wheezing recurent

PRACTALLStrategii terapeutice in functie de fenotipMIHAI CRAIU MD PhDMedic primar pediatruSupraspecializare pneumologie pediatricaConferentiar UMF Carol DavilaIOMC Alfred RusescuBUCURESTI

PRACTALLStrategii terapeutice in functie de fenotipPLANUL PREZENTARIIINTRODUCERE (ghidul & fenotipuri)Astmul Indus Viral (tratament & caz)Astmul Indus de Efort (particularitati la copil & tratament)Astmul Indus de Alergeni (tratament) Astmul Neelucidat (alti triggeri)Tratamentul crizei de astm la copilCONCLUZII

Primul ghid international destinat evaluarii si abordarii terapeutice a copilului astmatic

PACTALL vine de la Practicing Allergology Consensul PRACTALL* a fost prezentat pentru prima oar la congresul EAACI Gteborg Iunie 2007.

* Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008; 63:5-34.

Diagnosticul clinic de astm la copil inglobeaza mai multe fenotipuri de wheezing, fiecare continand:Seturi distincte de factori de riscMecanisme inflamatorii diferiteRaspunsuri terapeutice diferitePanickar JR, Grigg J Paediatric Respiratory Review 2006; 7: 293-8.Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH et al. Allergy 2008; 63:5-34.

DEBUT PRECOCEDebutul precoce al manifestarilor persistente de tip astmatic produce modificari structurale si functionale pulmonare. Acestea sunt responsabile de evolutia ulterioara a parametrilor functionali respiratori la adolescent si la adultul tanar. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253-1258.

FenotipuriFenotipurile nu se refera la modalitatile evolutive definite retrospectiv, prin istoria naturala a bolii

Vrsta

Grupele de vrst utilizate pentru diagnostic i tratament sunt: IDEAL PANA ACUMCopii mici (0-2 ani) BTS, GINA < 5 aniPrecolari (2-5 ani) colari (6-12 ani) BTS, GINA 5 12 aniAdolesceni BTS, GINA adolescenti si adulti

Vrsta

Grupele de vrst utilizate pentru diagnostic i tratament sunt: IDEAL PANA ACUMCopii mici (0-2 ani) BTS, GINA < 5 aniPrecolari (2-5 ani) colari (6-12 ani) BTS, GINA 5 12 aniAdolesceni BTS, GINA adolescenti si adultiPRACTALL

TriggeriInfeciile Activitatea FumatulAlergeni: - alimentari - inhalatoriAli triggeri

Triggeri

INFECTIILE si ACTIVITATEA sunt triggeri specifici mai ales pentru perioada copilariei apar la cel putin 80% din cazuriProduc ~ 14 milioane zile de absente scolare anual in SUA*

*Mellon M, Parasuraman B. Pediatric asthma: improving management to reduce cost of care. J Manag Care Pharm 2004;10:130-141.

InfectiilePVW (Preschool Viral Wheeze) a reprezentat un model evolutiv* pentru copilul 1 5 ani cu :Episoade distincte, tranzitoriiFacilitate de infectii respiratorii (80% viroze!!)Perioada intercritica relativ asimptomatica

* Silverman M, Wang M et al Thorax 2003; 58: 431-4

Infectiile

PVW (Preschool Viral Wheeze) ar trebui inlocuit (ca TOATE diagnosticele care inglobeaza termenul de wheezing) cu notiunea de VIA* (Viral-Induced Asthma)

*Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH et al. Allergy 2008; 63:5-34.

Strategii terapeutice pentru Viral-Induced Asthma

Ipoteze de lucru:VIA in primii ani de via poate reprezenta primul stadiu al ABCSI administrai in cursul episoadelor de W la vrst mic pot intrzia progresia ctre W persistent?

