WOC DAN ASUHAN KEPERAWATAN

TROMBOSIS VENA PADA KEHAMILAN DAN POSTPARTUM

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK IV

KELAS AJ2/B17

Zun Nur’ainy 131411123044

C. Ketut Subiyanto 131411123045

Hasanah Eka W. 131411123048

Nur Maziyya 131411123050

Siwi Sabdasih 131411123052

Diyah Hita M. 131411123054

Dessy Era P. 131411123056

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

2015

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat, karunia dan

hidayahNyalah kami dapat menyelesaikan pembuatan makalah yang berjudul “WOC

dan Asuhan Keperawatan Trombosis Vena Pada Kehamilan dan Post Partum” ini

tepat pada waktunya.

Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini adalah selain untuk memenuhi tugas

mata kuliah Keperawatan Kritis II, juga sebagai informasi tambahan bagi mahasiswa

mengenai woc dan asuhan keperawatan trombosis vena pada kehamilan dan post

partum.

Kami mengucapkan terimakasih kepada berbagai pihak yang telah membantu

dalam penulisan makalah woc dan asuhan keperawatan ini. Kami menyadari banyak

kekurangan karena keterbatasan pengalaman dan pengetahuan dalam penyusunan

makalah ini. Oleh karena itu, untuk kesempurnaan penulisan ini, baik dalam

penyajian maupun tata bahasa yang dipergunakan, maka kami mengharapkan kritik

dan saran yang bersifat membangun dan berguna untuk perbaikan makalah ini

dimasa yang akan datang dan semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua

pihak, Aamiin Allaahumma Aamiin.

Surabaya, Juni 2015

Penulis

3

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................ 2DAFTAR ISI....................................................................................... 3DAFTAR BAGAN.............................................................................. 4DAFTAR GAMBAR.......................................................................... 5BAB I PENDAHULUAN................................................................... 6

1.1 Latar Belakang....................................................................... 61.2 Rumusan Masalah.................................................................. 7

1.3 Tujuan Penulisan.................................................................... 7

1.4 Manfaat Penulisan.................................................................. 7

BAB II PEMBAHASAN.................................................................... 8

2.1 WOC Trombosis Vena pada Kehamilan dan Post Partum....... 8

2.2 Asuhan Keperawatan Trombosis Vena pada Kehamilan dan

Post Partum............................................................................... 9

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan............................................................................... 17

DAFTAR PUSTAKA

4

DAFTAR BAGAN

WOC Trombosis Vena pada Kehamilan dan Postpartum............ 8

5

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Pemeriksaan Homan’s Sign............................................... 10

6

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangWanita memiliki peningkatan risiko tromboemboli vena selama kehamilan.

Dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil, risiko tromboemboli vena (VTE)

meningkat 4 sampai 5 kali lipat (James, 2006). Risiko ini bahkan lebih tinggi (20

kali lipat) pada wanita postpartum (Heith, 2005). Prevalensi keseluruhan

thromboembolik selama kehamilan adalah sekitar 2 per 1000 persalinan. Sekitar

80% dari peristiwa ini adalah tromboemboli vena, untuk 1,1 kematian per

100.000 persalinan, 1,2 atau 10% dari seluruh kematian ibu (James, 2006).

Sekitar 80% dari kejadian tromboemboli vena selama kehamilan adalah

trombosis vena (DVT) (James, 2006). Ketika DVT terjadi selama kehamilan,

lebih mungkinterjadi pada bagian proksimal, massive, dan di bagian bawah

ekstrimitas kiri. Trombosis bagian distal mungkin terjadi di sebelah kanan seperti

pada bagian kiri, tetapi trombosis proksimal terjadi di bawah pengaruh estrogen

dan lebih cenderung berada di sebelah kiri. Dominasi sisi kiri ini disebabkan oleh

stenosis pada bagian vena iliaka kiri, di mana terletak antara tubuh vertebral

lumbar dan arteri iliac,tetapi mekanisme yang benar masih belum diketahui

(James, 2009).

