor;

Crepitação;Crepitação;

Nodos de Heberden: Osteófitos nas falanges Nodos de Heberden: Osteófitos nas falanges distais da mão;distais da mão;

(Buja,2007)(Buja,2007)(Robbins,2000)(Robbins,2000)


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SintomasSintomas

Limitação na amplitude de movimento;Limitação na amplitude de movimento; Aumento do quadro álgico ao realizar Aumento do quadro álgico ao realizar

exercícios;exercícios; Edema dos tecidos que cobrem a Edema dos tecidos que cobrem a

articulação;articulação;

(Buja,2007)(Buja,2007)

(Robbins,2000)(Robbins,2000)


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Biomecânica da Biomecânica da Cartilagem ArticularCartilagem Articular


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Cartilagem ArticularCartilagem Articular

Área aumentada da distribuição de carga Área aumentada da distribuição de carga para diminuir o estress sustentado pelas para diminuir o estress sustentado pelas superfícies de contato das articulações;superfícies de contato das articulações;

Promove uma superfície de sustentação Promove uma superfície de sustentação resistente ao desgaste;resistente ao desgaste;

(Nordin,2003)(Nordin,2003)


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Cartilagem ArticularCartilagem Articular

É composta por estruturas extra-celulares É composta por estruturas extra-celulares e intra-celulares, as quais conferem suas e intra-celulares, as quais conferem suas propriedades biomecânicas de resistir ao propriedades biomecânicas de resistir ao estress;estress;



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Propriedades BiomecânicasPropriedades Biomecânicas Capacidade de sustentação de carga Capacidade de sustentação de carga

compressiva;compressiva; Anisotropia: suas propriedades materiais Anisotropia: suas propriedades materiais

diferem com a direção da carga;diferem com a direção da carga; Viscoelasticidade: Capacidade de se Viscoelasticidade: Capacidade de se

deformar e voltar a forma normal quando deformar e voltar a forma normal quando aplicada e retirada uma pressão;aplicada e retirada uma pressão;

Comportamento de Intumescência;Comportamento de Intumescência;(Nordin,2003)(Nordin,2003)


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Componentes da CartilagemComponentes da Cartilagem

Componentes Extracelulares;Componentes Extracelulares;

Componentes Celulares;Componentes Celulares;



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Componentes ExtracelularesComponentes Extracelulares

Componente Estrutural;Componente Estrutural;

Componente Fluido;Componente Fluido;


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Componente EstruturalComponente Estrutural

Colágeno Tipo II: Confere rigidez e Colágeno Tipo II: Confere rigidez e resistência à tensão;resistência à tensão;

Proteoglicanos (PG): Conferem Proteoglicanos (PG): Conferem resistência à compressão e mantém a resistência à compressão e mantém a estrutura ordenada do colágeno;estrutura ordenada do colágeno;



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Componente FluidoComponente Fluido

Água : Permite o movimento de gás, Água : Permite o movimento de gás, nutrientes e produtos residuais;nutrientes e produtos residuais;

Sais Inorgânicos;Sais Inorgânicos;

Outras Proteínas;Outras Proteínas;(Nordin,2003)(Nordin,2003)


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Componentes CelularesComponentes Celulares

Condrócitos: Sintetiza, secreta e mantém Condrócitos: Sintetiza, secreta e mantém o componente orgânico da matriz o componente orgânico da matriz extracelular;extracelular;



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Mecanismos de desgaste da Mecanismos de desgaste da CartilagemCartilagem

Mecanismo Interfacial: Interação das superfícies Mecanismo Interfacial: Interação das superfícies de sustentação;de sustentação;

Desgaste por Fadiga: Deformação da superfície Desgaste por Fadiga: Deformação da superfície de sustentação sob cargade sustentação sob carga

Desgaste de Carga de Alto Impacto: Carga de Desgaste de Carga de Alto Impacto: Carga de Impacto da junta sinovial;Impacto da junta sinovial;