Metoda:Din a 3a zi a unui episod de W s-a introdus budesonid 400g/zi pentru 2 sptamniStudiul a cuprins 294 copii proveniti din mame cu astm bronsic 149 au primit CSI si 150 placebo * Bisgaard H A, Intermittent Inhaled Corticosteroids in Infants with Episodic Wheezing. N Eng J Med 2006; 354:19, 1998-2005

Tratamentul cu CSI pentru episoadele de weezing, NU aduce beneficiu pe termen scurt, n primii 3 ani de via Bisgaard H. N Engl J Med 2006; 354:1998-2005

Studiul a cuprins 285 copii cu risc crescut de astm (index Castro-Rodriguez) tratati cu fluticazona propionat 88g/zi vs placebo, timp de 2 ani, apoi 1 an supraveghere

ICS in doze mariWilson NM* trateaza 24 prescolari cu > 2 episoade de WR folosind doze EXTREME de BDP 3 x 750 g / zi timp de 5 zile vs placebo.Connett G** trateaza 32 prescolari cu WR din prima zi a unei IACRS cu BDP 800 sau 1600 g/zi timp de 7 zile vs placebo.The inhalation of BDP can modify the severity of PVW to a modest extent.

* Wilson NM, Silverman M et al Arch Dis Child 1990;65: 317-20** Connett G, Lenney W Arch Dis Child 1993;68: 85-7

Bisgaard H. A randomized trial of Montelukast in respiratory syncitial virus postbronsiolitis Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 379-383

Obiectiv: Evaluarea eficienei LTRA asupra evoluiei broniolitei cu VSRLot: 130 copii, 3-36 luni, internai cu broniolit cu VSR Metodologie:Grupe terapeutice:Grup studiu: Montelukast, 28 zile;Grup martor: Placebo, 28 zileUrmarire prin scor clinic, nregistrat zilnic: 2 luni

Caz sugar 10 luni prezentat la CPU IOMC cu detresa majora, cianoza generalizata, Glasgow 9-10

EVOLUTIE 1Ventolin nebulizare (secventa de atac la 15-20 min interval)Oxigen pe masca (flux >>) Dexametazona iv

EVOLUTIE 2Dupa 2 doze de VentolinDupa 90 minute 5 doze

EVOLUTIE 3Test rapid VSR ++Montelukast 28 zileEvolutie excelenta in urmatoarele 4 luni (fara exacerbari, desi 2 episoade de IACRS tratate cu Montelukast, intermitent)

Bronhospasmul indus de efort

EIB (Exercise-induced bronchospasm)Activitati pe grupe de varsta< 2 aniHiperventilatie indusa de joaca, baie, agitatieAccese prelungite de plansPrescolarSport AdolescentSport Dans

Bronhospasmul indus de efortBeta2-agonist cu aciune rapid

Antileucotrien

Cromon

Antrenament i nclzire prealabil GINA 2006

Efectul de DESENSIBILIZAREReceptorii beta-adrenergici expusi cronic la actiunea agonistilor sufera un proces de down-regulationEfectul este dependent de Selectivitatea pt receptorDebutul si durata de actiuneEficacitatea intrinseca

2 AGONISTII

Full- agonist - adrenalina = 100% - fenoterolPartial-agonist - salbutamol ~ 5% - salmeterol 1/3 salbutamol

PIERDEREA BRONHOPROTECTIEI LA EFFORT ESTE O CARACTERISTICA A BOLII SI NU A TRATAMENTULUI ?

NU de Benedictis FM, del Giudice MM et al - Eur Respir J. 2006 ; 28(2):291-5. Epub 2006 Apr 26. Lack of tolerance to the protective effect of montelukast in exercise-induced bronchoconstriction in children.32 astmatici 6-12 ani inrolati pt 28 z in RCT M vs placeboefectul bronhoprotector persista la 20-24 h post-doza

Illi E et al. Perrenial allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children: a birth cohort study. Lancet 2006; 368:736-770.

ALLERGEN INDUCED ASTHMA

In tarile sarace si in curs de dezvoltare poluarea in-door este de ~ 5 ori mai mare decat in tarile dezvoltate* !