Wanita hamil mungkin mengalami peningkatan risiko untuk VTE sebagai

akibat dari hormon yang disebabkan oleh penurunan kapasitansi vena dan

penurunan aliran vena (Gordon, 2002) bisa juga sebagai akibat dari obstruksi

mekanik oleh uterus (Whitty, 2002) dan dipertanyakan sebagai akibat dari

penurunan mobilitas. Faktor-faktor ini, bersamaan dengan cedera vaskular

khususnya selama periode postpartum, tetapi risiko VTE tertinggi yaitu selama

trimester pertama trimester kedua dan ketiga. Oleh karena itu, risiko VTE

meningkat sebelum banyak perubahan anatomi kehamilan berlangsung (James,

2009).

Atas dasar uraian di atas, maka kelompok merasa perlu mengetahui

bagaimana web of caution serta asuhan keperawatan seperti menyusun

7

pengkajian pada pasien, menentukan diagnosa yang bisa atau mungkin muncul

serta menyusun rencana tindak pada pada pasien trombosis vena saat kehamilan

atau postpartum.

1.2 Rumusan Masalah1. Bagaimana woc trombosis vena pada kehamilan dan postpartum?2. Bagaimana asuhan keperawatan trombosis vena pada kehamilan dan

postpartum?

1.3 Tujuan Penulisan1.3.1 Tujuan Umum

Menjelaskan insiden trombosis vena pada kehamilan dan postpartum1.3.2 Tujuan Khusus

1. Menjelaskan bagaimana trombosis vena pada kehamilan dan postpartum2. Menjelaskan asuhan keperawatan trombosis vena pada kehamilan dan

postpartum

1.4 Manfaat PenulisanMencari asuhan keperawatan yang tepat untuk kasus trombosis vena pada kehamilan dan postpartum

8

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 WOC Trombosis Vena pada Kehamilan dan Post Partum

3.

4.

5.6.

Pembesaran Uterus

Tek. Pemb.Darah Besar pada ekstremitas bawah

Venastasis

Dilatasi Pemb darah

Bendungan darah PostPartum

Kehamilan

Faktor koagulasi ↓

Pe↑ pembentukan bekuan darah

Perub system fibrinolisis

Penghancuran bekuan darah di tekan

Kelahiran Caesar

Cidera pada intima pembuluh darah

TROMBUS (TROMBOSIS)

Trombosis Vena Superfisial Trombosis Vena Dalam

Area Betis

Dilatasi Pembuluh darah

Inflamasi

Ekstremitas Merah

Lunak dan Panas

Nyeri Kaku Malaise

MK: Nyeri

Obstruksi

Vena Balik

Refleks Spasme arteri Trombus lepas

UdemaBetis

Eritema

EmboliKaki pucat/dingin

MK:

Resiko Kelebihan vol cairan

Arteri paru/cabangnyaNadi Perifer↓ Obstruksi Aliran darah

MK: Perub. Perfusi jaringan

Obstruksi A.Pulmonalis Utama

Aliran darah Ventrikel kanan tersumbat

Kematian

Infark ParuKetidakseimbangan ventilasi dan perfusiReflek Bronkospasme

HipoksemiaMK: Perub. Pola Nafas

Nyeri Pleuritik, Hemoptisis pleuritik,

Friction Rub.

MK: Nyeri, Ansietas

9

2.2 Asuhan Keperawatan Trombosis Vena pada Kehamilan dan Post Partum

2.2.1 Pengkajian

1. Anamnesa

Mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi ; nama, umur,

agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan.

2. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri, adanya nyeri tekan, pembengkakan, eritema,

hangat, dan distensi vena

3. Riwayat kesehatan Dahulu

a. Menggunakan kontrasepsi oral sebelum kehamilan

b. Pekerjaan yang membutuhkan duduk yang lama

c. Obesitas

d. Melahirkan dengan operasi

e. Hemoragik

f. Penyakit jantung

g. Anemia

h. Kerja berat

i. Infeksi pelvik postpartum

j. Usia lanjut

k. Pernah menderita tromboplebitis sebelumnya

l. Varises

4. Riwayat kesehatan Sekarang

a. varises vena

b. peningkatan frekuensi nadi

c. tanda homans positif

d. ekstremitas bawah (betis/paha) mungkin hangat dan bewarna kemerah-

mudaan

e. tungkai yang sakit, dingin, pucat, dan edema

f.penambahan berat badan berlebihan

g. Suplai ASI kadang-kadang berkurang pada klien menyusui.

h. Nyeri tekan dan nyeri pada area yang sakit (mis., betis atau paha).