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Mecanismo InterfacialMecanismo Interfacial

Superfície de Sustentação em contato Superfície de Sustentação em contato direto sem separação de filme lubrificante;direto sem separação de filme lubrificante;

Lesão por Adesão: os fragmentos aderem Lesão por Adesão: os fragmentos aderem uns aos outros;uns aos outros;

Lesão por Abrasão: o tecido é raspado por Lesão por Abrasão: o tecido é raspado por outro mais duro;outro mais duro; (Nordin,2003)(Nordin,2003)


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Desgaste por FadigaDesgaste por Fadiga

Acumulação de lesões microscópicas por Acumulação de lesões microscópicas por deformação repetida clinicamente;deformação repetida clinicamente;

Aumento na Razão de Deformação: Aumento na Razão de Deformação: Microtraumas excedem o processo de Microtraumas excedem o processo de reparação;reparação;



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Desgaste de Carga de Alto ImpactoDesgaste de Carga de Alto Impacto

Aplicação rápida de altas cargas com Aplicação rápida de altas cargas com tempo insuficiente para a redistribuição tempo insuficiente para a redistribuição fluídica interna;fluídica interna;

Aumenta o Estress articular;Aumenta o Estress articular;

Aumenta a Deformação;Aumenta a Deformação;(Nordin,2003)(Nordin,2003)


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Resultado Resultado

Cada um desses mecanismos gerados Cada um desses mecanismos gerados continuamente gerará:continuamente gerará:

Ruptura da matriz sólida de colágeno-PGRuptura da matriz sólida de colágeno-PG

PG Fracassa;PG Fracassa;

Grandes alterações no mecanismo normal da Grandes alterações no mecanismo normal da carga da cartilagem, causando a ruptura da sua carga da cartilagem, causando a ruptura da sua microestrutura;microestrutura; (Nordin,2003)(Nordin,2003)


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Fatores Assoc. com a Fatores Assoc. com a Degeneração da CartilagemDegeneração da Cartilagem

Fatores Extrínsecos;Fatores Extrínsecos;

Fatores Intrínsecos;Fatores Intrínsecos;



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Fatores ExtrínsecosFatores Extrínsecos

Magnitude e distribuição dos estresses Magnitude e distribuição dos estresses impostos;impostos;

Número total de pique de estress Número total de pique de estress sustentado;sustentado;


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Magnitude e distribuição dos Magnitude e distribuição dos estresses impostos;estresses impostos;

Aumento da concentração e localização Aumento da concentração e localização do estress;do estress;

Ex: Depois de fraturas intra-articulares e Ex: Depois de fraturas intra-articulares e meniscotomias de joelho;meniscotomias de joelho;



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Número total de pique de estress Número total de pique de estress sustentado;sustentado;

Aumento na magnitude e freqüência das Aumento na magnitude e freqüência das altas cargas anormais;altas cargas anormais;

Ex: Quadril de dançarinos de balé; Ex: Quadril de dançarinos de balé; Joelhos de corredores;Joelhos de corredores;



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Fatores IntrínsecosFatores Intrínsecos

Mudanças degenerativas à estrutura Mudanças degenerativas à estrutura intrínseca da matriz sólida;intrínseca da matriz sólida;

Mudança no mecanismo intrínseco das Mudança no mecanismo intrínseco das propriedades do tecido;propriedades do tecido;


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Mudanças degenerativas à Mudanças degenerativas à estrutura intrínseca da matriz sólidaestrutura intrínseca da matriz sólida Intumescência anormal e tecido faco Intumescência anormal e tecido faco

gradualmente destruído pelos estress gradualmente destruído pelos estress anormais na articulação;anormais na articulação;

Ex: Desordens metabológicas de Ex: Desordens metabológicas de colágeno, artrites reumatóides;colágeno, artrites reumatóides;



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Mudança no mecanismo intrínseco Mudança no mecanismo intrínseco das propriedades do tecidodas propriedades do tecido

