wniosek o okreŚlenie warunkÓw ?· wniosek o okreŚlenie warunkÓw przyŁĄczenia do sieci...

Download WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW ?· wniosek o okreŚlenie warunkÓw przyŁĄczenia do sieci elektroenergetycznej…

Post on 06-Aug-2018

213 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • WNIOSEK O OKRELENIE WARUNKW PRZYCZENIA DO SIECI

    ELEKTROENERGETYCZNEJ O NAPICIU SN-15 kV ODBIORCZYCH URZDZE,

    INSTALACJI LUB SIECI (GRUPA PRZYCZENIOWA III, VI)

    W 3.13 SN

    Numer wniosku (wypenia ENERGA-OPERATOR SA)

    3. Wniosek dotyczy:

    obiektu projektowanego* * Informacyjnie - Wnioskodawca (na etapie zawartej umowy o przyczenie) dostarczy projekt zagospodarowania dziaki lub terenu, na ktrym znajduje si obiekt przyczany oraz prawomocn decyzj

    administracyjn na budow obiektu (Pozwolenie na Budow / Zgoszenie) - dostarczenie tych dokumentw warunkuje wybudowanie przycza w celu zasilania placu budowy z przycza docelowego.

    zasilanie placu budowy zrealizowane ma zosta z przycza realizowanego w ramach niniejszego Wniosku (przycza docelowego)

    zasilanie placu budowy zrealizowane ma zosta z tymczasowego przycza (wymaga zoenia odrbnego wniosku) - VI grupa przyczeniowa

    placu budowy lub obiektu przyczanego na czas okrelony: od do

    DD-MM-RRRR

    DD-MM-RRRR DD-MM-RRRR

    DD-MM-RRRRDD-MM-RRRR

    zwikszenia mocy przebudowy przyczarozdziau instalacji

    obiektu istniejcego (aktualna moc przyczeniowa kW, nr PPE )

    zmiany sposobu zasilania bez zmiany mocy przyczeniowej

    PPE - Punkt Poboru Energii (nr ten znajduje si m.in. na fakturze rozliczeniowej za energi elektryczn)

    4. Stan prac zwizanych z realizacj instalacji elektrycznej w przyczanym obiekcie :

    nie rozpoczte Termin rozpoczcia prac wykonania instalacji elektrycznej w przyczanym obiekcie:

    Termin wykonania instalacji elektrycznej w przyczanym obiekcie:

    Termin wykonania instalacji elektrycznej w przyczanym obiekcie:

    zakoczone

    rozpoczte

    Podane terminy zostan wpisane do projektu Umowy o Przyczenie. W przypadku ich nieuzupenienia Wniosek uznany zostanie za niekompletny.

    5. Napicie, moc i energia

    AD

    zaznaczy waciwie krzyykiem

    Wnioskowany rodzaj przycza: napowietrzne kablowe

    Moc przyczeniowa: kW Przewidywane roczne zuycie energii elektrycznej kWh

    Moc przyczeniow naley poda z dokadnoci do 0,5 kW

    Telefon kontaktowy Adres e-mail

    1. Dane Wnioskodawcy

    2. Dane obiektu

    Jest podatnikiem VAT

    Imi i Nazwisko lub Nazwa Firmy

    Kod pocztowy Poczta

    Gmina

    Ulica Nr bud./lok.

    tak nie

    PESEL (podaje osoba fizyczna)

    NIP (nie dotyczy osoby fizycznej) REGON (nie dotyczy osoby fizycznej) Numer KRS (nie dotyczy osoby fizycznej)

    Miejscowo

    Nazwa obiektu (Naley poda w przypadku gdy wystpuje nazwa wasna obiektu / osiedla) Nr Ksigi Wieczystej

    Rodzaj obiektu (obiekt w rozumieniu ustawy - Prawo budowlane) np.: dom jednorodzinny, lokal w budynku wielorodzinnym, dom letniskowy, zakad produkcyjny/usugowy, gospodarstwo rolne, bud. wielorodzinny itp.