10

i. Trombosis dapat teraba, menonjol/berliku.

5. Riwayat Obstetri

Multipara, Persalinan lama berkenaan dengan tekanan kepala janin pada

vena-vena pelvis, penggunaan penjejak kaki atau posisi yang salah dari

ekstremitas selama fase intrapartum, atau kelahiran melalui operasi,

termasuk kelahiran sesaria.

6. Pemeriksaan Fisik

a. Aktivitas / Istirahat

1. Riwayat duduk lama, baik karena berhubungan dengan pekerjaan

atau akibat pembatasan aktivitas.

2. Imobilitas berkenaan dengan tirah baring dan anestesia.

b. Sirkulasi

1. Varises vena.

2. Sedikit peningkatan frekuensi nadi (superfisial).

3. Riwayat trombosis vena sebelumnya, masalah jantung, hemoragi,

hipertensi karena kehamilan, hiperkoagulabilitas pada puerperium

dini.

4. Nadi perifer berkurang, tanda Homans’ positif mungkin atau

mungkin tidak terlihat (indikator TVD).

Gambar 1 . Pemeriksaan Homans

Teknik pengkajian untuk tanda Homans :

Dorsofleksikan kaki dengan lutut direntangkan lurus. Jika nyeri

timbul di kaki atau pergelangan, saat kaki didorsofleksikan, ini

berarti tanda Homans positif.

11

5. Ekstremitas bawah (betis/paha) mungkin hangat dan warna merah-

kemerahmudaan, atau tungkai yang sakit dingin, pucat dan edem.

c. Makanan / Cairan

1. Penambahan berat badan berlebihan/kegemukan.

2. Suplai ASI kadang-kadang berkurang pada klien menyusui.

d. Nyeri / Ketidaknyamanan

1. Nyeri tekan dan nyeri pada area yang sakit (mis., betis atau paha).

2. Trombosis dapat teraba, menonjol/berliuk.

e. Keamanan

1. Adanya endometritis pascapartum atau selulitis pelvis.

2. Suhu mungkin agak tinggi dan menggigil (tanda-tanda

TVD/Trombosis Vena Dalam).

f. Seksualitas

1. Multipara.

2. Persalinan lama berkenaan dengan tekanan kepala janin pada vena-

vena pelvis, penggunaan penjejak kaki atau posisi yang salah dari

ekstremitas selama fase intrapartum, atau kelahiran melalui operasi,

termasuk kelahiran sesaria.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan b.d interupsi aliran vena.

2. Nyeri (akut) b.d adanya proses inflamasi, spasme vaskuler, akumulasi

asam laktat.

3. Ansietas b.d perubahan pada status kesehatan, ancaman pada diri yang

dirasakan atau aktual, krisis situasi, transmisi interpersonal dari ansietas

dan anggota keluarga.

4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan tindakan dan

prognosis b.d kurang pemajanan/mengingat, kesalahan interprestasi.

12

2.2.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional1. Perubahan perfusi jaringan b.d

interupsi aliran venaDO:- Edem ekstremitas yang sakit- Eritema (tromboplebitis

superfisial) atau pucat dan dingin (TVD)

- Penurunan nadi perifer.

Kriteria hasil, klien akan:Mendemonstrasikan perbaikan sirkulasi dari ekstremitas yang terlibat dengan nadi perifer dapat diraba dengan kualitas baik, pengisian kapiler adekuat, serta penurunan edem dan eritema.

Mandiri1. Anjurkan tirah baring.

2. Observasi ekstremitas terhadap warna; inspeksi adanya edem dari lipat paha sampai telapak kaki. Perhatikan asimetris; ukur dan catat lingkar betis pada kedua kaki.