Agressão à matriz molecular e Agressão à matriz molecular e microscópica da matriz de colágeno-PG;microscópica da matriz de colágeno-PG;

Ex:Desordens metabológicas de Ex:Desordens metabológicas de colágeno, artrites reumatóides;colágeno, artrites reumatóides;



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ResultadoResultado

Cada um desses fatores acarretará:Cada um desses fatores acarretará: Enfraquecimento da rede de colágeno;Enfraquecimento da rede de colágeno; Expansão anormal de PG;Expansão anormal de PG; Intumescimento do tecido;Intumescimento do tecido; Aumento a dureza da cartilagem;Aumento a dureza da cartilagem; Diminuição da permeabilidade;Diminuição da permeabilidade;



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ResultadoResultado

Estress e deformações anormais;Estress e deformações anormais; Estímulo Mecânico-Eletroquímico Estímulo Mecânico-Eletroquímico

Anormal;Anormal; Remodelagem Anormal da Matriz Remodelagem Anormal da Matriz

extracelular pelos condrócitos;extracelular pelos condrócitos; Degeneração da Cartilagem (OA);Degeneração da Cartilagem (OA);



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TratamentoTratamento


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O tratamento da OA é individualizado, levando-se O tratamento da OA é individualizado, levando-se em conta diversos fatores, como:em conta diversos fatores, como:

Presença de outras doenças associadas; Presença de outras doenças associadas; Quais articulações estão afetadas; Quais articulações estão afetadas; Gravidade da doença; Gravidade da doença; Presença ou não de inflamação; Presença ou não de inflamação; Nível de atividades que o paciente exerce. Nível de atividades que o paciente exerce.


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Tratamento Não-Medicamentoso;Tratamento Não-Medicamentoso;

Tratamento Medicamentoso;Tratamento Medicamentoso;

Tratamento Cirúrgico;Tratamento Cirúrgico;


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Tratamento Não- Tratamento Não- MedicamentosoMedicamentoso


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RepousoRepouso

Como os sintomas de OA pioram com os Como os sintomas de OA pioram com os movimentos, o repouso garante um bom movimentos, o repouso garante um bom alívio da dor. Porém, deve-se evitar o alívio da dor. Porém, deve-se evitar o repouso prolongado, pois pode levar a repouso prolongado, pois pode levar a perda da força dos músculos e da função perda da força dos músculos e da função da articulação. da articulação.


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Perda de PesoPerda de Peso

Ainda não se sabe se a perda de peso faz Ainda não se sabe se a perda de peso faz com que a doença progrida mais lentamente, com que a doença progrida mais lentamente, mas é certo que ocorre um alívio importante mas é certo que ocorre um alívio importante dos sintomas. Além disso, os pacientes que dos sintomas. Além disso, os pacientes que perdem peso conseguem exercer melhor perdem peso conseguem exercer melhor suas atividades do dia-a-dia.suas atividades do dia-a-dia.


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ÓrtesesÓrteses

São dispositivos que ajudam a alinhar a São dispositivos que ajudam a alinhar a articulação e o desempenho da mesma. articulação e o desempenho da mesma. Existem vários tipos, sendo que o médico Existem vários tipos, sendo que o médico e o fisioterapeuta poderão indicar o e o fisioterapeuta poderão indicar o melhor tipo para cada caso. melhor tipo para cada caso.


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VitaminasVitaminas

Sabe-se que a progressão da doença é Sabe-se que a progressão da doença é menor nos indivíduos que ingerem menor nos indivíduos que ingerem maiores quantidades de vitamina C e maiores quantidades de vitamina C e vitamina D. Entretanto, ainda não se sabe vitamina D. Entretanto, ainda não se sabe se a suplementação dessas vitaminas tem se a suplementação dessas vitaminas tem algum valor nessa doença. algum valor nessa doença.