    Nr dziaek oraz obrb

    Kod pocztowy Poczta Gmina

    Ulica Nr bud./lok.

    Miejscowo

    1/3

  • 7. Informacje techniczne dotyczce wprowadzanych zakce przez urzdzenia wnioskodawcy oraz charakterystyka obcie

    Rodzaj urzdzenia* Ilo [szt.] Moc [kW]Napicie

    znam. [kV]Charakter wprowadzanych zakce (w szczeglnoci wysze harmoniczne,

    wahania i odchylenia napicia, migotanie)

    8. Parametry techniczne, charakterystyka ruchowa i eksploatacyjna przyczanych urzdze, instalacji lub sieci.

    Rodzaj odbiornika* Moc [kW]

    Napicie znamionowe instalacji

    Napicie znam. [kV] Prd rozruchu [A]

    kV

    * odbiorniki mogce wprowadza zakcenia do sieci elektroenergetycznej, np.: urzdzenia przeksztatnikowe, spawarki, zgrzewarki, piece ukowe, piece indukcyjne, przepywowe podgrzewacze wody, maszyny wirujce itp. 9. Minimalna moc wymagana dla zapewnienia bezpieczestwa osb i mienia w przypadku wprowadzenia ogranicze dostarczaniu i poborze energii

    elektrycznej (dotyczy odbiorcw przyczanych do sieci (dotyczy odbiorcw przyczanych do sieci elektroenergetycznej o mocy powyej 300 kW).

    kW

    10. Wymagania Wnioskodawcy dotyczce odmiennych od standardowych parametrw dostarczanej energii elektrycznej w miejscu przyczenia (dopuszczalna zawarto wyszych harmonicznych, dopuszczalna asymetria napi, dopuszczalne odchylenia i wahania napicia, dopuszczalny czas

    Niewypenienie ww. punktu traktowane jest jako akceptacja standardowych parametrw dostarczanej energii elektrycznej okrelonych w 38, 39 oraz 40 ust. 5 rozporzdzenia Ministra Gospodarki z dnia 4.05.2007 r. (Dz. U. z 2007, nr 93, poz. 623).

    11. Dodatkowe informacje, wymagania, uwagi Wnioskodawcy

    12. Obowizkowe zaczniki

    - Upowanienie do reprezentowania WNIOSKODAWCY (jeeli w imieniu WNIOSKODAWCY wniosek skada inny podmiot).

    - Dokument potwierdzajcy tytu prawny WNIOSKODAWCY do korzystania z obiektu, w ktrym bd uywane urzdzenia, instalacje lub sieci elektryczne nalece do WNIOSKODAWCY np. odpis z ksigi wieczystej, akt notarialny.- Plan zabudowy na mapie sytuacyjno-wysokociowej lub za zgod szkic sytuacyjny, okrelajcy usytuowanie przyczanego obiektuENERGAOPERATOR SA wzgldem istniejcej sieci oraz usytuowanie ssiednich obiektw.

    13. Podpis Wnioskodawcy

    Data i czytelny podpis WNIOSKODAWCY

    Warunki przyczenia i projekt umowy o przyczenie prosz przesa poczt na adres*:

    *poda w przypadku, gdy adres jest inny ni w punkcie 1. wniosku

    6. Informacje o urzdzeniach zasilania rezerwowego (agregaty prdotwrcze, UPS-y)

    Rodzaj i typ urzdzenia Ilo [szt.] Uruchomienie

    (rczne/automatyczne) Moc [kW]