3. Kaji pengisian kapiler dan periksa tanda Homan’s.

4. Anjurkan untuk meninggikan telapak kaki dan kaki bawah di atas ketinggian jantung.

5. Waspadakan klien untuk tidak menyilangkan kaki atau menggunakan pakaian ketat.

6. Instruksikan klien untuk menghindari menggaruk dan memasase ekstremitas yang sakit

7. Anjurkan latihan napas dalam.

8. Kaji kemudahan pernapasan dan bunyi paru, perhatikan krekels atau bunyi gesekan (friction rub). Catat keluhan nyeri dada dan perasaan ansietas.

9. Lakukan ambulasi progresif setelah fase akut.

- Meminimalkan kemungkinan perubahan posisi trombus dan menciptakan emboli.

- Gejala membantu membedakan antara tromboplebitis superfisial atau TVD. Kemerahan, panas, nyeri tekan dan edem lokal merupakan karakteristik superfisial. Pucat dan dingin pada ekstremitas merupakan karakteristik TVD.

- Penurunan pengisian kapiler dan tanda Homans’ positif menandakan TVD.

- Mengosongkan vena superfisial dan tibial dengan cepat dan mempertahankan vena tetap kolaps, dengan demikian meningkatkan aliran balik vena.

- Pembatasan fisik terhadap sirkulasi merusak aliran darah, karenanya meningkatkan stasis vena, nyeri dan trauma.

- Untuk mencegah perubahan posisi trombus yang dapat menimbulkan embolisme

- Menghasilkan peningkatan tekanan negatif pada toraks, yang membantu dalam pengosongan vena besar

- Nyeri dada yang tajam pada substernal, ketakutan tiba-tiba, dispnea, takipnea dan hemoptisis adalah tanda emboli paru, khususnya pada TVD.

- Meningkatkan aliran balik vena; membantu mencegah stasis.

13

Kolaborasi- Berikan kompres hangat, lembab pada ekstremitas yang

sakit.

- Berikan terapi antikoagulan.

- Berikan kaus kaki pendukung elastis dengan perawatan untuk menghindari efek torniket.

- Pantau pemeriksaan laboratorium

- Masa protrombin, masa tromboplastin partial/masa tromboplastin partial teraktivasi.

- Hb/Ht.AST (SGOT), dehidrogenase laktat (LDH).

- Meningkatkan sirkulasi ke area; meningkatkan vasodilatasi, aliran balik vena dan resolusi edem.

- Heparin disukai pada awal, karena kerja antagonisnya cepat terhadap pembentukan trombin dan pencegahan pembentukan bekuan selanjutnya.

- Bermanfaat dalam trombosis superfisial karena ini bekerja terus menerus dan mendistribusikan tekanan pada seluruh permukaan betis dan paha, menurunkan ukuran vena superfisial, meningkatkan aliran darah pada vena dalam dan menurunkan stasis.

- Memantau efektifitas terapi antikoagulan

- Hemokonsentrasi dan dehidrasi dapat menimbulkan pembentukan bekuan.

- Peningkatan kadar dapat menandakan emboli

2 Nyeri (akut) b.d adanya proses inflamasi, spasme vaskuler, akumulasi asam laktat DS: - Pasien mengatakan nyeri saat

pemeriksaan homans dan nyeri menjalar ke atas.

DO:- wajah pasien meringis- Trombosis dapat teraba,

menonjol/berliku.

Mandiri1. Kaji derajat nyeri; palpasi kaki dengan kewaspadaan.

Perhatikan melindungi ekstremitas.

2. Perhatikan tirah baring dengan tepat.

3. Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu

- Derajat nyeri berhubungan langsung dengan luas arteri yang terlibat, derajat hipoksia, dan luas edem berkenaan dengan terjadinya trombus pada dinding vena terinflamasi. Klien dapat melindungi atau mengimobilisasi ekstremitasyang sakit untuk menurunkan sensasi nyeri berkenaan dengan gerakan otot.

- Menurunkan ketidaknyamanan berkenaan dengan kontraksi dan gerakan otot. Meminimalkan kemungkinan perubahan posisi trombus.