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FisioterapiaFisioterapia

Promove uma melhora da flexibilidade e da Promove uma melhora da flexibilidade e da força muscular, reduzindo os sintomas e força muscular, reduzindo os sintomas e ajudando as pessoas a praticarem suas ajudando as pessoas a praticarem suas

atividades de uma forma melhor. atividades de uma forma melhor.


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FisioterapiaFisioterapia

Aplicações de Calor;Aplicações de Calor; Aplicações de Frio;Aplicações de Frio; Eletroanalgesia;Eletroanalgesia; Hidroterapia;Hidroterapia; Laserterapia;Laserterapia; Acupuntura;Acupuntura;


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Musculação TerapêuticaMusculação Terapêutica

Fortalecimento muscular;Fortalecimento muscular;

Alongamentos Passivos;Alongamentos Passivos;

Exercícios Aeróbicos;Exercícios Aeróbicos;

Exercícios de Baixo impacto;Exercícios de Baixo impacto;


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Tratamento Tratamento MedicamentosoMedicamentoso


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Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso

AINEs (acetaminofeno);AINEs (acetaminofeno);

Injeção intra-articular;Injeção intra-articular;

Sulfato de Condroitina;Sulfato de Condroitina;


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Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico


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Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico

Osteotomia;Osteotomia;

Artroplastia Parcial;Artroplastia Parcial;

Artrodese;Artrodese;

Artroplastia Total;Artroplastia Total;


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OsteotomiaOsteotomia

Realinhamento de superfícies articulares;Realinhamento de superfícies articulares;

Redistribuição de carga;Redistribuição de carga;

Adiamento da Prótese;Adiamento da Prótese;


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OsteotomiaOsteotomia


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Artroplastia ParcialArtroplastia Parcial

Substituição Parcial da ArticulaçãoSubstituição Parcial da Articulação

Colocação de Prótese na cartilagem;Colocação de Prótese na cartilagem;

Restituir ou aumentar a mobilidade de Restituir ou aumentar a mobilidade de uma articulação;uma articulação;


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ArtrodeseArtrodese

Fundir a articulação;Fundir a articulação;

Amenizar a dor;Amenizar a dor;

Limitação de Movimento;Limitação de Movimento;


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Artroplastia TotalArtroplastia Total

Substituição total da articulação;Substituição total da articulação;

Doença em estágio final;Doença em estágio final;

Pacientes idosos ou exigências funcionais Pacientes idosos ou exigências funcionais moderadas;moderadas;


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PrótesePrótese


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Casos ClínicosCasos Clínicos


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Caso 1Caso 1

Homem de 77 anosHomem de 77 anos Dificuldade para deambularDificuldade para deambular AINHAINH InfiltraçãoInfiltração


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Caso 1Caso 1


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Caso 2Caso 2

Mulher 64 anos;Mulher 64 anos; Dores nos Joelhos;Dores nos Joelhos; Dores musculares em repouso Dores musculares em repouso

prolongado;prolongado; Prática de Exercícios Físicos;Prática de Exercícios Físicos;


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Caso 2Caso 2


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BibliografiaBibliografia

ASTRAND, Per-Olof; Tratado de Fisiologia do ASTRAND, Per-Olof; Tratado de Fisiologia do Trabalho,2006.Trabalho,2006.

COTRAN, Ramzi; Robbins Patologia Estrutural e COTRAN, Ramzi; Robbins Patologia Estrutural e Funcional,2000.Funcional,2000.

BUJA, Maximilian; Atlas de Patologia Humana de BUJA, Maximilian; Atlas de Patologia Humana de Netter,2007.Netter,2007.

GREENE, Walter; Netter Ortopedia,2007.GREENE, Walter; Netter Ortopedia,2007. HERBERT, Sizínio; Ortopedia e Traumatologia: HERBERT, Sizínio; Ortopedia e Traumatologia:

Princípios e Prática;Princípios e Prática; NORDIN, Margareta; Biomecânica Básica do Sistema NORDIN, Margareta; Biomecânica Básica do Sistema

Musculoesquelético,2003.Musculoesquelético,2003.

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