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Francisco M. Pinto SánchezSERVICIO DE EMERGENCIA

UNIDAD DE SHOCK TRAUMAHOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU-Lima. Perú


Neumonía Adquirida en la Comunidad

“Infección aguda del parénquima pulmonar, asociado a síntomas

de infección aguda y a hallazgos auscultatorios ó Rx compatible”

IDSA (Infectious Disease Society of America)


Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas interacciones: factores del huésped, vinculados a microorganismos e interacciones: factores del huésped, vinculados a microorganismos e intervenciones terapéuticas.intervenciones terapéuticas.

CEPAS Factores de

virulencia Inóculo bacteriano serotipos

HUÉSPED

• Edad

• Comorbilidad

• Predisp. Genética

• inmunocompromiso

TRAT. ATB:

• Trat. Precoz

• Trat. Discordante

• Monot. vs. comb.

• Dosis y ruta

Morbilidad y Mortalidad

Trat. Precoz del shock

Manejo ventilatorio.

Otros.

Int Care Med 2006


Existen diversos índices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde realizar el tratamiento ( ambulatorio, hospital, UCI).

Los índices más empleados son: Pneumonia Severity Index (PSI)

British Thoracic Society Modificado (CURB)

American Thoracic Society Modificado. (sólo ingreso UCI


Estratificación y tratamiento de neumonia en emergencia

• Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with

comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243 • CURB-65 assessment guideline references: Thorax 2001, 56 (Suppl IV);

Thorax 2003, 58 (377-382)

American Thoracic Society Guidelines for the Management of Adults with CA (2001)

Infectious Diseases Society of America Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in

Immunocompetent adults (2003) ATS and IDSA joint effort

IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP in Adults (March 2007)


In response to confusion regarding

differences between their respective

guidelines, the IDSA and the ATS

convened a joint committee to develop a

unified CAP guideline document


Porque ???? NAC: MORTALIDADNAC: MORTALIDAD

Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).

1-5% para pacientes ambulatorios.1-5% para pacientes ambulatorios.

21-54% para pacientes hospitalizados en 21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad de cuidados intensivos.Unidad de cuidados intensivos.

El 90% de los pacientes con NAC muere a El 90% de los pacientes con NAC muere a consecuencia directa de la neumonía: Shock, consecuencia directa de la neumonía: Shock, hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiplehipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple


Mayor riesgo de NAC: EPOC, diabetes, insuf renal, ICC, patología coronaria, neoplasias, enf neurológica crónica, hepatopatía crónica.

Mayor riesgo de muerte por NAC: diabetes, coronariopatía, ICC, inmunosupresión, enf neurológica, neoplasia en actividad, alcoholismo, edad, bacteriemia, leucopenia, hipotensión, alt de conciencia, taquipnea, hipoxemia, neumonía por aspiración, infección por gram negativos.


1.- Identifican la gravedad del paciente en el momento del ingreso, importante en los Servicios de Urgencias / Emergencias que disponen de personal no especializado o en fase de entrenamiento( capacitación ).


2- Clasifican a los pacientes en grupos homogéneos de riesgo. Esto nos permitiría comparar diferentes cohortes de pacientes (podríamos comparar entre hospitales el manejo y los desenlaces obtenidos en los pacientes con NAC agrupados en función de estas escalas pronósticas )


Permitiría establecer controles de calidad con consistencia clínica:

mortalidad

duración de la estancia hospitalaria

complicaciones

fracaso terapéutico

Tasa de reingresos

duración de la medicación intravenosa, en función de la gravedad correspondiente a

los grupos establecidos por las escalas pronósticas


Por último, esta capacidad que tienen las escalas pronósticas mencionadas para establecer grupos homogéneos hace que sean herramientas fundamentales para la investigación


…………………… a veces la decision de internar un paciente con neumonia adquirida en la comunidad ( NAC ) es una de las decisiones mas difíciles

NACAR STUDY. Spain 2005.Eur. Respir, Journal


Unidad de trauma shock

Hospital de Emergencias Grau

Octubre 2008

161 pacientes

26 .10 % ( 42 ) Insuf. Respiratoria

16.5 % (26 ) Sica

Otros CV 9 % ( 15 )

Total ---- 51.5 %.


Microorganismo mas común

S. pneumoniae 60-70 %


PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE

Clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su mortalidad y se realiza una valoración pronóstica

Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten realizar el tratamiento de forma ambulatoria,

El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.

Los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario.

Grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión individualizada


Para aplicar la escala PSI resulta imprescindible utilizar un soporte informático que, tras introducir las 20 variables que lo componen,nos facilite automáticamente la puntuación y la clase de riesgo.

Existen dudas sobre los resultados que se puedan obtener con la aplicación de la escala PSI a nivel extrahospitalario.