- Peningkatan tanda vital dapat menandakan peningkatan nyeri;

14

Kriteria hasil, klien akan : Berpartisipasi dalam

perilaku / teknik untuk meningkatkan kenyamanan.

Melaporkan nyeri hilang/terkontrol.

Tampak rileks dan tidur/istirahat dengan tepat.

atau nadi.

4. Tinggikan ekstremitas yang sakit; berikan ayunan kaki.

5. Anjurkan perubahan posisi, pertahankan ekstremitas tetap tinggi.

6. Jelaskan prosedur, tindakan dan intervensi keperawatan.

7. Selidiki keluhan nyeri dada tiba-tiba dan/atau tajam, dispnea, takikardi atau ketakutan.

KolaborasiBerikan obat sesuai indikasi :- Analgesik (narkotik/nonnarkotik).

- Antipiretik, agen antiinflamasi (mis., aspirin, fenilbutazon).

Berikan kompres panas yang lembab pada ekstremitas.

demam dapat memperberat ketidaknyamanan secara umum.

- Mendorong aliran balik vena, memudahkan sirkulasi. Ayunan kaki menjaga tekanan kaki yang sakit terhadap linen.

- Menurunkan kelelahan, meminimalkan spasme otot dan meningkatkan aliran balik vena.

- Melibatkan klien dalam askep, meningkatkan rasa kontrol dazn menurunkan cemas.

- Tanda dan gejala ini menunjukkan emboli paru sebagai komplikasi TVD.

- Menghilangkan nyeri dan menurunkan tegangan otot.

- Menurunkan demam dan inflamasi.

- Menyebabkan vasodilatasi yang meningkatkan sirkulasi, merilekskan otot dan merangsang pelepasan endorfin.

3 Ansietas b.d perubahan pada status kesehatan, ancaman pada diri yang dirasaan atau aktual, krisis situasi, transmisi interpersonal dari ansietas dan anggota keluarga

Kriteria Hasil:- mengungkapkan kesadaran

tentang perasaan ansietas- Menunjukkan penurunan pada

Mandiri

1. Jelaskan prosedur, tindakan, dan intervensi keperawatan

2. Anjurkan tindakan untuk menurunkan ketegangan emosi, seperti teknik relaksasi dan pengungkapan masalah

3. Pantau tanda-tanda vital dan tanda-tanda perilaku seperti

- Menurunkan rasa takut akan ketidaktahuan; meningkatkan pembelajaran klien dan keterlibatan dalam tindakan

- Teknik pelepasan energi dan mengungkapkan masalah mengurangi ansietas. Relaksasi mencegah kelelahan otot dan memungkinkan klien untuk beristirahat

- Dapat menunjukkan perubahan pada tingkat ansietas, dapat menandakan kemampuan klien untuk mengatasi kejadian.

15

tanda-tanda perilaku seperti gelisah dan iritabilitas

kegelisahan, peka rangsang, dan menangis

4. Bantu klien dalam merawat diri sendiri dan bayi

5. Libatkan klien/orang terdekat dalam pengembangan rencana perawatan; tinjau ulang instruksi dan pembatasan

6. Anjurkan kontak, melalui telepon atau bertemu, dengan pasangan dan anak-anak bila klien dirawat di rumah sakit. Anjurkan kunjungan/kontak dengan bayi baru lahir.

- Ansietas klien dapat berkurang bila ia menemukan bahwa kebutuhan -kebutuhannya terpenuhi dan bahwa ia mampu mengatasi dan terlibat dalam tugas-tugas perawatan dirinya dan bayinya

- Memberikan informasi dan membantu klien dan orang terdekat memahami kebutuhan intervensi serta pembatasan; memberikan mereka perasaan mampu mengendalikan situasi

- Membantu menurunkan perasaan perpisahan dan isolasi

4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan tindakan, dan prognosis

Kriteria Hasil :- Mengungkapkan pemahaman

tentang kondisi dan tindakan- Melakukan perubahan

perilaku yang perlu

1. Kaji pengetahuan dan pemahaman tentang proses penyakit. Berikan informasi dan perbaiki kesalahan konsep sesuai kebutuhan