* Bousquet J, Khaltaev N, eds. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach. Geneva: World Health Organization, 2007.

FUMATUL = TRIGGER PENTRU UNRESOLVED ASTHMAFactor major de pierdere a controlului *CONTROLUL TOTAL poate fi atins la ~40% din pacientiCONTROL PARTIAL cam la acelasi procent~20% din astmatici sunt necontrolabili (majoritatea fumatori)

* Sren Pedersen Current Realities and New Perspectives in Asthma Management, ERS 2007

In >50% din casele din Romania se fumeaz !

Second-hand smoking = ETSE (Environmental- Tobacco Smoke Exposure)

WR & second-hand smokingIntr-un studiu prospectiv * asupra 50 sugari spitalizati IOMC cu bronsiolita severa in iarna 2005 cel mai important factor de risc pentru WR in urmatoarele 18 luni a fost fumatul pasiv 91% din cei cu WR au avut expunereExpunerea a fost si preconceptuala + intrauterina la 84% din copii

* Craiu M, Ionean A et al Congresul National de Pediatrie Sibiu 2007

ALTE CAUZE PENTRU UNRESOLVED ASTHMA - OBEZITATEA

OBEZITATEA 2

CE TRATAM? CUM ?Abordarea terapeutica bazata pe severitate*

Abordarea terapeutica bazata pe control**

* GINA 2004** NAEPP 2007 a 3a revizuire

Copiii mici (0 2 ani) cel mai dificil grup !Eventual diagnostic de astm dup >4 episoade n ultimele 12 luni, toate cu durata > 1 zi, cel putin 1 episod cu treziri nocturne, istoric de atopie *.

2 agonisti de scurta durata la nevoie = prim alegere

* NAEPP 2007 a 3a revizuire

Conceptul de CONTROL

Recomandari NHLBI pentru tratament in trepte

Recomandari NHLBI pentru initiere tratament

TRATAMENT PRACTALL

Exist date indicnd o posibil cretere a riscului de decese legate de astm, asociat cu utilizarea de salmeterol la un grup mic de indivizi.

La un grup de subieci cu un genotip specific pentru receptorul beta-adrenergic, utilizarea regulat a salmeterolului duce la o agravare a astmului, indiferent dac se administreaz concomitent CSI

GINA 2006

546 copii i tineri astmatici Arg/Arg16 (15%) vs Gly/Gly16 (38%) - prevalena genotipurilor homozigoteCreterea exacerbrilor astmatice la 6 luni, la cei tratai cu salmeterol OR = 3.40 ( 95% CI = 1.19-9.40) , p = 0.022

Efectul BADLA asupra ratei exacerbrilor la copii cu astm bronicBisgaard H. Pediatr Pulmonol. 2003; 36:391-398

The Predicting Response to Inhaled Corticosteroid Efficacy (PRICE) trial. Martin RJ, Szefler SJ et al J Allerg Clin Immunol 2007; 117(1):73-80.

Desi ghidurile recomanda medicatie anti-inflamatorie pentru astmul persistent, studii recente sugereaza ca 25% - 35% din pacientii astmatici nu prezinta ameliorari ale functiei pulmonare in timpul tratamentului cu corticosteroizi inhalatorii.

Decizia de-a folosi pe termen lung ICS ar putea sa se bazeze pe raspunsul la un tratament de scurta durata (6 saptamani).

TRATAMENT CRIZASABA + SPACER

NU ORAL !