    2/3

  • 14. Informacja w zakresie danych osobowych

    Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwane dalej RODO) uprzejmie informujemy, e:1) Administratorem Twoich danych osobowych (ADO) jest: ENERGAOPERATOR SA, ul. Marynarki Polskiej 130, 80-557 Gdask.2) Nasze dane kontaktowe to: ENERGAOPERATOR SA, ul. Marynarki Polskiej 130, 80-557 Gdask.3) Z inspektorem ochrony danych moesz skontaktowa si pod adresem e-mail: iod.energa-operator@energa.pl lub korespondencyjnie na adres ADO (pkt 2).4) Dane osobowe przetwarzane bd na podstawie art. 6 ust 1 lit. c, f RODO, czyli w celu realizacji prawnie uzasadnionych interesw administratora oraz obowizkw prawnych cicych na administratorze, wynikajcych z art. 7 Ustawy Prawo Energetyczne. Dane przetwarzane bd take w celach wynikajcych z prawnie uzasadnionych interesw realizowanych przez administratora. Prawnie uzasadnionym interesem ADO jest: dochodzenie roszcze wynikajcych z przepisw prawa.5) Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbdne do zawarcia umowy. 6) Odbiorc danych osobowych mog zosta: a. Uprawnione organy publiczne,b. Podmioty wiadczce usugi na rzecz ADO, na podstawie zawartych umw w zakresie wiadczonej usugi przyczenia do sieci,c. Podmioty wiadczce usugi w zakresie dochodzenia nalenoci,d. Podmioty wykonujce usugi archiwizacyjne oraz niszczenia dokumentacji, e. Podmioty wiadczce usugi obsugi prawnej w zakresie realizowanych usug,f. Podmioty wiadczce usugi informatyczne w zakresie systemw przetwarzajcych Twoje dane osobowe.7) Dane bd przetwarzane przez okres niezbdny do realizacji celw przetwarzania wskazanych w pkt 4.a. W zakresie realizacji umowy, przez okres do jej zakoczenia, po tym czasie dane bd przetwarzane przez okres wymagany przez prawo lub przez okres niezbdny do dochodzenia roszcze;b. W zakresie wypeniania obowizkw prawnych cicych na ADO, dane bd przetwarzane przez okres wypeniania tych obowizkw. c. W zakresie realizacji uzasadnionych interesw ADO, dane bd przetwarzane do chwili pozytywnego rozpatrzenia wniesionego przez Ciebie sprzeciwu wobec przetwarzania danych. 8) Informujemy o przysugujcym prawie do:a. dostpu do swoich danych osobowych i dania ich kopii, b. sprostowania swoich danych osobowych,c. dania ograniczenia przetwarzania swoich danych,d. przenoszenia danych, e. usunicia danych, jeeli nie jest realizowany aden inny cel przetwarzania, np. realizacja umowy.W stosunku do danych przetwarzanych na podstawie prawnie uzasadnionych interesw realizowanych przez administratora przysuguje Ci prawo zoenia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych. Z uprawnie moesz skorzysta kontaktujc si pisemnie na adres ADO (pkt 2) lub elektronicznie poprzez formularz zgoszeniowy publikowany na stronie internetowej ADO www.energa-operator.pl.9) Informujemy o prawie wniesienia skargi do organu nadzorczego. W Polsce organem takim jest Prezes Urzdu Ochrony Danych Osobowych.

    Wszelkie informacje zwizane z procesem przyczenia do sieci uzyskaj Pastwo pod numerem tel. 801-404-404

    Wniosek wraz z zacznikami naley dostarczy do waciwego terytorialnie Punktu Obsugi Przycze (POP) w nastpujcy sposb: osobicie w POP; drog pocztow na adres POP; drog elektroniczn na adres e-mail POP (do e-mail naley doczy zeskanowany, wypeniony i podpisany wniosek wraz z zacznikami skany w formacie PDF o wielkoci pojedynczego zacznika max. 3 MB). Dane adresowe Punktw Obsugi Przycze dostpne s na stronie internetowej www.energa-operator.pl

    15. Dane kontaktowe do Punktw Obsugi Przycze (POP)

    Oddzia w Gdasku ul. Marynarki Polskiej 130, 80-557 Gdask, E-mail