+30+20+20+10+10+10+10

pH arterial < 7,35BUN > 30Na < 130Glu > 250Htco < 30%PaO2 < 60 mm HgDerrame pleural

+20+20+20+15+10

Alt. De concienciaFR > 30TAS < 90Tª < 35º ó > 40ºPulso > 125

+30+20+10+10+10

NeoplasiaEnf. HepáticaICCEnf. CerebrovascularEnf. Renal

AñosAños -10+10

Edad VarónEdad MujerResidencia en asilo

Puntuación



FINE:FINE

Edad Años Hombres edad Mujeres edad-10Residencia +10Comorbilidad Neoplasia +30 Hepatica +20 Cardiaca +10 Cerebrovascular +10 Renal +10Examen Físico Confusión Mental +20 FR30 +20 PAS<90 +20 Tª<35ºC O 40ºC +15 FC125 +10Laboratio/Radiología Ph<7.35 +30 BUN>30 +20 Na<130 +20 Glucosa>250 +10 Hematocrito<30% +10 PaO2<60 +10 Derrame Pleural +10

FINE I <50 AÑOS

NO COMORBILIDAD

EXAMEN FISICO NORMAL BAJO RIESGO

FINE II 70

FINE III 71-90

FINE IV 91-130 ALTO RIESGO

FINE V >130

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250



Grupos de riesgo

Puntuación Lugar de tratamiento

I Sin predictores de riesgo Ambulatorio

II 70 Ambulatorio

III 71-90Observación 24h y valorar respuesta

IV 91-130 Hospital/UCI

V > 130 Hospital/UCI

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250


la escala CURB-653 grupos diferentes

grupo 1 (escala 0 -1) bajo riesgo y serían candidatos a ser tratados de forma ambulatoria

grupo 2 (escala 2) riesgo intermedio y se debería considerar la posibilidad de ingreso hospitalario

grupo 3 (escala>2) alto riesgo serían susceptibles de ingreso hospitalario y posibles candidatos a ser tratados en Cuidados Intensivos


CURB 65

puntos

Confusion 1

Blood urea nitrogen >19 mg per dL 1

Respiratory rate .>30 breaths per minute 1

Systolic blood pressure <90 mm Hg or

Diastolic blood pressure .60 mm Hg 1

Age .65 years 1

total 5


CURB 65

Score Deaths/total Recomendación

0 0.60% riesgo bajo, tratamiento ambulatorio

1 2.70% riesgo bajo, tratamiento ambulatorio

2 6.80%hospitalizacion corta ( OBSERVACIÓN ) o

ambulatorio supervisado

3 14%

neumonia severa /considar ingreso a UCI

4 27.80% neumonia severa /considar ingreso a UCI


Una escala de 5 variables, CURB 65 ,tomadas en el momento del diagnóstico sea capaz de predecir –mortalidad- que tiene múltiples condicionantes como por ejemplo:

la situación previa del huésped, el tipo de tratamiento aplicado, la evolución, el germen responsable


Resulta evidente que la escala CURB-65,que ha sido validada a nivel extrahospitalario en su forma reducida CRB-65 (eliminando la U,de urea),tiene grandes ventajas operativas puesto que es fácil de memorizar y de aplicar


Las dos escalas pronósticas mencionadas se relacionan con la mortalidad, se correlacionan : la duración de la estancia hospitalaria,la decisión de ingreso, la readmisión en 30 díasla utilización de Cuidados Intensivos y/o la necesidad de ventilación mecánica.


¿ Dónde y cuándo administrar la 1era dosis de

Antibiótico ?

Deberá ser administrada en el Departamento de

Emergencia

¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ?

Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica

Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal)

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27


El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva duración

del tto, se acompañan de flora emergente multirresistenteflora emergente multirresistente,

con repercusión en la política antibiótica hospitalaria

El retraso en el inicio del tto antibiótico adecuado, se

acompaña de peor pronósticopeor pronóstico, mayor estancia hospitalaria,

e incremento de los costos

A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un

cambio en la flora orofaríngea de los pacientes,

colonizándose por flora HOSPITALARI


Tipo de paciente EtiologíaExtrahospitalario Sptreptococo pneumoniae

Micoplasma pneumoniae

Haemophilus influenzae Chlamydophila

pneumoniae Virus respiratorios*

Ingresado (No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración

Virus respiratorios*Paciente en UCI S. pneumoniae

Staphylococo Aureus Legionellas

Bacilos gramnegativos H. influenzae

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S

* Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza

Etiología más frecuente. Neumonía ComunitariaEtiología más frecuente. Neumonía Comunitaria


Etiología más frecuente. Neumonía ComunitariaEtiología más frecuente. Neumonía Comunitaria

atipiaatipia

Mycoplasma pneumoniae

Coxiella burnetti

Legionella sp

Chlamydia pneumoniae


• Pacientes extrahospitalarios

1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:

Macrólidos( Nivel I de evidencia)

Doxiciclina(Nivel II de evidencia)

2. Comorbilidades : cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos:

FQ respiratoria ( Moxifloxacino, Gemifloxacino , o Levofloxacino) Nivel I de evidencia

Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)

3 .En regiones con alta incidencia(>25%) de S. pneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación)

• Pacientes ingresados fuera de UCI

FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)

Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)


Recomendación empírica de Antibióticos. Neumonía Comunitaria


• Pacientes en UCIUn Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a

Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados

• Consideraciones especialesConsideraciones especiales

1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó

Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó

Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)

2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid


Recomendación empírica de Antibióticos. Neumonía Comunitaria


Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina

•Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h •Gemifloxacino 320 mg VO c/24h

•Levofloxacino 750 mg c/24h•Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h


Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín Resistente ( SAMR )

-- Aprobados por la FDA -Vancomicina -Linezolid -Daptomyca -Tigecyclina

Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6hLinezolid 600 mg EV/VO c/ 12hDaptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía )Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina)


American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001 Vol. 163:1730-1754.

Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003 Dec 1;37(11):1405-33.

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72

Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243

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