SECVENTA DE ATAC = 1 ORA

CORTIZON IV, PO

CONCLUZII 1La copiii 0-2 ani: LTRA este tratamentul de electie pentru VIASe incepe cu Montelukast granule 4 mg la copii cu : Istoric de exacerbari in context de IACRSIstoric de fumat pasivBronhospasm de efort cu limitarea capacitatii de joaca

CONCLUZII 1bis

La copiii 0-2 ani:

Se incepe cu ICS la copii cu :Istoric de atopieIstoric matern de astmPerioada intarcritica simptomaticaEozinofilie >4% in exacerbari

CONCLUZII 2La copiii > 2 ani:CSI (in special la cei cu alergii) sau LTRA (mai ales pentru astm intermitent si usor) de prima intentieLa nevoie se adauga LTRA sau CSI (in functie de tratamentul initial) sau se creste doza de CSUlterior se pot adauga BADLA/teofiline SR in lipsa controlului

CONCLUZII 3Efectele favorabile pot aparea dupa maximum 6 * - 8 ** saptamaniDurata maxima de tratament la non-responderi este de 12 saptamaniLipsa controlului = ESEC !

* Martin RJ, Szefler SJ et al The Predicting Response to Inhaled Corticosteroid Efficacy (PRICE) trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2007; 117(1):73-80. **Calpin C, Macarthur C, Stephens D, Feldman W, Parkin P C, Effectiveness of prophylactic inhaled steroids in childhood asthma: a systematic review of the literature, Journal of Allergy and Clinical Immunology 1997; 100(4):452-457

CONCLUZII 4

Esecul impune step-up rapid (la 1-2 saptamani) pana la obtinerea controluluiCONTROL = copil asimptomatic in conditii similare celorlalti de aceeasi varsta !

CONCLUZII 5

Succesul impune setep-down in trepte, la 3 luni interval

Ordinea scaderii este inversa celei de introducere

CONCLUZII 6

Oprirea totala a medicatiei DOAR in cazurile in care a trecut > 1 an de la ultima exacerbare severa.

CONCLUZII 7

Let the treatment follow the disease !

Rabbe F. 2006 Lancet

SIGURANTA Joint statement on FDA investigation of Singulair from the AAAAI and ACAAIThere are no data from well-designed studies to indicate a link between Singulair and suicide. The concern expressed by the FDA is based entirely on case reports and there is no indication that such effects apply to other leukotriene-modifying medications.

Based on the information currently available, patients taking Singulair should continue to take the medication as prescribed provided: 1) the patient and physician feel the medication is effective; and 2) the patient does not experience any suicidal behavior or thoughts.

SIGURANTA

SIGURANTA

Kearns GL et al. Pharmacokinetics and Safety of Montelukast Oral Granules in Children 1 to 3 Months of Age With Bronchiolitis. The Journal of Clinical Pharmacology 2008;48:502.

Knorr B et al. Pharmacokinetics and safety of montelukast in children aged 3 to 6 months. J Clin Pharmacol. 2006;46(6):620-7.

Tamesis GP, Covar RA. Long-term effects of asthma medications in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008 Apr;8(2):163-7.

The lack of evidence supporting the superiority of lower dose inhaled corticosteroids combined with a long-acting beta-agonist over a full dose inhaled corticosteroid with respect to long-term efficacy measures and growth effects suggests that monotherapy with acceptable inhaled corticosteroid dose is the preferred treatment in children with mild to moderate persistent asthma.

Tamesis GP, Covar RA. Long-term effects of asthma medications in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008 Apr;8(2):163-7.

Montelukast has been shown tosignificantly reduce asthma exacerbations and lower use of supplemental inhaled corticosteroids compared with placebo.

PRACTALL ALUNGA NORII !

Ce zice GINA 2006 referitor la diferentele dintre copil si adultCare sunt trigerii exacerbarilor astmatice la copilCare sunt trigerii exacerbarilor astmatice la copilCare sunt trigerii exacerbarilor astmatice la copilCare sunt trigerii exacerbarilor astmatice la copilMajoritatea copiilor astmatici prezinta si bronhospasm indus de activitate. Recomandarea tuturor ghuidurilor este de a trata copilul in asa fel incat sa-i permitem acestuia sa duca o viata perfect normala si sa poata participa la toate activitatiile specifice copilariei. Optiunile de tratament pentru prevenirea BIE sunt urmatoarele:

wheezing recurent

Documents