2. Berikan informasi tentang penatalaksanaan dan tes diagnostik. Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan pemberitahuan dari pemberi pelayanan kesehatan, misalnya: dingin atau pucat pada ekstremitas, nyeri tekan pada area sakit, atau edema

3. Tinjau ulang kegunaan tirah baring dan stoking antiembolik bila digunakan. Anjurkan pengangkatan stoking elastis untuk interval singkat sedikitnya dua kali sehari

4. Diskusikan kemungkinan interaksi antara terapi

antikoagulan oral dan obat-obatan lain (mis; salisilat, vitamin, antibiotik, barbiturat, dan alkohol)

- Membantu dalam menentukan kebutuhan-kebutuhan khusus dan mengklarifikasi informasi sebelumnya

- Dapat meningkatkan pemahaman dan menurunkan ansietas berkenaan dengan kondisi dan penatalaksanaan rumah. Kemajuan kondisi dan/atau terjadinya perdarahan yang memerlukan evaluasi segera serta perubahan yang mungkin pada terapi untuk mencegah komplikasi serius

- Konstriksi kontinu dapat mengubah atau menurunkan perfusi permukaan, menimbulkan kelelahan otot. Pengangkatan stoking elastis memungkinkan deteksi terhadap gangguan vaskular lanjut atau inflamasi

- Terapi antikoagulan oral dapat berakhir 3-4 bulan dan dapat menyebabkan masalah atau memerlukan perubahan pada dosis obat bila dimungkinkan untuk berinteraksi dengan obat lain. Salisilat dan alkohol berlebihan menurunkan aktivitas protrombin; vitamin K dalam multivitamin meningkatkan aktivitas protrombin; antibiotik mengubah flora usus dan

16

5. Anjurkan tindakan yang aman untuk menghindari trauma, seperti penggunaan sikat gigi lunak dan penggunaan pencukur jenggot listrik. Laporkan adanya perdarahan.

dapat mengubah sintsis vitamin K; barbiturat meningkatkan metabolisme dari obat koumarin

- Perubahan pada proses koagulasi dapat mengakibatkan peningkatan kecenderungan perdarahan, yang dapat menandakankebutuhan mengubah terapi antikoagulan.

17

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Asuhan keperawatan trombosis vena pada kehamilan dan postpartum meliputi

pengkajian, diagnosa keperawatan, dan intervensi. Pada pengkajian hal yang

pertama dilakukan adalah anamnese kemudian mengkaji keluhan utama biasanya

ditemukan klien mengeluh nyeri tekan, pembengkakan, dan ditemukan Homan’s

sign pada penderita. Selanjutnya dilakukan pengkajian riwayat kesehatan

dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik yang meliputi aktivitas-istirahat, sirkulasi,

makanan-cairan, nyeri-ketidaknyamanan, keamanan, dan seksualitas. Setelah

pengkajian selesai dilakukan, maka akan ditemukan masalah keperawatan, masalah

keperawatan yang biasanya muncul pada kasus ini adalah gangguan perfusi

jaringan, nyeri akut, ansietas dan kurang pengetahuan. Intervensi keperawatan

dibuat sesuai dengan masalah keperawatan yang ditemukan.

18

DAFTAR PUSTAKA

Agus, R. 2007. Asuhan Keperawatan dengan Komplikasi Postpartum. Padang: UNAND

Gordon M. Maternal physiology in pregnancy. In: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J, eds. Normal and Problem Pregnancies. IV ed. NYC: Churchill Livingstone; 2002: 63–92

Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ, III. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med. 2005; 143: 697–706

James AH. Venous Thromboembolism: Mechanisms, Treatment, and Public Awareness: Venous Thromboembolism in Pregnancy. Durham, 2009.

James AH, Jamison MG, Biswas MS, Brancazio LR, Swamy GK, Myers ER. Acute myocardial infarction in pregnancy. a United States population-based study. Circulation. 2006; 113: 1564–1571

James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 1311–1315

Whitty J, Dombrowski M. Respiratory diseases in pregnancy. In: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J, eds. Normal and Problem Pregnancies. IV ed. NYC: Churchill Livingstone; 2002: 1033–1064